Alıntılandığı kaynak: Ünsal YA.Adrenal  İnsidentaloma. İn Ersoy C (ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;335-345

www.bto.org.tr/yayınlarımız

Uzm. Dr. Yasemin Aydoğan Ünsal

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Özet

Adrenal insidentaloma, belirgin adrenal hastalık şüphesi bulunmaksızın çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen saptanan adrenal kitleleri ifade etmektedir.

Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi sonucunda son üç dekadda teşhis edilen adrenal insidentaloma olgularında artış gözlenmiştir.

Adrenal kitle saptanması durumunda, kitlenin hormonal olarak aktif olup olmadığı ve malignite yönünden değerlendirilmesi mutlak yapılmalıdır. Hormon sekrete eden lezyonlarda, malignite yününden kuşkulu radyolojik özellikler varlığında ve izlemde boyut artışı durumunda cerrahi tedavi önerilmektedir.

Anahtar kelimeler: Adrenal insidentaloma, görüntüleme, hormon, malignite, boyut

Summary

Adrenal incidentaloma refers to adrenal masses found incidentally by abdominal imaging methods performed for various reasons while there is no suspicion of a significant adrenal disease.  As a result of the development of imaging methods, there has been an increase in adrenal incidentaloma cases diagnosed in the last three decades. If an adrenal mass is detected, it should be evaluated for malignancy and whether it is hormonally active or not. Surgical treatment is recommended in hormone secreting lesions, in the presence of radiological features suspected with malignancy and in case of increased size during follow-up.

Key words: Adrenal incidentaloma, imaging, hormon, malignancy, size

Giriş:

Adrenal bezle ilişkili herhangi gibi yakınması olmayan kişilerde rutin yapılan görüntülemeler sırasında rastlantı ile saptanan ve çapı 1 cm ve üzerinde bulunan lezyonlar, adrenal insidentaloma olarak isimlendirilmektedir (1). Görüntüleme yöntemlerinin teknik olarak gelişimi ile birlikte insidentaloma prevalansında artış izlenmektedir. Yaş ile birlikte de prevalansta artış saptanmaktadır. Otopsi serilerinde 30 yaşın altındaki vakalarda % 1’in altında iken 70 yaş üzerinde % 7’ye yükselmektedir. Cinsiyet farkı genel olarak görülmemektedir. Olguların büyük çoğunluğu benign ve fonksiyon göstermeyen kortikal adenomlardır. Adrenal insidentalomanın ülkemizdeki prevalansını yansıtan bir çalışma tablo 1’de verilmiştir (2).

Tablo 1: Rastlantısal Adrenal Kitle ile Başvuran Hastaların Dağılımı (2)

Adrenal insidentaloma olgularında yanıtlanması gereken iki soru mevcuttur:

1-Kitlenin malignite potansiyeli olup olmadığı

2- Kitlenin fazla hormon üretimi ile karakterize olup olmadığı

1-Kitlenin malignite potansiyelinin değerlendirilmesi: Bilinen kanser tanısı olmayan insidentaloma olgularında malignite beklenen bir bulgu değildir. Adrenal insidentaloma olgularında karsinom sıklığı % 2-5’tir. Adrenal bez dışı metastazların sıklığı ise % 0,7-2,5’tir (3, 4).  Kitlenin büyüklüğü ve görüntülemedeki özellikleri benign veya malign olması ile ilgili ipuçları vermektedir.

Kitle çapı: Lezyon çapı malignite için prediktif bir özelliktir. Yapılan bir çalışmada, adrenal karsinomlarının çapının daha fazla olduğu görülmüştür. Bu çalışmada, olguların % 90’dan fazlasında çap 4 cm ve üstünde saptanmıştır (5). Ayrıca tanı anında daha küçük çapa sahip adrenal karsinomların prognozunun daha iyi olduğu izlenmiştir (6). Ancak tedaviye yön vermede, kitle çapı tek değişken olarak düşünülmemelidir; yapılan çok değişkenli analizlerde tanı anındaki ileri yaş, erkek cinsiyet, kitlenin tesadüfi saptanmaması ve bilgisayarlı tomografide (BT) daha fazla atenüasyon görülmesi özelliği de malignite açısından istatistiksel olarak anlamlı belirleyiciler olarak bulunmuştur (7).

Görüntüleme yöntemleri: Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yağ içeriğine duyarlı görüntüleme yöntemleridir.

Bilgisayarlı tomografi (BT); Adrenal adenomların büyük çoğunluğunda (% 70) yağ içeriği çok yüksektir. Malign adrenal lezyonların ise neredeyse tamamında yağ içeriği gözlenmez.

‘Radiodensity’ / BT atenüasyon: BT’de görüntünün densitesi (Daha koyu renk görünüm daha az dens olarak ifade edilmekte) radyolojik atenüasyon şeklinde ifade edilmektedir. Adenomlarda sitoplazma içerisinde yer alan yağ, daha düşük atenüasyona yol açmaktadır. Non adenomlar ise daha yüksek atenüasyona sahiptir.  Hounsfield Ünitesi (HU); atenüasyonu ölçen semikantitatif bir metottur (8). Kontrastsız görüntülemelerde atenüasyonun ≤ 10 HU olarak saptanması lezyonun benign olma olasılığını arttırmaktadır (Duyarlılık > % 90, özgüllük % 50-100) (9). Adrenal adenomların % 30’unda ve malign lezyonlarda yağ içeriği düşük olduğundan atenüasyon >10 HU’dur. Kontrastlı BT görüntülemelerinde, adenomlar tipik olarak hızlı kontrast kaybı (washout) gösterirken, non adenomlar gecikmiş kontrast kaybı göstermeleri ile karakterizedir. Kontrast uygulandıktan 10 dakika sonra, kontrast materyalinin > % 50 kaybedilmesi feokromasitoma, metastazlar ve karsinomlarla karşılaştırıldığında, adenomlar için % 100’e yakın sensitif ve spesifiktir (10).

Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG); Çoğu olguda BT görüntülemede ilk tercih olsa da MRG, BT kadar etkindir. MRG’de elde edilen ‘chemical shift’ görüntülerde, adenomların ayırt edilebilmesinin duyarlılığı % 84-100, özgüllüğü % 92-100 olarak bildirilmiştir. Genel olarak adenomlar MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde karaciğere göre hipo veya izointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiper veya izointens olarak izlenirler (11). Kontrastlı ve/veya kontrastsız BT inceleme sırasında, yağ içeriği düşük adrenal lezyon ile uyumlu görüntüler mevcut ise MRG ve chemical shift görüntüler ayırıcı tanıda yararlı olacaktır. Adrenal insidentalomaların görüntülemelerdeki tipik özellikleri tablo 2’de verilmiştir (8).

Diğer: 18F- Florodeoksiglukoz (FDG) ile yapılan pozitron emisyon tomografi (PET), daha önce malignite öyküsü olan olgularda, kontrastlı veya kontrassız BT görüntülemelerinde netleştirilemeyen veya malignite şüphesi olan olgularda tercih edilmektedir (12,13). 18 F- FDG ile malignite lezyonlarında artmış glukoz alımı gözlenmektedir. Standart tutulum değerinin (SUV) saptanması ile kalitatif olarak karaciğer ile kıyaslanma yapılmaktadır. Malign lezyonların ayırt edilmesi için duyarlılığı % 93-100 ve özgüllüğü % 80-100 olarak ifade edilmektedir. Malign lezyon potansiyelini yüksek oranda ekarte ettiren SUV oranı (Adrenal / Karaciğer SUV max < 1.45 -1.60) çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir (2).

Son yıllarda 18F- FDG dışında kullanılabilecek yeni radyonüklidler geliştirilmektedir; 11C-metomidat ve 123I- iodometomidat gibi (14).

Tablo 2: Radyolojik görüntülemelerde benign adrenal adenomların özellikleri

BT: Bilgisayarlı Tomografi, HU: Hounsfield Ünitesi, MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme

İnce İğne Aspirasyon Biyopsi:  İnce iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) ile benign adrenokortikal adenom ve adrenal karsinom ayırt edilemez; ancak adrenal tümör ve metastatik tümör ayrımı yapılabilir (15). Prosedürle ilişkili görülebilecek komplikasyonlar; pnömotoraks, adrenal bez ve karaciğerde hematom oluşumu, karın ağrısı, hematüri, pankreatit, adrenal abse oluşumu ve adrenokortikal karsinom durumunda kanser hücrelerinin ekilme riskidir. Ayrıca feokromasitoma olgularında mortaliteye neden olabilecek katekolamin deşarjı / kanama riskleri biyopsinin tercih edilmesini kısıtlamaktadır (16-18). 2- Hormonal aksın değerlendirilmesi: Çoğu adrenal insidentalomalar, non-fonksiyonel olarak değerlendirilirken, % 10-15’lik bölümü hormon sekrete edilmektedir (19,20). Görüntüleme yöntemleri sırasında kitlenin adrenal lipom, myelolipom veya kist ile uyumlu olduğu saptanırsa ve radyolojik tanı net ise ileri hormonal değerlendirme zorunlu değildir. Adrenal insidentolama tespit edilen hastalar, adrenal hiperfonksiyonu 3 durum açısından mutlaka değerlendirilmelidir:

1-Feokromasitoma

2-Cushing sendromu ve subklinik Cushing sendromu

3- Primer hiperaldosteronizm

1-Feokromasitoma için tarama testleri: Adrenal insidentalomaların yaklaşık % 3’ünde feokromasitoma tespit edilmektedir. Önceleri tüm feokromasitoma olguları semptomatik olarak bilinirken, görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla presemptomatik aşamada feokromasitoma olguları tanı almaya başlamıştır (21, 22). Feokromasitoma için tarama testi; 24 saatlik idrar örneğinde fraksiyone metanefrinlerin değerlendirilmesidir; bu testin duyarlılığı % 95-100’dür. Tanı için fraksiyone metanefrin düzeylerinin test aralığının üst limitinden 3-4 kat fazla olması gerekmektedir (2). Böbrek yetmezliği, levodopa, labetolol, trisiklik antidepresanlar, sempatomimetikler gibi ilaçlar, ağır enfeksiyon, akut kardiyovasküler olaylar yanlış sonuçlara yol açabilmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri üriner katekolamin düzeyleri ile az etkileştiğinden örnek toplanması sırasında kullanılabilmektedir.

2- Cushing sendromu ve subklinik Cushing için tarama testleri: Cushing sendromu olan olgular, klinik özellikler gösterdiklerinden genelde rastlantısal kitle saptanması bu olgularda sık görülen bir durum değildir. Subklinik Cushing sendromu (Cushing sendromunun klinik bulguları az / silik görülmekte), adrenal insidentalomalarda en sık saptanan laboratuvar anormalliğidir. Subklinik Cushing sendromu olguları, Cushing sendromu olgularının birçok klinik özelliklerini göstermemekle birlikte, adrenokortikotropik hormondan (ACTH) bağımsız olarak ılımlı hiperkortizolemi bulguları görülebilir. Hipertansiyon, dislipidemi, diabetes mellitus, kilo alımı, osteoporoz, ateroskleroz bu olgularda izlenebilmektedir (23-25). Non- fonksiyonel adenomlarla karşılaştırıldığında bu olgularda atriyal fibrilasyonun daha çok görüldüğü saptanmıştır (26). Ülkemizde 70 hastanın değerlendirildiği bir prevalans çalışmasında; prevalans % 5,7; 343 hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada ise prevalans % 12 saptanmıştır (2). Prevalansının düşük olmaması ve ılımlı hiperkortizolemi etkisiyle obezite, tip 2 DM, metabolik sendrom, osteoporozun bu olgularda fazla görülmesi subklinik Cushing sendromunun taranması gerektiğini göstermektedir. Subklinik Cushing taramasında çoğunlukla önerilen yaklaşım; 1 mg deksametazon testinin yapılmasıdır. Test sonrasında bakılan kortizol düzeyi ile ilgili görüş ayrılıkları mevcuttur. Fransız Endokrinoloji Birliği 1 mg deksametazon testinde eşik değer olarak 1.8 µg/dL’yi göstermekte iken, Amerika Klinik Endokrinologlar Birliği ve Amerika Endokrin Cerrahlar Birliği 5 µg/ dl’yi eşik değer olarak ifade etmektedir (2). Yakın zamanda İtalyan Endokrinologlar Birliği’nin önerisi ise, deksametazon testinde ≥ 5 µg/dl kortizol düzeylerinin subklinik Cushing olarak değerlendirilmesi ve ara değerlerin ise hasta bazlı ele alınıp değerlendirilmesidir. Deksametazon süpresyon testinin baskılı olmaması durumunda; idrar serbest kortizolü, bazal ACTH düzeyi, bazal dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) düzeyi ve serum gece kortizol düzeyleri kullanılır. Düşük DHEAS düzeyleri, kronik ACTH süpresyonunu yansıtmaktadır (27). Ancak bazal ACTH ve DHEAS düzeylerinin ölçülmesi ile ilgili teknik sorunlar olması kullanımlarını sınırlamaktadır.

3- Primer Hiperaldosteronizm: Adrenal insidentolamaların % 1’den az kısmını oluşturmaktadır. İnsidentalomalarda hipertansif veya hipokalemik olan olgularda primer hiperaldosteronizm taranmalıdır (1,3). Tarama testi olarak; serum aldosteron düzeyi (ng/dL)/plazma renin aktivitesi (ng/ml/saat) oranına bakılması önerilmektedir. Bu oran >20 tespit edilmesi durumunda doğrulama testleri yapılmalıdır. Sabah aç örnek alınmalı, yataktan kalktıktan sonra en az yarım saat geçmiş olmalı ve örnekleme hasta en az 15 dakika oturduktan sonra yapılmalıdır (2).

* Adrenal İnsidentalomaların İzlemi Nasıl Yapılmalı?

Adrenal insidentalomaların büyük çoğunluğunun benign ve fonksiyon göstermeyen adenomlar olması, olguların büyük bir bölümünde konservatif izleme olanak tanımaktadır. Benign adrenal lezyonların malign transformasyon gösterme olasılığı son derece düşüktür ve boyut artışı az sayıda olguda görülmektedir. Başlangıçta benign olduğu düşünülen adrenal adenomun izlemde malign transformasyon gösterme olasılığı % 0.1’den düşüktür. Benzer şekilde başlangıçta hormon sekrete etmeyen adrenal adenomda izlemde aşikar hormon sekresyonu da görülmesi nadir izlenen bir durumdur. Ülkemizde 150 hasta ile yapılan bir çalışmada, hormon sekrete etmeyen adenom olgularının izleminde hiçbirinde aşikar hormon sekresyonu izlenmemiş; sadece % 6,6’sında subklinik Cushing tablosu gelişmiştir (2). Dolayısıyla benign adrenal lezyonların radyolojik ve hormonal izlem sıklığı ile ilgili kesin bir öneri bulunmamaktadır. Bununla birlikte tanıdan sonra ilk 3 veya 6. ayda radyolojik değerlendirme yapılması ve bulguların stabil olması durumunda 1 veya 2 yılda bir tekrarlanması önerilmektedir. İlk 5 yıl stabil seyreden adrenal lezyonun sonrasındaki takip sıklığı ise net değildir; rutin yakın takip ihtiyacı bulunmamaktadır. Hormonal izlemlerde ise, ilk 5 yıl, yıllık değerlendirme ve sonrasında rutin takip gerekliliği hasta bazlı değerlendirilmelidir. Takiplerde subklinik Cushing gelişimi nadiren de olsa görülebileceğinden 1 mg deksametazon süpresyon testi yapılması önerilmektedir. Her vizitte hormonal hiperfonksiyon açısından klinik değerlendirme (kan basıncı, vücut kitle indeksi, elektrolit dengesizlikleri, glukoz intoleransı, kemik mineral yoğunluğu, kardiyovasküler risk) yapılmalıdır. Lezyon boyutunun < 20 mm olması ve atenüasyonunun < 10 HU olması ve lezyonun kesin olarak kist, lipom veya myelolipom görünümünde olması, malign transformasyon ve subklinik Cushing sendromu gelişim riskinin çok düşük olduğu durumlar olduğundan uzun dönem takipleri önerilmemektedir (28).

*Adrenal İnsidentaloma Olgularında Cerrahi Tedavi Kimlere Önerilmeli?

Aşikar hormon hipersekresyon durumlarında adrenalektomi önerilmektedir (29). Laparoskopik adrenalektomi daha az ağrılı, daha kısa hastanede yatış süresi, daha az hemoraji riski, daha hızlı hasta kliniğinde toparlanma olması nedeniyle benign lezyonlarda daha çok tercih edilmektedir (30). Kuşkulu veya malign radyolojik görünümü olan hastalara, izlemde lezyon boyutunun 10 mm veya üzerinde arttığı hastalarda, glukokortikoid fazlalığı ile ilişkili komorbitidelerin medikal tedavi ile düzelmediği subklinik Cushing olgularında da cerrahi önerilmektedir (2). Uzman görüşleri 60 mm üzerindeki lezyonlarda, cerrahi tedavinin ön planda tutulması gerektiğini vurgulamaktadır. Lezyon boyutu 40-60 mm aralığında olan olgularda lezyonun radyolojik özellikleri, hastanın klinik durumu da baz alınarak karar verilmelidir. Glukokortikoid hipersekresyonu nedeniyle adrenalektomi önerilen olgularda cerrahi sonrasında bir süre glukokortikoid replasmanı ile takip gerekmektedir. Glukokortikoid hipersekresyonu nedeniyle adrenalektomi önerilen olgularda cerrahi sonrasında bir süre glukokortikoid replasmanı ile takip gerekmektedir. (Bkz. Kitabınızdaki konumuzda yer alan Şekil 1: Rastlantısal adrenal kitleye yaklaşım) (2)

* Sonuç: İnsidentaloma saptanan tüm olgular, malignite ve hormonal fonksiyon açısından değerlendirilmelidir. Malignite şüphesi olanlar, aşikar hormonal aktivasyonu olan ve takiplerde anlamlı boyut artışı kaydedilen olgulara cerrahi uygulanmalıdır. Adrenal insidentaloma olgularının yönetiminde multidisipliner yaklaşım önem taşımaktadır.

Kaynaklar:

1-Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007; 356: 601-10.

2-Adrenal insidental kitleler. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne!i. Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Kılavuzu 2019; 77-86.

3-Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med. 2003; 138: 424-9.

4. Herrera MF, Grant CS, van Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup DM. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery. 1991; 110: 1014-21.
5. Angeli A, Osella G, Alì A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997; 47: 279-83.
6. Henley DJ, Van Heerden JA, Grant CS, Carney JA, Carpenter PC. Adrenal cortical carcinoma–a continuing challenge. Surgery. 1983; 94: 926- 31.
7. Iñiguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, et al. Clinical, Biochemical, and Radiological Characteristics of a Single-Center Retrospective Cohort of 705 Large Adrenal Tumors. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2018; 2: 30.
8. William F Young, Evaluation and Management of Adrenal Incidentolama. Uptodate 2020. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-adrenal incidentaloma? search=Adrenal %20 Incidentolama&source= search_result&selectedTitle = 1~26&usage_type = default&display_rank=1. 9. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med. 2003; 138: 424-9.
9. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of noncontrast computed tomography attenuation value (hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 871-7.
10. Platzek I, Sieron D, Plodeck V, Borkowetz A, Laniado M, Hoffmann RT. Chemical shift imaging for evaluation of adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2019; 29: 806-17.
11. Groussin L, Bonardel G, Silvéra S, et al. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of adrenocortical tumors: a prospective study in 77 operated patients. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 1713-22.
12. Guerin C, Pattou F, Brunaud L, et al. Performance of 18F-FDG PET/CT in the Characterization of Adrenal Masses in Noncancer Patients: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102: 2465-72.
13. Hennings J, Hellman P, Ahlström H, Sundin A. Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas. Eur J Radiol. 2009; 69: 314-23.
14. Mazzaglia PJ, Monchik JM. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience. Arch Surg. 2009; 144: 465-70.
15. Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience. Radiology. 1994; 193: 341-4.
16. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Image-guided percutaneous biopsy of the adrenal gland: review of indications, technique, and complications. Curr Probl Diagn Radiol. 2003; 32: 3-10.
17. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery. 2009; 146: 1158-66.
18. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 637-44.
19. Cawood TJ, Hunt PJ, O’Shea D, Cole D, Soule S. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol. 2009; 161: 513-27. Uzm. Dr. Yasemin Aydoğan Ünsal 345
20. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR, Gill IS, Hamrahian AH. Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185: 684-8.
21. Kopetschke R, Slisko M, Kilisli A, et al. Frequent incidental discovery of phaeochromocytoma: data from a German cohort of 201 phaeochromocytoma. Eur J Endocrinol. 2009; 161: 355-61.
22. Chiodini I, Morelli V, Masserini B, et al. Bone mineral density, prevalence of vertebral fractures, and bone quality in patients with adrenal incidentalomas with and without subclinical hypercortisolism: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3207-14.
23. Sereg M, Szappanos A, Toke J, et al. Atherosclerotic risk factors and complications in patients with non-functioning adrenal adenomas treated with or without adrenalectomy: a long-term follow-up study. Eur J Endocrinol. 2009; 160: 647-55.
24. Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al. Long-term follow-up in adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 827-34.
25. Di Dalmazi G, Vicennati V, Pizzi C, et al. Prevalence and Incidence of Atrial Fibrillation in a Large Cohort of Adrenal Incidentalomas: A LongTerm Study. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105(8): dgaa270.
26. Dennedy MC, Annamalai AK, Prankerd-Smith O, et al. Low DHEAS: A Sensitive and Specific Test for the Detection of Subclinical Hypercortisolism in Adrenal Incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102: 786-92.
27. Craig WD, Fanburg-Smith JC, Henry LR, Guerrero R, Barton JH. Fat-containing lesions of the retroperitoneum: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2009; 29: 261-90.
28. Liao CH, Lai MK, Li HY, Chen SC, Chueh SC. Laparoscopic adrenalectomy using needlescopic instruments for adrenal tumors less than 5cm in 112 cases. Eur Urol. 2008; 54: 640-6. 30. Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, et al. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients. Surgery. 1997; 122: 1

Hematürili Hastaya Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Aydın MF. Hematürili Hastaya Yaklaşım İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:109-125

www.bto.org.tr/yayınlarımız

Dr. Mehmet Fethullah Aydın

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı

Özet

Abstract

Giriş

Makroskobik Hematüri

Mikroskobik Hematüri

Etiyoloji

İlk Değerlendirme

Glomerüler ve Glomerüler Olmayan Kanama Ayrımı

Böbrek Biyopsisinin Değerlendirmedeki Rolü

Geçici veya Persistan Hematüri

Malignite için Risk Faktörleri

Görüntüleme

Açıklanamayan Hematüri

Negatif Değerlendirme Sonrası Takip

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek, hematüri, mikroskobik hematüri, makroskobik hematüri, glomerüler hematüri, nonglomerüler hematüri, malignite.

Keywords. Kidney, hematuria, microscopic hematuria, gross hematuria, glomerular hematuria, nonglomerular hematuria, malignancy.

Yazar Adresi: Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Görükle Kampüsü, Nilüfer-Bursa

e-mail: mfaydin@uludag.edu.tr

Özet

Hematüri renal ve ürolojik hastalıklarda yaygın görülen bir başvuru nedenidir. Hematüri geçici benign durumların bir bulgusu olabilirken aynı zamanda ilerleyici bir böbrek hastalığı veya malignite bulgusu olabilir. Bu nedenle hematüri saptandığında detaylı nefrolojik ve ürolojik değerlendirme yapılması gerekmektedir.

Approach to the Patient with Hematuria

Abstract

Hematuria is a common cause of presentation in renal and urological diseases. While hematuria may be a sign of transient benign conditions, it may also be a sign of progressive kidney disease or malignancy. Therefore, when hematuria is detected, detailed nephrological and urological evaluations are required.

Giriş

Hematüri renal ve ürolojik hastalıklarda sık görülen bir başvuru nedenidir. Genç hastalarda yaygın olarak görülebilen hematüri sıklıkla benigndir ve genellikle bir neden saptanamaz. Hematürisi olan yaşlı hastalarda ise hematüri geçici dahi olsa kayda değer bir malignite riski mevcuttur.^1-3 Yaşlı hastalar arasında bile hematüri için ürolojik bir neden genellikle tespit edilememektedir.² Hematüri direkt bakı ile görülebilir veya sadece idrarın mikroskobik incelenmesiyle tespit edilebilir. Direkt bakı ile görülen hematüriye makroskobik hematüri, idrar mikroskobisinde tespit edilen hematüriye mikroskobik hematüri adı verilir.

Makroskobik Hematüri

İdrar renginin kırmızı – kahverengi olması durumunda makroskobik hematüriden şüphelenilir. İdrardaki renk değişimi kan kaybının ciddiyetini yansıtmayabilir çünkü idrarda gözle görülür bir renk değişikliği olması için litre başına 1 mL kan yeterlidir. İdrardaki bu renk değişikliğinin sebebi hematüri dışında çeşitli klinik durumlar da olabilir.Kırmızı-kahverengi idrarı olan hastaların değerlendirilmesindeki ilk adım, kırmızı-kahverengi rengin idrar sedimentinde mi yoksa süpertnatantta mı olduğunu görmek için idrar örneğinin santrifüj edilmesidir (Algoritma 1). İdrar sedimenti kırmızı ve süpernatant berrak ise hematüri varlığından bahsedilebilir. Kırmızı renk süpernatantta ise idrar dipstik heme testi ile test edilmelidir. Dipstik heme testi pozitif ise idrardaki renk değişikliği miyoglobinüri veya hemoglobinüriye bağlıdır. Dipstik heme testi negatif ise idrardaki renk değişikliği bazı ilaçlar, gıdalar ve metabolitlere bağlı olabilir (Tablo 1).⁴Hematüri işemenin başında ise patoloji üretra veya eksternal meatusta, işemenin sonunda ise patoloji mesane boynu veya prostatik üretrada, tüm işeme süresince görülüyorsa patoloji böbrekler, üreter veya mesanede olabilir. Pıhtılı makroskobik hematüri genellikle alt idrar yolları kaynaklıdır.

(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Algoritma 1: Kırmızı – kahverengi renkli idrarı olan hastaya yaklaşım.)

Tablo 1. Kırmızı – kahverengi renkli idrar nedenleri.

Mikroskobik Hematüri

İdrar sedimentinin mikroskobik incelenmesi ile saptanabilen kanamayı ifade eder. Mikroskobik hematüri, başka nedenlerle yapılan idrar analizinde veya dipstik testi ile tesadüfen saptanabilir. Mikroskobik hematüri, her büyük büyütme alanında (high-power field [HPF], 400x büyütme alanı) 3 veya daha fazla eritrosit varlığı olarak tanımlanmaktadır. Ancak altta yatan önemli bir hastalığı dışlayabilecek güvenli bir alt sınır yoktur.⁵

İdrar sedimenti, mikroskobik hematürinin saptanması için altın standart testtir. Dipstikler 400x büyütme alanında 1-2 eritrosit varlığını saptayabilir. Yanlış pozitifliklerin tespit edilebilmesi için pozitif dipstik testi mutlaka idrar sedimentinin mikroskobik incelenmesi ile doğrulanmalıdır. Yalancı pozitifliğe neden olabilecek nedenler arasında miyoglobinüri, hemoglobinüri, konsantre idrar ve alkali idrar sayılabilir (Algoritma 2). Yalancı negatifliğe sebep olabilecek nedenler arasında ise aşırı vitamin C veya askorbik asit alımı, asidik idrar, beklemiş idrar ve havayla teması uzamış eski dipstik testleri sayılabilir. Dipstik testinin negatif olması ise hematüriyi büyük oranda dışlar.⁶

 (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümündeki Algoritma 2: İdrar dipstik heme testi pozitif hastaya yaklaşım.)

Etiyoloji

Hematüri, hayatı tehdit eden ve tedavi edilebilir bir hastalığın belirtisi olabilir. Hematürinin en yaygın sebepleri idrar yolu enfeksiyonu (UTI), üriner sistem taşları ve prostatittir. Yaşa göre hematüri nedenleri değişkenlik gösterir. Yaşlı hastalarda ise en yaygın sebepler benign prostat hiperplazisi (BPH) ve üriner sistem (böbrek, mesane, prostat, idrar yolu) maligniteleridir.^5,7–10 Üriner sistem bölgelerine göre hematüri nedenler Şekil 1’de verilmiştir.⁴ (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1: Hematüri nedenleri ve açıklamaları.⁴ RCC: renal hücreli karsinom, TCC: transisyonel hücreli karsinom, IgAN: IgA nefropatisi, PKD: polikistik böbrek hastalığı, SCC: skuamöz hücreli karsinom, TUR: transüretral rezeksiyon.)

Hematüri nadiren yapay olabilir. İdrar örneğine sonradan kan eklenebilir. Faktitiyöz hematüri olarak isimlendirilen bu durum gözlem altında alınan idrar örneğinde hematüri olmaması ile dışlanabilir.Menstrüasyon, bazı ilaçlar (rifampisin, nitrofurantoin, fenitoin, fenazopiridin), pigmentüri, akut intermittan porfiria ve bazı gıdalar hematüriyi taklit edebilir.

İlk Değerlendirme

Dipstik testi ile hematüri saptanan hastada ilk adım idrar mikroskobisi ile hematürinin doğrulanmasıdır. İdrar sedimentinin incelemesinde 400x büyütmede her alanda 3 veya daha fazla eritrosit görülmesi ile hematüri doğrulanır.

Şiddetli egzersiz, akut travmadan kısa bir süre sonra veya kadınlarda menstrüasyon veya postpartum dönemde tespit edilen mikroskobik hematürinin tekrar tetkik edilerek doğrulanması gerekir. Adet gören kadınlarda idrar tetkiki, menstrüasyon sona erdikten sonra tekrarlanmalıdır. Ancak bu mümkün değilse vajinal tampon kullanılabilir ve idrar analizi perine temizliğinden sonra yapılabilir. Şiddetli egzersiz yapılan dönemde hematüri saptanan hastalarda idrar tetkiki dört ila altı hafta sonra egzersiz yapmadığı bir dönemde tekrarlanmalıdır. Akut travma sonrası mikroskobik hematüri saptanan hastalarda ise idrar tetkiki altı hafta sonra tekrarlanmalıdır.

Hematüri ve tek taraflı yan ağrısı ile başvuran ön tanıda taş hastalığı düşünülen hastaların değerlendirilmesindeki ilk test görüntüleme olmalıdır. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) veya üriner sistem ultrasonografisi (USG) yapılmalıdır. UTI’yi düşündüren bulguları (ateş, dizüri, idrar analizinde nitrit ve/veya lökosit esteraz pozitifliği, piyüri) olan hastalardan idrar kültürü görülmelidir. UTI olan hastalarda enfeksiyon tedavi edilmeli ve hematürinin persistan olup olmadığını değerlendirmek için antibiyoterapinin tamamlanmasından altı hafta sonra idrar analizi tekrarlanmalıdır.UTI’yi düşündüren bulguları olmayan hastalarda değerlendirme hematürinin mikroskobik ya da makroskobik olmasına bağlıdır.İdrarda gözle görülür kan pıhtıları olan makroskobik hematüri varsa BT ürografi (kontrastsız ve kontrastlı abdominopelvik BT) çekimi yapılmalıdır. Hasta sistoskopik inceleme ve ileri değerlendirme için acil ürolojiye sevk edilmelidir.

-İdrarda pıhtısız makroskobik hematüri varsa, ve/veya

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olan hastalar nefrolojiye sevk edilmelidir.

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olmayan ve gebe olmayan hastalar BT ürografi ve sistoskopik inceleme için ürolojiye sevk edilmelidir.

– Gebe hastalarda üretral obstrüksiyonu veya ürolitiyazisi dışlamak için BT yerine üriner sistem USG yapılmalıdır. USG’de hidronefroz saptanırsa obstrüksiyonu lokalize etmek için kontrastsız manyetik rezonans (MR) ürografi kullanılabilir. Mümkünse doğum sonrasına kadar ileri değerlendirmeden kaçınılmalıdır.

-Mikroskobik hematüri varsa, ve/veya

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olan hastalar nefrolojiye sevk edilmelidir.

– Gebe hastalarda üriner sistem USG yapılmalıdır. Mümkünse doğum sonrasına kadar ileri değerlendirmeden kaçınılmalıdır.

– Böbrek veya mesane malignitesi için risk faktörlerine sahip veya ürolojik hastalık öyküsü (örneğin BPH, ürolitiyazis) olan gebe olmayan hastalar BT ürografi ve sistoskopik inceleme için ürolojiye sevk edilmelidir.

– Glomerüler hematüri düşündüren bulgusu, malignite için risk faktörleri, ürolojik hastalık öyküsü olmayan ve gebe olmayan hastalarda görüntüleme ve sistoskopi gerekmez. Ancak birkaç yıldır persistan ve açıklanamayan mikroskobik hematürisi olan hastalarda nefroloji değerlendirmesi ve görüntüleme uygun olabilir. (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Algoritma 3: Asemptomatik hematüriye yaklaşım.)

• Öyküdeki ipuçları:

– Eş zamanlı hematüri ve piyüri, genellikle UTI’de görülmekle birlikte mesane malignitesinin de bulguları olabilir.

– Yakın zamanda geçirilen bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı, postenfeksiyöz glomerülonefrit, immünglobülin A (IgA) nefropatisi, vaskülit, anti-glomerüler bazal membran (anti-GBM) hastalığı veya herediter nefritleri düşündürebilir.

– Herediter nefrit ve polikistik böbrek hastalığı gibi ailede böbrek hastalığı öyküsü varlığı sorgulanmalıdır.

– Tek taraflı yan ağrısı genellikle ürolitiyazisi düşündürmekle birlikte kan pıhtısı nedeniyle gelişen üreteral obstrüksiyon veya malignite ilişkili de olabilir.

– Yaşlı erkeklerde idrar yaparken duraksama ve damlama gibi prostatik obstrüksiyon bulguları görülebilir. Özellikle yaşlı erkeklerde prostat veya mesane kanseri riski daha yüksek olduğu için BPH varlığı bilinse dahi hematürinin ileri tetkiki yapılmalıdır.

– Başka bir olası neden yokluğunda şiddetli egzersiz ve travma öyküsü sorgulanmalıdır.

-Kanama diyatezi ve antikoagülan tedavi sorgulanmalıdır, ancak antikoagülan tedavi almakta olan hastalarda hematürinin başka bir nedene de bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalar da hematüri açısından diğer hastalar gibi incelenmelidir.

– Menstrüasyon sırasında ve/veya sonrasında olan siklik hematüri, idrar yolunda endometriyozis varlığını düşündürür. İdrarın adet kanı ile kontaminasyon olasılığı da unutulmamalıdır.

– Nefrit sebebi olabilecek ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.

– Siyah ırkta, papiller nekroza ve hematüriye yol açabilen orak hücreli anemi taranmalıdır.

– Schistosoma haematobium veya tüberküloz için endemik bölgelerde yaşama veya seyahat öyküsü sorgulanmalıdır.

– Steril piyüri ile birlikte olan hematüri varlığında renal tüberküloz, analjezik nefropatisi, toksik nefropati ve diğer interstisyel hastalıklar düşünülmelidir.

Glomerüler ve Glomerüler Olmayan Kanama Ayrımı

Bu ayrımın yapılması hematüri değerlendirmesinde yapılacak tetkiklerin seçimi açısından önemlidir. Belirgin glomerüler hematüri kanıtı olan ve başka bir olası sebep düşündürecek bulgusu olmayan hastalarda ayrıntılı bir ürolojik değerlendirme yapmak gerekmeyebilir.¹¹

Makroskobik hematüri varlığında idrar rengi hematüri kaynağı için ek bilgi verebilir. Nonglomerüler hematüride idrar kırmızı – pembe renktedir. Kırmızı idrar, glomerüler hematüri ile de görülebilir ancak nefrondaki uzun geçiş süresi ve asit idrar pH’sı kahverengi – kola rengine sahip methemoglobin oluşumuna neden olabilir.İdrarda kan pıhtısı varlığı hematürinin nonglomerüler olduğunu düşündürür.Eritrosit morfolojisinin değerlendirilmesi hematüri nedenini belirlemede yardımcı olabilir. Nonglomerüler hematürilerde eritrositler normal görünümde iken glomerüler hematürilerde dismorfik görünüme sahip olabilir.^12–14 Dismorfik eritrositler glomerüler bazal membrandan geçerken mekanik travma ve nefronda osmotik travma nedeniyle gelişebilir.¹⁵ Dismorfik eritrosit çeşitlerinden akantositler glomerüler hastalığı ön görmede oldukça anlamlı bir bulgudur.¹⁶Dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri ile birlikte olan persistan mikroskobik hematürinin yanısıra proteinüri birlikteliği glomerüler bir hastalık varlığını düşündürür.³ Eritrosit silendirlerinin varlığı glomerülonefrit veya vaskülit için anlamlıdır ancak eritrosit silendirlerinin yokluğu glomerüler hematüriyi dışlamaz.Glomerüler hematüri, glomerüler kapiller duvardaki immün aracılı enflamatuar bir hasar veya ince bazal membran nefropatisi gibi noninflamatuvar bir glomerülopati kaynaklı olabilir.¹⁷

Hematüri ve proteinürinin başlangıç zamanları değerlendirme için yol gösterici olabilir. Proteinüri ile eş zamanlı başlayan hematüri glomerüler kaynaklı olabilir ve nefrolojik değerlendirme gerektirir. Var olan proteinüriye yeni başlayan hematüri eklenmesi durumunda ise hematüri başka bir sebeple ilişkili olabilir ve ürolojik değerlendirme gerektirebilir.

Mikroskobik hematüri tek başına proteinüride önemli bir artışa neden olmaz. Makroskobik hematüri bile olsa kan miktarı çok fazla olmadıkça nonglomerüler hematüride dipstik testi ile 1+’ten fazla proteinüri beklenmez. Büyük miktarda kanama anormal proteinüriye neden olabilir.Glomerüler ve nonglomerüler hematüri karşılaştırması aşağıdaki Tablo 2’de⁴, glomerüler hematüri nedeni olabilen glomerüler hastalıklar da Tablo 3’te verilmiştir.

Tablo 2. Glomerüler ve nonglomerüler hematüri karşılaştırması.

Tablo 3. Hematüriye neden olabilen glomerüler hastalıklar.

GN: glomerülonefrit, IgA: immünglobülin A, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, TMA: trombostik mikroanjiyopati.

Böbrek Biyopsisinin Değerlendirmedeki Rolü

Glomerüler hematürisi olan hastalarda böbrek biyopsisinin ana endikasyonları proteinüri ve/veya serum kreatinin düzeyinde artış gibi ilerleyici böbrek hastalığı bulgularıdır.^18-20 Diyabetik nefropati düşünülen hastalar dışında hematüri ve 30 mg/gün üzerinde proteinürisi olan hastalarda biyopsi yapılması önerilmektedir. Yeni başlayan hipertansiyon veya var olan hipertansiyonun kötüleşmesi de ilerleyici bir böbrek hastalığı ile ilişkili olabilir. Böbrek biyopsisi yapılan hastalarda saptanan en yaygın patolojiler IgA nefropatisi, ince bazal membran hastalığı (benign ailesel hematüri), herediter nefrit (Alport sendromu) ve hafif nonspesifik glomerüler anormalliklerdir.²⁰ Glomerüler hastalıklar arasında IgA nefropatisi dünyada ve Türkiye’de en yaygın nedendir.^21,22

Eşlik eden başka bir bulgunun olmadığı persistan izole nonglomerüler hematüri varlığında böbrek biyopsisi endikasyonu yoktur. Bu hastalarda görüntüleme ve/veya sistoskopi ile kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Böbrek biyopsisi yapılmayan izole hematürili hastalar ilerleyici böbrek hastalığı açısından serum kreatinin, idrar analizi ve proteinüri ile en az beş yıl boyunca yıllık olarak izlenmelidir.

Geçici veya Persistan Hematüri

Hematürinin geçici mi yoksa persistan mı olduğunu belirlemek için anormal idrar analizinin birkaç gün içinde tekrarlanması uygundur. Geçici mikroskobik hematüri yetişkinlerde yaygın bir durumdur.^1,7,23,24 Geçici hematüri hastalarının çoğunda belirgin etiyolojik bir faktör saptanamaz. Ateş, enfeksiyon, travma ve egzersiz, geçici hematürinin olası nedenleri arasında sayılabilir. Geçici hematüri, UTI ile birlikte görülebilir. Bu durumda genellikle hematüriye piyüri ve bakteriyüri eşlik eder ve hastalar sıklıkla dizüriden yakınırlar. Geçici hematüri tipik olarak bening bir patoloji olsa da 40 yaş üstü hastalarda geçici hematüri artmış malignite riski ile ilişkili olabilir. Persistan hematüri, 3 aydan uzun sürede 3 ardışık idrar analizinde hematüri saptanması olarak tanımlanır.

• İdrar kültürü

UTI’yi düşündüren bulguları (ateş, dizüri, piyüri, bakteriyüri, nitrit / lökosit esteraz pozitif dipstik testi) olan tüm hastalarda hematüri değerlendirmesinden önce UTI dışlanması için idrar kültürü alınmalıdır. İdrar kültürü pozitif olan hastalarda UTI tedavi edildikten altı hafta sonra kontrol idrar analizi ile hematürinin düzelip düzelmediği kontrol edilmelidir. Kontrol idrar analizinde hematüri saptanmayan hastalarda daha fazla değerlendirme yapılmasına gerek yoktur.

• İdrar sitolojisi

Karsinoma in situ şüphesi olan hastalarda malignite açısından idrar sitolojisi kullanılabilir.

Malignite için Risk Faktörleri

Malignite için risk faktörleri aşağıda verilmiştir:²⁵

-Erkek cinsiyet

– Yaş (>35)

-Beyaz ırk

-Sigara kullanım öyküsü

-Benzen veya aromatik aminlere mesleki maruziyet (boya, kauçuk, tekstil, petrokimya sektörü çalışanları vb.)

-Makroskobik hematüri öyküsü

-Tahriş edici alt idrar yolu semptomları

-Pelvik radyasyon öyküsü

-Siklofosfamid, ifosfamid, sisplatin gibi kemoterapi öyküsü

-Aile öyküsü ve genetik hastalıklar (ürotelyal kanser, Lynch sendromu, Cowden hastalığı)

-Kronik, tekrarlayan UTI

-Kronik taş hastalığı

-Kronik kalıcı bir yabancı cisim (foley sonda vb.) öyküsü

-Pioglitazonun 1 yıldan uzun kullanımı

-Aristoloşik asit maruziyeti

-Arsenik maruziyeti

-Şistozomiyazis

-Analjezik kötüye kullanım öyküsü (Böbrek karsinomu insidansının artışı ile ilişkili)

Görüntüleme

Hematürili bir hastada glomerüler hematüri dışlandıktan sonra tanısal değerlendirme için böbrekler, üreterler, mesane, üretra ve prostatın incelenmesi gerekir. Böbrek, üreterler ve mesanenin görüntülenmesi, mesane ve üretral lezyonların tespiti için daha duyarlı olan sistoskopi ile birleştirilmelidir.Başka bir nedenle açıklanamayan hematürisi olan hastalarda BT ürografi (kontrastsız ve kontrastlı abdominopelvik BT) çekimi önerilmektedir. Kontrastsız BT, nefrolitiyazis ve hidronefroz için; kontrastlı BT ise renal ve ürotelyal anormalliklerin değerlendirilmesi için çekilir. Diğer görüntüleme yöntemleri arasında intravenöz piyelografi (IVP), retrograd piyelografi, üriner sistem USG ve MR ürografi sayılabilir.²⁶USG ile böbrek tümörleri tespit edilebiliyorken mesane ve prostat kanserlerini güvenilir bir şekilde teşhis etmek için sistoskopi gerekmektedir.

BT ürografi hemen hemen tüm hastalarda tercihen ilk görüntüleme yöntemidir. Bazı istisnalar mevcuttur:

-İdrar yolu malignitesi için risk faktörleri olmayan <35 yaş hastalarda BT ürografinin kontrastsız görüntülerinden nefrolitiyazis saptanması halinde kontrastlı çekim yapılmasına gerek yoktur.

-Gebe kadınlarda iyonize edici radyasyon içermediği için görüntülemede ilk tercih üriner sistem USG’dir.

-Böbrek fonksiyonu belirgin şekilde azalmış hastalarda (tahmini glomerüler filtrasyon hızı<30 mL/dak) kontrastlı BT ürografi çekimi yapılmamalı veya ertelenmelidir. Bunun yerine sadece kontrastsız BT ürografi çekimi yapılmalıdır. BT ürografi nefrolitiyazis için negatif sonuçlanırsa böbrek ve ürotelyal tümörlerin saptanmasında kontrastsız BT’den daha duyarlı olduğu için kontrastsız MR ürografi çekimi yapılabilir.

-İyotlu kontrast maddeye hafif akut reaksiyon öyküsü olan hastalarda gerekli tedbirler alınarak BT ürografi çekimi yapılabilir. Orta veya şiddetli akut reaksiyon öyküsü olan hastalarda iyotlu kontrast madde kullanılmasından kaçınılmalıdır. Kontrastsız BT çekimi sadece nefrolitiyazisi değerlendirmek için yapılabilir. Malignite tetkiki için yeterli olmayacaktır. MR ürografi ile böbrek veya ürotelyal tümörün değerlendirmesi yapılabilir ancak tıkayıcı olmayan taşların tespiti için yeterli olmayacaktır.

BT ürografi, böbrek kitlelerinin, nefrolitiyazis ve pelvikalisiyel ve üreterik transisyonel hücreli karsinomların teşhisinde IVP ve USG’den daha yüksek doğruluğa sahiptir.^26-30

MR ürografide taşlar ve kalsifikasyonlar neredeyse görülemez ancak kontrastsız MR, küçük renal kitlelerin ve hidronefroza neden olan tümörlerin saptanmasında kontrastsız BT’den daha duyarlıdır.³¹ Bu nedenle MR ürografi, iyotlu kontrast maddenin kullanılamadığı hastalarda ve nefrolitiyazis düşünülmeyen hastalarda faydalıdır. MR ürografi iyonize edici radyasyon içermediği için USG’de hidronefroz tanısı alan gebe kadınlarda anatomik obstrüksiyon bölgesinin lokalizasyonunun belirlenmesinde de kullanılabilir.

Retrograd piyelografi, sistoskopi sırasında üreterlerin kanüle edilerek iyotlu kontrast maddenin üreterlere retrograd olarak enjekte edildiği floroskopik bir görüntüleme yöntemidir. Böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı intravenöz kontrast kontrendikasyonu olan hastalarda sistoskopiye ek olarak retrograd piyelografi üretelyumu değerlendirmek için makul bir seçenektir.

• Sistoskopi

Sistoskopinin faydaları; mesanenin tamamı malignite ve/veya diğer anormallikler açısından direkt bakı ile değerlendirilebilir.Makroskobik hematürili hastalarda kanamanın kaynağı belirlenebilir. Tek taraflı üreteryal kanama, arteriyovenöz malformasyon, fistül, venöz varisler, tek taraflı böbrek tümörleri, üst idrar yolu tümörleri veya nefrolitiyazise bağlı olabilir.Prostat ve üretranın görüntülenmesine izin veren tek yöntemdir.

Makroskobik hematürisi olan, glomerüler hastalık ve enfeksiyon kanıtı olmayan tüm hastalara sistoskopi yapılmalıdır.^32,33 Kan pıhtıları ile birlikte görülen makroskobik hematüri varlığında glomerüler lezyon kanıtı olsa dahi sistoskopi yapılmalıdır.Glomerüler hastalık, enfeksiyon veya egzersiz gibi bilinen bir hematüri nedeni olmayan ve malignite riski yüksek olan tüm mikroskobik hematüri hastalarına sistoskopi yapılmalıdır.^6,8,32,34-36

Açıklanamayan hematüri

Öykü, idrar analizi, görüntüleme veya sistoskopiden belirgin bir tanıya ulaşılamamış hastalarda persistan izole hematürinin en olası nedenleri hafif glomerülopati ve özellikle genç ve orta yaşlı hastalarda taş hastalığına yatkınlıktır.

• Glomerüler hastalıklar

Herhangi bir glomerüler hastalık hematüri ile ilişkili olabilse de çoğu hastada eşlik eden proteinüri, eritrosit silendirleri veya böbrek fonksiyon bozukluğu vardır. Persistan glomerüler hematüri, glomerüler hastalığın tek belirtisi olduğunda büyük olasılıkla aşağıdaki hastalıklardan biri olabilir:^19,20,37-40

-IgA nefropatisi

-İnce bazal membran hastalığı (benign ailesel hematüri)

-Mezengioproliferatif glomerülonefrit

-Alport sendromu (herediter nefrit)

Post enfeksiyöz glomerülonefrit ve egzersiz, izole glomerüler hematürinin diğer nedenleridir ancak bu nedenlerde hematüri geçicidir.

• Hiperkalsiyüri ve hiperürikozüri

İdiyopatik hematürili çocukların %30-35’inde hiperkalsiyüri, tekrarlayan hematürili çocukların %5-20’sinde hiperürikozüri vardır.^41-43 Genellikle taş hastalığı için pozitif aile öyküsü mevcuttur. Hiperkalsiyüri ve hiperürikozürisi olan hastalar böbrek taşı gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Hiperkalsiyürisi olan hastalarda idrarla kalsiyum atılımının azaltılması için tiyazid diüretik kullanılması, hiperürikozürisi olan hastalarda pürin kısıtlı diyet uygulanması ve/veya allopurinol gibi ürikozürik ilaç kullanılması hematürininin düzelmesini sağlamaktadır.

• Nadir durumlar

Nadir görülen hematüri nedenleri arasında kalıtsal hemorajik telenjiektazi, rasyasyon sistiti, şistozomiyazis, arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) veya fistüller, nutcracker sendromu ve bel ağrısı – hematüri sendromu sayılabilir.İdrar yollarındaki bir AVM veya fistül konjenital veya edinilmiş olabilir. Edinilmiş AVM veya fistül daha yaygındır ve genellikle travma veya girişime sekonder görülür.Nutcracker sendromu, hem mikroskobik hem de makroskobik hematüriye sebep olabilen sol renal venin aort ile proksimal superior mezenterik arter arasında sıkışması durumudur.^44-46 Hematüri genellikle asemptomatiktir ancak sol yan ağrısı ile ilişkili olabilir. Ortostatik proteinüri de görülebilir. Tanı renal doppler USG, MR anjiografi veya sol renal venografi ile koyulur.Bel ağrısı – hematüri sendromu, genellikle şiddetli olan bel veya yan ağrısı ile birlikte dismorfik eritrositlerin görüldüğü bir hematüri ile karakterizedir. Genellikle böbrek fonksiyonları normaldir.

Negatif Değerlendirme Sonrası Takip

Hematüri açısından bir sebep saptanamayan hastalar genellikle idrar analizi, kan basıncı takibi ve bazı durumlarda tekrar görüntüleme ve sistoskopi ile takip edilir. Tekrar görüntüleme ve sistoskopi gerekliliği hastanın malignite riskine ve hematürinin geçici mi yoksa persistan mı olduğuna bağlıdır.

• Geçici hematürili hastaların takibi

Bir hematüri atağı olan ve malignite riski yüksek hastalar yakın takip gerektirir. Bu hastalar yıllık yapılan idrar analizleri ile izlenmelidir. Arka arkaya iki negatif idrar analizi sonrası takip sonlandırılabilir. İlk değerlendirilmeden sonra makroskobik hematüri gelişirse tam değerlendirme tekrarlanmalıdır. Hematüri için değerlendirilen bir hastada hipertansiyon, proteinüri, serum kreatinin düzeyinde artış veya glomerüler hematüri kanıtı gelişirse hastanın böbrek hastalığı açısından tekrar değerlendirilmesi gerekir.

• Persistan hematürili hastaların takibi

Açıklanamayan persistan hematüri hastasında en ciddi patoloji teşhis edilememiş idrar yolu karsinomu varlığıdır. Negatif BT ürografi, negatif sistoskopi ve negatif sitoloji varlığında idrar yolu malignitelerini dışlamak için genellikle yeterlidir.⁸ Ancak dikkatli bir takip sırasında hematüri nedeni sonradan ortaya çıkabilir.

Sonuç

Asemptomatik mikroskobik hematüri hastaları için yıllık idrar analizleri ile izleme önerilir. 3 ila 5 yıl devam etmesi durumunda ise ürolojik değerlendirmenin tekrarlanması uygun olabilir.³² Yüksek riskli hastaların yılda bir üriner sistem USG ve sistoskopi ile takibi yapılabilir.^6,11İdrar yolu hastalığı semptomları olmayan ve ürotelyal maligniteler veya kalıtsal glomerüler hastalık için bilinen risk faktörleri olmayan hastalarda hematüri için tarama önerilmemektedir.⁴

Kaynaklar

1.Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol. 1987;137(5):919-22.

2. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000;163(2):524-7.
3. Topham PS, Harper SJ, Furness PN, Harris KP, Walls J, Feehally J. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria. Quart. J. Med. 1994;87(6):329-35.
4. Perazella MA. Etiology and evaluation of hematuria in adults [Internet]. UpToDate 2020 [erişim 08 Aralık 2020]. https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults.
5. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol. 1989;141(2):350-5.
6. Schröder FH. Microscopic haematuria. BMJ (Clinical research ed) 1994;309(6947):70-2.
7. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986;256(2):224-9.
8. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol. 1990;144(1):99-101.
9. Hiatt RA, Ordoñez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 3(5):439-43.
10. Mohr DN, Offord KP, Melton LJ. Isolated asymptomatic microhematuria: a cross-sectional analysis of test-positive and test-negative patients. J Gen Intern Med. 2(5):318-24.
11. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, Porpaczy P, Maier M. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet. 1989;2(8675):1316-9.
12. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int. 1982;21(1):105-8.
13. Pollock C, Liu PL, Györy AZ, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells–value in diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9.
14. Birch DF, Fairley KF, Whitworth JA, et al. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria. Clin Nephrol. 1983;20(2):78-84.
15. Schramek P, Moritsch A, Haschkowitz H, Binder BR, Maier M. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney Int. 1989;36(1):72-7.
16. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia–a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int. 1991;40(1):115-20.
17. Collar JE, Ladva S, Cairns TD, Cattell V. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney Int. 2001;59(6):2069-72.
18. Szeto CC, Lai FM, To KF, et al. The natural history of immunoglobulin a nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria. Am J Med. 2001;110(6):434-7.
19. Hall CL, Bradley R, Kerr A, Attoti R, Peat D. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria. Clin Nephrol. 2004;62(4):267-72.
20. McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol. 1998;49(6):345-8.
21. Yamagata K, Yamagata Y, Kobayashi M, Koyama A. A long-term follow-up study of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in adults. Clin Nephrol. 1996;45(5):281-8.
22. Sumnu A, Turkmen K, Cebeci E, et al. Characteristics of primary glomerular diseases patients with hematuria in Turkey: the data from TSN-GOLD Working Group. Int Urol Nephrol. 2020.
23. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J. 1984;288(6410):20-2.
24. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):129-38.
25. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020;204(4):778-86.
26. O’Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of hematuria. Radiol Clin North Am. 2008;46(1):113-32, vii.
27. Leyendecker JR, Gianini JW. Magnetic resonance urography. Abdom imaging. 2009;34(4):527-40.
28. Fowler KAB, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology. 2002;222(1):109-13.
29. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, et al. Detection of renal masses: sensitivities and specificities of excretory urography/linear tomography, US, and CT. Radiology. 1988;169(2):363-5.
30. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009;250(2):309-23.

31.Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, et al. Diagnosis of noncalcareous hydronephrosis: role of magnetic resonance urography and noncontrast computed tomography. Urology. 2004;63(2):225-9.

32. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54.
33. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006;10(18):iii-iv, xi-259.
34. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMJ. 1989;299(6706):1010-2.
35. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA. 1990;263(18):2475-80.
36. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol. 1992;148(2 Pt 1):289-92.
37. van Paassen P, van Breda Vriesman PJC, van Rie H, Tervaert JWC. Signs and symptoms of thin basement membrane nephropathy: a prospective regional study on primary glomerular disease-The Limburg Renal Registry. Kidney Int. 2004;66(3):909-13.
38. Tiebosch AT, Frederik PM, van Breda Vriesman PJ, et al. Thin-basement-membrane nephropathy in adults with persistent hematuria. N Engl J Med. 1989;320(1):14-8.
39. Iseki K, Miyasato F, Uehara H, et al. Outcome study of renal biopsy patients in Okinawa, Japan. Kidney Int. 2004;66(3):914-9.
40. Nieuwhof C, Doorenbos C, Grave W, et al. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. Kidney Int. 1996;49(1):222-5.
41. Stapleton FB, Roy S, Noe HN, Jerkins G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med. 1984;310(21):1345-8.
42. Cattini Perrone H, Bruder Stapleton F, Toporovski J, Schor N. Hematuria due to hyperuricosuria in children: 36-month follow-up. Clin Nephrol. 1997;48(5):288-91.
43. Stapleton FB. Idiopathic hypercalciuria: association with isolated hematuria and risk for urolithiasis in children. The Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Kidney Int. 1990;37(2):807-11.
44. Russo D, Minutolo R, Iaccarino V, Andreucci M, Capuano A, Savino FA. Gross hematuria of uncommon origin: the nutcracker syndrome. Am J Kidney Dis. 1998;32(3):E3.
45. Hanna HE, Santella RN, Zawada ET, Masterson TE. Nutcracker syndrome: an underdiagnosed cause for hematuria? S D J Med. 1997;50(12):429-36.
46. Zhang H, Li M, Jin W, San P, Xu P, Pan S. The left renal entrapment syndrome: diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg. 2007;21(2):198-203.

TİROİD NODÜLLERİ

Doç. Dr. Oğuz Kaan Ünal
Bursa Acıbadem Hastanesi, Endokrinoloji Bölümü

Alıntılandığı kaynak: Ünal O K. Tiroid Nodülleri.  in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı,  Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:195-204

Özet
Nodüller tiroid bezine ait en sık rastlanılan hastalık grubunu oluşturmaktadır. Genellikle asemptomatik olduklarından rutin fizik muayene ya da herhangi bir sebeple yapılmış olan radyolojik görüntüleme sırasında fark edilmeleri en sık tanı şeklini oluşturmaktadır. Nodül oluşumunun en sık nedeni iyot eksikliğidir. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene ile başlamalıdır. Değerlendirmede kullanılan en temel laboratuvar ve radyolojik yöntemler tiroid stimülan hormon (TSH) ve tiroid ultrasonografisidir (US). Muayenesinde tiroidde anormallik veya boyunda patolojik özellikte lenfadenopati saptanan, ailesinde birden fazla tiroid kanseri olan, çocukluk döneminde boyuna radyoterapi hikâyesi veya radyoaktif madde
ile kontamine olanlara mutlaka tiroid US yapılmalıdır. Ultrasonografik olarak belirgin hipoekojenik yapı, düzensiz sınırlar, mikrokalsifikasyon varlığı ve nodülün yüksekliğinin eninden fazla olması en temel malignite özellikleridir. Anamnezde ve/veya sonografik olarak riskli tiroid nodüllerinden mutlaka tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılmalıdır. Tiroid sintigrafisinin rutin nodül değerlendirmesinde yeri yoktur. Tiroid nodülü saptanan bir kişide cevaplanması gereken en temel soru malignite olup olmadığıdır. Tiroid nodüllü hastaların önemli bir kısmının benign olduğu, yapılacak işlemlerin temel amacının hastayı gereksiz cerrahiden korumak olduğu unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler: Tiroid nodülü, tiroid stimülan hormon, ultrasonografi,
biyopsi, malignite
Summary
Nodules are the most common disease group of the thyroid gland. Since they are generally asymptomatic, their recognition during routine physical examination or radiological imaging performed for any reason reveals the most common form of diagnosis. The most common cause of nodule formation is iodine deficiency. Evaluation of thyroid nodules should begin with a detailed history and physical examination. The principal laboratory and radiological methods used in evaluation are thyroid stimulating hormone (TSH) and thyroid ultrasonography (US). Thyroid US should be performed for those who have thyroid abnormality or pathological lymphadenopathy in
the neck, who have strong family history of thyroid cancer, or who have had a history of radiotherapy to neck in childhood or contaminated by radioactive material. Ultrasonographically malign features of nodule include the presence of microcalcifications, nodule hypoechogenicity, irregular margins, and a shape taller than wide measured on a transverse view. Thyroid nodule
diagnostic fine needle aspiration biopsy (FNAB) should be performed in high suspicion sonographic pattern and/or anamnesis. Thyroid scintigraphy has no primary role in routine evaluation of a thyroid nodule. The basic question to be answered in a person with a thyroid nodule is whether having malignancy or not. It should be kept in mind that a significant portion of patients with thyroid nodules are benign and the main purpose of the procedures to be
performed is to protect the patient from unnecessary surgery.

Keywords: Thyroid nodule, thyroid stimulating hormone, ultrasonography,
biopsy, malignancy

*Giriş:
Tiroid nodülleri, tiroid dokusu içinde radyolojik olarak çevre dokudan ayrılabilen, kıvam olarak farklı, yer kaplayıcı ve genellikle elipsoid şekilli olan lezyonlardır (1,2). Nodül ve adenom literatürde sıklıkla birbiri yerine kullanılmasına rağmen gerçekte doğru bir kullanım şekli değildir. Adenom spesifik bir tanım olup orijinal dokuya benzer yeni gelişmiş sellüler çoğalmayı işaret ederken, nodül (kist, tiroidit alanı, cerrahi sonrası lobülasyon vb.) ele gelen kitlenin genel ifadesidir. Buradan da anlaşılacağı üzere nodül tek bir hastalık olmayıp aksine geniş bir hastalık grubunun klinik olarak manifestasyon şeklidir. Ayırıcı tanıda adenom, kist, multinodüler guatr, karsinom, tiroiditler, parsiyel tiroidektomi sonrası veya tiroid hemiageneziye bağlı hiperplazi,
kistik higroma, tiroglossal kistler, paratiroid kist ve adenomları, laringosel/bronkosel, metastazlar sayılabilir. Palpasyonla ele gelen kitle imajı US ile değerlendirilip çevre dokudan ayırılmadığı sürece gerçek bir nodül olarak değerlendirilemez. Örneğin Hashimoto tiroiditte ele gelen nodülariteye psödonodül formasyonu denmektedir. Tersi olarak, palpasyon sırasında tespit
edilmemiş fakat US ile veya diğer radyolojik yöntemlerle tespit edilmiş olan nodüllere ise insidentaloma denir. Palpasyonla tespit edilen nodüller veya insidentalomlar arasında malignite farkı yoktur (3, 4). Nodüller tiroid bezine ait en sık rastlanılan hastalık grubunu oluşturmaktadır.
Rutin olarak yapılan fizik muayene sırasında ya da herhangi bir sebeple yapılmış olan radyolojik görüntüleme sırasında fark edilmesi en sık tanı şeklini oluşturmaktadır. Dolayısıyla genel olarak asemptomatik olduklarını söylemek yanlış olmaz. Bunlar dışında boyunda şişlik fark edilmesi ya da ani oluşan ağrı nedeniyle yapılan incelemeler sonrasında da hasta başvurusu olabilir (5).
Özellikle ülkemiz gibi iyottan fakir bölgelerde nodül oluşumunun en sık nedeni iyot eksikliğidir. İleri yaşlarda görülme sıklığı genç popülasyona göre çok daha fazladır. Ülkemizde, 18-65 yaş arasındaki sonografik prevalans %23,5 iken, 65 yaşın üzerinde bu sıklığın % 37,4’leri bulduğu saptanmıştır. TSH’nın nodül üzerinde trofik etkisi olduğu iyi bilinmektedir. Sigara, doğal
guatrojenler, şiddetli malnütrisyon, anemi ve mineral eksiklikleri nodülarite oluşumunda rol aldığı düşünülen diğer faktörlerdir (2). Nodüller tek ya da multiple, solid ya da kistik, fonksiyone ya da nonfonksiyone olabilirler. Özellikle büyük kolloid nodüller başta olmak üzere tüm nodüller zaman içinde büyüme sırasında oluşan nekrotik odaklara bağlı kistik dejenerasyon gösterebilir. Foliküler adenomların % 10 kadarı toksik nodül,diğer bir % 10’ u ise ılık nodül formasyonundadır. Tüm tirotoksikozların % 2 kadarını oluşturmaktadırlar. Aşağıda tiroid nodüllerinin temel etiyolojik nedenleri görülmektedir;
-Bening nodüler guatr,
-Basit yada hemorajik kistler,
-Foliküler adenom,
-Fokal tiroidit alanları,
-Diferansiye yada undiferansiye tiroid karsinomları,
-Primer tiroid lenfoması,
-Sarkom, teratom gibi diğer nadir primer maligniteler,
-Metastik tümörler.
*Tanı:
Tiroid nodüllerinin yaklaşık % 4’ünde malignite tespit edilir. Benign yapıdaki geri kalan nodüller ise iyi bir değerlendirme sonrasında basitçe takip edilebilir. Nodül tespit edildiğinde 3 temel soruya yanıt aranmalıdır;
1) Kanser riski mevcut mu?
2) Fonksiyone mi?
3) Basıya ait semptom ya da bulgu var mı?
Bu sorulara yanıt bulabilmek için iyi ve dikkatli bir anamnez ve fizik muayene sonrası laboratuvar, radyolojik ve sitolojik inceleme (yalnızca riskli nodüllere) yapılmalıdır (1, 2).
-Anamnez ve fizik muayene: Tiroid nodülü saptanan her hastada anamnez dikkatli bir şekilde alınmalı, nodülde hızlı büyüme hissedilip hissedilmediği, ses kısıklığı ve nefes darlığı
gibi ses tellerine bası veya invazyonu düşündüren bulguların olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalıdır. Bunlar dışında özellikle çocukluk döneminde başboyun bölgesine radyoterapi ve iyonize radyasyona maruziyet, ailede tiroid kanseri yada ilişkili sendrom varlığı (Carney kompleksi, multipl endokrin neoplazi-MEN, Cowden sendromu vb.) araştırılmalıdır. Nodüllü hastanın yaşı ve cinsiyeti malignite riski açısından önem arz eder. İleri yaş ve adölesan dönemde saptanan nodüllerde ve erkek cinsiyette malignite riski daha yüksektir. Hızlı büyüyen kitle akla maligniteyi getirmekle birlikte tiroid malignitelerinin çoğunun yıllarca büyümeden kalabildiği ve boyut çok küçükken bile lenf bezi metastazı yapabildiği unutulmamalıdır.
-Fizik muayenede nodül ya da nodüllerin kıvamı, yeri ve boyutları saptanmalı ve kaydedilmelidir. Sert ve çevre dokulara fikse nodülde malignite potansiyeli oldukça yüksektir. Benzer şekilde vokal kord paralizisi ve servikal lateral lenfadenopati (LAP) varlığı maligniteyi düşündürmelidir. Tek ya da çok nodül içeren guatr da malignite prevalansı benzerdir. Malign nodül nadiren ağrılı olabilirse de tiroidde ağrı ve hassasiyetin en sık nedenleri nodül içine kanama ve subakut tiroiditlerdir (5). Hemorajiler genellikle bilinen bir provakatif durum olmaksızın ortaya çıkarlar. Seyrek olarak boyuna olan bir travma, hatta kistik nodüllerin travmatik muayenesinden sonra bile ortaya
çıkabilmektedirler.
-Laboratuvar: Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. TSH değeri baskılı saptanan hastalarda, nodül boyutu da uygunsa (> 1-1,5 cm) fonksiyonu belirlemek için radyonüklid tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Fonksiyone nodülün tespit edilmesi, malignite riskinin ihmal edilebilecek kadar düşük olması ve bu yüzden biopsi gerektirmemesi nedeniyle önemlidir. Tiroglobulin (Tg) nodül değerlendirilmesinde tümör belirteci olarak kullanılmamalıdır. Kalsitonin ölçümü ise şüpheli veya tekrarlayan yetersiz biyopsilerde ve tiroid cerrahisi öncesinde sitolojik tanı bilinmiyorsa yararlı olabilir (1).
-Radyoloji: Tiroid nodülü nedeniyle değerlendirilen tüm hastalarda (nodül şüphesi, guatr varlığı veya bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi farklı bir radyolojik tetkik sırasında saptanan insidental nodüller) tanısal tiroid US yapılmalıdır. Tiroid US ile palpasyonda ele gelen kitlenin gerçek bir nodül olup olmadığını, nodülün boyutlarını, yerleşimini,
yapısal özelliklerini ve hatta ilişkili servikal lenf nodlarının durumunu değerlendirebilme imkânı olur. Tiroid nodülleri tek olabilirse de sıklıkla birden fazladırlar. Bu yüzden palpe edilen nodül tek olarak algılansa bile dikkatlice yapılan US sonrası sıklıkla birden fazla oldukları saptanmaktadır.
Bir tiroid nodülünü US’de değerlendirirken, nodülün bez içerisinde lokalizasyonu, boyutu (üç boyutun birden belirtilmesi), eko yapısı (solid, kistik, kompleks), nodül şekli, görüntü özellikleri (ekojenite, kalsifikasyonlar, kenar düzeni, halo varlığı, kan akımı, ekstratiroidal yayılım), LAP varlığı tek tek değerlendirilmeli ve belirtilmelidir. Nodülün US ile değerlendirilmesinin temel amacı malignite açısından riskli olabilecek nodülleri öngörebilmektir. Nodülün normal tiroid parankimine
göre hipoekojen olması, düzensiz sınırlar ve mikrokalsifikasyon varlığı, halo yokluğu, nodülün yüksekliğinin transvers boyutundan daha fazla olması ve intranodüler artmış kanlanma malign potansiyel taşırken, saf kistik yapı veya nodül hacminin yarısından fazlasının multipl mikrokistik içerikle dolu olması şeklinde tanımlanan süngerimsi görünüm gibi bazı sonografik özellikler ise
benign tiroid nodülüne işaret eder (6).
-Tiroid İnce İğne Aspirasyonu (TİİAB): Tiroid nodülünün saptanıp US ile değerlendirilmesi sonrası verilmesi gereken karar TİİAB yapılıp yapılmayacağıdır. Bu karar oldukça önemlidir çünkü hem
maddi hem de manevi olarak gereksiz bir işlem yapılmış olması veya tersine nodülün benign/malign ayrımının yapılmasında yetersiz kalınması söz konusu olabilir. TİİAB, tiroid nodüllerinin benign-malign ayrımında altın standart testtir. Ayrıca bu durumu ortaya koyabilecek en uygun, en ucuz ve en güvenilir yöntemdir. TİİAB endikasyonu temel olarak nodülün US özelliklerine göre belirlenmelidir. Boyut kriteri ise daha göreceli bir endikasyondur. Yerli yerinde yapılan bir TİİAB hastayı gereksiz cerrahiden koruyacağı gibi malign potansiyelli bir hastalıktan sadece cerrahi ile kurtulabilmeyi de sağlamış olur.

-Sitoloji raporlaması, Bethesda sistemine göre yapılmaktadır. Bu raporlama sistemi takip ve tedavi yöntemlerinin standardize edilmesine, aynı zamanda da klinisyenlerin ortak bir dil kullanmasına yardımcı olmaktadır. Bu raporlama sistemine göre olası tanılar ve ilişkili prosedürler ana hatları ile aşağıda belirtildiği gibi olmalıdır;
– Yetersiz materyal; Malignite riski % 1-4, 3 ay içerisinde TİİAB tekrarı.
– Bening; Malignite riski < % 1, 6-12 aylık periyotlarda US ile takip.
– Önemi belirsiz atipi veya foliküler lezyon; Malignite riski yaklaşık % 5-10, sonografik özelliklere göre hemen ya da 3 aylık periyotta US eşliğinde TİİAB tekrarı.
– Folliküler/Hürthle hücreli neoplazi veya şüphesi; Malignite riski % 20-30, cerrahi.
– Malignite açısından şüpheli; Malignite riski % 60-75, cerrahi.
– Malign; Malignite riski % 97-99 civarında olup cerrahi düşünülmelidir (2,7).
-Tiroid Sintigrafisi: Sadece TSH’ın baskılı olduğu durumlarda nodül aktivitesini değerlendirmek
için kullanılmakta olup rutin değerlendirmede yeri yoktur. Toksik adenomlarda nodülde anlamlı derecede artmış tutulum ve kalan dokuda belirgin supresyon izlenir. Bu lezyonlar hemen daima benigndirler. Çoğu tiroid karsinomu iyodu yakalamakta ve organifikasyonunda yetersiz olduğundan dolayı sintigrafi görüntülerinde azalmış tutulumla karakterize hipoaktif alanlar olarak
görülür. Ancak, çoğu iyi huylu nodülün de iyodu konsantre edemediği akılda tutulmalıdır.
-BT/MRG:Bu yöntemler hava yoluna bası veya çevreye invazyon şüphesi varsa, preop olarak retrosternal uzanım gösteren guatrın değerlendirilmesinde veya metastatik tiroid kanserlerinin tanı ve takibinde kullanılırlar. Bunlar dışında rutin kullanımları yoktur.
Tedavi:
Levotiroksin (LT4) Supresyon Tedavisi: Günümüzde nodüler guatrı olan hastalarda LT4 ile TSH baskılama tedavisi önerilmemektedir. İyot eksikliği olan bir bölgede, bası bulguları olan genç bir
hasta söz konusu ise LT4 ile TSH supresyon, tedavi etkisi gözlenmek şartıyla birkaç yıl denenebilir. Bu konuyla ilgili ayrıntılı bilgi multinodüler guatr tedavisinde verilmiştir.
Cerrahi: Tiroid nodüllerinin takip ve tedavisinde en önemli önceliklerden biri hastayı lüzumsuz cerrahiden korumaktır. Risk/yarar ilişkisi iyi değerlendirilmeli, uygun hastalarda cerrahi endikasyon konulmalıdır. Nodüllerde cerrahi endikasyonlar aşağıda belirtilmiştir;
-TİİAB sonucu ile malignite veya şüphesi, neoplazi veya şüphesi olan nodüllerde,
-Bası yapan veya büyüme hızı ile daha ileri yaşlarda bası yapabileceği tahmin edilen, Evre II-III nodüler guatrlı hastalarda,
-Güvenle takip edilemeyeceği düşünülen, çok sayıda nodülü olan, özellikle genç-orta yaş hastalarda,
-Çocukluk yaşta boyuna RT hikâyesi olanlarda,
-Ret protoonkogen mutasyon taşıyıcılarında,
-Nodüller hasta için ciddi psişik kaygı yarattığı ve hasta ikna edilemediğinde (hasta isteği).
Tiroid cerrahisinin deneyimli merkezlerde, mümkünse endokrin cerrahları tarafından yapılması tercih edilmelidir. Tiroid kanserinde tedavi başarısı ilk yapılan cerrahinin yeterliliği ile yakından ilişkili olduğundan özellikle yüksek riskli hastaların deneyimli cerrahlara (yılda >100 tiroidektomi)
yönlendirilmesi hastanın prognozu açısından en uygun tavır olacaktır (8-10).
Girişimsel tedaviler: Büyük ve semptomatik tiroid nodüllerinde cerrahiye alternatif olarak geliştirilmiş minimal invazif yöntemlerdir. Poliklinik şartlarında ve ayaktan yapılabilmeleri, maliyet-etkin olmaları, genel anestezi ihtiyacı olmaması, dokulara zarar vermeksizin nodüllerin küçültülebilmesi ve bu esnada hipotiroidiye yol açmamaları en önemli avantajlarıdır. Doğru seçilmiş hastaların mümkün oldukça cerrahi dışı tedavisi tercih edilmelidir. Bu girişimsel tedavi yöntemlerinden bazıları aşağıda verilmiştir (2, 11);
Perkütan Etanol Enjeksiyonu (PEE): Ethanol enjeksiyonu, nodül tedavisinde kullanılan minimal invazif bir yöntemlerden birisidir. Diğer minimal invazif yöntemlerde olduğu gibi PEE’de US eşliğinde yapılır. Küçük damarlarda tromboz ve fibrozis oluşturarak etki gösterir. Oluşan doku hasarı geri dönüşümsüz olduğundan kalıcı etki oluşturur. Semptomatik büyük kistik nodüllerde en etkin minimal invazif yöntemdir. En sık görülen yan etkiler enjeksiyon bölgesinde ağrı, daha seyrek olarak geçici disfaji ve disfonidir (2, 8).
Radyofrekans Ablasyon (RFA): Yüksek frekans radyo dalga enerjisi ile dokuda yüksek sıcaklıklar oluşturarak koagülatif nekroza yol açan bir tekniktir. RFA yapılmadan önce nodülün benign olduğunun doğrulanması önemlidir. Temel uygulama alanı solid ve soğuk nodüllerdir. İşlem sonrası % 50-87 oranında hacim azalması sağlanabilir. Toksik nodüllerde hacim azalması sağlanmasına rağmen ötiroidi sağlama başarısı düşüktür. Bu yüzden tirotoksikoz tedavisinde RAI ve cerrahiye alternatif bir tedavi şekli değildir. Kistik nodüllerde ise PEE ile kıyaslandığında daha fazla seans gerektirmekte ve daha az hacim küçülmesi oluşturmaktadır. İşlem sırasında ağrı en sık komplikasyondur. Komplikasyonların erken dönemde saptanabilmesi için işlem sırasında ağrı
kesici verilmemesi önerilmektedir (2, 11).
Perkütan termal lazer ablasyon (PLA) , mikrodalga ablasyon ve yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU) ablasyon uygulanmakta olan diğer yöntemlerdir.
Radyoaktif İyot Tedavisi (RAI); TSH’nın baskılı olduğu nodüllü hastalarda akla getirilmesi gereken bir tedavi seçeneğidir. Özellikle tek sıcak nodülü olan hastalarda sıcak nodül radyoaktif maddeyi selektif olarak tutacağından, post-ablatif dönemde düşük hipotiroidi riski ile ötiroidi ve nodül boyutunda küçülme sağlanabilmektedir. Toksik multinodüler guatrlarda da RAI ile tiroid volümü küçülebilmekte ve bası bulguları cerrahi olmadan başarılı bir şekilde rahatlatılabilmektedir (8, 9).
Tiroid Nodüllerinin İzlemi:
Nodüler guatrlı hastalarda genel kanı nodüllerin zaman içinde büyüyerek multipl nodül halini alacağı ve buna bağlı bası semptomlarının oluşacağı yönündedir. Fakat hangi hastanın nodülünün büyüyeceği ya da fonksiyon kazanacağı yönünde prediktif değere sahip yeterli veri mevcut değildir. Bu yüzden hangi hastanın sadece takip edileceği ya da büyümeden önce tedavi gerekeceği kararını vermek pek mümkün görünmemektedir (9). Farklı veriler olmakla birlikte US ile yapılan retrospektif bir değerlendirmede, hafif iyot eksikliği olan bir bölgede, en az 2 biyopsi ile bening olduğu doğrulanan >5 mm’lik solid nodüllerde, hacim değişimi % 15 olarak kabul edildiğinde, ortalama 5 yıllık izlem sonrası % 32’sinde boyut artışı, %33’ünde boyut azalması tespit edilmiştir. Hipoekoik nodüllerde boyut artışının bir miktar daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca boyut değişiminin nodüllerin başlangıç boyutlarından etkilenmediği gözlenmiştir (12).
TİİAB sonucu benign olan hastalarda US 6-12 ay sonra tekrarlanmalıdır. Benign sitolojili hastalarda atlanmış malignitelerin yakalanmasında “sonografik patern”, “nodül boyut artışından” daha önemlidir. Bu nedenle risk değerlendirilmesi asıl olarak US paternine göre yapılmalıdır. Nodülde anlamlı boyut artışı varsa veya sonografik risk kategorisi değişirse TİİAB
tekrarlanmalıdır.
Kaynaklar:
1. Haugen BR, Alexander EK,Bible KC, et al. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016; 26(1): 1-133.
2. Tiroid nodülü. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Tiroid tanı, tedavi ve izlem kılavuzu. 2020; 143-54.
3. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133:696–700.
4. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998; 8: 989–95.
5. Niedziela M. Thyroid nodules. Best Pract Clin Res Endocrinol Metab 2014; 28: 245-77.
6. Gürsoy A, Erdoğan MF. Ultrasonographic Approach to thyroid nodules: State of art. Thyroid Int 2012; 3: 1-15
7. Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens. Am J Clin Pathol 2010; 134: 343-4.
8. Pacini F, De Groot LJ. Thyroid Nodules Book from MDText.com, Inc., South Dartmouth (MA), 24 Apr 2015 , PMID: 25905399.
9. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Managemet of simple nodular goiter: Current status and future perspectives. Endocr Rev 2003; 24: 102-32.
10. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993; 328: 553-9.
11. Çakır B. Nodüler tiroid hastalıklarında ultrason eşliğinde tedavi uygulamaları: perkutan etanol enjeksiyonu, perkutan lazer termal ablasyon, radyofrekans ablasyon, yüksek yoğunlukta odaklanmış ultrasonik ses dalgası tedavisi; tedavi endikasyonları, farklı teknik uygulamalar, yan
etki ve komplikasyonlar, kısa ve uzun dönem tedavi sonuçları. Türkiye Klinikleri J Endocrin-Special Topics 2008; 1: 33-3.
12. Erdoğan MF, Gursoy A, Erdogan G. Natural course of benign thyroid nodules in a moderately iodine-deficient area. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65(6): 767-71.