Böbrek Hastalıklarında Klinik Değerlendirme

Alıntılandığı Kaynak: Ersoy A. Böbrek Hastalıklarında Klinik Değerlendirme. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:21-31

Prof. Dr. Alparslan Ersoy

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı

Özet

Abstract

Giriş

Böbrek Hastalıklarının Klinik Başvuru Tabloları

1. Asemptomatik hastalar
2. Semptomatik hastalar
3. Sistemik hastalıklara sekonder böbrek tutulumu olan hastalar
4. Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olan hastalar

Böbrek Hastalıklarında Tıbbi Öykü

Sekonder Olarak Böbreği Tutan Hastalıkların Bulguları

Böbrek Hastalıklarında Fizik Muayene Bulguları

Böbrek Hastalıklarında Laboratuvar Testleri

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek,semptom, bulgu, laboratuvar, tanı,sistemik hastalık, proteinüri, hematüri, renal disfonksiyon.

Keywords. Kidney, symptom, sign, laboratory, diagnosis, systemic disease, proteinuria, hematuria, renal dysfunction.

Yazar Adresi: Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Görükle Kampüsü, Nilüfer-Bursa

e-mail: alpersoy@uludag.edu.tr

Özet

Böbrekler vücudumuzun en önemli organlarındandır. Böbrek hastalıklarında semptomlar ve bulgular olmadığında tanı genellikle hasta başka nedenlerle hekime başvurduğunda tesadüfen konulur. Aşikar klinik bulgular geliştiği zaman, doğru bir değerlendirme, tanı ve tedaviyi kolaylaştırır. Günümüzde bu amaçla bir çok laboratuvar yöntemi kullanılmaktadır.

Clinical Evaluation in Kidney Diseases

Abstract

Kidneys are one of the most important organs of our body. In the absence of symptoms and signs in kidney diseases, the diagnosis is usually made incidentally when the patient admits a physician for other reasons. When overt clinical signs develop, an accurate assessment facilitates diagnosis and treatment. Today, many laboratory methods are used for this purpose.

Giriş

Böbreğin başlıca görevleri; vücut sıvı-elektolit dengesinin devamını sağlamak (homeostazis), metabolizma sonucu oluşan artık maddelerin idrarla atılımı (ekskresyon), eksojen (toksinler, ilaçlar ve bunların metabolitleri) detoksifikasyonu ve idrarla atılımı, hücre dışı sıvının ve kan basıncının regülasyonu (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, renal prostoglandinler, renal kallikrein-kinin sistemi), eritropoietin hormonu ve D3 vitaminin aktif şeklinin (1,25 dihidroksikolekalsiferol) sentezi, peptid hormonların ve glomerüler ultrafiltrata geçen diğer düşük molekül ağırlıklı proteinlerin plazma konsantrasyonlarının düzenlenmesi ve protein komponentlerinin idrarla kaybının önlenmesi ve son olarak laktik asid ve alfa-ketoglutarik asid gibi bazı organik asidlerin glukoza çevrilmesidir (glukoneojenez).¹

Böbrek hastalıklarında öncelikle üriner traktus (böbrekler ve idrar yolu) kaynaklı böbreğin boşaltım ve metabolik fonksiyonlarında bozulmalar ve sıvı-elektrolit bozuklukları ile ilişkili olabilecek semptom ve bulgular klinik olarak değerlendirilmelidir.² Akut veya kronik (>3 ay) bir çok hastalık, primer veya sekonder olarak böbrekteki glomerüler, tübülointerstisyel veya vasküler yapılarda farklı klinik tablolara neden olurlar. Böbrek hastalıkları hastaların 1/3’ünde semptomatik iken geri kalanında genellikle asemptomatiktir. Bu durum tanı ve tedavide gecikmelere yol açmaktadır.

Böbrek Hastalıklarının Klinik Başvuru Tabloları

1. Asemptomatik hastalar

Bu hastalar genellikle başka bir sağlık problemi nedeniyle veya rutin check-up için başvurduklarında klinik muayene ve/veya laboratuvar tetkikleri sırasında anormallik saptanır. En sık başvuru şeklidir. Asemptomatik idrar anormallikleri (proteinüri ve/veya mikroskobik hematüri) olarak adlandırılırlar.³

2. Semptomatik hastalar

Böbrek hastalığına işaret eden semptom ve/veya bulguları olan hastalardır (Tablo 1). Bunlar; ödem, ağrı, hipertansiyon, susama hissi, idrar alışkanlıklarında bozukluklar (pollakiüri, dizüri, noktüri), idrar renginde (makroskopik hematüri) ve miktarında (oligoanüri, poliyüri) değişiklikler, önceden bir böbrek rahatsızlığı veya nefrotoksik bir ilaç kullanım öyküsüdür.^1-4

Tablo 1. Renal klinik başvuru şekilleri.

3. Sistemik hastalıklara sekonder böbrek tutulumu olan hastalar

Bir çok sistemik hastalık, böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir veya katkıda bulunabilir.Bu hastalar böbrekleri etkilediği bilinen diyabet, kollajen doku hastalığı, vaskülit gibi sistemik bir hastalığa sahiptir. O hastalığa ait semptom ve bulgular ile böbrek tutulumunu gösteren klinik ve laboratuvar anormalliklerine de sahiptir. Pulmoner renal sendromlar örnek verilebilir.^1-4

4. Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olan hastalar

En sık görülen herediter böbrek hastalığı otozomal dominant polikistik böbrek hastalığıdır. Alport sendromu (işitme kaybı, görme bozuklukları), Fabry hastalığı (anjiyokeratom, distal nöropati), ince bazal membran hastalığı (benign familyal hematüri) ve herediter böbrek taşı yapan hastalıklar da düşünülmelidir. Genellikle ailedenbirine böyle bir tanı konulduğunda, hekim önerisi veya kendi istekleri ile diğer aile bireyleri ve/veya çocukları inceleme için başvurabilirler.^2-4

Böbrek Hastalıklarında Tıbbi Öykü

Öykü alırken böbrek hastalıklarına yönelik bazı özelliklere dikkat etmek gerekir. Belirli yaşlarda belirli böbrek hastalıkları nispeten daha sok görülür (Tablo 2).⁵ Çoçuklarda akut glomerülonefrit, minimal değişiklik hastalığı, vezikoüreteral reflü, piyelonefrit, renal tübüler asidoz ve aminoasidüri, ileri yaşlarda kronik glomerülonefrit ve esansiyel hipertansiyon daha sık görülür. Cinsiyet ile böbrek hastalıkları arasında belirgin bir ilişki olmamakla birlikte, kadın cinsiyette lupus nefriti ve fibromuskuler displaziye bağlı renovasküler hipertansiyon, erkek cinsiyette IgA nefropatisi ve gut nefriti daha sıktır.³

Tablo 2. Böbrek hastalıklarının yaş ile ilişkisi.⁵

MDH: minimal değişiklik hastalığı, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, GN: glomerülonefrit, MPGN: membranoproliferatif glomerülonefrit, RPGN: hızlı ilerleyen glomerülonefrit, TBMD: ince bazal membran hastalığı (thin basement membrane disease).

Hastada ödem, üriner traktusta ağrı (özellikle böğür ağrısı), hipertansiyon, idrar bozuklukları, enfeksiyon varlığı, daha önceden bir böbrek rahatsızlığı, böbrek taşı, analjezik (analjezik nefropatisine bağlı kronik tübülointerstisyel nefrit) veya nefrotoksik ilaç (antibiyotikler, non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar, radyokontrast madde) kullanımı öyküsü ve sistemik hastalık bulguları (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, miyalji, artralji, artrit, oral ülser, alopesi, fotosensitivite, hemoptizi, tromboemboli atağı, Raynoud sendromu, palpabl purpura, kronik ürtiker, hemorajik vezikül, papüler rash, livedo retikülaris, eritema nodozum, deri altı nodülleri, ülserasyon ve gangrenler vb.) sorgulanmalıdır.^1,3,4

Sistemik ödem böbrek hastalıklarının da önemli bir belirtisidir. Özellikle sabahları yüzde ve göz kapaklarında veya ayak bileklerinde ödem olabilir. Ödemin ne zamandan beri olduğu, yeri, ortaya çıktığı koşullar (tuzlu yemekle, uzun süre ayakta kalmakla, daha çok sabahları, kadınlarda premenstrüel dönem vb.) önemlidir.⁶ Primer hipertansiyon özellikle kontrol altında değilse ortalama 10 yıl sonra böbrek hastalığına (primer hipertansif nefroskleroz) yol açabilir ya da malign hipertansiyon gelişimi ile nefropati oluşabilir.¹ Hipertansiyon öyküsü varsa kan basıncı değerleri, kardiyovasküler risk faktörleri varlığı, kullandığı antihipertansif ilaçlar ve kan basıncı kontrolünün olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ancak yeni başlayan hipertansiyon bir böbrek hastalığının belirtisi olabilir.⁷

Üriner sistemle ilgili ağrılar hafif, orta şiddetli ve şiddetli; künt, batıcı veya kolik şeklindedir.⁶ Böbreğin parankimal hastalıklarında ağrı genellikle olmaz, çünkü böbrek dokusunda duyu siniri yoktur. Ancak böbreğin birden büyümesi böbrek kapsülünde gerilmeye ve hafif-künt bir böğür ağrısına yol açabilir. Akut piyelonefrit ve bazı akut glomerülonefritlerde böbrek kapsülündeki gerilme göbeğe, inguinal ve genital bölgeye, uyluğa kadar yayılabilen daha şiddetli ağrı yapabilir. Kostovertebral noktaya baş parmak ile basınca ağrı olur. Piyonefroz, perinefritik abse ve tümörlerde ağrı süreklidir.^1,4 Tipik renal kolik (üreterde taş, pıhtı, nekroze doku veya tümör ile tıkanma sonucu), kostovertebral açıdan başlayıp kasıklara, hatta dış genital organlara doğru yayılan şiddetli bir ağrıdır.⁶ Üreterin darlıklarına göre ağrı bölgesi değişebilir: üst üreterde (renal pelvis çıkışı: pelviüreterik birleşme yeri) kostovertebral noktada, orta üreterde paraumbilikal noktada ve alt üreterde Lanz (ön üst iliak noktaları birleştiren çizginin sağ ve sol 1/3’ü) noktalarındadır.⁷

Abdominal aort anevrizmasında retroperitoneal hemoraji olduğunda renal kolik ağrısını taklit edebilir.⁴ Aşırı gergin mesane veya sistit suprapubik bölgede, prostat hastalıkları lumbosakral bölgede ve peniste ağrı yapabilir.^1,4

Semptomlar ortaya çıkmadan önce hasta bir üst solunum yolu veya deri infeksiyonu geçirmişse, hematüri ile enfeksiyonun başlangıcı arasında 1-3 haftalık bir latent sürenin olması akut postenfeksiyöz glomerülonefriti, enfeksiyondan 1-3 gün sonra (6 günden kısa) hematürinin görülmesi ise kronik bir nefropati varlığını düşündürür.¹ Gebelik öyküsü olan kadın hastalarda, o dönemde ödem, proteinüri, hipertansiyon, preeklampsi veya eklampsi, düşük veya erken doğum bilgisi sorgulanmalıdır. Titreme ile yükselen ateş ve böğür ağrısı üst (akut piyelonefrit veya kronik piyelonefritin alevlenmesi), ağrılı ve sık idrar yapma, suprapubik hassasiyet ise alt üriner sistem enfeksiyonunu destekler.³ Küçük yaşlardan beri poliyüri ve polidipsi varlığında herediter medüller kistik hastalık dikkate alınmalıdır.¹

Kronik böbrek hastalığında (CKD: chronic kidney disease) zamanla üremiye bağlı, semptom ve belirtiler ortaya çıkar (halsizlik, yorgunluk, anemi, bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi gastrointestinal şikayetler, plörit veya perikardite bağlı gelişen göğüs kafesi ağrısı, kramplar, kaşıntı, yara iyileşmesinde gecikme, nöropati, kemik mineral bozuklukları).^1,2 Böbrek yetersizliğinin yol açtığı subjektif şikayetler, kişiden kişiye çok farklılık gösterir. Aynı kan üre düzeyine sahip olan iki hastadan; biri ileri uyku hali, iştahsızlık, bulantı, kusma, aşırı halsizlik gibi günlük yaşantısını ileri derecede etkileyen pek çok semptomdan yakınırken, diğerinde bu subjektif şikayetler çok hafif düzeyde kalabilir. Son dönem böbrek hastalığında zorunlu poliyüriye bağlı polidipsi, poliyüri ve noktüri olur.^7,8 Son döneme gelmiş pek çok böbrek hastasının hiç subjektif şikayeti olmayabilir, sadece rutin bir laboratuvar kontrolu sırasında hastalığı farkedilebilir. CKD bulunan kişilerde nefrotoksik ilaçların kullanımı; kompanse dönemde dekompanzasyona yol açabilir, dekompanse dönemde stabil hastalarda dekompanzasyonu arttırarak üremik tabloyu ağırlaştırabilir. Ayrıca kalp yetmezliği, üriner obstrüksiyon, katabolik (enfeksiyon, ateş, travma), hipovolemik (kusma, ishal) ve hemorajik durumlar dekompanzasyona yol açabilir.^1,4

Ailede böbrek hastalığı öyküsü önemlidir. Ailede diabetes mellitus ve hipertansiyon varlığı hasta için bir risk faktörüdür.³ Sigara, değişik amaçlar için bitkisel ürün kullanımı, uyuşturucu madde bağımlılığı da sorgulanmalıdır. Bitkisel (herbal) ürünler değişik mekanizmalarla doğrudan böbreği veya kan basıncını etkileyebilir. Bunlar; mevcut tedavinin aksaması veya tedaviye uyumsuzluk, ilaçlarla etkileşim, böbreğe hasar verme, böbrek taşı veya idrar yollarında tümör gelişimi, kan basıncını yükseltmesi veya tedaviye direnç ve sodyum, potasyum gibi elektrolit bozukluklarıdır.⁹ Aristoloşik asit içeren taşıyan Çin kökenli zayıflama ilacı renal interstisyel fibrozise, Tripterygium wilfordii tübüler obstrüksiyona, Tribulus terrestris (vazodilatör etkili; koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diabetes mellitus, nefrolitiyazis, cinsel disfonksiyon) akut tübüler nekroza, ağır metal içeren bitkisel ürünler (kurşun, civa, kadmiyum, arsenik) akut tübüler nekroz ve kronik interstisyel nefrite yol açabilir.¹⁰ Greyfurt bazı tansiyon ilaçları ile etkileşime girer ve meyan kökü tansiyonu yükseltebilir.⁹

Sigara kullanımı öyküsü, hem CKD’nin ilerlemesi hem de CKD’de kardiyovasküler hastalık, renovasküler hastalık, üretelyal tümör ve Goodpasture sendromunda pulmoner hemoraji için bir risk faktörüdür. Hidrokarbon maruziyeti özellikle anti-GBM (glomerüler bazal membran) hastalığı için önemli olabilir.

Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis), böbrek fonksiyonunda hızlı ve ilerleyici bir azalma ile karakterize olan, tanı ve tedavi gecikirse haftalaraylar içinde son dönem böbrek hastalığına ilerleyen bir klinik tablodur.Histopatolojik olarak glomerüllerin %50’sinden fazlasında kresent (aşırı ekstrakapiller proliferasyon) oluşumu vardır. Hücresel kresentler hızla fibröz kresentlere dönüşür ve glomerüler kapiller yumakta kollapsa neden olur. RPGN nedenleri Tablo 3’de gösterilmiştir.Bazı hastalarda hem ANCApozitif RPGN hem de anti-GBM hastalığı özellikleri vardır. Bu aynı zamanda “çift antikor (double-antibody)” pozitif hastalık olarak da adlandırılmaktadır.

Tablo 3.Hızlı ilerleyen glomerülonefrit nedenleri.

GBM: glomerüler bazal membran.

* ANCA pozitiftir ve immünfloresan boyanma yoktur.

Sekonder Olarak Böbreği Tutan Hastalıkların Bulguları

Bu tür sistemik hastalıklarda, böbreği işaret eden semptom ve belirtilerin yanısıra o hastalığa ait bulgular da olacaktır. Bazen açıklanamayan akciğer (astım, infiltrasyon, hemoptizi), kardiyovasküler (miyokart infarktüsü, kalp yetmezliği, periferik dolaşım bozukluğu), renal (glomerülonefrit, hipertansiyon), sinir sistemi (başağrısı, konvülziyon, serebrovasküler olaylar) veya gastrointestinal (akut karın ve kanama) hastalık bir vaskülitin bulgusu olabilir.¹¹ Artrit varlığında, lupus nefriti, amiloidoz, Henoch-Schönlein purpurası, kriyoglobülinemi, sarkoidoz araştırılmalıdır.¹²Kemik ağrıları miyelom ile ilişkili olabilir.¹ Karın ağrısı ile birlikte nefropati olması, Henoch-Schönlein purpurası, Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) veya poliarteritis nodosayı, kronik inflamatuvar hastalıklar (tüberküloz, osteomiyelit, kronik bronşit, bronşektazi, romatoid artrit, ankilozan spondilit, FMF) ile birlikte proteinüri veya nefrotik sendrom olması amiloidozu veya diyabet varlığı diyabetik nefropatiyi düşündürebilir.^1,4 Proliferatif diyabetik retinopati varlığı proteinürili diyabetik hastaların %40’ında mevcuttur. Son dönem böbrek hastalığına ulaşmadan önce oran %95’lere çıkar.¹² Önemli tıbbi klinik durumların böbrek hastalıkları ile ilişkisi Tablo 4’te verilmiştir.¹² HIV, hepatit B ve C glomerüler hastalıklara neden olabilir.

Tablo 4. Bazı klinik tablolarda öncelikle düşünülmesi gereken böbrek hastalıkları.¹²

CKD: kronik böbrek hastalığı (chronic kidney disease), GN: glomerülonefrit, MCGN: mezangiyokapiller glomerülonefrit, GBM: glomerüler bazal membran, AKI: akut böbrek hasarı (acute kidney injury). TB: tüberküloz, HIVAN: HIV ilişkili nefropati, HIVICK: HIV-immün kompleks böbrek hastalığı, UTI: üniner traktus, MDH: minimal değişiklik hastalığı, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, KBB: kulak burun boğaz.

Böbrek Hastalıklarında Fizik Muayene Bulguları

Tedavisi geciken ve uzun süre üremik toksinlerin etkisine maruz kalan hastalarda somnolans, stupor ve komaya kadar giden çeşitli şuur bozuklukları görülebilir. Bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesizlikleri, hipertansif olanlarda serebrovasküler olaylarda şuur değişikliklerinden sorumlu olabilir.  Üremik hastaların postürü (araya beklenmedik bir komplikasyon girmediği sürece) aktiftir. Oligoanürik akut veya kronik böbrek yetmezlikli hastalara fazla miktarda sıvı uygulanırsa sol kalp yetersizliğine bağlı ortopneik postür olabilir. Üremik perikarditi bulunan hastalar perikard yapraklarının birbirine sürtünmesi ile ağrı duyar, öne doğru eğilmiş oturur pozisyondadırlar.^1,4

Tüm hastalarda uygun bir şekilde kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Ödeme periorbital (bufissür), bacakta tibia ve malleoller üzerinde ve yatan hastalarda presakral bölgede bakılır. Nefritik sendromda ödem orta sertlikte pembe renktedir. Nefrotik sendromda albümin içeriğinin düşük olması nedeniyle yumuşak, gode bırakan soluk renkli bir ödem oluşur. Şiddetli yaygın ödemlerde dokulardaki sıvı toplanmasına ek olarak periton, plevra ve perikard gibi seröz boşluklarda da sıvı toplanarak anazarka tarzında bir ödeme neden olur. Masif nefrotik sendromlu hastalar idrarda köpüklenme tarif edebilirler.^1,3,4

Üremili hastalarda deri anemi, ürokrom birikmesi ve pigmentasyon ile birlikte kirli sarımsı, soluk bir renk (toprak rengi) alır. Üremide bulantı veya başka nedenlerle azalmış su alımı veya kaybı dehidratasyona neden olur, deri turgoru azalır, dil kuru olur. Ürenin terle atılımı nedeniyle deri üzerinde beyaz renkli un taneleri şeklinde üre kristalleri (üremik kırağı, frost), üremit denen deri döküntüleri ve kaşınma izleri, CKD’de lunula kaybı, nefrotik sendromlularda hipoalbüminemiye bağlı tırnakta lunulaya parelel giden çok sayıda transvers beyaz bantlar (Muehrcke), üremik perikardit ve plörezilerde frotman, pulmoner ödem, üremik akciğer, nefeste amonyak kokusu (üremik foetor) ve üremik asidoza bağlı kussmaul solunum, hipertansiyona bağlı sol ventrikül hipertrofisi veya kalp yetmezliği bulguları, ensefalopati, flapping tremor (Asterixis), huzursuz ayak (kontrol edilemeyen, ayaklarını devamlı hareket ettirme isteği) görülebilir.^1,3,4

Yan ağrısı ve belirgin hematüriye neden olan böbrek hastalıkları; böbrek taşı hastalığ, böbrek tümörleri, renal ven trombozu, papiller nekroz ve piyelonefritttir.¹²

Palpasyonda, karaciğer büyümüşse sağ böbrek palpasyonu güçleşir. Bilateral böbrek büyümesi, hepatosplenomegali ile karışabilir. Polikistik böbrekte her iki böbrek büyüktür ve biri diğerinden daha büyük olabilir, kistlerden ötürü yüzeyleri yumruludur. Böbrek kanserinde, böbrek büyük ve sert, bazen yüzeyi düzensizdir. Hidronefrozda böbrek büyük ve yüzeyi daha düzgündür, palpasyonla ağrılı olabilir. Büyük böbrek solunumla çok sınırlı iniş çıkış gösterir.^1,4 Böbrek hastalıklarında fizik muayene bulguları Tablo 4’te gösterilmiştir.

Tablo 4. Böbrek hastalıklarında fizik muayene bulguları.^1,3,4

Üremik periferik nöropati ileri evrelerde görülür. Bununla birlikte periferik nöropati ile birlikte böbrek fonksiyon bozukluğu yapan diğer hastalıklar; diabetes mellitus (distal polinöropati), vaskülitler (mononörit multipleks) ve amiloidozdur (bilateral karpal tünel sendromu, distal nöropati). Böbrek yetmezliğine sekonder akciğer ödemi, glomerülonefrit ve renal ven trombozu mevcut hastada akciğer embolisi veya infarktı dışında hemoptiziyle ilişkili hastalıklar Goodpasture sendromu ve bakteriyel endokardittir.Kolesterol ateroembolik hastalığı olan hastalarda parmaklarda siyanoz ve mikroinfarktlar, kalçalarda ve uyluklarda livedo retikülaris ve böbrek arterlerinin dallanma noktalarında kolesterol plakları görülür.¹¹

Böbrek Hastalıklarında Laboratuvar Testleri

Böbrek fonksiyonlarının ölçülmesi için genellikle glomerüler filtrasyon hızına (GFR: glomerular filtration rate) bakılır. Pratikte GFR hakkında indirekt fikir edinebilmek için hekimler serum üre, kan üre azotu (BUN) ve kreatinin düzeylerine bakarlar. GFR ölçümü klinikte; böbrek bozukluğunun derecesinin saptanması, ilaç dozunun ayarlanması, kronik diyaliz tedavisine başlangıç zamanının belirlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve hastalığın seyrinin izleminde kullanılır.⁸Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor vb.) ve bikarbonat ölçülebilir. GFR böbrek hastalığının nedenleri hakkında bilgi vermez. Bu amaçla; idrar analizi, protein ekskresyonu, radyolojik görüntülemeler ve böbrek biyopsisi gibi incelemeler yapılır. İdrar analizi; böbrek hastalıklarında kolay ulaşılabilir, non-invazif, basit ve değerli bir inceleme olmasına rağmen rutin uygulamada sık istenmeyen tetkiklerden birisidir. İdrarın fiziksel, kimyasal ve mikroskobik özellikleri incelenir. Proteinüri (spot idrarda protein/kreatinin veya albümin/kreatinin oranı), idrar sedimentinde (dipstick ile eritrosit, lökosit varlığı) değerlendirilir. Özel durumlarda idrarda pH, dansite veya ozmolaliteye bakılır. Özellikle böbrek hastalıklarının şiddeti hakkında önemli bilgi sağlayabilir. Akut glomerülonefritte idrar analizinin normalleşmesi, aktif inflamatuvar hastalığın iyileşmesi veya irreversibl glomerüler skarlı iyileşme ve nefron kaybı anlamına gelebilir.^1,4,8Renal görüntüleme yöntemleri olarak direkt üriner sistem grafisi, intravenöz piyelografi, retrograd piyelografi, postvoiding sistoüreterografi, renal ultrasonografi, doppler ultrasonografi, renal (selektif) arteriyografi, kompüterize tomografi, magnetik rezonans görüntüleme ve nükleer tıp yöntemleri böbrek hastalıklarını değerlendirmek için kullanılmaktadır.⁸

Sonuç

Böbrek hastalıkları şüphesi ile değerlendirilen ya da tanısı ile izlenen hastalarda hekim, daima tıbbi öykü, özellikle kan basıncı ölçümü dahil fizik muayene ve tam kan sayımı, idrar analizi, gerekirse spot idrarda protein albümin oranı ve üre, BUN, kreatinin ve elektrolit ölçümlerini dikkate almalıdır. Proteinürinin CKD’nin erken tanısında kullanılan en önemli ulaşılabilir ve kolayca yapılabilen bir tetkik olduğu unutulmamalıdır. Herhangi bir sağlık problemi olmayan genç hastalarda 2 ile 3 yıl aralıklarla, ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olanlarda ve CKD açısından yüksek riskli bireylerde yıllık ve CKD tanısı olanlarda hastalığın klinik seyrine göre hekimin belirlediği aralıklarla izlemler ve değerlendirmeler yapılması yararlı olacaktır.

COVID-19 enfeksiyonunda başvuruda böbrek tutulumu (proteinüri, hematüri ve akut böbrek hasarı) yaygın görülmektedir. Bu nedenle başvuru sırasında yukarıda bahsedilen tetkikler bu hastalarda da bakılmalıdır. COVID-19 enfeksiyonu sonrası izlemlerde, bazı hastalarda özellikle önceden CKD olanlarda böbrek fonksiyonlarının sıklıkla tam iyileşmediği de göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar

1. Özdoğan E. Üriner sistem. In: Molvalılar Ş, ed. İç Hastalıkları (Semiyoloji). 2. baskı. İstanbul: Alfa Kitabevleri, 1997:407-556.
2. Clinical assessment of the renal patient. In: Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J, eds. Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2014:1-85.
3. Ersoy A. Böbrek hastalıklarında klinik değerlendirme ve yaklaşım. In: Dolar E, ed. İç Hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2005:250-9.
4. Ürogenital sistem. In: Aliksanyan V, ed. Abaoğlu-Aliksanyan. Teşhiste Temel Bilgi, Propedötik. 3. baskı. İstanbul: Filiz Kitapevi, 1988:442-88.
5. Serdengeçti K, Süleymanlar G, Ataman R ve ark. Glomerüler hastalıklar. In: İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G, eds. Temel İç Hastalıkları. 1. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi, 1996:802-52.
6. Oto A. Hikaye alma. In: Kansu E, Oto A, Oktay A, eds. Hikaye Alma ve Fizik Muayene. 1. baskı. Ankara: Öztek Matbaası, 1989:1-44.
7. Akoğlu E, Akpolat T. Böbrek hastalıklarında belirti ve bulgular. In: Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G, eds. Nefroloji El Kitabı. 4.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2007:16-21.
8. Dilek M. Böbreklerin Yapısı ve değerlendirilmesi. In: Arık N, Dilek M, eds. Nefroloji. 2. baskı. İstanbul: Karakter Color A.Ş., 2008:7-18.
9. Akpolat T. Bitkisel ürünler ve böbrek [Internet]. [erişim 12 Ekim 2020]. http://tekinakpolat.com/bitkisel-urunler-ve-bobrek/.
10. Tatar E, Balıkçı O, Yeniay KP, Tosun A, Ok ES. Acute kidney injury induced by herbal products: acase report. Turk Neph Dial Transpl. 2014;23(3):256-8.
11. Güllülü M. Vaskülitler. In: Dolar E, ed. İç Hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2005:731-7.
12. Knauss TC. Fizik muayeneye göre tanı. In: Kazancı G (Hricik DE, Miller RT, Sedor JR), ed. Nefroloji Sırları (Nephrology Secrets). 2nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri (Hanley&Belfus Inc.), 2004:1-3.

Böbrek Hastalıklarında Ürolojik Problemlere Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Çiçek MÇ.Böbrek Hastalıklarında Ürolojik Problemlere Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:

www.bto.org.tr/yayınlarımız

Dr. Mehmet Çağatay Çiçek

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Üroloji Anabilim Dalı

Özet

Abstract

Giriş

Ürolojik Hastalıklarda Hekime Başvuru Klinik Tabloları

1. Asemptomatik hastalar
2. Ağrı
3. Hematüri
4. Diğer idrar semptomları
5. Kanlı ejekülasyon (hematospermi)

Üriner Sistem Taşı Olan Hastalara Yaklaşım

Üriner Sistem Taş Hastalarının Kliniği

Üriner Sistem Taş Hastalarının Değerlendirilmesi

Üriner Sistem Taş Hastalarının Tedavisi

1. Konservatif tedaviler
2. Girişimsel tedaviler

Üriner Trakt Obstrüksiyonu Olan Hastalara Yaklaşım

1. Alt üriner sistem
2. Üst üriner sistem

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek, üroloji, ürolitiyazis, üriner obstrüksiyon, görüntüleme, tanı, üst üriner sistem, alt üriner sistem, hematüri.

Keywords. Kidney, urology, urolithiasis, urinary obstruction, imaging, diagnosis, upper urinary tract, lower urinary tract, hematuria.

Özet

Böbreklerin ürolojik kaynaklı hastalıkları, her iki cinste ve yenidoğan döneminden geriyatrik hasta grubuna uzanan geniş bir hasta grubunda görülmekte, hekimler tarafından doğru bir değerlendirme ile çoğu hastalığın tanısı rahatça konulabilmekte, tedavisi ve takibi planlanabilmekte veya gereklilik halinde ileri tedavi için hastalar uygun sağlık kurumlarına yönlendirilebilmektedir.

Approach to Urological Problems in Kidney Diseases

Abstract

Urological diseases of the kidneys are seen in both genders and a wide range of patients from the neonatal period to the geriatric patient group, most diseases can be easily diagnosed with an accurate evaluation by the physicians, their treatment and follow-up can be planned or, if necessary, patients can be referred to appropriate health institutions for further treatment.

Giriş

Böbreğin ürolojik kaynaklı rahatsızlıkları birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapan  hekimlerin çok sıklıkla karşılaştığı problemlerin başında gelmektedir. Bu problemlere diğer hastalıklarda olduğu gibi bütüncül yaklaşılması, hastanın doğru bir şekilde değerlendirilmesi, tanı konulması ve tedavi planlaması açısından önem teşkil etmektedir. Böbreğin ürolojik kaynaklı rahatsızlıkları, genellikle üriner traktta yani böbrekler, üreterler, mesane, erkeklerde prostat (ve prostatik üretra), üretra ve dış genital organlar, ayrıca erkeklerde skrotum, penis ve testislerde herhangi bir patolojiye bağlı gelişebilir. Ürolojik problemler özetle genitoüriner sistemde herhangi bir mekanik obstrüksiyondan, enfeksiyondan ve benign veya malign tümöral lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Böbreğe ait diğer patolojiler (özellikle parankimal hastalıklar) daha çok nefrolojinin çalışma alanına girmektedir.

Ürolojik Hastalıklarda Hekime Başvuru Klinik Tabloları

1. Asemptomatik hastalar

Başka bir nedenle veya check-up gibi taramalar sırasında üriner sistem ile ilgili tetkiklerde anormallikler saptanan hastalar veya herhangi bir üriner yakınması olmayan fakat kontrol amaçlı başvuran hastalar bu grubu oluşturur.

2. Ağrı

Ağrı obstrüktif üropatili hastalarda özellikle üreter taşı olanlarda sık görülen bir şikayettir. Ağrı genellikle lomber bölgede olur, çok büyük oranda tek taraflıdır. Ağrının oluşumundan sorumlu tutulan nedenler inflamasyon ve renal kapsülün gerilmesidir. Üreter ve mesaneden kaynaklı ağrılar ise mukozal inflamasyona bağlı olup daha az şiddette, suprapubik bölgede rahatsızlık hissi şeklinde olmaktadır. Daha az sıklıkta olmakla birlikte evre olarak ilerlemiş malign proçeslere bağlı komşu sinir liflerinin invazyonuna bağlı ağrılar da görülebilmektedir.

• Renal kolik

T8-L2 seviyelerinde viseral tipte ağrıdır. Bu nedenle ağrının kaynaklandığı lokalizasyona göre subkostal, iliyohipogastrik, iliyoinguinal ve genital ağrı şeklinde olabilir.¹ Böbrek kaynaklı ağrılar lomber bölgede hissedilirken üreter obstrüksiyonuna bağlı ağrılar yine lomber bölgede hissedilmekle birlikte, umbilikal bölgeye, suprapubik bölgeye ve hatta testislere yansıyabilmektedir. İntestinal organların kolik vasıfta ağrılarında olduğu gibi aralıklı, şiddeti artıp azalan, pik yaptığı zamanlarda çok şiddetli olabilen ağrılardır, birçoğunda ağrılara bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomlar da eşlik edebilir. Kolik olmayan, inflamasyona sekonder gelişen ağrılar ise sürekli ve daha az şiddetlidir. İntraperitoneal ağrılarda (ör. akut batın) hasta sırtüstü hareketsiz yatmayı tercih ederken renal kolikte hasta yerinde duramaz mobilize olmayı ve değişik postürler almayı tercih eder. Polikliniklere bilateral lomber bölgede künt vasıflı ağrı tarifleyerek başvuran hatırı sayılır miktarda hasta olmaktadır. Bilateral olan, künt vasıflı olan, kostovertebral açı hassasiyeti (KVAH) olmayan (KVAH -) ağrıların etiyolojiside kas eklem ağrıları, T10-T12 sinir irritasyonuna neden olan sebepler önemli yer teşkil eder. Ayrıca bir dermatomu tutan ve hastalağın ilerleyen günlerinde tutulan dermatomda ciltte veziküller gelişmesi ve şiddetli ağrı ile seyreden zona da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

• Abdominal ağrı

Üreter kaynaklı ağrılar patolojinin olduğu lokalizasyona göre değişebilmektedir. Üst üreter ağrısı; flank bölgesinde ve umbilikus etrafında, orta üreter ağrısı; periumbilikal bölgede, sağda Mc Burney noktasında, alt üreter ağrısı ise; suprapubik alanda, testislerde hissedilebilmektedir ve alt üreter kaynaklı patolojilerde ağrıya dizüri, pollaküri gibi işeme semptomları da eşlik edebilmektedir.

• Pelvik ve genital bölgede ağrı

Mesane mukozasındaki inflamasyon kaynaklı ağrı genelde suprapubik bölgede baskı veya rahatsızlık hissedilmesi şeklinde tariflenir. Fizik muayenede palpasyonda suprapubik bölgede büyük, gergin şekilde hissedilen globe vezikalede erkeklerde infravezikal obstrüksiyona sekonder gelişen ve şiddetli ağrıyla neden olan durumlardandır. Sistitin eşlik ettiği durumlarda ağrıya işeme semptomları da sıklıkla eşlik eder.

Prostat kaynaklı ağrılar prostat bezinin inflmasyonuna bağlı olarak gelişmekle birlikte; pelvik bölgede, eksternal genitalyada, perianal bölgede, perinede rahatsızlık hissi veya künt ağrı şeklinde olmakla birlikte sıklıkla işeme semptomları da eşlik edebilmektedir. Ayrıca akut prostatitte dijital rektal muayenede prostatta ısı artışı, hassasiyet ve şiddetli ağrı görülmektedir.

Skrotal ağrı orta-ileri derecede varikosel (çoğunlukla sol testisten kaynaklanan), nadiren hidroselde künt tarzda olmaktadır. Testis torsiyonu, orişit veya epididimoorişitte palpasyonda hassasiyet ve şiddetli ağrı olmaktadır. Skrotal travmalarda ağrıya genelde hematom, ekimoz eşlik etmektedir. Folikülit, abse formasyonu, Fournier Gangreni gibi skrotum cilt ve altındaki dokulardan kaynaklanan lezyonlarda da ağrı sıklıkla gözlenmektedir. Bu durumlara ek olarak testisin embriyonel kökenine bağlı olarak alt üreterden ve retroperitoneal bölgeden kaynaklanan ağrılar da skrotuma yansıyabilmektedir.

Çocuklarda parafimozis ve balanit penil ağrıya neden olurken erişkinde üretritlerde veya taş pasajı gibi üretraya irritan etki yapan durumlarda dizürinin de sıklıkla eşlik ettiği penil ağrı görülebilir. Peyronie hastalığında ereksiyon sırasında penis eğriliğinin eşlik edebildiği ağrı gözlenebilmektedir.

3. Hematüri

Hematüri hekimler tarafından önemsenmesi ve araştırılması gereken bir durumdur. Ürolojik maligniteler, ürolithiyasis, enfeksiyonlar başlıca nedenleri olmakla birlikte böbreğin parankimal (nefrolojik) hastalıklarında da görülebilmektedir. Hematüri genel olarak makroskopik ve mikroskopik hematüri olarak ikiye ayrılır. Makroskobik hematüri gözle görülecek derecede idrarda kan olmasını ifade ederken, mikroskobik hematüri mikroskopta bir büyük büyütme alanında 3’den fazla eritrosit görülmesi olarak tanımlanmaktadır. Hematüriye ağrı, dizüri gibi semptomların eşilik edip etmediği, hematürinin miksiyonun hangi kısmında olduğunun da sorgulanması gerekmektedir. Ayrıca üriner sistemden kaynaklanmayan ve hematüri ile karışabilecek hemolitik sendromlara bağlı hemoglobinüri, ağır egzersiz, travma gibi kas yıkımına neden olan durumlarda görülen miyoglobinüri ve bazı ilaçların idrarda oluşturduğu kırmızı/pembe renk değişikliği gibi durumlarda hematüri değerlendirmesinde göz önünde bulundurulmalıdır.

Hematüriye renal koliğin eşlik etmesi renal pelvis çıkımında (üreteropelvik bileşke) veya üreterde kısmı veya komplet obstrüksiyona neden olan bir taşı düşündürmekte ayrıca daha az sıklıkta göülmekle birlikte böbrek toplayıcı sisteminden kaynaklanan bir tümörün kanaması ve oluşan pıhtıların üreterde obstrüksiyona neden olmasına bağlı olarak da gerçekleşebilir. Böbrek ve mesane enfeksiyonlarında, üriner tüberkülozda, şistozomiyal mesane enfestasyonlarında hematüri görülebilmektedir. Künt travmalarda veya keskin travmalarda üriner organların yaralanmasına bağlı da mikroskobik veya makroskobik hematüri gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Yaşlanan erkeklerin hastalığı olan benign prostat hiperplazisinde (BPH) de prostatik üretra ve mesane boynu mukozasından kaynaklanan hematüriler de sık rastlanan nedenlerdendir.

Başka semptomların genelde eşlik etmediği hematürinin, erişkin yaş grubunda aksi ispat edilmedikçe böbrek, üreter veya mesane malign tümöral lezyonlarına bağlı geliştiği düşünülmelidir. Bu tip hematüri genelde aralıklı (intermittan) vasıftadır. Hematüri olup daha sonra geçtiğinden ve hematüri atakları arasında uzun süreler olabileceğinden dolayı bazı hastalar bu durumu önemsememekte ve tanıda gecikmelere neden olabilmektedir.¹ Bu nedenle anamnezde hematürinin sorgulanması erken tanı için önem arzetmektedir. Ağrısız hematüri ayrıca böbrek taşı, böbrek kisti, arteriyovenöz fistül, hidronefroz, polikistik böbrek gibi durumlarda da olabilmektedir.

Erkeklerde sık görülen makroskobik şiddetli hematüri nedenlerinde birisi de foley kateter ile hatalı üretral kateterizasyona bağlı üretra rüptürüdür. Kanama şiddetli olmakla birlikte genelde penisin bandaj ile kompresyona alınması sayesinde durur.

Ayırıcı tanı açısından önemli noktalardan birisi de hematürinin zamanıdır. İşemenin başlangıcında olan hematüri (inisyal hematüri) üretra lezyonunu (üretral darlık, üretritvb.) düşündürür iken, işeme sonlarına doğru olan hematüri (terminal hematüri) mesane trigon, mesane boynu ve posterior üretradan kaynaklanır. Total (işemenin başından sonuna kadar olan) hematüri ise mesane ve daha üst seviyede olan lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Ayrıca hematüri renal parankimal hastlıklardan da kaynaklanabilir.

4. Diğer idrar semptomları

Üriner sistemde infravezikal veya üst üriner sistem seviyesinde bir obstrüksiyona bağlı oligüri/anüri görülebilir. Supravezikal seviyede olan obstrüksiyonlarda tek taraf böbrek genelde etkilendiği için diğer böbrekte normal fonksiyon gösterdiği için oligüri/anüri görülmez. Obstrüksiyon infravezikal seviyede ise komplet obstrüksiyonda anüri izlenir. Pnömatüri idrar yaparken idrarla birlikte üretradan gaz deşarjı olarak tanımlanır, bu genelde üriner sistem ile intestinal sistem arasında oluşan fistül durumlarında oluşmakla birlikte nadiren üriner enfeksiyonlarda bakterilerin gaz üretimine de bağlı olabilir. Şilüri idrardan lenfatik mayi gelmesi olarak tanımlanır, bu durum üriner sistem ile lenfatik sistem arasında oluşan fistüller, travma, retroperitoneal kitleler ve filariyazise bağlı olarak da oluşabilmektedir.

5. Kanlı ejekülasyon (hematospermi)

Genelde prostat veya seminal bezlerin inflamasyonu neden ile oluşmaktadır. Genital tüberküloz ve prostat kanseri de hematospermiye neden olabileceğinden bu tanılar dışlanmalıdır. Transrektal prostat iğne biyopsisi uygulanan hastalarda da hematospermi görülebilir.

Üriner Sistem Taşı Olan Hastalara Yaklaşım

Böbrek taşları ülkemizde, Pakistan, Güney Asya, Afrika ve Güney Amerikada endemik olmakla birlikte Avrupa’da Akdeniz kıyısında yaygın olarak gözükmektedir ve önemli bir morbidite nedenidir. Nefrolitiyazis, böbrek tübüllerinde veya toplayıcı sisteminde taş oluşumunu ifade eder, ancak taş genellikle üreterlerde veya mesanede bulunmaktadır.^2-4Daha kapsayıcı bir tanım olarak üriner sistem taş hastalığının karşılığı ürolitiyazis terimi kullanılmaktadır. Böbrek taşının yıllık insidansı genel olarak 1/1000 kişiden fazladır ve ömür boyu taş oluşturma riski kadınlarda yaklaşık %5 ve erkeklerde yaklaşık %13’tür.^2,4,5 ABD’de nefrolitiyazis prevalansı, artan obezite, insülin direnci ve tip 2 diabetes mellitus insidansına paralel olarak 1970’lerin sonunda %3.2’den 1990’larda %5.2’ye ve 2000’lerde %8.8’e yükselmiştir.^6-8 Türkiye’de erişkinlerde yıllık insidansı %1.7 civarındadır ve özellikle Doğu ve Güneydoğu bölgesinde daha sık görülmektedir. Hem çocuk yaş grubunda hem de yetişkinlerde en sık kalsiyum okzalat (CaOx) taşı görülür.

Üriner Sistem Taş Hastalarının Kliniği

• Ağrı

Nefrolitiyazisli hastalarda ağrının klasik görünümü renal koliktir. Ağrı aniden başlar ve giderek şiddetlenir ve sadece taşın spontan pasajı veya ürolojik girişim ile rahatlar. Ağrı batına, pelvik bölgeye, inguinal bölgeye, testisler veya kadında labiyum majörlere yansıyabilir. Hematüri, sık idrara çıkma, dizüri, bulantı ve kusma olabilir. Genelde 5 mm’den küçük taşlar hidrasyon ile spontan düşerler fakat daha büyük taşlar genellikle ürolojik müdahale gerektirir.^9,10 Renal kolik ayrıca hematüriye bağlı pıhtıların obstrüksiyonu veya papiller nekroz gibi nedenlerle de oluşabilmektedir. Lomber bölgede olan ağrılar değerlendirilirken işeme semptomlarının ağrıya eşlik edip etmediğinin değerlendirilmesi diğer patolojilere bağlı gelişen lomber ağrıların renal kolikten ayrılmasında önem teşkil etmektedir.

• Hematüri

Ürolitiyazis hematüri için yaygın bir nedendir. Makroskopik hematüri daha çok büyük taşlarda ve idrar yolu enfeksiyonu (UTI) ve kolik sırasında ortaya çıkar. Kolik ile ilişkili olmasına rağmen, hematüri ağrısız da olabilir. Bel ağrısı-hematüri sendromu yeterince anlaşılmamış bir durumdur. Ürolitiyazisin ayırıcı tanısında her zaman dikkate alınmalıdır. Hastalar (en tipik olarak genç ve orta yaşlı kadınlar) bel ağrısı ve inatçı mikroskobik hematüri veya aralıklı makroskopik hematüri ile birliktedir.^11,12 Sendromdan vazospazm ve arteriyollerde kompleman C3’ün birikmesi suçlanmaktadır. İntrarenal belirtileri gösteren anjiyografik anormallikler mevcut olabilir. Hematüri nedenleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. Hematüri nedenleri.

Küçük taşlar ve hatta bazen renal pelvisi ve kaliksleri dolduran büyük geyik boynuzu (staghorn) taşlar bile asemptomatik olabilir ve insidental olarak abdominal veya kas-iskelet sistemi semptomlarının araştırılması sırasında farkedilebilirler.

Üriner Sistem Taş Hastalarının Değerlendirilmesi

Hasta anamnezinde hiperkalsiüriye neden olabilecek sistemik hastalık (sarkoidoz, hiperparatiroidizm, maligniteler vb.); Crohn ve çölyak gibi malabsorbsiyona bağlı idrar volümünü azaltan ve oksalüriye neden olup kalsiyum-oksalat taşına neden olabilecek hastalıklar ve ürik asit taşına neden olabilecek gut hastalığı gibi durumların sorgulanması gerekmektedir. Tek bir kez taş düşüren hastalarda olmasa da tekrarlayan taş düşüren hastalarda komplet metabolik değerlendirme yapılmalıdır.

Taş hastalarının değerlendirilmesinde aile anamnezi de önemlidir. İdiyopatik hiperkalsiyüri, büyük olasılıkla polijenik bir hastalıktır. Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen genlerde oluşan mutasyonlar Henle kulbunda reabsorbsiyon, ailesel hiperkalsiyüri ve nefrokalsinozise neden olur. Böbrek taşı hastalarında yapılan genom çalışmasında, hiperkalsiyüri ile ilişkili gende bir dizi varyant tanımlanmıştır.¹³ Sistinüri genellikle otozomal resesiftir ve hiperürikozüri, nadir kalıtsal metabolik bozukluklarla ilişkilendirilmiştir. Bazı genetik bozukluklar, kemik rezorpsiyonunu arttırarak, bağırsaktan emilimini etkileyerek veya renal tübüler reabsorbsiyonu azaltarak veya henüz bilinmeyen diğer mekanizmalar yoluyla hiperkalsiyüriye yol açabilir.^5,9,14-16

Ürolitiyazisin medikal tedaviler ile ilişkili olduğu da gösterilmiştir. Loop diüretiklerin kalsiyürik etkileri sonucu kalsiyum taşı oluşumuna neden olabileceği, salisilatların ve probenesitin ürik asit taşı oluşumuna neden olabileceği, asiklovir, indinavir, nelfinavir gibi antivirallerin taşlara presipite olabileceği belirtilmiştir.¹⁷ Indinavir reçetelenen hastaların %6’sında radyosaydam taş oluşumu izlenir hatta bu taşlar kontrastsız tomografi kesitlerinde radyosaydam olan tek taş tipidir. Yine asetozolamid ve migren tedavisinde kullanılan topiramat gibi ilaçların da karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek kalsiyum fosfat taşı oluşumuna neden olabileceği belirtilmiştir.¹⁸ Asetozolamid ve amfoterisin de nefrokalsinozis ile ilişkilidir.

• Fizik Muayene

Üriner sistem taşı düşünülen hastalarda ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Renal koliği olan bir hasta vücudunu değişik postürlere sokarak ağrısını azaltmaya çalışır, bu durum peritonit geçiren bir hastanın haretketsiz kalmak istemesinden kolaylıkla ayrılır. Renal kolik olan hastalarda terleme, taşikardi ve özellikle bulantı, kusma sık görülür. KVAH genelde pozitiftir, uzun dönem obstrüksiyona bağlı ileri derecede hidronefrotik hastalarda palpasyonda ele gelen kitle olabilir. Lomber bölgede kas, eklem ağrıları, lomber disk hernilerinin renal kolikten ayrılması gerekmektedir. İntestinal kökenli kolikler, aort anevrizması, akut apandisit ve hatta gebelik bile taşa bağlı kolikle karışabilir.

• Laboratuvar testleri

Tam idrar analizinde dansite yüksek ise hastanın yetersiz sıvı aldığı söylenebilir; kalsiyum fosfat ve sitrüvit taşlarında idrar pH’sının yüksek olduğu; ürik asit ve kalsiyum oksalat taşlarında ise idrar pH’sının düşük olduğu görülür. İdrar mikroskobisinde eritrositlerin ve kristallerin izlenmesi üriner sistemden taş pasajının olduğunu düşündürür. Bakteri görülmesi ve pH’nın 6-6.5 civarında olması sitrüvit taşını düşündürebilir. Bakteri gürüldüğünde mutlaka idrar kültürü çalışılmalı ve laboratuvardan 100,000 coloni forming unit (CFU)/mL altındaki üremelerin de bakteri tiplemesi yapılması istenmelidir.

Taş şüphesi olan hastalardan rutin kan biyokimyası ve elektrolitler de çalışılmalıdır. Serumda yüksek kalsiyum düşük fosfor seviyeleri olması durumunda parathormon düzeyi çalışılmalıdır. Düşük potasyum veya bikarbonat seviyesi hipositratüri; distal renal tübüler asidoz gibi hipositratüri için bir neden olabilir. Hastalara, düşen taşı veya bir parçasını kimyasal analize göndermesi önerilmelidir (Maden Tetkik Arama Enstitüsünde ve bazı özel laboratuvarlarda çalışılmaktadır). Bu, altta yatan metabolik anormalliği tanımlamaya ve tedaviyi planlamaya yardımcı olur.

• Görüntüleme

İlk olarak direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) tercih edilir. Bu görüntülemede üriner sistemle uyumlu alanda herhangi bir taş ile uyumlu radyoopasitenin olup olmadığı, saysı, lokalizasyonu, büyüklüğü görülebilir. Ürik asit ve ksantin taşları non-opak (radyolusent) olduğu için DÜSG’de gözükmezler. Opasitelerine göre taş çeşitleri Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2. Opasitesine göre taş çeşitleri.

Tanıda sensitivitesi %97, spesifisitesi %96 olan kontrastsız düşük doz spiral bilgisayarlı tomografi (BT) özellikle erişkin taş hastalığı tanısında ilk basamakta kullanılmaktadır. DÜSG’de görünmeyen non-opak ve çok küçük boyuttaki taşları ve ultrasonografide (USG) gözden kaçabilen özellikle orta üreter taşlarının tespitinde düşük doz spiral BT avantaj sağlar. Ayrıca taş dansitesi (birimi Hounsfield Unit [HU]) ölçülmesi taşın yapısı ve sertliği hakkında bilgi sağlayarak tedavi planlamasında da yardımcı olur.

İntravenöz ürografi (IVU) kontrast madde verilerek aralıklı DÜSG çekimleri ile karakterize bir görüntüleme yöntemi olup üriner sistem anatomisi ve obstrüksiyon hakkında bilgi verebilmektedir fakat düşük doz spiral BT’nin kullanımının yaygınlaşması ile daha az tercih edilir hale gelmiştir. Çocuklar ve hamile kadınlar gibi radyasyona maruz kalma riski olan hastalarda her iki testten de kaçınılmalı veya sınırlandırılmalıdır.^19,20 Böbrek yetmezliği olan veya kontrast kullanımına karşı alerji olması gibi diğer kontrendikasyonları olan hastalarda genellikle kontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır.

USG taşların değerlendirilmesinde büyük bir özgüllük sağlamakla birlikte hassas bir tarama testi değildir. Böbreklerdeki hem radyolusen hem de radyoopak taşlar USG’de tespit edilebilir ancak üreter taşları sıklıkla gözden kaçar, bununla birlikte böbrekteki hidronefrozu ve derecesini gösterebildiği için üreterde taş olup olmadığı hakkında bir fikir verebilir. En önemli avantajlarından bir tanesi iyonizan radyasyona maruz bırakmadığı için özellikle gebe ve pediyatrik hastalar için avantaj sağlamaktadır. Sürekli periyodik takip gerektiren hastalarda radyasyona maruz kalmayı en aza indirmek için, gerekli görülmesi halinde, mümkün olduğunda BT yerine DÜSG ve/veya USG taraması ile takip yapılmalıdır. BT ile karşılaştırıldığında radyasyonu en aza indirirken, USG ve DÜSG kombinasyonunun tek başına teste göre taş tespitinde daha hassas olduğu bulunmuştur.²¹

• Metabolik değerlendirme

Multipl taş düşürme öyküsü olan veya metabolik olarak aktif taşa (yani bir yıl içinde boyut olarak büyüyen veya sayısı artan taşlar) sahip olan hastalarda metabolik değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca tüm çocuklarda ve kalsiyum içeren taş tipleri dışında taşı olan hastalarda da metabolik değrlendirme yapılmalıdır. Metabolik değerlendirme, 24 saatlik toplanan idrarda atılan kalsiyum, oksalat, fosfor, ürik asit, sodyum, sitrat ve kreatinin miktarınının değerlendirilmesini içermektedir. Hastalar, idrar toplama işlemini hergünki gibi rutin bir diyet eşliğinde yapmalıdırlar. Ancak çoğu hasta, diyet ve alışkanlıklarının normal iş günlerindekilerden farklı olabileceği hafta sonları idrar toplamayı tercih eder bu da sonuçları etkileyebilir. İdrar toplama sürecinde yüksek veya düşük kalsiyum içeren diyetlerin yapılması tavsiye edilmez.²² Hastalara ilk sabah idrarını dışarı atmaları ve sonraki 24 saat boyunca, ertesi gün sabah ilk idrarı dahil olacak şekilde toplamaları söylenir.

Üriner Sistem Taş Hastalarının Tedavisi

Ürolitiyazis tedavisini genel olarak konservatif ve girişimsel tedaviler olarak iki başlık altında toplanır.

1. Konservatif tedaviler

Taş ile ilgilenen bir uzman hekim tarafından tarafından görülen hastalarda genellikle farmakolojik müdahale olmaksızın bile taş nüksünde azalma olduğu saptanmıştır, bu durum “taş kliniği etkisi” olarak adlandırılmıştır.²³ Bu etki muhtemelen diyetin düzenlenmesi ve sıvı alımının arttırılması gibi yaşam tarzı değişikliklerinin bir sonucudur.

• Sıvı alımının arttırılması

İdrar hacmindeki artışın günde 2 ila 2.5 L’nin üzerine çıkmasının taş oluşumunu azalttığı kanıtlanmıştır.^23-25 Sıvı alımının artması ile oluşan idrar hacmindeki artış, kalsiyum oksalat aşırı doygunluğunu ve diğer kristallerin çökelmesini azaltır, ürik asit ve sistin taşı için de temel tedavidir. Taş oluşumunda en fazla dehidratasyona geceleri maruz kalındığı için hastalar akşamları yatmadan noktüri olacak kadar su içmeye ve tekrar yatağa dönerken yine su içmeye teşvik edilmelidir.

• Diyette tuz alımının kısıtlanması

İdrar sodyum atılımı, idrarla kalsiyum atılımı ile doğrudan ilişkili olduğundan^2,3 günlük tuz alımı 2 gr (87 mmol sodyum) ile sınırlandırılmalıdır.

• Diyette protein alımının kısıtlanması

Hayvansal protein alımı bazı aminoasitlerin metabolizması sonucu kalsiyum iyonlarının çözünürlüğünü azaltarak ve çok daha farklı mekanizmalar ile taş oluşumuna neden olmaktadır.^26,27 Bu nedenlerden dolayı, taş hastalarının orta düzey proteinli bir diyet tüketmeleri gerekir (günlük 0.8-1 g/kg).² Benzer şekilde fazla früktoz alımı da ürik asit taş oluşumunu artırabilir.²⁸

• Diyette kalsiyum alımının azaltılması

Genel kanıya rağmen bazı çalışmalar kalsiyum açısından yeterli diyet tüketildiğinde taş insidansında bir düşüş olduğunu göstermiştir.^25,29-31 Bu yararlı etkinin, sindirilen oksalatın (taş oluşumuna neden olan) intestinal sistemde diyetteki kalsiyum tarafından bağlanması ile ilgili olduğu belirtilmiştir. Kadınlar yaşa uygun miktarda diyetle kalsiyum alırken taş oluşumunu azaltmış olsalar da, bu fayda kalsiyum takviyesi şeklinde kalsiyum alanlarda gözükmeyebilir.³² Bununla birlikte kalsiyum takviyelerinin nefrolitiyazis riskini artırıp artırmadığı konusunda bir fikir birliği yoktur.^33,34Normal diyet ile kalsiyum alımı ile taş oluşumu azaltılabildiğinden ve kalsiyum kısıtlaması ile kemik demineralizasyonu riski olduğundan, yeterli miktarda süt ürünleri içeren bir diyetten elde edilen yaşa ve cinsiyete uygun kalsiyum alımını önerebiliriz, ayrıca düşük kalsiyum diyetinin modası geçmiş olduğu düşünülmektedir.^35-37

• D vitamini alımı

D vitaminin kalsiyum metabolizmasındaki rolü göz önüne alındığında D vitamini takviyesinin taş oluşumunu arrtırabileceği düşünülebilir. Aslında çalışmalar, D vitamini takviyesi ile taş oluşumunda artış olması arasında hiçbir ilişki olmadığını göstermiştir, bu nedenle D vitamini eksikliğini (<20 ng/mL), hiperkalsiüyriyi kötüleştirme veya taş oluşumunu arttırma korkusu olmadan kolekalsiferol veya ergokalsiferol ile tedavi etmek uygun olacaktır.³⁸.Metabolik bozukluğa bağlı ürolitiyazisi olan hastalara uygulanabilecek tedaviler Tablo 3’de özetlenmiştir.

Tablo 3. Metabolik bozukluklara göre önerilen tedavi şekilleri.

RTA: renal tübüler asidoz, Na: sodyum.Kanıt düzeyi güçlüden zayıfa doğru sıralama: 1(a, b), 2(a, b), 3, 4. Öneri derecesi güçlüden zayıfa doğru sıralama: A, B, C.

2. Girişimsel tedaviler

Ürolitiyazis cerrahi tedavisi tekolojideki gelişmeler ile paralel olarak giderek minimal invazif bir vasfa dönüşmektedir. Ürolojide kullanılan girişimsel yöntemler taşın lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve hasta ile ilgili faktörlere bağlı olarak değişmekle birlikte sıklıkla şu tedaviler uygulanmaktadır. Böbrek ve üreter taşları için vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma (esktrakorporeal şok dalga litotripsi [ESWL]); mesane taşları için sistolitotomi veya sistolitotripsi (endoskopik yöntem ile); üreter taşları için endoskopik üreter taşı tedavisi (üreterorenoskopi), yine üreter taşları için laparoskopik üreterolitotomi, böbrek taşları için retrograd intrarenal cerrahi (RİRC), perkütan nefrolitotomi (PNL) ve laparoskopik piyelolitotomi gibi yöntemler kullanılmaktadır.

Üriner Trakt Obstrüksiyonu Olan Hastalara Yaklaşım

Üriner trakt obstrüksiyonunun böbrekler açısından önemi tek taraflı obstrüksiyonlarda hidronefroz ve sonrasında gelişebilecek böbrek atrofisi; çift taraflı obstrüksiyonlarda ise çift taraflı böbrek atrofisi ve sonrasında renal replasman tedavisi gerektirebilecek böbrek yetmezliği gelişim riskidir.

Obstrüksiyonlar etiyolojisine göre doğumsal veya edinsel, obstrüksiyon derecesine göre komplet veya kısmi (parsiyel), süresine göre akut ve kronik, lokalizasyonuna göre üst ve alt üriner sistem olarak sınıflandırılmaktadır.

Doğumsal (konjenital) obstrüksiyonlar kız bebeklerde üretral stenoz, ektopik üreter, üreterosel, üreteropelvik veya üreterovezikal bileşke darlıklarıdır. Erkek bebeklerde ise üretral mea darlığı, posterior üretral valf (PUV), üreterosel, ektopik üreter, üreterovezikal ve üreteropelvik bileşke darlıklarıdır. Doğumsal anomalilere bağlı gelişebilecek obstrüksiyona örnek olarak spina bifidaya ve meningomyelosele bağlı sakral S2-S4 sinir hasarı gösterilebilir.

Edinsel obstrüksiyonlar üretra darlığından travmaya, BPH’dan prostat kanserine, mesane tümöründen mesane boynu darlığına, üreter darlığından üretere dıştan basan lezyonlara, retroperitoneal fibrozisten ürolitiyazise, böbrek çıkımı darlığından böbrek tümörlerine ve bunun gibi çok çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir. Obstrüksiyon nedenleri obstrüksiyonun lokalizasyonuna göre değerlendirilir.

1. Alt üriner sistem

Üretrada meydana gelen darlıklar sonucu darlık proksimalindeki alanda idrar retansiyonuna bağlı basınç artımı ile üretrada divertikül oluşumu, UTI, daha ileri dönemlerde mesanede yapısal değişikliklere hatta üst üriner sisteme yansıyacak problemlere neden olabilir.

Mesane çıkımı (en sık BPH’ya bağlı olarak) ve üretra kaynaklı obstrüksiyonlarda mesane distalinde oluşan basıncı yenmek ve miksiyonu sağlamak için kas tabakasını hipertrofiye eder. Bu evreye “kompanzasyon evresi” denir. Bu evrede kas hipertrofisine bağlı mesane duvarında sistoskopik incelemede görülebilecek trabekülasyon artışı gelişir. Bu durum zamanla ürter orifislerinin mesaneye açıldğı trigonda (üreterovezikal bileşke) rölatif basıç artışına ve zamanla üst üriner sistemde basınç artışına neden olur. İnfravezikal seviyedeki obstrüksiyonun ortadan kaldırılması ile bu durum geri çevrilebilir.³⁹

Obstrüksiyonun devam etmesi halinde mesane duvarında hipertrofiye kas demetleri arasından “selüller” yani ufak mukozal ceplerin oluşmasına neden olur. Yüksek basıncın devam etmesi durumunda bu lezyonlar divertiküle dönüşebilir. Divertiküller oluştuktan sonra obstrüksiyon ortadan kaldırılsa bile geri divertikül içinde biriken idrar boşalmayabilir, UTI gibi problemlere yol açabileceğinden cerrahi olarak divertiküllerin çıkartılması gerekebilir.

Obstrüksiyonun ortadan kaldırılmaması durumunda mesane yeterli kontraksiyon yapma gücünü yitirmeye başlar ve miksiyon sonrası mesanede büyük hacimlerde rezidüel idrar kalmaya başlar. Bu evreye “dekompanzasyon” evresi denir.

2. Üst üriner sistem

Normal işeme fizyolojisinde miksiyon başladığında mesane kasılması ile mesane boynu ve sfinkter gevşer, mesanede basınç minimal artarak üreterovezikal bileşkedeki fizyolojik kapakçıkları kapatır, mesane içi artan basıncın üst üriner sisteme yansımasını önler. Obstrüksiyona bağlı mesanede gelişen değişiklikler ve artan basınç ile üreterovezikal bileşkedeki antireflü mekanizması bozulur ve mesanede artan basınç üst üriner sisteme yansır. Buna bağlı olarak üreterler dilate olur. Bu artan basıncı yenmek için üreterler peristaltik aktivitelerini arttırır (dekompanzasyon fazı). Üreterler idrar pasajını sağlamak için kas yapısını kalınlaştırır ve bunun sonucunda üreterler uzar (elongasyon) ve uzamaya bağlı olarak tortüyoze olurlar.³⁹ İlerleyen dönemlerde elonge olan üreter kıvrımları arasında sekonder obstrüksiyona neden olabilecek fibröz bantlar gelişir ve artan basınç nedeni ile üreterler dilate olarak kasılma yetileri azalır (dekompanzasyon fazı).

Bu basınç artışları ile böbrekte kademeli olarak hidronefroz, obstrüksiyonu yaratan patoloji ortadan kalkmaz ise de böbrek atrofisi gelişmeye başlar. Obstrüksiyon üreterovezikal seviye üzerinde ise patolojinin olduğu taraf (sağ veya sol) üreter ve böbrekte dilatasyon olur; eğer obstrüksiyon infravezikal seviyede ile üst üriner sistemde bilateral dilatasyon meydana gelir.

Alt üriner sistem obstrüksiyonu (BPH, üretra darlığı, nörojen mesane, mesane boynu darlığı vb.) semptomları çoğunlukla işemeye başlamada zorlanma, ıkınarak işeme, idrar akım çapında ve basıncında azalma, mesaneyi tam boşaltamama hissi, idrar bittikten sonra üretradan idrar damlaması (terminal damlama), dizüri veya akut idrar retansiyonuna bağlı idrar yapamama gibi semptomlardır.

Üst üriner sistem obstrüksiyonunda (üreter darlığı, üreteropelvik ve üreterovezikal bileşke darlıkları vb.) hematüri, karın ağrısı ve yan ağrısı ve genelde UTI’ye bağlı semptomlardır. Obstrüksiyon bilateral ise üremiye bağlı bulantı, kusma, halsizlik, anemiye bağlı semptomlar görülebilir.

Fizik muayenede ileri derecede hidronefroz palpasyonda ele gelebilir, enfeksiyon varlığında böbrekte hassasiyet olabilir, batında veya retroperitonda üreterlere bası yapan büyük bir kitle palpe edilebilir. Akut gelişen hidronefrozda veya piyelonefrit varlığında aynı tarafta KVAH pozitif bulunabilir. Akut veya kronik retansiyonda suprapubik bölgede gergin mesane palpe edilebilir. Dijital rektal muayenede hiperplazik prostat palpe edileblir, yine rektal muayenede prostat kanserine bağlı prostat sert ve yüzeyi düzensiz veya nodüllü olarak palpe edilebilir. Vajinal muayenede üreterlere basan uterin veya adneksiyal kitleler palpe edilebilir.

Laboratuvar bulguları incelendiğinde bilateral hidronefrozda üre, kreatinin artışı potasyum yüksekliği, anemi gibi renal yetmezlik bulguları görülebilir. Bilateral hidronefrozda tübüler akım yavaşlamasına ve üre geri emilimine bağlı üre/kreatinin oranı normalin (10/1) çok üzerine çıkabilir.³⁹UTI durumunda lökositoz, idrar tetkikinde hematüri, piyüri, nirit pozitifliği, bakteriyüri görülebilir. Ürolitiyazis varlığında idrar tetkikinde hematüri, piyüri görülebilir. Prostatit ve prostat kanserinde Prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği saptanabilir.

İşeme semptomları olan hastalara üroflowmetri mutlaka yapılmalıdır. Bu testin mekanizması hastanın bir kaba işemesine ve kabın altında bulunan sensörün birim zamanda işenen idrar volümünden hastanın idrar akım hızını ölçmesine dayanır. Normal idrar akım hızı erkeklerde 20-25 mLl/sn, kadınlarda 25-30 mL/sn’dir. 10 mL/sn altındaki hızlarda obstrüksiyondan şüphelenilmelidir.

Radyolojik görüntülemeler üriner obstrüksiyon hakkında önemli bilgiler verir. DÜSG (radyoopak olan taşlar için) böbrek, üreter trasesinde, mesanede veya üretrada olan taşları ve büyüklüklerini gösterebilir. Omurga ve pelvis kemiklerinde tümör metastazını temsil edebilecek litik lezyonları gösterebilir. IVU günümüzde rutinde sık kullanılmakla birlikte böbrek, üreter, mesane anatomisi, böbrek fonksiyonları, obstrüktif lezyonlar hakkında bilgiler verir. Kontrastlı bir tetkik olduğu için dolum defekti şeklinde mesaneye indante BPH, böbrek toplayıcı sistem tümörleri büyük üreter tümörleri, mesane tümörleri gibi patolojileri saptayabilir.

USG böbrek toplayıcı sisteminde obstrüksiyona bağlı gelişen hidronefrozu, böbrek parankimi veya toplayıcı sistemindeki tümöral lezyonları, böbrek taşı, proksimal üreter ve distal üreter taşını, mesane lümenini ve duvarını, mesanedeki tümöral lezyonları, BPH gibi patolojileri non invazif bir yöntem olarak gösterebilir.

Düşük doz spiral BT üriner trakttaki taşların yeri ve boyutu, organların anatomisi hakkında bilgi verdiği için rutinde sık kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Kontrastlı BT veya BT ürografi böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda tercih edilir. Obstrüksiyon etiyolojisi hakkında ayrıca  böbrek parankiminde, böbrek toplayıcı sisteminde, üreterlerde, mesanede olan tümöral lezyonlar hakkında önemli bilgiler verebilir.

Genel hatları ile obstrüksiyon tedavisini değerlendirirsek üretral darlığı olan hastalar, darlık derecesine göre ürolojik girişim gerektirebilir. BPH değerlendirildikten sonra alfa bloker veya 5 alfa redüktaz tedavileri, kombinasyonları vb. medikal tedaviler veya gereklilik halinde cerrahi tedaviler uygulanabilir. Akut retansiyonda olan veya şiddetli obstrüksiyona neden olan BPH’lı hastalar üretral, olmazsa suprapubik kateterize edilebilir. Nörojen mesanede yine üretral kateterizasyon veya temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) gerekebilir. Üreteral darlıklar stent takılması, endoskopik veya açık cerrahi girişim gerektirebilir. Üriner traktta taş saptanırsa ona yönelik daha önce bahsedilen tedaviler uygulanır. Üriner sistemde tümör saptanması durumunda ise tutulan organa, tümör tipine ve hasta ile ilgili faktöre göre uygun tedaviler yapılmalıdır.

Kaynaklar

1. Tekgül S, Türkeri L, Esen A, Alıcı B. Ürolojik cerrahi derneği üroloji masaüstü başvuru kitabı. Genişletilmiş 2. baskı. Ankara: İrisinteraktif, 2016:5-6.
2. Bushinsky DA, Coe FL, Moe OW. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, ed. The Kidney. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2012:1455-507.
3. Bushinsky DA, Moe OW. Calcium Stones. In: De Broe ME, ed. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford: Oxford University Press, 2012:688-702.
4. Monk RD, Bushinsky DA. Kidney stones. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2011:1350-67.
5. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management.Lancet. 2006;367(9507):333-44.
6. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, Stampfer MJ. Body size and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol. 1998;9(9):1645-52.
7. Sakhaee K, Maalouf NM. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis. Semin Nephrol. 2008;28(2):174-80.
8. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project. Prevalence of kidney stones in the United States.Eur Urol. 2012;62(1):160-5.
9. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest. 2005;115(10):2598-608.
10. Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calculus.N Engl J Med. 2004;350(7):684-93.
11. Spetie DN, Nadasdy T, Nadasdy G, et al. Proposed pathogenesis of idiopathic loin pain-hematuria syndrome. Am J Kidney Dis. 2006;47(3):419-427.
12. Sheil AG, Chui AK, Verran DJ, Boulas J, Ibels LS. Evaluation of the loin pain/hematuria syndrome treated by renal autotransplantation or radical renal neurectomy.Am J Kidney Dis. 1998;32(2):215-20.
13. Thorleifsson G, Holm H, Edvardsson V, et al. Sequence variants in the CLDN14 gene associate with kidney stones and bone mineral density. Nat Genet. 2009;41(8):926-30.
14. Sayer JA, Carr G, Simmons NL. Nephrocalcinosis: molecular insights into calcium precipitation within the kidney. Clin Sci (Lond). 2004;106(6):549-561.
15. Moe OW, Bonny O. Genetic hypercalciuria. J Am Soc Nephrol. 2005;16(3):729-45.
16. Gambaro G, Vezzoli G, Casari G, Rampoldi L, D’Angelo A, Borghi L. Genetics of hypercalciuria and calcium nephrolithiasis: from the rare monogenic to the common polygenic forms.Am J Kidney Dis. 2004;44(6):963-86.
17. Daudon M, Jungers P. Drug-induced renal calculi: epidemiology, prevention and management. Drugs. 2004;64(3):245-75.
18. Welch BJ, Graybeal D, Moe OW, Maalouf NM, Sakhaee K. Biochemical and stone-risk profiles with topiramate treatment.Am J Kidney Dis. 2006;48(4):555-63.
19. Smith RC, Coll DM. Helical computed tomography in the diagnosis of ureteric colic.BJU Int. 2000;86 Suppl 1:33-41.
20. Nakada SY, Hoff DG, Attai S, Heisey D, Blankenbaker D, Pozniak M. Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting. Urology. 2000;55(6):816-9.
21. Eisner BH, McQuaid JW, Hyams E, Matlaga BR. Nephrolithiasis: what sur­geons need to know. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(6):1274-8.
22. Consensus conference. Prevention and treatment of kidney stones. JAMA. 1988;260(7):977-81.
23. Hosking DH, Erickson SB, Van den Berg CJ, Wilson DM, Smith LH. The stone clinic effect in patients with idiopathic calcium urolithiasis.J Urol. 1983;130(6):1115-8.
24. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study.J Urol. 1996;155(3):839-43.
25. Lemann J Jr, Pleuss JA, Worcester EM, Hornick L, Schrab D, Hoffmann RG. Urinary oxalate excretion increases with body size and decreases with increasing dietary calcium intake among healthy adults.Kidney Int. 1996;49(1):200-8.
26. Frassetto L, Morris RC Jr, Sebastian A. Long-term persistence of the urine calcium-lowering effect of potassium bicarbonate in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(2):831-4.
27. Lemann J Jr, Bushinsky DA, Hamm LL. Bone buffering of acid and base in humans. Am J Physiol Renal Physiol. 2003;285(5):F811-32.
28. Taylor EN, Curhan GC. Fructose consumption and the risk of kidney stones. Kidney Int. 2007;73(2):207-12.
29. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328(12):833-8.
30. Stauffer JQ. Hyperoxaluria and intestinal disease. The role of steatorrhea and dietary calcium in regulating intestinal oxalate absorption. Am J Dig Dis. 1977;22(10):921-8.
31. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women.Ann Intern Med. 1997;126(7):497-504.
32. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplemen­tation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669-83.
33. Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med. 2006;354(7):684-96.
34. Candelas G, Martinez-Lopez JA, Rosario MP, Carmona L, Loza E. Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review.Clin Exp Rheumatol. 2012;30(6):954-61.
35. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparison of two diets for the pre­vention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346(2):77-84.
36. Asplin JR, Bauer KA, Kinder J, et al. Bone mineral density and urine calcium excretion among subjects with and without nephrolithiasis. Kidney Int. 2003;63(2):662-9.
37. Bushinsky DA. Recurrent hypercalciuric nephrolithiasis-does diet help? N Engl J Med. 2002;346(2):124-5.
38. Leaf DE, Korets R, Taylor EN, et al. Effect of vitamin D repletion on urinary calcium excretion among kidney stone formers. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(5):829-34.
39. Tanagho EA, McAninch JW. Üriner obstrüksiyon ve staz. In: Kazancı G, ed. Smith Genel Üroloji 17. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2009:166-78.

Hematürili Hastaya Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Aydın MF. Hematürili Hastaya Yaklaşım İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:109-125

www.bto.org.tr/yayınlarımız

Dr. Mehmet Fethullah Aydın

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı

Özet

Abstract

Giriş

Makroskobik Hematüri

Mikroskobik Hematüri

Etiyoloji

İlk Değerlendirme

Glomerüler ve Glomerüler Olmayan Kanama Ayrımı

Böbrek Biyopsisinin Değerlendirmedeki Rolü

Geçici veya Persistan Hematüri

Malignite için Risk Faktörleri

Görüntüleme

Açıklanamayan Hematüri

Negatif Değerlendirme Sonrası Takip

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek, hematüri, mikroskobik hematüri, makroskobik hematüri, glomerüler hematüri, nonglomerüler hematüri, malignite.

Keywords. Kidney, hematuria, microscopic hematuria, gross hematuria, glomerular hematuria, nonglomerular hematuria, malignancy.

Yazar Adresi: Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Görükle Kampüsü, Nilüfer-Bursa

e-mail: mfaydin@uludag.edu.tr

Özet

Hematüri renal ve ürolojik hastalıklarda yaygın görülen bir başvuru nedenidir. Hematüri geçici benign durumların bir bulgusu olabilirken aynı zamanda ilerleyici bir böbrek hastalığı veya malignite bulgusu olabilir. Bu nedenle hematüri saptandığında detaylı nefrolojik ve ürolojik değerlendirme yapılması gerekmektedir.

Approach to the Patient with Hematuria

Abstract

Hematuria is a common cause of presentation in renal and urological diseases. While hematuria may be a sign of transient benign conditions, it may also be a sign of progressive kidney disease or malignancy. Therefore, when hematuria is detected, detailed nephrological and urological evaluations are required.

Giriş

Hematüri renal ve ürolojik hastalıklarda sık görülen bir başvuru nedenidir. Genç hastalarda yaygın olarak görülebilen hematüri sıklıkla benigndir ve genellikle bir neden saptanamaz. Hematürisi olan yaşlı hastalarda ise hematüri geçici dahi olsa kayda değer bir malignite riski mevcuttur.^1-3 Yaşlı hastalar arasında bile hematüri için ürolojik bir neden genellikle tespit edilememektedir.² Hematüri direkt bakı ile görülebilir veya sadece idrarın mikroskobik incelenmesiyle tespit edilebilir. Direkt bakı ile görülen hematüriye makroskobik hematüri, idrar mikroskobisinde tespit edilen hematüriye mikroskobik hematüri adı verilir.

Makroskobik Hematüri

İdrar renginin kırmızı – kahverengi olması durumunda makroskobik hematüriden şüphelenilir. İdrardaki renk değişimi kan kaybının ciddiyetini yansıtmayabilir çünkü idrarda gözle görülür bir renk değişikliği olması için litre başına 1 mL kan yeterlidir. İdrardaki bu renk değişikliğinin sebebi hematüri dışında çeşitli klinik durumlar da olabilir.Kırmızı-kahverengi idrarı olan hastaların değerlendirilmesindeki ilk adım, kırmızı-kahverengi rengin idrar sedimentinde mi yoksa süpertnatantta mı olduğunu görmek için idrar örneğinin santrifüj edilmesidir (Algoritma 1). İdrar sedimenti kırmızı ve süpernatant berrak ise hematüri varlığından bahsedilebilir. Kırmızı renk süpernatantta ise idrar dipstik heme testi ile test edilmelidir. Dipstik heme testi pozitif ise idrardaki renk değişikliği miyoglobinüri veya hemoglobinüriye bağlıdır. Dipstik heme testi negatif ise idrardaki renk değişikliği bazı ilaçlar, gıdalar ve metabolitlere bağlı olabilir (Tablo 1).⁴Hematüri işemenin başında ise patoloji üretra veya eksternal meatusta, işemenin sonunda ise patoloji mesane boynu veya prostatik üretrada, tüm işeme süresince görülüyorsa patoloji böbrekler, üreter veya mesanede olabilir. Pıhtılı makroskobik hematüri genellikle alt idrar yolları kaynaklıdır.

(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Algoritma 1: Kırmızı – kahverengi renkli idrarı olan hastaya yaklaşım.)

Tablo 1. Kırmızı – kahverengi renkli idrar nedenleri.

Mikroskobik Hematüri

İdrar sedimentinin mikroskobik incelenmesi ile saptanabilen kanamayı ifade eder. Mikroskobik hematüri, başka nedenlerle yapılan idrar analizinde veya dipstik testi ile tesadüfen saptanabilir. Mikroskobik hematüri, her büyük büyütme alanında (high-power field [HPF], 400x büyütme alanı) 3 veya daha fazla eritrosit varlığı olarak tanımlanmaktadır. Ancak altta yatan önemli bir hastalığı dışlayabilecek güvenli bir alt sınır yoktur.⁵

İdrar sedimenti, mikroskobik hematürinin saptanması için altın standart testtir. Dipstikler 400x büyütme alanında 1-2 eritrosit varlığını saptayabilir. Yanlış pozitifliklerin tespit edilebilmesi için pozitif dipstik testi mutlaka idrar sedimentinin mikroskobik incelenmesi ile doğrulanmalıdır. Yalancı pozitifliğe neden olabilecek nedenler arasında miyoglobinüri, hemoglobinüri, konsantre idrar ve alkali idrar sayılabilir (Algoritma 2). Yalancı negatifliğe sebep olabilecek nedenler arasında ise aşırı vitamin C veya askorbik asit alımı, asidik idrar, beklemiş idrar ve havayla teması uzamış eski dipstik testleri sayılabilir. Dipstik testinin negatif olması ise hematüriyi büyük oranda dışlar.⁶

 (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümündeki Algoritma 2: İdrar dipstik heme testi pozitif hastaya yaklaşım.)

Etiyoloji

Hematüri, hayatı tehdit eden ve tedavi edilebilir bir hastalığın belirtisi olabilir. Hematürinin en yaygın sebepleri idrar yolu enfeksiyonu (UTI), üriner sistem taşları ve prostatittir. Yaşa göre hematüri nedenleri değişkenlik gösterir. Yaşlı hastalarda ise en yaygın sebepler benign prostat hiperplazisi (BPH) ve üriner sistem (böbrek, mesane, prostat, idrar yolu) maligniteleridir.^5,7–10 Üriner sistem bölgelerine göre hematüri nedenler Şekil 1’de verilmiştir.⁴ (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1: Hematüri nedenleri ve açıklamaları.⁴ RCC: renal hücreli karsinom, TCC: transisyonel hücreli karsinom, IgAN: IgA nefropatisi, PKD: polikistik böbrek hastalığı, SCC: skuamöz hücreli karsinom, TUR: transüretral rezeksiyon.)

Hematüri nadiren yapay olabilir. İdrar örneğine sonradan kan eklenebilir. Faktitiyöz hematüri olarak isimlendirilen bu durum gözlem altında alınan idrar örneğinde hematüri olmaması ile dışlanabilir.Menstrüasyon, bazı ilaçlar (rifampisin, nitrofurantoin, fenitoin, fenazopiridin), pigmentüri, akut intermittan porfiria ve bazı gıdalar hematüriyi taklit edebilir.

İlk Değerlendirme

Dipstik testi ile hematüri saptanan hastada ilk adım idrar mikroskobisi ile hematürinin doğrulanmasıdır. İdrar sedimentinin incelemesinde 400x büyütmede her alanda 3 veya daha fazla eritrosit görülmesi ile hematüri doğrulanır.

Şiddetli egzersiz, akut travmadan kısa bir süre sonra veya kadınlarda menstrüasyon veya postpartum dönemde tespit edilen mikroskobik hematürinin tekrar tetkik edilerek doğrulanması gerekir. Adet gören kadınlarda idrar tetkiki, menstrüasyon sona erdikten sonra tekrarlanmalıdır. Ancak bu mümkün değilse vajinal tampon kullanılabilir ve idrar analizi perine temizliğinden sonra yapılabilir. Şiddetli egzersiz yapılan dönemde hematüri saptanan hastalarda idrar tetkiki dört ila altı hafta sonra egzersiz yapmadığı bir dönemde tekrarlanmalıdır. Akut travma sonrası mikroskobik hematüri saptanan hastalarda ise idrar tetkiki altı hafta sonra tekrarlanmalıdır.

Hematüri ve tek taraflı yan ağrısı ile başvuran ön tanıda taş hastalığı düşünülen hastaların değerlendirilmesindeki ilk test görüntüleme olmalıdır. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) veya üriner sistem ultrasonografisi (USG) yapılmalıdır. UTI’yi düşündüren bulguları (ateş, dizüri, idrar analizinde nitrit ve/veya lökosit esteraz pozitifliği, piyüri) olan hastalardan idrar kültürü görülmelidir. UTI olan hastalarda enfeksiyon tedavi edilmeli ve hematürinin persistan olup olmadığını değerlendirmek için antibiyoterapinin tamamlanmasından altı hafta sonra idrar analizi tekrarlanmalıdır.UTI’yi düşündüren bulguları olmayan hastalarda değerlendirme hematürinin mikroskobik ya da makroskobik olmasına bağlıdır.İdrarda gözle görülür kan pıhtıları olan makroskobik hematüri varsa BT ürografi (kontrastsız ve kontrastlı abdominopelvik BT) çekimi yapılmalıdır. Hasta sistoskopik inceleme ve ileri değerlendirme için acil ürolojiye sevk edilmelidir.

-İdrarda pıhtısız makroskobik hematüri varsa, ve/veya

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olan hastalar nefrolojiye sevk edilmelidir.

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olmayan ve gebe olmayan hastalar BT ürografi ve sistoskopik inceleme için ürolojiye sevk edilmelidir.

– Gebe hastalarda üretral obstrüksiyonu veya ürolitiyazisi dışlamak için BT yerine üriner sistem USG yapılmalıdır. USG’de hidronefroz saptanırsa obstrüksiyonu lokalize etmek için kontrastsız manyetik rezonans (MR) ürografi kullanılabilir. Mümkünse doğum sonrasına kadar ileri değerlendirmeden kaçınılmalıdır.

-Mikroskobik hematüri varsa, ve/veya

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olan hastalar nefrolojiye sevk edilmelidir.

– Gebe hastalarda üriner sistem USG yapılmalıdır. Mümkünse doğum sonrasına kadar ileri değerlendirmeden kaçınılmalıdır.

– Böbrek veya mesane malignitesi için risk faktörlerine sahip veya ürolojik hastalık öyküsü (örneğin BPH, ürolitiyazis) olan gebe olmayan hastalar BT ürografi ve sistoskopik inceleme için ürolojiye sevk edilmelidir.

– Glomerüler hematüri düşündüren bulgusu, malignite için risk faktörleri, ürolojik hastalık öyküsü olmayan ve gebe olmayan hastalarda görüntüleme ve sistoskopi gerekmez. Ancak birkaç yıldır persistan ve açıklanamayan mikroskobik hematürisi olan hastalarda nefroloji değerlendirmesi ve görüntüleme uygun olabilir. (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Algoritma 3: Asemptomatik hematüriye yaklaşım.)

• Öyküdeki ipuçları:

– Eş zamanlı hematüri ve piyüri, genellikle UTI’de görülmekle birlikte mesane malignitesinin de bulguları olabilir.

– Yakın zamanda geçirilen bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı, postenfeksiyöz glomerülonefrit, immünglobülin A (IgA) nefropatisi, vaskülit, anti-glomerüler bazal membran (anti-GBM) hastalığı veya herediter nefritleri düşündürebilir.

– Herediter nefrit ve polikistik böbrek hastalığı gibi ailede böbrek hastalığı öyküsü varlığı sorgulanmalıdır.

– Tek taraflı yan ağrısı genellikle ürolitiyazisi düşündürmekle birlikte kan pıhtısı nedeniyle gelişen üreteral obstrüksiyon veya malignite ilişkili de olabilir.

– Yaşlı erkeklerde idrar yaparken duraksama ve damlama gibi prostatik obstrüksiyon bulguları görülebilir. Özellikle yaşlı erkeklerde prostat veya mesane kanseri riski daha yüksek olduğu için BPH varlığı bilinse dahi hematürinin ileri tetkiki yapılmalıdır.

– Başka bir olası neden yokluğunda şiddetli egzersiz ve travma öyküsü sorgulanmalıdır.

-Kanama diyatezi ve antikoagülan tedavi sorgulanmalıdır, ancak antikoagülan tedavi almakta olan hastalarda hematürinin başka bir nedene de bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalar da hematüri açısından diğer hastalar gibi incelenmelidir.

– Menstrüasyon sırasında ve/veya sonrasında olan siklik hematüri, idrar yolunda endometriyozis varlığını düşündürür. İdrarın adet kanı ile kontaminasyon olasılığı da unutulmamalıdır.

– Nefrit sebebi olabilecek ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.

– Siyah ırkta, papiller nekroza ve hematüriye yol açabilen orak hücreli anemi taranmalıdır.

– Schistosoma haematobium veya tüberküloz için endemik bölgelerde yaşama veya seyahat öyküsü sorgulanmalıdır.

– Steril piyüri ile birlikte olan hematüri varlığında renal tüberküloz, analjezik nefropatisi, toksik nefropati ve diğer interstisyel hastalıklar düşünülmelidir.

Glomerüler ve Glomerüler Olmayan Kanama Ayrımı

Bu ayrımın yapılması hematüri değerlendirmesinde yapılacak tetkiklerin seçimi açısından önemlidir. Belirgin glomerüler hematüri kanıtı olan ve başka bir olası sebep düşündürecek bulgusu olmayan hastalarda ayrıntılı bir ürolojik değerlendirme yapmak gerekmeyebilir.¹¹

Makroskobik hematüri varlığında idrar rengi hematüri kaynağı için ek bilgi verebilir. Nonglomerüler hematüride idrar kırmızı – pembe renktedir. Kırmızı idrar, glomerüler hematüri ile de görülebilir ancak nefrondaki uzun geçiş süresi ve asit idrar pH’sı kahverengi – kola rengine sahip methemoglobin oluşumuna neden olabilir.İdrarda kan pıhtısı varlığı hematürinin nonglomerüler olduğunu düşündürür.Eritrosit morfolojisinin değerlendirilmesi hematüri nedenini belirlemede yardımcı olabilir. Nonglomerüler hematürilerde eritrositler normal görünümde iken glomerüler hematürilerde dismorfik görünüme sahip olabilir.^12–14 Dismorfik eritrositler glomerüler bazal membrandan geçerken mekanik travma ve nefronda osmotik travma nedeniyle gelişebilir.¹⁵ Dismorfik eritrosit çeşitlerinden akantositler glomerüler hastalığı ön görmede oldukça anlamlı bir bulgudur.¹⁶Dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri ile birlikte olan persistan mikroskobik hematürinin yanısıra proteinüri birlikteliği glomerüler bir hastalık varlığını düşündürür.³ Eritrosit silendirlerinin varlığı glomerülonefrit veya vaskülit için anlamlıdır ancak eritrosit silendirlerinin yokluğu glomerüler hematüriyi dışlamaz.Glomerüler hematüri, glomerüler kapiller duvardaki immün aracılı enflamatuar bir hasar veya ince bazal membran nefropatisi gibi noninflamatuvar bir glomerülopati kaynaklı olabilir.¹⁷

Hematüri ve proteinürinin başlangıç zamanları değerlendirme için yol gösterici olabilir. Proteinüri ile eş zamanlı başlayan hematüri glomerüler kaynaklı olabilir ve nefrolojik değerlendirme gerektirir. Var olan proteinüriye yeni başlayan hematüri eklenmesi durumunda ise hematüri başka bir sebeple ilişkili olabilir ve ürolojik değerlendirme gerektirebilir.

Mikroskobik hematüri tek başına proteinüride önemli bir artışa neden olmaz. Makroskobik hematüri bile olsa kan miktarı çok fazla olmadıkça nonglomerüler hematüride dipstik testi ile 1+’ten fazla proteinüri beklenmez. Büyük miktarda kanama anormal proteinüriye neden olabilir.Glomerüler ve nonglomerüler hematüri karşılaştırması aşağıdaki Tablo 2’de⁴, glomerüler hematüri nedeni olabilen glomerüler hastalıklar da Tablo 3’te verilmiştir.

Tablo 2. Glomerüler ve nonglomerüler hematüri karşılaştırması.

Tablo 3. Hematüriye neden olabilen glomerüler hastalıklar.

GN: glomerülonefrit, IgA: immünglobülin A, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, TMA: trombostik mikroanjiyopati.

Böbrek Biyopsisinin Değerlendirmedeki Rolü

Glomerüler hematürisi olan hastalarda böbrek biyopsisinin ana endikasyonları proteinüri ve/veya serum kreatinin düzeyinde artış gibi ilerleyici böbrek hastalığı bulgularıdır.^18-20 Diyabetik nefropati düşünülen hastalar dışında hematüri ve 30 mg/gün üzerinde proteinürisi olan hastalarda biyopsi yapılması önerilmektedir. Yeni başlayan hipertansiyon veya var olan hipertansiyonun kötüleşmesi de ilerleyici bir böbrek hastalığı ile ilişkili olabilir. Böbrek biyopsisi yapılan hastalarda saptanan en yaygın patolojiler IgA nefropatisi, ince bazal membran hastalığı (benign ailesel hematüri), herediter nefrit (Alport sendromu) ve hafif nonspesifik glomerüler anormalliklerdir.²⁰ Glomerüler hastalıklar arasında IgA nefropatisi dünyada ve Türkiye’de en yaygın nedendir.^21,22

Eşlik eden başka bir bulgunun olmadığı persistan izole nonglomerüler hematüri varlığında böbrek biyopsisi endikasyonu yoktur. Bu hastalarda görüntüleme ve/veya sistoskopi ile kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Böbrek biyopsisi yapılmayan izole hematürili hastalar ilerleyici böbrek hastalığı açısından serum kreatinin, idrar analizi ve proteinüri ile en az beş yıl boyunca yıllık olarak izlenmelidir.

Geçici veya Persistan Hematüri

Hematürinin geçici mi yoksa persistan mı olduğunu belirlemek için anormal idrar analizinin birkaç gün içinde tekrarlanması uygundur. Geçici mikroskobik hematüri yetişkinlerde yaygın bir durumdur.^1,7,23,24 Geçici hematüri hastalarının çoğunda belirgin etiyolojik bir faktör saptanamaz. Ateş, enfeksiyon, travma ve egzersiz, geçici hematürinin olası nedenleri arasında sayılabilir. Geçici hematüri, UTI ile birlikte görülebilir. Bu durumda genellikle hematüriye piyüri ve bakteriyüri eşlik eder ve hastalar sıklıkla dizüriden yakınırlar. Geçici hematüri tipik olarak bening bir patoloji olsa da 40 yaş üstü hastalarda geçici hematüri artmış malignite riski ile ilişkili olabilir. Persistan hematüri, 3 aydan uzun sürede 3 ardışık idrar analizinde hematüri saptanması olarak tanımlanır.

• İdrar kültürü

UTI’yi düşündüren bulguları (ateş, dizüri, piyüri, bakteriyüri, nitrit / lökosit esteraz pozitif dipstik testi) olan tüm hastalarda hematüri değerlendirmesinden önce UTI dışlanması için idrar kültürü alınmalıdır. İdrar kültürü pozitif olan hastalarda UTI tedavi edildikten altı hafta sonra kontrol idrar analizi ile hematürinin düzelip düzelmediği kontrol edilmelidir. Kontrol idrar analizinde hematüri saptanmayan hastalarda daha fazla değerlendirme yapılmasına gerek yoktur.

• İdrar sitolojisi

Karsinoma in situ şüphesi olan hastalarda malignite açısından idrar sitolojisi kullanılabilir.

Malignite için Risk Faktörleri

Malignite için risk faktörleri aşağıda verilmiştir:²⁵

-Erkek cinsiyet

– Yaş (>35)

-Beyaz ırk

-Sigara kullanım öyküsü

-Benzen veya aromatik aminlere mesleki maruziyet (boya, kauçuk, tekstil, petrokimya sektörü çalışanları vb.)

-Makroskobik hematüri öyküsü

-Tahriş edici alt idrar yolu semptomları

-Pelvik radyasyon öyküsü

-Siklofosfamid, ifosfamid, sisplatin gibi kemoterapi öyküsü

-Aile öyküsü ve genetik hastalıklar (ürotelyal kanser, Lynch sendromu, Cowden hastalığı)

-Kronik, tekrarlayan UTI

-Kronik taş hastalığı

-Kronik kalıcı bir yabancı cisim (foley sonda vb.) öyküsü

-Pioglitazonun 1 yıldan uzun kullanımı

-Aristoloşik asit maruziyeti

-Arsenik maruziyeti

-Şistozomiyazis

-Analjezik kötüye kullanım öyküsü (Böbrek karsinomu insidansının artışı ile ilişkili)

Görüntüleme

Hematürili bir hastada glomerüler hematüri dışlandıktan sonra tanısal değerlendirme için böbrekler, üreterler, mesane, üretra ve prostatın incelenmesi gerekir. Böbrek, üreterler ve mesanenin görüntülenmesi, mesane ve üretral lezyonların tespiti için daha duyarlı olan sistoskopi ile birleştirilmelidir.Başka bir nedenle açıklanamayan hematürisi olan hastalarda BT ürografi (kontrastsız ve kontrastlı abdominopelvik BT) çekimi önerilmektedir. Kontrastsız BT, nefrolitiyazis ve hidronefroz için; kontrastlı BT ise renal ve ürotelyal anormalliklerin değerlendirilmesi için çekilir. Diğer görüntüleme yöntemleri arasında intravenöz piyelografi (IVP), retrograd piyelografi, üriner sistem USG ve MR ürografi sayılabilir.²⁶USG ile böbrek tümörleri tespit edilebiliyorken mesane ve prostat kanserlerini güvenilir bir şekilde teşhis etmek için sistoskopi gerekmektedir.

BT ürografi hemen hemen tüm hastalarda tercihen ilk görüntüleme yöntemidir. Bazı istisnalar mevcuttur:

-İdrar yolu malignitesi için risk faktörleri olmayan <35 yaş hastalarda BT ürografinin kontrastsız görüntülerinden nefrolitiyazis saptanması halinde kontrastlı çekim yapılmasına gerek yoktur.

-Gebe kadınlarda iyonize edici radyasyon içermediği için görüntülemede ilk tercih üriner sistem USG’dir.

-Böbrek fonksiyonu belirgin şekilde azalmış hastalarda (tahmini glomerüler filtrasyon hızı<30 mL/dak) kontrastlı BT ürografi çekimi yapılmamalı veya ertelenmelidir. Bunun yerine sadece kontrastsız BT ürografi çekimi yapılmalıdır. BT ürografi nefrolitiyazis için negatif sonuçlanırsa böbrek ve ürotelyal tümörlerin saptanmasında kontrastsız BT’den daha duyarlı olduğu için kontrastsız MR ürografi çekimi yapılabilir.

-İyotlu kontrast maddeye hafif akut reaksiyon öyküsü olan hastalarda gerekli tedbirler alınarak BT ürografi çekimi yapılabilir. Orta veya şiddetli akut reaksiyon öyküsü olan hastalarda iyotlu kontrast madde kullanılmasından kaçınılmalıdır. Kontrastsız BT çekimi sadece nefrolitiyazisi değerlendirmek için yapılabilir. Malignite tetkiki için yeterli olmayacaktır. MR ürografi ile böbrek veya ürotelyal tümörün değerlendirmesi yapılabilir ancak tıkayıcı olmayan taşların tespiti için yeterli olmayacaktır.

BT ürografi, böbrek kitlelerinin, nefrolitiyazis ve pelvikalisiyel ve üreterik transisyonel hücreli karsinomların teşhisinde IVP ve USG’den daha yüksek doğruluğa sahiptir.^26-30

MR ürografide taşlar ve kalsifikasyonlar neredeyse görülemez ancak kontrastsız MR, küçük renal kitlelerin ve hidronefroza neden olan tümörlerin saptanmasında kontrastsız BT’den daha duyarlıdır.³¹ Bu nedenle MR ürografi, iyotlu kontrast maddenin kullanılamadığı hastalarda ve nefrolitiyazis düşünülmeyen hastalarda faydalıdır. MR ürografi iyonize edici radyasyon içermediği için USG’de hidronefroz tanısı alan gebe kadınlarda anatomik obstrüksiyon bölgesinin lokalizasyonunun belirlenmesinde de kullanılabilir.

Retrograd piyelografi, sistoskopi sırasında üreterlerin kanüle edilerek iyotlu kontrast maddenin üreterlere retrograd olarak enjekte edildiği floroskopik bir görüntüleme yöntemidir. Böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı intravenöz kontrast kontrendikasyonu olan hastalarda sistoskopiye ek olarak retrograd piyelografi üretelyumu değerlendirmek için makul bir seçenektir.

• Sistoskopi

Sistoskopinin faydaları; mesanenin tamamı malignite ve/veya diğer anormallikler açısından direkt bakı ile değerlendirilebilir.Makroskobik hematürili hastalarda kanamanın kaynağı belirlenebilir. Tek taraflı üreteryal kanama, arteriyovenöz malformasyon, fistül, venöz varisler, tek taraflı böbrek tümörleri, üst idrar yolu tümörleri veya nefrolitiyazise bağlı olabilir.Prostat ve üretranın görüntülenmesine izin veren tek yöntemdir.

Makroskobik hematürisi olan, glomerüler hastalık ve enfeksiyon kanıtı olmayan tüm hastalara sistoskopi yapılmalıdır.^32,33 Kan pıhtıları ile birlikte görülen makroskobik hematüri varlığında glomerüler lezyon kanıtı olsa dahi sistoskopi yapılmalıdır.Glomerüler hastalık, enfeksiyon veya egzersiz gibi bilinen bir hematüri nedeni olmayan ve malignite riski yüksek olan tüm mikroskobik hematüri hastalarına sistoskopi yapılmalıdır.^6,8,32,34-36

Açıklanamayan hematüri

Öykü, idrar analizi, görüntüleme veya sistoskopiden belirgin bir tanıya ulaşılamamış hastalarda persistan izole hematürinin en olası nedenleri hafif glomerülopati ve özellikle genç ve orta yaşlı hastalarda taş hastalığına yatkınlıktır.

• Glomerüler hastalıklar

Herhangi bir glomerüler hastalık hematüri ile ilişkili olabilse de çoğu hastada eşlik eden proteinüri, eritrosit silendirleri veya böbrek fonksiyon bozukluğu vardır. Persistan glomerüler hematüri, glomerüler hastalığın tek belirtisi olduğunda büyük olasılıkla aşağıdaki hastalıklardan biri olabilir:^19,20,37-40

-IgA nefropatisi

-İnce bazal membran hastalığı (benign ailesel hematüri)

-Mezengioproliferatif glomerülonefrit

-Alport sendromu (herediter nefrit)

Post enfeksiyöz glomerülonefrit ve egzersiz, izole glomerüler hematürinin diğer nedenleridir ancak bu nedenlerde hematüri geçicidir.

• Hiperkalsiyüri ve hiperürikozüri

İdiyopatik hematürili çocukların %30-35’inde hiperkalsiyüri, tekrarlayan hematürili çocukların %5-20’sinde hiperürikozüri vardır.^41-43 Genellikle taş hastalığı için pozitif aile öyküsü mevcuttur. Hiperkalsiyüri ve hiperürikozürisi olan hastalar böbrek taşı gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Hiperkalsiyürisi olan hastalarda idrarla kalsiyum atılımının azaltılması için tiyazid diüretik kullanılması, hiperürikozürisi olan hastalarda pürin kısıtlı diyet uygulanması ve/veya allopurinol gibi ürikozürik ilaç kullanılması hematürininin düzelmesini sağlamaktadır.

• Nadir durumlar

Nadir görülen hematüri nedenleri arasında kalıtsal hemorajik telenjiektazi, rasyasyon sistiti, şistozomiyazis, arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) veya fistüller, nutcracker sendromu ve bel ağrısı – hematüri sendromu sayılabilir.İdrar yollarındaki bir AVM veya fistül konjenital veya edinilmiş olabilir. Edinilmiş AVM veya fistül daha yaygındır ve genellikle travma veya girişime sekonder görülür.Nutcracker sendromu, hem mikroskobik hem de makroskobik hematüriye sebep olabilen sol renal venin aort ile proksimal superior mezenterik arter arasında sıkışması durumudur.^44-46 Hematüri genellikle asemptomatiktir ancak sol yan ağrısı ile ilişkili olabilir. Ortostatik proteinüri de görülebilir. Tanı renal doppler USG, MR anjiografi veya sol renal venografi ile koyulur.Bel ağrısı – hematüri sendromu, genellikle şiddetli olan bel veya yan ağrısı ile birlikte dismorfik eritrositlerin görüldüğü bir hematüri ile karakterizedir. Genellikle böbrek fonksiyonları normaldir.

Negatif Değerlendirme Sonrası Takip

Hematüri açısından bir sebep saptanamayan hastalar genellikle idrar analizi, kan basıncı takibi ve bazı durumlarda tekrar görüntüleme ve sistoskopi ile takip edilir. Tekrar görüntüleme ve sistoskopi gerekliliği hastanın malignite riskine ve hematürinin geçici mi yoksa persistan mı olduğuna bağlıdır.

• Geçici hematürili hastaların takibi

Bir hematüri atağı olan ve malignite riski yüksek hastalar yakın takip gerektirir. Bu hastalar yıllık yapılan idrar analizleri ile izlenmelidir. Arka arkaya iki negatif idrar analizi sonrası takip sonlandırılabilir. İlk değerlendirilmeden sonra makroskobik hematüri gelişirse tam değerlendirme tekrarlanmalıdır. Hematüri için değerlendirilen bir hastada hipertansiyon, proteinüri, serum kreatinin düzeyinde artış veya glomerüler hematüri kanıtı gelişirse hastanın böbrek hastalığı açısından tekrar değerlendirilmesi gerekir.

• Persistan hematürili hastaların takibi

Açıklanamayan persistan hematüri hastasında en ciddi patoloji teşhis edilememiş idrar yolu karsinomu varlığıdır. Negatif BT ürografi, negatif sistoskopi ve negatif sitoloji varlığında idrar yolu malignitelerini dışlamak için genellikle yeterlidir.⁸ Ancak dikkatli bir takip sırasında hematüri nedeni sonradan ortaya çıkabilir.

Sonuç

Asemptomatik mikroskobik hematüri hastaları için yıllık idrar analizleri ile izleme önerilir. 3 ila 5 yıl devam etmesi durumunda ise ürolojik değerlendirmenin tekrarlanması uygun olabilir.³² Yüksek riskli hastaların yılda bir üriner sistem USG ve sistoskopi ile takibi yapılabilir.^6,11İdrar yolu hastalığı semptomları olmayan ve ürotelyal maligniteler veya kalıtsal glomerüler hastalık için bilinen risk faktörleri olmayan hastalarda hematüri için tarama önerilmemektedir.⁴

Kaynaklar

1.Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol. 1987;137(5):919-22.

2. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000;163(2):524-7.
3. Topham PS, Harper SJ, Furness PN, Harris KP, Walls J, Feehally J. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria. Quart. J. Med. 1994;87(6):329-35.
4. Perazella MA. Etiology and evaluation of hematuria in adults [Internet]. UpToDate 2020 [erişim 08 Aralık 2020]. https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults.
5. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol. 1989;141(2):350-5.
6. Schröder FH. Microscopic haematuria. BMJ (Clinical research ed) 1994;309(6947):70-2.
7. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986;256(2):224-9.
8. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol. 1990;144(1):99-101.
9. Hiatt RA, Ordoñez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 3(5):439-43.
10. Mohr DN, Offord KP, Melton LJ. Isolated asymptomatic microhematuria: a cross-sectional analysis of test-positive and test-negative patients. J Gen Intern Med. 2(5):318-24.
11. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, Porpaczy P, Maier M. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet. 1989;2(8675):1316-9.
12. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int. 1982;21(1):105-8.
13. Pollock C, Liu PL, Györy AZ, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells–value in diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9.
14. Birch DF, Fairley KF, Whitworth JA, et al. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria. Clin Nephrol. 1983;20(2):78-84.
15. Schramek P, Moritsch A, Haschkowitz H, Binder BR, Maier M. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney Int. 1989;36(1):72-7.
16. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia–a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int. 1991;40(1):115-20.
17. Collar JE, Ladva S, Cairns TD, Cattell V. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney Int. 2001;59(6):2069-72.
18. Szeto CC, Lai FM, To KF, et al. The natural history of immunoglobulin a nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria. Am J Med. 2001;110(6):434-7.
19. Hall CL, Bradley R, Kerr A, Attoti R, Peat D. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria. Clin Nephrol. 2004;62(4):267-72.
20. McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol. 1998;49(6):345-8.
21. Yamagata K, Yamagata Y, Kobayashi M, Koyama A. A long-term follow-up study of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in adults. Clin Nephrol. 1996;45(5):281-8.
22. Sumnu A, Turkmen K, Cebeci E, et al. Characteristics of primary glomerular diseases patients with hematuria in Turkey: the data from TSN-GOLD Working Group. Int Urol Nephrol. 2020.
23. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J. 1984;288(6410):20-2.
24. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):129-38.
25. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020;204(4):778-86.
26. O’Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of hematuria. Radiol Clin North Am. 2008;46(1):113-32, vii.
27. Leyendecker JR, Gianini JW. Magnetic resonance urography. Abdom imaging. 2009;34(4):527-40.
28. Fowler KAB, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology. 2002;222(1):109-13.
29. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, et al. Detection of renal masses: sensitivities and specificities of excretory urography/linear tomography, US, and CT. Radiology. 1988;169(2):363-5.
30. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009;250(2):309-23.

31.Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, et al. Diagnosis of noncalcareous hydronephrosis: role of magnetic resonance urography and noncontrast computed tomography. Urology. 2004;63(2):225-9.

32. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54.
33. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006;10(18):iii-iv, xi-259.
34. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMJ. 1989;299(6706):1010-2.
35. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA. 1990;263(18):2475-80.
36. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol. 1992;148(2 Pt 1):289-92.
37. van Paassen P, van Breda Vriesman PJC, van Rie H, Tervaert JWC. Signs and symptoms of thin basement membrane nephropathy: a prospective regional study on primary glomerular disease-The Limburg Renal Registry. Kidney Int. 2004;66(3):909-13.
38. Tiebosch AT, Frederik PM, van Breda Vriesman PJ, et al. Thin-basement-membrane nephropathy in adults with persistent hematuria. N Engl J Med. 1989;320(1):14-8.
39. Iseki K, Miyasato F, Uehara H, et al. Outcome study of renal biopsy patients in Okinawa, Japan. Kidney Int. 2004;66(3):914-9.
40. Nieuwhof C, Doorenbos C, Grave W, et al. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. Kidney Int. 1996;49(1):222-5.
41. Stapleton FB, Roy S, Noe HN, Jerkins G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med. 1984;310(21):1345-8.
42. Cattini Perrone H, Bruder Stapleton F, Toporovski J, Schor N. Hematuria due to hyperuricosuria in children: 36-month follow-up. Clin Nephrol. 1997;48(5):288-91.
43. Stapleton FB. Idiopathic hypercalciuria: association with isolated hematuria and risk for urolithiasis in children. The Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Kidney Int. 1990;37(2):807-11.
44. Russo D, Minutolo R, Iaccarino V, Andreucci M, Capuano A, Savino FA. Gross hematuria of uncommon origin: the nutcracker syndrome. Am J Kidney Dis. 1998;32(3):E3.
45. Hanna HE, Santella RN, Zawada ET, Masterson TE. Nutcracker syndrome: an underdiagnosed cause for hematuria? S D J Med. 1997;50(12):429-36.
46. Zhang H, Li M, Jin W, San P, Xu P, Pan S. The left renal entrapment syndrome: diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg. 2007;21(2):198-203.

Alıntılandığı Kaynak: Atay Esen B. İdrar Analizindeki Anormalliklere Yaklaşım.İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:33-40

Dr. Bennur Esen Atay

Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi,

Sağlık Meslek Yüksek Okulu Diyaliz Teknikerliği Bölümü,

Acıbadem Bakırköy Hastanesi,

İç Hastalıkları ve Nefroloji Bölümü

Özet

Abstract

Giriş

İdrarın Fiziksel Özeliklerinin Değerlendirilmesi

1. Renk
2. Koku
3. Bulanıklık
4. Dansite
5. Ozmolalite

İdrarın Kimyasal Özeliklerinin Değerlendirilmesi

1. pH
2. Hemoglobin
3. Glukoz
4. Proteinüri
5. Lökosit esteraz
6. Nitrit
7. Safra pigmentleri
8. Keton

İdrarın Mikroskobik İncelemesi

1. Hücreler
2. Lipidler
3. Silendirler
4. Kristaller
5. Organizmalar

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek hastalıkları,laboratuvar, idrar analizi, proteinüri, hematüri, mikroskobi, idrar sedimenti, lökositler, eritrositler, renal tübüler epitel hücreleri, silendirler, kristaller, ayırıcı tanı, tanı.

Keywords. Kidney diseases, laboratory, urinalysis, proteinuria, hematuria, microscopy, urine sediment, white blood cells, red blood cells, renal tubular epithelial cells, casts, crystals, differential diagnosis, diagnosis.

Yazar Adresi: Acıbadem Bakırköy Hastanesi, İç hastalıkları ve Nefroloji Bölümü, Zeytinlik Mah., Halit Ziya Uşaklıgil Cad., No:1, Bakırköy-İstanbul

e-mail adresi: bennur.esen@acibadem.com (bennuresen@yahoo.com)

Özet

İdrar tahlili, böbrek ve üriner sistem bozukluklarının teşhisinde en basit yoldur. Böbrek hastalıklarının değerlendirilmesinde mikroskobik idrar analizi çok önemlidir. İdrar dipstick testi, idrar tahlili için en yaygın kullanılan yöntemdir. Albümin ve albümin dışı proteinüri incelemesi, idrar tahlilinin önemli bir parçasıdır. Bu bölüm, idrar tahlili ile tespit edilen anormalliklere yaklaşıma odaklanacaktır.

Approach to Abnormalities in Urinalysis

Abstract

Urinalysis is the simplest way to diagnose kidney and urinary system disorders. Microscopic urine analysis is very important in the evaluation of kidney diseases. The urine dipstick test is the most commonly used method for urinalysis. Examination for albumin and nonalbumin proteinuria is an important part of urinalysis. This section will focus on the approach to abnormalities detected by urinalysis.

Giriş

İdrar analizi ve idrar sedimenti incelemesi, altta yatan hastalığın tanısı için önemli bilgiler verebilir. Majör noninvazif bir tanı aracıdır. Hastalık şiddeti hakkında veri sağlayabilir. Akut glomerülonefritte idrar analizinin normalleşmesi; aktif inflamatuvar hastalığın iyileşmesi veya irreversibl glomerüler skarlı iyileşme ve nefron kaybı anlamına gelebilir.¹

İdrar örneği için sabah ilk veya ikinci idrar tercih edilmeli, idrar alınmasından önce aşırı fizik aktivite yapılmamalı, dış genital organlar temizlenmeli, orta idrar akımı alınmalı, menstrüasyon dönemlerinde idrar tahlili yapılmamalı ve temiz bir kap kullanılmalıdır. İdrar örneği, 30 dakika ila 1 saat içinde incelenmelidir. Bir saatten fazla bekleyen idrar sedimentinde; hücre (lökositler) ve silendirler parçalanır, bakteriler çoğalır, pH yükselir, keton cisimleri uçar ve bilirübin okside olur.^1,2

İdrar analizinde; fiziksel ve kimyasal özellikler değerlendirilir ve mikroskobik inceleme yapılır.

İdrarın fiziksel özeliklerinin değerlendirilmesi

İdrar analizinin değerlendirilmesinde ilk bakılan idrarın fiziksel özellikleridir. Bunlar; renk ve görünüm, koku ve dansitedir.

1. Renk

Normalde idrar berrak ve açık sarı renktedir. Sıvı alım miktarına göre açık sarı ile amber rengi arasında değişir. Rengindeki değişiklikler böbrek fonksiyon bozukluğu, yenilen yemekler ve ilaçlara bağlı olabilir. Bulanık beyaz renkli idrar piyüri, hafif hematüri, genital sekresyon kontaminasyonunda görülür. Koyu sarı renk idrar bilirübinüriyi, süt rengi idrar kalsiyüriyi, pembe idrar ürik asit kristalürisini, kırmızı renk idrar hematüri, hemoglobinüri ve miyoglobinüriyi gösterir.³

2. Koku

İdrarın kendine has kokusu mevcuttur. Üriner trakt enfeksiyonları (UTI), genetik hastalıklar, keton atılımının artmasına bağlı değişkenlik gösterir. Bazı özel durumlardaki kokular şu şekildedir: UTI (amonyak, keskin-kötü koku), alınan ilaçlara ve gıdalara özgü kokular, ketonlar (çürük meyve kokusu), fenilketonüri (küf kokusu, fare kokusu), maple syrup hastalığı (akçaağaç kokusu), izovalerik asidemi (terlemiş ayak kokusu), tirozinemi (ekşi koku) ve hipermetiyoninemi (ekşimiş tereyağı veya balık kokusu).^1-3

3. Bulanıklık

Normalde idrar saydamdır. Bulanıklık var ise UTI, ağır hematüri, genital sekresyonların kontaminasyonu, ürat ve fosfat atılımında artış düşünülmelidir.³

4. Dansite

Böbreklerin idrarı konsantre ve dilüe etme yeteneğinin göstergesidir. Ürinometre yoluyla ölçülmektedir. Alınan sıvı miktarına göre değişir. Normal değer 1005 ila 1030 arasındadır. 1010 dansite, izostenürik 300 mOsm/kg’a denk gelir.^1-3

• 1000-1003 (hipostenüri): diabetes insipitus, psikojenik polidipsi, su intoksikasyonları
• 1010 (izostenüri); akut tübüler nekroz (ATN), kronik böbrek yetmezliği gibi idrar konsantrasyon yeteneğinin bozulduğu durumlar
• >1032 (hiperstenüri): volüm deplesyonu, proteinüri, glukozüri
• >1040: hemen daima idrarda ekstrensek ozmotik ajanların kullanımı

5. Ozmolalite

Mevcut partiküllerin sayısına bağlı olarak değişir. Ozmometre ile ölçülmektedir. İdrarın ısısından ve protein konsantrasyonunundan etkilenmemektedir. Yüksek glukoz konsantrasyonları ozmolariteyi ileri derecede arttırmaktadır (10 gr/L glukoz = 55 mosm/L).³

İdrarın Kimyasal Özeliklerinin Değerlendirilmesi

İdrarın kimyasal özellikleri; pH, hemoglobin, glukoz, protein, nitritler, ketonlar, bilirübin ve ürobilinojendir.

1. pH

Böbreğin idrarı asidifiye etmesinin kaba bir göstergesidir. Normal idrar pH’sı 4.5 ila 8 arasındadır. Genellikle 5 ila 6.5’tur. Dipstick yöntemi ile ölçülmektedir. İdrar pH’sı kan pH’sı ile birlikte değerlendirilir. Asit baz metabolizması bozuklukları, metabolik alkalozda ve ürik asit taşı oluşanlarda tedavinin etkinliğinin araştırılması, taş hastalığı ve UTI’den etkilenir. Renal tübüler asidozda idrar pH’sı >5.5’tur. Asit yüklemesinden sonra <5.5’e düşmüyorsa tanı koydurur.^1-3

• Düşük pH nedenleri (asidik idrar: pH 4.5-5.5); yüksek proteinli gıda alımı, volüm deplesyonu, metabolik asidoz, solunumsal asidoz, potasyum eksikliği ve ilaçlardır (amonyum klorid).
• Yüksek pH nedenleri (alkali idrar: pH 6.5-8); renal tübüler asidoz, vejeteryan diyet, üreaz pozitif enfeksiyonlar (proteus), ilaçlar (asetozalamid, thiazidler, sodyum bikarbonat, potasyum sitrat), su diürezi, metabolik alkaloz ve solunumsal alkalozdur.

2. Hemoglobin

Dipstik yöntemi ile ölçülür. Ortotolidin emdirilmiş kağıt şeritler (Hemastix vb.), idrarda serbest ya da üriner eritrositlere bağlı hemoglobini tespit eder (hidrojen peroksid ve bir kromojen arasında kimyasal reaksiyon). 150 μg/dL’den az serbest hemoglobini ölçebilir (1 m³ idrarda 5 – 20 intakt eritrosite denk gelir). Dipstick testinin negatif olması hematüriyi büyük oranda dışlar. Test mikroskobik incelemede her büyük büyütme alanında 1-2 eritrositin bulunduğunda bile pozitif olabilir. Sensitivitesi %91-100, spesifitesi %65 (her büyük büyütme alanında 2 eritrosit) veya %99’dur (her büyük büyütme alanında 5 eritrosit).¹

Yalancı (+) sonuç nedenleri; miyoglobinüri, hemoglobinüri, konsantre idrar, psödoperoksidaz aktiviteli bakterilerin (enterobakteriler, stafilokoklar, streptokoklar) yüksek konsantrasyonu, alkali idrar (pH >9), hipoklorit ve povidondur. Yalancı (–) sonuç nedenleri; aşırı vitamin C veya askorbik asit alımı, eskimiş dipstickler, havayla uzamış temas, gecikmiş inceleme ve idrar pH’sının <5.1 olmasıdır.³

3. Glukoz

Normal koşullarda proksimal tübüler reabsorbsiyon nedeni ile idrarda glukoz bulunmaz. Normal renal fonksiyonlu hastalarda plazma glukoz konsantrasyonu >180 mg/dL olunca glukozüri gözlenir. Diabetes mellitus (DM), tirotoksikoz, Cushing sendromu, akromegali ve tübüler hasarda  idrarda glukoz artar. Normal glukoz düzeylerine rağmen idrarda glukozun varlığına “renal glukozüri” denilir. Gebelik ve proksimal tübül hastalıklarında görülür. Erişkinde renal glukozüri varlığında multipl miyeloma da araştırılmalıdır. Yalancı (–) sonuçlar askorbik asit ve bakteri mevcudiyetinde oluşabilmektedir. Yalancı (+) sonuçlar ise deterjan ve hidroklorik asit mevcudiyetinde gözlenebilmektedir.^1-3

4. Proteinüri

Fizyolojik proteinüri; erişkinlerde <150 mg/24 sa., çocuklarda <140 mg/m²/24 sa.’tir.  Dipstick yöntemi ile bakılabilir ancak bu yöntem albümine yüksek derecede sensitifken, immünglobülin hafif zincirleri gibi diğer proteinlere düşük derecede sensitiftir. Ancak sayısal ölçüm için türbidimetrik ya da boya bağlayan teknikler gibi diğer teknikler kullanılmaktadır. Ölçümü gr/L ya da gr/24 h olarak verilmektedir. 24 saat idrar toplamanın zorlukları nedeniyle alternatif olarak önerilen spot idrarda protein/kreatinin oranının ölçümüdür. Bu ölçüm protein ekskresyonunun sirkadiyen ritmi nedeniyle hep aynı saatlerde alınan idrar örneğinden bakılmalıdır. Kalitatif analiz ise selüloz asetat ya da agaroz jelle elektroforez yöntemiyle ya da gümüş ve altın gibi boyalarla yapılmaktadır.^3,4

Yeni yaklaşımlar, glomerüler hastalığın teşhis prognoz ve tedavisinde belirleyici olarak yalnızca idrar proteinlerinin ölçümünü önermektedir. İdiyopatik membranöz nefropatide β2 mikroglobülin üriner ekskresyonu kötü prognoz kriteridir. Saf tübüler hastalıklar 1.5 gr/gün’den fazla proteinüriye sebep olmaz. Glomerüler hastalıklarda 1.5 gr/gün üzerinde proteinüri beklenir. 3 gr/gün üzerindeki miktarlar nefrotik proteinüridir.^3,4

• Selektif proteinüri; normal koşullarda albümin negatif elektriksel yükü nedeni ile glomerüler bariyerden geçemez. Eğer podositlerin yüzeyindeki negatif yük kaybolursa (ör. minimal değişiklik hastalığı) idrarla albümin atılımı olur. Buna selektif proteinüri denilir. İmmünglobülin G ve transferrin oranı önemlidir. Proteinürinin yanlış pozitif sonuçları; alkali idrarda (pH >7.5) dipstick uzun süre içeride tutulduğunda, yüksek konsantrasyonlu idrarda, ciddi hematüride, penisilin, sülfonamid veya talbutomid gibi ilaçların kullanımında, meni ve vajinal salgılarla kontaminasyon var ise görülebilir. Yanlış negatif sonuçlar; dilüe idrarda (dansite <1015), protein içeriğinin albümin olmadığı veya düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin olduğu durumlarda görülebilir.^3,4
• Mikroalbüminüri; günlük albümin atılımının 30 ile 300 mg arasında olduğu durumlardır. Renal hastalıkların tanımlanmasında proteinüriden daha duyarlıdır. Diabetes mellitusda nefropatinin en erken bulgusudur. Kardiyovasküler olaylar yönünden bağımsız risk faktörüdür.³

5. Lökosit esteraz

Dipstick yöntemiyle parçalanmış granülosit ve makrofajlardan salgılanan indoksil esteraz aktivitesinin ölçümü yapılmaktadır. Lökosit esteraz için pozitif reaksiyon piyüri varlığını gösterir. Yalancı (+) sonuçlar nadiren formaldehitle idrarın korunduğu durumlarda gözlenmektedir. Yalancı (–) sonuçlar; yüksek protein ve glukoz konsantrasyonlarında, sefalotin ve tetrasiklin varlığı, sefaleksin, tobramisin mevcudiyetinde ve yüksek idrar dansitesinde görülmektedir.^1,3,4

6. Nitrit

Dipstick yöntemi ile daha çok gram (-) bakteriler (enterobacteriaceae türleri [E.coli, Klebsiella, Proteus vb.]) tarafından oluşturulan nitrat redüktaz aktivitesi nedeniyle nitratların nitritlere indirgenmesiyle oluşmaktadır. Test (+)’liği için nitrat oluşumuna substrat olabilecek özellikle sebzeden zengin bir diyeti ve mesanede yeterli bekleme süresini gerektirmektedir. Nitrit pozitif idrar altta yatan bakteriüriyi (>10.000 /mL) gösterir, sensitivitesi %50’dir. Yalancı (+) sonuç; uzun süre oda ısısında beklemiş idrar, idrar çubuklarının uzun süre havaya maruz kalması ve sebzeden zengin bir diyet ile, yalancı (–) sonuç ise idrarda askorbat varlığında görülebilir. Nitrit pozitifliği yokluğunda hala bakteriyüri veya aşikar enfeksiyon olabilir. Az miktarda nitrat redüktaz salgılayan organizmalar (Acinetobacter, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus), mesanede idrar bekleme süresinin kısa olması (<4 saat) ve idrar çok dilüe ise negatif çıkabilir. Nitrit ve lökosit esteraz testi birlikte (+) ise UTI lehine güçlü bir bulgudur, sensitivitesi %68-88’dir. İkisi birlikte negatif ise UTI’den uzaklaştıran güçlü bir bulgudur.¹

7. Safra pigmentleri

Ürobilinojen ve bilirübin ölçümünün karaciğer hastalığının tespitinde klinik değeri yoktur. Normalde idrarda negatiftir. Hemolizde negatif, biliyer tıkanmada pozitiftir.³

8. Keton

Dipstick yöntemi ile ölçülmektedir. Nitroprusid ile ketonların reaksiyona girmesine dayalıdır. İdrarda ekskrete olan asetoasetat ve asetonu gösterir, β hidroksi bütirik asidi göstermez. Diyabetik ketoasidoz, açlık, kusma, gebelik, hızlı kilo kaybı, zorlu egzersiz veya aşırı salisilat alımında pozitif olabilir. Yalancı (+) sonuç;  levadopa metabolitleri, metildopa, kaptopril, fenilftalein, N-asetilsistein ve D-penisilamin ile görülebilir.^1,3

İdrarın Mikroskobik İncelemesi

Ucuz, noninvazif ve kolaylıkla uygulanabilen bir tanı yöntemidir. Böbrek biyopsisi yapmadan hastalığın nedeni, aktivitesi ve şiddeti hakkında bilgi verebilir. İdrarın mikroskopik incelemesi birçok hastalıkta nonspesifik bulgular içerebilir. Önemli renal parankim hastalığı varsa idrar sedimenti genellikle normal değildir. İçindeki şekilli elemanların ve hücrelerin iyi görünebilmesi bakımından yüksek ozmolariteye ve asit pH’ya sahip, taze elde edilmiş sabah idrarından yapılması tercih edilmelidir. Bu idrarı 3000 devirli santrifüjde 5 dak çevirmek, tüpün üstündeki idrardan protein bakmak, çökeltiden sediment muayenesi için yararlanmak en pratik yoldur. Santrifüj edilmeden sedimente bakmak sağlıklı bir yöntem değildir.^2,3

İdrarın mikroskopik incelemesi ile hücreler, lipidler, silendir varlığı, kristaller, organizmalar tespit edilebilir.^2-4

1. Hücreler

• Eritrositler; bir mikroskop sahasında her büyük büyütme alanında 3’den fazla eritrosit olması patolojiktir. İzomorfik ya da dismorfik olabilmektedir. Bu ayrım glomerüler ve nonglomerüler hematürinin erken dönemde ayırımına izin vermektedir. Proliferatif glomerüler hastalıklarda nonproliferatif hastalıklara göre daha fazla sayıda eritrosit varlığı söz konusudur.
• Lökositler; üst ve alt UTI’nin bir belirtecidir. Genç kadınlarda genital sekresyonların idrarı kontaminasyonuna bağlı olarak sıkça bulunmaktadır. Glomerülonefritlerin proliferatif formlarında ve interstisyel nefritlerde de idrarda tespit edilebilir.
• Eozinofiller; akut alerjik interstisyel nefrit, glomerülonefritlerin çeşitli tiplerinde, prostatitte, kronik piyelonefritte, üriner şistosomiyaziste, kolesterol embolisinde idrarda mikroskobik incelemede görülebilirler.
• Makrofajlar; granüler, fagositik ve vakuoler görünümlere sahip hücrelerdir. Nefrotik sendromda lipid damlacıklarını fagosite ederek oval yağ cisimciklerine dönüşmektedirler. Sitoflometri, immün boyanma ya da immünfloresan tekniklerle aktif glomerülonefritli, nonselektif proteinürili ya da IgA nefropatili hastaların idrarlarında bulundukları gösterilmiştir.
• Renal tübüler hücreler; tübüler hasarın göstergesidirler. ATN, akut interstisyel nefrit ve bbörek naklinde akut hücresel redde tespit edilirler. Daha az miktarda glomerüler hastalıklarda da görülebilirler. Genellikle tübüler hücre silendirleriyle birlikte görülürler.
• Üroepitelyal hücreler; üroepitelyum derin tabakada küçük hücreler, süperfisyel tabakada daha geniş hücreleri içeren çok katlı bir tabakaya sahiptir. Üroepitelyumun dökülmesinden kaynaklanan hücrelerdir. Derin hücreler fazla miktarda oldukları zaman, neoplazi ya da taş gibi ürolojik hastalıkların belirteci iken; süperfisyel hücrelerr sıklıkla UTI durumunda saptanırlar.
• Skuamöz hücreler; üretra yada eksternal genitalyadan kaynaklanırlar. Fazla miktarda bulunmaları genital sekresyonların idrara kontaminasyonunu gösterir.

2. Lipidler

Sferik, translüsan, farklı boyutlarda sarı damlacıklardır. İdrarda serbest ya da tübüler epitel makrofajların stoplazması içinde izlenirler.Yağ silendiri şeklinde de görülebilmektedirler.

3. Silendirler

Distal renal tübüllerin ve toplayıcı kanalların lümeninde oluşan silindirik şekilli elemanlardır. Silendir içinde hücre görülmesi intrarenal orijini gösterdiği için oldukça anlamlıdır. İçerdikleri hücresel elemanlara göre adlandırılmaktadır.

• Hyalen silendirler; renksiz ve düşük refraktiv indeksli silendirlerdir. Faz kontrast mikroskobide kolaylıkla görülürken, ışık mikroskobisinde kolaylıkla gözden kaçabilmektedirler. Normal idrarda da görülebilirler.
• Hyalen-granüler silendirler; hyalen matriks içinde granülleri içermektedir. Sıklıkla glomerüloefritli hastalarda görülmektedir.
• Granüler silendirler; ince ya da kaba granüllü olabilmektedir.
• Mumsu silendirler; kaynağı bilinmez. Böbek yetmezliği olan hastalarda tipiktir ve özellikle hızlı seyirli glomerülonefritli hastalarda sıktır.
• Yağ silendirleri; aşikar proteinüri ya da nefrotik sendrom ile birlikte olan glomerüler hastalıklarda görülmektedir.
• Eritrosit silendirleri; görülmesi hematürinin glomerüler orijinli olduğunu göstermektedir.
• Mikroorganizmaları içeren silendirler; enfeksiyonun açık göstergesidir. Mikroorganizmanın (bakteri, mantar) böbrekte lokalize olduğunu göstermektedir.

4. Kristaller

İdrarda kristallerin bulunup bulunmaması moleküllerin satürasyon derecesi, idrar pH’sı ve kristalizasyon inhibitörlerinin varlığını içeren birçok faktöre bağlıdır. Çeşitli farklı formlar sağlıklı kişilerde de görülebilmektedir. En sık görülenlerden ürat ve oksalat kristalleri asit idrarda, fosfat kristalleri alkali idrarda saptanır.

• Ürik asit kristalleri; tipik amber renginde ve sadece asit idrarda saptanır.
• Kalsiyum okzalat kristalleri; bihidrat (zarf) ve monohidrat (ovoid-davul-bikonkav disk) şeklindedir. pH 5.4 ila 6.7’de çökmektedir.
• Kalsiyum fosfat kristalleri; prizma yıldız ya da iğne şeklindedir. Alkali idrarda presipite olmaktadır.
• Kolesterol kristalleri; şeffaf parlak renktedir. İnce tabakalı, küme yapmış, keskin kenarlıdır.
• Sistin kristalleri; hegzagonal şekildedir. Asit idrarda presipite olmaktadır.
• Triple fosfat kristalleri; magnezyum amonyum fosfat içermektedir. Tabut kapağı görüntüsündedir. Alkali idrarda presipite olmaktadır. Polarize ışığı güçlü kırmaktadırlar.
• İlaçlara bağlı kristaller; sülfonamid, sülfodiazin, siprofloksacin, amoksisilin, asiklovir, indinavir, barbitürat (primidon) ve vitamin C en yaygın bilinenleridir.

5. Organizmalar

UTI’yi değerlendirmek için taze orta idrar örneği şarttır. Lökositürinin eşlik etmesi beklenir. Genital sekresyonun kontaminasyonuna dikkat edilmelidir.

Sonuç

İdrar analizi renal ya da sistemik bir hastalık olup olmadığını, bu hastalığın türünü, nasıl bir seyir gösterdiğini tahmin etmek için kullanılan basit, ancak oldukça önemli bir testtir. Bu nedenle yapılması önerilen rutin tetkikler arasında yer almaktadır.

Kaynaklar

1. Wald R. Urinalysis in the diagnosis of kidney disease [Internet]. UpToDate 2000 [erişim 09 Aralık 2020]. https://www.uptodate.com/contents/urinalysis-in-the-diagnosis-of-kidney-disease? search= urinalysis-in-the-diagnosis-&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default& display_rank=1.
2. Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. İdrar Sedimenti: Entegre Bir Bakış. In: Dursun B, Süleymanlar G. 2. baskı. Ankara: Palme Yayıncılık, 2003:1-188.

3.Wojciechowski D, Nouri P. Clinical and laboratory evaluation of renal disease and fluid status. In: Wilcox CS, Tisher CC, eds,Handbook of Nephrology and Hypertension. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:21-29.

4. Fogazzi GB, Garigali G. Urinalysis.In: Johnson RJ, Feehally J, Floege J, Tonelli M, eds. Comprehensive Clinical Nephrology, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019:39-52.