Yaşlılık Anemileri

Yaşlılık Anemileri

Alıntılandığı kaynak: Candar Ö. Kronik Hastalık Anemisi. İn (eds). Özkocaman V, Özkalemkaş F. Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;55-79

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Uzm. Dr. Ömer CANDAR

Uludağ Üniversitesi, İç Hastalıkları A.B.D. Hematoloji B.D

* Giriş

Anemi en sık ileri yaşta görülür ve 65 yaşın üzerindeki yaşlı kişilerde %17’lik bir prevalansa ulaşır(34) . Toplumlarımızdaki gelişmiş teşhis ve demografik değişiklikler, geçtiğimiz on yıllarda anemi insidansında ve yaygınlığında bir artışa neden olmaktadır. Birçok hastada farklı etiyolojiler ileri yaşta anemi gelişimine katkıda bulunabilir, Miyelodisplastik sendrom (MDS), kanser, kronik böbrek hastalığı (KBH), gastrointestinal (GI) hastalıklar gibi altta yatabilen birçok bozukluğa, ileri yaşlarda daha sık rastlanır. (35, 36).

Anemiler etiyolojiye göre beslenme yetersizliği, kanama, kronik inflamasyon, KBH’a bağlı gelişen anemiler ve klonal anemiler olarak ikiye ayrılabilir. Ancak az sayıda vakada etiyoloji bulunamaz. Bu hastalara başlangıçta açıklanamayan anemi (UA) teşhisi konabilir(37). Bununla birlikte, son sınıflandırmalar ve kemik iliği (BM) biyopsisi de dahil kapsamlı bir çalışma uygulandığında, bu vakalar, önemi bilinmeyen idiyopatik sitopeni (ICUS) ile izole anemi (ICUS-A) olarak tanı alırlar (38, 39, 40).

Bazı sitopenik hastalarda, lökositlerde somatik mutasyonlar tespit edilir, ancak MDS veya diğer BM neoplazmaları için tanı kriterleri karşılanmaz; bu, önemi belirsiz klonal sitopeni (CCUS) olarak adlandırılan bir durumdur(40, 41).

Yaşlı bireylerde anemilerin yönetimi, özellikle etiyoloji belirsiz kaldığında ve/veya çoklu komorbiditelerin mevcut olduğu durumlarda klinik bir zorluktur. Gözden kaçan bir yönü, yaşa bağlı değişiklikler nedeniyle böbrekte eritropoetin(EPO) üretimi veya BM’de yapılan eritrosit üretiminin anemiyi önlemek için çok düşük olabileceğidir. Yaşlı hastalarda aneminin yönetimi ve tedavisi genellikle multidisipliner bir yaklaşımın yanı sıra organ fonksiyonunun ayrıntılı incelemelerini gerektirir. Çoğu durumda, replasman tedavisi veya altta yatan etiyolojinin ortadan kaldırılması anemiyi düzeltebilir.

*Yaşlılıkta aneminin tanımı

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 1968’de 65 yaşın altındaki kişilerde anemiyi erkeklerde <13 g/dl ve kadınlarda< 12g/dl hemoglobin(Hb) seviyesi olarak tanımıştır(42). Bununla birlikte, Hb seviyeleri yaşla birlikte düşer ve farklı etnik gruplarda farklıdır. Çoğu araştırmacılar, DSÖ tanımının genel olarak yaşlı kişilerde anemi sınıflandırması için kullanılması gerektiğine inanmaktadır.

*Yaşlılıkta aneminin patogenezi ve temel mekanizmaları

Çok çeşitli nedenlerin ve altta yatan hastalıkların ileri yaşta anemiye yol açtığı bilinmektedir. Belirli bir hastalıkta, genellikle birçok faktör aneminin gelişmesine katkıda bulunabilir. Tablo 1’de yaşlılarda sıklıkla anemiyle ilişkilendirilen hastalıklar gösterilmiştir.

Kategori ve alt türler	Spesifik örnekler
Kronik iltihaplı hastalıklar Romatolojik hastalıklar Kronik bulaşıcı hastalıklar İnflamasyon	Romatoid artrit, polimiyalji romatika Kronik hepatit, osteomiyelit Kırılganlık, kaşeksi, geriatrik sendromlar
Hematopoetik olmayan neoplazmalar Gastrointestinal tümörler Multiorgan metastazı BM metastazı	Kolorektal kanser, mide kanseri vb. Son dönem karsinomlar Meme ve prostat dahil çeşitli kanser türleri
Endokrinolojik ve metabolik nedenler Düşük EPO üretimi Tiroid disfonksiyonu İnsülin eksikliği	Renal anemi veya saf EPO eksikliği * Hipotiroidizm veya hipertiroidizm D. mellitus
Kan kaybı Gastrointestinal sistem kanaması Yaygın GIS kanaması Cerrahi işlemler Farklı yerler	Peptik ülser, ülseratif kolit vb. Antikoagülan aracılı kanama Çoklu batın ameliyatları Epistaksis, hematüri
Eritrositlerin artan tüketimi veya yıkımı Kronik mekanik olmayan hemoliz Eritrositlerin mekanik olarak yok edilmesi Hipersplenizm	Otoimmün hemolitik anemi Kalp kapakçığı aracılı kırmızı hücre lizizi Hepatosplenomegali
Besin eksikliği Vitamin eksikliği Eser element eksikliği Demir eksikliği	B 12 vitamini ve/veya folat eksikliği Bakır eksikliği Kan kaybı
İlaca bağlı anemi Kemoterapi Antimetabolitler, antikonvülzanlar Toksik ilaç reaksiyonlar	Kemoterapiye bağlı pansitopeni Folat eksikliği ilaca bağlı hemoliz

(Yaşlılarda aneminin tipik ve daha yaygın nedenleri listelenmiştir. Daha birçok altta yatan bozukluk tanımlanabilir. Ek olarak, birçok yaşlı bireyde>1 hastalık mevcuttur ve anemiyi önemli ölçüde kötüleştirebilir.

* Anemiye yanıt olarak yetersiz derecede düşük EPO üretimi tipik olarak KBH olan hastalarda görülür, ancak bazen böbrek fonksiyon bozukluğu olmayan yaşlı hastalarda da görülür. Bozulmuş EPO üretiminin bu saf biçimi tipik olarak hafif anemili yaşlı hastalarda görülür ve ileri yaşta aneminin veya ICUS-A’nın olduğundan az tahmin edilen bir nedeni olabilir.

† Bakır eksikliği, belirgin BM displazisi ile ilişkili olabilir ve hatta MDS’yi taklit edebilir)

* Açıklanamayan anemiler ve klonal anemiler

Klonal anomaliler, yaşlı bireylerin önemli bir kısmında tespit edilebilir. Bu tür klonal hematopoez, artmış mortalite ve MDS gibi hematolojik malignitelerin artmış prevalansı ile ilişkilidir. Dikkat çekici bir şekilde lökositlerdeki somatik mutasyonların sayısı yaşla birlikte artar(41, 45, 46, 47).

Sitopenisi olmayan başka şekilde sağlıklı bireylerde bu durum belirsiz potansiyele sahip klonal hematapoez (CHIP) olarak adlandırılır(41). Bununla birlikte, hafif anemi gelişir gelişmez tanı CCUS veya MDS kriterleri karşılandığında açık MDS’ye değişir(409. Aslında, CCUS hastalarının ve MDS hastalarının klinik özellikleri ve seyri oldukça benzerdir. Ek olarak, çoğu CCUS hastası zamanla belirgin MDS’ye ilerleyebilir. Bununla birlikte, CHIP ve CCUS hastaları ayrıca akut miyeloid lösemi gibi başka bir hematolojik neoplazm geliştirebilir. Açık klinik sonuçlara dayanarak, açıklanamayan sitopenisi olan tüm hastalarda lökositlerin somatik mutasyonların varlığı açısından taranması önerilmektedir. Ek olarak, BM hücreleri sitogenetik anormalliklerin ve akım sitometrik anormalliklerin varlığı açısından da incelenmelidir. Kitabınızın 63.sayfasında yer alan Tablo 2’de UA, ICUS-A ve MDS öncesi koşulların sınıflandırılması görülmektedir (52) (Bkz. www.bto.org.tr/yayınlarımız :Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım, Sayfa 63, Tablo:2)

*Tedavi

Bir tedavi planı oluşturmadan önce, tedavi edilebilir bozukluklara vurgu yaparak birincil tanı ve eşlik eden hastalıklar uygun şekilde tanımlanmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi, çoğu zaman yaşlılarda anemiye çeşitli nedenler katkıda bulunur. Daha sonra, olası yan etkilerin ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin farkına varılarak, yaşa göre optimal tedavi başlatılır.

Demir eksikliği olan hastalarda, oral demir idamesi yeterli görünmektedir(48). Yine de, bazen yaşlılarda oral uygulama GI kanalında azalmış alım, bozulmuş uyum ve / veya azalmış demir kullanımına yol açan inflamatuvar bir durum nedeniyle etkili değildir(49,50).

Eritropoez uyarıcı ajanlar (ESA) şu ana kadar KBH’de ve Avrupa Birliği ülkelerinde MDS’li hastalarda aneminin tedavisi için uygulanmaktadır. Aneminin diğer alt tiplerinde ESA’nın uygulanmasına ilişkin veriler sınırlıdır. Genel olarak, yüksek Hb düzeylerinde tromboembolik komplikasyon riski artışı nedeniyle, mevcut öneri Hb düzeylerini 9 ile 11.5 g/dL arasında tutmaktır.

Kan transfüzyonları, şiddetli ve semptomatik anemisi olan yaşlı hastaların tedavisi için ilk ve en etkili seçenektir. Bireysel hastalardaki transfüzyon sayıları ve sıklığı, birçok farklı faktöre ve her durumda genel duruma dayanmalıdır. Şiddetli kardiyovasküler rahatsızlığı olanlarda, kan daha yavaş ve ünite bazında transfer edilmeli ve bu hastalarda Hb seviyeleri 9 hatta 10 g/dL’nin üzerinde tutulmalıdır(51).

Hb için spesifik bir sınır seviyesi bulunmamasına rağmen, yaşlı anemik hastalara, her zaman komorbiditelerin tanınması ve sürdürülmesi gereken yeterli transfüzyon yapılmalıdır.

Kronik Böbrek Hastalığının Anemisi

*Giriş

Anemi genellikle erkeklerde 13g/dL’nin altında ve menopoz öncesi kadınlarda 12 g/dL’nin altında hemoglobin olarak tanımlanır(53).

Kronik böbrek hastalığı anemisi (KBH), normositik normokromik, hipoproliferatif anemi biçimidir. KBH’nin diğer komplikasyonları arasında sıklıkla kötü sonuçlarla ilişkilendirilir ve mortaliteyi artırır(54, 55).

Glomerüler filtrasyon hızı(GFR) 60 mg / ml’nin altına düştüğünde bozukluk gelişmeye başlar. GFR 80 mg/ml’nin üzerinde olduğunda anemi nadirdir. GFR kötüleştikçe anemi daha da şiddetlenir.

*Etyoloji

Kronik böbrek hastalığında anemi, çok faktörlü bir durumdur; yaygın olarak kabul edilen etiyoloji, eritrosit üretiminin uyarılmasından sorumlu hormon olan eritropoietinin renal üretiminin azalmasıdır. Azalmış eritropoietin düzeyi, son zamanlarda ortaya konan ve eritropoietinin gen ekspresyonunu düzenleyen bir transkripsiyon faktörü olan hipoksi ile indüklenebilir faktörün(HIF) down regülasyonu ile bağlantılıdır(56, 57). Diğer mekanizmalar arasında üremi, folat ve vitamin B12 eksikliği, demir eksikliği, disfonksiyonel trombositlere bağlı kanama ve nadiren hemodiyalizden kan kaybı yer alır(58). Glomerülopati ve malign hipertansiyon gibi durumlarda, hasarlı renovasküler endotelyum tarafından eritrositlerin parçalanması anemiyi şiddetlendirir, bu da glomerülonefrit ve diyabetik nefropati dahil böbrek glomerülopatilerinde böbrek yetmezliğinin derecesine göre aneminin değişik şiddetlerde olabileceğini açıklar.

– Epidemiyoloji

Anemi genellikle glomerüler filtrasyon hızı(GFR) 60 mL/dk’nın altına düştüğünde gelişir(59). KBH ilerledikçe aneminin ciddiyeti kötüleşme eğilimindedir. Eritropoietinin renal üretimindeki yetersizlik ve aneminin ciddiyeti her zaman renal disfonksiyonun ciddiyeti ile ilişkili olma eğiliminde değildir. Diyalize giren hastaların en az %90’nında sonunda kronik hastalık anemisi geliştirecektir.

-Hikaye ve Fizik muayene

Böbrek hastalığı anemisinin prezentasyonu, diğer anemi nedenlerinden farklı değildir. Yaygın semptomlar şunları içerir:

• Dispne (nefes darlığı)
• Yorgunluk
• Halsizlik
• Baş ağrısı
• Konsantrasyon güçlüğü
• Baş dönmesi
• Egzersiz toleransında azalma

Yaygın olarak gözlemlenebilir işaretler şunları içerir:

• Deri ve konjonktival solukluk
• Solunum zorluğu
• Taşikardi
• Göğüs ağrısı (çoğunlukla şiddetli anemide)
• Kalp yetmezliği (genellikle kronik şiddetli anemiyle birlikte)

-Değerlendirme

Teşhis için gereken ortak çalışma şunları içerir:

• Tam kan sayımı(CBC)
• Periferik yayma
• Demir endeksleri (demir, ferritin, TIBC, transferrin doygunluğu)
• B vitamini ve folat seviyeleri
• Tiroid fonksiyon testleri

Normositik normokromik anemi ve retikülositopeni, periferik yayma ile CBC’de gözlenebilir. Ne yazık ki, KBH’deki kronik enflamasyona sekonder yüksek serum ferritin seviyeleri nedeniyle, serum demir endeksleri, diyaliz hastalarında demir eksikliğinin derecesini doğru bir şekilde göstermez.

KBH’de serum eritropoietin düzeylerinin ölçülmesi önerilmez ve aneminin renal kaynağının bir göstergesi olarak kullanılamaz, çünkü böbrek hastalığında ‘göreceli eritropoietin eksikliği’ vardır, yani eritropoietin düzeylerinde uygun olmayan bir artış vardır(60, 61). Kemik iliğinde eritroid hipoplazi, kemik iliğinin eritropoietine direnç göstermesi ile ilişkilidir.

*Tedavi

Tedavi, böbrek fonksiyonunun iyileştirilmesini (mümkün olduğunda) ve eritrosit üretimini artırmayı amaçlamaktadır. ESA’lar demir takviyesi ile birlikte KBH anemisinde tercih edilen tedavidir. ESA’lara yanıt olarak eritrositlerde en yüksek artış 8 ile 12. haftada gerçekleşir. Bununla birlikte, vakaların yaklaşık %10 ile %20’sinde ESA’lara dirençli olabilir.

ESA’nın yaygın yan etkileri arasında nöbetler, hipertansiyon, tromboz, kanser hastalarında malignitenin ilerlemesi ve daha yüksek mortalite yer alır(62) .

Kronik böbrek hastalarında, diyetle alınan demir emiliminde bozulma, üremi kaynaklı trombosit işlev bozukluğuna bağlı kronik kanama, diyaliz cihazında kan hapsolması nedeniyle demir eksikliği riskinde artış vardır. Hemodiyaliz hastalarında oral demir emiliminin azalması nedeniyle intravenöz demir tercih edilir(63, 64).

KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes), diyalizde olmayan KBH hastalarında hedef transferrin satürasyonunun %20 ile %30, ferritin düzeyinin 100 ile 500 ng / ml. arasında. Diyalize giren hastalarda ise,hedef transferin satürasyonu % 30 ile %50 ve ferritin 200 ng / mL’den yüksek olmasını önerir(65). Genel popülasyonun aksine, yüksek serum ferritin seviyeleri böbrek yetmezliği hastalarında hemoglobin yanıtının habercisi değildir. Son olarak, renal anemiyi tanımlamak için yeterli kabul edilebilecek bir eritropietin seviyesi yoktur. Bu nedenle renal anemili hastaların değerlendirilmesinde eritropoetin düzeyleri rutin ve düzenli olarak ölçülmemelidir.

*Prognoz

Eritropoieine yanıt vermeyen birçok böbrek yetmezliği olan hasta vardır. Bu duruma yol açan iki faktör; demir eksikliği ve inflamasyondur.

Yüksek CRP seviyeleri, diyaliz hastalarında eritropoietine direnci öngörür. Eritropoietine duyarlılığı artırmak için demir takviyeleri önerilir.

*Komplikasyonlar

Böbrek hastalığı anemisi, ölüm için bağımsız bir risk faktörüdür. Sol ventrikül hipertrofisinin daha hızlı ilerlemesini, periferik oksijen ihtiyacının ve kardiyak sonuçların kötüleşmesi lehine olduğu gösterilmiştir. Daha da önemlisi renal anemi; depresyona, yorgunluğa, felce, azalmış egzersiz toleransına ve yeniden hastaneye yatış oranının artmasına neden olmaktadır.

Eritropoetin ile uzun süreli tedavi; hipertansiyon, vazokonstriksiyon ve nöbetlere neden olabilir.