Yaşlılarda Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım
Alıntılandığı Kaynak: Akgür S. Yaşlılarda Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:231-243
Dr. Suat Akgür
Kütahya Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nefroloji Bilim Dalı
Özet
Abstract
Giriş
Normal Yaşlanmaya Karşı Kronik Hastalık
Canlı Böbrek Vericileri
Yaşlanmayla İlişkili Yapısal Değişiklikler
Yaşlanmayla İlişkili Böbrek İşlevinde Değişiklikler
Yaşlılıkta Böbrek Fonksiyonunun Değerlendirilmesi
Yaşlılıkta Kronik Böbrek Hastalığının Prevalansı
Yaşlılıkta Kronik Böbrek Hastalığı Risk Faktörleri
Yaşla İlişkili Kronik Böbrek Hastalığı Patojenezi
Yaşlanmada Sıvı ve Elektrolitler
YaşlanmadaEndokrin Fonksiyon ve Renal Hormonlar
Klinik Bulgular
Son Dönem Böbrek Hastalığı ve Renal Replasman Tedavisi
Böbrek Hastalığı Olan Yaşlı Hastalarda Depresyon
Sonuç
Kaynaklar
Anahtar kelimeler: Böbrek, yaşlanma, yapısal, glomerüler, tübüler, vasküler, nefrotoksisite.
Keywords: Kidney, aging, structural, glomerular, tubular, vascular, nephrotoxicity.
Özet
Yaşlanan böbrek, geriatrik tıpta ve klinik nefrolojide büyük ilgi gören bir konudur. Bu bölümde normal yaşlanma ile böbreklerde oluşan yapısal ve işlevsel değişiklikler tartışılacaktır. Böbrek yaşlanma ile sistematik olarak işlevini kaybeder ve anatomik değişikliklere uğrar. İnsan böbreği, yaşamın dördüncü on yılında maksimum yaklaşık 400 g (12 cm uzunluğunda) büyüklüğe ulaşır. Bunu, her on yıl böbrek kütlesinde yaklaşık %10’luk doğal bir düşüş izler. Yaşlanma ile glomerüler, tübülointerstisyel ve vasküler değişiklikler oluşmaktadır. Glomerüler değişiklikler arasında bazal membran kalınlaşması, fokal, segmental veya global glomerüloskleroz gelişimi yer alır. Tübüler değişiklikler arasında tübüler dilatasyon ve atrofi, mononükleer hücre infiltrasyonu ve interstisyel fibrozis belirgindir. Arteriyollerde yaşlanmayla birlikte sıklıkla hyalinozis gelişir. İnülin klirens çalışmaları, 40 yaşından sonra glomerüler filtrasyon hızında artan bir düşüşü göstermektedir. Albüminüri prevalansı 40 yaşından sonra giderek artmaktadır. Kronik böbrek hastalığı insidansı 65 yaş ve üstü kişilerde hızlı şekilde artmaktadır. Yaşlılarda en yaygın elektrolit anormallikleri, yaşlanmayla birlikte bozulmuş su kullanımının sonucunda meydana gelmektedir. Hiponatremi, ayaktan tedavi edilen geriatrik popülasyonun yaklaşık %11’inde bulunurken, hastanede yatan yaşlı hastaların %5.3’ünde tespit edilmiştir. Yaşlılarda potasyum atılımı bozulur ve transtübüler potasyum gradiyenti azalır. Yaşlı hastalarda böbrek biyopsisi ile tanımlanabilen tedavi edilebilir böbrek hastalıkları olabilir ve yaşlılar nefrotoksisiteye eğilimlidirler. Kronik böbrek hastalığı olan yaşlı hastalara genellikle birden fazla ilaç reçete edilir ve bu, böbrek klirensi bozulduğunda şiddetlenebilen ilaç-ilaç etkileşimleri için büyük bir risk oluşturmaktadır.
Approach to Kidney Diseases in the Elderly
Abstract
The aging kidney is a topic of great interest in geriatric medicine and clinical nephrology. In this section, structural and functional changes that occur in kidneys with normal aging will be discussed. The kidney systematically loses its function and undergoes anatomical changes with aging. Living kidney donors are a unique and important resource for understanding the structural and functional changes of normal aging. The human kidney reaches a maximum size of about 400 g (12 cm long) in the fourth decade of life. This is followed by a natural decrease in kidney mass of about 10% each decade. Glomerular, tubulointerstitial, and vascular changes occur with aging. Glomerular changes include; basement membrane thickening, development of focal, segmental, or global glomerulosclerosis. Tubular changes include; tubular dilatation and atrophy, mononuclear cell infiltration, and interstitial fibrosis. With aging in the arterioles often develops hyalinosis. Inulin clearance studies show an increasing decrease in glomerular filtration rate after age 40. The incidence of chronic kidney disease is increasing rapidly in people aged 65 and over. The most common electrolyte abnormalities in the elderly occur as a result of impaired water use with aging. Hyponatremia was found in approximately 11% of the geriatric population treated as outpatients, compared to 5.3% of hospitalized elderly patients. Potassium excretion is impaired in the elderly and the transtubular potassium gradient is reduced. Elderly patients may have treatable kidney diseases that can be identified by kidney biopsy, and these patients are prone to nephrotoxicity. Especially elderly patients with chronic kidney disease are often prescribed more than one drug and this poses a great risk for drug-drug interactions that can be exacerbated when renal clearance is impaired.
Giriş
Yaşlanan böbrek, geriatrik tıpta ve klinik nefrolojide büyük ilgi gören bir konudur. Yaşlanmanın biyolojik açıdan sonucu böbreklerde ilerleyici olan yapısal ve fonksiyonel bozukluk gelişmesidir. Normal yaşlanma sırasında oluşan bu değişiklikler organlar arasında en dramatik olarak böbrekleri etkilemektedir.Yaşlanma, yaşamın 4. dekatı gibi erken bir zamanda ortaya çıkabilen ve 5. ve 6. dekatlar arasında hızlanabilen böbrek fonksiyonundaki düşüşle ilişkilidir. Bu değişiklikler glomerüler ve tübüler işlevi, sistemik hemodinamiyi ve vücut homeostazını etkiler. Bu bölümde normal yaşlanma ile böbreklerde oluşan yapısal ve işlevsel değişiklikler tartışılmıştır.
*Normal Yaşlanmaya Karşı Kronik Hastalık
Yaşlanma, birçok organ sisteminde yapısal ve işlevsel değişikliklere neden olan, doğal ve kaçınılmaz biyolojik bir süreçtir. Böbrek sistematik olarak işlevini kaybeder (ör. glomerüler filtrasyon hızı [GFR: glomerular filtration rate]) ve yaşla birlikte anatomik değişikliklere (yaşlanma) uğrar. Yaşlı erişkinlerde sık görülen diyabetik nefropati gibi spesifik böbrek hastalıklarına ek olarak, sağlıklı yaşlanma ile de böbreğin fizyolojik yaşlanması meydana gelir.1
*Canlı Böbrek Vericileri
Canlı böbrek vericileri, normal yaşlanmanın yapısal ve fonksiyonel değişikliklerini anlamak için benzersiz ve önemli bir kaynaktır. Böbrek vericileri, şu anda anlaşıldığı üzere “sağlıklı” veya en azından “yaşa göre sağlıklı” olduğunu doğrulamak için sistematik ve titizlikle değerlendirilmektedir. Bu, böbrekteki fizyolojik değişiklikleri, optimal yaşlanma ile karakterize etme fırsatı sağlar. Böbrek vericileri, değerlendirmelerinin bir parçası olarak böbrek fonksiyon testi, idrar analizi ve kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografilere tabi tutulur. Ek olarak bazı nakil merkezleri, cerrahi bağış sırasında implantasyon böbrek biyopsileri (yani “sıfır zamanlı” böbrek biyopsileri) alır. Genel popülasyonun otopsi çalışmaları (ani ölümlerle tespit edilmiştir), yaşlanma ile böbrekteki yapısal değişiklikleri de karakterize edebilir, ancak eş zamanlı böbrek fonksiyonu ve diğer klinik değerlendirmelerden yoksundurlar.2
*Yaşlanmayla İlişkili Yapısal Değişiklikler
Yaşlanma ile birlikte nefroskleroz ve nefron sayısında azalma gibi mikroanatomik değişiklikler ve böbrek kortikal hacminde azalma ve böbrek kistlerinin gelişimi gibi makroanatomik değişiklikler dahil olmak üzere çeşitli yapısal değişiklikler meydana gelir.
• Anatomik Değişiklikler
İnsan böbreği, yaşamın 4. dekatında maksimum yaklaşık 400 g (12 cm uzunluğunda) büyüklüğe ulaşır. Bunu, her on yıl böbrek kütlesinde yaklaşık %10’luk doğal bir düşüş izler. Bu doğal düşüş, kortikal incelme ve fonksiyonel nefron sayısındaki azalma ile ilişkilidir. Böbrek naklivericileri üzerinde yapılan bir çalışmada, iki veya daha fazla global glomerüloskleroz, tübüler atrofi, interstisyel fibroz veya arteriyosklerozun kombinasyonu olarak tanımlanan nefroskleroz, 18-29 yaş arası böbreklerde %2.7 iken 70-77 yaş arası böbreklerde %73 bulunmuştur.3
• Glomerüler değişiklikler
Yaşlanma ile görülen yapısal glomerüler değişiklikler arasında bazal membran kalınlaşması ve %10-30’a yükselen ve hatta bazı çalışmalarda 8. dekatta glomerüllerin %70’ini aşan fokal ve segmental veya global glomerüloskleroz gelişimi yer alır. Yaşla birlikte glomerüloskleroz artar (Bkz. Alıntının yapıldığı kaynakta yer alan Grafik 1:Yaş aralıklarına göre glomerüloskleroz insidansı ).4
• Tübüler ve interstisyel değişiklikler
Yaşlanma ile ilişkili tübülointerstisyel hasar en çok dış medullada, tübüler dilatasyon ve atrofi, mononükleer hücre infiltrasyonu ve interstisyel fibrozis ile belirgindir. Bazı tübüllerde (özellikle distal tübül ve toplayıcı kanallarda) küçük divertiküller gelişebilir; bu divertiküllerin bakteri barındırarak üst üriner sistem enfeksiyonlarının (piyelonefrit) gelişmesinde rol oynayabileceği öne sürülmüştür.5
• Vasküler değişiklikler
Arteriyollerde yaşlanmayla birlikte sıklıkla hyalinozis gelişir. Mediyal kalınlığın lümen çapına oranının artmasıyla birlikte arteriyollerin kalınlaşması yaşla birlikte yaygındır, ancak neredeyse sadece hipertansif bireylerde görülür.5 Arkuat arterler yaşlanmayla birlikte daha açılı ve düzensiz hale gelir ve interlober damarların kıvrımları ve spirallenmesi artar. Bu değişiklikler hipertansiyondan bağımsız olarak ortaya çıkar, ancak varlığında artmaktadır. Yaşlanmayla birlikte, bazı afferent arterioller, özellikle jukstamedullar glomerüller, efferent arteriyollere vasküler şantlar geliştirir, böylece glomerülleri atlayarak “aglomerüler arteriyollere yol açar.6
*Yaşlanmayla İlişkili Böbrek İşlevinde Değişiklikler
• Glomerüler filtrasyon hızı
İnülin klirens çalışmalarında, 40 yaşından sonra GFR’de artan bir düşüş olduğu görülmüştür. Bu düşüş erkeklerde nispeten daha belirgindir,7ancak GFR’deki düşüş kaçınılmaz değildir; normotansif kalan hastaların üçte biri kadarında yaşla birlikte kreatinin klirensinde azalma yoktur.5 Yaşlanmayla birlikte GFR’deki azalmaya ek olarak, böbrek “rezervinde” bir azalma olabilir. Bazı çalışmalar, yaşlanan insanların aminoasit infüzyonundan sonra GFR’de normal bir artış gösterdiğini öne sürerken, diğerleri sağlıklı yaşlı bireylerde amino asitlerin ve dopaminin eşzamanlı infüzyonuna yanıt olarak renal plazma akımında (RPA) ve GFR’de belirgin bir azalma olduğunu göstermiştir.8,9
• Renal plazma akımı
RPA,4. dekatta ortalama 650 mL/dak’dan 9. dekatta 290 mL/dak’ya düşer ve renal vasküler direnç artar. RPA, GFR’den nispeten daha fazla azaldığından, filtrasyon fraksiyonu (GFR / RPA olarak tanımlanır) yaşla birlikte artar. Çalışmalar, böbrek kütlesi için hesaba katıldığında, böbrek kan akışında gerçek bir azalma olduğunu göstermiştir. Böbrek kan akışındaki azalma özellikle korteksi içerir ve medullaya kan akışı nispeten korunur.
*Yaşlılıkta Böbrek Fonksiyonunun Değerlendirilmesi
Serum kreatinini, yaşlanan popülasyonda böbrek fonksiyonunun daha az güvenilir bir belirteçidir. 60 yaşından sonra idrarla kreatinin atılımında ilerleyici bir azalma olur, bu büyük ölçüde kas kütlesinin yaşla birlikte azalmasına bağlıdır. Yaşlılarda GFR’nin tahminine en uygun yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur.10 Böbrek Hastalığında Diyet Modifikasyonu çalışma eşitliği (MDRD) ve Cockcroft-Gault formülü tahminiGFR (eGFR) hesaplamalarında yaşı kullanmasına rağmen, ikisi de 70 yaşından büyük kişilerde altın standart tekniklerle doğrulanmamıştır ve her ikisi de 65 yaşından büyüklerde gerçek GFR’yi olduğundan daha az tahmin etmektedir.11 MDRD denklemi, Cockcroft-Gault formülünden daha doğru olsa da, kas kütlesinden bağımsız olan serum sistatin C her ikisinden de üstün olabilir.11 70 yaşından büyük hastalarda altın standart olarak iyoheksol klirensi kullanan yeni bir eGFR denklemi elde edilmiştir. Bu Berlin Girişimi Çalışması eşitliğinin, kronik böbrek hastalığı (CKD: chronic kidney disease) evre 2-4 böbrek fonksiyonu olan hastaların sınıflandırılmasında özellikle iyi olduğu saptanmıştır.12
• Albüminüri
Albüminüri prevalansı 40 yaşından sonra giderek artar. Artmış prevalans en çok diyabetik ve hipertansif hastalarda belirgindir, ancak bu risk faktörlerinden yoksun hastalarda da gözlenir; yaşın proteinüri ile ilişkili olup olmadığı tartışmalıdır.13
• Hematüri
İdrar yolunun malign neoplazmaları yaşlı hastalarda daha yaygındır ve bu nedenle 50 yaş ve üzeri hastalarda hematüri için tanısal yaklaşım sistoskopi ve idrar yolu görüntülemelerini içermelidir. Renal hücreli karsinomlar (RCC) en yaygın olarak 7. dekatta tanı almaktadır. RCC yaşlılarda daha agresiftir ve özellikle nefrektominin diyaliz bağımlılığına neden olabileceği önemli CKD durumunda tedavi kararları zor olabilir.14 Bununla birlikte, kitle lezyonunun tümör olup olmadığını belirlemek için biyopsi kullanımının artması ve kitlenin tek başına lokalize rezeksiyonu veya zaman içinde sürveyans, CKD’li hastalarda RCC’ye yönelik tercih edilen yaklaşım haline gelmiştir.
*Yaşlılıkta Kronik Böbrek Hastalığının Prevalansı
Amerika Birleşik Devletleri (ABD)renal veri sisteminin (USRDS) yıllık veri raporu ve Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketi (NHANES) çalışmasına göre, CKD insidansı 65 yaş ve üstü kişilerde en hızlı şekilde artmaktadır. Önemli olarak, 50-59 mL/dak/1.73 m2’lik bir eGFR, 60 mL/dak/1.73 m2’den fazla eGFR’si olan hastalara kıyasla 65 yaş ve üzerindeki hastalarda mortaliteyi artırmaz ve yaşlı insanlar arasında eGFR’deki bu hafif azalmanın önemi belirsizdir.15 Bu gözlemler, yaşlı insanlar arasında eGFR’deki hafif düşüşlerin klinik önemi ve bu gibi durumlarda CKD teriminin yaşa bağlı azalmış böbrek fonksiyonu ile değiştirilip değiştirilmeyeceği hakkında tartışmalara yol açmıştır.16
*Yaşlılıkta Kronik Böbrek Hastalığı Risk Faktörleri
İnsanlarda yaşlanmaya bağlı böbrek hastalığının ciddiyetindeki değişkenlik, CKD gelişimi ve GFR’deki düşüşler için tek başına yaşlanmadan beklenenden daha fazla spesifik risk faktörleri olabileceğini düşündürmektedir. Toplum temelli bir araştırmada; yaş, yıllık gelir, oral analjezik kullanımı, metabolik sendrom, hiperürisemi ve hemoglobin düzeyi, hem yaşlı hem de yaşlı olmayan hastalarda CKD için risk faktörleri olarak belirtilmiştir.17 Yaşlı hastalarda, diabetes mellitus (DM) öyküsü, analjezik kullanımı ve inme CKD ile pozitif korelasyon göstermiştir.18 Başka bir prospektif çalışmada artan fiziksel aktivite seviyeleri yaşlı yetişkinlerin genel popülasyonunda hızlı GFR düşüşü için daha düşük bir riskle ilişkili bulunmuştur.19
*Yaşla İlişkili Kronik Böbrek Hastalığı Patojenezi
Yaşlanma ile ilişkili böbrek değişiklikleri için çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüştür. Böbrek, yaşlanma karşıtı hormon olan Klotho’nun bilinen tek kaynağıdır. Klotho eksikliği olan fareler, sistemik ve renal yaşlanmanın özelliklerini özetlemektedir. Klotho, distal nefron tarafından sentezlenir ve dolaşımdaki bir hormon olarak salgılanır.20 Klotho’nun (ve eksikliğinin) yaşlanma sürecini düzenlediği mekanizmalar hayvan modellerinde açıklanmaktadır ve bu protein yaşlanma karşıtı stratejiler için gelecekteki bir hedef olabilir. Böbrek yaşlanmasının ek mekanizmaları, kromozomal DNA’nın telomer kısalmasını, mitokondri kaybını ve hızlandırılmış apoptozu içerebilir. Yaşlanma ile ilişkili böbrek hastalığına, renal klotho ekspresyonunu düşürebilen renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu aracılık edebilir. Diğer mekanizmalar arasında hiperfiltrasyon hasarı ve glomerüler hipertansiyonun yanı sıra arteriyoler sertleşme ve daha yüksek nabız dalgası hızı ile ilişkili vasküler değişiklikler, endotelyal hücreler tarafından nitrik oksit üretiminde aşamalı azalma, iskemi ile progresif kapiller kayıp ve ileri glikasyon son ürünlerinin birikmesi yer alabilir.7,21
*Yaşlanmada Sıvı ve Elektrolitler
• Sodyum dengesi ve hipertansiyon
Yaşlanma, tuz yükünün bozulmuş atılımı ve sodyum kısıtlaması ortamında kusurlu koruma ile ilişkilidir.22 Yaşlanma ile proksimal tübülden sodyum geri emilimi artarken, distal tübül sodyum geri emilimi azalabilir.23 Gelişmiş ülkelerdeki çoğu bireyin diyetinde sodyum fazla bulunduğundan (günde 8 ila 10 g tuz), yaşlı popülasyonda toplam vücut sodyum fazlalığına eğilim vardır. Sodyum atılımındaki ve artan toplam vücut sodyumundaki bu görece kusur, prevalansı yaşla birlikte artan hipertansiyon gelişimi için hazırlayıcı bir faktör olabilir. 60 yaşından sonra çoğu insan hipertansiftir.24 Yaşlanan insanların %85’inden fazlasında tuz sensitivitesi oluşur ve sodyum kısıtlaması ortalama arter basıncında önemli bir düşüşe (>10 mmHg) neden olur.25 Vasküler kompliyans kaybı, belki de oksidatif stresin aracılık ettiği endotel disfonksiyonu gibi yaşlanma ile ilişkili hipertansiyona da katkıda bulunabilir. Yaşlanma ile ilişkili böbrekte ve vasküler yapılardaki değişiklikler, hipertansiyonun sekonder formlarının düzeltilmesinin (ör. primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu ve renovasküler hipertansiyon), yaşlı hastalarda hipertansiyonu tedavi etmede neden daha az etkili olduğunu açıklayabilir. Bir çalışmada, sekonder hipertansiyonun tedavisinden sonra 40 yaşın altındaki 25 hastanın 24’ünde diyastolik kan basıncı 90 mmHg’nin altına düşerken, 40 yaşın üzerindeki 61 hastanın sadece 38’inde diyastolik kan basıncının 90 mmHg’nin altına düştüğü görülmüştür. Son veriler, yaşlılarda (>75 yaş) hipertansiyon tedavisinin genç popülasyondakine benzer olması gerektiğini, çünkü 120 mmHg’den daha düşük bir sistolik kan basıncı hedefinin,sistolik kan basıncı 140 mmHg’den düşük bir hedefe kıyasla, önemli ölçüde daha düşük ölümcül ve ölümcül olmayan majör kardiyovasküler olay oranları ile sonuçlandığı görülmüştür.26 Yaşlılarda bu düşük kan basıncı hedeflerine ulaşmak daha zor olabilir, daha fazla ilaç kullanımını gerektirebilir, ortostatik ve diyastolik hipotansiyon riski taşıyabilir.
• Osmoregülasyon ve su kullanımı
Yaşlılarda en yaygın elektrolit anormallikleri, yaşlanmayla birlikte su kullanımının bozulması sonucunda meydana gelmektedir. Hiponatremi, ayaktan tedavi edilen geriatrik popülasyonun ~%11’inde bulunurken, hastanede yatan yaşlı hastaların %5.3’ünde tespit edilmiştir. Hastaneye kabul edilen 60 yaşın üzerindeki hastaların yaklaşık %1’inde hipernatremi bulunur.27 İdrarın hem konsantrasyonu hem de dilüsyonu yaşlanmadan etkilenir ve disnatremilere yatkınlığın bir kısmını oluşturur. Yaşlılarda, maksimum idrar ozmolalitesi ve hiperozmolaliteye susuzluk yanıtı azalır ve bu da dehidratasyon ve hipernatremiye yatkınlık yaratabilir. İdrarı konsantre etme yeteneğindeki azalma, medüller bölgedeki konsantrasyon gradiyentindeki bir kusurdan kaynaklanır ve noktüriye yol açabilir.28 Hipernatremi riskini birleştiren şey, yaşlı hastanın suya hemen erişememesinden kaynaklanmaktadır. Yaşlılar ayrıca idrarı dilüe etme yeteneklerinde de bir bozulmaya sahiptir ve bu nedenle su yükünü atma yeteneklerinde azalma vardır, bu da hiponatremiye yatkınlığın artmasına neden olur. Bu durum, genellikle tiyazid diüretikler ve selektif serotonin geri alım inhibitörleri gibi ilaçların kullanımıyla birleşir.29
• Diğer tübüler defektler ve elektrolit problemleri
Yaşlılarda potasyum atılımı bozulur ve transtübüler potasyum gradiyenti azalır. Hiperkalemi, potasyum atılımına müdahale eden ilaçlarla (potasyum tutucu diüretikler gibi) tedavi edilen yaşlı hastalarda daha sık görülür. Yaşlılarda hiperkalemiye katkıda bulunan diğer faktörler arasında azalmış GFR, düşük aldosteron seviyeleri ve tübülointerstisyel hasar sayılabilir. Hipokalemi de, renal veya ekstrarenal kayıplar nedeniyle yaygındır.
Çoğu yaşlı birey, normal koşullar altında asitbaz dengesini koruyabilir. Bununla birlikte, asit üretiminin arttığı stres koşulları sırasında (sepsis veya akut böbrek hasarı [AKI: acute kidney injury]), ek bir asit yükünün ekskresyon yetersizliği ortaya çıkabilir. Bu durum, yaşlı hastaların bir protein yemeğine yanıt olarak net asit atılımını genç yetişkinlerle aynı seviyeye çıkaramadığını gösteren bir çalışma ile desteklenmektedir.30
Hiperkalsemi, yaşlı hastaların %1-3’ünde görülür. Nedenleri arasında malign tümörler, hiperparatiroidizm, immobilizasyon ve tiyazid diüretiklerin kullanımı yer alır. Hipokalsemi daha az yaygındır ve esas olarak ilerlemiş CKD (D vitamini eksikliği ve hiperfosfatemi ile bağlantılı olarak), kronik malabsorpsiyon ve şiddetli beslenme bozukluğu olan hastalarda görülür.
Hastaneye yatırılan yaşlı hastaların %7-10’unda hipomagnezemi bildirilmiştir; en yaygın olarak, malnütrisyon, laksatif veya idrar söktürücü kullanımının sonucudur. Hipermagnezemi daha az yaygındır ve esas olarak CKD olan veya yüksek dozlarda magnezyum içeren antiasit alan hastalarda görülür. Gut (serum ürik asit seviyelerinde yükselmenin yanı sıra) yaşlılarda daha yaygındır.
*Yaşlanmada Endokrin Fonksiyon ve Renal Hormonlar
eGFR’si 60 mL/dak’nın altında olan yaşlı kadınlar, böbreğin yaşlanması ve 25-hidroksivitamin D’nin 1,25-dihidroksivitamin D’ye dönüşümünün azalması nedeniyle daha düşük kalsiyum emilimine ve daha düşük 1,25-hidroksivitamin D seviyelerine sahiptir.31
Böbrek, filtrasyon ve proksimal tübüler alım ve indirgeme yoluyla periferik dolaşımdaki insülinin yaklaşık %50’sini uzaklaştırır. Yaşlılarda böbrek fonksiyonunun azalması, insülin klirensinde bir azalmaya yol açar. Bu, kısmen, yaşlanan bireylerde gözlenen obezite sıklığı artışıyla ilgili olabilen, bozulmuş glukoz toleransı ile dengelenir. Bununla birlikte, insülin kullanımına bağlı hipoglisemi riski yaşlılarda artmıştır.
*Klinik Bulgular
• Genel değerlendirme
Yaşlanma, stabilizasyonu bozan olaylara karşı savunma yeteneğini sınırlayan böbrek fonksiyonundaki düşüşlerle ilişkilidir. Orta derecede sıvı kaybı (ör. ishal atağı) ve orta düzeyde sıvı yüklenmesi (ör. uygun olmayan perioperatif intravenöz sıvılar) zayıf bir şekilde tolere edilebilir ve sırasıyla hipovolemi ve sıvı yüklenmesine neden olabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEi) dahil olmak üzere birden fazla ilaç kullananlarda hipovolemi AKI’ye yol açabilir. Suyun %5 dekstroz veya %0.45 salin olarak aşırı uygulanması, özellikle selektif serotonin geri alım inhibitörleri alan hastalarda antidiüretik hormon düzeylerini artırabilen hiponatremi ile sonuçlanabilir. Yaşlılarda nonsteroid antiinflamatuar ilaçların (NSAID) kullanımı, hiponatremi, hiperkalemi, hipertansiyon ve bozulmuş böbrek fonksiyonu riski ile ilişkilidir.
• Glomerüler hastalıklar
Yaşlı hastalarda böbrek biyopsisi ile tanımlanabilen tedavi edilebilir böbrek hastalıkları görülebilir.32 80 yaşın üzerindeki 235 hastanın biyopsi örneğini içerenbir çalışmada, hastaların %67’sinde tedavi edilebilir lezyonların olduğu saptanmıştır.33Bu yüzden, endikasyonu olan yaşlı hastalarda böbrek biyopsisi mutlaka yapılmalıdır. Yaşlılarda görülen glomerüler hastalığın patolojik spektrumu, çeşitli patolojilerin prevalansı farklılık gösterse de, genel popülasyonda görülenlere benzerdir. Örneğin diyabetik böbrek hastalığı, yaşlanan popülasyonda artan sıklıkta görülmektedir. 60 yaşından büyük nefrotik sendromlu hastalar arasında en yaygın tanı membranöz nefropatidir (hastaların %32.1’i), bunu amiloidoz (tipik olarak hafif zincir kaynaklı) ve minimal değişiklik hastalığı izler.33Yaşlılarda glomerüler hastalığın bir sonucu olarak gelişen AKI’nin diğer önemli bir nedenini, pauci-immün (antinötrofil sitoplazmik antikorla ilişkili) glomerülonefritten kaynaklanan hızlı ilerleyen glomerülonefritler (böbrek biyopsisi yapılan AKI’li yaşlı hastaların yaklaşık %30’u) oluşturur.32 Yakın zamanda tanımlanan bir antite olan immünglobülin G4 (IgG4) ile ilişkili böbrek hastalığı, 65 yaşından büyük erkeklerde daha yüksek sıklıkta görülmektedir.34 Buna karşılık, lupus nefriti ve IgA nefropatisi gibi glomerüler bozukluklar yaşlı insanlarda daha nadirdir (Grafik 2).35 Lupus nefritli hastaların sadece %2’si 60 yaşından sonra ortaya çıkar.32,33(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili konusunda yer alan Grafik 2. Yaşlara göre biyopsi kanıtlı primer glomerülonefritlerin etiyolojik dağılımı.35)
• Renovasküler ve ateroembolik hastalık
Yaşlanma ile renovasküler ve ateroembolik hastalık sıklığı artar. Birkaç vaka serisinde, ateroembolik hastalıktan kaynaklanan AKI, vakaların %4-7’sini oluşturmuştur.36 Aterosklerotik renal arter stenozunun 65 yaşından büyük hastaların yaklaşık %7’sinde mevcut olduğu tahmin edilmektedir ve yaşlılarda sekonder hipertansiyon, iskemik nefropati ve CKD’nin başlıca nedenlerindendir.36 Hipertansiyon, yüksek serum kreatinini ve vasküler hastalık öyküsü olan yaşlı hastalarda, manyetik rezonans anjiyografi veya renal arter doppler ultrasonografi taraması ile renovasküler hastalık ön tanısı düşünülebilir. Perkütan translüminal renal anjiyoplasti ve renal artere stent uygulanması yaşlılarda değişken değere sahiptir, çünkü birçok hastada önemli derecede arteriyoskleroz vardır ve bu da müdahalenin faydalarını sınırlayabilir.36 Böylece terapiye bireyselleştirilmiş bir yaklaşım gerekmektedir.
• Diyabetik nefropati
DM, yaşlılarda sık görülen bir hastalıktır. ABD’deki tüm diyabetik bireylerin yarısından fazlası 60 yaşın üzerindedir. DM prevalansı 65-74 yaş arası kişilerde zirve yapmaktadır.37 Majör komorbiditeleri olmayan nispeten sağlıklı yaşlı yetişkinler, daha yoğun glukoz kontrolünden fayda görebilir (hedef HbA1c <%7). Majör komorbiditeleri, belirlenmiş diyabetik uç organ hasarı veya sınırlı yaşam beklentisi olan yaşlılar için daha hafif hedefler daha uygun olabilir. Hipoglisemi ve diğer yan etkilerden kaçınmak için, yaşlılarda ve böbrek fonksiyonu azaldıkça oral hipoglisemik ajanların ve insülin dozlarının azaltılması gerekebilir.
• Akut Böbrek Hasarı
Yaşlanma ile ilişkili polifarmasi, ilaç toksisitesinin bir sonucu olarak AKI gelişimine duyarlılığı büyük ölçüde arttırır. Yaşlı hastalarda AKI nedenleri diğer yaş gruplarında görülen aynı spektrumdaki prerenal, renal ve postrenal nedenleri kapsarken, yaşlı hastada obstrüktif üropati, sepsis ve kanserle ilişkili AKI gelişme riski daha yüksektir. AKI ve multisistem organ yetmezliği olan yaşlı hastalarda sürekli renal replasman tedavileri (RRT) gibi aktif müdahalelerin sağlanıp sağlanmayacağına ilişkin karar verilmesi, komorbiditeden ve beklenen iyi klinik sonuç olasılığından etkilenecektir.
• Nefrotoksisite ve ilaç dozu
Yaşlı hastalar nefrotoksisiteye eğilimlidirler, çünkü genellikle normal veya hemen hemen normale yakın serum kreatinin konsantrasyonunun normal böbrek fonksiyonu ile uyumlu olduğu varsayılarak ilaçlar verilir. Bu nedenle dozaj uygun olmayabilir; dozajların belirlenmesinde yalnızca serum kreatinin değerlerine güvenilmemesi kritik öneme sahiptir ve bu bağlamda eGFR kullanılmalıdır. CKD olan yaşlı hastalara genellikle birden fazla ilaç reçete edilir ve bu, böbrek klirensi bozulduğunda şiddetlenebilen ilaç-ilaç etkileşimleri için büyük bir risk oluşturmaktadır.
*Son Dönem Böbrek Hastalığı ve Renal Replasman Tedavisi
ABD ve Avrupa’da bir hastanın RRT’ye başlama yaşı şu anda 60 yaşın üzerindedir. Düşük ve orta gelirli ülkelerin çoğunda diyalize ihtiyaç duyan son dönem böbrek hastalığı(ESRD: end-stage renal disease) hastalarının ortalama yaşı zengin ülkelerdekinden çok daha düşüktür (32-42 yaş).38 RRT önerme kararı sadece bireyin yaşına dayanmamalıdır. Yaşlı bir hastayı içeren böyle bir kararın, genç hastalara göre daha karmaşık ve daha fazla güçlüklerle dolu olduğunu ve aile üyelerini de içeren multidisipliner bir yaklaşım gerektirdiğini kabul etmek önemlidir. Tıbbi olmayan engeller, örneğin sınırlı ulaşım, aile desteği ve maliyet, özellikle yaşlı hastalarda önemli olabilir.
Diğer popülasyonlarda olduğu gibi, yaşlı hastalarda da arteriyovenöz (A-V) fistüllerin sağkalımı, A-V greftlerden önemli ölçüde daha fazladır.39Aslında, A-V fistülün yaşlılarda başarılı bir şekilde kullanılması, daha uzun süre açık kalması, düşük enfeksiyon ve tromboz insidansı genç insanlardaki sonuçlara benzerdir. Bu nedenle yaş tek başına A-V fistül oluşturulmasını engellememelidir. Benzer şekilde, tünelli hemodiyaliz (HD) kateteri kullanımı da yaşlı HD hastalarında artmış mortalite ile ilişkilidir.39
Bununla birlikte özellikle DM, periferik vasküler hastalık ve konjestif kalp yetmezliği gibi komorbiditelerin yaygın olması, genellikle yaşlılarda vasküler erişim oluşumunu daha zor hale getirir. Ayrıca bu hastaların çoğu fistül olgunlaşması için yetersiz bir damar yapısına sahip olabilir. Yaşlılarda HD’nin kısıtlamaları; sıvı yer değiştirmelerine duyarlılıklarını ve önemli kalp fonksiyon bozukluğunun varlığını içerebilir; bu nedenle periton diyalizi (PD), daha fazla hemodinamik stabiliteye yol açan yavaş, sürekli bir ultrafiltrasyon derecesi sunarak teorik olarak bazı avantajlar sağlayabilir. Ne yazıkki, doğal işlevsel sınırlamalar ve sosyal destek eksikliği, yaşlılarda PD’nin daha geniş kullanımına engel oluşturmaktadır. Çalışmalar, HD’ye karşı PD uygulanan yaşlı hastalarda benzer sonuçlar ortaya koymuştur.40 Kapsamlı bakım programları, yaşlı hastaların kendi toplumlarında veya hemşirelik tesislerinde PD gerçekleştirmesini desteklemek için tasarlanmıştır.
ESRD’li yaşlı hastaların yönetiminde böbrek nakli de düşünülmelidir, çünkü seçilmiş yaşlı alıcılar, bekleme listesindeki ESRD hastalarına kıyasla mortalitede önemli bir azalma ile transplantasyondan fayda görürler. Bu mortalite yararı, diyabet veya hipertansiyonun neden olduğu ESRD hastalarında en çarpıcıdır, ancak nakil için öngörülenden daha uzun bekleme süreleri ile azalmaktadır. Genişletilmiş kriterli verici böbrekleri kullanıldığında bile, nakil yapılanlarda bekleme listesinde olanlara kıyasla mortalitede %25 bir azalma gösterilmiştir. Yaşlı nakilli hastalarda genel greft sağkalımı, genç hastalardakine benzerdir.41
*Böbrek Hastalığı Olan Yaşlı Hastalarda Depresyon
Depresyon, CKD olan yaşlı erişkinlerde, özellikle de ESRD olanlarda yaygındır ve böbrek yetmezliği olan yaşlı yetişkinlerin neredeyse %24’ü diyalizin başlangıcında depresif ruh hali bildirmişlerdir. Bu yetişkinlerde bilişsel işlev ve uyku bozukluklarında da ilerleyici düşüş kaydedilmiştir.42 Yaşlılarda ve CKD olan hastalarda depresyonun yetersiz tedavisi, depresyonda bulunanları taklit eden kafa karıştırıcı somatik semptomların varlığı göz önüne alındığında, muhtemelen bu hastalarda depresyon teşhisinin zorluğuyla ilişkilidir. CKD’li yaşlı hastada depresyon yönetimi, hem farmakolojik hem de farmakolojik olmayan müdahalelerin kullanılması açısından diğer hasta popülasyonlarındakine benzerdir.
Sonuç
Yaşlanma ile vücuttaki tüm sistemler gibi böbreklerde etkilenmektedir. Yapısal değişikliklerin yanısıra yaşlılarda sık rastlanan diğer önemli hastalıklar ve bu nedenle artan ilaç kullanımı, böbrek disfonksiyonu, sıvı ve elektrolit bozuklukları için risk oluşturmaktadır. Bu bozuklukların yaşlılarda erken tanınması ve tedavisi morbidite ve mortaliteyi önemli oranda azaltacaktır.
Kaynaklar
1. Glassock RJ, Rule AD. The implications of anatomical and functional changes of the aging kidney: with an emphasis on the glomeruli. Kidney Int. 2012;82(3):270-7.
2. Kasiske BL, Umen AJ. The influence of age, sex, race, and body habitus on kidney weight in humans. Arch Pathol Lab Med. 1986;110(1):55-60.
3. Rule AD, Amer H, Cornell LD, et al. The association between age and nephrosclerosis on renal biopsy among healthy adults. Ann Intern Med. 2010;152(9):561-7.
4. Kaplan C, Pasternack B, Shah H, Gallo G. Age-related incidence of sclerotic glomeruli in human kidneys. Am J Pathol. 1975;80(2):227-34.
5. Lindeman RD, Goldman R. Anatomic and physiologic age changes in the kidney. Exp Gerontol. 1986;21(4-5):379-406.
6. Takazakura E, Sawabu N, Handa A, Takada A, Shinoda A, Takeuchi J. Intrarenal vascular changes with age and disease. Kidney Int. 1972;2(4):224-30.
7. Benigni A, Corna D, Zoja C, et al. Disruption of the Ang II type 1 receptor promotes longevity in mice. J Clin Invest. 2009;119(3):524-30.
8. Esposito C, Plati A, Mazzullo T, et al. Renal function and functional reserve in healthy older individuals. J Nephrol. 2007;20(5):617-25.
9. Fuiano G, Sund S, Mazza G, et al. Renal hemodynamic response to maximal vasodilating stimulus in healthy older subjects. Kidney Int. 2001;59(3):1052-8.
10. Epstein M. Aging and the kidney. J Am Soc Nephrol. 1996;7(8):1106-122.
11. Verhave JC, Fesler P, Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index. Am J Kidney Dis. 2005;46(2):233-41.
12. Vidal-Petiot E, Haymann JP, Letavernier E, et al. External validation of the BIS (Berlin Initiative Study)-1 GFR estimating equation in the elderly. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):865-7.
13. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS, et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2002;39(3):445-59.
14. Roos FC. Thüroff JW. Kidney cancer: treatment of clinically localized renal tumors in the elderly. Nat Rev Urol. 2011;8(11):595-6.
15. O’Hare AM, Bertenthal D, Covinsky KE, et al. Mortality risk stratification in chronic kidney disease: one size for all ages? J Am Soc Nephrol. 2006;17(3):846-53.
16. Baylis C, Corman B. The aging kidney: insights from experimental studies. J Am Soc Nephrol. 1998;9(4):699-709.
17. Lin MY, Chiu YW, Lee CH, et al. Factors associated with CKD in the elderly and nonelderly population. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(1):33-40.
18. Campo C, Lahera V, Garcia-Robles R, et al. Aging abolishes the renal response to L-arginine infusion in essential hypertension. Kidney Int Suppl. 1996;55:S126-8.
19. Johansen KL, Painter P. Exercise in individuals with CKD. Am J Kidney Dis. 2012;59(1):126-34.
20. Kuro-o M, Matsumara Y, Aizawa H, et al. Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing. Nature. 1997;390(6655):45-51.
21. Cai W, He JC, Zhu L, et al. Oral glycotoxins determine the effects of calorie restriction on oxidant stress, age-related diseases, and lifespan. Am J Pathol. 2008;173(2):327-36.
22. Epstein M, Hollenberg NK. Age as a determinant of renal sodium conservation in normal man. J Lab Clin Med. 1976;87(3):411-7.
23. Fliser D, Franek E, Joest M, Block S, Mutschler E, Ritz E. Renal function in the elderly: impact of hypertension and cardiac function. Kidney Int. 1997;51(4):1196-204.
24. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991. Hypertension. 1995;25(3):305-13.
25. Weinberger MH, Fineberg NS. Sodium and volume sensitivity of blood pressure. Age and pressure change over time. Hypertension. 1991;18(1):67-71.
26. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al.; SPRINT Research Group. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(24):2673-82.
27. Schlanger LE, Bailey JL, Sands JM. Electrolytes in the aging. Adv Chronic Kidney Dis. 2010;17(4):308-19.
28. Kishore BK, Krane CM, Reif M, Menon AG. Molecular physiology of urinary concentration defects in elderly population. Int Urol Nephrol. 2001;33(2):235-48.
29. Jacob S, Spinler SA. Hyponatremia associated with selective serotonin-reuptake inhibitors in older adults. Ann Pharmacother. 2006;40(9):1618-22.
30. Agarwal BN, Cabebe FG. Renal acidification in elderly subjects. Nephron. 1980;26(6):291-5.
31. Gallagher JC, Rapuri P, Smith L. Falls are associated with decreased renal function and insufficient calcitriol production by the kidney. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007;103(3-5):610-3.
32. Bomback AS, Herlitz LC, Markowitz GS. Renal biopsy in the elderly and very elderly: useful or not? Adv Chronic Kidney Dis. 2012;19(2):61-7.
33. Moutzouris DA, Herlitz LC, Appel GB, et al. Renal biopsy in the very elderly. Clin J Am SocNephrol. 2009;4(6):1073-82.
34. Saeki T, Kawano M. IgG4-related kidney disease. Kidney Int. 2014;85(2):251-7.
35. Vendemia F, Gesualdo L, Schena FP, D’Amico G; Renal Immunopathology Study Group of the Italian Society of Nephrology. Epidemiology of primary glomerulonephritisin the elderly. Report from the Italian Registry of Renal Biopsy. J Nephrol. 2001;14(5):340-52.
36. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis. Kidney Int. 2005;68(1):293-301.
37. Cowie CC, Rust KF, Ford ES, et al. Full accounting of diabetes and pre-diabetes in the U.S. population in 1988-1994 and 2005-2006. Diabetes Care. 2009;32(2):287-94.
38. United States Renal Data System. 2015 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2015.
39. Lazarides MK, Georgiadis GS, Antoniou GA, Staramos DN. A meta-analysis of dialysis access outcome in elderly patients. J Vasc Surg. 2007;45(2):420-6.
40. Brown EA, Johansson L, Farrington K, et al. Broadening Options for Long-term Dialysis in the Elderly (BOLDE): differences in quality of life on peritoneal dialysis compared to haemodialysis for older patients. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(11):3755-63.
41. Hartmann EL, Wu C. The evolving challenge of evaluating older renal transplant candidates. Adv Chronic Kidney Dis. 2010;17(4):358-67.
42. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Bliwise DL. Patient-reported sleep difficulty and cognitive function during the first year of dialysis. Int Urol Nephrol. 2008;40(1):203-10.