TİROİDİTLER
Doç. Dr. Özen Öz Gül
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Da
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Alıntılandığı kaynak: Gül Öz Ö. Tiroiditler. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:166-182
Özet
Tiroidit, tiroidin çeşitli nedenlerle ortaya çıkan inflamasyonudur. Bu inflamasyon farklı etiyolojilerle meydana gelse de folikül yıkımı karakteristik özellikleridir. Birçok neden, otoimmünite, enfeksiyonlar, radyasyon, ilaçlar tiroidit gelişimine neden olabilmektedir. Tiroiditlerin nedenleri gibi klinik tabloları da çok çeşitlidir. Bu nedenle ayrım ve sınıflama yapmak her zaman mümkün olamamaktadır. Hastalarda herhangi bir semptom olmaksızın tanı tesadüfen konulabildiği gibi, hastalar boyunda şiddetli ağrı, şişlik, guatr ile de başvurabilmektedirler. Hastalar ötiroidik olabilmekte veya tirotoksikoz da görülebilmektedir. Tedavi genellikle semptomları düzeltmeye yöneliktir. Tiroid disfonksiyonu saptanması halinde etiyolojide göz önünde bulundurularak tedavi planlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Tiroidit, hipertiroidi, subakut tiroidit, ağrısız tiroidit,
kronik lenfositik tiroidit, Riedel tiroiditi
Summary
Thyroiditis is inflammation of the thyroid gland that occurs for various reasons. Although this inflammation may occur with different etiologies, follicle destruction is its characteristic feature. Many reasons, autoimmunity, infections, radiation, medications can cause the development of thyroiditis. Like the causes of thyroiditis, the clinical aspects are also very diverse. Therefore, it is
not always possible to differentiate and classify. Patients can be diagnosed incidentally without any symptoms, patients can present with severe pain, swelling, and goiter in the neck. Patients can be euthyroidic but hypothyroidism or thyrotoxicosis can also be seen. Treatment is usually aimed at improving symptoms. If thyroid dysfunction is detected, the treatment should be planned
considering the etiology.
Key words: Thyroiditis, hyperthyroidism, hypothyroidism, subacute thyroiditis, painless thyroiditis, chronic lymphocytic thyroiditis, Riedel’s thyroiditis
*Giriş:
Tiroidin inflamasyon veya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden bir grup hastalığı tiroidit olarak tanımlanmaktadır. Tiroid lokalizasyonunda ağrı yapan akut enfeksiyon tablosu, klinik olarak hiçbir enfeksiyon bulgusu vermeyen guatr veya tiroid disfonksiyonu ile karşımıza çıkabilir. Bu hastalık grubu etiyolojilerine, patolojilerine, klinik özelliklerine göre sınıflandırılabilir. Klinik özelliklere göre tiroiditlerin sınıflaması şöyle yapılabilmektedir (1):
– Akut tiroiditler
– Subakut granülomatöz tiroidit (De Quervain tiroiditi)
– Sessiz Tiroiditler (Ağrısız, postpartum)
– Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto)
– Riedel tiroiditi (IgG4 aracılı)
– Diğer tiroiditler (Radyasyon tiroiditi, travmaya bağlı tiroidit, ilaca
bağlı tiroiditler)
*Akut Tiroidit (Süpüratif tiroidit, piyojenik tiroidit, bakteriyel tiroidit): Viral nedenler dışında kalan enfeksiyöz ajanlarla oluşan tiroid inflamsyonudur. Akut-kronik, süpuratif-nonsüpuratif veya septik tiroidit şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Akut enfeksiyonda apse formasyonu görülebilir. Gr (+)
veya gr(-) aerob organizmalar en sık saptanan ajanlardır (2). Tiroid bezinin kapsüllü olması, yoğun iyot içeriği, kanlanma ve lenfatik drenajın iyi olması nedeniyle tiroid bezinin süpüratif enfeksiyonları nadir olarak görülmektedir. Genellikle immün supresif kişilerde hematojen yol ile yerleşmesi ile meydana gelmektedir. Nadiren enfekte priform sinus ile fistül gelişimi ile de olabilmektedir. Mikobakteryal, fungal, pnömosistis karini enfeksiyonları kronik tiroidite neden olmaktadır (2). Genellikle tek taraflı boyunda ağrı, hassasiyet ve eşlik eden ateş, halsizlik gibi
enfeksiyon bulguları mevcuttur. Genellikle fluktuasyon veren tek taraflı tiroid lokalizasyonunda şişlik ve eşlik eden bölgesel lenfadenopatiler saptanır. Tiroid fonksiyon testleri genellikle normaldir, ancak destrüksiyona bağlı tirotoksikozda olabilir (2). Tiroid ultrasonografisinde (USG) apse formasyonu kolaylıkla görülmektedir. Hem anatominin değerlendirilmesi hem de USG ile
görülemeyecek retrofarengeal ve mediastenal uzanımlı apse formasyonunun görülebilmesi için her hastaya boyun bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’ı önerilmektedir (2). Yapılacak ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile pürülan enfektif materyal görülerek hem tanı konulmakta, etken saptanması için kültür de yapılabilmektedir. Ayırıcı tanı da
subakut tiroidit, tiroid karsinomu (CA) (hızlı büyüme ve lokal infarkt, nekroza neden olması) göz önünde bulundurulmalıdır. Ağrılı tiroiditlerin özellikleri kitabınızdaki tablo 1’de özetlenmiştir. Bu tablodaya göre: Ağrılı tiroiditler; subakut tiroidit, enfektif tiroidit, radyasyon tiroiditi ve travmatik tiroidit olarak dört ana grupta ele alınabilirler. Ayrımları, ağrının özellikleri, anamnez, seyir, eritrosit sedimantasyon hızı, ultrasonografik bulgular ve sintigrafi bulguları ile yapılabilir.
-Subakut Tiroidit: Anamnezde viral bir enfeksiyon öyküsünün olması, ağrının şiddetli ve bilateral olması, klinik seyrinin üç fazlı olması, ultrasonografide heterojen dağınık ekojenite izlenmesi ve sintigrafide radyoaktif izotop tutulumu(RAIU)’nun belirgin olarak azalmış olması karakteristik özelliklerindendir. Erisrosit sedimantasyon hızı (ESR) yüksektir.
-Enfektif Tiroidit: İmmun supresyon öyküsü, tiroidde ağrının tek taraflı ve lokalize olması, ultrasonografide abse formasyonu, sintigrafide RAIU’nun azalmış olması ile karakterizedir. ESR yüksektir. Hafif hipertiroidiyi takiben iyileşme izlenir.
-Radyasyon Tiroiditi: Anamnezde radyoterapi veya radyoaktif izotopa maruz kalma, ağrının hafif olması, ultrasonografide heterojen görünüm, sintigrafide RAIU azalması ve hafif hipertiroidiyi takiben iyileşme olması belirgin özelliklerindendir. ESR normaldir
-Travmatik Tiroidit : Ağrı genellikle hafiftir. Travma veya cerrahi veya ince iğne aspirasyon biyopsisi öyküsü vardır. Ultrasonografide heterojen görünüm, sintigrafide RAIU azalması, ESR’nin normal olmasının yanı sıra başlangıçtaki hafif hipertiroidiyi iyileşme dönemi takip eder.
Tedavi de drenaj ve antibiyoterapi (parenteral yol tercih edilmeli) kullanılmaktadır. Etkenin izole edilmesi tedavi başarısı açısından çok önemlidir. Kültür sonuçlanana kadar; penisilinaz dirençli penisilin ve beta laktamaz inh. (piperacillin/tazobaktam); methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA)’dan şüpheleniliyorsa veya penisilin intoleransı mevcutsa vankomisin ampirik olarak verilebilir (2). Tedaviye en az 14 gün devam edilmesi, klinik ve biyokimyasal yanıt alınamaması halinde yanıt alınana kadar devam edilmesi önerilmektedir (2). Kronik enfeksiyonlar sıklıkla bilateraldir. En önemli aşama İİAB ile nedenin bulunmasıdır.
*Subakut Tiroidit (Ağrılı subakut tiroidit, De Quervain tiroiditi, dev hücreli tiroidit, subakut granülomatöz tiroidit, psödogranülomatöz tiroidit): Tiroid bezinin non-süpüratif inflamasyonu olup ağrılı tiroid hastalıklarının en sık nedenidir. 1904 yılında Fritz De Quervain tarafından tiroid bezinde dev hücrelerin ve granülomların görülmesi ile tanımlanmıştır (3). Toplam 94
vakanın değerlendirildiği Rochester epidemiyoloji çalışmasında prevelansı 12.1/100.000 yıl olarak saptanmıştır. Kadınlarda, genç erişkin ve orta yaşta daha sık olduğu, artan yaşla görülme sıklığının azaldığı, yaz aylarında vakalarda artış olduğu görülmüştür (4).
Patogenez: Patogenezde viral enfeksiyon veya en sık postviral inflamatuar dönem rol oynamaktadır. Hastaların önemli kısmında üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) sonrasında (2-8 hafta sonra) SAT ortaya çıkmaktadır. Coxackievirus, kabakulak, kızamık, adenovirus enfeksiyonları ile birliktelik sıktır (3). Çalışmalarda viral antikorlar kanda saptanmış, tiroid dokusunda viral inklüzyon cisimleri görülmemiştir. İnfluenza A (H1N1) virusünden sonra ve influenza aşısı sonrasında SAT vakaları bildirilmiştir (5). Son dönemde Covid-19 enfeksiyonu sonrası gelişen subakut tiroidit olguları da bildirilmiştir (6). Tiroid otoimmunitesi primer rol oynamamaktadır. Birçok etnik grupta HLA-B35 ile sık birliktelik gösterilmiştir (7). Bu birliktelik viral antijenin makrofajlarda HLA-B35 molekülüne bağlanarak, sitotoksik T hücreleri aktive etmesi ve tiroid foliküler hücrelerinde hasara neden olması hipotezi ile açıklanmaktadır.
Otoimmun reaksiyonlardan farklı olarak immunolojik, inflamatuar reaksiyon kendi kendini sınırlamakta ve genellikle de kalıcı olmamaktadır. Birçok faktör tiroiditi başlatarak tiroid foliküllerinde hasar ile sonuçlanmakta, bu da kontrolsüz şekilde kana triiyodotreonin (T3) ve tetraiyodotreonin (T4) salınımı ile tirotoksikoza neden olmaktadır (3). Patogenezde başlıca 3 dönem görülmektedir:
1. Tiroglobulin, T4 ve iyodinize tiroglobulin fragmanları folikül dekstrüksiyonu sonucu dolaşıma salınır. Serum T4 düzeyleri de artar, tiroid stimulan antikor (TSH) baskılanır, tiroid hormon sentezi durur, bu dönemde radyoaktif iyot uptake (RAIU) azalmaktadır.
2. Depo hormonların tükenmesi ile T4 düşer ve TSH artar. Dekstrüksiyonun durması, artan TSH ile RAIU’i bir süre için normal veya üzerinde olabilir. Boşalan hormon depoları yerine
konur.
3. Sonuçta T3, T4 ve TSH normal sınırlara gelir. Bu süreçlerin süresi değişken olsa da ve tedaviye başlamakla etkilense de genellikle ortalama bütün fazlar 4-6 hafta, hastalığın toplam süresi 2-4 ay civarında düşünülebilir.
Klinik: Rochester çalışmasında % 96’da başlangıç semptomu ağrıdır (4). Ağrı ani
başlayabilir, ÜSYE sonrası yavaş yavaş gelişebilir. Ağrı tiroid de sınırlı olabilir, çeneye, göğse, boyuna, kulaklara yayılabilir. Ağrı çiğneme, boyun hareketleri ile artabilir. Ateş, halsizlik, iştahsızlık, miyalji sıklıkla bulunmaktadır(3). Tiroid bezi, diffuz veya asimetrik olarak büyümüştür. Ağrı, hassasiyet genellikle bilateral, tek taraflı, bazen tek taraflı başlayıp, diğer tarafa geçebilir(3). Bazı hastalarda ağrı çok ciddidir ve palpasyon yapılamaz. Bazı vakalarda ağrı olmadan da subakut tiroidit (SAT) olabileceği hatırlanmalıdır. Tiroid inflamasyonu ve hipertiroidi genellikle 2-8 hafta içinde kendini sınırlar (4). Tirotoksikoz genellikle ılımlı ve geçicidir, ancak bazen ventriküler taşikardi ve tiroid krizide görülebilmektedir (8). 2-8 hafta süren asemptomatik hipotiroidi ve sonrasında da iyileşme olmaktadır. Subakut tiroidit hastalarının uzun süreli izlendiği çalışmada; % 10-15 hastada kalıcı hipotiroidi, % 6 hastada rekürrens olmuştur (ilk epizoddan 6-21 yıl sonra) (4). Başka bir çalışmada rekürrens % 1.6 oranında ve ortalama 13.6±5.6 yıl sonrasında gelişmiştir (9).
Laboratuvar: Hastaların hemen hepsinde başlangıçta hipertiroidi mevcuttur. Graves tirotoksikozundan farklı olarak T3 düzeyinde orantısız yükseklik beklenmez. Sedimentasyon hızı genellikle 50 ve hatta 100mm/sa üzerindedir. C-reaktif protein (CRP) genellikle yüksektir (10). Tiroglobulin artışı, ılımlı anemi, lökositoz görülebilir. Tiroid peroksidaz antikor (anti TPO) ve anti tiroglobulin antikor (anti TG) düşük düzeydedir. Bazı hastalarda geçici hipotiroidi döneminde serum antitiroid antikor düzeylerinde artış görülebilmektedir. Bunun da inflamasyon süresince oluşan tiroid antijen yanıtına bağlı olduğu düşünülmektedir.
Tanı: Klinik bulgular tanı için yeterlidir. Ağrılı tiroiditlerin özellikleri yukarda ve kitabımızdaki bölümde yer alan tablo:1’de özetlenmiştir. Klinik şüphe halinde tüm hastalarda serbest T3 (sT3), serbest T4 (sT4), TSH bakılması önerilmektedir. Sedimentasyon ve CRP yüksekliği,
düşük RAIU tanıyı destekler. Çekilen sintigrafilerde bazal aktiviteden biraz yüksek, zor farkedilen, alacalı bir tutulum izlenmektedir. Kliniği belirgin olmayan hastalarda doppler USG kullanılabilir, azalmış akım tanıyı desteklemektedir. Tiroid ultrasonografisinde etkilenen tiroid alanları hipoekojen, heterojen veya nodüler alanlar şeklinde görülebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi
nadiren ayırıcı tanı için gerekebilir. Ayırıcı tanıda akut süpüratif tiroiditler, tiroid nodüllerinin akut hemorajik dejenerasyonu, tiroid kanserlerinin veya diğer organ kanserlerinin diffuz tiroid infiltrasyonu (pseudotiroidit), Hashimoto tiroiditinde hashitoksikoz dönemi, anaplastik tiroid karsinomu düşünülmelidir.
Tedavi: Optimal tedavi seçeneklerinin değerlendirildiği karşılaştırılmalı çalışmalar
yoktur. Tedavi önerileri gözlemsel çalışmalara ve klinik deneyimlere dayanılarak yapılmaktadır. Tedavi ağrı ve hassasiyete, varsa hipertiroidi semptomlarına yönelik olmaktadır. Bazı hastaların semptomları ılımlı olduğunda tedavi verilmeksizin spontan iyileşme olabilmektedir. Tiroid fonksiyon testleri 2-8 haftada bir hipertiroidinin düzelmesi, hipotiroidinin saptanması ve tiroid
fonksiyonlarının normale döndüğünün görülmesi açısından önerilmektedir.
American Thyroid Association (ATA)-American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) klavuzunda ılımlı semptomları olanlarda beta blokör ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID), bu tedaviye yanıt vermeyen veya şiddetli semptomları olanlarda kortikosteroid kullanılması önerilmektedir (11). Tedavide asetil salisilik asit (ASA) veya NSAID (İbuprofen 1200-
3200 mg/gün) ile kullanılabilir. 2-3 gün içinde semptomlar düzelmezse kesilerek prednizolon (32-40 mg/gün) başlanmalıdır (12). Steroid başlanmasını takiben 1-2 gün içinde semptomlar da iyileşme olur, olmazsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Ağrı şiddetli ise doğrudan steroid başlanabilir. Prednizon ile ağrı düzeldikten sonra (yaklaşık 7-10 gün başlangıç dozunda devam edilmeli), 5-7 gün aralarla 5-10 mg doz azaltılması yapılmalıdır. Ağrı tekrarlarsa önceki doza yükseltilmeli, bu dozda devam edildikten sonra doz azaltılmalıdır. Genellikle 2-8 hafta süresince steroid tedavisi yeterli olmaktadır. Bazı hastalarda tedavi süresi daha uzun olabilmektedir. Steroid verilmesi erken veya geç gelişen tiroid disfonksiyonunu engellememekte ancak hastalık süresini kısaltmada faydalı olabilmektedir. Retrospektif bir çalışmada, hastaların uzun süreli takiplerinde prednizolon verilen hastalarda geçici hipotiroidi % 25 oranında, verilmeyenlerde % 10 oranında görülmüştür (4).
Hipertiroidi semptomları için beta blokör (propranolol 40-120 mg, atenolol 25-50 mg) başlanabilir. Hipotiroidi için genellikle tedavi gerekmez, ancak TSH>10 veya hastalar semptomatikse levotiroksin 6-8 hafta süresince verilebilir. Sonrasında levotiroksin kesilerek, 4-6 hafta sonra tekrar değerlendirme yapılarak kalıcı hipotiroidi gelişmediğinden emin olunmalıdır. Cerrahi tedavi
endikasyonu olmamakla birlikte teorik olarak uygun tedaviye rağmen sık tekrarlayan hastalar için total tiroidektomi gerekebilmektedir.
-Ağrısız Tiroiditler: Genetik ve çevresel faktörler otoimmüniteyi ortaya çıkardığında hipotiroididen hipertiroidiye kadar değişen tiroidit tabloları meydana gelmektedir. Bu durumda hipotiroididen hipertiroidiye kadar geniş bir yelpazede klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Sessiz tiroidit ile postpartum tiroidit aynı kavramlar olup görülme zamanları ile birbirinden ayrılmaktadır. Postpartum tiroidit postpartum 1 yıl içerisinde görülmektedir. Sessiz tiroidit ve postpartum tiroditinde Hashimoto tiroiditinin bir varyantı olduğu düşünülmektedir. Her iki durumda
da kendi kendini sınırlayan tiroid fonksiyonlarında geçici bozulmalar görülmektedir.
*Sessiz Tiroidit (Ağrısız sporadik tiroidit, Ağrısız Tiroidit, Subakut Lenfositik Tiroidit):
SAT’e benzer şekilde başlıca üç dönem görülmekte: geçici hipertiroidi—hipotiroidi—iyileşme. Hipertiroidik olguların % 1-5’ini sessiz tiroiditler oluşturmaktadır (13). Kronik otoimmun tiroiditin bir varyantı olduğu kabul edilmektedir (14). Birçok hastada anti TPO ve anti TG antikorlar yüksektir veya tiroid otoimmunitesi ile ilgili aile öyküsü vardır. Yıllar içinde kronik otoimmun tiroidit gelişebilir. Kadınlarda daha sıktır (14). Kreş, okul çalışanlarında sık görüldüğünden enfeksiyonun patogenezde rol oynadığı öne sürülmektedir(15). Glukokortikoid kesilmesi sonrası, Cushing sendromunda adrenalektomi sonrası kortizolün immun supresif etkileri ortadan kalktığında görülebilmektedir. Ayrıca boyuna radyoterapi (RT) uygulaması sonrası bildirilmiş
vakalar mevcuttur (16). Hastaların % 5-20’de üç dönemden oluşan klasik seyir gözlenir (17). Hipertiroidik fazda semptom olmayabilir veya hafiftir. Genellikle tanı rutin tiroid fonksiyon testlerinin (TFT) değerlendirilmesi esnasında tesadüfen konulmaktadır. Graves hastalığından farklı olarak T3 orantısız olarak yüksek değildir. Tiroid bezi ağrısızdır, hafif diffuz büyüme mevcuttur. Hastaların %10’da klasik seyir yıllık aralarla tekrarlamaktadır. Hastaların % 50’de tanı
esnasında Anti TPO pozitif olarak saptanmaktadır (14). Tiroglobulin düzeyi yüksek, lökosit (WBC), sedimentasyon, CRP normaldir. Sintigrafide RAI alımı azalmıştır, genellikle % 1’in altındadır. Tiroid USG’da tipik bir bulgu yoktur, heterojen, hipoekoik, normal-hafifçe büyük tiroid bezi görülmektedir. Hipertiroidik fazda doppler USG’da akımın azalmış olması Graves hastalığı
ile ayırıcı tanıda önemlidir. İİAB’de tipik bulgu yoktur. Normal tiroid epitel hücrelerinin arasında lenfosit, makrofajlar, hasarlanmış tiroid folikül hücreleri, kolloid birikimleri görülebilir. İyileşme döneminde lenfositik infiltrasyon devam edebilir, hafif fibrozis gelişebilir.
Tanı klinik, laboratuvar, tiroid sintigrafisi ile konulmaktadır. Semptomları 2 aydan kısa süredir olan, hafif diffuz guatrı olan hipertiroidik hastalarda düşünülmelidir. RAIU’i düşük olan hastalarda birkaç hafta sonra TFT tekrarlanmalı, tiroid fonksiyonlarının normalleştiği görülerek tanı konfirme edilmelidir (Hafif seyirli Graves hastalığında da bu durumun görülebileceği akılda tutulmalı). Ayırıcı tanıda Graves hastalığı, sekonder hipertiroidi, ekzojen hipertiroidi ve Hashimoto tiroiditi düşünülmelidir. Hastaların çoğunluğunda tedavi gerekli olmamaktadır. Hipertiroidik fazda semptomlar varsa beta blokörler faydalı olabilmektedir. TFT 4-8 haftada bir değerlendirilmeli, hipertiroidinin düzelip hipotiroidinin başladığı saptanmalıdır. TSH>10 olduğunda levotiroksin (50-100 mcg) tedavisi başlanmalıdır. 3-6 ay sonra levotiroksin kesilmeli, 4-6 hafta sonra TFT tekrar değerlendirilmelidir. İyileşme olduktan sonrada kronik otoimmün tiroidit riski devam ettiğinden periyodik takip önerilmektedir. Hastaların >% 20’de kalıcı hipotiroidi gelişmektedir (18).
*Postpartum Tiroidit (Ağrısız postpartum tiroidit, subakut lenfositik tiroidit): Postpartum 1 yıl içinde görülen dekstrüktif tiroidittir. Ayrıca spontan veya indüklenmiş abortuslar sonrasında da gelişebilir (19). Sadece geçici hipertiroidi, sadece geçici hipotiroidi, geçici hipertiroidiyi (1-2 ay) takip eden geçici hipotiroidi (4-6 ay) ve iyileşme ile karşımıza çıkabilmektedir. Genel popülasyonda prevelans % 7-8 düzeylerinde bildirilirken, tip 1 diyabetik kişilerde %25 düzeylerine kadar yükselmektedir (20). Postpartum tiroidit öyküsü olanlarda, anti TPO(+) olanlarda, sigara kullanan ve emzirmeyen kadınlarda daha sık görülmektedir. Birçok kadında postpartum 1 yıl içinde iyileşme olur. Bazı kadınlarda hipotiroidi kalıcı olabilir. Hastaların takiplerinde 3-12 yıl içinde %20-40 oranında kalıcı hipotiroidi geliştiği görülmüştür (21). Hastaların yaklaşık % 20-30’da üç dönemden oluşan klasik seyir görülür (21, 22). Hastaların % 20-40’da sadece hipertiroidi, % 40-50’de sadece hipotiroidi görülebilmektedir (23). Postpartum dönemde hipertiroidi ve hipotiroidi semptomları genellikle lohusalık hali olarak değerlendirilmektedir. Bu nedenle tanı gecikmekte veya konulamamaktadır. Tiroid bezi, hafif diffuz büyük ve ağrısızdır. WBC genellikle normaldir. Sedimentasyon, CRP normal veya hafif yüksektir. Tanı klinik ve laboratuvar bulguları ile konulmaktadır. Postpartum her kadında TFT bakılması önerilmemektedir (20). Tip 1 diabetes mellitus (DM), postpartum tiroidit öyküsü olanlarda, gebelik öncesi anti TPO yüksek olanlarda, postpartum depresyonu olanlarda, klinik olarak şüphe edilen hastaların postpartum tiroidit yönünden değerlendirilmesi önerilmektedir (20). Tiroid hormon replasmanı olmadan birkaç hafta içinde hipotiroidide düzelme olması tanıyı konfirme eder. Doppler USG’da azalmış kan akımı Graves hastalığı ile ayırıcı tanıda önemlidir. Birçok hastada tedavi gerekli olmamaktadır. Ötiroidi
sağlanana kadar TFT 4-8 haftada bir değerlendirilmelidir (20). Hipertiroidi semptomları belirgin olanlarda beta blokör verilebilir, emzirenlerde propranolol tercih edilmelidir (24). Hasta hipotiroidik dönemde semptomatikse veya TSH>10 ise levotiroksin (50-100 mcg/gün) başlanabilir (24). 6-12 ay tedaviye devam edildikten sonra tedavi kesilip, 6-8 hafta sonra tekrar değerlendirilebilir. Hastaların % 30’da hipotiroidi kalıcıdır.
*Kronik Otoimmün Tiroidit (Kronik Lenfositik Tiroidit, Hashimoto Tiroiditi): Tiroid bezinin kronik otoimmün dekstrüktif inflamasyonu ile seyreden hastalığıdır. Genel popülasyonda hipotiroidinin en sık nedenidir. Toplumda çok yaygın olarak görülen bu hastalık genellikle asemptomatiktir. Hastalarda diffuz guatr ve eşlik eden subklinik veya aşikar hipotiroidi olmakla birlikte bir
kısmı ötiroidik olabilmektedir. Hashimoto tek başına görülebildiği gibi diğer otoimmun hastalıkların bir parçası olarakta görülebilmektedir. Klinik olarak diffuz guatr varlığında tiroid otoantikor (anti TPO veya antiTG) yüksekliğinin olması tanı için yeterlidir. Subklinik veya aşikar hipotiroidi her hastada görülmeyebilir (25). Tanı için tiroid ultrasonografisi şart değildir. Ancak Hashimoto zemininde gerçek nodül varlığını tespit etmede faydalı olabilir. Tiroid USG’da tiroid bezinde büyüme, ekojenitede azalma ve sınırları net ayırt edilemeyen yalancı nodüller saptanmaktadır.
Ötiroidik durumlarda tedavi verilmesi gerekli olmamaktadır. Hipotiroidi varlığında levotiroksin tedavisi önerilmektedir. Selenyum kullanımı otoantikor düzeylerinde azalma sağlasa da hipotiroidiye progresyonu önlediğine dair kanıt yoktur, bu nedenle rutin kullanımı önerilmemektedir. Hashimoto tiroiditi varlığında tiroid bezinde ani büyüme olması durumunda tiroid lenfoması akılda bulundurulmalıdır.
*Fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi): Mononükleer hücre inflamasyonu ve fibrozisin tiroide ve sonrasında peritiroidal yumuşak dokuya ilerlemesi ile karakterizedir (26). Peritiroidal fibrozis
paratiroide ilerleyerek hipoparatiroidiye, rekürren laringeal sinire ilerleyerek ses kısıklığına, trekea kompresyonuna neden olabilir. Mediastene, anterior göğüs duvarına ilerleyebilir. Tiroidin diğer inflamatuar ve infiltratif hastalıklar tiroid kapsülünü geçmez. Riedel’s, multifokal fibrosklerozun tiroid tutulumu olarak kabul edilmektedir. Bu fibroskleroz retroperitoneal alanı, mediasteni, retroorbital alanı, safra yollarını tutabilir. Çok nadir olan bu tiroidit, kadınlarda ve 30-50 yaş arasında daha sık görülmektedir. Etiyolojisi bilinmemektedir. Mononükleer hücrelerin görülmesi, fibröz dokuda vaskülit tablosu, antitiroid antikor yüksekliği otoimmünitenin rol oynadığını düşündürmektedir (27). İmmünglobulin G4 (IgG4)-ilişkili sistemik fibrotik hastalığın parçası olabilir (27). Bu hastalıkta IgG4(+) plazma hücrelerinin ve lenfositlerin lenfoplazmositik doku infiltrasyonu, sonrasında fibrosis, obliterativ flebit, serum IgG4 yüksekliği görülülür. Riedel’s tiroiditli 3 hastanın tiroidektomi materyalinde IgG4(+) plazma hücreleri saptanmıştır (28). Hastalar ağrısız, giderek büyüyen guatr, boyunda basınç hissi, disfaji, ses kısıklığı, dispne şikayetleri ile başvurabilir (29). Hipoparatiroidi, lokal obstrüktif pnömoni, superior vena kava sendromu görülebilir (29). Hastaların 1/3’de hipotiroidi, çoğunda halsizlik, yorgunluk görülür. Fizik muayenede her iki lob diffuz büyük, serttir. Etraf dokuya invazyon nedeniyle yutkunma ile hareketi görülemez. Lenf nodlarına invazyon nedeniyle lenfadenomegaliye neden olur ki karsinom olarak düşünülmesine neden olur. Riedel tiroiditin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar kitabınızdaki konumuzda, tablo 2’de verilmiştir. Riedel’s tiroiditinin ayırıcı tanısında öncelikle tiroid lenfomaları ve anaplastik tiroid kanseri gelir. Bunların orijin aldıkları hücreler, karakteristikleri, tedavi ve prognozları yönünden incelenmesi ayrımlarında yardımcı olabilecek önemli özelliklerdir:
a) Riedel’s Tiroiditi: Hücresel orjini yönünden fibroblastların aşırı proliferasyonu. Histopatolojik karakteristikleri plazma ve lenfosithücrelerinin arasında yoğun fibröz doku artışı. Tedavide kortikosteroid, yeni denen ilaçlar ve dekompresyon cerrahisi
b)Anaplastik tiroid karsinomu: Hücresel orijini yönünden foliküler tiroid hücresi Karakteristiği; hızlı ilerleyen ve lethal iğnemsi, pleomorfik dev ve epiteloid hücreler, çok invaziv olması Tedavide cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, yeni ilaçlar, palyatif yaklaşımlar
c)Tiroid Lenfoması: Orijin aldığı hücreler;Lenfositler. Karakteristiği; yoğun lenfosit infiltrasyonu ile birlikte immünohistokimyasal boyamalarda CD20(+), CD19(+). Tedavide; kemoterapi + kortikosteroid, radyoterapi, dekompresyon cerrahisi. Kemoterapi+Kortikosteroid’e dramatik yanıt.
Hastaların % 25-30’da hipotiroidi görülebilir (29). 2/3’den fazlasında serum tiroid otoantikor düzeyleri yüksektir (29). Hipoparatiroidi açısından serum kalsiyum, fosfor düzeyleri ölçülmelidir. Lökosit düzeyleri normaldir, sedimentasyon normal ya da hafif yüksektir. Sintigrafide heterojen bir görünüm ve azalmış tutulum görülür. Etraf dokuya yayılım tomografi veya MRG ile
saptanabilir. MRG’da gadolinum tutulumunun azalması tipiktir. Tiroid İİAB’de mononükleer hücreler, fibröz doku saptanır; çoğunlukla tiroid epitel hücresi görülmez (30).
Tedavi edilmemesi halinde yavaş seyirli, kendiliğinden stabilize olabilen bir
hastalıktır (31). Mortalite genellikle tekrarlayan pnömoniye bağlıdır. Tedavinin amacı hipotiroidi ve fibrosklerozun etkilerinin düzeltilmesidir. T4 ile ötiroidi sağlanır ancak guatr veya fibrosklerozun yayılımını engelleyemez. Çok nadir bir durum olduğundan medikal tedavilerin etkinliklerinin değerlendirildiği klinik çalışma yoktur. Özellikle ilerleyici, hayatı tehdit edebilecek potansiyelde olan durumda ampirik tedavi denenmelidir. Glukokortikoidler özellikler erken aşamada kullanılırsa tiroid büyümesini, yumuşak doku invazyonunu azaltabilir (32). Uzun süreli tedavi gerekir. Genellikle doz azaltılmaya başlandığında hastalık nüks eder. Tamoksifen, Rituximab ve Mikofenolat mofetil tedavilerinin glukokortikoid tedavisine dirençli olgularda yanıt sağladığına dair olgu sunumları mevcuttur (33-35). Opreasyonda amaç trakeal kompresyonun kaldırılmasıdır. Total tiroidektomi endikasyonu yoktur, çünkü rezeksiyon zaten yapılamayacaktır. Cerrahi trakeal ve özofagus tutulumunda malignitenin dışlanması için gereklidir. Üstelik bu esnada paratiroid ve rekürren larengeal sinir hasarı yapılabilir. Diğer tedavilere dirençli olgularda düşük doz radyoterapi kullanılabilir.
*Diğer Tiroiditler:
-Radyasyon Tiroiditi: Graves hastalığı nedeniyle radyoaktif iyot alan hastalarda, tedaviden 5-10
gün sonra gelişen, tiroidde ağrı ve hassasiyete neden olan bir durumdur. Oldukça nadir görülmektedir (<% 1). Radyasyonun indüklediği tiroid hasarı ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Maksimum 14-20 gün içinde kendiliğinden düzelmektedir. Geçici olarak hipertiroidi de artış olabilmektedir. NSAID ile ağrı kontrol edilebilmekte, yanıt alınamazsa veya çok şiddetli ise steroid kullanılabilmektedir.
-Palpasyon veya travma ile indüklenen tiroidit: Sert tiroid palpasyonu, İİAB, boyun veya paratiroid cerrahisi sırasında, travmaya bağlı olarak tiroidit gelişebilmektedir. Geçici boyun ağrısı, hassasiyet, hipertiroidi görülebilmektedir. Oldukça nadir görülen bu durum genellikle 6-8 haftada kendiliğinden düzelmektedir. Tedavisi semptomatiktir. Paratiroid cerrahisi esnasında tiroidit vakaları daha sık bildirilmeye başlanmıştır (36). Paratirod cerrahisi öncesi rutin TFT kontrolü önerilmemekte, ancak riskli kişilerde bakılması önerilmektedir.
-İlaca Bağlı Tiroidit: Çeşitli ilaç kullanımlarında tiroidit gelişebilmektedir. Çoğunlukla dekstrüksiyona bağlı gelişen tiroidit tablosu olsa da altta yatan immünitenin uyarılması ile de hipertiroidi gelişebilmektedir.
Lityum: Genellikle 1 yılı aşkın süreli kullanımlarda sessiz tiroidit görülmektedir (11). Tedavisi semptomatiktir. Nadir olgularda antitiroid ilaçlar gerekli olmaktadır.
İyodun indüklediği tirotoksikoz: Özellikle ılımlı iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan, altta yatan tiroid otoimmünitesi olanlarda görülmektedir (11). Remisyonda Graves hastalığı yüksek
doz iyot maruziyeti ile nüks edebilir. Genellikle 1-18 ayda sonlanır. Hipertiroidinin şiddetine göre beta blokör ve/veya antitiroid ilaçlar kullanılabilir.
Sitokinin indüklediği tirotoksikoz: İnterferon alfa (IFNα) tedavisi öncesi anti TPO(+) olanlarda tiroid disfonksiyonu gelişme riski daha yüksektir (38). IFN α kullanan hastalarda en sık
görülen tiroid anormalliği klinik bir sonuç olmaksızın gelişen antitiroid antikorlardır (37). Hastaların bir kısmında ise klinik tiroid hastalığı gelişir. İlacın başlanması sonrası 3. aydan sonra görülür, ilaç kullanıldığı sürece devam edebilir.
Tirozin kinaz inhibitörleri: Ötiroidik, tiroid bezi normal olan hastalarda % 50-70 oranında hipotiroidi
gelişmektedir (11). Hipotiroidi özellikle sunitinib ile daha sık bildirilmektedir(11). Hipertiroidi daha az sıklıkta ve dekstrüksiyon nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Amiodarona Bağlı Tiroidit: Amiodaron, tiroid hormon analoğudur. 100-600 mg /günlük kullanımı ile
3-18 mg iyot (günlük öneri 150 µg) alınmış olmaktadır (39). Lipofilik yapı nedeniyle yaygın dağılım hacmi mevcuttur. Yarılanma ömrü 40 gündür (aktif metaboliti 57 gün). Amiodarona bağlı tiroid disfonksiyonu % 2-30 oranlarında görülmektedir (39). Amiodaron tedavisi süresince hastaların % 89’u ötiroidik kalmaktadır. Hastanın ilaç kullanımı öncesi tiroid hastalığı varlığı, günlük iyot alımı düzeylerine göre bu oran değişmektedir (39). Amiodaronun etkileri başlıca iyot kaynaklı etkiler ve kendisine bağlı etkiler sonucunda görülmektedir. İyot kaynaklı etkiler; İntratiroidal artmış iyoda
bağlı oksidasyonun inhibe olması (Wolff-Chaikoff etkisi), artan TSH uyarısına bağlı tiroid hormon sentezinde artış, otoregülasyonda bozulmaya bağlı tiroid otonomisidir (Jod-Basedow etkisi). Amiodaron etkileri; kısa dönem (ilk 3 ay): Deiyodinaz 1 ve 2 (D1 ve D2) inhibisyonu, hipofizde T3 reseptör inhibisyonu, TSH ve T4 artışı; Doza bağlı etki: Tiroid folikül hücrelerine direkt toksik etki ve destrüktif tiroidittir. Amiodarona bağlı hipotiroidi otoimmün tiroid hastalığı olanlarda ve kadınlarda yüksektir. Aşikar hipotiroidi % 5, subklinik hipotiroidi % 25 oranında görülmektedir (40). Hipotiroidi semptomları tedavi başlanmasından haftalar sonra başlayabilir. TSH düzeyinde hafif artışlar ötiroidik kişilerde de görülebilir. T4 tedavisi ile tiroid fonksiyonları normale döner. Amiodaron kesilmesi gerekli değildir. TSH’ı normale getirmek için daha yüksek dozda T4 gerekli
olabilir. Amiodaron kesilmesi ile altta yatan tiroid hastalığı olmaması durumunda TFT normale döner. Amiodarona bağlı hipertiroidinin iki tipi bulunmaktadır (41): Tip 1: T3 ve T4 sentezi artmıştır. Altta yatan multinodüler guatr (MNG) veya latent Graves hastalığı olanlarda görülür. Tip 2: Dekstrüktif tiroiditis sonucu T3 ve T4 aşırı salınımı ile meydana gelir. Amiodaronun tiroid folikül hücrelerine toksik etkisi ile olur. Hipertiroidi birkaç hafta-ay içinde sonlanır, genellikle hipotiroidi
sonrasında iyileşme olur. İlacın toksik etkisinin aşikar hale gelişi 2-3 yılı bulabilir. Aynı anda tip 1 ve 2 görülebilir. Klinik beta adrenerjik aktivitenin blokajına ve amiodaron metabolitinin T3 nükleer reseptörlerine bağlanarak etkisini bloke etmesi nedeniyle hafiftir. Ancak bu hastalarda major kardiyovasküler olay riski 3 kat fazladır (42). Hastalar sıklıkla atrial aritmiler, iskemik kalp hastalığı veya kalp yetmezliğinin belirginleşmesi, açıklanamayan kilo kaybı, güçsüzlük ve ılımlı ateş yüksekliği ile başvurmaktadırlar. Tip 1-Tip 2 ayrımı her zaman net olarak yapılamamaktadır. Tip 1 hastalarında çoğunlukla multinodüler guatr (MNG) veya diffuz guatr vardır. Serum tiroglobulin düzeyi tip 1’de yüksek, interlökin-6 (IL-6) tip 1’de düşüktür (41). Doppler USG’da; tip 1’de artmış vaskülarite, tip 2’de azalmış vaskülarite saptanır; hastaların %80’de ayrım yapılabilir (bu konuda uzman radyolog olması şartıyla) (43).
Amiodaron kullanımı olan ve hipertiroidisi saptanması halinde ilaç kesilmeli
midir? Tip 2 tirotoksikozunun değerlendirildiği retrospektif çalışmada; 8 hastada ilaca devam edilmiş, 32 hastada ilaç kesilmiş, TFT’nin normalizasyon süresi benzer bulunmuş (44). Devam edilen hastaların 5’inde, ilaç kesilen hastaların 3’de rekürren tirotoksikoz gelişmiş. Hastalarda ilaç kesilirken amiodaronun önemli aritmileri kontrol ettiği akılda tutulmalı, yarı ömrü uzun olduğundan kesilmesinin akut yararı olmayacağı bilinmeli, amiodaron T4, T3 dönüşümünü bloke ettiğinden, beta adrenerjik reseptörleri ve T3 reseptörlerini bloke ettiğinden kesilmesi ile hipertiroidi semptom ve bulgularının şiddetlenebileceği unutulmamalıdır. Başka bir antiaritmik kullanılabilecekse
ilaç kesilebilir. Tip 1 tirotoksikozda tionamidlerle genellikle iyi kontrol edilebileceğinden ilaç kesilmesi gerekli olmayabilir. Tip 1 tirotoksikozda antitiroid tedaviler önerilirken, tip 2 tirotoksikozunda glukokortikoidler tedavide önerilmektedir (41, 45). Tip ayrımı yapılamayan veya tip 1 ve tip 2’nin bir arada görüldüğü durumlarda, prednizon ve metimazol tedavileri birlikte kullanılabilir. Amiodaron tedavisi başlanması planlanan hastalarda tiroid fonksiyon testlerine, tedavi öncesi, tedavi başlanması sonrası 1., 3. ayda bakılmalı, sonra 3-6 aylık aralıklarla kontrol edilmelidir. Tedavi kesilmesi sonrasında da tiroid disfonksiyonu gelişebileceğinden en az yılda bir tiroid fonksiyon testlerine bakılması önerilmektedir.
Sonuç: Tiroiditler toplumda yaygın olarak görülmektedir. Spontan remisyon oranları yüksek olsa da hipotiroidi veya hipertiroidi gibi tiroid disfonksiyonu gelişme ihtimali nedeniyle tanı konulması önemlidir. Tanıda hastanın anamnezi ve fizik muayenesi en az laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri kadar önemlidir. Tanı konulması sonrasında öncelikle semptomları düzeltmeye yönelik tedaviler planlanmalı, tiroid disfonksiyonu olması halinde etiyoloji göz önünde bulundurularak takip veya tedavi planlanmalıdır.
Kaynaklar:
1. Tiroiditler. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, tiroid hastalıkları tanı ve tedavi klavuzu. 2020, 89-104.
2. Paes JE, Burman KD, Cohen J, et al. Acute bacterial suppurative thyroiditis: a clinical review and expert opinion. Thyroid. 2010; 20(3): 247-55.
3. Guimaraes VC. Subacute and Riedel’s thyroiditis. In Endocrinology. 5th edition. Elsevier Saunders, United States of America, 2006: 2069-80.
4. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZ, Atkinson EJ, Jacobsen SJ. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(5): 2100-5.
5. Dimos G, Pappas G, Akritidis N. Subacute thyroiditis in the course of novel H1N1 influenza infection. Endocrine. 2010; 37(3): 440-1.
6. Brancatella A, Ricci D, Viola N, Sgrò D, Santini F, Latrofa F. Subacute Thyroiditis After Sars-COV-2 Infection. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Jul 1;105(7):dgaa276.
7. Ohsako N, Tamai H, Sudo T, et al. Clinical characteristics of subacute thyroiditis classified according to human leukocyte antigen typing. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80(12): 3653-6.
8. Sherman SI, Ladenson PW. Subacute thyroiditis causing thyroid storm. Thyroid. 2007; 17(3): 283.
9. Nishihara E, Ohye H, Amino N, et al. Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment. Intern Med. 2008;47(8): 725-9.
10. Pearce EN, Bogazzi F, Martino E, et al. The prevalence of elevated serum C-reactive protein levels in inflammatory and noninflammatory thyroid disease. Thyroid. 2003; 13(7): 643-8.
11. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid. 2011; 21(6): 593-646.
12. Volpe R. The management of subacute (de Quervain’s) thyroiditis. Thyroid. 1993; 5: 253-5.
13. Ross DS. Syndromes of thyrotoxicosis with low radioactive iodine uptake. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27(1): 169-85.
14. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003;348(26): 2646-55.
15. Ogura T, Hirakawa S, Suzuki S, Ota Z, Togawa T, Nogami I. Five patients with painless thyroiditis simultaneously developed in a nursery school. Endocrinol Jpn. 1988; 35(2): 225-30.
16. Wilkins M, Moe MM. Acute painless thyroiditis with transient thyrotoxicosis during external beam irradiation to non-Hodgkin’s lymphoma of the thyroid gland. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2001; 13(4): 311.
17. Samuels MH. Subacute, silent, and postpartum thyroiditis. Med Clin North Am. 2012; 96(2): 223-33.
18. Nikolai TF, Coombs GJ, McKenzie AK. Lymphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism and subacute thyroiditis. Longterm follow-up. Arch Intern Med. 1981; 141(11): 1455-8.
19. Marqusee E, Hill JA, Mandel SJ. Thyroiditis after pregnancy loss. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82(8): 2455-7.
20. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(8): 2543-65.
21. Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(2): 334-42.
22. Lucas A, Pizarro E, Granada ML, Salinas I, Roca J, Sanmartí A. Postpartum thyroiditis: long-term follow-up. Thyroid. 2005; 15(10): 1177-81.
23. Azizi F. The occurrence of permanent thyroid failure in patients with subclinical postpartum thyroiditis. Eur J Endocrinol. 2005; 153(3): 367-71.
24. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017; 27(3):315-89.
25. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995; 43(1): 55-68.
26. Heufelder AE, Goellner JR, Bahn RS, Gleich GJ, Hay ID. Tissue eosinophilia and eosinophil degranulation in Riedel’s invasive fibrous thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(3): 977-84.
27. Zimmermann-Belsing T, Feldt-Rasmussen U. Riedel’s thyroiditis: an autoimmune or primary fibrotic disease? J Intern Med. 1994; 235(3): 271-4.
28. Dahlgren M, Khosroshahi A, Nielsen GP, Deshpande V, Stone JH. Riedel’s thyroiditis and multifocal fibrosclerosis are part of the IgG4-related systemic disease spectrum. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010; 62(9):1312-8.
29. Schwaegerle SM, Bauer TW, Esselstyn CB Jr. Riedel’s thyroiditis. Am J Clin Pathol. 1988; 90(6): 715-22.
30. Harigopal M, Sahoo S, Recant WM, DeMay RM. Fine-needle aspiration of Riedel’s disease: report of a case and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2004; 30(3): 193-7.
31. Hennessey JV. Clinical review: Riedel’s thyroiditis: a clinical review. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(10): 3031-41.
32. Vaidya B, Harris PE, Barrett P, Kendall-Taylor P. Corticosteroid therapy in Riedel’s thyroiditis. Postgrad Med J. 1997; 73(866): 817-9.
33. Few J, Thompson NW, Angelos P, Simeone D, Giordano T, Reeve T. Riedel’s thyroiditis: treatment with tamoxifen. Surgery. 1996; 120(6): 993-8.
34. Levy JM, Hasney CP, Friedlander PL, Kandil E, Occhipinti EA, Kahn MJ. Combined mycophenolate mofetil and prednisone therapy in tamoxifen- and prednisone-resistant Reidel’s thyroiditis. Thyroid. 2010; 20(1):105-7.
35. Soh SB, Pham A, O’Hehir RE, Cherk M, Topliss DJ. Novel use of rituximab in a case of Riedel’s thyroiditis refractory to glucocorticoids and tamoxifen. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(9): 3543-9.
36. Stang MT, Yim JH, Challinor SM, Bahl S, Carty SE. Hyperthyroidism after parathyroid exploration. Surgery. 2005; 138(6): 1058-64.
37. Kabbaj N, Guedira MM, El Atmani H, et al. Thyroid disorders during interferon alpha therapy in 625 patients with chronic hepatitis C: a prospective cohort study. Ann Endocrinol (Paris). 2006; 67(4): 343-7.
38. Mannavola D, Coco P, Vannucchi G, et al. A novel tyrosine-kinase selective inhibitor, sunitinib, induces transient hypothyroidism by blocking iodine uptake. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(9): 3531-4.
39. Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. Am J Med. 2005;118(7): 706-14.
40. Batcher EL, Tang XC, Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Hershman JM, SAFE-T Investigators. Thyroid function abnormalities during amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation. Am J Med. 2007; 120(10):880-5.
41. Bartalena L, Brogioni S, Grasso L, Bogazzi F, Burelli A, Martino E. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(8): 2930-3.
42. Yiu KH, Jim MH, Siu CW, et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis is a predictor of adverse cardiovascular outcome. J Clin Endocrinol Metab.2009; 94(1): 109-14.
43. Eaton SE, Euinton HA, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM. Clinical experience of amiodarone-induced thyrotoxicosis over a 3-year period: role of colour-flow Doppler sonography. Clin Endocrinol (Oxf).2002; 56(1): 33-8.
44. Bogazzi F, Bartalena L, Tomisti L, Rossi G, Brogioni S, Martino E. Continuation of amiodarone delays restoration of euthyroidism in patients with type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis treated with prednisone: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(11): 3374-80.
45. Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(6):2529-35