TİROİD KANSERLERİ
Doç Dr Oğuz Kaan Ünal Bursa Acıbadem Hastanesi, Endokrinoloji Bölümü
Alıntılandığı kaynak: Ünal O K. Tiroid Nodülleri. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021: 205-217
Özet
Tiroid kanserleri (ca) en sık görülen endokrin malignite olup tüm nodüllerin yaklaşık % 4’ünde tespit edilir. Tiroid ca’ların % 80-90’ı tiroid folikül epitelinden kaynaklanmaktadır. Kadın cinsiyette ve 40-50 yaş arasında daha sık görülmektedir. Erken yaşlarda iyonize radyasyona maruziyet ve aile öyküsü tiroid ca riskini artırmaktadır. Nodülün solid olması, anlamlı boyut artışı ya da hızlı büyümesi, sert ve çevre dokuya fikse olması klinik olarak malignite düşündüren bulgulardır. Soliter nodüllü bir hastada kritik nokta malign ve benign hastaları ayırt edebilmektir. Bunun için temel yöntem tiroid ince iğne aspirasyon biopsisidir (TİİAB). TİİAB sonucu malign ya da foliküler/Hurthle hücreli neoplazi için kuşkulu bulunan hastalarda operasyon önerilmelidir. Tüm hastalarda cerrahi öncesi metastatik servikal lenf nodlarını araştırmaya yönelik boyun ultrasonografisi (US) yapılması şarttır. Papiller ve foliküler ca genel olarak her evre için prognozları benzer olduğundan benzer şekilde tedavi edilirler. Diferansiye tiroid ca’ların primer tedavi şekli cerrahidir. Postoperatif dönemde tüm hastalar L-tiroksin (L-T4) replasmanı ve tiroid stimülan hormon (TSH) süpresyon ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir. Cerrahi sonrası özellikle risk barındıran hastalarda en önemli takip parametreleri laboratuvar olarak tiroglobulin (Tg) ve anti tiroglobulin (anti Tg), radyolojik olarak ise boyun US’dir. Hastaların bir kısmında post-op dönemde radyoaktif iyot tedavisi gerekebilir.
Anahtar kelimeler: Tiroid kanseri, tiroglobulin/anti-tiroglobulin, boyun ultrasonografisi, cerrahi, radyoaktif iyot
Summary
Thyroid cancer (ca) is the most common endocrine malignancy and is detected in approximately 4 % of all nodules. Thyroid ca mainly (about 80- 90 %) arises from the thyroid follicule epithelium. It is more common in 206 Tiroid Kanserleri women between the ages of 40 and 50. Exposure to ionized radiation at an early age and family history increase the risk of thyroid ca. Solid, hard and fixed nodule, significant increase in size or rapid growth are clinical findings suggesting malignancy. The key to the workup of the solitary thyroid nodule is to differentiate malignant from benign disease. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is the most important diagnostic tool in evaluating thyroid nodules. Operation should be recommended in patients whose FNAB result is malignant or suspicious for follicular / Hurthle cell neoplasia. Papillary and follicular ca are generally treated similarly, since their prognosis is similar for each stage. Surgery is the primary treatment modality for differentiated thyroid ca. All patients in the post-operative period should be evaluated for the need for L-thyroxine (L-T4) replacement and/or TSH suppression. After surgery, the most important follow-up parameters, especially in patients with high risk, are thyroglobulin (Tg) and anti-thyroglobulin (Anti-Tg) as laboratory, and neck US radiologically. Some patients may need radioactive iodine therapy after post-op period.
Keywords: Thyroid cancer, thyroglobulin/anti-thyroglobulin, neck ultrasonography, surgery, radioactive iodine
*Giriş
Klinik olarak tespit edilebilir tiroid kanseri (ca) çok sık değildir. Tüm kanserlerin % 1’ini ve kansere bağlı ölümlerin < % 0,5’ini oluşturur. Bununla birlikte en sık görülen endokrin malignitedir. Tüm nodülerin yaklaşık % 4’ünde malignite tespit edilmektedir. Tiroid ca’ların en önemli kısmını (% 80-90) tiroid foliküler epitel hücresinden kaynaklı olan kanserler (papiller ve foliküler) oluşturmaktadır. Ağırlıklı olarak 40-50 yaş arası kadınlarda (erkeklere göre 4 kat fazla) tespit edilmektedir. Çocuk ve adölesanlarda ise daha seyrek olarak görülmektedir. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, kadın ve erkekte tiroid ca insidansını 2014 yılı için kadında 20,4, erkekte 5,5 olarak vermektedir (1, 2).
-Etiyoloji: En önemli etiyolojik faktör erken yaşta iyonize radyasyon maruziyetidir. < 20 yaşta iyonize radyasyon maruziyetinde nodül ve tiroid ca gelişimi 5 kat, çocukluk yaşta ise yaklaşık 35 kat artmaktadır. Risk kız çocuklarda ve maruziyet ne kadar erken yaşta olursa o kadar artmaktadır. Gelişen kanser tipi ise ağırlıklı olarak papiller ca’dır. Tanısal ya da terapötik ¹³¹I maruziyetinin tiroid ca gelişimini artırdığına dair net bir veri olmamakla birlikte tiroid ca’ya bağlı ölümlerde artışla ilişkili veriler mevcuttur. Birçok yayın yeterli iyot suplementasyonunun foliküler tiroid ca insidansını azalttığı konusunda hemfikirdir. RET/PTC-1 mutasyonunun papiller ca artışına sebep olması veya p53 tümör süpresör gen mutasyonunun bazı anaplastik ca’larda tespiti gibi bulgular genetik yatkınlık ve mekanizmalar konusunda kısmi olarak bilgi verebilse de doyurucu açıklamalardan oldukça uzaktır (3, 4).
Tiroid ca’ların sınıflandırması: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD), tiroid tümörleri sınıflamasında 2004 yılı Dünya Sağlık Örgütü (WHO) “Tiroid Tümörleri” sınıflamasının kullanılmasını önermektedir. Bu sınıflandırmanın oldukça ayrıntılı olması nedeniyle aşağıda basitleştirilmiş bir örneğinin sunulduğu şekliyle de yapılabilir;
– Diferansiye tiroid kanserleri (papiller karsinom (% 80), foliküler karsinom (% 10), Hurthle hücreli karsinom (% 2-3)),
– Undiferansiye tiroid karsinomu-anaplastik tiroid kanseri (% 1-2),
– Medüller tiroid karsinomu (C-hücre kökenli) (% 5-10),
– Primer tiroid lenfoması (lenfosit kökenli) (seyrek),
– Tiroid sarkomları (seyrek),
– Metastaz (meme, kolon, renal, melanom).
Semptom ve bulgular: Tiroid ca’lar sıklıkla ağrısız, palpabl, soliter nodüller olarak tespit edilirler. Hastalar ve klinisyenler bu nodülleri boynun rutin palpasyonu sırasında fark ederler. Tiroid ca ile ilişkili semptom ve bulgular aşağıdaki gibi özetlenebilir;
– Soliter nodül (özellikle <30 yaş ve >60 yaşta ortaya çıkmış olması),
– Erkek cinsiyet,
– Anlamlı boyut artışı,
– Nodülde hızlı büyüme (oldukça olumsuz bir bulgudur),
-Genellikle ağrısız (ani ortaya çıkan ağrı kisti içine kanama ve subakut tiroidit gibi benign durumlara işaret eder),
– Sert ve fikse nodüller (5).
*Tanı: Soliter nodüllü bir hastada kritik nokta malign ve benign hastaları ayırt edebilmektir. Çünkü hangi hastanın tedaviye ihtiyaç duyacağının ya da hangisinin takip edileceğinin kararı verilmelidir. Hikaye, fizik muayene, laboratuvar değerlendirme, boyun ultrasonografisi (US) ve biopsi hastanın değerlendirilmesinde temel basamaklardır. Diğer radyolojik görüntülemeler yardımcı yöntem olarak düşünülmelidir. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) nodül değerlendirilmesinde en kritik basamaktır. Kolay, ucuz ve komplikasyon oranı düşük olması en önemli avantajlarındandır. TİİAB ile ilgili olarak tiroid nodülleri bölümünde ayrıntılı olarak bilgi verilmiştir. Preoperatif değerlendirme: TİİAB sonucu “Bethesda 2007” klasifikasyonuna göre malignite ile uyumlu veya kuşkulu, folliküler neoplazi için kuşkulu ya da Hurthle hücreli neoplazi için kuşkulu bulunan hastalarda operasyon önerilmelidir. TİİAB sonucu, önemi belirsiz atipi (ÖBA)/önemi belirsiz folliküler lezyon (ÖBFL) veya nondiagnostik olan hastalar üç ay sonra tekrar biyopsi ile değerlendirilmelidir. Tekrar biopsilerde hastaların % 50’sine tanı konur. Konulamayan hastalar nodül görüntüsüne göre takibe alınabilir ya da patolojik tanı amaçlı lobektomi düşünülebilir. Bu hastalarda direk operasyon endikasyonu yoktur (6). Papiller tiroid karsinomu (PTK) olan hastaların tanı anında ortalama % 20-50’sinde mikroskobik veya klinik servikal lenf nodu metastazı olduğu düşünülecek olursa, tüm hastalarda cerrahi öncesi metastatik servikal lenf nodlarını araştırmaya yönelik boyun US yapılması şarttır ve oldukça önemlidir. Lenf nodu tutulumunu preoperatif belirlemek, uygulanacak cerrahinin sınırlarını çizmede son derece önemlidir. Cerrahi şeklini değiştirecekse sonografik olarak şüpheli lenf nodları varlığında TİİAB ve/veya Tg yıkamalar yapılmalıdır. Preoperatif rutin serum Tg ölçümü önerilmez (7). Lokal yayılım, bası bulguları ya da mediastinal uzanım şüphesinde sınırların ve komşuluğun değerlendirilmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT) / manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gerekebilir. BT için kontrast madde kullanımı, cerrahi sonrası radyoaktif iyot (RAI) tedavisinde bir gecikmeye (stunning effect) neden olur.
*Tedavi: Bu başlıkta tiroid ca’ların en önemli kısmını oluşturmaları nedeniyle ağırlıklı olarak diferansiye tiroid ca’lar ele alınacaktır. Papiller ve foliküler ca’lar, bazı biyolojik farklılıklarına rağmen genel olarak her evre için prognozları benzer olduğundan benzer şekilde tedavi edilirler. Medüller tiroid ca ve anaplastik ca (sıklıkla diferansiye tiroid ca’lardan gelişir) tedavisi ise farklılıklar göstermektedir.
Cerrahi: Diferansiye tiroid ca’ların primer tedavi şekli cerrahidir. Cerrahi tedavinin amacı, tümör dokusunun ve genellikle tiroid dokusunun tamamını çıkarmak, boyunda metastatik lenf nodu bırakmamak ve yumuşak doku invazyonu düşünülüyorsa cerrahi sınırda tümörlü doku bırakmamaktır (8). Cerrahinin tecrübeli cerrah tarafından yapılmış olması komplikasyon (hipoparatiroidi ve rekürren sinir hasarı) riskini azaltmakla kalmayıp, hastanın uzun dönemli prognozunda çok önemli olan ilk cerrahinin uygun şekilde yapılmış olmasına da katkıda bulunur. Cerrahi yaklaşımı belirleyen durumlar tümör boyutu, ekstratiroidal yayılım olup olmadığı, lenf adenopati (LAP) pozitifliği, yaş ve komorbidite varlığıdır. Hastanın tümör boyutu < 1 cm, klinik olarak tespit edilebilmiş LAP ve ekstratiroidal yayılımı yok ise ve diğer risk faktörlerini barındırmıyorsa (çocukluk yaşta boyna radyoterapi (RT), güçlü tiroid ca öyküsü vb.) lobektomi tercih edilen yaklaşımdır. Tümör boyutu 4 cm veya daha büyük, ekstratiroidal yayılım, LAP veya uzak metastaz varlığı, boyuttan bağımsız olarak çocukluk yaşta ionize radyasyona maruziyet durumunda ise total tiroidektomi yapılmalıdır. Bunların arasındaki durumlarda ve multifokalite varlığında hasta odaklı olarak karar verilmektedir. Türkiye şartlarında hasta takibindeki sorunlar da cerrahi tedavi modalitesini etkilemektedir (5, 8).
Post-op dönem: Tiroid hormon replasmanı: Lobektomi yapılmış olan hastalar değil fakat total tiroidektomi geçirmiş olan tüm hastalarda cerrahi sonrası L-tiroksin (L-T4) replasmanı gerekir. Düşük riskli hastalarda ve orta-yüksek riskli olmasına rağmen rekombinant TSH ile tarama yapılması planlanmış olan hastalarda post operatif hemen replasmana başlanabilir. Hastalara verilen L-T4 dozu genel olarak 1,6-2 mcg/kg arasında değişmektedir. İhtiyaç hastanın risk durumuna yani TSH süpresyon ihtiyacı olup olmamasına, yaş ve komorbidite varlığına göre belirlenmektedir. Standart tedavi T4 preparatları ile yapılmasına rağmen radyoaktif taramaya hazırlanması planlanan hastalarda kısa yarılanma süresi nedeni ile T3 preparatı ile de geçici bir süre replasman yapılabilmektedir (8, 9).
Post-op risk değerlendirmesi: Hastanın post operatif dönemde değerlendirilmesi prognozunun belirlenmesi açısından oldukça önemlidir. Bu değerlendirme dinamik olarak yapılır ve post operatif erken ve geç dönemleri kapsamalıdır. İyi bir cerrahi sonrasında ve/veya RAI ile total tiroid ablasyonu gerçekleştiğinde, serum Tg konsantrasyonlarının 1-3 ay içerisinde ölçülemeyecek kadar düşük olması beklenir. Bu dönemde TSH’nın yeterli bir şekilde yükseldiğinin görülmesi cerrahi yeterlilik konusunda fikir sahibi olabilmemize yardımcı olur. Aynı zamanda Tg değerlerinin de makul bir seviyeye düşüp düşmediğinin kontrol edilebilmesine de izin vermektedir. Zira Tg değerlerinin yüksek kalması potansiyel olarak rezidü veya metastatik hastalık göstergesi olarak kabul edilir. TSH uyarısı altında Tg düzeylerinin ölçümünün duyarlılığı daha yüksektir. Belirlenebilmiş bir eşik değer olmamasına rağmen non-stimüle olarak, yani TSH yüksek olmaksızın da Tg değerlendirilebilmektedir. Tümörün boyutu, LAP ve metastaz varlığı kritelerine göre değerlendirme yapılan TNM sınıflandırması mortalite riskini verirken, Amerikan Tiroid Birliği (ATA) risk sınıflandırması rekürrens riskini öngördürmektedir. TEMD ATA risk sınıflandırmasını önermektedir. Bu risk sınıflandırması basitleştirilmiş haliyle aşağıdaki gibi temel olarak 3 kategoride ele alınabilir;
– Düşük risk (tiroide sınırlı),
– Orta risk (lokal metastaz, bazı histolojik tipler, ekstratiroidal mikroskobik invazyon, vasküler invazyon),
– Yüksek risk (gros ekstratiroidal invazyon, uzak metastaz, post-op uzak metastaz düşündüren Tg seviyesi, cerrahi sonrası geride gros doku kalması) (9).
Başlangıç risk değerlendirmesi sonrası tedavi planı: Post operatif tedavi planı hastanın rekürrens riskine ya da persistans durumuna göre belirlenir. Tedavi planı, tiroid hormon süpresif tedavisi ve RAI tedaviyi içermektedir (8, 9).
Tiroid hormon süpresyonu: Birçok hasta için gereklidir. L-T4 replasmanı eksik hormonu yerine koymak dışında tümörün rekürrens riskini azaltmak için de gerekli ve önemlidir. Süpresyon derecesi hastanın risk durumu arttıkça artar. Örneğin düşük riskli hasta grubunda, post-op dönemde Tg değerleri tespit edilemeyecek seviyelerde ise TSH’ın 0,5-2,0 mU/L arasında tutulması yeterli iken yüksek riskli hastalarda < 0,1 mU/L seviyelerine çekilmelidir. Uzun dönemli tedavi planında hastanın yaşı, osteoporoz, atriyal fibrilasyon vb gibi yandaş durumlar da dikkate alınmalıdır. Bunun dışında hastanın risk durumunun değişmesi de TSH süpresyonunun artırılması veya azaltılmasını gerektirebilir (10, 11).
RAI tedavisi: Diferansiye tiroid kanserlerde tiroidektomi sonrası RAI verilmesi;
– Geride kalan normal tiroid dokusunun ablasyonu amaçlı (remnant ablasyon),
– Subklinik mikrometastatik hastalıkların tedavisinde adjuvan amaçlı,
– Klinik olarak görünen rezidü ve/veya metastatik hastalığın tedavisi amaçlı olarak verilebilmektedir.
Bu tedavi öncesinde hastanın TSH düzeyinin > 30 mU/mL olması gerekir. Bu durum total ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalarda, endojen hipotiroidi ya da endojen hipotiroidinin riskli olduğu hastalarda rekombinant human TSH (rhTSH) ile sağlanabilir. RAI tedavisinden 1-2 hafta önce düşük iyot içeren diyet uygulamasına geçilmelidir. Doğurgan yaştaki kadın hastalarda RAI tedavisi öncesinde β-hCG ölçümü ile gebelik mutlaka dışlanmalıdır. RAI tedavisi, L-T4 replasmanın da olduğu gibi hastanın rekürrens veya persistans riskine göre planlanmaktadır;
– Düşük riskli hastalarda, yani intratiroidal, < 1cm’lik ve başka yüksek risk özelliğine sahip olmayan tümörlerde, multifokal ve klinik olarak önemsiz LAP pozitifliği varsa bile rutin olarak remnant ablasyonu düşünülmeyebilir.
– Orta riskli grupta, seçilmiş hastalarda, yani mikroskobik ekstratiroidal invazyon, vasküler invazyon yada agresif histolojik (tall cell, insular vb.) tipler tespit edilirse endikasyon doğmaktadır.
– Yüksek riskli tüm hastalarda rutin olarak RAI tedavisi planlanmaktadır. Bakiye doku ablasyonu amacıyla düşük riskli ve az sayıda risk faktörü taşıyan orta riskli hastalarda önerilen RAI dozu 30-50 mCi’dir. Rezidüel tümör varlığında ise önerilen dozlar 100-200 mCi’dir. Genellikle lenf nodu metastazı varlığında 150 mCi, organ metastazı varlığında 200 mCi dozlar seçilmektedir. Daha kötü prognoza sahip histopatolojik alt tiplerin varlığında ya da tiroid dışına invazyon/vasküler invazyon varlığında da >100 mCi dozlar seçilebilir.
RAI tedavisine bağlı erken dönemde gelişebilecek komplikasyonlar, radyasyon tiroiditine ek olarak, tat duyusunda değişiklik ya da kayıp, sialadenit, radyasyon hastalığına bağlı bulantı, kusma olarak özetlenebilir. Hidrasyon, RAI verilmesinden 24 saat sonra tükürük sekresyonunu artıran limon suyu, sakız çiğneme, limonlu şeker kullanımı, konstipasyonun laksatif kullanımı ile engellenmesi en sık uygulanan korunma yöntemleridir (8, 9).
Takip planı: Hastaların cerrahi sonrası hormon replasmanı ve RAI tedavileri planlandıktan sonra, dinamik bir şekilde persistans ve rekürrens risklerinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu takip sırasında;
– TSH,
– Tg, anti-Tg,
– Boyun US temel yöntemlerdir.
L-T4 dozunun ayarlanması gereken hastalarda 4-6 hf’lık kontroller gerekirken, özellikle ilk 1 yıl içinde 3-6 aylık periyotlarda Tg ve anti-Tg değerleri de bakılmalıdır. Tg değerlerinin yorumlanmasında TSH’nın süprese olup olmaması, beraberinde bakılan anti-Tg’nin yüksek olup olmaması, bakılan yöntemin Tg’yi hangi hassasiyette değerlendirebildiği önemlidir. Anti-Tg’nin yüksek olması durumunda Tg değerlerinin yorumlanması mümkün değildir. Anti-Tg değerlerinin yüksek olarak sebat etmesi veya sonradan yükselmesi persistans/rekürrense işaret edebilir. Tg’nin değerlendirildiği assay’lerin 0.05-0,1 ng/ml hassasiyetinde olması ve aynı laboratuvarın kullanılması tercih edilmelidir. Düşük riskli hastalarda stimüle Tg bakılması genel olarak gerekmezken, RAI tedavisi verilmiş orta/yüksek riskli hastalarda ihtiyaç olabilmektedir. Stimüle Tg’in en faydalı olduğu durum, süprese TSH altında undetecable Tg değerleri olan hastalarda tedavi cevabının mükemmel olup olmadığının gösterilmesidir. Lokalize edilemeyen hastalığa rağmen anormal Tg veya yükselen anti-Tg düzeylerinin olması, biyokimyasal yetersiz cevap olarak kabul edilir. Boyun US tiroidektomi sonrası takipte yapısal olarak nüks/persistans ve lokal metastazların (LAP varlığı) değerlendirilmesinde oldukça değerlidir. İlk 1 yıl içinde 6-12 aylık periyotlarda değerlendirme yapılmalıdır. Operatör bağımlı bir işlem olması ve anlık görüntü vermesi bu konuda deneyimli bir hekimi gerekli kılmaktadır. En önemli noktalardan birisi ise klinisyenle yakın temas halinde olunmasıdır. Ayrıca bu işleme yeterli zaman ayrılması takibin sağlıklı bir şekilde yürütülmesi için oldukça gereklidir. Tg ve anti-Tg pozitifliğinden bağımsız olarak yapısal ya da fonksiyonel hastalık olması, yapısal yetersiz cevap olarak kabul edilir. Tanısal I-131 tüm vücut taraması özellikle orta/yüksek riskli hastalarda hala önemini koruyan bir takip aracıdır. Metastatik olduğu düşünülen hastalarda, eğer I-131 tüm vücut taraması negatifse FDG-PET en kullanışlı tanı aracıdır. Tiroid ca’larda nüks en sık ilk 2 yıl içinde görülmesine rağmen bir dekat sonra bile mümkündür. O yüzden bu hastaların ömür boyu düzenli ve dikkatli bir şekilde takipleri oldukça önemlidir.
Medüller Tiroid Karsinomu (MTC)
Klinik özellikler: MTC bütün tiroid malignitelerinin % 5’ini oluşturur. Kadınlarda sıklık biraz daha fazladır. Parafoliküler C hücrelerden kaynaklanır. C hücreler nöral krest kökenlidir ve kalsitonin (Ct) salgılarlar. MTC’nin % 75’i sporadik, % 25’i familyaldir. Familyal vakalar multifokalite gösterirken sporadik vakalarda bu özelliğe pek rastlanmaz. Familyal formlar MEN2A, MEN2B, izole Familyal MTC (FMTC) formlarından oluşmaktadır. Familyal formlar otozomal dominant olarak kalıtılır. Familyal MTC ile kalıtılmış çocuklarda % 100 oranında MTC gelişir. MEN2A’da (Sipple sendrom), feokromasitoma (% 50) ve hiperparatirodizm (% 10-20) en yaygın bulgularken, MEN2B’de feokromasitoma (% 50), marfanoid habitus ve ganglionöromatozis görülmektedir. İzole FMTC ise sadece MTC’den oluşmaktadır. MEN2B’li hastalardaki MTC diğerlerine göre daha agresif seyretme ve çok daha erken yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Tanı: Sporadik vakalar, diğer tiroid kanserlerinde olduğu gibi tipik olarak ağrısız solid nodülle prezente olurlar. Öte yandan çevre dokulara invazyon varsa disfaji, ses kısıklığı gibi bulgularda ortaya çıkabilir. Genetik test: Genetik testler FMTC için temel tanı testini oluşturmaktadır. Her bir MTC sendromu için 10. kromozomda yer alan farklı RET protoonkogen mutasyonları tespit edilmiştir. Risk altındaki bireylerde hassasiyeti oldukça yüksek olan PCR yöntemiyle germline RET mutasyonları rutin olarak taranmalıdır. Özellikle MTC sendromlarından birine sahip ailelerin çocuklarında hem tedavi planı, hem de genetik danışmanlık açısından genetik test yapılması oldukça önemlidir. Sporadik vakalar da yeni gelişen germline mutasyon açısından genetik tarama testine tabi tutulmalıdır. Laboratuvar: MTC’nin köken aldığı C hücrelerinden salgılanan Ct ölçümü tanı ve takipte oldukça değerlidir. MTC’nin seyrek görülen bir hastalık olması nedeniyle nodüllerin değerlendirilmesinde rutin olarak kullanımı oldukça tartışmalıdır. Bununla birlikte MTC tanısı olanlarda ve ailesel formların değerlendirilmesinde en temel parametrelerden birisidir. Ayrıca tekrarlayan biopsilerde önemi belirsiz atipi ve non-diagnostik sonucu alınanlarda da Ct bakılması faydalı olabilir. Ct, MTC’nin klinik olarak bulgu vermesinden çok daha önce plazmada belirmeye başlaması nedeniyle önceki dönemlerde ailesel formların tanısında kullanılmaktaydı. Oysa günümüzde genetik testler bu amaçla kullanıldığından, sadece genetik açıdan tanı konmuş kişilerin takibinde kullanılmaktadır. Bu tür vakalarda pentagastrin stimülasyon testi ile yapılan Ct ölçümü testi daha hassas hale getirmekle birlikte rutin olarak kullanılmamaktadır. Bunun dışında tedavi altındaki MTC’li vakalarda rezidü veya nüks açısından da oldukça değerli bir tümör belirteci olarak kullanım alanı bulmaktadır.
Patoloji: Patolojik olarak kalsifikasyon göstermesi ve kongo red boyama ile yeşil refle veren amioloid birikimi karakteristik özellikleridir. İmmünohistokimyasal olarak MTC’ye özel Ct ve karsinoemriyonik antijen (CEA) ile boyanma özelliği, diğer tiroid malignitelerinden ayrımını kolaylaştırmaktadır.
Tedavi: Hem sporadik, hem de familyal formlarda total tiroidektomi (Tx) ve anterior kompartmanda (level 6) lenf nodu diseksiyonu (LAP Dx) yapılmalıdır. MTC’li hastaların % 50’ sinde tanı anında LAP metastazı olduğu düşünülecek olursa, hem pre operatif, hem de operasyon sırasında hastalar LAP açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Familyal formlarda, bilateral ve multifokalite olan vakalarda metastaz riski daha yüksektir. Eğer metastaz tespit edilecek olursa uni/bilateral boyun diseksiyonu eklenmelidir. MEN sendromlarında en önemli mortalite nedeni MTC olduğundan ve RET mutasyonu tespit edilen bireyler yaşamlarının ilk dekatında klinik hastalık geliştirdiklerinden dolayı bu kişilere profilaktik boyun Dx önerilmektedir. Cerrahi kabul etmeyen ailelerin çocukları yıllık olarak takip edilmeli, Ct pozitifliği tespit edilen vakalar opere edilmelidir.
Takip: Cerrahi sonrası hastalar Ct ve/veya CEA değerleri bakılarak takip edilmelidir. Yıllık olarak yapılan takiplerde, tümör markerlarında yükseklik tespit edilmesi, rezidü ya da rekürrens açısından anlamlı olarak kabul edilmelidir. Bu tür hastaların değerlendirilmelerinde lokal hastalık açısından boyun US öncelikli olarak tercih edilirken, uzak metastaz veya retroösefagial alan gibi US’nin yetersiz kalabileceği bölgeler BT/MRG ile değerlendirilir. Radyonüklid çalışmalar ya da Ct ölçümü için selektif arteriyel venöz kateterizasyon kullanılabilecek diğer yöntemlerdir. MTC’nin iyot tutmaması nedeniyle, inoperabl nüks veya rezidüsü olan hastalarda RAI’nin tedavide yeri yoktur. Radyoterapi bu tür durumlarda, özellikle boyundaki lokal durumlarda adjuvan tedavi olarak kontrolü sağlamada faydalı olabilir. Metastatik MTC’nin tedavisinde kemoterapi (KT) en önemli tedavi alternatifi olmasına rağmen relatif olarak KT’ye insensitiftirler. Son dönemde tirozin kinaz inhibitörleri de tedavide yer bulmaya başlamıştır.
Prognoz: Genel olarak hastaların prognozları diferansiye tiroid ca’lara göre kötüdür. 10 yıllık sağ kalım % 65 civarındadır. Genç yaş, küçük tümör boyutu, düşük evre ve ilk rezeksiyonun yeterlilik oranı sağ kalımı belirleyen en önemli faktörlerdendir. MEN2B, MEN2A’ya göre daha kötü prognoza sahip olmasına rağmen, erken tanı ve tedavi seçenekleri nedeniyle hastalığın prognozu günümüzde daha iyi seyretmektedir (12, 13).
Anaplastik Tiroid Karsinomu
Klinik özellikler: Tüm tiroid ca’ların yaklaşık % 1,6’sını oluşturan anaplastik ca, en seyrek görülen tiroid karsinomlarından birisidir. Bununla birlikte, tiroid ca’lar içinde en agresif biyolojik davranışa ve genel olarak tüm kanserler içinde en kötü sağ kalım oranlarından birine sahiptir. Diferansiye tiroid ca’larda olduğu gibi kadın cinsiyet daha fazla etkilenir (oran 2-3:1). Diğer tiroid ca’lardan daha geç, tipik olarak 6.-7. dekatta ortaya çıkar (14). Diferansiye tiroid ca’ların aksine anaplastik ca’lar hızlı büyüyen kitle ile prezente olurlar. Hastalar genel olarak lokal invazyona bağlı semptomlar ile başvururlar. Başvuru sırasında hastaların yaklaşık % 50’sinde trakea ve rekürren laringeal sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı ve nefes darlığı mevcuttur.
Fizik muayenede tiroid muayenesinde sıklıkla 5 cm’den daha büyük, sert kitle (ler) tespit edilir. Hastaların % 30 kadarında vokal kord paralizisi, % 40 kadarında servikal metastaz tespit edilir. Tanı anında en az % 50’sinde uzak metastaz mevcuttur. Kemik, akciğer ve beyin en sık metastaz alanlarıdır. Patolojik incelemede eş zamanlı izlenen diferansiye tiroid ca odakları, anaplastik ca’nın öncesinde var olan bir diferansiye tiroid ca odağından köken aldığına inanılmasına neden olmaktadır.
Tedavi: Progresyon hızlıdır. Hastaların önemli bir kısmı tüm tedavi seçeneklerine rağmen lokal hava yolu obstrüksiyonu ve pulmoner metastazlara bağlı kaybedilir. Eğer hastanın genel durumu ve hastalığın yaygınlık derecesi izin verirse total/subtotal tiroidektomi ve servikal metastazlar için boyun Dx yapılır. Kötü prognoz oluşturduğundan trakeal ya da larengeal rezeksiyon genellikle yapılmaz. Fakat trakeal invazyona bağlı obstrüksiyon olan vakalarda trakeotomi ihtiyacı oluşur. RT lokal kontrol sağlanmasında etkilidir. Post operatif dönemde adjuvan olarak veya operasyona uygun olmayan vakalarda primer tedavi olarak uygulanır. Kemoterapi daha çok palyasyon amaçlıdır ve sıklıkla RT ile birlikte verilir (15).
Kaynaklar:
1. Turner HE, Wass JA. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. second edition. 2009: 70-1.
2. Tiroid kanserleri ve diğer tümörleri. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu. 2020; 163-213.
3. Weir HK, Thompson TD, Soman A, Møller B, Leadbetter S. The past, present, and future of cancer incidence in the United States: 1975 through 2020. Cancer. 2015; 121(11): 1827-37.
4. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am J Med. 1992; 93(4): 363-9.
5. Medscape Thyroid Cancer. https://emedicine.medscape.com/ article/851968-overview.
6. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med. 1993; 118(4): 282-9.
7. Yeh MW, Bauer AJ, Bernet VA, et al. American thyroid association statement on preoperative imaging for thyroid cancer surgery. Thyroid 2015; 25(1): 3-14.
8. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26 (1): 1-133.
9. Differentiated thyroid cancer: Overview of management. UpToDate.
10. Pujol P, Daures JP, Nsakala N, et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4318-23.
11. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998; 8: 737-44.
12. Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015; 25 (6): 567-610.
13. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, et al. Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009; 19 (6): 565-612.
14. Ain KB. Anaplastic thyroid carcinoma: behavior, biology, and therapeutic approaches. Thyroid. 1998; 8(8): 715-26.
15. Smallridge RC, Ain KB, Asa SL, et al. American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid. 2012; 22 (11): 1104-39