TİROİD FIRTINASI
Uzm. Dr. Coşkun Ateş
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Alıntılandığı kaynak: Ateş C.Tiroid Fırtınası. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:153-157
Özet
Tirotoksik kriz olarak bilinen tiroid fırtınası, hipertroidizmin akut ve hayatı
tehdit eden bir komplikasyonudur. Tedavisindeki gelişmelere rağmen ölüm
oranının % 8-25 olduğu düşünülmektedir. Hastada tirotoksikoz belirtileri çok
şiddetli şekilde görülür. Tanı klinik şüphe ile konulur. Genellikle yüksek serbest T4, serbest T3 ve düşük tiroid stimulan hormon saptanır. Tiroid fırtınası
hastaları yoğun bakımda yakın kardiyak izleme alınmalı gerekirse solunum
desteği sağlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Tirotoksikoz, tiroid fırtınası, Graves, Burch-Wartofsky
puan ölçeği, iyot solüsyonu
Summary
Thyroid storm, known as thyrotoxic crisis, is an acute and life-threatening
complication of hyperthyroidism. Despite the advances in treatment, the mortality rate is believed to be between 8 to 25%. Symptoms of thyrotoxicosis
are very severe in the patient. It is diagnosed based on clinical suspicion.
Generally, high levels of free T4, free T3 and low levels of thyroid-stimulating hormone are detected. Patients with thyroid storm should be monitored
closely in the intensive care unit, and respiratory support should be provided
if necessary.
Key words: Thyrotoxicosis, thyroid storm, Graves, Burch-Wartofsky score
scale, iodine solution
*Giriş:
Tirotoksik kriz olarak bilinen tiroid fırtınası, hipertroidizmin akut ve hayatı
tehdit eden bir komplikasyonudur. Tedavisindeki gelişmelere rağmen ölüm oranının % 8-25 olduğu düşünülmektedir (1). Bu nedenle erken teşhis ve tedavi çok önemlidir. Hızlandırıcı faktörler hipertiroidi hastalarında tiroid fırtınasına neden olurlar. Graves hastalığında daha yaygın olmak üzere toksik multinodüler guatr ve toksik adenomda da görülebilir (2). Hızlandıran faktörler; antitroid ilacın aniden kesilmesi, tiroid cerrahisi, tiroid dışı cerrahi, doğum, travma, enfeksiyonlar, iyotlu kontrast madde kullanımı, yanıklar, inme, diyabetik ketoasidoz, miyokard enfarktüsü ve ilaç yan etkisi (amiodaron, salisilatlar, anestezikler) olarak sıralanabilir (2).Tiroid fırtınası hipertiroidizm
ile başvuranların yaklaşık % 1-2’sini oluşturur (3). Ortalama görülme yaşı 42-43’tür (4). Patofizyolojisine bakıldığında; net olmamakla birlikte hemen her zaman hızlandırıcı bir faktör mevcuttur (5). Tiroid hormon düzeyleri ile hastalık insidansı arasında ilişki gösterilememiştir (2).
*Tanı:
Hastada tirotoksikoz belirtileri çok şiddetli şekilde görülür. Ateş, taşikardi, kalp yetmezliği, aritmi, akciğer ödemi, periferik ödem, mide bulantısı, kusma, ishal, karın ağrısı, ajitasyon, anksiyete, koma, akut karaciğer yetmezliğine ait sarılık gibi bulgular görülebilir (6). Tanı klinik şüphe ile konulur. Genellikle yüksek serbest T4 (sT4) , serbest T3 (sT3) ve düşük tiroid stimulan
hormon (TSH) saptanır. Hiperkalsemi, hiperglisemi, lökositoz ya da lökopeni saptanabilir. Tanı için 1993 yılında Burch-Wartofsky puan ölçeği geliştirilmiştir (Bkz. alıntı yapılan kitabınızda yer alan konumuzdaki Tablo 1) (2). 2011 yılında Akamizu ve arkadaşları tarafından farklı bir puanlama sistemi geliştirilmiştir (4).
Burch-Wartofsky puan ölçeğinde vücut sıcaklığına, santral sinir sistemi disfonksiyonuna, taşikardiye, atriyal fibrilasyona, kalp yetmezliğine ve gastointestinal sistemin durumuna göre puanlama yapılır (2):
a)Vücut sıcaklığı (°C ) puanlamasında; ateş 37,2-37,7 arasında ise 5 puan,
37,7-38,2 ise 10 puan, 38,2-38,8 arasında ise 15 puan, 38,8-39,3 arasında ise 20 puan, 39,3-39,9 arasında ise 25 puan, >39,9 ise 30 puan
b)Santral sinir sistemi disfonksiyonu puanlamasında: Ajitasyon 10 puan, Deliryum ve psikoz 20 puan, Nöbet ve koma 30 puan
c)Taşikardi puanlamasında da kalp hızına göre: 99-109/dk arasında 5 puan, 110-119/dk arasında 10 puan, 120-129/dk arasında 15 puan, 130-139/dk arasında 20 puan, >140/dk ise 25 puan
d)Atrial fibrilasyon olması 10 puan
e)Kalp yetmezliğinin bulgularına göre: Hafif (pretibial ödem) ise 5 puan, Orta (ral) ise 10 puan, Ağır (akciğer ödemi) ise 15 puan
f)Gastrointestinal bulgulara göre: İshal, bulantı, kusma için 10 puan, Sarılık için 20 puan
g)Hızlandırıcı faktör olması 10 puan verilir. Burch-Wartofsky puan ölçeğinde toplam puanın 45’ten fazla olması kuvvetle tiroid fırtınasını düşündürür. Puanın 25-44 arasında olması tanıyı destekler.
25’ten az olması durumunda tanı olası değildir.
*Tedavi:
Tiroid fırtınası tedavisi intavenöz sıvılar, oksijen, soğutma battaniyeleri, asetaminofen gibi destek tedavilerinin yanında hipertiroidizm tedavisinden oluşur. Tetikleyici faktör varsa ona yönelik tedavi de yapmak gerekir. Tiroid fırtınası hastaları yoğun bakımda yakın kardiyak izleme alınmalı gerekirse solunum desteği sağlanmalıdır (1, 7).
Tedavi prensipleri şöyle sıralanabilir:
1. Artmış adrenerjik yanıt kontrolü için beta blokerler kullanılır. Beta adrenerjik blokajda esmolol intravenöz ya da propranalol her 4-6 saatte 1 kez oral 40-80 mg verilir (8-10).
2. Tiroid hormon sentezini azaltmak için tiyonamidler kullanılır. Propiltiourasil (PTU) 500-1000 mg yükleme ve ardından her 4 saatte 1 kez 250 mg oral veya Metimazol (MMI) her 4-6 saatte bir kez 20 mg oral verilir. T4’ün T3’e dönüşümünü PTU bloke ettiği için ön planda bu ilaç seçilmelidir.
3. Tiroid hormon salınımını azaltmak için iyot solüsyonu kullanılır. PTU veya MMI sonrası her 6 saatte 1 kez 5 damla potasyum iyodür oral verilmelidir.
4. T4’ün T3’e dönüşümünü engellemek için PTU, kortikosteroid, propranalol kullanılır.
5. Tiroid hormonun enterohepatik geri dönüşümünü azaltmak için safra asidi bağlayıcı reçine kullanılır.
Ek tedaviler:
8 saatte bir kez 100 mg intravenöz hidrokortizon başlanmalıdır. Şiddetli vakalarda günde 4 kez 4 gr kolestiramin oral başlanmalıdır. Aspirin kullanılmamalıdır. Hastaların klinik durumu düzeldiğinde potasyum iyodür kesilmeli, kortikosteroid azaltılmalı, beta bloker ve tiyonamid tedavisi titre edilmelidir. PTU’dan MMI’a geçilmelidir. Hastalar radyoaktif iyot uptake veya tiroidektomiye
yönlendirilmelidir. Ayırıcı tanıda sepsis, psikoz, kokain kullanımı, feokromasitoma, nöroleptik
malign sendrom düşünülmelidir (11).
Kaynaklar:
1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and
Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016 Oct; 26(10): 1343-1421.
2. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid
storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993 Jun; 22(2): 263-77.
3. Galindo RJ, Hurtado CR, Pasquel FJ, García Tome R, Peng L, Umpierrez GE. National Trends in Incidence, Mortality, and Clinical Outcomes
of Patients Hospitalized for Thyrotoxicosis With and Without Thyroid
Storm in the United States, 2004-2013. Thyroid. 2019 Jan; 29(1): 36-43
4. Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, et al. Japan Thyroid Association. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on
nationwide surveys. Thyroid. 2012 Jul; 22(7): 661-79.
5. Brooks MH, Waldstein SS. Free thyroxine concentrations in thyroid
storm. Ann Intern Med. 1980 Nov; 93(5): 694-7.
6. Angell TE, Lechner MG, Nguyen CT, Salvato VL, Nicoloff JT, LoPresti
JS. Clinical features and hospital outcomes in thyroid storm: a retrospective cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb; 100(2): 451-9.
Uzm. Dr. Coşkun Ateş 157
7. Sarlis NJ, Gourgiotis L. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 May; 4(2): 129-36.
8. Neiva J, Fernandes G, Carvalho D, Ferreira B, Duarte R, Araújo R. Thyroid storm and myxoedema: two reversible causes of acute heart failure. Acute Med. 2018; 17(4): 229-31.
9. Goodier CG. Endocrine Emergencies in Obstetrics. Clin Obstet Gynecol. 2019 Jun; 62(2): 339-46.
10. Jacobi J. Management of Endocrine Emergencies in the ICU. J Pharm
Pract. 2019 Jun; 32(3): 314-26.
11. Idrose AM. Acute and emergency care for thyrotoxicosis and thyroid
storm. Acute Med Surg. 2015 Jul; 2(3): 147-57