Nis 04 2022
Kapalı

TİP 1 DİABETES MELLİTUS

(TİP 1 DİYABET, T1DM)

Alıntılandığı kaynak: Çalapkulu M. Tip 1 Diyabet. İn Ersoy C (ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;454-472

Uzm.Dr. Murat ÇALAPKULU

Sağlık Bilimleri Üniversitesi,

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji Bölümü

 

Özet

Otoimmün diyabet olarak da bilinen Tip 1 diabetes mellitus (T1DM), pankreas beta hücrelerinin harabiyeti sonucu oluşan ve insülin eksikliği ile karakterize kronik bir hastalıktır. Başlangıç yaşı genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde olmasına rağmen, bazen çok daha geç yaşlarda tanı alabilirler. Etiyolojisi tam olarak anlaşılamamış olsa da genetik olarak yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlerin ağırlaştırdığı beta hücrelerinin immün yıkımı nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir.

C-peptid düzeyinin düşük olması ve adacık otoantikorlarının pozitif saptanması tanı için yol göstericidir. Tedavide yoğun insülin tedavi rejimi kullanılır. İnsülin pompaları, sürekli glukoz izleme sistemleri gibi insülin tedavisine ve hastalık takibine yönelik yeni yaklaşımlar geliştirilmektedir. T1DM’li hastalarda mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların gelişimi sıkı glisemik kontrol ile azalmasına rağmen, hastaların bir kısmı hala bu komplikasyonları geliştirmeye devam etmektedir. Teknolojik ilerlemelere rağmen hastalara erken tanı koymak, beta hücre kaybını önlemek, etkilenenlerin yaşam kalitesini ve prognozunu iyileştirmek için daha fazla araştırma yapılması ve daha iyi tedavi seçenekleri geliştirilmesi gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Tip 1 diabetes mellitus, epidemiyoloji, tanı, c-peptid, insülin, kendi kendine kan glukoz izlemi

 

Summary

Type 1 diabetes mellitus (T1DM), also known as autoimmune diabetes, is a chronic disease caused by the destruction of pancreatic beta cells and characterized by insulin deficiency. Although the age of onset is usually in childhood or adolescence, patients can sometimes be diagnosed much later. Albeit its etiology is not fully understood, it is thought to occur due to immune destruction of beta cells aggravated by environmental factors in genetically susceptible individuals. Low c-peptide level and detection of positive islet autoantibodies aid diagnosis. An intensive insulin regimen is given for treatment. Novel approaches to insulin therapy and disease monitoring, such as insulin pumps, continuous glucose monitoring systems, are being developed. Although the development of microvascular and macrovascular complications in patients with T1DM reduced with intensive glycemic control, some patients continue to develop these complications. Despite technological advances, more research and better treatment options are needed to achieve early diagnosis, prevent the destruction of beta cells, and improve the quality of life and prognosis of those affected.

Keywords: Type 1 diabetes mellitus, epidemiology, diagnosis, c-peptid, insülin, self monitoring blood glucose

 

*Giriş:

Çocukluk döneminde en yaygın görülen kronik hastalıklardan biri olan tip 1 diabetes mellitus (T1DM) pankreasta bulunan beta hücrelerinin harabiyeti sonucu oluşan mutlak insülin eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Uluslararası Diyabet Federasyonuna (IDF) göre dünya çapındaki yetişkin nüfusun sadece % 8,3’ü diyabet hastasıdır ve bunlarında yaklaşık % 10’unu T1DM oluşturur. Bununla birlikte, T1DM, çocuklarda (<15 yaş altında) dünyada en yaygın diyabet şeklidir ve şu anda dünya çapında 1 milyondan fazla çocuk bu durumla yaşamaktadır (1). T1DM prevalansı toplumlar arasında farklılık göstermektedir. Kuzeybatı Avrupa’da prevalans yüksek iken Asya’da düşüktür (2). Bildirilen en yüksek T1DM insidansı Finlandiya ve Sardinya’da görülmektedir (15 yaşından küçük 100.000 çocuk başına 37 ila 65) (3,4). Amerika Birleşik Devletleri’nde, Hispanik olmayan beyaz çocuklarda ve adolesanlarda T1DM prevalansı 1000’de 2 vaka iken, T1DM insidansı yılda 100.000’de 23,6 vakadır (5). Ülkemizdeki yapılan bir çalışmada 18 yaş altı çocuklarda T1DM insidansı 10,8/100.000 iken prevalansı 0,75/1000 olarak bildirilmiştir (6).

Toplumlar arasında görülen prevalans değişkenliğinin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır ancak genetik yatkınlık, çevresel etkenler, çocukluk çağı enfeksiyonları ve yaşam tarzı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde T1DM insidansı 2002 ile 2012 yılları arasında yıllık %1,4 artış göstermiştir (7).

Genellikle 30 yaşından önce tanı alınmaktadır ve erken çocukluk (4-6 yaş), puberte (10-14 yaş) ve geç adolesan dönem (20 yaş civarı) olmak üzere üç pik dönemi görülmektedir (8,9). Vakaların %45’ine 10 yaşından önce tanı konmaktadır (10). Otoimmün hastalıkların çoğu kadınlarda daha yaygın görülmesine rağmen, T1DM için cinsiyet farklılığı saptanmamıştır (7). Aslında insidans oranı yaşla birlikte artar ve insidansın pik yaptığı dönem ergenlik çağıdır ve bu nedenle kızlarda daha erken tanı konulabilir (11,12). Puberteden sonra insidans oranı kadınlarda önemli ölçüde düşer ve 35 yaşına kadar erkeklerde tanı konma oranı daha yüksek saptanır. Bu nedenle, 20 yaş ve sonrasında erkeklere kadınlara göre iki kat fazla T1DM teşhisi konur (13). Genel olarak genç erişkinlikte T1DM tanısı alan erkeklerin kadınlara oranı yaklaşık 1,5:1’dir (2). Genetik, çevresel ve immünolojik faktörler T1DM gelişimine katkıda bulunabilir. T1DM’li bir hastanın yakın akrabalarında yaşam boyu T1DM gelişme riskinin önemli ölçüde artması genetik yatkınlığı desteklemektedir. Tek yumurta ikizlerinden birinde T1DM varlığında diğer ikizde diyabet gelişme riski % 30-65 iken, çift yumurta ikizlerinde bu risk %8, ikiz olmayan kardeşte ise % 3-10 olarak bildirilmiştir. T1DM’li annenin çocuğunda diyabet görülme riski % 1-4 iken T1DM’li babanın çocuğunda bu risk % 3-8’dir, her iki ebeveynde T1DM mevcutsa bu oran %30’a kadar yükselebilir (4,14-19). Genetik risk faktörlerinin (HLA ve riskli doku grupları) temelinde çevresel etkenlerin (toksinler, virüsler, emosyonel stres) ağırlaştırdığı beta hücrelerinin immün yıkımı sonucunda oluştuğu öne sürülmektedir (4). Özellikle çocuklarda viral enfeksiyonların daha sık görüldüğü sonbahar ve kış döneminde T1DM tanısında artış olduğunu bildirilen çalışmalar mevcuttur (20,21). Normalde sağlıklı bir insanda bulunan adacık hücrelerinin içeriği kan şekeri seviyesinin kontrolünü sağlayacak düzeyden daha fazla kapasitede beta hücresi içermektedir. Genetik olarak T1DM’ye yatkın olan bireylerde doğumda beta hücre seviyeleri normal iken aylar hatta yıllarca süren bir otoimmün yıkım sonucunda beta hücre rezervleri azalmaya başlar. Enfeksiyonlar ve çevresel etmenlerin bu otoimmün yıkımı tetiklediği öne sürülmektedir. Hastaların çoğunluğunda tetikleme olayı başladıktan sonra, aşikar diyabet meydana gelmeden immünolojik belirteçler ortaya çıkar. Belirteçler ortaya çıktıktan sonra beta hücre rezervi ve insülin sekresyonu zamanla azalmaya başlar. Beta hücre rezervinin %80-90’ı kaybedildikten sonra klinik diyabet semptomları ortaya çıkar. Glukoz intoleransından diyabet aşamasına geçişi tetikleyen olay enfeksiyonlar ya da pubertede olduğu gibi artmış insülin ihtiyacı ile ilişkilidir. T1DM’nin ilk klinik prezentasyonundan sonra insülin ve diğer tedavilerin başlaması ile strese bağlı insülin direnci kaybolabilir. Bunun sonucunda kalan rezidüel beta hücre rezervi sayesinde hastaların insülin ihtiyacı ortadan kalkabilir ve glisemik kontrolün sağlandığı ve Balayı olarak bilinen bir remisyon dönemi yaşanabilir. Bu dönem birkaç haftadan bir yıla kadar uzayabilir ve hastalar bu dönemde düşük dozda olsa insülin kullanmaya devam etmelidir. Çünkü geriye kalan beta hücreleri otoimmün süreç nedeniyle zaman içinde tamamen tahrip olacak ve hastalar tamamen insüline bağımlı hale gelecektir. Tip 1 diyabet bu klinik seyre göre 3 evreye ayrılabilir. Otoimmünitenin başladığı evre 1 ve evre 2 döneminde hastalarda genellikle semptom saptanmazken, evre 3’de aşikar hiperglisemi ve klinik semptomlar gözlenir. Evre 3 başlangıcında kanda adacık otoantikorları saptanabilir. Bu antikorlar kısa bir süre pozitif kalır ve genellikle ilk yıldan sonra zamanla kaybolmaya başlar. T1DM klinik olarak akut başladığı için, tanı aşamasında HbA1c yüksek olmayabilir. Bu nedenle T1DM tanısında HbA1c’den ziyade açlık plazma glukozunun (APG) yüksekliği dikkate alınmalıdır. Otoimmün T1DM’nin klinik evreleri tablo 1’de gösterilmiştir (9,11,22)

Tablo-1: Tip 1 diyabetin evreleri (9)

Evre-1 Evre-2 Evre-3
Fenotipik özellikler
Otoimmünite

 
Normoglisemi
Presemptomatik
Otoimmünite

 
Disglisemi
Presemptomatik
Yeni başlayan hiperglisemi
Semptomatik
Semptomatik
Tanı kriterleri Çoklu otoantikorlar

Normal glukoz toleransı

 Çoklu otoantikorlar

Disglisemi: (BAG/ BGT/ YRG/ ≥%10 A1C artışı)

 Klinik semptomlar

Standart kriterlerle tanı almış diyabet

BAG: Bozulmuş açlık glukoz, BGT: Bozulmuş glukoz toleransı, YRG: Yüksek risk grubu

T1DM tanısı alan olguların %80-90’ında; antiglutamik asit dekarboksilaz (anti-GAD), adacık hücre antikoru (ICA), insülin otoantikoru (IAA), anti-fogrin antikorları, çinko taşıyıcı otoantikor (ZnT8) ve tirozin fosfataz benzeri insülinoma antijeni (IA2) gibi otoantikor pozitiflikleri saptanmaktadır. Saptanan ilk otoantikorlar genellikle insülini veya glutamik asit dekarboksilaz 65 (GAD65)’i hedef alır. Bu iki otoantikorun ortaya çıkma sırası yaş ve genetik yatkınlıkla ilişkilidir. İnsülin veya GAD65 otoantikorlarından sonra diğer otoantikorlar gelişebilir (11).

Ülkemizde anti-GAD, ICA ve IAA ölçümü yapılabilmekte olup yeni tanılı bir hastada en sık anti-GAD pozitifliği bildirilmektedir (23). Klinik pratikte en sık anti-GAD kullanılır ve serumda en uzun süre pozitif saptanan antikordur. ICA yeni tanı konulan T1DM’de %80-90 oranında pozitif bulunurken genelde tanıdan 2 yıl sonra dolaşımdan kaybolur. T1DM tanısında tarama yöntemi olarak otoantikor bakılması önerilmemektedir.

Tip 2 diabet mellitus (T2DM) ile ayırıcı tanı yapılması gerektiğinde, monogenik diyabet (maturity onset diabetes of the young, MODY) şüphesinde veya erişkinde latent otoimmun diyabet (LADA) gibi otoimmün diyabet formlarının saptanmasında otoantikor düzeylerinden yararlanılabilir.

*Tanı: T1DM ve komplikasyonlarının belirti ve bulguları oldukça geniştir. Akut hipergliseminin semptom ve bulgularını saptamak için iyi bir anamnez alınmalı, fizik muayene yapılmalı ve ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Anamnezde özellikle T1DM ile ilgili yönler üzerinde durarak tam bir tıbbi öykü alınmalıdır. Hastanın kilosu, ailede diyabet öyküsü, kardiyovasküler hastalıklar (KVH) açısından risk faktörleri, egzersiz durumu, sigara ve alkol kullanımı sorgulanmalıdır. T1DM genellikle hiperglisemi ve buna bağlı osmotik diürez nedeniyle olan semptomlarla ortaya çıkar. Hipergliseminin klasik semptomları arasında poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, halsizlik, çabuk yorulma, ağız kuruluğu ve noktüri yer alır. Hastalarda tipik olarak günler ve haftalar içerisinde giderek ağırlaşan poliüri, polidipsi hikayesi vardır. Poliüri çocuklarda idrarını tutamama veya altını ıslatma şeklinde iken erişkinlerde noktüri şeklinde kendini gösterebilir. Hastalarda diabetik ketoasidoz (DKA) ile başvuru oranı % 15 ila % 67 arasında değişmektedir (24) Hastalarda vücut kitle indeksi (VKİ) ölçümü, kan basıncı ölçümü, retina muayenesi (göz dibi), ayak muayenesi, periferik nabız ve kullanıyorsa insülin enjeksiyon bölgesinin değerlendirilmesini de içeren tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle ayak muayenesinde periferik nöropati, ülserasyon, mantar enfeksiyonları ve ayak deformiteleri (Charcot ayağı) araştırılmalıdır. Hastanın laboratuvar incelemesinde öncelikle diabetes mellitus (DM) tanı kriterlerine uyup uymadığı saptanmalıdır. Diyabet tanı kriterleri tablo 2’de gösterilmiştir (9). T1DM tanısı için tablo 2’de gösterilen dört tanı kriterinden herhangi birisi yeterlidir ancak T1DM’nin erken evrelerinde HbA1c’den ziyade APG yüksekliği dikkate alınmalıdır. T1DM’de rutin olarak adacık hücre otoantikorları ve c-peptid ölçülmesine gerek yoktur. T2DM ile ayırıcı tanının tam olarak yapılamadığı durumlarda c-peptid düzeyi ve adacık hücre otoantikorları (anti-GAD, ICA ve IAA) istenebilir. C-peptid düzeyi pankreas beta hücre rezervini yansıtmaktadır. Kan şekerinin çok yüksek saptandığı durumlarda glukoz toksisitesinin beta hücrelerini etkilemesi nedeniyle, c-peptid düzeyi endojen insülin rezervini doğru bir şekilde yansıtamayabilir. Bu nedenle öncelikle glukoz toksisitesi (DKA vb) düzeltilmeli ve kan glukozu normale döndükten en az 2 hafta sonra c-peptid düzeyi ölçülmelidir. Sülfonilüre veya insülin kullanan hastalarda c-peptid ölçümünün son doz alındıktan 24 saat sonra yapılması daha iyi fikir verebilir. C-peptid düzeyinin 0.6 ng/ml altında olması hastalarda mutlak insülin ihtiyacı olduğunu düşündürür. Standart laboratuvar incelemelerinin yanında diyabetik komplikasyonların araştırılması için nefropati açısından tam idrar tetkiki ve mikroalbüminüri, dislipidemi açısından lipid profili ve tiroid disfonksiyonu açısından TSH düzeyi değerlendirilmelidir. KVH açısından yüksek riskli hastalar koroner arter hastalığı açısından uygun tetkikler (ekokardiyografi v.b) ile taranmalıdır (9,25). T1DM için rutin tarama endikasyonu yoktur. Klasik diyabet semptom ve bulguları mevcut olanlarda tanı koymak amacıyla öncelikle kan glukoz ölçümü yapılmalıdır. Diyabeti akut bir klinikle veya kilo kaybı ile başlamış, zayıf ve ailesinde T1DM öyküsü olan kişiler erişkin yaşta bile olsalar T1DM açısından değerlendirilmelidir. T1DM öyküsüne sahip birinci derece akrabası olan non-diyabetik bir kişide iki veya daha fazla otoantikorun pozitif bulunması kişinin T1DM riskinin yüksek olduğunu gösterir. Bu kişiler, eğer mevcut ise, T1DM önleme amaçlı klinik çalışmalara gönüllülük esasına göre katılmak için davet edilebilirler (9)

 

Tablo 2: Diyabet ve glukoz metabolizmasının diğer bozukluklarında tanı kriterleri (9)

Aşikar DM * İzole BAG İzole BGT BAG + BGT YRG
APG (≥8 saat açlıkta) ≥126 mg/dl 100-125mg/ dl <100mg/dl 100-125mg/dl
OGTT’de

2. saat PG (75 gram  glukoz)

 ≥200 mg/dl <140mg/dl 140-199mg/dl 140-199mg/dl
Rastgele PG ≥200 mg/ dl + Semptom varlığı
HbA1c ≥%6.5 (≥48 mmol/mol) %5.7-6.4 (39-47 mmol/mol
*İzole BAG, İzole BGT ve BAG+BGT tanıları için hastalarda her iki kriterinde bulunması gerekir

(Tabloda kullanılan kısaltmalar: DM: Diabetes mellitus, APG: Açlık plazma glukozu,  OGTT: Oral glukoz tolerans testi, 2.saat PG: 2. saat plazma glukozu, BAG: Bozulmuş açlık glukozu, BGT: Bozulmuş glukoz toleransı, YRG: Yüksek risk grubu)

T1DM çoğunlukla çocuk ve gençlerde görülmekle birlikte son zamanlarda erişkin yaşlarında da T1DM olgularının tanı aldığı gözlenmektedir. Erişkin yaşta (genellikle >30 yaş) görülen T1DM formu, LADA olarak adlandırılmaktadır (22). T2DM ise çoğunlukla 30 yaşından sonra tanı almakla birlikte son yıllarda gözlenen yaşam tarzındaki değişiklikler ve buna bağlı artan obezite sıklığı nedeniyle daha genç yaşlarda da gözlenebilmektedir. MODY gençlerde görülen ve erişkin başlangıçlı diyabet gibi seyreden bir diyabet tipidir. MODY hastalarında pankreas rezervi iyi olup asıl defekt insülin sekresyon mekanizmasındadır. Hastaların çoğunda kan şekeri regulasyonu için insülin tedavisi gerekmez veya düşük doz insülin tedavisi ile kan şekeri regulasyonu sağlanır. T1DM ile ayırıcı tanısında c-peptid düzeyi ve otoantikorlara bakılarak karar verilmelidir. Özellikle birinci derecede akrabalarında en az 2 kuşakta diyabet öyküsü olan, otozomal dominant kalıtım gösteren, 25 yaşından önce diyabet tanısı almış, zayıf, adacık otoantikorları negatif olan ve sulfonilüre grubu ilaçlara aşırı yanıtlı hastalarda MODY düşünülmelidir (22,26). T1DM ve T2DM ayırıcı tanısı tablo 3’de gösterilmiştir (9).

Tablo 3: Tip 1 diyabet, tip 2 diyabet ve monogenik diyabetin klinik özellikleri

T1DM T2DM MODY
Tanı yaşı Genellikle ≤ 30 yaş Genellikle ≥ 30 yaş <25 yaş
Genetik geçiş Poligenik Poligenik Tek gen
Başlangıç şekli Genellikle akut, semptomatik Değişken, yavaştan orta ve ağıra (çoğu kez sinsi başlar) Değişken
Ailede DM öyküsü %2-4 %80 %90
Ketoz Yaygın Yaygın değil Yaygın değil ( yeni doğan hariç)
Tanı anındaki vücut ağırlığı Genellikle zayıf Genellikle fazla kilolu ve/veya obez Genellikle zayıf
Akantozis nigrigans Hayır Evet Hayır
Otoantikorlar Genellikle pozitif Negatif Negatif
C-peptid Düşük Yüksek/Normal/ Düşük Yüksek/Normal/ Düşük

 

*Tedavi: T1DM’nin erken dönemdeki tedavi hedefi hipergliseminin, sıvı açığının ve eğer mevcutsa DKA durumunun derhal düzeltilmesini içerir. Yeni tanı konulan T1DM hastalarının durumları stabil hale gelene kadar hastanede gözetim altında olmalarında yarar vardır. Hiperglisemi tedavisinin temel amacı akut ve kronik hipoglisemi riskinden sakınarak hiperglisemi derecesini ve diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını en aza indirmektir. Tedavinin uzun dönemdeki amacı ise belirtileri azaltmak, komplikasyonları önlemek ve komplikasyon gelişmiş ise progresyonunu durdurmaktır.

T1DM tedavisi; insülin tedavisi, tıbbi beslenme tedavisi, fiziksel aktivite, eğitim ve evde kendi kendine kan glukoz (self monitoring of blood glucose: SMBG) ve keton izlemini içerir. Bu nedenle T1DM’nin yönetimi, multidisipliner bir ekibin (hekimler, diyabet eğitmenleri, hemşireler, diyetisyenler, psikologlar ve sosyal hizmet uzmanları dahil) ve hastanın sıkı bir işbirliğini gerektirir (9,27).

İnsülin tedavisi: T1DM’de insülin salınımı olmadığı için bazal bolus insülin tedavisiyle ya da sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SCİİ) ile normal fizyolojik insülin salınımı taklit edilmeye çalışılır. İnsülin tedavisi hastanın hayat tarzına ve eşlik eden komorbid hastalıklarına göre bireyselleştirilmelidir. Uzun etkili bir insülinle birlikte hızlı etkili preprandiyal insülinlerden oluşan tedavi T1DM için çoğunlukla uygulanan insülin tedavi rejimidir. SCİİ tedavisi bazal-bolus tedavi ile karşılaştırıldığında bazal insülin dozunun ayarlanmasına imkân verme ve noktürnal hipoglisemiyi azaltma açısından üstünlük sağlayabilir. Genel olarak hastaların bazal gereksinimi karşılamak için orta veya uzun etkili insüline ve öğünü karşılamak içinde hızlı veya kısa etkili insüline ihtiyaç vardır. İnsülin tipleri ve etki profilleri tablo 4’de gösterilmiştir (9). İnsülin tedavisine başlarken öncelikle günlük başlanacak toplam doz hesaplanmalıdır.

Genel olarak T1DM hastalarında insülin ihtiyacı 0.4-1.0 IU/kg gün arasında değişmektedir. Bazal bolus tedavi rejiminde bazal doz genellikle günlük insülin ihtiyacının yaklaşık yarısı (%40-60) olarak hesaplanırken, geri kalan kısmı ise bolus doz (%40-60) olarak hesaplanır. Bazal doz tek enjeksiyon (insülin glargin, insülin detemir v.b) veya iki enjeksiyon (insülin NPH, insülin glargin, insülin detemir v.b) şeklinde verilebilir. Bolus insülin dozları öğünün karbonhidrat içeriğini karşılamak için kullanılır ve öğünün içerdiği karbonhidrat miktarı ile kişinin fiziksel aktivitesine göre ayarlama yapılmalıdır. Bolus insülin olarak kullanılan hızlı etkili insülinler yemekten 5-15 dakika önce, kısa etkili insülinler yemekten 30 dk önce uygulanmalıdır. Son zamanlarda kullanılmaya başlanan çok hızlı etkili insülinler yemeğin başlangıcında ya da yemekle birlikte kullanılabilir (9,11,27).  İnsülin pompa tedavisi ya da SCİİ, T1DM’li hastalarda bazal bolus insülin tedavisine alternatif olarak kullanılacak bir diğer yöntemdir. Günümüzde kullanılan SCİİ sistemleri doz ayarına yardım eden ve duraklatma özellikleri olan sürekli glukoz izleme olanağına sahiptir (kapalı devre sistemleri). Hastalara büyük oranda esneklik sağlayan bir yöntemdir. İnsülin pompalarının boyutu çağrı cihazları kadardır ve bir tüp aracılığı ile subkutan katatere bağlı olan ve özel bir şırınga ile verilebilen 180-300 ünite kadar insülin içerir. Sadece hızlı etkili insülin kullanılır. Kateter ve kateterin yerleşim yeri 3 günde bir değiştirilmelidir. İnsülin dozunun ayarlanması bazal bolus tedavisine benzer. Tek istisnası pompa ile verilecek toplam dozun bazal bolus tedavisi ile verilen günlük insülin ihtiyacının %25’i azaltıldıktan sonra verilmesidir. Bazal hız günlük insülin ihtiyacının yarısıdır ve 24’e bölünerek saatlik hız şeklinde programlanır. Bolus dozlama bazal bolus tedavisindeki gibidir. Egzersiz yaparken hasta bazal hızı düşürebilir ya da hipoglisemi durumunda duraklatabilir. SCİİ tedavisinin avantajları yanında dezavantajları da vardır. En önemli dezavantajı pompa ve malzemenin yüksek maliyetidir. Pompanın bozulması ya da katater sorunları nedeniyle hasta DKA tablosuna girebilir. Ayrıca hasta sterilite kurallarına uymaz ise katater yeri enfeksiyonları gelişebilir. SCİİ kullanım endikasyonları ve kontrendikasyonları tablo 5’de verilmiştir.

Tablo 4: İnsülin tipleri ve etki profilleri* (9)

1-Hızlı Etkili İnsülinler
İnsülin tipi Etki başlangıcı Pik etki Etki süresi Görünüm
Lispro 100 U ve 200 U <15 dk 30 – 90 dk 3 – 5 saat Berrak
Biyobenzer İnsülin Lispro

100 U

 <15 dk 30-90 dk 3-5 saat Berrak
Glulizin 5 – 30 dk 30 – 60 dk 4 saat Berrak
Aspart <15 dk 1 – 3 saat 3 – 5 saat Berrak
Çok hızlı etkili Aspart 4 dk 30 – 90 dk 3 – 5 saat Berrak
Regüler inhaler insülin <5 dakika 20-40 dk 3 saat Toz
2-Kısa Etkili İnsülinler
Regüler insülin 100 U 30-60 dk 2-4 saat 5-8 saat Berrak
3-Orta Etkili İnsülinler
Regüler 500 U 30 dk 2-4 saat >24 saat Berrak
NPH insülin 1-2 saat 4-10 saat >14 saat Bulanık
4-Uzun Etkili İnsülinler
Detemir 3- 4 saat 6 – 8 saat (≈Piksiz) 20 – 24 saat Berrak
Glargin 100 U 90 dk Piksiz 24 saat Berrak
Biyobenzer Glargin 100 U 90 dk Piksiz 24 saat Berrak
Glargin 300 U 90 dk Piksiz <36 saat Berrak
Degludec 100 U ve 200 U 30-60 dk Piksiz <42 saat Berrak
5-Hazır Karışım İnsülinler
NPH/Reg 70/30 30 dk 2 – 4 saat 14 – 24 saat Bulanık
NPA/Asp 70/30 6 – 12 dk 1 – 4 saat 18 – 24 saat Bulanık
NPL/Lis 75/25 15 – 30 dk 30 – 150 dk 14 – 24 saat Bulanık
NPL/Lis 50/50, NPA/Asp 50/50 15 – 30 dk 30 – 180 dk 14 – 24 saat Bulanık
NPA/Asp 30/70** 10 – 20 dk 1.6 – 3.2 saat 14 – 24 saat Bulanık
Deg/Asp 70/30*** 14 – 72 dk 2 – 3 saat >24 saat Berrak
* Etki başlangıcı, pik etki ve etki süresi hastaya özgü nedenlerle değişim gösterebilir. Pik etki ve etki süresi bağımlı olup yüksek dozlarda etki süresi uzar.  **Ülkemizde (2021) ruhsatlı değildir veya satışa sunulmamaktadır.  ***Diğerlerinden farklı olarak etki süresi daha uzundur (uzun etkili karışım) ve kısa/hızlı etkili insülin ile bu insülinin protaminle etkisinin uzatılmış halinin karışımını değil, iki ayrı insülin preparatının karışımını içermektedir (Ko-formülasyon). Kısaltmalar: -NPH: Nötral protamin Hagedorn. -Reg: Regüler. -NPA: Nötral protamin aspart. -Asp: Aspart. -NPL: Nötral protamin lispro. -Lis: Lispro. -Deg: Degludec.

 

Tablo 5: SCİİ kullanım endikasyonları ve kontrendikasyonları

SCİİ kullanım endikasyonları SCİİ kullanım kontrendikasyonları
• Bazal-bolus insülin tedavisi ve günde 4 kereden fazla SMBG ölçümüne rağmen glisemik kontrol sağlanamaması

• Şafak olayı (sabah APG düzeyleri >140- 160 mg/dl) yaşayanlar

• Brittle (Oynak) diyabet

• Tekrarlayan ve üçüncü kişilerin yardımını gerektiren hipoglisemi öyküsü

• Gebelik planlayan ya da gebeliği olan diyabetli kadınlar

• Vardiyalı sistemde çalışan veya yaşam düzeni esneklik gerektiren hastalar

• Düşük insülin gereksinimi olan hastalar (<20 ünite/gün)

 • SMBG konusunda eğitilmemiş, karbonhidrat sayımı tekniğini bilmeyen hastalar

• Yakın takibi mümkün olmayan hastalar

• Düşük sosyoekonomik düzeyi olanlar

• Eğitim düzeyi ve motivasyonu düşük olan hastalar

• Psikoz ve ağır depresyonda olan hastalar

• Pompa tedavisinden gerçekçi olmayan beklentileri olan hastalar

• İnsülin pompasını kullanmaktan fiziksel veya duygusal rahatsızlık duyanlar

• Pompa kullanımının yaşam düzenini olumsuz etkileyeceği konusunda ciddi kaygıları olan hastalar

(SCİİ: sürekli cilt altı insülin infüzyonu, SMBG: Evde glukoz izlemi)

*Tıbbi beslenme tedavisi (TBT): TBT, diyabet tedavisinin diğer basamakları ile beraber (insülin tedavisi, egzersiz, eğitim) kalori alımının optimal şartlarını tarif etmek için kullanılır. TBT tedavisinin amacı T1DM’li bireylere sağlıklı beslenme alışkanlıkları kazandırmak, optimal büyüme ve gelişmeyi sağlayacak düzeyde dengeli besin ögesi alımını sağlamak, kan şekeri regülasyonunu sağlamak, komplikasyonları önlemek/geciktirmek ve/veya tedavi etmektir. Diyetisyenler kişinin T1DM tanısı aldıktan sonra ilk bir ay içerisinde diyetisyene sevk edilmesini önermektedir (29). TBT eğitimi her biri 45-90 dakika süren 3-6 görüşmeden oluşur ve yaşam tarzı değişiklikleri ile birlikte tedavinin değerlendirilmesi için yıllık en az bir görüşme ile devam eder (9,30-32). Genel populasyona benzer şekilde T1DM hastalarına da meyve, sebze ve posa içeren besinler önerilmelidir. Besin tüketimi kişinin beslenme alışkanlıkları göz önünde bulundurularak ana ve ara öğünlere dağıtılmalıdır (2-3 ana öğün, 2-4 ara öğün).

Günlük KH alımı; günlük enerji ihtiyacının % 45-60’ı (en az 130 g) olarak ayarlanmalı ve posa alımı her 1000 kkal enerji alımı için >14 g/gün olmalıdır. KH alımını 130 g’ın altında tutan düşük KH içerikli diyetlerin kullanılması önerilmemektedir. Çünkü düşük KH içerikli diyetlerin düşük yağlı diyetlerle karşılaştırıldığı zaman kilo kaybı üzerinde benzer etkileri saptanmış, LDL-kolesterol düzeylerini yükselttikleri gözlenmiştir. İnjeksiyon veya insülin pompası ile hızlı etkili insülin kullanan T1DM hastaları kullanacakları insülin dozunu öğün veya ara öğünün KH içeriğine göre planlamalıdır. Yağ alımı; günlük enerji gereksiniminin %20-35’i olarak ayarlanmalı ve doymuş yağ oranı günlük enerji gereksiniminin %7’sini geçmemelidir. Protein içeriği günlük enerji gereksiniminin %10-20’si olarak ayarlanmalıdır. Kolesterol alımı 200 mg/gün ve sodyum alımı 2300 mg/gün (yaklaşık 5 gr tuz) altında olmalıdır. Öğünün yağ veya protein içeriği postprandial kan şekerini etkileyebilir. Bu nedenle yağ ve protein oranı yüksek olan öğünlerde gecikmiş postprandial hiperglisemiyi önlemek için insülin uygulama zamanlarında değişiklik yapılması gerekebilir. T1DM hastalarına yetersizlik belirtileri olmadığı sürece rutin vitamin veya mineral takviyesi önerilmemelidir. Yapay tatlandırıcıların belirli dozlarda kullanılması Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmasına rağmen uzun dönemdeki etkilerine dair kanıtlar henüz yeterli değildir. Bu nedenle yapay tatlandırıcı kullanımı teşvik edilmemelidir (9,30,31). Diyabete bağlı komplikasyon gelişmiş ise diyet içeriği ona göre ayarlanmalıdır. Nefropati varlığında protein alımı azaltılmalıdır. Mikroalbüminüri varlığında 0.8- 1.0 g/kg/gün, makroalbüminüri varlığında 0.8 g/kg/gün protein alımı önerilir. Hipertansiyon varlığında sodyum alımı kısıtlanır. Hiperlipidemi durumunda diyette yağ içeriği azaltılmalıdır. Alkol kullanımı T1DM’li bireylerde geç hipoglisemi riskini artırabilir. Bu nedenle T1DM’li bireyler alkol kullanacağı zaman hipoglisemi riskini azaltmak için ek KH alımı, sık glukoz ölçümü ve insülin dozunun düşürülmesi gibi tedbirler alması konusunda bilgilendirilmelidir. T1DM’nin önlenmesi ile ilgili bir beslenme önerisi yoktur. Literatürde anne sütü ile beslenme öyküsü olan kişilerde T1DM insidansının daha düşük olduğunu gösteren kohort çalışmaları bildirilmiştir (33,34).

Fiziksel aktivite: Günlük yaşamda iskelet kasları kullanılarak yapılan ve enerji harcanmasına neden olan vücut hareketleri fiziksel aktivite olarak adlandırılmaktadır. Egzersizin tanımı ise fiziksel zindeliği sağlamak ya da idame ettirmek amacıyla yapılan planlanmış ve tekrarlı fiziksel aktivitelerdir. Diyabet tedavisinin önemli bir kısmını oluşturan fiziksel aktivite ve egzersiz, hastanın özelliklerine ve mevcut komplikasyonlarına göre bireyselleştirilmeli ve tüm diyabetli hastalara önerilmelidir. Diyabetli hastalarda düzenli bir şekilde yapılan fiziksel aktivite ve egzersizin kan şekeri düzeyine, kan basıncı kontrolüne, dislipidemi ve kilo kaybı üzerine olumlu etkileri mevcuttur. Fiziksel aktivite ve egzersiz insülin direncinin ve insülin ihtiyacının azalmasına, kaybedilen ağırlığın korunmasına, komplikasyon gelişiminin önlenmesine yardımcı olur. Yaşam kalitesini artırırken KVH riskini azaltır. Düzenli egzersiz programına başlama planı olan bireylerin egzersiz öncesinde mevcut fiziksel aktivite seviyeleri, planlanan egzersizin şiddeti ve kardiyovasküler, metabolik veya böbrek hastalığı varlığı değerlendirilmelidir (9,35). Egzersiz öncesi tüm hastalarda aşağıdaki parametreler gözden geçirilmelidir.

  • Yaş
  • Glisemik kontrol düzeyi ve HbA1c
  • Kardiyovasküler sistem muayenesi ve istirahat elektrokardiyografisi (EKG)
  • Nörolojik muayene
  • Kas iskelet sistemi muayenesi
  • Diyabetik ayak muayenesi
  • Fundoskopik tetkik
  • Daha önceki fiziksel aktivite düzeyi

Egzersiz programını oluştururken önem taşıyan 4 unsur mevcuttur. Bunlar  egzersizin tipi, süresi, sıklığı ve şiddetidir. Diyabetik bireylerde öncelikle tempolu yürüme, bisiklet sürme ve koşma gibi aerobik egzersizlerle birlikte kas gücünü artırmak için direnç egzersizleri önerilmektedir. Aerobik egzersizler büyük kas gruplarını içeren, tekrarlı ve uzun süreli egzersizler iken direnç egzersizleri bir yüke karşı ya da tanımlanmış ağırlıkla yapılan kas kuvvetlendirme hareketleridir. Genellikle haftada 3 veya 4 kez yapılan ve ortalama 30 ila 45 dakika arasında süren egzersiz programları tercih edilmelidir. İdeal olan kişilerin bu seviyeye kademeli bir şekilde ulaşmasıdır. Diyabetik bireyler egzersizlere 5-10 dakikalık seanslarla başlamalı ve kademeli bir şekilde 30-45 dakikaya ulaşılmalıdır. Egzersizin şiddeti; planlanan egzersizi gerçekleştirmek için harcanması gereken enerjiye göre ifade edilir. Uygun egzersiz şiddeti kişinin aktivite seviyesine bağlı olarak değişir. Egzersiz şiddetinin ayarlanmasında değişik parametreler kullanılabilir. ‘’Konuşma testi’’ bu parametrelerden biridir. Bu parametreye göre kişinin egzersiz yaparken konuşabilecek durumda olması gerekir (36). Maksimum kalp hızı yüzdesi egzersiz şiddetinin belirlenmesinde kullanılan bir diğer parametredir ve “220-yaş” formülü ile belirlenir. Bazı koşullarda hastaların bireysel özelliklerine göre egzersiz stres testi ile maksimum kalp hızını belirlemek gerekebilir. Egzersiz esnasında bireyin kendi kalp hızını izlemesi ve maksimum kalp hızının %50- 75’i civarında olacak şekilde egzersiz şiddetini ayarlaması önerilmektedir. T1DM’li hastalarda dağa tırmanış ve su altı dalışı gibi tek başına yapıldığında tehlikeli olabilecek spor türleri önerilmemektedir. Egzersizin en ideal zamanı akşam yemeğinden 1-2 saat sonra yapılmasıdır (9,30,35). Egzersizlerin sabah erken saatlerde, açken ya da yemeklerden hemen sonra yapılması uygun değildir. İnsülin kullananlarda hızlı emilime yol açacağı için egzersizde aktif olan bölgeye insülin yapılmamalıdır. T1DM’li bireylerde direnç egzersizlerinin egzersize bağlı hipoglisemi riskini azaltabileceği bildirilmiştir. Aerobik ile direnç egzersizinin birlikte yapıldığı durumlarda direnç egzersizlerinden sonra aerobik egzersiz yapılmasının kan şekeri regülasyonunu sağlamada daha etkin olacağı bildirilmektedir. Diyabetik bireyler egzersiz esnasında diyabetik olduklarını belirten kimlik bulundurmalı ve yanlarında glukoz tableti veya şeker taşımalıdır. Egzersiz öncesinde veya sonrasında hipoglisemiden kaçınmak için kan glukoz takibi gereklidir. Egzersiz türü ve şiddetine göre egzersiz öncesinde insülin dozunun azaltılması gerekebilir. Egzersizden önce kan glukozu < 250 mg/dl oluncaya kadar egzersiz ertelenmelidir. Baş dönmesi, aşırı yorgunluk, nefes darlığı ve göğüs ağrısı gibi bulgular varsa egzersiz sonlandırılmalıdır. Egzersiz sırasında yeterli sıvı alımı sağlanmalıdır. Hastalar egzersizin komplikasyonları arasında bulunan hipoglisemi/hiperglisemi, koroner arter hastalığı varlığında iskemide artış, vitre kanaması, nöropati varlığında deri bütünlüğünde bozulma, ortostatik hipotansiyon gibi konularda bilgilendirilmeli ve olası komplikasyonlardan kaçınmak için egzersizlere başlamadan önce tam bir değerlendirme yapılmalıdır.

Aşağıdaki belirtilen durumlarda aktif egzersiz yapılması sakıncalı olabilir:

  • Hipoglisemi veya hiperglisemi (< 80 mg/dL, > 250 mg/dL)
  • Ketonemi
  • Kontrolsüz hipertansiyon veya KVH
  • Duyu kaybına yol açan ciddi nöropati
  • Proliferatif retinopati, vitre kanaması
  • Ayak ülserleri
  • Son 24 saat içinde ağır hipoglisemi atağı geçirilmesi
  • Hipoglisemiden habersizlik
  • Nefropati ve makroskopik albüminüri

Eğitim: Diyabet eğitimi diyabet tedavisinin ana unsurlarından birini oluşturur. Diyabet tanısı aldıktan sonra hastalar bir diyabet merkezine sevk edilmeli ve glisemik kontrol sağlandıktan sonra hekim, hemşire ve diyetisyeninin vereceği eğitim programlarına dahil edilmelidir. T1DM’li hastalar TBT, egzersiz esnasında ve sonrasında ne yapılacağı, günde 4-8 defa SMBG yapma, insülin ve glukagon enjeksiyonu yapma, hipoglisemi belirtileri ve tedavisi, ayak bakımı ve komplikasyonlardan korunma hakkında bilgilendirilmelidir. Araya giren hastalıklar veya özel durumlarda diyabetini nasıl regüle edebileceği ve hangi durumlarda sağlık ekibi ile iletişim kurması gerektiği anlatılmalıdır. Reprodüktif yaşlardaki bütün kadın T1DM’li hastalar kontrasepsiyon yöntemlerini uygulaması ve gebelikte glisemik kontrolün önemi konusunda bilgilendirilmelidir.

İzlem: Glisemik hedefler bireyselleştirilmelidir. Yetişkin ve gebe diyabetliler için glisemik kontrol hedefleri tablo 5’de özetlenmiştir (9). Yaşam beklentisi düşük, tekrarlayan ciddi hipoglisemi atakları olan, diyabet süresi uzun, eşlik eden komplikasyon veya komorbid hastalıkları olanlarda daha esnek glisemik kontrol hedefleri tercih edilebilir. Bu durumlarda HbA1c hedefi %8.5’a kadar kabul edilebilir. T1DM’li çocuk ve adolesanlarda HbA1c hedefi %7’nin altında olmalıdır. Gebelik planı olan kadınlarda HbA1c düzeyi tercihen %6’nın altında olacak şekilde hedeflenmeli, bu düzeye ulaşılamıyorsa<%6,5 düzeyi hedeflenmelidir (9,37).  T1DM’li bireylerde HbA1c düzeyi 3 ayda bir ölçülmeli ve sonucu SMBG ile birlikte değerlendirilmelidir.

Tablo 6: Glisemik Tedavi Hedefleri(9).

Hedef HbA1c APG 1.saat PPG 2.saat PPG
Yetişkinler <7 (<53mmol/mol) 80-130 mg/dl – <160 mg/dl
Gebeler %6-6,5

(42-48mmol/mol)

 <95 mg/dl <160 mg/dl <140 mg/dl

(tercihan <120 mg/dl)

(APG: Açlık plazma glukozu. PPG: Postprandiyal plazma glukozu)

Diyabetli bireyler yılda bir kez açlık lipid profilli (total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserid) açısından değerlendirilmelidir. Tedavi ile hedefe ulaşılamıyorsa 3-6 ayda bir lipid değerleri kontrol edilmelidir. Serum trigliserid değeri 500 mg/dl ve üzerinde değilse öncelikle LDL-kolesterol düzeyini düşürmeye odaklanılmalıdır. LDL-kolesterol düzeyini düşürmede statin tedavisi ilk seçenektir. Erken başlangıçlı ve diyabet süresi 20 yılın üzerinde T1DM’li vakalar KVH açısından çok yüksek riskli kabul edilmelidir ve LDL hedefi <55 mg/dL olmalıdır. Diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan ve KVH açısından ilave risk faktörü olan olgular yüksek risklidir ve LDL hedefi <70mg/dL olmalıdır. . Diyabet süresi 10 yılın altında olan ve herhangi bir risk faktörü olmayan 35 yaş altında T1DM’li hastalar KVH açısından orta riskli kabul edilmelidir ve LDL-kolesterol hedefi <100mg/dL’nin altında olmalıdır.

Trigliserid düzeyleri 500 mg/dl’den yüksek olan olgularda trigliserid düzeyini düşürmeye öncelik verilmeli ve fibrat tedavisi başlanmalıdır.

T1DM’li hastalarda tanı konulduktan 5 yıl sonra veya pubertede ve daha sonra her yıl albümin/kreatinin oranı değerlendirilmelidir. Albüminürinin değerlendirilmesi tablo 7’de gösterilmektedir (9). Mikroalbüminüri saptanan bireylerde kan basıncı normal ise, antihipertansif tedaviye başlama konusu tartışmalıdır. Kronik böbrek hastalığına progresyonu geciktirmek için anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ) veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) verilmesi düşünülebilir. Makroalbüminüri durumunda ise ACE-İ veya ARB verilmelidir. Tedavi başlandıktan 1-2 hafta sonra veya doz ayarı yapıldığında serum kreatinin ve potasyum düzeyi tekrar değerlendirilmelidir. Gebelik planı olan kadınlara fetusta malformasyona sebep olabilecekleri için ACE-İ veya ARB verilmemeli eğer kullanıyorsa konsepsiyondan 2 ay önce kesilmelidir. Serum kreatinin, eGFR, tam idrar tetkiki ve karaciğer enzimleri yılda bir kez değerlendirilmelidir. Her yıl EKG çekilmelidir. T1DM’li hastaların tümünde tiroid stimülan hormon (TSH) düzeyi değerlendirilmeli ve normal düzeylerde değil ise serbest-T4 bakılmalıdır. Tanı anında otoimmün tiroidit yönünden anti tiroid peroksidaz ve anti tiroglobulin antikorları değerlendirilmelidir. TSH düzeyi normal ise 1-2 yılda bir ya da tiroid hastalığına ilişkin semptom geliştiğinde tekrar ölçülmelidir. T1DM’li bireylerde gluten enteropatisine ilişkin antikorlar (doku transglutaminazına karşı antikorlar ile antiendomisyum- IgA) araştırılmalı, antikor pozitif veya semptomatik olgular kesin tanı için endoskopi yapılmak üzere gastroenterolojiye yönlendirilmelidir. Özellikle ACE-İ, ARB veya diüretik kullanan hastalarda yılda bir potasyum düzeyi bakılmalıdır.

Tablo 7: Diyabetik bireylerde albüminürinin değerlendirilmesi (9)

Sabah ilk idrarda AKO 24 saatlik idrarda UAE

(mg/gün

 24 saatlik idrarda UAE hızı (mg/dakika)
Normoalbuminüri <30 <30 <20
Mikroalbuminüri 30-300 30-300 20-200
Makroalbuminüri >300 >300 >200

( UAE: Üriner albumin ekskresyonu (üriner albümin atılımı), AKO: Albümin/kreatinin oranı )

Diyabetli bireylerde hedef kan basıncı ≤ 140/90 mmHg olmalıdır. Ciddi hipotansiyon riski bulunmayan genç bireylerde daha düşük kan basıncı düzeyleri (≤130/80 mmHg) hedeflenebilir. Böbrek yetersizliği mevcutsa ve/veya idrar albümin atılımı 24 saatte 1 gramın üzerinde ise hedef kan basıncı yine <130/80 mmHg olmalıdır. Koroner arter hastalığı olanlarda veya yaşlılarda kan basıncının 130/80 mmHg’nın altına düşürülmemesi önerilmektedir. 10 yıllık KVH riski yüksek olan bireylere primer koruma olarak aspirin (75-150 mg/gün) verilmelidir. Diyabet ve makrovasküler hastalığı bulunan tüm erişkinlere sekonder koruyucu olarak aspirin (75-150 mg/gün) verilmelidir. 21 yaşın altındaki diyabetlilere ise aspirin verilmesi önerilmemektedir. Diyabetli tüm hastalara sigarayı bırakmaları tavsiye edilmelidir. KVH riski yüksek olan ve semptomatik tüm diyabetli bireylere egzersiz stres test yapılmalı ve hastalar gerektiğinde kardiyoloji hekimine yönlendirilmelidir. T1DM’li bireylere tanıdan 5 yıl sonra veya puberteden itibaren yılda bir göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Muayene bulguları normal saptansa bile bir yıl sonra tekrar değerlendirilmelidir. Persistan mikroalbüminürisi bulunan olguların retinopati riski daha yüksek olduğundan bu gruba göz dibi incelemesi daha sık aralıklarla yapılabilir.

Kaynaklar:

  1. IDF Atlas 9th edition and other resources [Internet]. [28 Kasım 2020]. Erişim adresi: https://www.diabetesatlas.org/en/resources/
  2. Diaz-Valencia PA, Bougnères P, Valleron A-J. Global epidemiology of type 1 diabetes in young adults and adults: a systematic review. BMC Public Health. 2015;15:255.
  3. Harjutsalo V, Sund R, Knip M, Groop P-H. Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA. 2013;310(4):427-8.
  4. Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR, Jefferies C, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2018;19 (Suppl 27):7-19.
  5. Bell RA, Mayer-Davis EJ, Beyer JW, et al. Diabetes in non-Hispanic white youth: prevalence, incidence, and clinical characteristics: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care. 2009;32 Suppl 2:S102-111.
  6. Yeşilkaya E, Cinaz P, Andıran N, et al. First report on the nationwide incidence and prevalence of Type 1 diabetes among children in Turkey. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 2017;34(3):405-10.
  7. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Incidence trends of type 1 and type 2 diabetes among youths, 2002-2012. N Engl J Med. 13 2017;376(15):1419-29.
  8. Felner EI, Klitz W, Ham M, et al. Genetic interaction among three genomic regions creates distinct contributions to early- and late-onset type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes. 2005;6(4):213-20.
  9. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2020. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 14. Baskı, BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şt., Ankara, 2020; 147-63. ISBN: 978-605-4011-40-7.
  10. Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, D’Agostino RB, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA. 2007;297(24):2716-24.
  11. Katsarou A, Gudbjörnsdottir S, Rawshani A, et al. Type 1 diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primer. 2017;3:17016.
  12. Patterson CC, Gyürüs E, Rosenbauer J, et al. Trends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during 1989-2008: evidence of non-uniformity over time in rates of increase. Diabetologia. 2012;55(8):2142-7.
  13. Rawshani A, Landin-Olsson M, Svensson A-M, et al. The incidence of diabetes among 0-34 year olds in Sweden: new data and better methods. Diabetologia. 2014;57(7):1375-81.
  14. Guo S-W, Tuomilehto J. Preferential transmission of type 1 diabetes from parents to offspring: fact or artifact? Genet Epidemiol. 2002;23(4):323-34.
  15. Gillespie KM, Bain SC, Barnett AH, et al. The rising incidence of childhood type 1 diabetes and reduced contribution of high-risk HLA haplotypes. Lancet Lond Engl. 2004;364(9446):1699-700.
  16. Redondo MJ, Jeffrey J, Fain PR, Eisenbarth GS, Orban T. Concordance for islet autoimmunity among monozygotic twins. N Engl J Med. 2008;359(26):2849-50.
  17. Olmos P, A’Hern R, Heaton DA, et al. The significance of the concordance rate for type 1 (insulin-dependent) diabetes in identical twins. Diabetologia. 1988;31(10):747-50.
  18. Steck AK, Barriga KJ, Emery LM, Fiallo-Scharer RV, Gottlieb PA, Rewers MJ. Secondary attack rate of type 1 diabetes in Colorado families. Diabetes Care. 2005;28(2):296-300.
  19. Tuomilehto J, Podar T, Tuomilehto-Wolf E, Virtala E. Evidence for importance of gender and birth cohort for risk of IDDM in offspring of IDDM parents. Diabetologia. 1995;38(8):975-82.
  20. Zalloua PA, Terwedow H, Shbaklo H, Halaby G, Xu X, Azar ST. Host and environmental factors defining the epidemiology of type 1 diabetes mellitus in a group of Lebanese children and young adults. J Pediatr Endocrinol Metab JPEM. 2003;16(5):759-69.
  21. Imkampe A-K, Gulliford MC. Trends in Type 1 diabetes incidence in the UK in 0- to 14-year-olds and in 15- to 34-year-olds, 1991-2008. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 2011;28(7):811-4.
  22. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: Standards of medical care in diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S15-33.
  23. Demir F, Günöz H, Saka N, et al. Epidemiologic features of type 1 diabetic patients between 0 and 18 years of age in İstanbul city. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2015;7(1):49-56.
  24. Klingensmith GJ, Tamborlane WV, Wood J, et al. Diabetic ketoacidosis at diabetes onset: still an all too common threat in youth. J Pediatr. 2013;162(2):330-334. e1.
  25. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S125-50.
  26. Ellard S, Bellanné-Chantelot C, Hattersley AT, European Molecular Genetics Quality Network (EMQN) MODY group. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia. 2008;51(4):546-53.
  27. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S111-24.
  28. Özer E. Karbonhidrat Sayımı. Türkiye Diyabet Vakfı, Gri Tasarım, İstanbul, 2003.
  29. Diyabet Diyetisyenliği Derneği. Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Rehberi 2019. İstanbul; 2019.
  30. Johnson E, Feldman H, Butts A, et al. Standards of Medical Care in Diabetes—2020 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2019;43:S1-212.
  31. Scavone G, Manto A, Pitocco D, et al. Effect of carbohydrate counting and medical nutritional therapy on glycaemic control in Type 1 diabetic subjects: a pilot study. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 2010;27(4):477-9.
  32. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL, Type 1 Diabetes Sourcebook Authors. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37(7):2034-54.
  33. Cardwell CR, Stene LC, Ludvigsson J, et al. Breast-feeding and childhood-onset type 1 diabetes: a pooled analysis of individual participant data from 43 observational studies. Diabetes Care. 2012;35(11):2215-25.
  34. Gerstein HC. Cow’s milk exposure and type I diabetes mellitus. A critical overview of the clinical literature. Diabetes Care. 1994;17(1):13-9.
  35. Riddell MC, Gallen IW, Smart CE, et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(5):377-90.
  36. Foster C, Porcari JP, Anderson J, et al. The Talk Test as a Marker of Exercise Training Intensity: J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;28(1):24-30.
  37. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S73-84.