Alıntılandığı kaynak: Gül Öz Ö. Tiroiditler. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:166-182
Subakut Tiroidit
(Ağrılı subakut tiroidit, De Quervain tiroiditi, dev hücreli tiroidit, subakut granülomatöz tiroidit, psödogranülomatöz tiroidit)
Tiroid bezinin non-süpüratif inflamasyonu olup ağrılı tiroid hastalıklarının en sık nedenidir. 1904 yılında Fritz De Quervain tarafından tiroid bezinde dev hücrelerin ve granülomların görülmesi ile tanımlanmıştır (3). Toplam 94 vakanın değerlendirildiği Rochester epidemiyoloji çalışmasında prevelansı 12.1/100.000 yıl olarak saptanmıştır. Kadınlarda, genç erişkin ve orta yaşta daha sık olduğu, artan yaşla görülme sıklığının azaldığı, yaz aylarında vakalarda artış olduğu görülmüştür (4).
Patogenez: Patogenezde viral enfeksiyon veya en sık postviral inflamatuar dönem rol oynamaktadır. Hastaların önemli kısmında üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) sonrasında (2-8 hafta sonra) subakut tiroidit (SAT) ortaya çıkmaktadır. Coxackievirus, kabakulak, kızamık, adenovirus enfeksiyonları ile birliktelik sıktır (3). Çalışmalarda viral antikorlar kanda saptanmış, tiroid dokusunda viral inklüzyon cisimleri görülmemiştir. İnfluenza A (H1N1) virusünden sonra ve influenza aşısı sonrasında SAT vakaları bildirilmiştir (5). Son dönemde Covid-19 enfeksiyonu sonrası gelişen subakut tiroidit olguları da bildirilmiştir (6). Tiroid otoimmunitesi primer rol oynamamaktadır. Birçok etnik grupta HLA-B35 ile sık birliktelik gösterilmiştir (7). Bu birliktelik viral antijenin makrofajlarda HLA-B35 molekülüne bağlanarak, sitotoksik T hücreleri aktive etmesi ve tiroid foliküler hücrelerinde hasara neden olması hipotezi ile açıklanmaktadır.
Otoimmun reaksiyonlardan farklı olarak immunolojik, inflamatuar reaksiyon kendi kendini sınırlamakta ve genellikle de kalıcı olmamaktadır. Birçok faktör tiroiditi başlatarak tiroid foliküllerinde hasar ile sonuçlanmakta, bu da kontrolsüz şekilde kana triiyodotreonin (T3) ve tetraiyodotreonin (T4) salınımı ile tirotoksikoza neden olmaktadır (3). Patogenezde başlıca 3 dönem görülmektedir:
1. Tiroglobulin, T4 ve iyodinize tiroglobulin fragmanları folikül dekstrüksiyonu sonucu dolaşıma salınır. Serum T4 düzeyleri de artar, tiroid stimulan antikor (TSH) baskılanır, tiroid hormon sentezi durur, bu dönemde radyoaktif iyot uptake (RAIU) azalmaktadır.
2. Depo hormonların tükenmesi ile T4 düşer ve TSH artar. Dekstrüksiyonun durması, artan TSH ile RAIU’i bir süre için normal veya üzerinde olabilir. Boşalan hormon depoları yerine
konur.
3. Sonuçta T3, T4 ve TSH normal sınırlara gelir. Bu süreçlerin süresi değişken olsa da ve tedaviye başlamakla etkilense de genellikle ortalama bütün fazlar 4-6 hafta, hastalığın toplam süresi 2-4 ay civarında düşünülebilir.
Klinik: Rochester çalışmasında % 96’da başlangıç semptomu ağrıdır (4). Ağrı ani
başlayabilir, ÜSYE sonrası yavaş yavaş gelişebilir. Ağrı tiroid de sınırlı olabilir, çeneye, göğse, boyuna, kulaklara yayılabilir. Ağrı çiğneme, boyun hareketleri ile artabilir. Ateş, halsizlik, iştahsızlık, miyalji sıklıkla bulunmaktadır(3). Tiroid bezi, diffuz veya asimetrik olarak büyümüştür. Ağrı, hassasiyet genellikle bilateral, tek taraflı, bazen tek taraflı başlayıp, diğer tarafa geçebilir(3). Bazı hastalarda ağrı çok ciddidir ve palpasyon yapılamaz. Bazı vakalarda ağrı olmadan da subakut tiroidit (SAT) olabileceği hatırlanmalıdır. Tiroid inflamasyonu ve hipertiroidi genellikle 2-8 hafta içinde kendini sınırlar (4). Tirotoksikoz genellikle ılımlı ve geçicidir, ancak bazen ventriküler taşikardi ve tiroid krizide görülebilmektedir (8). 2-8 hafta süren asemptomatik hipotiroidi ve sonrasında da iyileşme olmaktadır. Subakut tiroidit hastalarının uzun süreli izlendiği çalışmada; % 10-15 hastada kalıcı hipotiroidi, % 6 hastada rekürrens olmuştur (ilk epizoddan 6-21 yıl sonra) (4). Başka bir çalışmada rekürrens % 1.6 oranında ve ortalama 13.6±5.6 yıl sonrasında gelişmiştir (9).
Laboratuvar: Hastaların hemen hepsinde başlangıçta hipertiroidi mevcuttur. Graves tirotoksikozundan farklı olarak T3 düzeyinde orantısız yükseklik beklenmez. Sedimentasyon hızı genellikle 50 ve hatta 100mm/sa üzerindedir. C-reaktif protein (CRP) genellikle yüksektir (10). Tiroglobulin artışı, ılımlı anemi, lökositoz görülebilir. Tiroid peroksidaz antikor (anti TPO) ve anti tiroglobulin antikor (anti TG) düşük düzeydedir. Bazı hastalarda geçici hipotiroidi döneminde serum antitiroid antikor düzeylerinde artış görülebilmektedir. Bunun da inflamasyon süresince oluşan tiroid antijen yanıtına bağlı olduğu düşünülmektedir.
Tanı: Klinik bulgular tanı için yeterlidir. Ağrılı tiroiditlerin özellikleri yukarda ve kitabımızdaki bölümde yer alan tablo:1’de özetlenmiştir. Klinik şüphe halinde tüm hastalarda serbest T3 (sT3), serbest T4 (sT4), TSH bakılması önerilmektedir. Sedimentasyon ve CRP yüksekliği,
düşük RAIU tanıyı destekler. Çekilen sintigrafilerde bazal aktiviteden biraz yüksek, zor farkedilen, alacalı bir tutulum izlenmektedir. Kliniği belirgin olmayan hastalarda doppler USG kullanılabilir, azalmış akım tanıyı desteklemektedir. Tiroid ultrasonografisinde etkilenen tiroid alanları hipoekojen, heterojen veya nodüler alanlar şeklinde görülebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi
nadiren ayırıcı tanı için gerekebilir. Ayırıcı tanıda akut süpüratif tiroiditler, tiroid nodüllerinin akut hemorajik dejenerasyonu, tiroid kanserlerinin veya diğer organ kanserlerinin diffuz tiroid infiltrasyonu (pseudotiroidit), Hashimoto tiroiditinde hashitoksikoz dönemi, anaplastik tiroid karsinomu düşünülmelidir.
Tedavi: Optimal tedavi seçeneklerinin değerlendirildiği karşılaştırılmalı çalışmalar
yoktur. Tedavi önerileri gözlemsel çalışmalara ve klinik deneyimlere dayanılarak yapılmaktadır. Tedavi ağrı ve hassasiyete, varsa hipertiroidi semptomlarına yönelik olmaktadır. Bazı hastaların semptomları ılımlı olduğunda tedavi verilmeksizin spontan iyileşme olabilmektedir. Tiroid fonksiyon testleri 2-8 haftada bir hipertiroidinin düzelmesi, hipotiroidinin saptanması ve tiroid
fonksiyonlarının normale döndüğünün görülmesi açısından önerilmektedir.
American Thyroid Association (ATA)-American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) klavuzunda ılımlı semptomları olanlarda beta blokör ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID), bu tedaviye yanıt vermeyen veya şiddetli semptomları olanlarda kortikosteroid kullanılması önerilmektedir (11). Tedavide asetil salisilik asit (ASA) veya NSAID (İbuprofen 1200-
3200 mg/gün) ile kullanılabilir. 2-3 gün içinde semptomlar düzelmezse kesilerek prednizolon (32-40 mg/gün) başlanmalıdır (12). Steroid başlanmasını takiben 1-2 gün içinde semptomlar da iyileşme olur, olmazsa tanı yeniden gözden geçirilmelidir. Ağrı şiddetli ise doğrudan steroid başlanabilir. Prednizon ile ağrı düzeldikten sonra (yaklaşık 7-10 gün başlangıç dozunda devam edilmeli), 5-7 gün aralarla 5-10 mg doz azaltılması yapılmalıdır. Ağrı tekrarlarsa önceki doza yükseltilmeli, bu dozda devam edildikten sonra doz azaltılmalıdır. Genellikle 2-8 hafta süresince steroid tedavisi yeterli olmaktadır. Bazı hastalarda tedavi süresi daha uzun olabilmektedir. Steroid verilmesi erken veya geç gelişen tiroid disfonksiyonunu engellememekte ancak hastalık süresini kısaltmada faydalı olabilmektedir. Retrospektif bir çalışmada, hastaların uzun süreli takiplerinde prednizolon verilen hastalarda geçici hipotiroidi % 25 oranında, verilmeyenlerde % 10 oranında görülmüştür (4).
Hipertiroidi semptomları için beta blokör (propranolol 40-120 mg, atenolol 25-50 mg) başlanabilir. Hipotiroidi için genellikle tedavi gerekmez, ancak TSH>10 veya hastalar semptomatikse levotiroksin 6-8 hafta süresince verilebilir. Sonrasında levotiroksin kesilerek, 4-6 hafta sonra tekrar değerlendirme yapılarak kalıcı hipotiroidi gelişmediğinden emin olunmalıdır. Cerrahi tedavi
endikasyonu olmamakla birlikte teorik olarak uygun tedaviye rağmen sık tekrarlayan hastalar için total tiroidektomi gerekebilmektedir.