Nis 11 2022
Kapalı

Alıntılandığı Kaynak: Akdağ İ. Sodyum Metabolizması Bozukluklarına Yaklaşım . İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:65-79

www.bto.org.tr/yayınlarımız

Sodyum Metabolizması Bozukluklarına Yaklaşım

 

Dr. İbrahim Akdağ

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Nefroloji Bölümü

 

Özet

Abstract

Giriş

Hiponatremi

  1. Sınıflama
  2. Hipotonik hiponatremi (gerçek hiponatremi)
  3. Hiponatreminin klinik belirtileri
  4. Hiponatremi tedavisi
  5. Hiponatreminin çok hızlı düzeltildiği olgulara yaklaşım

Hipernatremi

  1. Sınıflama
  2. Diabetes insipidus
  3. Klinik bulgular
  4. Tedavi

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Hiponatremi, hipernatremi, metabolizma, sodyum, volüm, tanı, tedavi.

Keywords. Hyponatremia, hypernatremia, metabolism, sodium, volume, diagnosis, treatment.

 

Özet

Serum sodyum metabolizması bozuklukları en sık görülen elektrolit bozuklukları arasındadır. Sodyum, hücre dışı sıvının ana katyonudur; efektif vücut suyu konsantrasyonundaki veya tonisitedeki anormallikler, serum sodyum düzeylerindeki bozukluklar olarak karşımıza çıkar.Vücudumuzdaki sodyumun intra- ve ekstrasellüler kompartmanlar arasında hassas bir dengede tutulması hayati bir öneme sahiptir.Bu elektrolit bozukluğu artmış mortalite, morbidite ve uzamış hastane yatışı ile ilgilidir. Özellikle yaşlılarda, şiddetli semptomu olan hastalarda hızlı değerlendirme ve müdahale gerekmekte­dir. Hiponatremi ve hipernatremi hacim durumuna göre sınıflandırılır. Hiponatremi, şiddetine ve kronikliğine bağlı olarak, özellikle merkezi sinir sistemi işlevi ile ilgili önemli semptomlara yol açabilir. Hiponatreminin düzeltilememesi, hızlı düzeltmenin ötesinde kalıcı nörolojik hasara yol açabilir. Bu nedenle, özellikle kronik hiponatreminin düzeltmesinde belirli sınırlar içinde kalmak önemlidir. Hipernatremide merkezi sinir sistemi işlev bozukluğuna yol açar, ancak düzeltme oranı için hedefler daha az bilinmektedir. Bu bölümde sodyum metabolizma bozukluklarınayaklaşımlar pratik bir şekilde sunulmuştur.

 

Approach to Sodium Metabolism Disorders

Abstract

Disorders of the serum sodium concentration are among the most common electrolyte disorders. Sodium is the main cation of the extracellular fluid; abnormalities in overall effective body fluid concentration or tonicity manifest as disturbances in serum sodium levels. It is vital that the sodium in our body is kept in a delicate balance between intracellular and extracellular compartments. This electrolyte disorder is associated with increased mortality, morbidity, and prolonged hospital admission. Especially in the elderly, patients with severe symptoms may require rapid evaluation and intervention. Hyponatremia and hypernatremia are classified based on volume status. Depending on its severity and chronicity, hyponatremia can lead to significant symptoms, primarily related to central nervous system function. Defect to improve hyponatremia can lead to persistent neurologic damage, beyond rapid correction. It is thus essential to stay within certain limits, especially in the correction of chronic hyponatremia. Hypernatremia also causes nervous system dysfunction, but targets for the rate of correction are less well established. In this section, practical approaches to sodium metabolism disorders are presented.

 

Giriş

Serum sodyum metabolizma bozuklukları klinik pratiğimizde en sık görülen elektrolit bozukluğu olarak karşımıza çıkar.1 Sodyum, ekstrasellüler sıvının ana katyonudur; efektif vücut suyu konsantrasyonundaki veya tonisitedeki anormallikler, serum sodyum düzeylerinde değişikliğe neden olup ciddi klinik semptomlara yol açar. Ektrasellüler kompartmandan alınan örnek ile izlenen sodyum düzeyi üzerine ne sodyum kitlesi ne de sodyum konsantrasyonu etkili değildir. Tüm kompartmanlardaki sodyum ölçülerek takip yapılabilse ancak doğru sonuca ulaşılabilir. Hiponatremi vücut sodyumunun azalması anlamına gelmez. Sodyum artıp su daha çok arttığındada yada sodyum miktarı değişmeyip su miktarı arttığındada hiponatremi olur. Aynı durum hipernatremide de geçerlidir. Hücre membranları suya karşı diğer maddelere göre 100 kat daha fazla geçirgen olduğu için ekstrasellüler ve intrasellüler sıvılar osmotik bir denge içinde bulunurlar. Osmotik gradiyentin bulunduğu durumlarda su, düşük ozmolaliteli kompartmandan yüksek ozmolaliteli kompartmana doğru osmotik basınçlar eşitleninceye kadar yer değiştirir. Bu nedenle su ve sodyum dengesini birlikte değerlendirmek daha doğru olacaktır.

Yetişkin bir insanda vücut ağırlığının yaklaşık %60’ı sudur. Kadınlarda bu %50-55 arasında değişir. Bir başka deyişle 70 kg ağırlığındaki normal bir erişkinde yaklaşık 42 L su bulunur. Bunun  üçte ikisi ekstrasellüler (ortalama 28 L) ve üçte biri  ekstrasellüler (ortalama 14 L) olmak üzere iki temel bölümden oluşur. Ekstrasellüler sıvının ise üçte ikisi interstisyel alanda üçte biri ise intravasküler alanda bulunur.2,3

Vücudumuzdaki sodyumun intra- ve ekstrasellüler kompartmanlar arasında hassas bir dengede tutulması hayati bir öneme sahiptir. Canlı bir hücrenin en önemli göstergelerinden birisi hücre içine giren sodyumun hücre dışına çıkarılmasıdır. Çünkü hem hücre zarının her iki yanı arasında bir zar potansiyeli oluşması yani hücre içinin dışına göre negatif tutulması, hemde osmotik dengenin sağlanarak vucüt su dağılımının sağlanması için bu gereklidir. Hücre içinde bulunan elektrolitler ana katyon olarak potasyum, daha az miktarda magnezyum, fosfat ve düşük miktarda sodyumklorürdür. Kalsiyum ise hemen hiç bulunmaz. Hücre dışı sıvı da ise yüksek yoğunlukta sodyum klorür daha az miktarda potasyum, magnezyum, fosfat ve az miktarda kalsiyum bulunur.

Ekstrasellüler sıvıların volümü sodyum tuzları, intrasellüler sıvının volümü potasyum tuzları, intravasküler sıvının volümü ise plazma proteinleri tarafindan düzenlenir. Bu üç kompartman arasında osmotik açıdan aktif bir denge vardır. Sodyum ve potasyumun osmotik olarak aktif birer solüt olmalarına (efektif ozmoller) karşın üre, etanol, metanol ve etilen glikol gibi solütler hücre membranını serbestçe geçebilmektedirler. Bunlar etkisiz solütlerdir, ozmotik basınç gradiyenti oluşturmadıklarından suyun yer değiştirmesine de neden olmazlar.4,5Glukoz özgün bir solüttür. Fizyolojik plazma düzeylerinde insülin bağımlı olarak aktif transport ile hücre içine girdiğinden etkin olmayan solüt olarak davranır. Buna karşın hücre alımının bozulduğu durumlarda (ör. insülin eksikliği) etkili bir solüt haline dönüşebilir. Bir solüsyonun ozmolalitesi bir litre sudaki solütlerin partikül sayısı olarak ifade edilir. Ekstrasellüler sıvının bir bölümü olan plazmanın ozmolalitesi osmometre ile ölçülebildiği gibi aşağıdaki formülle de hesaplanabilir. Ekstrasellüler sıvının (ve plazmanın) primer ozmolleri sodyum tuzları (NaCl, NaHCO3vb.), glukoz ve üre (BUN: kan üre nitrojeni) olduğuna göre plazma ozmolalitesi (Posm) yaklaşık olarak aşağıdaki gibi hesaplanabilir.1,2Bu formülde, sodyumun birimi mmol/L veya mEq/L’dir. Glukoz ve BUN’un birimleri ise mg/dl’dir. Bu birimlerin, mmol/L’ye çevrilmesi için, sırası ile 18 ve 2.8’e bölünür.Plazma ozmolalitesi normalde 280-295 mosm/L arasında  değişmektedir.

 

Posm =2 x plazma Na+(mEq/L) + glukoz (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2.8

 

Normal koşullarda glukoz ve ürenin plazma ozmolalitesine katkısı çok az olduğundan, ozmolalitenin esas belirleyicisi, plazma sodyum düzeyidir. Sağlıklı kişilerde efektif plazma ozmolalitesi, basit olarak (2x plazma sodyumu) olarak hesaplanabilir. Biyokimyasal olarak ölçülen sodyum ister 120 mEq/L, ister 160 mEq/L düzeylerinde olsun hekime toplam vücut sodyum ve su içeriği hakkında yeterince bilgi vermez. Çünkü hem hiponatremi, hem de hipernatremi, hasta klinik olarak hipovolemik, övolemik ve hipervolemik iken oluşabilir.

Vücudumuzda yaklaşık 60 meq/kg sodyum bulunur. 70 kg insanda 4,200 mEq sodyum vardır. Bunun %98’i ekstrasellüler %2’si ise intrasellüler alandadır. Günlük sodyum alımı 150-250 mEq arasında değişmektedir (ortalama 180 mEq). Böbreklerde %65-70 proksimal tübülden, %25-30 henle kalın çıkan koldan, %5 distal tübülden, %2-4 toplayıcı kanaldan (aldosteron etkisi ile) emilir. Ter ve dışkı ile 10 mEq atılırken, geri kalan miktar idrarla atılır.4

 

Hiponatremi

Serum sodyum konsantrasyonunun 135 mmol/L’nin altında bulunmasına hiponatremi denir. Hiponatremi, en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur. Acil servise başvuran hastaların %15-20’sinde, hastanede yatan hastaların ise yaklaşık %30’unda hiponatremi görülür.5,6Hiponatremik hastaya yaklaşımda klinisyen öncelikle, hiponatreminin gerçek olup olmadığı ayırt etmelidir. Tüm vücut su içeriğinin artmış ya da azalmış olup olmadığını belirlemelidir. Doğru tedavi ancak bu durumun kesin olarak belirlenmesinden sonra planlanabilir.

 

  1. Sınıflama

Hiponatremi sınıflaması olgunun klinik belirtileri, hiponatreminin gelişme süresi, serum sodyum düzeyi, serum ozmolalitesi ve volüm durumuna göre yapılmadır.7

 

  • Klinik belirtilere göre;

Hiponatreminin laboratuvar değerine bakılmaksızın hastanın sadece klinik belirtilerine göre yapılan sınıflamadır. Sadece bulantı, konfüzyon, baş ağrısı varsa hafif hiponatremi; kusma, kardiyorespiratuvar kollaps, derin somnolans, bayılma, Glaskow koma skalasının ≤8 olması ise derin veya ağır hiponatremi olarak sınıflandırılır.

 

  • Hiponatremi gelişme süresine göre;

Hiponatremi, 48 saatten daha kısa sürede ortaya çıktı ise akut, 48 saatten daha uzun sürede meydana gelmişse kronik hiponatremi olarak sınıflandırılır. Eğer hiponatreminin ortaya çıkış süresi bilinmiyorsa kronik hiponatremi olarak kabul edilir.

  • Serum sodyum düzeyine göre;

Serum sodyum düzeyi 130-135 mmol/L arasında ise hafif, 125-129 mmol/L ise orta, 125 mmol/L’den düşükse derin hiponatremi olarak adlandırılır.

 

  • Plazma ozmolaritesine göre:

Hiponatremi, ölçülen plazma ozmolaritesine göre izotonik, hipertonik (>295 mOsm/kg) ve hipotonik (<275 mOsm/kg) olarak sınıflandırılabilir. İzotonik hiponatremi, hipertonik hiponatremi ve psödohiponatremi olarak değerlendirilir.

– İzotonik hiponatremi: izotonik psödohiponatremi olarak da adlandırılan bu durum hiperproteinemi (multipl miyelom, paraproteinemiler) ve hipertrigliseridemi durumlarında ortaya çıkar. Her 0.25mg/dL protein artışında ve her 500mg/dL trigliserid artışında sodyum değeri 1 mEq/L düşer. Plazma ozmolalitesi ve plazma suyunun litresi başına sodyum konsantrasyonu normal olduğundan klinik bir önemi yoktur.8

– Hipertonik hiponatremi: ekstraselüler sıvıda sodyum dışındaki glukoz ve mannitol gibi bir ozmotik solütün yüksek konsantrasyonda bulunmasına bağlıdır. Oluşan ozmotik gradiyent suyun hücre içinden hücre dışına kaymasına neden olarak dilüsyonel hiponatremi geliştirir. Plazma glukozunda her 100 mg/dL artış sodyum düzeyinde 1.6 mmol/L azalmaya yol açar. Hipergliseminin tedavisi hiponatremiyi düzeltecektir.

 

  1. Hipotonik hiponatremi (gerçek hiponatremi)

Hiponatreminin en sık görülen tipidir. Hücre dışı sıvı volümüne göre üç ana gruba ayrılır (Şekil 1).(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızdaki konumuzda yer alan Şekil1:Hiponatreminin volüm durumuna göre sınıflaması).

  • Hipovolemik hipotonik hiponatremi

Hem toplam vücut suyu hem de toplam vücut sodyumu azalmıştır, ancak sodyum kaybı su kaybından fazladır(sodyum↓↓/ su↓). Bu durumda kayıp renalmi ekstrarenalmi karar vermek için 24 saatlik idrar sodyum atılımına bakılır. Şayet sodyum atılımı 20 mEq/L üzerindeyse renal, düşükse ekstrarenal kayıp vardır. Renal kayıplarda diüretik kullanımı, tuz kaybettiren nefritler (medüller kistik hastalık, kronik interstisyel nefritler, polikistik böbrek hastalığı, parsiyel idrar yolu obstrüksiyonu ve nadiren glomerülonefritler), mineralokortikoid eksikliği, ozmotik diürez, bikarbonatüri [renal tübüler asidoz], şiddetli metabolik alkaloz), serebral tuz kaybı (STK; kafa travması, intrakraniyal kanama) gibi durumlar düşünülürken, ekstrarenal kayıplarda kusma, ishal, üçüncü boşluklara sıvı kayması (yanıklar, peritonit,pankreatit,rabdomiyolizis, travma) gibi durumlar  düşünülmelidir. Tiyazid diüretiklerin düşük dozlarda bile özellikle yaşlı ve kadınlarda ciddi fatal seyreden hiponatremi yapabildikleri unutulmamalıdır.9,10Tiyazid diüretiklerin diüretik etkinlik yanında antidiüretik hormon (ADH) etkisini arttırarakta hiponatremiyi arttırıcı etkisi vardır. Loop diüretikler idrar yoğunluk yeteneği üzerindeki etkileri ve henle sonrası geçen sodyum ve suyun distal tübül ve toplayıcı kanaldan emilmesi nedeniyle genellikle şiddetli hiponatremiye neden olmazlar. Diüretiklerin neden olduğu hipopotasemi, diüretiklerin oluşturduğu sodyum kaybından bağımsız olarak hiponatremiye neden olabilir. STK; primer olarak kafa travması, intrakraniyal kanama, serebrovasküler enfeksiyonlar ve tümörler gibi intrakraniyal hastalığı olan olgularda tanımlanmış bir sendromdur.11 Bu durum volüm azalması ve böbrekte tuz kaybına neden olabilmektedir. Proksimal ve distal tübüllerde sodyum geri emilimini azaltan ve renin salınımını baskılayan brain natriüretik peptid (BNP) olaydan sorumlu tutulmaktadır.12STK’nin neden olduğu hiponatremi, tipik olarak nörolojik olayı takiben 10 gün içinde başlar.

 

  • Normovolemik hipotonik hiponatremi

Total vücut sodyumu değişmemiş, ancak vücut suyu artmıştır. Dolayısıyla dilüsyonel bir bozukluktur. Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu (UADHS), glukokortikoid eksikliği, hipotiroidizm, Reset ozmostat, ilaçlar, ekstazi (ecstasy:3,4-metilenedioksi-N-metilamfetamin) kullanımı, fiziksel ve emosyonel stres, Aşırı alkol tüketimi (Beer Potamania sendromu), akut hipoksi veya hiperkapni ve primer polidipsi en sık görülen nedenleridir.13

– UADHS; normovolemik hiponatreminin en sık nedenidir. Klinikteki  hastalarda altta yatan hastalığın şiddetinin önemli bir göstergesidir, mortalite ve morbiditeyi artırır. Normal şartlarda hiperozmolaliteye ve hipovolemiye yanıt olarak salgılanması gereken ADH, UADHS’de efektif volüm ve plazma ozmolaritesi normal olduğu halde salınmaya devam eder.14 Fizyolojik olmayan ADH salınımı, renal su atılımını azaltarak hiponatremiye neden olur. Toplam vücut suyu normal olduğundan, hastalar klinik olarak normovolemik görülür. En sık nedenleri santral sinir sistemi hastalıkları,nöropsikiyatrik bozukluklar, akciğer hastalıkları, maligniteler ve ilaçlardır.15ADH’nın uygunsuz artışı sonucunda intravasküler volüm ve distal nefrona ulaşan sodyum miktarı artar, proksimal tübüler sodyum geri emilimi azalır ve sonuçta hipoozmolar hiponatremi gelişir. Hipervolemi gelişmez çünkü volüm reseptörleri aktive olur ve üriner sodyum ile su atılımında orantılı bir artış sağlanır. Ortaya çıkan net sonuç su retansiyonu ve sodyum kaybıdır.16UADHS tanı kriterleri Tablo 1’de verilmiştir.

 

Tablo 1. UADHS tanı kriterleri.

Tanı kriterleri Destekleyici kriterler
• Normovolemi,

• Plazma ozmolaritesi <270mOsm/kg

• İdrar ozmolaritesi >100 mOsm/kg

• İdrar sodyumu genellikle >40 mEq/L

• Diüretik kullanmaması

• Böbrek, karaciğer, kalp, sürrenal,hipofiz veya tiroid fonksiyonlarının normal olması

 • Plazma ürik asit düzeyi<4 mg/dL

• Kan üre nitrojeni <10 mg/dL

• Fraksiyonel sodyum atılımı >%1

• Fraksiyonel üre atılımı >%55

• %0.9 salin infüzyonundan sonra hiponatreminin düzeltilememesi

• Sıvı kısıtlamasıyla hiponatreminin düzelmesi

 

– Hipotiroidi; hipotiroidide renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR: glomerular filtration rate) azalmıştır ve ADH düzeyleri artmıştır. Tiroid hormon replasmanı ile hem renal kan akımı hem ADH normale dönmektedir. Hipotiroidili hastada hiponatremi varsa durum ciddidir.17 Yaşlılarda hastalık tanısı zor konur.

– Glukokortikoid eksikliği; glukokortikoid eksikliği yalnız başına su atılımını bozabilir ve hiponatremiye neden olabilir. Ön hipofiz ve özellikle adrenokortikotropik hormon (ACTH)  yetersizliğinde bozulmuş su atılımında plazma ADH düzeylerinde artış meydana gelmektedir. Hipofizer yetmezlikteki hiponatremi sekonder olarak gelişen hipotroidizm ve/veya hipokortizolizme bağlıdır. ACTH stimülasyon testi tanıda yardımcı olabilir. Saf glukokortikoid eksikliğinde hücre dışı sıvı azalması olmaksızın uygunsuz olarak ADH düzeyinin artığı gösterilmiştir. Bu ADH artışı fizyolojik dozlarda glukokortikoidler ile düzeltilebilmektedir. Ancak glukokortikoid eksikliğinde görülen bozulmuş su atılımının tek nedeni artan ADH değildir. Renal hemodinamideki bozulma ve nefronun dilüsyon segmentine daha az sıvı sunumu hiponatremiye neden olur.

– İlaçlara bağlı hiponatremi; ilaçların bir kısmı ADH benzeri etki göstererek, bir kısmı ADH sekresyonunu arttırarak, bir kısmı da ADH’nın renal yanıtını güçlendirerek hiponatremiye yol açabilirler.  Hiponatremi yapabilen ilaçların listesi her geçen gün artmaktadır (Tablo 2).18

 

Tablo 2. Hiponatremiye neden olabilen ilaçlar.

Etki mekanizması İlaçlar
• ADH benzeri etki gösterenler -oksitosin, deamino-D-arginin, vazopressin
• ADH sekresyonunu arttıranlar -santral sinir sistemi ilaçları (barbitüratlar, karbamazepin haloperidol, flufenazin amitriptilin,morfin, tioteksen, fluoksetin, desimipramin, nortriptilin)

– kemoterapötik ajanlar (vinkristin, siklofosfamid)

– diğer ilaçlar (klorpropamid, klofıbrat, izoproteronol, nikotin, kolşisin)
• ADH’nın renal etkisini güçlendirenler -klorpropamid, siklofosfamid, indometazin
• Hipoglisemik ajanlar -tolbutamid, klorpropamid, fenformin
• Diğer ilaçlar -tiyazidler, asetaminofen, metazolan

ADH: antidiüretik hormon.

 

– Reset ozmostat; ADH salınım eşiği değişir. Vücudun normal plazma ozmolalitesi ve plazma sodyumundan daha düşük değerlere adapte olması durumudur.Reset ozmostat gebeliğin doğal bir sonucudur. Gebelikte plazma volümü artar ve yaklaşık plazma ozmolalitesi 5-10 mOsm/kg H2O azalır. Kuadriplejik hastalarda, psikoz, tüberküloz, kronik malnütrisyon, kaşeksi, hipotalamik tümörler, travma veya ameliyat sonrası hipotalamik hasar gelişen hastalar, kronik malnütrisyon ve su intoksikasyonu gibi klinik tablolarda reset osmoztat akla gelmelidir.19

 

  • Hipervolemik hipotonik hiponatremi

Hem toplam vücut suyunda, hem de toplam vücut sodyumunda artış vardır; ancak vücut suyundaki artış daha fazla olduğundan plazma sodyum konsantrasyonu dilüsyonel olarak azalmıştır. En sık nedenleri kalp yetmezliği, siroz, böbrek yetmezliği ve nefrotik sendromdur (Şekil 2). Bu nedenlerden kalp yetmezliğinde kalp debisinin düşmesine bağlı olarak, sirozda periferik vasküler dirençte düşüklük ve 3. boşluğa kaçış nedeniyle ve nefrotik sendromda onkotik basınçta azalma sonucunda efektif arteriyel volümdüşer. Azalan efektif arteriyel volüme cevap olarak ADH salınımının artması, sempatik aktivitenin artması, renin anjiyotensin aldosteron sisteminin aktive edilmesi sonucu,renal su ve tuz tutulumunun artması sonucunda hipervolemik hiponatremi ortaya çıkar. Kronik böbrek yetmezliğinde ise direkt renal su ve tuz atılımı azaldığından hipervolemi ve hiponatremi gelişir. Konjestif kalp yetmezliğinde tedavinin temeli bu artmış su tutulumuna yönelik olarak su kısıtlaması ve diüretiklerdir. Sodyum atılımını etkilemeden su diürezi sağlayan vazopressin reseptör antagonistleri bu özellikleri itibariyle hiponatremik kalp yetmezliği olgularının tedavisinde önemli rol oynayabilirler. Nefrotik sendromda, kronik böbrek yetmezliği ve akut böbrek hasarında intravasküler volüm doğrudan kolayca ölçülemediğinden volüm artışı genellikle klinik öykü, fizik muayene ve laboratuvar sonuçları ile teşhis edilir.20

 

  1. Hiponatreminin klinik belirtileri

Hiponatreminin gelişme hızı klinik semptomları belirler. Hızlı gelişmediği sürece, hafif hiponatremi (135-125 mEq/L) genellikle asemptomatiktir. Hızla 140 mEq/L’den 125 mEq/L’ye inmiş bir hasta yavaş olarak 135mEq/L’den 110 mEq/L’ye inmiş hastaya göre daha fazla sayıda ve daha ağır semptomlara sahiptir. Ayrıca plazma sodyum düzeyi, altta yatan hastalıklar veya diğer metabolik bozuklukların varlığına bağlı olarak hastalığın ciddiyeti değişebilir. Plazma sodyum düzeyinin akut olarak 125 mEq/L’nin altına düşmesi sıklıkla semptomatik olur. Baş ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma, letarji, yorgunluk, apati, disoryantasyon, bayılma hissi, ajitasyon, kas krampları ve konvülziyonlar başlıca semptomlardır. Akut hiponatreminin klinik belirtileri beyin hücrelerine ozmotik su kayması sonucu gelişen beyin ödemine bağlıdır. Fizik muayenede bilinç bozuklukları, ajitasyon, ataksi, derin tendon reflekslerinde azalma, dehidratasyon bulguları, hipotermi, patolojik refleksler, kafa içi basınç artış sendromu, konvülziyon, koma, Cheyne-Stokes solunumu tesbit edilebilir.21-23

 

  1. Hiponatremi tedavisi

Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir:hiponatreminin gelişme süresi ve semptomların varlığı. İlk olarak etiyolojinin doğru tanımlanması gerekir. Bunun için detaylı bir anamnez ve fizik muayene ile olgunun semptomatik olup olmadığı, akut veya kronik olup olmadığı ve volüm durumu değerlendirilmelidir. Bazen birçok neden (özellikle ilaç alımı) bir arada olabilir. Dolaşımın yeterli olup olmadığı santral venöz basınç monitörizasyonu, kapiller dolum zamanı, santral ve periferik ısı farkının bakılması gibi yöntemlerle araştırılır. Hiponatreminin en sık nedeni serbest su fazlalığı olduğu için, genellikle ilk adım tüm hiponatremili olgularda, serbest su alımını 1-1.5 L/gün ile sınırlamak olmalıdır. Serbest su fazlalığı şu denklem ile hesaplanabilir.24

 

Serbest su fazlalığı = Toplam vücut sıvısı x (140– serum sodyumu ÷ 140)

 

  • Akut ve semptomatik olan hiponatremi tedavisi

Dolaşım bozukluğu ve/veya santral sinir sistemi semptomları vardır.Acil bir durumdur ve acil tedavi gerektirir. Gelişen beyin ödemini önlemek için Amerika Birleşik Devletleri (ABD) kılavuzu önerisine göre 100 mL bolus %3 salin ile tedavi edilir, ardından semptomlar devam ederse iki ek 100 mL dozla (toplam 300 mL doza kadar); her bolus 10 dakikadan fazla sürede infüze edilir. Avrupa kılavuzu önerisi ise her biri 20 dakika boyunca verilen 150 mL’lik iki bolus infüzyonu %3 salin ile tedavi etmek ve infüzyonlar arasındaki serum sodyumunu ölçmektir.22,23

Tedavinin amacı, serum sodyumunu birkaç saatlik bir süre içinde 4 ila 6 mEq/L hızla arttırmaktır. Bu artış genellikle semptomları hafifletmek ve herniasyonu önlemek için yeterli olur.25  Sodyum düzeyinde 4-6 mmol/L artıştan sonra klinik durum düzeliyorsa hipertonik çözelti kesilebilir. Etiyoloji araştırılıp nedene yönelik tedavi başlarken aynı zamanda izotonik sodyum klorürlü çözeltiler ile devam edilebilir. Hipertonik solüsyon verildiği sürece 4 saatte bir sodyum düzeyi izlenmelidir. Geniş klinik deneyime dayalı olarak, hipertonik salin uygulaması, şiddetli, semptomatik hiponatremi hastalarında serum sodyum konsantrasyonunu yükseltmenin ve nörolojik belirtileri ve sonuçları iyileştirmenin tek hızlı yoludur. Bu hastalarda hipertonik saline ek olarak veya bunun yerine mannitol ve/veya vazopressin antagonistleri (yani vaptanlar) kullanılmaz. Her ne kadar mannitol serebral ödemi tedavi etmek için kullanılmış olsa da, potansiyel olarak nefrotoksiktir ve ayrıca serum sodyum konsantrasyonunu düşürebilir, bu da hiponatremiyi izlemeyi zorlaştırır. Vaptanlar değişken etkiye sahiptir ve etki başlangıcı akut hiponatremi hastalarında önerilemeyecek kadar yavaştır.

Akut semptomatik hiponatremide, hipertonik salin bolus infüzyonu, hiponatremi ve nörolojik durumu sürekli infüzyondan daha hızlı iyileştirir.

 

  • Kronik hiponatremi tedavisi

Kronik semptomu olmayan hiponatremilerde ise altta yatan patoloji tedavi edilmelidir. Kronik hiponatreminin hızlı düzeltilmesi ciddi ölümcül sonuçlar doğurabilmektedir. Serum sodyumunun ilk 24 saat içinde 125 mEq/L’ye yükseltilmesi, ikinci 24 saatte 130 mEq/L’ye ulaşılması güvenli bir yöntemdir. Ayrıca hastalar hipotonik sıvı alıyor ise bu sıvıların hemen kesilmesi gerekir. Zira hipotonik sıvıların kullanılması ADH düzeyini artırarak hiponatremiyi daha da derinleştirecektir. Serum sodyumu <130 mEq/L olan ve semptom (ör. baş ağrısı, yorgunluk, bulantı, kusma, yürüme bozuklukları, konfüzyon) bulunmayan kronik hiponatremik hastalarda yaklaşım hastalığın ciddiyetine bağlıdır.

Kronik semptomu olmayan veya hafif-orta şiddette semptomlarla ilişkili orta derecede hiponatremi (serum sodyumu 120 ila 129 mEq/L) olan hastalar genellikle hastaneye kabul edilmemektedir. Bununla birlikte, bu tür hastalar hastaneye yatırılmışsa, hipertonik salin önerilmemektedir. Aksine, ilk yaklaşımımız tüm hiponatremik hastalar için geçerli olan genel önlemleri almaktır (yani hiponatremiye katkıda bulunabilecek ilaçları kesmek; hiponatreminin nedenini belirleyerek altta yatan patolojiyi tedavi etmek ve daha fazla su alımını sınırlamak).

Akut semptomatik hiponatremide, hipertonik salin bolus infüzyonu, hiponatremi ve nörolojik durumu sürekli infüzyondan daha hızlı iyileştirir. Kronik hiponatremide, sıvı kısıtlamasına yanıt vermemenin yeni tanımlanan göstergeleri arasında yüksek idrar ozmolalitesi (>500 mOsm/kg) ve yüksek idrar sodyum (>133 mEq/L) bulunmaktadır. Vazopressin reseptör antagonistleri, övolemik veya hipervolemik hiponatremi olan hastalarda serum sodyum konsantrasyonunu etkili bir şekilde yükseltir, ancak düşük dozlarda bile aşırı düzeltme riski vardır.26 Aşırı düzeltme için yakın zamanda tanımlanan risk faktörleri; başlangıçta düşük serum sodyumu, polidipsi, hipovolemi ve tedavi sırasında erken idrar çıkışını içerir. Potansiyel etkinliği olan spesifik tedaviler, karaciğer sirozu nedeniyle hiponatremi için intravenöz albümin ve tüberküloz menenjitte hiponatremi için fludrokortizon kullanımıdır.

 

  • Hipervolemik hiponatremili hastada tedavi

Hafif veya orta derece hipervolemik hiponatremide, tek amacı serum sodyum konsantrasyonunu artırmak olan bir tedavi verilmemelidir. Daha fazla sıvı yüklenmesini önlemek için sıvı kısıtlaması 1000 mL/gün veya 24 saatlik idrar çıkışının 500 mL daha az olacak şekilde ayarlanmalıdır. Sıvı kısıtlaması ile birlikte loop diüretikler başlanabilir. Sıvı kısıtlaması ve/veya diüretiğe rağmen cevap alınamazsa vazopressin reseptör antagonistleri (Vaptanlar) kullanılabilir.26,27 Özellikle sirozlu, konjestif kalp yetmezlikli hiponatremik hastalarda yapılmış yeni çalışmalar vaptanların tedavide çok etkin olduğunu göstermektedir.28,29 Hipervolemik ve övolemik hastalarda vaptanlar, Kanada ve ABD’de FDA (Food and Drug Administration:gıda ve ilaç dairesi)  tarafından onaylanmıştır, UADHS için ise EMA (European Medicines Agency:Avrupa ilaç Ajansı) onayı ve İspanya’da lokal onay almıştır. Japonya’da hem hiponatremide hemde hiponatremi olmasada diüretik cevapsız kalp yetmezliğinde diürezi arttırıcı ilaç olarak onay almıştır.

 

  • Övolemik hiponatremili hastalarda tedavi

Övolemik hiponatremili hastalarda orta derece veya derin hiponatremide, ilk basamak tedavi olarak sıvı alımının kısıtlanması önerilmektedir. Altta yatan primer polidipsi, düşük solüt alımı veya endokrin bir neden varsa nedene yönelik tedavi düzenlenmelidir. Orta veya derin hiponatremili UADHS’li hastalarda Avrupa kılavuzu aşağıdaki ikinci basamak tedavileri;üre 0.25-0.5 gr/kg/gün olacak şekilde solüt alımının arttırılması veya düşük doz loop diüretik ile oral sodyum klorürün kombinasyonunun düşünülebileceğini önermektedir. Lityum veya demeklosiklinin kullanılmamasını tavsiye etmektedir. Sıvı kısıtlamasına yanıt yok veya kısıtlama yapılamıyorsa vazopressin reseptör antagonistlerinin (vaptanlar) kullanılması uygun olacaktır.

 

  1. Hiponatreminin çok hızlı düzeltildiği olgulara yaklaşım

Eğer serum sodyum konsantrasyonu ilk 24 saatte 10 mEq/L’den veya sonraki herhangi bir 24 saatte 8 mEq/L’den daha fazla artarsa, serum sodyum konsantrasyonunu yeniden düşürmek için acil müdahale yapılmalı ve sürdürülen aktif tedavi durdurulmalıdır. İdrar miktarı ve sıvı dengesinin sıkı kontrolü altında, elektrolitsiz bir solüsyon (ör. glukoz solüsyonları) 10 mL/kg hızında başlanmalıdır. Tedavi süresince su diürezi geliştirmesi muhtemel olan veya ozmotik demiyelinizan sendrom (ODS) gelişme riski yüksek olan hiponatreminin geri dönüşlü nedenleri olan hastalarda, desmopressin tedavinin başlangıcında proaktif olarak verilebilir. Tedavide normal salin kullanılan durumlarda desmopressin sadece serum sodyumu 4 ila 6 mEq/L artırıldıktan sonra verilmelidir. Bu öneri sadece ABD kılavuzunda mevcuttur. Önerinin detayında desmopressin uygulamasının, terapi sırasında beklenmedik bir su diürezinin meydana gelmesini önlediği için hipertonik salinden kaynaklanan düzeltme oranını daha tahmin edilebilir hale getireceğinden bahsetmektedir. Genellikle intravenöz veya subkutan 1 ila 2 mcg desmopressin kullanılabilir.

 

Hipernatremi

Serum sodyum konsantrasyonunun 145 mEq/L üzerinde olmasına hipernatremi denilir. Hiponatremiye göre daha nadir görülür. Yatan hastalarda %1-3, kritik hastalarda %9-26 gibi bir sıklıkla görülmektedir.31,32 Hipernatremi oluşması için sodyum artışından daha fazla su kaybının  meydana gelmesi gerekir. Artan plazma ozmolalitesi ADH salgısını ve susama merkezini uyararak su alımına yol açması nedeniyle tuz alımı veya su kaybı çok kolay hipernatremi yaratmaz. Diabetes insipiduslu hastalarda bile artan bu su isteği sayesinde hipernatremi oluşumu nadiren görülür. ADH sekresyonu daha erken ortaya çıkmasına rağmen, hipernatremiye karşı esas koruyucu olan susuzluk hissidir. Normalde susama merkezi vucut sıvılarındaki ozmotik değişikliklere son derece duyarlı olduğundan, bilinci yerinde olan kişilerde hipernatremi cok seyrek olarak gelişir. Bu regülasyon sistemi plazma ozmolalitesindeki %1-2 gibi küçük değişiklerde bile devreye girer. Bebeklerde, yaşlılarda ve genel durumu bozuk hastalarda yada depremzedelerde olduğu gibi susama merkezine cevap verilemeyen, suya ulaşılamayan durumlarda daha sık görülür. Hastane dışında hipernatremi gelişen yetişkin hastaların çoğu 60 yaşın üzerindedir.33 Bozulmuş mental durum ve ek hastalıklar dışında, ileri yaşta olmak da, ADH salgılanması normal olsa bile susuzluğa karşı azalmış ozmotik yanıt vardır. Böbreklerdeki ADH reseptörlerinin yaşa bağlı kaybıda bu tabloya katkı sağlıyor olabilir. Resüsitasyonda sodyum bikarbonat verilmesi hipernatremiyi tetikleyebilir. Hipernatremi, plazmada hiperozmolaliteye sebep olur. Efektif bir ozmol olan sodyumun plazma konsantrasyonunun artışından kaynaklanan plazma ozmolalitesindeki yükselme, hücre içinden ekstrasellüler sıvıya su çıkışı ilesonuçlanan bir osmotikgradiyent yaratır. Bunun sonucunda beyinde hücresel dehidratasyon ve büzüşme ortaya çıkar.

 

  1. Sınıflama

Hipernatremili hastalar hiponatremide olduğu gibi, sadece sodyum değerine göre değil, mutlaka hastanın hacim durumu, fizik muayene, anemnez ve laboratuvar sonuçları ile birlikte değerlendirilmelidir. Çünkü hipernatremili hasta hipovolemik olabileceği gibi, övolemik ya da hipervolemik olabilir. Aşırı bulantı kusması ve ishali olan hipovolemik hipernatremili bir hasta sodyumu 155 mEq/L ile gelebilirken, günde 10 L idrar çıkaran övolemik diabetes insipiduslu bir hasta yada denizde boğulma ile hipervolemik hiponatremili bir hastanın sodyumu 155 mEq/L ile karşımıza gelebilir.34 Volüme göre hipernatremi sınıflaması Şekil 2’de görülmektedir. (Bkz. alıntının yapıldığı kitabınızdaki bölümde yer alan şekil 2. Hipernatreminin volüm durumuna göre sınıflaması.) 

Hipovolemik hipernatremi; renal kayıp (osmotik ve loop diüretikler, postobstrüktif poliyüri, intrinsik renal hastalık) veya ekstrarenal kayıp (aşırı terleme, yanık, diyare, fistüller) nedeniyle olur.

Övolemik hipernatremi; genellikle diabetes insipidus, hipodipsi ve insensible kayıplar nedeniyle olur.Hipervolemik hipernatremi; primer hiperaldosteronizim, Cushing sendromu, hipertonik diyaliz, sodyum bikarbonat uygulaması, sodyum klorür tablatler ve deniz suyu ile ilişkili görülebilir.

  1. Diabetes insipidus

ADH’nın komplet yada parsiyel yetersizliği veya ADH’ya verilen renal yanıtsızlık sonucu oluşur. Susuzluk hissinin olması nedeniyle bu hastalar su dengelerini korurlar. Santral diabetes insipidus, nefrojenik diabetes insipidus ve primer polidipsi ayırıcı tanısı önemlidir. Çünkü tedavi stratejileri değişir ve yanlış tedavinin uygulanması tehlikeli olabilir. Bununla birliktegüvenilir ayırımın zor olduğu geçmişte kanıtlanmıştır. Çünkü mevcut testlerin çoğu tatmin edici değildir. Özellikle primer polidipsi veya kısmi, hafif diabetes insipidus hastalarında sıklıkla yanlış teşhislerle sonuçlanır.35

Susuzluk (su kısıtlama) testi ve vasopressin testi yapılabilir. Bu testler ile su kısıtlamasını takiben uygulanan desmopressine (d-DAVP) alınan cevap değerlendirilir. Hastanın testin başlangıcındaki kilosunun %5’inden fazlasını kaybetmesine izin verilmez, aksi halde hastanın hayatı tehlikeye girer. Hastanın tiroid fonksiyonunun normal ve adrenal rezervinin yeterli olduğu test öncesinde belirlenmelidir. Özellikle uzun süredir poliyürisi olan hastalarda böbreğin konsantrasyon yeteneğinin azalması nedeniyle susuzluk testi yanlış sonuçlar verebilmektedir. Parsiyel santral diabetes insipidusu olan hastalarda da, özellikle glomerüler filtrasyon azalmışsa, test sırasında normal idrar konsantrasyonu gözlenebilir. Bu durumlar susuzluk testinin tanısal amaçlı doğruluk değerini düşürmektedir. Tanı amaçlı plazma arginin vazopressin düzeyi ölçülebilir. Ancak teknik olarak stabilite sağlanabilmiş bir test olmadığından hâlâ tam kabul görmüş bir tanı aracı değildir. Son yıllarda, plazma copeptin düzeyinin tanıda kullanılması ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Copeptin, arginin vazopressin prohormonun glikoprotein yapılı c-terminalidir. Pek çok çalışmada diabetes insipidus ayırıcı tanısında güçlü bir direkt test olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Hipotonik poliyürili bir hastanın bazal copeptin düzeyi >20 pmol/L ise nefrojenik diabetes insipidus, <2.6 ise santral diabetes insipidus tanısı konulabilir.35,36

 

-Santral diabetes insipidus; %30-50 oranında görülür, nedeni belli değildir(idiyopatik). Kafa travması,sinir cerrahisi (kraniofarenjioma, transsfenoidal cerrahi), neoplaziler, meningoensefalit, sarkoidoz, histiositozis X, eozinofilik granülom, hipoksi ve iskemi (arrest, septik şok, Sheehan sendromu), etanol alımıgibi nedenlerle oluşabilir.

-Nefrojenik diabetes insipidus; konjenital yada edinsel (en sık) olabilir. Ya countercurrent sistemde  (hipertonik interstisyum oluşturulması ve sürdürülmesinde) defekt yada ADH’ya böbreklerdeki reseptörlerin yetersiz yanıt vermesi sonucu oluşur.

-Konjenital diabetes insipidus; X’e bağlı diabetes insipidusdur. V2 reseptör defekti mevcuttur. OR ve OD diabetes insipidusta ise aquaporin 2 anormal yada yetersizdir.

-Edinsel nefrojenik diabetes insipidus; böbrek hastalıkları (medüller ve interstisyel hastalıklar) sorumludur. ADH’ya dirençli konsantrasyon defektine neden olurlar. Medüller kistik hastalık, polikistik böbrek hastalığı,kronik analjezik nefropatisi, parsiyel idrar yolu obstrüksiyonu, multipl miyeloma, amiloidoz, Sjögren sendromu, sarkoidoz gibi hastalıklar ile ilişkili görülebilir. Hiperkalsemi ve hipokalemiuzun süreli olursa diabetes insipidusa yol aaçabilirler.Ayrıca asetozolamid, lityum, dimetilklortetrasiklin,amfoterisinB, kolşisin, metoksifluran gibi ilaçlar ADH’ya yanıtı bozarak nefrojenik diabetes insipidus oluştururlar.

 

  1. Klinik bulgular

Merkezi sinir sistemi bulguları ön plandadır. Huzursuzluk, letarji, güçsüzlük, kas seğirmeleri ve irritabilite en erken bulgularıdır. Daha sonra bayılma, felçler, koma ve çok ağır olgularda ise ölüm görülebilir. Akut gelişen ciddi >160 mEq/L hipernatremide, beyin küçük damarlarında büzüşme, yırtılma,kanama ve trombüs gelişimi ile ölüm oranı %45-70’e kadar ulaşabilir, 7-10 günde ozmotik gradiyent normale döner.

 

  1. Tedavi

Tedavide esas, kaybedilen suyun yerine konulması ve nedene yönelik tedavidir. Yine çok önemli konu; düzeltmenin hızlı yapılmamasıdır. Su açığı formülden hesaplanarak, sıvı replasmanına başlanır. Bu uygulama yavaş olmalıdır. Düzeltme hızı saatler içinde meydana geldiyse 1 mEq/L/sa., günler içinde oluştuysa 0.5 mEq/L/sa. veya 10 mEq/L/gün sınırını geçmemeli ve toplam serum sodyumunu normale getirme süresi 36-72 saat içinde basamaklı olarak yapılmalıdır.Su açığı aşağıdaki formül ile hesaplanabilir.

 

Su açığı = Total vücut sıvısı (TVS) x ((serum sodyum/140)– 1

 

Hesaplanan miktarın %50’si ilk 12-24 saatte kalan miktarıda 48-72 saat içerisinde verilmelidir. Sodyum konsantrasyonundaki azalma saatte 2mEq/L geçmemelidir. Hastalar yakın takip edilmelidir. Pratik bilgi olarak; sodyumda her 10 mEq/L’lik artış, kabaca 3 L serbest su değişimine eşittir. Tedavide intravenöz yolla hipotonik sıvılar verilir. Hipovoleminin eşlik ettiği hipernatremi durumlarında hipotonik NaCl (%0.45) bunun dışındaki durumlarda ise %5dekstroz tercih edilir.

Santral diabetes insipidus tedavisinde desmopressin kullanılır.Oral, sublingual, nasal ve parenteral formları vardır. Nefrojenik diabetes insipidusda tedavi daha zordur. Çünkü arginin vazopressine cevapsızlık vardır. Vereceğimiz desmopressin etkili olmayacaktır. Nefrojenik diabetes insipidus tedavisinde tiyazid veya diğer diüretikler kısmen fayda sağlar, bununla birlikte tuz kısıtlanır.

 

Sonuç

Ekstraselüler sıvı volümü, esas olarak vücut sodyum konsantrasyonuyla düzenlenir.Sodyum metabolizması bozuklukları farklı nedenlerle karşımıza çıkabilmektedir. Hiponatremi ve hipernatremili hastalar klinik olarak hipovolemik, övolemik ve hipervolemik olabilir. Dolayısıyla hekim, fizik muayene ve öykü ile hastada hacim kaybı ya da fazlalığının olup olmadığını belirlemeli ve tedaviyi ona göre düzenlemelidir. Hiponatremi ve hipernatremi tedavisi; hastanın yaşına, eşlik eden hastalıklara, klinik belirti ve bulguların şiddeti ile gelişme hızına göre her hasta için ayrı düzenlenmelidir. Çünkü tedavide aşırı yavaş ya da hızlı yapılan düzeltmeler, morbidite ve mortaliteyi arttırırlar.

 

Kaynaklar

  1. Agrawal V, Agarwal M, Joshi SR, Ghosh AK. Hyponatremia and hypernatremia: disorders of water balance.J Assoc Physicians India. 2008c;56:956-64.

2.Harring TR, Deal NS, Kuo DC.Disorders of sodium and water balance.Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):379-401.

  1. Verbalis JG. Ten essential points about body water homeostazis. Horm Res 2007;67(Suppl 1):165-72.
  2. Palmer LG, Schnermann J. Integrated Control of Na Transport along the nephron.Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(4):676–87.

5.Rennke HG, Denker BM. Böbrek Fizyopatolojisi: Temel Bilgiler. Ecder T, çeviri ed.2. baskı. İstanbul: Medikal Yayıncılık, 2008:69-98.

  1. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Epidemiology of hyponatremia.Semin Nephrol. 2009;29(3):227-38.
  2. Yıldız G, Kayataş M, Candan F. Hiponatremi:güncel tanı ve tedavisi. Turk Neph Dial Transpl. 2011;20(2):115-31.

8.Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia.CMAJ. 2004;170(3):365-9.

  1. Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome.QJM 2006;99(8):505-11.
  2. Chow KM,  Kwan BC, SzetoCC. Clinical studies of thiazide-induced hyponatremia.J Natl Med Assoc. 2004;96(10):1305-8.

11.Sherlock M, O’Sullivan E, Agha A, et al. Incidence and pathophysiology of severe hyponatraemia in neurosurgical patients.Postgrad Med J. 2009;85(1002):171-5.

  1. Berendes E, Walter M, Cullen P, et al. Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Lancet. 1997;349(9047):245-9.
  2. Sanghvi SR, Kellerman PS, Nanovic L. Beer potomania: an unusual cause of hyponatremia at high risk of complications from rapid correction. Am J Kidney Dis. 2007;50(4):673-80.

14.Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and management of disorders of body tonicity-hyponatremia and hypernatremia: Core Curriculum 2020.Am J Kidney Dis. 2020;75(2):272-86.

  1. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356(20):2064-72.
  2. Mentrasti G,Scortichini L, Torniai M. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH): optimal management. Ther Clin Risk Manag.2020;16:663-72.
  3. Liamis G,  FilippatosTD,  LiontosA. Hypothyroidism-associated hyponatremia: mechanisms, implications and treatment. Eur J Endocrinol. 2017;176(1):R15-R20.
  4. Liamis G, Megapanou E, Elisaf M, Milionis H. Hyponatremia-inducing drugs.Front Horm Res. 2019;52:167-77.
  5. Maesaka JK,  Imbriano L, Mattana J. Differentiating SIADH from cerebral/renal salt wasting: failure of the volume approach and need for a new approach to hyponatremia.J Clin Med. 2014;3(4):1373-85.
  6. Nemerovski C, Hutchinson DJ.Treatment of hypervolemic or euvolemic hyponatremia associated with heart failure, cirrhosis, or the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone with tolvaptan: a clinical review.Clin Ther. 2010;32(6):1015-32.
  7. Sterns RH. Disorders of plasma sodium-causes, consequences, and correction. N Engl J Med. 2015;372(1):55-65.
  8. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 2:i1-i39.
  9. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations.Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-42.
  10. Sterns RH. Overview of the treatment of hyponatremia in adults [Internet]. UpToDate 2020 [erişim 21 Kasım 2020]. https://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-hyponatremia.
  11. Sterns RH. Treatment of Severe Hyponatremia.Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(4):641-9.

26.Nagler EV, Haller MC, Van Biesen W, Vanholder R, Craig JC, Webster AC. Interventions for chronic non-hypovolaemic hypotonic hyponatraemia.Cochrane Database Syst Rev.2018;6(6):CD010965.

  1. Verbalis JG, Ellison H, Hobart M, Krasa H, Ouyang J, Czerwiec FS; Investigation of the neurocognitive impact of sodium improvement in geriatric hyponatremia: efficacy and safety of tolvaptan (INSIGHT) investigators. Tolvaptan and neurocognitive function in mild to moderate chronic hyponatremia: a randomized trial (INSIGHT).Am J Kidney Dis. 2016;67(6):893-901.
  2. Leise M, Cárdenas A. Hyponatremia in cirrhosis: implications for liver transplantation.Liver Transpl. 2018;24(11):1612-21.
  3. Vinod P, Krishnappa V, Chauvin AM, Khare A, Raina R.Cardiorenal syndrome: role of arginine vasopressin and vaptans in heart failure. Cardiol Res. 2017;8(3):87-95.
  4. Hoorn EJ, Spasovski G. Recent developments in the management of acute and chronic hyponatremia. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2019;28(5):424-32.
  5. Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016;30(2):189-203.

32.Lindner G, Funk GC, Schwarz C, et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality.Am J Kidney Dis. 2007;50(6):952-7.

33.Garofeanu CG, Weir M, Rosas-Arellano MP, Henson G, Garg AX, Clark WF. Causes of reversible nephrogenic diabetes insipidus: a systematic review.Am J Kidney Dis. 2005;45(4):626-37.

  1. Barma MA, Soiza RL, Donnan PT, McGilchrist MM, Frost H, Witham MD. Serum sodium level variability as a prognosticator in older adults. Scand J Clin Lab Invest. 2018;78(7-8):632-38.
  2. Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M.Diabetes insipidus: an update.Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(3):517-31.
  3. Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, Goldman MB, Rittig S, Verbalis JG, Verkman AS. Diabetes insipidus.Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54.