Sistemik Hastalıklarda Böbrek Tutulumuna Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Gül CB.Sistemik Böbrek Tutulumuna Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:221-230

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Sistemik Hastalıklarda Böbrek Tutulumuna Yaklaşım

 

Dr. Cuma Bülent Gül

Sağlık Bilimleri Üniversitesi,

 Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Nefroloji Kliniği

 

Özet

Abstract

Giriş

Amiloidoz

Romatolojik Hastalıklar

Enfeksiyon Hastalıklarında Renal Tutulum

Karaciğer Hastalıklarında Böbrek Tutulumu

Fabry Hastalığı

Sonuç

Kaynaklar

 

Anahtar kelimeler:Böbrek, klinik, sistemik hastalıklar, komplikasyonlar, tutulum, inflamatuvar hastalıklar, romatolojik hastalıklar, enfeksiyöz hastalık.

Keywords. Kidney, clinical, systemic diseases, complications, involvement, inflammatory diseases, rheumatological diseases, infectious disease.

 

Özet

Sistemik hastalıklarda en çok etkilenen organların başında böbrekler gelmektedir. Bu hastalıkların bazılarında böbrekler sadece masum izleyici olarak etkilenirken, bazılarında ise hastalığın primer tutulum alanlarından birisi olmaktadır. Bu hastalıkların başında günümüzde oldukça sık rastlanan diyabet, obezite, yaygın ateroskleroz, kanser, romatizmal hastalıklar ve çeşitli enfeksiyon hastalıkları gelmektedir. Sistemik hastalıklar ve böbrek dendiğinde gözden kaçmaması gereken bir başka nokta ise bu hastalıkların tedavisi için kullanılan ilaçların böbrekler üzerinde yapacağı etkiler olmalıdır. Çoğu zaman böbrekler kullanılan ilaçların da primer hedefi durumundadırlar.

 

Approach to Kidney Involvement in Systemic Diseases

Abstract

Kidneys are the most affected organs in systemic diseases. In some of these diseases, the kidneys are only affected as innocent followers, while in others it is one of the primary involvement areas of the disease. Diabetes, obesity, common atherosclerosis, cancers, rheumatic diseases, and various infectious diseases are the most common diseases that affected the kidneys. Lots of drugs that use treat the systemic disease can also affect the kidneys that point should not be overlooked by clinicians.

 

Giriş

Bazı sistemik hastalıklar sekonder olarak böbreği tutabilir. O zaman hastada hem sistemik hastalığa ait bulgular hem de böbrek tutulumunu işaret eden bulgular birarada görülür. Aksine böbrek hastalığının nedeni araştırılırken belirtisiz bir sistemik hastalığın tanısı da konabilir. Bu sistemik hastalıkların başlıcaları; amiloidoz, romatolojik hastalıklar (kollajen doku hastalıkları, spondiloartropatiler ve vaskülitler), enfeksiyöz hastalıklar, kronik karaciğer hastalıkları ve metabolik kalıtsal hastalıklardır.

 

Amiloidoz

Protein yapıda fibrillerin hücre dışı alanda birikmesi ile ortaya çıkan hastalıklara verilen genel bir adlandırmadır. Primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer amiloidoz çoğunlukla multipl miyelom gibi hematolojik hastalıklarla ilişkili gelişir. Sekonder amiloidoz ise AA amiloidoz olarak bilinir. Serum amiloid A maddesinin dokularda birikmesi ile oluşur. Genelde inflamatuvar hastalıklar ya da kronik enfeksiyonlar sonucunda oluşur.

 

• Ailevi Akdeniz Ateşi

Ülkemizde oldukça sık görülen Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF: Familial Mediterranean Fever) hastalığının böbrek tutulumu genellikle protein kaybıyla ortaya çıkan amiloidoz ile olur. Proteinüri zamanla renal fonksiyon kaybı ve son dönem böbrek hastalığı ile sonuçlanır. Hastalık erken tanınıp uygun dozda kolşisin ile tedavi edilirse genelde böbrek tutulumu olmaz. Burada yeterli doz hastanın klinik ve akut faz yanıtı ile değerlendirilir. Ancak böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olmayan bir hastada kolşisin dozunun 1.5 mg/gün’ün altına düşülmemesi gerektiği geçerli bir genel öneridir (ülkemizde bulunan preparatlarla 3×1 pozoloji).¹ Kolşisin kullanan hastalarda ilaç-ilaç etkileşimleri olabileceği dikkate alınmalıdır. Bunların başında klaritromisin grubu antibiyotikler ve lipid düşürücü ajanlar gelmektedir. Diğer sık görülen sekonder amiloidoz sebepleri Tablo 1’de verilmiştir.

 

Tablo 1. Sekonder amiloidoz nedenleri.

Hastalıklar

• Tüberküloz • Bronşektazi • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı • Romatoid artrit • Ankilozan spondilit • Kronik osteomiyelit • Behçet hastalığı • Crohn hastalığı

 

Romatolojik Hastalıklar

Romatolojik hastalıkları olan hastaların %18’inde glomerüler filtrasyon hızının (GFR: glomerular filtration rate) düşük olduğu saptanmıştır. Böbrek tutulumu ya hastalığın primer etkilemesiyle ya da bir komplikasyon olarak ortaya çıkar. Bu hastaların renal fonksiyonlar açısından dikkatle izlenmesi elzemdir. İdrar sedimentinin aktifleşmesi (hematüri ve eritrosit silendirleri), proteinürinin ortaya çıkışı, GFR kayıpları bizi derhal renal tutulum konusunda uyarmalıdır. Bu bölümde sık renal tutulum yapan romatolojik hastalıklar incelenecektir.

• Gut hastalığı

Hiperürisemi ve sonucunda eklemlerde biriken monosodyum ürat kristallerinin neden olduğu bir kristal artropatisidir. Akut gut atakları tipik olarak ayak başparmağını tutar, kızarıklık, ısı artışı, hareket kısıtlılığı gibi inflamasyonun tüm özelliklerini gösterir. Hiperürisemi böbreğe üç farklı şekilde zarar verebilir; akut ürik asit nefropatisi, kronik ürat nefropatisi ve ürik asit taşlarına bağlı taş hastalığı.²

– Akut ürik asit nefropatisi

Genellikle hücre yükü yüksek malign hastalıkların tedavisi sırasında ortaya çıkar, tümör lizis sendromu olarak da bilinen bu durum ürik asit kristallerinin tübülleri tıkaması sonucunda olan ve hızla iyileşen yan ağrısıyla, akut böbrek hasarına(AKI: acute kidney injury) kadar giden bir tablo içinde görülebilir. Hidrasyon ve idrar alkalizasyonu yapılarak bu komplikasyonun gelişmesi önlenmeye çalışılmalıdır.

– Kronik ürik asit nefropatisi

Medüller interstisyumda ürik asit kristallerinin birikmesiyle giden kronik ilerleyici interstisyel bir nefropatidir. Vücutta diğer bölgelerde oluşan tofüs formasyonunun benzerleri, ürik asit kristallerinin yarattığı inflamasyon nedeniyle böbrek interstisyumunda da oluşur. Kronik böbrek yetmezliğinde oluşan hiperürisemi ile karıştırılmaması gerekir. Ürik asit düzeylerinin düşük tutulması ve genellikle eşlik eden hipertansiyon, koroner ve diğer vasküler hastalıkların eş zamanlı tedavisi önerilmektedir.

– Ürik asit taşları

Ürik asit üretiminin artması, atılımının azalması, idrarın asidifiye olması ve miktarının azalması en önemli kolaylaştırıcı faktörlerdir. Gut hastalığında hem ürik asit taşlarının hem de kalsiyum oksalat taşlarının sıklığı belirgin olarak artar.³ Tedavisinde sıvı alımını arttırmak ve ürik asitten fakir diyet yapmak en önemli basamaktır. Allopürinol ve idrar pH’sı >6.5 olacak şekilde alkalinizasyon da önerilmektedir.

• Romatoid artrit ve spondiloartropatiler

Primer olarak böbreği tutma ihtimalleri oldukça düşüktür. AA tipi amiloidoz en sık tutulum şekilleridir. Tedavilerinde kullanılan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID) renal etkilenmeden sorumlu olabilirler. Bu hastalığın tedavisinde kullanılan tümör nekrozis faktör (TNF) alfa blokerleri tüberküloza eğilim yaratmaktadır. Bu nedenle ülkemizde TNF alfa bloker tedavisi kullanılan hastalarda mutlaka bu durum özellikle de böbrek tüberkülozuakılda tutulmalıdır. Romatoid artrit seyrinde membranöz glomerülonefrit, spondiloartropatilerde ise IgA nefropatisi görülebilir.

• Primer Sjögren sendromu

Kuru göz, kuru ağız olarak da bilinen Sjögren sendromu kalıcı B hücre aktivasyonu neticesinde sekretuvar glandların lenfositler tarafından infiltre edilmesiyle ortaya çıkar. Sekonder formu ise lupus, romatoid artrid gibi hastalıkların seyirlerinde görülebilir. Bu hastalıkta en sık böbrek tutulumu kronik tübülointerstisyel nefrittir (TIN). Böbrek biyopsilerinde 2/3 oranında görülür. Son dönem böbrek hastalığına neden olabilir. Tübülitin dercesine göre distal renal tübüler asidoza (RTA) da sık rastlanır. RTA varlığında hiperkalsiyüri ve hipositratüri ile birlikte böbrek taşları sık görülür. Sjögren sendromu hepatit C virüsü (HCV) dışı kriyoglobülinemik vaskülitin en sık sebebidir.⁴

• Vaskülitler

Tutulan damar çapına göre büyük, orta ve küçük damar vaskülitleri olarak sınıflandırılan bu hastalıkta semptomlar tutulan dokuya göre oldukça değişkendir. Ancak halsizlik, ateş, kilo kaybı, iştahsızlık gibi konstitüsyonel semptomlar ve akut faz reaktanları (AFR) yüksekliği hemen hepsinde bulunur. AFR yüksekliği ve konstitüsyonel semptomları olan vakalarda tanıda gözden kaçırılmamalıdır.

Takayasu arteriti gibi büyük damar vaskülitleri genelde aort ve dallarını tuttuğundan renovasküler hipertansiyon ve renal iskemi-infarkt şeklinde renal tutuluma sebep olurlar. Diğer semptomlar tutulan bölgeye göre değişir, nabız kaybı, her iki ekstremite arasında kan basıncı farkı ve kladikasyo görülebilir.

Yine klasik poliarteritis nodosa (PAN) gibi orta büyüklükteki damarları tutan hastalıklar böbrekte mikroanevrizmalar ve iskemi-infarkt ve perirenal hematomlar şeklinde kendini gösterebilir. Hepatit B virüsü ile enfekte hastalarda PAN sıklığı artmıştır.

Küçük damar vaskülitleri ise glomerül yumağını tutarak daha çok nefrit şeklinde klinik tabloya neden olurlar. Renal fonksiyonlarda hızlı ilerleyen azalma, hematüri, proteinüri ve diğer sistemik belirtilerle ortaya çıkarlar. Anti-nötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) ilişkili olanlar, glomerüler bazal membran hastalığı ve kriyoglobülinemik vaskülitler başlıcalarıdır. Genellikle akciğer tutulumu da bu hastalıklara eşlik eder, ağır alveoler hemorajiler ölümle sonuçlanabilir.⁵ Bu hastalarda tanıda geç kalınmaması için ARF yüksekliği ve konstitüsyonel semptomlar varlığında, hematüri özellikle eşlik eden proteinüri varsa ciddiye alınmalıdır. Tedavilerinde yüksek doz steroid ve kemoterapötik ilaçlar kullanılır. Nüksle giden hastalıklar olduğundan hastalar takipte mutlaka böbrek fonksiyonları, idrar sedimenti ve ARF ile izlenmelidir.

 

• Lupus nefriti

Kabaca bir anlatımla, hücrenin nükleik parçalarına karşı immüntoleransın azalması sonrasında ortaya çıkan immünkomplekslerin doku ve organlarda hasara neden olmasıyla ortaya çıkan multisistemik bir hastalıktır. Kadınlarda erkeklere oranla 8 ila 10 kat daha fazladır, ancak erkeklerdeki seyri daha kötüdür. Böbrek tutulumu hastaların yarıdan fazlasında görülür, en önemli morbidite ve mortalite sebebidir.^6,7 GFR kaybı, hipertansiyon, nefrotik sendrom ve hızlı ilerleyici nefrit gibi tablolarla görülebileceği gibi, bazı vakalarda hiç bulgu vermeden de görülebilir.

Lupus nefritli hastalarda %100 oranında proteinüri, %80 oranında ise hematüri görülür. Bu nedenle idrar tetkiki ve mikroskopisi sistemik lupus eritamatozus (SLE) tanılı hastaların takibinde kardinal bir öneme sahiptir.⁷Kompleman 3 (C3) ve C4 düzeylerinde düşme, çiftsarmallı DNA antikoru (anti-dsDNA) titresinde artma lupus nefriti düşündüren bulgulardır. C-reaktif protein (CRP) artışı genelde enfeksiyonla ilişkili iken, CRP artışı olmadan eritrosit sedimantasyon hızı artışı da hastalık aktivasyonu lehinde değerlendirilir. Ancak kesin tanı böbrek biyopsisi ile konulur. Tedavisi biyopside çıkan evre ve hastanın kliniğine göre immünsüpresif ajanlarla yapılır ancak antiproteinürik tedavi (renin anjiyotensin aldosteron sistemi [RAAS]blokajı) ve hidroksiklorokin eğer bir kontrendikasyon yoksa mutlaka tedavide olmalıdır.

 

• Sarkoidoz

Nonkazeifikiye organize granülomların hemen bütün dokularda ortaya çıkmasıyla oluşan daha çok akciğerleri tutan, multisistemik bir hastalıktır. Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Böbreği birkaç şekilde tutabilir. En sık hiperkalsemi ve hiperkalsiyüri görülür. Buna bağlı nefrokalsinozis, tübüler fonksiyon bozuklukları (Fanconi sendromu), taş hastalığı ve obsrüktif üropati görülebilir. Böbrek biyopsisi yapıldığında ise en sık granülomatöz interstisyel nefrit görülür. Hastalar hiperkalsemi ve bunun etkilerine karşı takip edilmelidir. Proteinüri ya da tübüler bozukluk saptandığında ise ileri değerlendirme için hasta yönlendirilmelidir.⁸

Enfeksiyon Hastalıklarında Renal Tutulum

Sistemik enfeksiyonlarda renal tutulum immün sistem tarafından enfeksiyon etkenine verilen uygunsuz cevap ya da doğrudan renal tutulum yoluyla olabilir. Sepsis sırasında görülen akut tübüler nekrozlarda bu grup hastalığa dahil edilebilir. COVID-19 pandemisinde görülen genellikle anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) reseptörleri vasıtasıyla olan renal tutulum böbreğin her zaman enfeksiyon hastalıklarının tehdidi altında olduğunun bir göstergesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Burada sadece birkaç spesifik enfeksiyöz hastalık ele alınacaktır.

• Böbrek tüberkülozu

Genellikle tüberküloz geçirenlerde hematojen yolla böbreğe yerleşen ve latent kalan odağın sonradan aktive olmasıyla meydana gelir. Daha çok renal toplayıcı sistemi tutar (papillalar, renal pelvis, üreterler ve mesane), TIN ya da glomerülonefrit gibi parankimal tutulma nadirdir. Enfekte papilladan toplayıcı sisteme açılan kavitenin neden olduğu fibrozise bağlı obstrüksiyonlar, mesane kapasitesinin azalmasına, üreterde meydana gelen daralmalarda hidronefroza sebep olur. Bu dönemde dizüri, pollaküri ve noktüri sık rastlanan şikayetlerdir. Papiller fibrozisin yayılması böbrek parankiminde de harabiyete sebebiyet vererek renal fonksiyon kaybına sebep olabilir. Kilo kaybı, ateş, halsizlik ve böğür ağrısı değişen sıklıklarda görülebilir. En sık bulgu steril piyüridir. Makroskobik hematüri nadiren olsa da mikroskobik hematüri oldukça sık görülür.⁹ Piyüri ve hematürisi olup rutin bakteri kültürlerinde üreme olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir.

Tanısı üç gün üst üste sabah idrarından alınan numunenin M. tuberculosis için uygun besiyerine ekilip etkenin saptanmasıyla konur. İdrar polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) incelemesi tanıda yardımcı olabilir. Tedavisi için dörtlü kombine antitüberküloz ilaçlar, direnç durumuna göre kullanılmalıdır.

 

• Leptospirosiz

Leptospiraların neden olduğu zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Genelde kemirgenler özellikle de fareler vektör olurlar. Göl kenarında yaşayan balıkçılar ya da ahır ve evlerin yakın olduğu yerlerde ikamet edenlerde sıklıkla görülür. Bu nedenle hastanın yaşadığı yer sorgulanmalıdır. Genellikle hafif atlatılır ancak AKI, sarılık, pulmoner kanamalar, rabdomiyolizis ve düşmeyen ateşle ile giden formları da vardır. Ateş, sarılık ve AKI ile seyreden hastalarda mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmeli ve tedaviye erken dönemde sefalosporinler eklenmelidir. Tanısı başlangıcından 5-7 gün sonra ortaya çıkan antikorların serolojik olarak saptanması ile konulur.

• Streptokoksik enfeksiyonlar

Özellikle A grubu streptokoklara bağlı boğaz ve deri enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkan bir immünkompleks hastalığıdır. Antijen-antikor kompleksinin ortaya çıkması ve hastalığı başlatması gerektiğinden latent dönemi uzundur. Boğaz enfeksiyonlarından 2 ila 3 hafta, deri enfeksiyonlarından 3 ila 6 hafta sonra ortaya çıkar. Boğaz ağrısı ile eşzamanlı başlayan IgA nefropatisi gibi hastalıklarla karıştırılmaması gerekir. Her toplumda prevalansı değişmekle birlikte antibiyotiklere ulaşımın kolaylaşması nedeniyle sıklığı giderek azalmaktadır.¹⁰ Hipertansiyon, ödem, oligüri ile karakterize nefritik sendrom kliniğiyle ortaya çıkabileceği gibi daha hafif şekillerde de görülebilir.

Hastalık ortaya çıktığında genellikle enfeksiyon tablosu iyileşmiş olsa da bu hastalar mutlaka bakteri eradikasyonu açısından tedavi edilmelidirler. Aile hekimine düşen en önemli görevlerden birisi bu hastaların aile fertlerinin taranması ve tedavi edilmesidir. Çocuklar genelde tam iyileşme ile hastalığı atlatırlar, ancak erişkinlerin tam iyileşip iyileşmediği belli değildir. Tedavisi destek tedavisi şeklindedir. Ancak özellikli vakalarda böbrek biyopsisi gerekebilir. Biyopsi sonucuna göre immünsüpresif tedaviler başlanabilir.

 

• Escherichia coli enfeksiyonları

Shiga toksin salgılayan Escherichia coli (E. coli) (STEC) özellikle çocuklarda görülen besin kaynaklı bir enfeksiyondur. Hemolitik üremik sendroma (HÜS) neden olur. STEC-HÜS ölümcül olabilen bir enfeksiyondur. Lokal salgınlara sebep olabilir. Kanlı ishal, anemi, trombositopeni ve AKI ile ortaya çıkar.¹⁰ Saptanan çocuk derhal üst merkeze yollanmalı, enfeksiyon etkenini nereden kaptığı araştırılmalıdır. Hamburger dükkânı, kasap ya da STEC-HÜS bulaşmış meyve-sebzeleri satan bir manav kaynak olabilir. 2011 Almanya salgınının kaynağının bir organik çiftlikte üretilen organik çemen otu olduğu saptanmıştı.

• Hepatit B ve C virüsleri

Her iki hepatit virüsünün seyrinde de renal tutulum görülebilir. Hepatit B ilişkili olarak en sık membranöz glomerülonefrit görülürken, HCV ilişkili olarak ise kriyoglobülinemik vaskülit görülür. Bunlar dışından PAN, IgA nefropatisi ve diğer immünkompleks glomerülonefritleri görülebilir. Proteinüri, hematüri ve renal fonksiyonlarda bozulmalara karşı dikkatli olunmalıdır. Ayrıca bu hastalıkların neden olduğun siroza bağlı hepatorenal sendromda görülmesi olasıdır.¹⁰ Tedavilerinde kullanılan ilaçlardan tenofovirin yaptığı hipofosfatemi gözden kaçmamalıdır.

• İnsan immün yetmezlik virüsü

Yeni antiretroviral ajanların bulunmasıyla HIV (human immunodeficiency virus) pozitif hastaların yaşam beklentileri oldukça artmış bu nedenle de böbrek tutulumu sıklığı da her geçen yılla birlikte artmış ve artmaya devam etmektedir. Bu hastalığın renal tutulumu HIV ilişkili nefropatiler (HIVAN) olarak sınıflandırılmaktadır. Özellikle fokal segmental glomerüloskleroz ve bunun kollapsing (çökme) varyantı sık görülür. Antiretroviral tedaviye bağlı böbrek etkilenmeleride sık görülmektedir.¹⁰

• Sıtma paraziti

Sıtmada görülen intravasküler hemoliz dehidrate hastada AKI’ye  neden olabilir.

Karaciğer Hastalıklarında Böbrek Tutulumu

Viral hepatitler, siroz, hiperbilirübinemiye bağlı pigment nefropatisi gibi durumlarda böbrek tutulumu görülebilir. Ayrıca hem böbreği hem karaciğeri etkileyen ilaç ve mantar intoksikasyonları gibi durumlar da gözden kaçırılmamalıdır.

• Hepatorenal sendrom

Son dönem karaciğer hastalığında ortaya çıkan mortalitesi oldukça yüksek bir antitedir. Nitrik oksit ve diğer aracılarla sağlanan splanknik ve sistemik yatağın aşırı vazodilatasyonu, sistemik dolaşımda efektif dolaşan volümün azalmasına ve buna cevap olarak başta RAAS olmak üzere renal vazokonstriksiyona sebep olan mediyatörlerin salınımına yol açar. Hepatorenal sendromu (HRS) azalmış renal perfüzyon nedeniyle ortaya çıkan renal disfonksiyon olarak tanımlanır. Günümüzde sadece hemodinamik düzensizlikleri olan tamamen “işlevsel” bir oluşum olmadığı, aynı zamanda sistemik inflamasyon, oksidatif stres ve safra tuzu ile ilgili tübüler hasarında gelişimine önemli ölçüde katkıda bulunabileceği kabul edilmektedir.¹¹

2007’de Uluslararası Ascites Kulübü (ICA), HRS’yi tip 1 ve 2 (HRS-1 ve HRS-2) olarak sınıflandırmıştır.¹² Tip 1 akut seyirlidir, tip 2 ise kronik seyreder. Son yıllarda AKI tanısı ile ilgili gelişmeler nedeniyle HRS tanı kriterleri ve tiplendirmesinde değişikliğe gidilmiştir.^13-15

HRS-1, böbrek fonksiyonunun hızlı bir şekilde kötüleşmesi ile yani AKI ile karakterizedir. Başlangıç serum kreatinin değerinin 2.5 mg/dL’den daha büyük bir seviyeye iki katına çıkması veya başlangıç 24 saatlik kreatinin klerensinin, 2 haftadan daha kısa sürede 20 mL/dak.’dan daha düşük bir seviyeye %50 azalması ile tanımlanır. HRS-1 çoğunlukla bakteriyel bir enfeksiyonla ve daha az ölçüde gastrointestinal hemoraji, albümin uygulaması olmaksızın büyük hacimli parasentez, diüretiklere aşırı yanıt ve alkol, ilaçlar veya viral hepatit alevlenmesinden kaynaklanan akut karaciğer hasarı ile ortaya çıkar. Tip 1 HRS, AKI tanımlanması nedeniyle, ICA hepatologları tarafından HRS-AKI olarak yeniden adlandırılmıştır.¹¹

– 48 saat içinde serum kreatinin değerinde ≥0.3 mg/dL mutlak artış ve/veya

– İdrar çıkışı ≤0.5 mL/kg ≥6 saat (HRS teşhisi için tüm yeni ICA kriterlerinin yerine getirilmesi) veya

– Bazal değer olarak 3 ay içinde ayaktan tedavideki mevcut son serum kreatinin değeri kullanılarak kreatininde ≥%50 yüzde artış.

HRS -2, genellikle belirgin bir kolaylaştırıcı olmaksızın ortaya çıkan, orta ve stabil veya yavaş ilerleyen bir böbrek fonksiyon bozukluğudur. HRS-2 esas olarak refrakter asit ile karakterizedir. Tip 2 HRS, AKI tanımlanması nedeniyle, ICA hepatologları tarafından HRS-NAKI (nonAKI) olarak yeniden adlandırılmıştır. HRS-NAKI tanısı AKI kriterlerini karşılamayan ve <90 gün süren kronik böbrek hastalığı (CKD: chronic kidney disease) veya akut böbrek hastalığı (AKD: acut kidney disease) bağlamında yapılır (HRS-AKD ve HRS-CKD).¹¹

– HRS-AKD; diğer (yapısal) nedenlerin yokluğunda <3 ay boyunca tahmini GFR<60 mL/dak 1.73 m² ya dabazal değer olarak 3 ay içinde ayakta tedavindeki mevcut son serum kreatinin değeri kullanılarak kreatinindeki <%50 yüzde artış,

– HRS-CKD; diğer (yapısal) nedenlerin yokluğunda ≥3 ay boyunca tahmini GFR <60 mL/dak 1.73 m².

Yeni HRS tanı kriterleri Tablo 2’de verilmiştir.^11,13Fraksiyone sodyum ekskresyonunun (FENa: fractional excretion of sodium) <%0.2 olması renal vazokonstriksiyonu düşündürür (<%0.1 olması yüksek öngörücüdür).

 

Tablo 2. Yeni hepatorenal sendrom tanı kriterleri.^11,13

Kriterler

• Siroz; akut karaciğer yetmezliği; akut-kronik karaciğer yetmezliği, • ICA konsensüs belgesine göre serum kreatininde 48 saat içinde ≥0.3 mg/dL artış veya başlangıç değerinden ≥%50 artış ve/veya idrar çıkışı ≤0.5 mL/kg ≥6 saat (bu parametrenin değerlendirilmesi bir idrar sondası gerektirir), • En az 2 gün süreyle diüretiğin geri çekilmesi ve albümin ile hacim genişletme sonrasında ICA uzlaşı belgesine göre tam veya kısmi yanıt olmaması (önerilen albümin dozu günde 1 g/kg vücut ağırlığı ile maksimum 100 g/gün arasındadır), • Şok olmaması, • Nefrotoksik ilaçlarla güncel veya yeni tedavi yok, • Parankimal hastalık olmaması (proteinüri >500 mg/gün, mikrohematüri [>50 eritrosit/HPF], mevcutsa üriner hasar biyobelirteçleri ve/veya anormal renal ultrasonografi).*

ICA:International Club of Ascites.

* bu kriter, önceden bilinen yapısal kronik böbrek hastalığı (ör. diyabetik veya hipertansif nefropati) olan vakalarda dahil edilmeyecektir.

 

Tam bir dışlama tanısıdır. AKI yapan diğer nedenler dışlandıktan sonra tanısı konulur. İdrar sedimenti normaldir, idrar sodyum atılımı 10 mEq/L’nin altındadır. Siroz hastasında sık kullanılan diüretiklerin ve yapılan parasentezlerin neden olduğu dehidratasyonun etkileri ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir. Bu hastalara NSAID gibi nefrotoksik ilaçların yazılmasından kaçınılmalıdır.¹⁶ Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda karaciğer nakli yapılabilir. Hastalar bu açıdan bilgilendirilmelidir.

 

Fabry Hastalığı

Lizozomal bir enzim olan alfa galaktozidaz A’nın (α-gal A) eksikliği ile giden ve farklı hücrelerde glikosfingolipid birikimine yol açan, X kromozomuna bağlı olarak çekinik özellikte geçen genetik bir hastalıktır. Biriken globotriasilsifingozinin (Gb3) sitotoksik, proinlamatuvar ve profibrotik etkileri olduğu düşünülmektedir.

Bu kromozomu taşıyan tüm erkekler hastalıktan etkilenirken, kadınlardaki etkilenme düzeyi hastalığı taşıyan X kromozomunun baskınlığıyla ilgilidir. Gb3’ünözellikle böbrek, kalp, sinirler, damar epiteli olmak üzere tüm dokularda birikmesiyle oluşan bir depo hastalığıdır. Erken dönemde tanınıp eksik enzim yerine konulduğunda başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Hastalığın bulguları hakkında bilgi sahibi olmak önemlidir.¹⁷Birikim hastalığı olduğu için semptomlar tedricen ortaya çıkar. Çocukluk çağında ağrı, ateş, terleme azlığı, sıcak-soğuk ve egzersiz intoleransı, karın ağrısı, bulantı, ishal-kabızlık atakları ve yorgunluk olarak ortaya çıkar. Sırt ve yanlarda daha çok olmak üzere dermisin epitelyal hücrelerinde Gb3 birikimine bağlı gelişen anjiyokeratomlar (basmakla solmayan kırmızı-mor renkli, noktasal telenjiyektazik papüller) görülebilir. Nöronal tutuluma bağlı el ve ayaklarda klinisyenin anlam veremediği nöropatik ağrılar görülebilir. Hipertansiyon olmadan proteinüri ve sol ventrikül hipertrofisi mutlaka hastalığı düşündürmelidir. Aritmiler sıktır. İlerleyen dönemlerde böbrek yetmezliği görülür.

 

Sonuç

Sistemik hastalıklara sekonder böbrek tutulumunda temel tedavi yaklaşımı, çoğu kez böbrek hastalığına yol açan primer hastalığın tedavi edilmesidir. Böbrek tutulumu birçok hastalıkta nefrotoksisite gibi nedenlerle tedavi yaklaşımlarını değiştirebilir veya hastalığın prognozunu olumsuz da etkileyebilir. Genellikle primer hastalık düzelince böbrek ile ilgili bulguların da düzelmesi beklenir.

 

Kaynaklar

1.El Hasbani G, Jawad A, Uthman I. Update on the management of colchicine resistant Familial Mediterranean Fever (FMF).Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):224.

2.Curhan GC, Stamp LK. Uric acid renal diseases[Internet]. UpToDate 2020 [erişim 15 Aralık 2020]. https://www.uptodate.com/contents/uric-acid-renal-diseases/print.

3.Kenny JE, Goldfarb DS. Update on the pathophysiology and management of uric acid renal stones. Curr Rheumatol Rep. 2010;12(2):125-9.

4.Özant H, Bali M. Romatoid artrit, Sjögren sendromu ve ankilozan spondilitte böbrek tutulumu. In: Karayaylalı İ, Seyrek N, eds. Sistemik Hastalıklarda Böbrek Tutulumu. 1.baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2019:27-32.

5.Oruc A, Gullulu M. Vaskülitler ve böbrek tutulumu. In: Karayaylalı İ, Seyrek N, eds. Sistemik Hastalıklarda Böbrek Tutulumu. 1.Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2019:15-21.

6.Parikh SV, Almaani S, Brodsky S, Rovin BH. Update on Lupus Nephritis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;76(2):265-81.

7.Dilek K. Lupus nefriti. In: Karayaylalı İ, Seyrek N, eds. Sistemik Enfeksiyonlarda Böbrek Tutulumu. 1.baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2019:22-6.

8.Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357(21):2153-65.

9.Utaş C, Akpolat T. Sistemik hastalıklarda böbrek tutulumu. In: Utaş C, Akpolat T, Süleymanlar G, eds. Nefroloji El Kitabı. İstanbul: Nobel, 2007:210.

10.Kaynar K. Sistemik enfeksiyonlarda böbrek tutulumu. In: Karayaylalı İ, Seyrek N, eds. Sistemik Hastalıklarda Böbrek Tutulumu. 1. baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2019:1-6.

11. Angeli P, Garcia-Tsao G, Nadim MK, Parikh CR. News in pathophysiology, definition and classification of hepatorenal syndrome: A step beyond the International Club of Ascites (ICA) consensus document. J Hepatol. 2019 Oct;71(4):811-822.

12. Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007 Sep;56(9):1310-8.

13. Angeli P, Sanyal A, Moller S, et al; International Club of Ascites. Current limits and future challenges in the management of renal dysfunction in patients with cirrhosis: report from the International Club of Ascites. Liver Int. 2013 Jan;33(1):16-23.

14. Angeli P, Ginès P, Wong F, et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. J Hepatol. 2015 Apr;62(4):968-74.

15. Mindikoglu AL, Pappas SC. New Developments in Hepatorenal Syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Feb;16(2):162-177.e1.

16.Francoz C, Durand F, Kahn JA, Genyk YS, Nadim MK. Hepatorenal Syndrome. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(5):774-81.

17.Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:30.