RİTM TAKİP YÖNTEMLERİ

Alıntılandığı kaynak: Erdal E. Ritim Takip Yöntemleri ve Eforlu EKG. İn (eds) heper C, Kenar Tiryakioğlu S. Kardiyoloji Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı 1.Cilt. Bursa tabip Odası Yayınları, 2021: 414-152

www.bto.org.tr/yayınlarımız

RİTM TAKİP YÖNTEMLERİ

Dr. Emrah ERDAL

İstanbul Sultan 2. Abdulhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Departmanı, İstanbul

İletişim: dr.emraherdal@gmail.com

 

Ambulatuvar EKG ( Ritm Holter )

Endikasyonlar

Ambulatuvar Holter Raporu

Olay kaydediciler ( Event Recorder ) ne zaman tercih edilir

Olay Sonrası İzleme Cihazları

Olay / Döngü Kaydediciler

Otomatik Tetiklemeli Olay Kaydediciler

Yama Monitörü

Mobil ayakta hasta telemetrisi

Yerleştirilebilir ( implante edilebilir ) kardiyak monitorizasyon

Kalıcı pacemaker’lar ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler

Aksesuar-giyilebilir kalp ritmi monitörleri

 

1-) Ambulatuvar EKG ( Ritm Holter )

Standart 12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) kalbin elektriksel aktivitesi hakkında kısa süreli (genelde 10 saniyeden kısa ) bilgi verir. Ambulatuvar EKG ise uzun bir süre boyunca EKG verilerinin kaydedilmesini ve görülmesini sağlar. Böylece dinamik ve geçici kardiyak elektrik olaylarının değerlendirilmesine izin verir. (1)  Kalp ritminin iki veya üç kanaldan bazı yerlerde daha kısa süreler içinde uygulanıyor olsa bile ülkemizdeki uygulamalarda en az 24 saat ( genellikle 24-72 saat ) süre ile hastalara takılan taşınabilir küçük bir araç yardımıyla EKG bulgularının kaydedilmesi işlemidir(2).

Kaydedilen veriler, bir ritm analizörü, ST segment detektörü, RR aralığı analizi, sinyal ortalamalı bilgisayar ve çeşitli görsel-işitsel algılama ve inceleme ekranlarının yanı sıra çıktılar oluşturmak için bir yazıcı ile operatör etkileşimi gerektiren bir oynatma cihazı sistemi ile değerlendirilmektedir. Cihazın kayıt yaptığı süre içinde çeşitli nedenlerle oluşan kayıt parazitleri hekimsiz hazırlanan raporların hstalı olmasına ve yanlış sonuçlara yol açabilir. Bu durum testi okuyan, yani yapılmış kayıtları inceleyen uzman bir hekim tarafından belirlenerek kayıt değerlendirilir ve raporlanır böylelikle kayıt kalitesine bağlı sorunlar giderilmiş olur. Klinik olarak anlamlılık gösterebilecek durumlar hastanın gelecekteki takiplerinde de değerlendirilebilmesi ve/veya sevk edildikleri diğer merkezlerdeki meslektaşların da değerlendirilebilmesi için sayfa çıktısı olarak raporlara ek sayfalar halinde eklenmelidir.

Holter EKG kayıtları yaygın olarak; kardiyak aritmilerin veya iletim anormalliklerinin (semptomatik veya asemptomatik) veya potansiyel aritmilerin (örneğin senkop veya presenkoplu hastalarda) tanısı ve değerlendirilmesinde kullanılır. Ayrıca belirli kardiyomiyopatilerin sınıflandırılmasında ( ektopik atımlar, sustained veya nonsustained ventriküler taşıkardi varlığının tespiti ), aritmi tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde, kalp hızı değişkenliğinin ve sessiz iskeminin değerlendirilmesinde de önem taşımaktadır. Örneğin hipertrofik kardiyomiyopatisi ( HKM) olan hastalarda ambulatuvar EKG’ de non-sustained ventriküler taşıkardilerin varlığını tespit edilmesi ani kardiyak ölüm riskini değerlendirmemizde önemlidir ve bu hastalarda prognostik öneme sahiptir. Aynı şekilde medikal tedavi alan atrial fibrilasyon ( AF ) hastalarında yeterli hız kontrolünü sağlayabilindiğine emin olunması  için ritm holter tetkiki faydalı olabilmektedir.

Klinik ve EKG bulguları ile birlikte ambulatuvar izleme, açıklanamayan senkop, presenkop veya çarpıntı olan hastaların değerlendirilmesinde gerekli olup, son derece yararlı bilgiler sağlayabilmektedir. Örneğin senkop ile başvuran bir  hastada yapılan ritm holter incelemede A-V bloklar veya duraklamalar (pauseler) tespit edilebilir ve kalp pili implantasyonu endikasyonu konulabilir.

Endikasyonlar:  Ambulatuvar EKG izleme, kardiyak aritmi veya iletim anormalliğini düşündüren semptomları (açıklanamayan senkop, pre-senkop, epizodik baş dönmesi ve aralıklı tekrarlayan çarpıntı) olan bir hastanın değerlendirilmesinde en yaygın kullanılan testlerden biridir. Başlıca kullanım alanları;

• Semptomatik bireylerde supraventriküler taşıkardilerin ( SVT ), atrial[1]ve ventriküler ekstrasistollerin (AES-VES ), atri-ventriküler blokların ( A-V blok ) tespitinde kullanılır.
• Atriyal fibrilasyonlu hastada ortalama kalp hızı ve hız kontrolünün yeterliliğini değerlendirmek için kullanılır.
• Kriptojenik inmeli hastalarda potansiyel bir kardiyoembolizm nedeni olarak gizli AF’yi değerlendirmek için kullanılır. (3)
• Hipertrofik kardiyomiyopati, aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati, uzun QT sendromu, dilate veya kısıtlayıcı kardiyomiyopati, konjenital kalp hastalığı veya Brugada sendromu olan bir hastada ani kardiyak ölüm riskini değerlendirmek amacıyla asemptomatik ventriküler erken atımlar veya sürekli olmayan ventriküler taşikardilerin taraması için.
• Akut koroner sendromunu takiben prognozu değerlendirmede (devamlı veya devamlı olmayan ventriküler taşıkardilerin varlığı risk sınıflamasında önemli rol oynamaktadır ).
• Koroner kalp hastalığı olduğu bilinen veya şüphelenilen bir hastada sessiz miyokardiyal iskemiyi değerlendirmek için kullanılabilir.

Ambulatuvar Ritm (EKG)  Holter Raporu; Raporda aşağıda saymış olduğumuz çoğu bilgiyi elde edebilebilmelidir:

• Toplam kalp atım sayısı
• Ortalama nabız
• Maksimum ve minimum kalp atış hızı
• Prematür atım sayısı ( supraventriküler veya ventriküler )
• Taşıkardi epizodları ve aritmilerin etyolojik kökeni
• En uzun R-R aralığı, üç saniyeden uzun duraklamalar ve duraklamaların etyolojisi ( sinüs duraklaması, A-V bloklar vb. )
• ST segment değişiklikleri

2-) Olay kaydediciler ( Event Recorder ) ne zaman tercih edilir:

Bir olay monitörü, semptomları daha az sıklıkta (yani, haftalık veya aylık) olan, başlangıç ambulatuvar EKG ile tanı konulamayan veye 24 – 48 saatlik bir aralıkta tüm kardiyak aktivitenin kapsamlı bir değerlendirmesinin yapılamadığı hastalar için tercih edilen uzun süreli ambulatuvar EKG izleme testidir. Genellikle iki ile dört hafta arasında kullanılırlar ( 3 aya kadar uzatılabilir ). Holter monitörine benzer şekilde küçük, pille çalışan hafif ağırlıkta cihazlardır. Birkaç tür olay monitörü mevcuttur:

• Olay Sonrası İzleme Cihazları; genellikle semptomların başlangıcında hastanın göğsüne yerleştirilebilen küçük, hafif cihazlardır. Kayıt başladıktan sonra hastanın ritmi belirli bir süre boyunca saklanır (örn., 30 ila 150 saniye).
• Olay / Döngü Kaydediciler; önceden belirlenmiş bir süre boyunca sürekli kayıt yapan, ancak hasta bir olay düğmesine basarak tetiklenene kadar verileri kaydetmeyen cihazlardır. Cihaz, hastanın ritmini, cihazın etkinleştirilmesinden önce ve sonra önceden belirlenmiş bir süre boyunca (örn. Olaydan 30 saniye önce ve 60 saniye sonra) kaydedecektir.
• Otomatik Tetiklemeli Olay Kaydediciler; daha gelişmiş cihazlardır. Semptomatik hasta tarafından tetiklenen olayları kaydetmeye ve kaydetmeye ek olarak, bu cihazlar, tespit algoritmalarına (örneğin, atriyal fibrilasyon olayları veya bradikardi olayları) dayalı olarak asemptomatik aritmileri yakalayacak otomatik algılama özelliklerine sahiptir.

3-) Yama monitörü : Yama monitörleri ayrı kablolar veya pil paketleri gerektirmeyen hepsi bir arada küçük yapışkan cihazlardır. Bu, onları geleneksel holter veya olay monitörlerinden daha kullanışlı ve daha az rahatsız edici hale getirir. Yama monitörleri bir EKG’yi 14 güne kadar sürekli olarak kaydedebilir, ancak yalnızca tek bir lead ile kayıt alınmaktadır. (4)

 4-) Mobil ayakta hasta telemetrisi:  Bu cihaz 30 güne kadar takılabilir. Daha pahalı cihazlardır. Geleneksel olarak, üç uçlu bir sensörü mevcut, EKG telemetri verilerini küçük bir taşına[1]bilir monitöre iletir. Monitör, EKG bilgilerini yerleşik cep telefonu teknolojisi aracılığıyla bir izleme merkezine iletir. Cihaz ayrıca hasta tarafından sempto[1]matik olayları kaydetmek için tetiklenebilir veya programlanan ayarlara yanıt olarak otomatik olarak tetiklenebilir. Otomatik aritmi tespiti için algoritmalar 145 Emrah Erdal her kalp atışını analiz eder ve hız, ritim düzensizliği, P dalgası analizi ve QRS morfolojisine dayanır. Tek bir kurşun yama monitörü de mevcuttur. Olay[1]lar meydana geldikçe, hasta EKG verileri analiz için otomatik olarak izleme merkezine iletilir. Sertifikalı teknisyenler verileri gözden geçirir ve günlük bir rapor ve servis özeti raporu çevrimiçi inceleme için (veya faks yoluyla) sunarlar.(5) Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden aritmiler için anında rapor[1]lar da oluşturulabilir ve doktorlar bu epizotları derhal gözden geçirmeleri için uyarılırlar.

5-) Yerleştirilebilir ( implante edilebilir ) kardiyak monitorizasyon:  Nadiren ilk test olarak tercih edilen subkutan EKG izleme cihazlarıdır. Tipik olarak sol pektoral bölgeye implante edilirler; implantasyonu lokal anestezi kullanılarak ayakta tedavi prosedürü olarak gerçekleştirilir.(6) Cihaz programlanan kriterlere göre otomatik olarak etkinleştirildiğinde veya hasta tarafından tetiklendiğinde olayları depolar. Üreticiye ve belirli cihaza bağlı olarak pil ömrü iki ila dört yıl arasında değişebilir. (7) Çok seyrek sıklıkta ( ayda bir kezden daha az sıklıkla ) senkop gibi rahatsız edici semptomları olan hastalarda rutin holter tetkiki ve olay kaydediciler ile tanı konulamadığı durumlarda son derece yararlı bir teşhis aracı olabilir.

Kriptojenik inme gibi asemptomatik gizli AF epizodlarını ararken de yardımcı olabilir. Nörokardiyojenik senkopu olan hastalarda da diğer provokatif testlere göre daha doğru bir nedensel ilişki kurabilir.

6-) Kalıcı pacemaker’lar ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler:  Bu sistemler çeşitli aritmilerin (AF veya VT gibi) tanınması için yerleşik algoritmalara sahip olduğundan, özellikle kalıcı kalp pilleri ve ICD’ler de sürekli izleme cihazları olarak kullanılabilir. Cihazlar aritmi frekansı, süresi ve atriyal ve ventriküler hızlar hakkında veri elde etmek için sorgulanabilir. Ek olarak, tespit kriterlerini karşılayan intrakardiyak EKG’ler kaydedilebilir ve gözden geçirilmek üzere saklanabilir. Bu tür cihazlar tarafından sağlanan veriler, belirli cihazla ilişkili elektrot sayısı ve türü ile sınırlandırılabilir (örneğin, tek bir ventriküler lead’e sahip bir cihaz, atriyal aritmiler hakkında bilgi sağlamayabilir).

 7-) Aksesuar-giyilebilir kalp ritmi monitörleri: Piyasada satılan, giyilebilir kalp atış hızı ve ritim monitörlerinin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.(8) Bu cihazlar belirli hastalarda aritmi tanısında faydalı olabilir. Bu teknolojilerin çoğu elektronik bileklikler ve akıllı saatler 146 Ritim Takip Yöntemleri ve Eforlu EKG şeklinde gelir. Bu cihazlara entegre edilmiş optik sensörler, nabız hızını ölçmek için fotopletismografi kullanır . Semptomlarla ilişkili kalp atış hızındaki hızlı artış, supraventriküler taşikardi veya AF gibi aritmilerin saptanmasına yardımcı olabilir. Ek olarak, bu cihazlardan bazıları nabız düzensizliğini tespit etmek için otomatik algoritmalara sahiptir ve kullanıcıyı AF gibi olası aritmi konusunda bilgilendirebilir. AF’nin saptanması için akıllı saat tabanlı fotopletismografi algoritmalarının etkinliğini değerlendiren çalışmalar devam etmektedir.

(Yukarıdaki yazının referansları için lütfen başlangıçta belirtilen alıntılanma kaynağı ve bunun için verilen e-adresten yararlanınız.)