Nis 11 2022
Kapalı

Kontrast Madde Kullanımı İle İlişkili Nefrolojik Problemlere Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Kahvecioğlu S.Kontrast Madde Kullanımı İlişkili Nefrolojik Problemlere Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021: 281-287

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

 

Dr. Serdar Kahvecioğlu
Sağlık Bilimleri Üniversitesi,
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nefroloji Kliniği

 

Özet

Abstract

Giriş

Patofizyoloji

Tanı

Laboratuvar

Risk Grupları

Tedavi

Klinik Seyir

Kontrast Uygulanacak Kişinin Değerlendirilmesi

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Kontrat madde, nefropati, akut böbrek hasarı, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, tanı, korunma, tedavi.

Keywords. Contract media, nephropathy, acute kidney injury, renal failure, diabetes mellitus, diagnosis, prevention, treatment.

 

Yazar Adresi: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği Yıldırım-Bursa

e-mail: serdarkahvecioglu@hotmail.com

 

 Özet

Günümüzde radyolojik görüntüleme yöntemleri ve teknolojilerinin ilerlemesiyle kontrast madde kullanımı da artmıştır. Ayrıca toplumun yaşlanması ve eşlik eden hastalıkların artışı da riskli hasta gruplarını arttırmaktadır. Kontrast ilişkili nefropati (CIN) geliştikten sonra destek tedavisi dışında spesifik bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Bu nedenle risk altındaki hastaların belirlenmesi, basit tedbirler ile CIN gelişimini önemli ölçüde azaltacaktır.

 

Approach to Nephrological Problems Associated with Contrast Media Use

Abstract

Today, the use of contrast agents has increased with the advancement of radiological imaging methods and technologies. In addition, the aging of the society and the increase in accompanying diseases also increase the risky patient groups. After the development of contrast-associated nephropathy (CIN), there is no specific treatment approach other than supportive therapy. For this reason, identifying patients at risk will significantly reduce the development of CIN with simple measures.

 

Giriş

Vücuda gönderilen X ışınlarının geçişine izin vermeyen, özellikle içi boş organ ve damarları daha belirgin ve görünür hale getirmek için kullanılan ajanlara kontrast madde denmektedir. Günümüzde radyolojik görüntüleme teknolojilerindeki ilerleme ile birlikte kontrast madde kullanımı da giderek artmaktadır. Ancak daha doğru ayırıcı tanı amacıyla kullanılan kontrast ajanların istenmeyen bazı yan etkileri mevcuttur. Alerjik reaksiyonlar dışında özellikle altta renal hasarı olan kişilerde kontrast madde ilişkili renal hasar (CIN; contrast-induced nephropathy) ortaya çıkabilmektedir. Birçok vakada CIN geri dönerken bazılarında kalıcı hasara hatta diyalize gidebilecek renal problemlere yol açabilmektedir. İşlem öncesi uygulanacak basit tedbirlerle CIN oranı oldukça düşük seviyelere çekilebileceğinden özellikle renal riskli hastalarda gerekli tedbirler alınmalıdır.

 

Patofizyoloji

Kesin mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte hayvan çalışmaları bu konuda yol gösterici olmuştur. Bu çalışmalarda görülmüştür ki kontrast madde uygulanmasından hemen sonra bir vazodilasyon ardından ise vazokonstrüksiyon gelişmektedir.1 Burada rol oynayan ana faktörler arasında kontrast ajana bağlı nitrik oksit sentezinin bozulması endotelin ve adenozinin etkisi ile medüller hipoksi ve renal vazokonstrüksiyona bağlı akut tübüler nekroz (ATN) yer almaktadır.2 Ayrıca kontrast maddenin tübül üzerine direk sitotoksik etkisi ile de ATN gelişebilmektedir.3

 

Tanı

CIN akut böbrek hasarına yol açacak başka bir sebep olmamak şartı ile kontrast madde uygulandıktan 48-72 saat sonra bakılan serum kreatininin seviyesinin 0.5 mg/dL’den fazla miktarda ya da bazal kreatinin seviyesinin %25 artması olarak tanımlanmaktadır.4

 

Laboratuvar

CIN geliştiğini gösteren spesifik bir laboratuvar belirteci bulunmamaktadır. Ancak idrar analizinde granüler ve epitelyal silendirlerin ya da renal tübüler epitel hücrelerin görülmesi ATN geliştiğini düşündürmelidir. Böbrek biyopsisi CIN’de spesifik bir bulgu vermez. İdrar tetkikinde hafif düzeyde proteinüri görülebilir ancak aşikar proteinürinin görülmesi, eritrosit silendirlerin varlığı altta yatan glomerular bir hastalığın varlığını düşündürmelidir.5 Bu hastalarda biyopsi yol gösterici olabilir. CIN tanı ve takibinde görüntüleme yöntemlerinin belirgin bir faydası bulunmamaktadır.

 

Risk Grupları

CIN’de en önemli risk faktörü glomerüler filtrasyon hızının (GFR: glomerular filtration rate) düşük olmasıdır. GFR ne kadar düşükse risk o kadar yükselmektedir. Özellikle GFR 60 mL/dak’dan az olan hastalarda kontrast ajan kullanımı zorunlu ise hasta ile riskler paylaşılmalıdır. 75 yaş üstü hastalarda da CIN daha gençlere göre daha sık gelişebilmektedir. Ayrıca kronik hastalıkları olanlar, özellikle de diyabetikler dikkatli bir şekilde irdelenmelidir. Hiperglisemili, proteinürili vedüşük GFR’li diyabetik hastalar, akut miyokartinfarktüsü, konjestif kalp yetersizliği (ejeksiyon fraksiyonu <40), şok ya da hipotansiyonu olan hastalar, anemi, hipoalbüminemi, hiponatremi ve hipomagnezemisi olan hastalar da dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Ayrıca aminoglikozid, vankomisin, nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanan hastalarda da risk artışı olacağı unutulmamalıdır. Tüm bu risk faktörlerinin yanısıra hastanın hipovolemik olması belkide en fazla gözden kaçan durumdur. Özellikle diüretik kullanan hastalarda intravasküler volümün düşük olması CIN açısından ciddi bir risk oluşturmaktadır.6

Hastalardaki risk oranının belirlenmesi amacıyla değişik hesaplama sistemleri yapılmıştır. Hastaların belirti, bulgu ve eşlik eden durumlarına göre puan verilip toplam puana göre CIN gelişme oranı ve diyaliz riski ön görülmeye çalışılmıştır. Mehran risk skorlaması bunlardan biri olup ayrıntıları, sitemiz için alıntı yapılan kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil1’de: (Mehran CIN risk skoru) görülmektedir.

Tedavi

CIN (Kontrasta bağlı nefropati:CIN) geliştiği zaman bunu geri döndürecek spesifik bir tedavi bulunmamaktadır. Nefrotoksik ilaç kullanımı varsa kesilmesi ya da GFR’ye göre doz ayarlanması, elektrolit dengesizliklerinin giderilmesi, volüm durumunun gözden geçirilerek hipovoleminin engellenmesi gibi destek tedavileri yapılmalıdır. Renal fonksiyonlar yakın takip edilmelidir.

 

Klinik Seyir

Normal sağlıklı kişilerde CIN gelişme oranı oldukça düşüktür. Ancak hastanede yatan hastalarda görülen akut böbrek hasarının prerenal azotemi ve ilaç toksisitesinden sonra üçüncü en sık sebebidir.7CIN gelişen hastalarda gelişmeyenlere göre mortalite ve morbiditenin artığı görülmüştür.8 Kontrast madde uygulandıktan 48-72 saat sonra bakılan kreatinin seviyesinin arttığı tespit edilen hastalarda GFR genel seyir olarak platonun ardından 7-10 güne kadar kısmen ya da tamamen bazal seviyelerine döner. Bu grup hastada genel olarak oligüri görülmez.9 Bazal kreatinini yüksek olan ya da üçüncü günden sonra yükselmeye devam eden hastalarda oligüri görülebilir. Hastanın işlem öncesi bazal GFR’si ne kadar düşük ise CIN gelişme riski o kadar artmaktadır. Örneğin GFR 60-90 mL/dak arasında olan bir hastada risk %2-5 iken, GFR 15-30 mL/dak arasındaki hastada %30-50’lere kadar çıkmaktadır. CIN gelişen hastaların %3-4’lük bir kısmının diyaliz ihtiyacı geliştiği görülmüştür.10

Ayırıcı tanıda renal arter embolisi, iskemik ATN, akut interstisyel nefrit ve özellikle diüretik kullanan hastalarda gözden kaçırılmaması gereken prerenal azotemi düşünülmelidir.

 

Kontrast Madde Uygulanacak Kişinin Değerlendirilmesi

Özellikle riskli hastalarda uygulanacak olan kontrastlı tetkikin gerçekten gerekli olup olmadığı ya da kontrastsız başka yöntemlerle benzer sonuca ulaşılıp ulaşılamayacağı gözden geçirilmelidir. İşlem yapılması gerekiyorsa mümkün olan en düşük dozun kullanılması ve en az nefrotoksik ajanın kullanılmasına özen gösterilmelidir. Kontrast ajanlar hiper- (diatrizoate, metrizoate), hipo- (ioxaglate, iopamidol, iohexal, iopramid) ve izo-ozmolar (iodixanol) olmak üzere 3 grupta sınıflandırılmaktadır. Ayrıca non-iyonik ajanlarda iyonik olanlara göre daha az alerjik reaksiyon görülmektedir. Herhangi bir risk içermeyen hastalarda gerekli tedbirlerin alınması halinde özellikle de kontrast ajan venöz sistemden uygulanacaksa kullanılan ajanlar arasında nefrotoksisitede belirgin artış olmayacağı düşünülmektedir.11 Ancak imkanlar dahilinde özellikle renal açıdan yüksek riskli hastalarda en az nefrotoksik olan izo-ozmolar ajanlar tercih edilmelidir. Hastada CIN gelişmiş ise hayati önem arz etmeyen durumlarda ikinci kontrastlı işlem için 15 gün beklenmelidir.

GFR 60 mL/dak’nın altında olan hastalarda kullanılan ilaçlar gözden geçirilmelidir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, diüretikler, aminoglikozidler, vankomisin, amfoterisin-B gibi nefrotoksik ilaçlar hayati öneme haiz bir durum yoksa en az 24 saat önce kesilmelidir.

Dehidratasyon Mehran risk skorlamasında da görüldüğü gibi önemli risk faktörlerindendir. Bundan dolayı hastaya kontrast ajan uygulanmadan önce volüm durumunun hipervolemiye yakın seviyelerde olması sağlanmalıdır. Bu şekilde bir yandan kontrast ajanın dilüsyonu sağlanıp tübüllerde çökmesi engellenirken diğer yandan ozmolarite azaltılarak nitrik oksit yapımının baskılanması engellenir. Kullanılacak sıvı tipleri arasında sodyum bikarbonatlı sıvıların daha üstün olduğunu ifade eden bazı çalışmalara karşın, birçok çalışmada belirgin farklılık olmayıp sodyum içeren serumlarla distal nefrona sodyum sunumu arttırılıp renin anjiyotensin aldesteron sisteminin aktivasyonunun azaltılabildiği gösterilmiştir.12,13 Verilecek sıvı mümkünse intravenöz olarak verilmelidir. Hastanede yatan bir hastaya işlemden 12 saat önce 1-1.5 mL/kg/sa. intravenöz sıvı başlayıp işlemden 6-12 saat sonraya kadar devam edilmelidir. Ayaktan gelen hastalarda ise işlemden 3 saat önce 1-1.5 mL/kg/sa. oral ya da intravenöz hidrasyona başlanıp imkanlar ölçüsünde işlemden sonrada devam edilmelidir.

CIN gelişimin engellenmesi ya da azaltılması için birçok ajan denenmiş (teofilin, aminofilin, statin, misoprostol, endotelin antagonistleri, furasemid, mannitol, fenoldopam, dopamin, kalsiyum kanal blokerleri, atriyal natriüretik peptit, arginin, vitamin C, vitamin E vb.) ancak hiçbiri hidrasyondan üstün bulunmamıştır. N-asetil sistein (NAC) ile yapılan bazı çalışmalarda antioksidan ve vazodilatatör etkilerinden yararlanarak CIN’i azaltacağı düşünülmüş ancak metaanalizlerde renal fonksiyonların daha iyi seyretmesine rağmen mortalite üzerine bir yarar görülmemiştir. Sadece yüksek miktarda (>140 mL) kontrast ajan kullanılan ve yüksek risk içeren (65 yaş üstü, diyabetik vb.) grupta yüksek doz NAC kullanımının (3-6 gr/gün) işlemden bir gün önce başlanıp beraberinde hidrasyon da yapıldığı durumlarda faydalı olabileceği yönünde görüşler mevcuttur.13-15 Benzer şekilde hemodiyalizinde CIN gelişimini engellemede belirgin fayda sağlamadığı görülmektedir.

 

Sonuç

Kontrast ajan uygulandıktan sonra hastanın takibi önemlidir. GFR işlem öncesi 60 mL/dak’nın üzerinde seyreden hastalarda belirgin risk faktörü yoksa klinik takip yeterlidir.GFR 30-60 mL/dak olan hastalarda hidrasyona en az işlem sonrası 6 saat daha devam edilmelidir. Bu dönemde özellikle yatan hastalarda imkan varsa idrar çıkışı takip edilip saatte 150mL’nin üzerinde tutulacak şekilde sıvısı ayarlanmalıdır. Serum kreatinin seviyesi 48 saat sonra ölçülmelidir. Ölçümde kreatininde artış olmadıysa takip kesilebilir ve kesilen ilaçları varsa başlayabilir.GFR30 mL/dak’nın altındaki hastaların takibi imkanlar dahilinde hastaneye yatırılarak yapılmalıdır. Nefroloji uzmanı görüşü alınması takip, yönlendirme ve diyaliz ihtiyacının değerlendirilmesi açısından fayda sağlayacaktır. Hastalarda renal fonksiyonların ve elektrolitlerin yakın izlenmelidir.

 

Kaynaklar

  1. Tumlin JA, Wang A, Murray PT, Mathur VS. Fenoldopam mesylate blocks reductions in renal plasma flow after radiocontrast dye infusion: a pilot trial in the prevention of contrast nephropathy. Am Heart J. 2002;143(5):894-903.
  2. Detrenis S, Meschi M, Musini S, Savazzi G. Lights and shadows on the pathogenesis of contrast-induced nephropathy: state of the art. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(8):1542-50.
  3. Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy. Kidney Int. 2005;68(1):14-22.
  4. Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2011;21(12):2527-41.
  5. Wang C, Ma S, Deng B, et al. The predictive value of the product of contrast medium volume and urinary albumin/creatinine ratio in contrast-induced acute kidney injury. Ren Fail. 2017;39(1):555-560.
  6. Mehran R, Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: Definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int Suppl. 2006;(100):S11-5.
  7. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 2002;39(5):930-6.
  8. Lindsay J, Apple S, Pinnow EE, et al. Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of late adverse events in patients with normal baseline serum creatinine. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;59(3):338-43.

Lindsay J, Apple S, Pinnow EE, et al. Percutaneous coronary intervention-associated nephropathy foreshadows increased risk of late adverse events in patients with normal baseline serum creatinine. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;59(3):338-43.

  1. Rich MW, Crecelius CA. Incidence, risk factors, and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older. A prospective study. Arch Intern Med. 1990;150(6):1237-42.
  2. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1419-28.
  3. Rudnick M, Feldman H. Contrast-induced nephropathy: what are the true clinical consequences? Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(1):263-72.
  4. Recio-Mayoral A, Chaparro M, Prado B, et al. The reno-protective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention: the RENO Study. J Am Coll Cardiol. 2007;49(12):1283-8.
  5. Navaneetha SD, Singh S, Appasamy S, et al. Sodium bicarbonate therapy for prevention of contrast-induced nephropathy: a systematic review and meta-analysis Am J Kidney Dis. 2009;53(4):617-27.
  6. Saegh S, Mirhosseini S, Ghodratipour Z. Protective effects of anti-oxidant supplementations on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: an updated and comprehensive meta-analysis and systematic review. Kardiol Pol. 2016;74(7):610-26.
  7. Tepel M, Aspelin P, Lameire N. Contrast-induced nephropathy: a clinical and evidence-based approach. Circulation. 2006;113(14):1799-806.