Nis 11 2022
Kapalı

Piyürili Hastaya Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Usta M. Piyurili Hastaya Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021: 101-108

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

 

Dr. Mehmet Usta
Bursa Şehir Hastanesi,
Nefroloji Kliniği

 

Özet

Abstract

Giriş

Asemptomatik  Bakteriyüri

Tanı

Bulgular

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonları

Laboratuvar

Görüntüleme

Tedavi

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler.İdrar analizi, piyüri, bakteriyüri, steril piyüri, idrar yolu enfeksiyonu, piyelonefrit.

Keywords. Urinalysis, pyuria, bacteriuria, steryl pyuria, urinary tract infection, pyelonephritis.

 

Özet

Piyüri, sık görülen bakteriyel enfeksiyonlar arasında yer alan, önemli bir sağlık sorunudur. Özellikle kadınlarda daha sık olup, %30-35’i yaşamının belirli bir döneminde idrar yolu enfeksiyonu geçirmektedir. İdrar yollarında kateter, tıkanıklık, sonda, nörojenik mesane, idrar yollarında stent, diabetes mellitus gibi sistemik hastalıkları olan kişilerde daha sık görülmektedir ve zaman zaman tekrarlamaktadır. Hastalar, genellikle idrar yaparken yanma, ateş, halsizlik, sık sık idrara çıkma şikayetleri ile başvururlar. Ancak mental retardasyonu, diyabeti, sinir sistemi tahribatı olanlarda ve yaşlı düşkün hastalarda bu şikâyetler belirgin olmayabilir. Her piyüri, bakteriyel enfeksiyon anlamına gelmemelidir. Steril piyüri akılda tutulmalıdır. Piyüri tespit edilen tüm hastalara mutlaka idrar kültürü ve idrar duyarlılık testi yapılmalıdır.

 

Approach to the Patient with Piyuria

Abstract 

Pyuria is a major health problem, which is among the common bacterial infections. It is especially common in women; 30-35%of them have urinary tract infection in a certain period of life. It is frequently seen in patients with indwelling urinary catheters, obstruction or a stent in the urinary tract, neurogenic bladder, and systemic diseases such as diabetes mellitus, and it may be recurrence throughout the lifetime. Patients usually present with complaints of frequent and painful urination, fever, and weakness. However, these complaints may not be evident in those with mental retardation, diabetes, nervous system damage, and frail elderly patients. Not all pyuria means that it is a bacterial infection. Sterile pyuria should be kept in mind. All patients who have pyuria detected should undergo a urine culture and urine sensitivity test.

 

Giriş

Normal bir kişide, mesanenin suprapupik  aspirasyonu ile alınan idrar sterildir ve lökosit içermez. Bu yöntem idrar yolu enfeksiyonu(UTI) tanısında altın standarttır.1,2 Ancak bu yöntem klinik pratikte uygulanmamaktadır. Örnek normal idrar yapımı sırasında alınır. Buda üretra ile temas sonucu kontamine olur.  Piyüri(lökositüri), santrifüje edilen idrarda millimetre küp başına en az 10 lökositin tespit edilmesi olarak tanımlanır.  Piyüri genelikle alt idrar yolu enfeksiyonu (mesane, alt idrar yolu) ve piyelonefriti (böbrekler, üst idrar yolu enfeksiyonu) gösterir. Ancak bu her zaman geçerli değildir. Bazen de steril piyüri olarak karşımıza çıkar. Steril piyüride, bakteri tespit edilmeden ortaya çıkan bir piyüri şeklidir(Tablo1).

 

Asemptomatik  Bakteriyüri

UTI belirti veya bulgusu olmayan asemptomatik bir bireyin uygun şekilde toplanmış bir idrar örneğinde, yüksek miktarlarda bakteri (bir üropatojen) varlığı veya izolasyonudur.Yaygın görülür. Bu  hastalarda sıklıkla piyüri gözlenir ve çoğunda tedavi gerektirecek bir enfeksiyon belirtisi yoktur.Kadınlarda asemptomatik bakteriyüri; birbirini izleyen iki ardışık temiz idrar örneğinde aynı organizmanın ≥105 cfu/mL sayıda izole edilmesidir. Erkeklerdeki ASB asemptomatik bakteriyüri; tek bir temiz idrar örneğinde tek bir organizmanın ≥105 cfu/mL sayıda izole edilmesidir. Kateterli erkek veya kadında asemptomatik bakteriyüri; tek bir kateterize edilmiş numunede tek bir organizmanın ≥105 cfu/mL sayıda izole edilmesidir.Birkaç istisna dışında antibiyotik tedavisinden pek fayda görmezler.

Diyabetik kadınlarda bakteriüri riski yaklaşık 3 ile 4 kat artar.Örneğin diabetes mellituslu ve asemptomatik bakteriyürili hastalarda piyüri prevalansı neredeyse %80’dir.3Diyabetlilerde UTI için risk faktörleri; insülin tedavisi ve uzun diyabet süresidir.

 

Tablo 1. Steril piyüri nedenleri.

Nedenler
• Kronik interstisyel nefrit

• Nefrolitiyazis

• Virüsler ile üreaplasma, klamidya ve tüberküloz gibi atipik organizmalarla enfeksiyonlar

• Lupus gibi sistemik hastalıklar

• Polikistik böbrek hastalıkları

• Üroepitelyal tümörler

• Vajinal sekresyon ile idrarın kontamine olması

• Prostatit

• Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit

• Böbrek nakli reddi

• Radyasyon sistiti

• Bazı ilaç türlerinin alımı sonrası olan tepki (NSAID, diüretikler, aspirin, penisilinler vb.)

 

Tanı

Alınan idrar numunesinin güvenli bir şekilde yorumlanması  için idrar uygun olarak toplanmalıdır. Örnek alınmadan önce, hastanın dış genital bölgesi temizlenmelidir. Sonrada, hastada orta idrar numunesi alınmalı, temiz ve kuru bir kapta biriktirilmelidir. Alınan örnek, ilk iki saatte oda sıcaklığında incelenmelidir. Bu mümkün değilse, numune 2 ile 8 °C’de tutulmalı, inceleme tekrar oda sıcaklığındayapılmalıdır.4  Buna rağmen idrar numunesini tamamen kontaminasyondan arındırmak mümkün olmayabilir.5 Eğer hastada kronik kateter varsa, idrar torbasından değil kateterden örnek alınmalıdır. Bu da kontaminasyonu en aza indirger. Santrifüje  edilmemiş idrar numunesinde önemli sayıda lökosit(hemositometrede mm3’te >10/mikroL veya 10,000/mL) varsa veya santrifüje idrar numunesinde x40 büyütmede her alanda en az 5-10 lökosit varsa piyüri olarak değerlendirilir. Diğer taraftan enfeksiyon ve piyüri arasındaki ilişki göz önüne alındığında, mikroskobik değerlendirmede piyüri yoksa, bakteriyüri varsa, enfeksiyon yerine kolonizasyon düşünülebilir. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarında idrar mL’sinde >105 bakteri üremesi varsa bakteriyüri olarak kabul edilir. Hastada özellikle semptom yoksa, mutlak bir enfeksiyon anlamına gelmez.6

 

Bulgular

Sık sık idrara çıkma, ağrılı idrar yapma, idrar renginde bulanıklık, idrarın pis kokulu olması, suprapubik ağrı ve beraberinde ateş, yan ağrısı, titreme, sık olmasa da bulantı-kusmaolan  hastalarda, UTI’den şüphelenilmelidir.  Ateş, titreme ve yan ağrısı ile başvuran hastada özelikle akut piyelonefrit düşünülmelidir. Fizik muayenede;  kostovertebral açı hassasiyeti, suprapubik ve alt karın hassasiyeti değerlendirilmelidir. Cinsel olarak aktif genç kadınlarda, UTI için pelvik muayene gerekli olabilir. Erkeklerde akut prostatit şüphesinde rektal muayene gerekebilir. Yaşlı, düşkün, zihinsel durum bozukluğu ve sinir tahribatı olan kişilerde, bu belirtiler güvenilir olmadığından, hekimin sıklıkla UTI’den şüphelenmelidir.7-10

Komplike idrar yolu enfeksiyonu, altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran ya da tekrarlamasına neden olan yapısal, fonksiyonel ya da anatomik bozukluklar ile gelişir. Erkeklerde bir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak düşünülmeli ve kolaylaştırıcı faktörler araştırılmalıdır.

 

Tekrarlayan İdrar Yolu Enfeksiyonları

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, yılda ≥3 enfeksiyonu olmasına denir. Relaps, idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir. Reenfeksiyon, ilk 6 ay içinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.Risk faktörleri; son 1 ay içinde cinsel temas sıklığı ya da yeni bir partner, son bir yıl içinde spermisid kullanımı, ilk UTİ geçirme yaşının 15 yaş altında olması, annede UTİ hikayesinin olması ve postmenapozal kadınlarda östrojen eksikliğidir.Tekrarlayan sistitlerdeidrar kültürü önerilmektedir.

 

Laboratuvar

Hastanın mevcut şikayetlerin yanında bazı tetkiklerle tanı konur veya desteklenir. Piyüri şüphesi olan tüm hastalarda, uygun şeklinde toplanan idrar numunesinden hem idrar analizi (mikroskobik veya idrar dipsticktesti ile) hem de kültür ve duyarlılık testi için idrar gönderilmelidir. Dipstick ölçüm çubuğu; nitrit, lökosit esteraz ve kan varlığı durumunda klinik kriterlerle (idrar bulanıklığı, dizüri ve noktüri vb.) birlikte tanıyı destekler. İdrarın mikroskobik incelemesinde, gerçekten enfekte hastalarda, önemli sayıda lökosit(>10/mikroL veya 10,000/mL) genellikle mevcut olmalıdır. Piyüri yokluğunda, çeşitli suşlar ve bakteri varlığında ise genellikle kontaminasyon düşünülmelidir. İdrar kültürü,  şüpheli UTI’nin değerlendirilmesinde, bakteriyüri varlığının tespitinde ve etiyolojikpatojen organizmaya antibiyotik duyarlılığını saptamada önemlidir.11,12Genel biyokimyasal testler ve tam kan sayımı, hasta hastaneye yatırılmadığı sürece genellikle gerekli değildir. Sepsis veya ağır komplike hastalık ile başvuranlar için kan kültürü de alınması gereklidir.

Kadınlardaki basit komplike olmayan sistitte idrar kültürü gerekli değildir. Çocuklarda, erkeklerde ve komplike UTI’de ve reinfeksiyonda mutlaka kültür gerekir.

 

Görüntüleme

Akut UTI olan her hastada tanı ve tedavi için görüntüleme yapılması gerekli değildir. Görüntüleme,uygun antibiyoterapiye rağmen 48-72 saatte cevap alınamayan, taş, obstrüksiyon, idrar yollarında anatomik bozukluk veya abse düşünülen hastaların teşhisinde gereklidir.13Genellikle akut komplike UTI ile ilişkili anatomik ve fizyolojik faktörleri saptamak için ise abdomen ve pelvis bilgisayarlı tomografi(kontrastlı ve kontrastsız BT) tercih edilir. Manyetik rezonans(MR) görüntüleme, konstrat ve iyonlaştırıcı radyasyonda kaçınmak için tercih edilir. Ancak BT’ye göre avantajlı değildir.14

 

Tedavi

Piyüri, sık görülen enfeksiyon bulguları arasında yer almaktadır. UTI genellikle belirti vermesine rağmen bazen  hafif olabilir, bazen de belirti vermeyebilir. Piyüriye yaklaşım, hastalığın ciddiyetine, dirençli patojenler için risk faktörleri olup olmamasına ve spesifik faktörlere bağlıdır. Ayrıca tedavide; hastanın durumu, idrar izolatların duyarlılığı, ilaç alerjisi ve önceden antibiyotik kullanım öyküsü, ilaç toksisitesi, daha önce biliniyorsa etkenin ilaca direnci, kullanılabilirliği ve maliyet göz önünde bulundurulmalıdır.

İdrar kültürü ve duyarlılık testi tüm hastalarda yapılmalı ve ilk ampirik rejim bilindikten sonra sorumlu patojenin duyarlılık profiline uygun şekilde ayarlanmalıdır. Ayaktanizlenen hastalar,  genellikle güvenilir şekilde tedavi edilir. UTI’ye neden olan patojen mikroorganizmalara bakıldığında, sıklıkla tek etken sorumludur. Çoğunlukla tespit edilen patojenler, E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus, genç cinsel açıdan aktif kadınlarda, S. Saprophyticus ve P. aeruginosa patojen etkenlerdir.15,16 Kültür ve duyarlılık testi varsa, etkene yönelik uygun oral ajan seçilebilir. Akut UTI veya komplike UTI için başvuran hastalara idrar kültürü ve duyarlılık testi sonuçlanana kadar ampirik tedavi başlanılmalıdır. Seçilecek uygun oral ajanlar Tablo 2’de verilmiştir. Bazen duyarlılık sonuçları, bir oral rejimin kullanımını engeller ve tedavi sürecini tamamlamak için bir paranteral antimikrobiyal tedavi başlanır. Diğer kulanılan ajanlar, nitrofurantion, fosfomisin ve pivmesilinamdir.17-19

Tablo 2. UTI tedavisinde sık kullanılan antibiyotikler ve dozları.
Antibiyotikler
• Amoksisilin-klavulanat (günde iki kez 875 mg)
• Cefpodoxime (günde iki kez 200 mg)
• Levofloksasin (Günde bir kez 750 mg)
• Siprofloksasin (günde 2 kez 500 mg)
• Trimetoprim-sülfametoksazol (günde iki kez 160/800 mg
Obstrüksiyon veya abse gibi bir enfeksiyon odağı varsa tedaviye yanıt alınmayabilir. Takipte antimikrobiyal tedavi etkili ise semptomlar hemen düzelir. Ayaktan tedavi gören hastalardan piyelonefriti olanlar, 48-72 saat içinde yüz yüze veya telefonla yakın izleme alınmalıdır. Akut komplike UTI olan, kritik hastalığı olan ve mevcut tedavi ile kötüleşen hastalar hastaneye yatırılmalıdır ve ampirik tedavi olarak geniş spektrumlu bir antimikrobiyal rejim kullanılmalıdır.20 Bu tür hastalara, genişletilmiş spektrumlu beta laktamazı (ESBL) kapsayacak şekilde antipsödomonal olan karbapenem her sekiz saatte bir 1 gr verilmelidir. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) için de, vankomisin başlanmalıdır. Daptomisin ve linezolid, tedavide vankomisine alternatif diğer ilaçlardır.
Hastaneye yatırılan hastalar, hidrate edilmeli ve yakın takibe alınmalıdırlar. Altta yatan bir majör risk faktörü varsa(idrar yolunda anatomik bozukluk, tıkanıklık, kateter, nörojenik mesane, üreterlerde stent, abse vb.) görüntüleme yapılmalı ve gerekirse üroloji ile konsülte edilmelidir. Diğer risk faktörleri de (kadın cinsiyet, yaşlılık, kontrolsüz ve düzensiz seyreden diyabet, kateter bakımında hatalar)dikkatealınmalıdır.21-24Hamile kadınlarda da piyüri sıktır. Alt üriner sisitem(akut sistit), üst üriner sistem(piyelonefrit) enfeksiyonu şeklinde kendini gösterir. Rekürren bakteriyüri de hamilelik sırasında sıktır. Bu sıklık yaklaşık %2 ila 7 arasında değişir.25,26 Akut sistit, yaklaşık %1 ila 2, akut piyelonefrit ise %0.5 ila 2 oranında bulunur.27-30 Piyüri ve asemptomatik bakteriyüri daha çok hamileliğin 2. ve 3. trimestirinde sık görülür. Hamile kadınlarda ampirik tedavi için penisilinler, sefalosporinler ve aztreonam kullanılabilir. Fosfomisin de hamilelerde sıklıkla tercih edilir.30 Hamile kadınlarda idrar kültürü yapılmalıdır.

Asemptomatik  bakteriyürisi olan hastalarda, piyüri sıklıkla gözlenir ve tedavi gerektiren semptomatik bir UTI nedeni değildir.Pek çok çalışmada asemptomatik bakteriüriyi tedavi etmenin net bir yararı olmadığı gösterilmiştir.31-33Piyüri varlığına bakılmaksızın, diyabetik kadınlarda asemptomatik bakteriyüri tedavisi önerilmemektedir. Bakteriyüri için tarama gerekli değildir. Asemptomatik bakteriyüri tedavisi uygun olmayanlar; gebe kalmayan premenopozal kadınlar, diyabetik hastalar, yaşlılar, huzurevinde yaşayanlar, omurilik hasarı veya kalıcı üretral kateterli hastalar ve eklem artroplastisi uygulananlardır. Asemptomatik bakteriyri tedavisi; gebe kadınlar, mukozal kanamanın beklendiği ürolojik prosedür uygulanan hastalar ve posttransplant ilk üç ayda asemptomatik bakteriyüri olan alıcılarda yapılmalıdır.

Tekrarlayan enfeksiyonlarda nonantibiyotik yaklaşımlaruygulanmaktadır. Potasyum sitrat, idrarda alkalinizasyonu ve UTI semptomlarının azaltılması için kullanılabilir. Probiyotik organizmalar (Lactobacillus spp.) patojeni azaltarak konak savunmasını modüle edebilir.Bir Cochrane sistematik incelemesi, probiyotik kol ve plasebo arasında önemli farklılık göstermemiştir. Küçük örneklem büyüklüğü bu analizin önemini sınırlamaktadır.34,35 Kızılcık suyu (cranberry juice), üropatojenlerin ürotelyuma yapışmasını önler. Cochrane sistematik incelemesi ve bir metaanaliz kızılcık suyunun daha önce belirtilenden daha az etkili olduğunu göstermiştir. d-mannoz, UTI riskini azaltır. Bakteriyel tip 1 fimbrianın hücre yüzeylerine bağlanmasını inhibe eder, konakçıya bulaştırma kabiliyetlerini azaltır ancak henüz randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır.36-38

Sonuç
Piyüri sıklıklar UTI bulgusu olarak karşımıza çıkmakla birlikte bazen önemli renal parankimal hastalıkların bir bullgusu da olabilir. Bu hastlarda anamnez ve öykü iyi değerlendirilmeli, klinik ve laboratuvar parametreleri kullanılarak tanı konulmalı ve tedavi uygulanmalıdır.
Kaynaklar
  1. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Causes of the acute urethral syndrome in women. N Engl J Med. 1980;303(8):409-15.
  2. Bailey RR, Little PJ. Suprapubic bladder aspiration in diagnosis of urinary tract infection. Br Med J. 1969;1(5639):293-4.
  3. Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GK. Prevalence of asymptomatic bacteriuria and associated host factors in women with diabetes mellitus. The Manitoba Diabetic Urinary Infection Study Group. Clin Infect Dis. 1995;21(2):316-22.
  4. Rabinovitch A, Arzoumanian L, Curcio  KM, Dougherty B, Halim AB. Urinalysis-Approved Guideline. 3rd ed. Pennsylvania: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2009;29(4):1-41.
  5. LaRocco MT, Franek J, Leibach EK, et al. Effectiveness of preanalytic practices on contamination and diagnostic accuracy of urine cultures: a laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Rev. 2016;29(1):105-47.
  6. Wilson ML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tract infections in adult patients. Clin Infect Dis. 2004;38(8):1150-8.
  7. Dasgupta M, Brymer C, Elsayed S. Treatment of asymptomatic UTI in older delirious medical in-patients: A prospective cohort study. Arch Gerontol Geriatr. 2017;72:127-134.
  8. Sundvall PD, Elm M, Ulleryd P, et al. Interleukin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC Geriatr. 2014;14:88.
  9. Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals: a cross-sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract. 2011;12:36.
  10. Petty LA, Vaughn VM, Flanders SA, et al. Risk factors and outcomes associated with treatment of asymptomatic bacteriuria in hospitalized patients. JAMA Intern Med. 2019;179(11):1519-27.
  11. Gupta K, Trautner B. In the clinic. Urinary tract infection. Ann Intern Med. 2012;156(5):ITC3-1-ITC3-15.
  12. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-37.
  13. Paul Nikolaidis P, Dogra VS, Goldfarb S, et al; Expert Panel on Urologic Imaging [Internet]. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Acute Pyelonephritis. Revised 2018. [erişim 27 Kasım 2020]. https://acsearch.acr.org/docs/69489/Narrative/.
  14. Demertzis J, Menias CO. State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 2007;14(1):13-22.
  15. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-20.
  16. Weiner LM, Webb AK, Limbago B, et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the national healthcare safety network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(11):1288-1301.
  17. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283(12):1583-90.
  18. Peterson J, Kaul S, Khashab M, Fisher AC, Kahn JB. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology. 2008;71(1):17-22.
  19. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, Song J, Kowalsky SF, Church DA. Once daily, extended release ciprofloxacin for complicated urinary tract infections and acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol. 2004;171(2 Pt 1):734-9.
  20. Hooton TM, Grupta K. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults[Internet].UpToDate 2000[erişim 27 Kasım 2020]. https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults.
  21. Dudeck MA, Weiner LM, Allen-Bridson K, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, data summary for 2012, Device-associated module. Am J Infect Control. 2013;41(12):1148-66.
  22. Riley DK, Classen DC, Stevens LE, Burke JP. A large randomized clinical trial of a silver-impregnated urinary catheter: lack of efficacy and staphylococcal superinfection. Am J Med. 1995;98(4):349-56.
  23. Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S32-47.
  24. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol. 1986;124(6):977-85.
  25. Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance, and therapy of bacteriuria in pregnancy. Update in the managed health care era. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):593-608.
  26. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):1611-15.
  27. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;105(1):18-23.
  28. Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):219.e1-6.
  29. Rodríguez-Baño J, Alcalá JC, Cisneros JM, et al. Community infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168(17):1897-902.
  30. Keating GM. Fosfomycin trometamol: a review of its use as a single-dose oral treatment for patients with acute lower urinary tract infections and pregnant women with asymptomatic bacteriuria. Drugs. 2013;73(17):1951-66.
  31. Lin K, Fajardo K; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2008;149(1):W20-4.
  32. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med. 2000;160(16):2537-40.
  33. Millar L, DeBuque L, Leialoha C, Grandinetti A, Killeen J. Rapid enzymatic urine screening test to detect bacteriuria in pregnancy. Obstet Gynecol. 2000;95(4):601-4.
  34. O’Kane DB, Dave SK, Gore N, Patel F, Hoffmann TC, Trill JL, Del Mar CB. Urinary alkalisation for symptomatic uncomplicated urinary tract infection in women.Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD010745.

35.Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children.Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD008772.

  1. Jepson RG, Craig JC. A systematic review of the evidence for cranberries and blueberries in UTI prevention.Mol Nutr Food Res. 2007;51(6):738-45.

37.Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections.Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):CD001321.

  1. Kranjčec B, Papeš D, Altarac S. D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial.World J Urol. 2014;32(1):79-84.