Ödemli Hastaya Yaklaşım
Alıntılandığı Kaynak: Bilen N. Ödemli Hastaya Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:127-140
Dr. Nurhan Bilen
Sağlık Bilimleri Üniversitesi,
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi,
Nefroloji Bilim Dalı
Özet
Abstract
Giriş
Patofizyoloji
Ödemin Fizyopatolojik Mekanizmalara Göre Sınıflandırması
1. Kapiller hidrostatik basınç artışı
2. Hipoalbüminemi
3. Kapiller permeabilite artışı
4. Lenfatik obstrüksiyon
5. Miksödem
Ödemde Kompansatuvar Mekanizmalar
1. Renal sodyum retansiyonu
Ödem Nedenleri
1. Kalp Yetmezliği
2. İlaç ilişkili ödem
3. Nefrotik sendromda sodyum ve su tutulumu
Ödemli Hastanın Değerlendirilmesi
Tedavi
1. Ödem sıvısının alınma hızı
2. Diüretik seçimi
3. Nefrotik sendromda ödemin tedavisi
4. Diüretik direnci
Sonuç
Kaynaklar
Anahtar kelimeler.Ödem, kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, siroz, sodyum, hipoperfüzyon, diüretik, kapiller hemodinamikler.
Keywords.Edema, heart failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, sodium, hypoperfusion, diuretic, capillary hemodynamics.
Yazar adresi: Sağlık Bilimleri Üniversitesi,Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Yıldırım-Bursa
e-mail: nurhan-topal@hotmail.com
Özet
Ödem, interstisyel sıvı hacminin artmasına bağlı olarak vücutta meydana gelen şişliklerdir. Etiyolojiye bağımlı olarak lokalize veya jeneralize olabilir. Ödem gelişiminden kapiller hemodinamik değişiklikler ile renal su ve sodyum retansiyonu sorumlu faktörlerdir. Renal sodyum ve su retansiyonu kalp yetmezliği ve sirozda olduğu gibi efektif arteriyel dolaşımı normale getirmek için sekonder veya renal hastalıklarda olduğu gibi primer olabilir. Tedavinin etkin ve doğru yapılabilmesi için etiyolojinin mutlaka aydınlatılması gerekir. Aksi takdirde hastalarda hipoperfüzyon, renal fonksiyonlarda bozulma, ciddi elektrolit ve metabolik bozukluklar ortaya çıkabilir.
Approach to the Patient with Edema
Abstract
Edema is swelling that occurs in the body due to the increase in interstitial fluid volume. It can be localized or generalized depending on the etiology. Capillary hemodynamic changes and renal water and sodium retention are the factors responsible for the development of edema. Renal sodium and water retention may be primary to normalize the effective arterial circulation as in heart failure and cirrhosis, as well as in secondary or renal diseases. The etiology must be elucidated for effective and correct treatment. Otherwise, hypoperfusion, impaired renal functions, severe electrolyte, and metabolic disorders may occur in patients.
Giriş
Ödem, interstisyel sıvı hacminin artmasıyla meydana gelen palpabl bir şişlik olarak tanımlanır, sıvı birikimi masif ve jeneralize olduğu zaman ‘‘anazarka’’ ödem olarak isimlendirilir.1Hastalar ödemi genellikle alt extremite yani dependen bölgeler veya periorbital bölgede farkedip hastaneye başvururlar. Pulmoner ödem tablosunda elle palpe edilebilen bir şişlik tespit edilemez.Nefes darlığı ve öksürük şikayeti pulmoner ödemin klinik ipuçları olabilir. Venöz ve lenfatik hastalıklar gibi lokal durumların yanı sıra konjestif kalp yetmezliği(KKY), karaciğer sirozu(KCS) ve nefrotik sendrom gibi çeşitli hastalıklar ödem gelişimiyle ilişkilidir.1
Patofizyoloji
Normal kişilerde, kapiller damar duvar boyunca hemodinamik kuvvetlerin sıkı dengesi ve lenfatik damarların işlevi nedeniyle interstisyel sıvı hacminde ödem oluşturacak bir atış meydana gelmez. Kapiller hidrostatik basınç, intravasküler sıvının interstisyuma geçisini kolaylaştırıken, kapiller onkotik basınç sıvının damar içinde tutulmasını destekler. Sonuç olarak normal kişilerde interstisyel alana çok az miktarda sıvı geçişi olur ve bu sıvı lenfatik sistem tarafından venöz sisteme aktarılarak ödem oluşumu engellenir. Dolayısıyla ödem oluşabilmesi için bu sayılan mekanizmalardan bir veya birkaçında bozukluk olması gerekir.1
Temel olarak şu iki faktörün varlığı gereklidir: sıvının vasküler boşluktan interstisyuma hareket etmesini destekleyen kapiller hemodinamik değişiklikler;plazma ve interstisyum arasındaki sıvı değişimi, her iki alandaki hidrostatik ve onkotik basınçlarla belirlenir(Şekil1). Bu parametreler arasındaki ilişki geleneksel olarak Starling yasası tarafından tanımlanmıştır:
| Net filtrasyon = LpS x (Delta hidrostatik basıncı – Delta onkotik basıncı)= LpS x [(Pcap – Pif) – s (πP – πif)]
Lp: kapiller permeabilite, S: sıvı hareketinin gerçekleşebileceği ulaşılabilen yüzey alanı, Pcap ve Pif: kapiller ve interstisyel hidrosatik basınçlar, πP ve πif: kapiller ve interstisyel sıvının onkotik basıncı, s: proteinlerin kapiller duvar boyunca yansıma katsayısı (tamamen geçirgense 0, hiç geçirgen değilse 1 olarak alınır, permeabilitenin tersi olarak düşünülebilir). |
Geleneksel Starling yasasına göre kapiller duvar boyunca proteinlerin lümen içerisinde kalıp geçirgen olmadığı ve bu katsayının 1 olduğu kabul edilmektedir ve onkotik basınç arteriel uçtan venöz uca kadar midkapiller bölgede dahil sabit değerdedir ve bu değer 25 mmHg’dır. Vasküler sıvının interstisyuma hareketi Starling kanunlarının bir veya birkaç bileşeninde değişiklik meydana gelmesiyle gerçekleşir. Bu değişiklikler; artmış kapiller hidrostatik basınç, azalmış kapiller onkotik basınç ve/veya artmış kapiller permeabiliteyi içerir.1 (Bkz.Alıntı yapılan kaynak olan kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1’de Kapiller hemodinamik kuvvetler özetlenmektedir.) Böbrekler tarafından diyetle veya intravenöz uygulanan sodyum veya suyun tutulması, ödem oluşumu için gereken ikinci faktördür. Ödem, interstisyel hacim yaklaşık olarak plazma hacmine eşit bir miktar olan 2.5 ila 3 L artana kadar klinik olarak belirgin hale gelmez. Bu nedenle sıvının interstisyuma kaymasını kompanse etmek için böbrekler tarafından sodyum ve su tutulumu olmazsa hastalar hemokonsantrasyon ve şok geliştirebilirler. Sodyum ve su tutulması, böbrek yetmezliğinde olduğu gibi primer bir olay veya kalp yetmezliğinde olduğu gibi kalp debisindeki azalmaya veya sirozda olduğu gibi sistemik vasküler dirençteki azalmaya sekonder olabilir. Primer problemin renal sıvı retansiyonuna bağlı uygunsuz olması durumunda hemodinamik etkiler farklıdır. Bu durumda hem plazma hem de interstisyel hacim genişler ve fazla sıvının uzaklaştırılmasının hemodinamik zararlı etkileri daha az olasıdır. Bu çoğunlukla primer böbrek hastalığında ortaya çıkan vasküler yatağın aşırı doldurulmasının (overfill) bir örneğidir. Overfill teorisine göre filtre edilen intraluminal protein miktarının artması direkt olarak renal epitelyal sodyum reabsorbsiyonunu stimüle eder. Dolayısıyla bu hastalarda plazma albümin seviyesi düşmeden önce sodyum retansiyonu gözlenir. Underfill teorisi ise hipoalbüminemi nedeniyle plazma kolloid osmotik basıncının düşmesi, tüm vücutta transkapiller filtrasyonun artması ve ödem gelişmesi durumudur. Bu durumda efektif dolaşan volümü normale getirmek için sekonder su ve tuz tutulumu meydana gelir. Artmış su ve tuz tutulumu hipervolemiye ve kapiller hidrostatik basıncın artmasına neden olur. Diüretik tedavinin böyle hastalarda ödemi azaltmasına rağmen sistemik hemodinamikler üzerine zararlı etkileri olabileceğinden dikkatli izlem gereklidir.1 Ödem meydana gelmesinde önemli bir diğer husus lenfatik sistemdeki bozukluklardır. Normalde arteriyel uçta net filtrasyon basıncı 10 mmHg iken, venöz uçta reabsorbsiyon basıncı -7 mmHg’dır. Bu nedenle arteriyel uçta filtre edilen sıvının tamamı venöz tarafta reabsorbe edilemez. Vücuttaki toplam kapiller damar yatağı düşünüldüğünde arteriyel uçta ~24 L sıvı filtre edilirken venöz uçta 20 L reabsorbe edilir. Kalan sıvı lenfatik sistem yoluyla venöz sisteme geri döndürülür. Dolayısıyla lenfatik sistemi etkileyen patolojiler de ödem oluşumunda etkilidir. Fizyopatolojik mekanizmaya göre ödem nedenleri Tablo 1’de gösterilmiştir.1
Tablo 1. Primer mekanizmaya göre ödem nedenleri.1
Mekanizma |
Nedenler |
• Kapiller hidrostatik basınç artışı |
• Renal sodyum retansiyonu nedeniyle plazma volümü artışı– Kalp yetmezliği, kor pulmonale dahil– Primer renal sodyum retansiyonu: renal hastalık, nefrotik sendrom dahil, ilaçlar, yeniden beslenme ödemi, erken hepatik siroz– Gebelik ve premenstrüel ödem– İdiyopatik ödem, diüretik kullandığı zaman– Sodyum veya sıvı yüklenmesi; fazla miktarlarda Na, NaHCO3 içeren paranteral sıvı replasmanı (antibiyotikler veya diğer ilaçlar ile) |
• Venöz yetersizlik veya tıkanıklık– Siroz veya hepatik ven obstrüksiyonu– Akut pulmoner ödem– Lokalize venöz obstrüksiyon: venöz obstrüksiyon, venöz stenoz– Kronik venöz yetmezlik: post trombotik sendrom |
|
• Arteriyel vazodilatasyon– İlaçlar: hidralazin, minoksidil, diazoksid, dihidropridin ve nondihidropridin kalsiyum kanal blokerleri, alfa-1 blokerler, metildopa |
|
• Hipoalbüminemi |
• Protein kaybı– nefrotik sendrom– protein kaybettiren enteropati• Albümin sentezi azalması– karaciğer hastalıkları– malnütrisyon |
• Kapiller permeabilite artışı |
• İdiyopatik ödem• Yanıklar• Travma• İnflamasyon veya sepsis• Alerjik reaksiyonlar• Akut respiratuvar distress sendromu• Diabetes mellitus• İnterlökin 2 tedavisi• Malign asit |
• Lenfatik obstrüksiyon veya interstisyel onkotik basınç artışı |
• Lenf nodu diseksiyonu• Maligniteye bağlı nodal büyüme• Hipotiroidi• Malign asit |
• Diğer ilaçlar (bilinmeyen mekanizmalar) |
• Antikonvülzanlar• Antineoplastikler• Antiparkinson ilaçlar |
Klasik olarak kapiller damarların arteriyel ucunda filtrasyonun baskın olup venül tarafında hidrostatik basıncın düştükçe, onkotik basınç gradiyenti ile sıvının interstisyumdan reabsorbe edildiği düşünülmüş ve kabul edilmiştir. Ancak sonraki gözlemler çoğu kapiller yatakta net filtrasyonun kapiller uzunluk boyunca devam ettiğini ve Starling kanunlarının çoğunun geçersiz olduğunu göstermiştir.2 Geleneksel modelde, proteinlerin kılcal duvar boyunca yansıma katsayısının 1’e yakın olduğu varsayılmıştır. Bununla birlikte, büyük kapiller porlardan albümin difüzyonu nedeniyle, vücudun albümin içeriğinin yaklaşık yarısı ekstravaskülerdir ve direkt ölçüldüğünde interstisyel onkotik basınç, plazma onkotik basıncının %30 ila 60’ıdır.3Gerçekte kapiller hemodinamikler, interstisyel alanın yapısı ve kapiller filtrasyon bariyerinin daha önce inanıldığından daha kompleks olması nedeniyle klasik Starling denkleminden farklıdır. İnterstisyel alan plazmanın proteinden fakir ultrafiltratı değildir, bunun aksine interstisyum serbest akan sıvı, büyük polianyonik glikozaminoglikan (GAG) moleküllerini içeren bir jel faz ve kollajen matriksten oluşan trifazik bir sistemdir. GAG’a bağlanan sodyum iyonları kapiller filtrasyona neden olan osmotik basınç oluştururken kollajen matriks bunun karşısında hidrostatik basınç oluşturur. Albümin serbest akan sıvı fazına sınırlıdır ve konsantrasyonu kapiller boyunca albümin ve suyun akışının relatif oranına göre belirlenir.
ÖdeminFizyopatolojik Mekanizmalara göre Sınıflandırması
1. Kapiller hidrostatik basınç artışı
Kapiller hidrostatik basınç, kardiyak kontraktilite tarafından oluşturulmasına rağmen arteriyel basınçtaki değişikliklere nispeten duyarsızdır. Bu stabilite, arteriyel basıncın kapiller damarlara ne ölçüde iletileceğini belirleyen, prekapiller sfinkterdeki direnci düzenleyen değişikliklerden kaynaklanmaktadır. Örneğin arteriyel basınç artarsa, sfinkter daralır, kapiller hidrostatik basınçtaki yükselmeyi en aza indirir ve ödem oluşumunu engeller. Bunun aksine kapiller venöz uçtaki direnç iyi düzenlenmemiştir. Sonuç olarak venöz basınç artarsa buna paralel olarak kapiller hidrostatik basınç artar. Venöz basınç iki şekilde artabilir: ya kan volümü arttığında ya da venöz obstrüksiyon olduğu zaman. Kan volümünün artmasına bağlı olarak ödem meydana getiren sebepler arasında kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği; efektif venöz obstruksiyon nedeniyle ödem meydana getiren sebepler arasında da genellikle hepatik sinüzoidal basınçta belirgin bir artış olan karaciğer sirozu ve alt ekstremite derin venöz trombozu örnek verilebilir. Pulmoner ödeme neden olan kalbin diyastolik kompliyansında azalma, periferik ödeme neden olan sağ kalp yetmezliği ve perikardiyal hastalıklar efektif venöz obstrüksiyon yapan diğer nedenlerdir.
2. Hipoalbüminemi
Albümin normal plazma kolloid osmotik basıncının %75-80’ini ve protein içeriğinin %50’sini oluşturur.Plazma proteinleri özellikle de albümin hidrostatik basıncı dengeleyecek yeterli osmotik basınç oluşturamadığı durumlarda ödem gelişir. Albümin esas olarak intravasküler olmasına rağmen interstisyum ve lenfatik sistem boyunca gidiş geliş olmaktadır.Nefrotik sendromda idrarda albümin kaybına, karaciğer sirozunda hepatik albümin sentezinin azalmasına, kalp yetmezliğinde özellikle malnütrisyona bağlı hipoalbüminemi gelişmektedir. Yine akut ve kronik enflamatuvar durumlarda da hipoalbüminemi gelişebilir. Hastanede yatan hastalarda hipoalbüminemi artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Nefrotik sendromda filtre edilen albümin intralüminal alanda sodyum reabsorbsiyonu uyarır ve hastalarda hipoalbüminemi gelişmeden önce bile ödem gelişebilir.Bununla birlikte, kronik hipoalbüminemi kompansatuvar mekanizmalar nedeniyle tek başına ödem meydana getirmeyebilir.
3. Kapiller permeabilite artışı
Vasküler hasar kapiller duvar geçirgenliğini arttırır(Starling denklemindeki Lp ile simgelenen) ve bu da kapiller lümenden interstisyuma net filtrasyonu arttırır.Ek olarak, kapiller duvardan permeabilitenin tersi olan proteinlerin yansıma katsayısı azalır. Yanık, yaralanmanın direkt fiziksel etkisine ilave olarak hem histamin hem de serbest oksijen radikalleri ile kapiller permeabiliteyi arttırarak ödem yapar.4 Rekombinant human interlökin 2 veya vasküler endotelyal growth faktör direkt kapiller permeabiliteyi arttırarak ödeme neden olur. Epizodik idiyopatik kapiller sızma sendromu, atak esnasında kapiller damar dışına masif protein ve sıvı çıkışına ve hematokritin akut olarak %70-80 kadar artmasına neden olan, kinin üretiminde artma veya dolaşımdaki mononükleer hücrelerde interlökin 2 reseptörlerinin artmış ekspresyonuyla oluşan hayati tehlike oluşturan durumdur.
4. Lenfatik obstrüksiyon
Lenfödem lenfatik dolaşım sisteminde malformasyon, gelişim geriliği veya kazanılmış bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan proteinden zengin interstisyel sıvı toplanması olarak tanımlanabilir. Sebebine bağlı olarak primer veya sekonder olabilir. Memede, gövdede, kolda, elde, yüzde, ayakta veya bacakta izlenebilir.Lenfatik obstrüksiyon, çok yaygın olmayan bir ödem nedenidir.Genellikle malignite için radikal lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarda görülür.Derin venöz yetmezliği olan hastalarda da lenfatik sistemin kapasitesini aşan interstisyel sıvı artışına bağlı lenfödem meydana gelebilir.
5. Miksödem
Hipotiroidizm, interstisyel alanda albümin ve diğer proteinlerin belirgin şekilde birikmesine neden olur. Miksödemli hastalarda lenfatik akım düşük veya normaldir, diğer ödematöz durumlarda olduğu gibi artmaz. Bunun nedeni, filtrelenmiş proteinlerin fazla miktardaki interstisyel mukopolisakkaritlere bağlanması ve böylece lenfatikler tarafından uzaklaştırılamaması olabilir.
Ödemde Kompansatuvar Mekanizmalar
Kompansatuvar mekanizmaları iki farklı şekilde görebiliriz. Bunlardan ilkinde; normalde filtrasyonu destekleyen çok küçük bir gradiyent olduğu için, bu hemodinamik kuvvetlerdeki sadece küçük bir değişikliğin ödeme yol açması beklenir. Ancak deneysel ve klinik gözlemsel çalışmalar ödem oluşmadan önce filtrasyonu destekleyen gradiyentin en az 15 mmHg artmış olması gerektiğini göstermiştir.5,6 Lenfatik akım ve kontraktilite doku ödemi varlığında artar ve fazla sıvıyı uzaklaştırır.Örneğin kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödemde pulmoner kapiller basıncın artmasıyla akciğerde sıvı birikmesi hem bireysel faktörler hem de hemodinamik değişikliklerin akut olup olmamasından etkilenen lenfatiklerin fonksiyonel kapasitesiyle ilişkilidir.7 Pulmoner kapiller basınçta ani artışta pulmoner lenfatik sistem sıvıyı yeterince uzaklaştıramaz ve sonuç olarak pulmoner kapiller basınç 18 mmHg kadar düşük düzeylerde pulmoner ödem gelişir. Bunun aksine kronik kalp yetmezliği olan hastalar artmış bir lenfatik kapasiteye sahiptir ve pulmoner kapiller basınç 25 mmHg’yi geçene kadar pumoner ödem gelişmez. İkinci kompansatuvar mekanizma ise; interstisyel alanda biriken fazla sıvı interstisyel hidrostatik basıncı arttıracak ve daha fazla filtrasyon oluşmasını engelleyecektir.
1. Renal sodyum retansiyonu
Ödemli hastalarda böbrekler tarafından su tutulması azalmış efektif arteriyel volüm deplesyonuna uygun bir kompansatuvar cevap olarak veya böbrek hastalığına bağlı olarak uygunsuz bir durum olarak ortaya çıkabilir. Efektif arteriyel kan volümü çoğu zaman kalp debisiyle doğru orantılıdır ve bu nedenle kalp yetmezliğine bağlı kardiyak output azaldığında böbrekler sodyum ve su tutarak efektif arteriyel kan volümümü arttırmaya çalışırlar. Ancak doku perfüzyonu her zaman kardiyak output ile ilişkili değildir, çünkü doku perfüzyonu periferik vasküler direncin azalmasıyla azalabilir.8 Siroz hastalarında kardiyak output yüksek olmasına rağmen sistemik vasküler dirençteki azalma nedeniyle volüm deplesyonu varmış gibi renal sodyum tutulumu olur ve hipovolemik durumlarda artan renin, antidiüretik hormon(ADH), norepinefrin düzeyleri artar. Sirozda yüksek kardiyak outputa uygunsuz renal ve nörohümoral yanıtların olması hem splaknik vazodilatasyon hem de ciltteki spider angiomalar gibi tüm vücutta arteriovenöz fistüllerin olmasından kaynaklanmaktadır. Net etki sistemik vasküler dirençte ve kan basıncında düşme olarak ortaya çıkar.9 Kalp yetmezliği ve sirozda görülen renal su ve tuz tutulumu hipovoleminin etkisiyle indüklenen glomerüler filtrasyon hızının(GFR: glomerular filtration rate) düşmesinden hem de tübüler absorbsiyonun artmasından kaynaklanmaktadır. Tübüler reabsorbsiyonun artmasının nedeni hem renin anjiotensinojen aldosteron (RAAS) sistemi hem de sempatik sinir sistemi aktivitesinin artmasına bağlıdır.10
Ödem Nedenleri
Daha önce belirtildiği gibi ödem, lokal nedenlere bağlı olabileceği gibi sistemik nedenlere bağlı da gerçekleşebilir. Klinik pratikte sık karşılaşılan sistemik ödem nedenleri: kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom ve diğer böbrek hastalıkları, premenstrüel ödem ve gebelik ve ilaca bağlı ödemdir.
1. Kalp Yetmezliği
Kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı(KAH), hipertansiyon, kardiyomiyopati, kapak hastalıkları ve kor pulmonaleye bağlı gelişebilir. Kalp yetmezliğindeki ödem azalmış renal perfüzyon nedeniyle sodyum retansiyonu ve kapiller hidrostatik basınç artışına neden olan venöz basınçta artma nedeniyle oluşur. Patogenez benzer olmasına rağmen ödemin oluştuğu yer kalp hastalığının tipine göre değişir.11Koroner kalp hastalıkları, hipertansif kalp hastalıkları, sol yerleşimli kalp kapak hastalıkları sol ventrikül yetmezliği oluşturarak pulmoner ödeme sebep olurlar. İlave bir problem yoksa periferik ödem ile genellikle başvurmazlar.Kor pulmonale, başlangıçta pür sağ kalp yetmezliği ile ilişkilidir ve baskın olarak alt ekstremite ödemi bazen de asit yapabilir.Kardiyomiyopatiler, hem sağ kalp hem sol kalp yetmezliği yaparak akciğer ödemi ve periferik ödeme sebep olabilir.Miyokart infarktüsü veya iskemiye bağlı akut pulmoner ödemde, sol ventrükül yetmezliği sol ventrikül end diastolik basıncını ve sol atrium basıncını arttırır. Buradan da sırasıyla geriye doğru pulmoner ven ve pulmoner kapiller basınçları artar.Genel olarak akut pulmoner ödem oluşmadan önce pulmoner kapiller basıncın 18-20 mmHg’yi geçmesi gerekmektedir. Normalde bu basınç 5-12 mmHg’dir.12
Kronik kalp yetmezliğinde ödem oluşum patojenezi biraz farklıdır. Buradaki tek neden kalbin yeterli pompa fonksiyonunu yapamamasından kaynaklanan obstrüktif bir durum değil aynı zamanda plazma volümünün artmış olması da sorumludur. Primer olayın kardiyak outputtaki azalma olduğu bu durum doku perfüzyon bozukluğuna yol açarak sempatik sinir sistemi ve RAAS’ın aktivasyonuna neden olur.Bu iki sistemin aktivasyonu renal sodyum ve su tutulmasına, sistemik kan basıncının sürdürülmesini sağlayan vasküler direncin artmasına ve kardiyak inotropinin artmasına neden olur.
2. İlaç ilişkili ödem
Bazı ilaçlar renal sodyum emilimini arttırarak ödem yapabilirler.Geçmişte sıkça kullanılan direkt arteriyel vazodilatatörlerin (hidralazin, diazoksid, minoksidil) kullanımında ödem oluşumunu engellemek için160-240 mg dozlarında furosemid kullanımına ihtiyaç duyulur.İlaçların sodyum ve su tutma mekanizması açık değildir. Kan basıncının düşmesi, renal sodyum ve su tutulumuna neden olan hem RAAS’ı hem de sempatik sinir sistemini uyarması sonucunda olması olası bir nedendir. Kan basıncını eşit düzeyde düşürmelerine rağmen sempatolitiklerin renin salınımını azaltması ve anjiyotensin dönüştürücü enziminhibitörlerinin (ACEi) de anjiyotenjin II oluşumunu azaltması neden ödem oluşmadığını açıklayabilir.Periferal ödem tiazolidinedion kullanan diabetes mellituslu hastaların %4-6’sında görülür. Kalp yetmezliğinin olması veya insülin ile kullanılması bu ilaçların ödem oluşturma riskini arttırır. Kollektör tübül hücrelerinin luminal membranında, sodyum kanallarından sodyum reabsorbsiyonu, ödeme neden olan mekanizmadır.13Özellikle dihidropridin grubu kalsiyum kanal blokerleri (özellikle amlodipin ve nifedipin) prekapiller sfinkterde dilatasyon yaparak kapiller damar dışına sıvı sızmasına ve ödeme neden olurlar.14Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID) renal prostaglandin sentezini inhibe eder ve altta yatan kalp yetmezliği veya sirozu olan hastalarda ödemi şiddetlendirebilir.Östrojenler, özellikle karaciğer hastalığına bağlı östrojen metabolizması bozulmuş hastalarda sodyum retansiyonuna sebep olarak ödem yapabilirler.Ödem yapan diğer ilaç grupları; glukokortikoidler, fludrokortizon, insülin, progesteron, androjenler, testosteron, aromataz inhibitörleri ve tamoksifendir.
3. Nefrotik sendromda sodyum ve su tutulumu
Böbreklerin yapısal olarak normal olduğu kalp yetmezliği ve sirozun aksine nefrotik sendromda böbreklerde patolojik bir durum vardır. Nefrotik hastaların kan basıncı ve GFR değerleri kalp yetmezliği ve siroz hastalarından çoğu zaman daha yüksektir ve sodyum ve su atılımı daha az bozulmuştur.Nefrotik ödemi, underfill teoirsi(yetersiz dolum) ve overfill teorisi(aşırı dolum) şeklinde iki mekanizmayla açıklamak mümkündür.Underfill teorisine göre, hipoalbüminemi nedeniyle plazma onkotik basıncının azalması sonucu vasküler alandan interstisyel alana sıvı geçişi olur. Ortaya çıkan arteriyel yetersiz dolum, SNS ve RAAS’ı içeren homeostatik mekanizmaların aktivasyonu ile sonuçlanır.Her iki mekanizma sodyum ve su retansiyonuna sebep olur. Overfill teorisine göre ise, primer su ve sodium retansiyonu plazma volümünün artmasına, hipertansiyona ve RAAS’nin baskılanmasına neden olur. İki mekanizma arasında ayrım yapmak, nefrotik hastalarda diüretik kullanımına yaklaşımı etkilediği için önemlidir.
Ödemli Hastanın Değerlendirilmesi
Ödemli hastanın değerlendirilmesinde anamnez ve fizik muayene hem tanı konulmasında hem de tedavi planlanmasında son derece önem arzetmektedir.Hastaları hekime getiren ödem, genellikle pretibial ödem veya göz çevresinde olan bufissür ödemdir.Bu şekilde gelen hastada eşlik eden öksürük, dispne başta olmak üzere başka bir şikayetinin olup olmadığı tek tek sorgulanmalıdır. Bazen hastalar tanıya götürebilecek semptomu konuyla ilişkisi olmadığını düşünerek veya önemsemeyerek söylemeyebilirler.Ödeme sebep olabilecek sistemik bir hastalığının olup olmadığı ve ilaç kullanımı sorgulanmalıdır(kalp yetmezliği, siroz, böbrek hastalığı,hipotiroidi). Ödem olan bölgede ağrı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Özellikle alt ekstremitede tek taraflı ödem olması ve buna ağrının eşlik ediyor olması derin ven trombozu açısından ipucu olabilir.Ödemin sürekli mi yoksa intermittan mı olduğu, gün içinde veya istirahatle değişip değişmediği öğrenilmelidir.Geçirilen ameliyatlar, radyoterapi alıp almadığı sorgulanmalıdır. Özellikle malign hastalarda lenf nodu diseksiyonuna bağlı lenfödem gelişebilmektedir.
Fizik muayenede öncelikle vital bulguların dikkatle tespit edilmesi gerekir. Kan basıncında ve nabız basıncındaki değişiklikler bazı hastalıklar için yol gösterici olabilir. Ödemli olan hastada özellikle yüzde ödem, juguler venöz dolgunluk, göbek çukurunun pozisyonu, karnın bombeliği, göğüs ve karın cildinde kollateral dolaşımın olup olmaması inspeksiyon ile incelenmelidir. Oskültasyonla kalp ve akciğerde patolojik bulgu varlığı araştırmalıdır. Batında asiti düşündüren açıklığı yukarı bakan matite varlığı, organomegali varlığı araştırılmalıdır. Her ne kadar günümüzde laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri öncelikle tercih edilse de anamnez ve fizik muayenenin uygun laboratuvar ve görüntüleme yöntemini belirlemek için ve hastaya primer olarak tanı koymak için son derece önemli olduğunun vurgulanması gerekmektedir.
Tedavi
Altta yatan nedenin tedavisi, su retansiyonunu en aza indirmek için diyette sodyum kısıtlaması ve diüretik tedaviden oluşur.Diüretik tedaviye başlamadan önce şu soruların cevaplandırılması gerekmektedir:
-Ödem ne zaman tedavi edilmelidir?
-Ödem sıvısının uzaklaştırılmasının sonuçları nelerdir?
-Ödem ne kadar hızlı tedavi edilmelidir?
Pulmoner ödem, hayatı tehdit eden ve hemen tedavi edilmesi gereken tek ödem türüdür.Diğer ödem durumlarında hayatı tehdit eden bir durum olmadığı için ve özellikle siroz hastalarında hızlı tedavinin ciddi metabolik problemlere neden olabilme ihtimali nedeniyle daha yavaş tedavi uygulanır.
Kalp yetmezliği ve sirozda böbrekler tarafından sodyum ve su tutulması, efektif arteriyel volümü normale getirmek için kompansatuvar olarak gerçekleşir. Renal yetmezlikte olduğu gibi primer renal sodyum retansiyonunda ise hem efektif arteriyel volüm hem de ekstraselüler sıvı artarak uygunsuz bir su ve tuz retansiyonu olur.Akut veya kronik kalp yetmezliğinde diüretik uygulaması kardiyak outputta azalmaya yol açar.15 Benzer bir durum hızlı diürez yapılan siroz hastalarında da görülür. Diüretiklerle sıvının uzaklaştırılması siroz ve kalp yetmezliği olan bazı hastalarda hipovolemik hormonların(ADH, nörepinefrin, renin) salgılanmasına sebep olur.Efektif arteriyel hacimdeki azalmaya rağmen uygun dozda diüretik kullanılması hastalarda rahatlamaya sebep olur.Örneğin azalmış egzersiz toleransı ve pulmoner konjesyon semptomları uygun diüretik tedavi ile düzelir. Hatta nonkardiyak ödemi olan hastalarda şişkinlik ve yorgunluk şikayetleri de azalır.Ancak bazı hastalarda diüretik tedavi ile efektif arteriyel volümdeki azalma doku perfüzyon basıncında azalma meydana getirebilir. Bu özellikle bazal efektif arteriyel volümün çok düşük olduğu şiddetli kalp yetmezliğinde ve sirotik hastalarda hızlı diürezden sonra meydana gelir.Diüretik tedaviyi takiben doku perfüzyon yeterliliği basitçe kan üre azotu(BUN) ve kreatinin ile değerlendirilebilir. Bu parametreler sabit kaldığı sürece diüretik tedavinin böbrek veya diğer organlarda perfüzyon bozukluğuna yol açmadığı öngörülebilir. Diüretik tedavi alan hastalarda başka nedenlerle izah edilemeyen BUN ve kreatinin yüksekliği daha fazla diürezden kaçınılması gerektiğini gösterir.Doku perfüzyonundaki azalma halsizlik, yorgunluk, postural başdönmesi ve serebral kan akımının azalmasına bağlı olarak konfüzyon veya letarjiye neden olabilir.Özefagus varis kanamasında olduğu gibi sirotik ödemli bazı hastalarda prerenal azotemiye bağlı olarak sadece BUN artışı olup kreatinin artmayabilir. Bu hastalarda kreatinini arttıramayacak düzeyde çok düşük oranda renal perfüzyonda bozulma vardır ve bu hastaların renal fonksiyonlar açısından daha sıkı takip edilmeleri gerekmektedir.
Kalp yetmezliği, siroz ve bazı nefrotik sendrom vakalarında görülebilen advers hemodinamik değişikliklerin aksine primer renal sodyum retansiyonu olan hastalarda uygun diüretik kullanımından sonra renal perfüzyon bozukluğu meydana gelmemelidir. Bu hastalarda normalde efektif arteriyel kan volümü artmıştır, diüretik tedaviyle bu volüm azalsa da sonuç itibariyle normale gelecektir.
- Ödem sıvısının alınma hızı
Normalde diüretik tedavi uygulandığında ilk başta sıvı kaybı intravasküler alandan olur, venöz basınç ve kapiller hidrostatik basınç düşer ve interstisyel alandan sıvı intravasküler alana geçer. Kalp yetmezliği, nefrotik sendrom veya primer renal su ve tuz tutulumunda kapiller damarlar olaya dahil olduğu için interstisyel sıvı hareketi hızlı olabilir. Bu nedenle anazarka tarzı ödemi olan hastalarda günde 2-3 L ödem sıvısının atılması plazma hacminde önemli bir değişiklik meydana getirmeyebilir. Ancak asiti olup periferal ödemi olmayan sirotik hastalarda günde 300-500 mL asit sıvısının ancak mobilize olabildiği ve vasküler alana geçebildiği doğrudan ölçümler sonucunda gösterilmiştir. Dolayısıyla bu hastalarda hızlı diürez yapılması azotemiye ve hepatorenal sendrom gelişmesine neden olabilir. Bu sınırlandırma periferal ödemi olan sirotik hastalarda geçerli değildir.
Venöz veya lenfatik obstrüksiyon nedeniyle gelişen lokalize ödem ve malign asit durumunda diüretik kullanılması volüm deplesyonuna neden olur. Lokalize periferal ödemi olan hastalarda tedavinin ana unsurları bacak elevasyonu ve kompresyon çoraplarıdır.
2. Diüretik seçimi
Jeneralize ödem durumunda genellikle furosemid gibi bir loop diüretik ile başlanır. Sirozlu hastalarda spironolaktan ve bir loop diüretik başlangıç tedavisi olarak beraber verilir. Spironolaktonun potasyumu yükseltme riski loop diüretik tarafından azaltılır. Yine bu hastalarda loop diüretiklerin kullanımıyla ortaya çıkabilecek hipopotasemi ve hepatik koma riski spironolakton tarafından önlenecektir. Sirozlu hastalarda ödem yokluğunda asit sıvısının mobilizasyonu yavaş olduğundan diürez yavaş yapılmalıdır, yoğun asit varlığında terapotik parasentez yapılabilir. Kalp yetmezliğinde diürez hipoperfüzyona yol açmayacak hızda yapılabilir, herhangi bir rakamsal kısıtlama söz konusu değildir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, diüretiğin tübüler lümene taşınması bozulduğundan ve diüretiğe maksimum yanıt, daha az sayıda fonksiyonel nefronla sınırlandığından daha yüksek dozlar gereklidir. İdiyopatik ödemi olan ve diüretik kullanan hastalarda diüretiğin 2-3 hafta süreyle kesilerek takip edilmesi gerekmektedir. Çünkü bu vakaların çoğunda ödem diüretiğe bağlı meydana gelmektedir.
En yaygın kullanılan loop diüretikler sulfonamid grubu olan furosemid, bumetanid ve torsemiddir. Sülfonamid olmayan bir loop diüretik olan etakrinik asit yüksek dozlarda diğerlerinden daha fazla ototoksik olduğundan ve intravenöz uygulaması zor olduğundan günümüzde pek fazla kullanılmamaktadır. Diüretik dozları ile ilgili ayrıntılı bilgi Tablo 2’de verilmiştir. Eşdeğer dozlarda verildiğinde loop diüretikler arasında etkinlik açısından fark olduğuna dair kanıt yoktur. Yapılan çalışmalar normal böbrek fonksiyonu olan kişilerde diüretik etkinliğin intravenöz 10 mg furosemid ile başladığını ve maksimal etkinin 40 mg ile görüldüğünü göstermiştir.16 Bu dozların üzerinde vermek diürezde çok fazla artış sağlamayacağı gibi yan etki ihtimalini arttıracaktır. Etkili diüretik dozu kalp yetmezliği, ileri evre siroz ve böbrek yetmezliği hastalarında daha yüksektir. Bu hastalıklarda renal perfüzyonun azalması nedeniyle böbreğe sunulan ilacın azalması, lümen içine ilaç salgılanmasının azalması ve sodyumu tutan artmış RAAS aktivitesi gibi etkilerin birleşmesiyle diüretik etkinlikte bir azalma meydana gelir.
Tablo 2. Sık ödem nedenlerinde erişkin hastalarda loop diüretik dozları.19
| Başlangıç dozu
(oral veya intravenöz) |
Maksimum etkili doz* | Günlük önerilen maksimum doz** | |||||||
| Furosemid | Bumetanid | Torsemid | Furosemid | Bumetanid | Torsemid | Furosemid | Bumetanid | Torsemid | |
| KY | 20 mg, SID/BID | 0.5 mg, SID/BID | 5 mg, SID | 80 mg, TID | 3 mg, TID | 50 mg, BID | 600 mg | 10 mg | 200 mg |
| SA | 40 mg, SID/BID | 1 mg, SID/BID | 10 mg, SID | 40 mg, TID | 1 mg, TID | 20 mg, BID | 160 mg | 4 mg | 40 mg |
| NS | 40 mg, SID/BID | 1 mg, SID/BID | 10 mg, SID | 120 mg, TID | 3 mg, TID | 50 mg, BID | 600 mg | 600 mg | 200 mg |
| CKD | – | – | – | 200 mg, TID | 10 mg, TID | 100 mg, BID | 600 mg | 600 mg | 200 mg |
| AKI | 80 mg, SID/BID | 2 mg, SID/BID | 20 mg, SID | 500 mg, SID | NA | NA | 600 mg | NA | NA |
*Daha yüksek bireysel dozlar veya daha sık doz aralıkları ile uygulamanın ilave diüretik etkiye neden olması beklenmemektedir. **Daha yüksek günlük dozlarda kullanımı toksisite riski ile ilişkilidir.
KY: kalp yetmezliği, SA: sirotik asit, NS: nefrotik sendrom, CKD: kronik böbrek hastalığı (chronic kidney disease), AKI: akut böbrek hasarı (acute kidney injury), SID: günde bir kez 24 sa. arayla, TID: günde üç kez 8 sa. arayla, BID: günde iki kez 12 sa. arayla, NA: uygun veri yok.
3. Nefrotik sendromda ödemin tedavisi
Nefrotik ödemi olan tüm hastalarda tuz kısıtlaması yapılarak(~2 gr/gün) ve hipovoleminin klinik ve laboratuvar bulguları takip edilerek diüretik uygulaması ile tedavi edilirler.17 Diüretik tedavinin başlangıcında önemli bir hipovolemi ortaya çıkmadan diürez sağlanabilmektedir ancak hastaların tedavisinin takibi dikkatle yapılmalı, hipovolemiyi düşündüren ortostatik hipotansiyon, soğuk ekstremiteler ve güçsüzlük gibi bulgular tespit edildiğinde en azından bir süre tedaviye ara verilmelidir.GFR normal veya normale yakın kişilerdekinden daha az natriürez olmasına rağmen nefrotik ödemi olan hastalar diüretik tedaviye iyi cevap verirler.
4. Diüretik direnci
Çeşitli faktörlerin rolü vardır. Yagın olarak kullanılan diüretikler yüksek oranda proteinlere bağlıdırlar.Böylece diüretikler vasküler alanda kalır ve böbreğe maksimum seviyede iletilir. Ancak hipoalbüminemi durumunda diüretiklerin proteinlere bağlanma oranı azalacağından büyük oranda ekstravasküler alana dağılır ve böbreğe gelen miktar azalır.Tübüler lümene giren düretikler filtre olmuş albümine bağlanırlar ve etkisiz hale gelirler.Net etki nefrotik sendromlu hastalarda diüretik dozu diğer ödematöz hastalık nedenlerindeki dozlardan daha yüksektir.Örnek olarak GFR nispeten normal olan KKY ve sirozu olan hastalarda furosemid dozu 40-80 mg iken, GFR nispeten normal olan nefrotik sendromlu hastalarda 80-120 mg’dır.18Tedaviye yeterli cevap olmayan hastalarda sodyumun nefronun değişik segmentlerinde retansiyonunu engellemek için tiyazid diüretik eklenebilir.Alternatif olarak triamteren veya asetazolamid loop diüretiklerle kombine edilebilir.
Sonuç
Ödem şikayeti ile başvuran bir hasta kalp, akciğer, karaciğer veya böbrek hastalıkları öyküsü ve ödem oluşumu ile ilişkili olabilecek ilaç kullanımı açısından sorgulanmalıdır. Ödeme eşlik eden semptomlar, fizik muayene ve laboratuvar bulguları birlikte değerlendirilerek ayırıcı tanı yapılmaldır. Ödem tedavisi nedeni ortaya konulduktan sonra nedene yönelik olarak planlanmalıdır.
Kaynaklar
1.Pomero F, Re R, Meschi M, et al. Approach to leg edema. Ital J Med. 2017;11(3);267-77.
2.Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Res. 2010;87(2):198-210.
3.Bhave G, Neilson EG. Body fluid dynamics: back to the future. J Am Soc Nephrol. 2011;22(12):2166-81.
4.Deitch EA. The management of burns. N Engl J Med. 1990;323(18):1249-53.
5. Guyton AC. Chapter 16: The microcirculation and the lymphatic system: capillary fluid exchange, interstitial fluid, and lymph flow. In: Textbook of medical physiology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990:170.
6.Taylor AE. Capillary fluid filtration. Starling forces and lymph flow. Circ Res. 1981;49(3):557-75.
7.Bräutigam P, Vanscheidt W, Földi E, Krause T, Moser E. Die Beteiligung des Lymphgefässsystems beim primär nicht-lymphogenen Odem des Beines. Untersuchungen mit der Zwei-Kompartiment-Lymphszintigraphie [Involvement of the lymphatic system in primary non-lymphogenic edema of the leg. Studies with 2-compartment lymphoscintigraphy]. Hautarzt. 1997;48(8):556-67.
8.Schrier RW. An odyssey into the milieu intérieur: pondering the enigmas. J Am Soc Nephrol. 1992;2(11):1549-59.
9.Fernandez-Seara J, Prieto J, Quiroga J, et al. Systemic and regional hemodynamics in patients with liver cirrhosis and ascites with and without functional renal failure. Gastroenterology. 1989;97(5):1304-12.
10.Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Relation of the renin-angiotensin-aldosterone system to clinical state in congestive heart failure. Circulation. 1981;63(3):645-51.
11.Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med. 1998;105(3):192-7.
12.McHugh TJ, Forrester JS, Adler L, Zion D, Swan HJ. Pulmonary vascular congestion in acute myocardial infarction: hemodynamic and radiologic correlations. Ann Intern Med. 1972;76(1):29-33.
13.Guan Y, Hao C, Cha DR, et al. Thiazolidinediones expand body fluid volume through PPARgamma stimulation of ENaC-mediated renal salt absorption. Nat Med. 2005;11(8):861-6.
14.Russell RP. Side effects of calcium channel blockers. Hypertension. 1988;11(3 Pt 2):II42-4.
15.Lal S, Murtagh JG, Pollock AM, Fletcher E, Binnion PF. Acute haemodynamic effects of frusemide in patients with normal and raised left atrial pressures. Br Heart J. 1969;31(6):711-7.
16.Brater DC, Voelker JR. Use of diuretics in patients with renal disease. In: Bennett WM, McCarron DA, eds., Contemporary Issues of Nephrology. Pharmacotherapy of Renal Disease and Hypertension. Vol 17. New York: Churchill Livingstone, 1987:115-47.
17.Crew RJ, Radhakrishnan J, Appel G. Complications of the nephrotic syndrome and their treatment. Clin Nephrol. 2004;62(4):245-59.
18.Vande Walle JG, Donckerwolcke RA, van Isselt JW, Derkx FH, Joles JA, Koomans HA. Volume regulation in children with early relapse of minimal-change nephrosis with or without hypovolaemic symptoms. Lancet. 1995;346(8968):148-52.
19.Sterns RH. General principles of the treatment of edema in adults [Internet]. UpToDate 2000[erişim 25 Ekim 2020]. https://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-the-treatment-of-edema-in-adults.