Doç. Dr. Oğuz Kaan Ünal
Bursa Acıbadem Hastanesi, Endokrinoloji Bölümü
MULTİNODÜLER GUATR
Alıntılandığı kaynak: Ünal O K. Multinodüler Guatr. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:183-194
Özet
Multinodüler guatr (MNG) tiroidin belki de en sık hastalığıdır. Otuz yaş üstündeki yetişkinlerde görülme sıklığı % 4’tür. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Multinodüler yapının gelişimi, primer olarak tiroid foliküler hücreler arasındaki büyüme hızı ve fonksiyonellik açısından var olan ve genetik olarak belirlenmiş heterojenite zemininde başlar. Zaman içerisinde sekonder faktörlerin uyarısı ile hızlanmış bir proses sonucu, edinsel dejeneratif bir özellik olarak karşımıza çıkar. Bu uyarıcı faktörler tiroid stimulan hormon (TSH), iyot eksikliği, tiroid hormon sentez anormallikleri, guatrojenler ve lokal büyüme faktörleridir. Nodüler guatr sıklıkla boyunda kitle olarak tespit edilir fakat zaman içinde büyümeye bağlı olarak bası semptomları oluşturabilir. Birkaç dekat içerisinde, iyotlanmanın da etkisiyle hastaların önemli bir kısmında hipertiroidizm gelişir. Tanı genel olarak fizik muayene ile konur. Tiroid fonksiyon testleri erken yaşlarda normalken, yaş arttıkça subklinik ya da aşikar hipertiroidi özellikleri gösterir. Tiroid ultrasonografisi (US), tiroidin yapısal özelliklerinin ortaya konması için en sık kullanılan yöntemdir. MNG’de maligniteye ait değişimler olabilirse de bu hastaların çok önemli bir kısmında tiroid malignitesi ilişkili mortalite görülmez. Eğer MNG biyokimyasal olarak ötiroid ve küçükse L-tiroksin (LT4) ile küçültme sağlanabilir ve yeni nodül oluşumu engellenebilir. Fakat hasta yaşlı ve/veya MNG otonomite kazanmışsa, bu tedavinin fayda sağlama olasılığı düşüktür. Klinik olarak ötiroid fakat düzensiz bir görünüm varsa, subklinik hipertiroidi mevcutsa veya çevreye bası oluşturuyorsa rekombinant TSH eşliğinde ¹³¹I tedavisi ile neredeyse tüm hastalarda başarılı sonuçlar alınabilir. Cerrahi uygun hastalarda oldukça rasyonel bir tedavi alternatifidir.
Anahtar Kelimeler: Multinodüler guatr, iyot eksikliği, L-tiroksin, ¹³¹I, cerrahi
Summary
Multinodular goiter (MNG) is probably the most common disorder of the thyroid gland. It is clinically detected in about 4 % of all adults, the age of 30 or older. The disease is much more common in women than in men. Multinodularity is thought to be the result of primarily genetic heterogeneity of follicular cells (growth velocity and functionality) and acquisition of new degenerative qualities which are accelerated by stimulatory factors. These stimulatory factors are basically an elevated serum TSH, iodine deficiency, thyroid hormone synthesis abnormalities, goitrogens or local tissue growth factors. Nodular goiter is most often detected simply as a mass in the neck, but it may produce local pressure symptoms due to enlargement of gland. Hyperthyroidism develops in a large proportion of these goiters after a few decades, especially after iodine excess. The diagnosis is based on the physical examination. Thyroid function tests are normal at younger patients but display subclinical or overt hyperthyroidism as the patient getting older. To detect details of the MNG, the most frequently used modality is thyroid ultrasonography (US). Multinodular thyroids may have malignant change but the vast majority of these lesions are not lethal. If a biochemically euthyroid multinodular goiter is small and produces no symptoms, L-tiroxine (LT4) may be given to shrink the gland and to prevent further growth or new nodular formation. In older patients in whom certain nodules may have already become autonomous, the threapy is unlikely to be effective. If the clinically euthyroid goiter is unsightly, shows subclinical hyperthyroidism or is causing pressure symptoms, treatment with ¹³¹I preceded by recombinant human TSH (rhTSH) is successful in virtually all cases. Surgery is an acceptable and rational alternative.
Key words: Multinodular goitre, iodine deficiency, l-thyroxine, ¹³¹I, surgery
Giriş:
Normal ve sağlıklı tiroid dokusu oldukça homojen bir yapıya sahip olmasına rağmen nodül oluşumu sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Bu nodüler yapılar, lokalize olmuş kolloid foliküllerinin büyümesi ya da füzyonu, yapısal olarak farklılaşmış adenomalar ya da kistlerden oluşabilir. Multinodüler guatr (MNG) varlığını ifade etmek için non-toksik nodüler guatr, adenomatöz guatr ya da kolloid nodüler guatr gibi terimler kullanılabilmektedir. Diffüz veya nodüler olması fark etmeksizin guatrın insidansı popülasyondaki iyot statusu ile yakından ilişkilidir. İyot eksikliği olan bölgelerde guatr prevelansı oldukça yüksektir ve uzun süreli durumlarda MNG gelişimi sıktır. Genel olarak yeterli iyotlanmış olan bölgelerde prevelans % 4’ten daha fazla değildir (1). İyot eksikliği bulunan bölgelerdeki yaşlı popülasyonda, sonrasında iyodinizasyon yapılmış olsa bile MNG insidansı % 10’ları bulabilmektedir (2). Ultrasonografi (US)’nin kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte nodül sıklığında belirgin bir artış gözlenmiştir. Öyle ki, yaşlı popülasyonda sıklık % 60’lara kadar çıkabilmektedir (3). MNG gelişimi ile ilgili en önemli hipotez tiroid hiperplazisine sebep olabilecek kronik, düşük seviyeli, intermitant bir stimulus varlığıdır. Bu stimulus için en uygun uyaranlardan biri olan iyot eksikliğinde TSH’taki artışa bağlı olarak başlangıçta tiroid hiperplazisi görülmekte, sonrasında iyot replasmanı ya da herhangi bir sebeple tiroid hormon ihtiyacındaki azalmaya bağlı sessiz bir faz oluşmaktadır. Bu siklusların birbirini tekrar etmesi sonucu yıllar içerisinde tiroidin yapısında multinodülarite oluşmaktadır (4). Bu konuyla ilgili yapılmış cerrahi araştırmalar da MNG’nin başlangıç fazının hiperplazi şeklinde olduğunu doğrular niteliktedir (5). Zaman içinde MNG geliştikçe, TSH normalleşir, hatta süprese olur. Yani guatrın gelişimi başlangıçta TSH bağımlı olmasına rağmen, ilerleyen dönemde otonomite kazanılmasına bağlı olarak TSH baskılanmış olur (6). Multinodüler guatr oluşumunda yer aldığı düşünülen faktörler özetle iki ana grupta incelenebilir;
Primer faktörler: • Normal foliküler hücrelerde genetik olarak var olan fonksiyonel heterojenite, • Guatrojenöz yapı oluşumu sonrasında ortaya çıkan fonksiyonel ve yapısal anormallikler.
Sekonder faktörler: • Yükselmiş TSH (iyot eksikliği, doğal guatrojenler, tiroid hormon sentezinde doğumsal bozukluklar), • Sigara, stres, bazı ilaçlar, • Diğer tiroid stimülan faktörler (IGF-1 vb.), • Endojen faktörler (kadın cinsiyet).
Tiroidin yapısını oluşturan foliküller arasında boyut, şekil ve fonksiyon açısından belirgin farklılıklar mevcuttur. Ayrıca foliküllerin iyot alımı (uptake) ile boyutlarının ya da başka morfolojik özelliklerinin arasında bir ilişki tespit edilememiştir. Bunun dışında aynı tiroid içinde hem monoklonal, hem de poliklonal nodüllerin birlikte bulunması da genetik olarak heterojeniteyi ifade eder (7,8). Sporadik guatrlar resesif geçiş göstermelerine rağmen ailesel guatrların önemli bir kısmı dominant geçiş paterni sergiler. Kadınlarda ve monozigotik ikizlerde daha sık görülmesi genetik geçişi destekleyen diğer özelliklerdendir (9). Hafif iyot eksikliği, sigara, doğal guatrojenler (Soya fasülyesi, brokoli, lahana, şalgam gibi gıdaların aşırı tüketilmesi, ağır malnütrisyon, demir ve selenyum eksikliği), ilaçlar, ailesel guatr, genetik markerlar ve cinsiyet ile ilişkili faktörler tiroksinin (T4) hipofizer tirotroplar (TSH salgılayan hipofizer hücreler) üzerindeki inhibitif etkisini azaltır. Buna bağlı olarak artan TSH düzeyleri önce hiperplaziye bağlı diffüz guatr, sonrasında ise nodül formasyonu oluşturur (10,11). Bundan dolayı geniş kabul gören görüş özellikle kadın cinsiyet, iyot eksikliği, ileri yaş ve sigaranın, genetik yatkınlıkla etkileşime girdiği yönündedir (7). Patolojik açıdan incelenen nodüller birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen boyutlarda, keskin sınır gösteren foliküler adenomlardan sınırları belirsiz klasik nodüllere, solid oluşumlardan kolloid dejenerasyon içeren kistik nodüllere kadar farklılıklar gösterebilir. Farklı yapı ve özellikteki nodüllerin arasına serpiştirilmiş normal tiroid dokusu alanları “puddingstone” guatr manzarası oluşturur. Uzun süreli MNG’lerde sıklıkla eski ve yeni hemoraji odakları, kist duvarlarında kalsifikasyon ve yaygın fibröz septasyonlar tespit edilmektedir. Hastalığın doğal seyri: MNG büyük olasılıkla ömür boyu devam eden bir süreçtir ve başlangıcı puberte dönemlerine dayanmaktadır. Birçok ergende tiroid glandında minimal diffüz genişleme tespit edilmiştir. Bu durum ilerleyen yıllarda sıklıkla geriler. Fakat nadir olarak bu durum özellikle kızlarda ilerler ve gebelik dönemlerinde artış gösterir (12). Çoğu zaman guatr, birkaç yıldan uzun yıllara kadar uzanan tedrici bir büyüme paterni ve sonrasında büyümenin bir hayli yavaşladığı stabil faza girer. Spontan olarak guatrın boyutunun küçülmesi oldukça nadir bir durumdur. Fakat hastalar sıklıkla guatr boyutunda ve buna bağlı olan semptomlar da azalma ve artış şeklinde dalgalanma tarif ederler. Bu tespitler subjektiftir ve sıklıkla hekim tarafından doğrulanamamaktadır (13). MNG ne kadar uzun süreli ise tirotoksikoz gelişme riski o kadar fazladır. 60 yaş üstündeki hastalarda gelişme oranı % 60 olarak tespit edilmiştir. Tirotoksikoz gelişme süresi ise ortalama 17 yıl bulunmuştur. Ötiroid MNG’ler tiroid fonksiyon testleri açısından sık aralıklarla takip edilirlerse seyrek olarak geçici T3 ve/veya T4 yüksekliği tespit edilir. Yüksek doz iyot alımı sonrası (amiodaron kullanımı, kontrastlı görüntüleme vb.) ani bir tirotoksikoz gelişimi görülebilir (14). Benzer şekilde, daha öncesinde iyot eksikliği olan bir bölgenin yeterli iyot durumuna kavuşması sonrası sıcak nodül kaynaklı (non-otoimmün) hipertiroidi görülebilir. MNG’nin ayrıntılı olarak değerlendirildiği cerrahi serilerde % 4-17 arasında karsinom tespit edilmiştir. En sık tespit edilen karsinom papiller karsinomadır. Ne var ki MNG’de tüm nodüllere biyopsi yapmak pratik bir yaklaşım olmadığı gibi profilaktik olarak subtotal tiroidektomi yapmakta karsinomun tamamen temizlenmesini garantilemeyecektir (15). Guatrın uzun süreli olması, büyüme eğiliminde olmaması, dominant nodül bulunmaması, ailesel olması, çocukluk çağında boyun bölgesine radyasyon olmaması, seste kalınlaşma olmaması ve şüpheli lenf adenopati (LAP) tespit edilmemesi karsinom ihtimalinden uzaklaşılmasını sağlayan faktörler olarak düşünülmelidir.
*Tanı:
-Semptom ve Bulgu: MNG’li hastalarda semptomların önemli bir kısmı kitlenin büyümesi, çevre dokuya bası ya da invazyon yapması ile ilişkilidir. Buna bağlı olarak hastalar boyunlarında şişlik ya da uzun süredir bilinmekte olan guatrda ani bir büyüme ile hekime başvurmaktadırlar. Kozmetik yakınmalar bu dönemde daha ön plandadır. Bazen yutma güçlüğü, öksürük, respiratuvar distres, göğüste yumru hissi gibi guatrın büyüklüğüne bağlı bası semptomları nedeniyle başvuru olmaktadır. Seyrek olarak, özellikle asimetrik büyüme eğilimindeki MNG’lerde laringeal sinir basısına bağlı semptomlar ortaya çıkabilir. Tek taraflı vokal kord paralizisi muhtemel kanser tanısını koydurur. Seyrek olarak lokalize bir bölgede keskin bir ağrı ve hassasiyetle birliktelik gösteren boyut artışı tespit edilir. Bu durum kist içine kanamayı işaret eder ve US ile kolaylıkla doğrulanabilir. Bu semptomlar 3-4 gün içerisinde geriler ve nodül 2-3 hf içinde eski halini alır. Bu dönemde akut bir tirotoksikoz gelişebilir ve kendiliğinden düzelir. MNG karakteristik olarak boyunda genişlemeye sebep olur fakat sıklıkla genişleme yönü aşağı doğrudur. Bazen yaşlı hastalar var olan guatrın sonrasında kaybolduğunu ifade ederler. Bu durum tiroidin üst mediastene doğru büyüdüğünü işaret eder. Substernal uzanımlı guatrlarda tiroid içine olan hemoraji, trakeal obstrüksiyona neden olabilir. Nadiren de olsa hipotiroidi gelişmesi MNG’den çok o hastada muhtemel Hashimoto tiroidit olduğunun göstergesidir. Önemli başvuru sebeplerinden biri de guatr olduğu bilinen ya da bilinmeyen hastaların ritm bozukluğu veya kalp yetmezliği nedeniyle yapılan incelemeleri sırasında fark edilen tirotoksikoz varlığıdır (16).
-Fizik muayane: Guatr sıklıkla hekimler tarafından herhangi bir sebebe bağlı yapılan genel bir muayene sırasında fark edilir ya da tespit edilir. Klinik olarak >1 cm’lik nodüller palpe edilebilirken, <1 cm lik nodüllerin sıklıkları daha fazla olmasına rağmen ancak gland yüzeyine yakınlarsa tespit edilebilmektedirler. Guatrın substernal uzanımının olup olmadığı derin ve dikkatli bir palpasyonla alt ucu tespit edilerek anlaşılabilir. Seyrek olarak, guatr ve trakeal deviasyon bulguları olan bir hastada, deneyimli ve yetenekli bir klinisyen, substernal guatr varlığını perküsyon yoluyla ortaya koyabilir. Hastalar ayrıca tirotoksikoz bulguları (tremor, ciltte nemlilik, taşikardi vb.) ve boyundaki LAP varlığı açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
-Laboratuvar: Temel tarama testi TSH olmasına rağmen birçok otör beraberinde serbest T4 (sT4) bakmayı da tercih etmektedir. Bununla birlikte, ilave olarak bazı durumlarda total T4 (TT4) ve total T3 (TT3) bakılması da düşünülebilir. Zira, hafif iyot eksikliği olan bölgelerde TT3 sekresyonu TT4 sekresyonuna göre ön planda olabilir (11). Tiroid oto antikorlarının (anti-TPO ve anti-TG) rutin kullanımı ile ilgili yeterli kanıt olmamasına rağmen birçok Avrupa’lı ve Latin Amerika’lı tiroidoloğun bazal değerlendirmede bu parametreleri göz önünde bulundurduğu bilinmektedir. Otoimmünitenin beraberlik gösterebilmesi ve genel popülasyondaki sıklığının % 10’ları bulmasının bu tutumdaki temel gerekçedir (17). Her ne kadar tiroglobulin (TG) değerleri iyot statusu ve tiroidin boyutları ile korelasyon gösterse de tanısal anlamda bir değeri bulunmamaktadır ve karsinom tanısı için kullanılmamalıdır.
-Radyoloji: Tiroid ultrasonografisi (US): Tiroid patolojilerinde US’nin bu kadar yaygın kullanımının en önemli sebepleri birçok yerde ulaşılabilir olması, rölatif olarak ucuz olması, hasta açısından rahatsız edici ve zor olmaması ve ionize radyasyona maruziyet oluşturmamasıdır. Özellikle son dönemlerde kaliteli US cihazlarıyla oldukça iyi bir doku rezolüsyonu sağlanmaktadır. Bu da palpe edilemeyen nodüllerin ve kistlerin tespit edilebilmesine, nodüllerin yapısal özelliklerinin ayrıntılı olarak değerlendirilmesine, zamanla oluşabilecek ya da LT4/RAI ile tedavi edilmekte olan hastalardaki tiroid volümü ve nodül boyutlarındaki değişimlerin takibine olanak vermektedir. Bunlar dışında tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisinin de (İİAB) US eşliğinde yapılması oldukça önemli bir avantaj oluşturmaktadır. Üst mediastene uzanım gösteren MNG’li hastaların ve çevre dokuya invazyonun değerlendirilmesinde yetersiz oluşları US’nin kullanımındaki en önemli kısıtlılıklardır. Yine son dönemde standart US cihazlarına ilave edilen elastografiler ile malignite konusunda ek bilgi sağlanabilmektedir (18).
-Sintigrafi: Eski dönemlerde tiroid volümünün belirlenmesi amaçlı yoğun ve rutin olarak kullanılmış olmasına rağmen, günümüzde MNG’li hastaların değerlendirilmesinde kısıtlı bir uygulama alanı mevcuttur. TSH değerleri baskılı olan hastalarda nodül fonksiyonlarının değerlendirilmesi en önemli kullanım şeklini oluşturur (19).
-Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Yüksek rezolüsyona sahip olmaları nedeniyle malign potansiyel taşıyan vakalarda çevre doku ile ilişkinin değerlendirilmesinde ve özellikle intratorasik uzanım gösteren MNG’li hastalarda yayılım, volüm ve trakeal basının değerlendirmesinde kullanılırlar. Maliyetli olmaları ve BT de iyonize radyasyon maruziyeti nedeni ile seçilmiş bir hasta grubunda, kısıtlı bir kullanım alanı mevcuttur (20).
Tedavi:
Geçmiş dönemlerde iyot replasmanı, özellikle diffüz guatrların tedavisinde en yaygın kullanılan tedavi şekliydi. Fakat MNG bir kez geliştikten sonra tedavide fayda sağlama olasılığının neredeyse hiç olmadığı günümüzde iyi bilinen bir gerçektir. Çocukluk döneminden itibaren yeterli iyot alımının guatr gelişiminin önlenmesinde önemli bir yeri olduğu bilinmesine rağmen MNG gelişimi sonrasında eklenmesi hipertiroidi riski oluşturmaktadır (Jod Basedow etkisi). Bundan dolayı guatrın küçültülmesi amaçlı olarak ne yalnız başına ne de LT4 ile kombine olarak kullanılmamaktadır (21). Bu durumda temel olarak 3 temel tedavi şeklinden bahsedilebilir (22); LT4 süpresyon tedavisi: Bu tedavi şekli tüm dünyada yaygın olarak kullanım alanı bulmuştur. LT4 tedavisinin diffüz guatrlarda faydalı olabildiğine dair birçok kontrollü çalışma bulunmaktadır (23). Genel olarak 3-6 aylık bir süre içinde guatrda yaklaşık % 20-40’lık bir küçülme beklenmektedir. LT4 kesildiğinde guatr boyutları tedavi öncesine geri dönmektedir. Tedavi etkinliği TSH’nın süpresyon derecesi ile ilişkilidir. MNG’de ise volüm küçülmesi hastaların % 30 kadarında sağlanabilmektedir. Bununla birlikte yeni nodül oluşumu efektif bir şekilde engellenebilmektedir. Tedavi etkinliğinin kalıcı olmaması, uzun dönemde istenmeyen etkilerin oluşma potansiyeli (ritm bozuklukları, osteoporoz vb.) ve volüm küçültme anlamında kısıtlı etkiye sahip olması nedeniyle MNG’li hastada LT4 süpresyon tedavisi eski popülerliğini kaybetmiştir. Bu yüzden kar zarar ilişkisinin hasta bazında ve iyi yapılması gerekmektedir (24).
Radyoaktif İyot Ablasyon (RAI): RAI verilmesinin, guatrojenöz tiroid glandlarında küçülme oluşturabildiği çok uzun süredir bilinmektedir. ¹³¹I tedavisi ile tiroid volümünde ilk yıl % 40, ikinci yıl % 50-60 civarında bir küçülme elde edilebilir. Volüm olarak >100 ml üzerindeki çok büyük guatrlarda ise küçülme oranı daha azdır (% 35 civarı). Substernal guatrı olanlarda da tedavi ile başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Kişi bazında volümde küçülme ve hipotiroidi gelişim riski açısından RAI tedavisine verilecek cevabı öngörmek oldukça zordur. Guatrın küçülmesi tiroidin absorbe edebildiği dozla ilişkilidir. Birçok merkezde 3.7 Mbq/g dozunda ¹³¹I (% 100 24 saatlik RAI uptake ile düzeltilmiş olarak) dozunda tedavi planı yapılırken, tiroid volümüne göre 100-150 mCi civarında sabit doz uygulamaları da tercih edilebilmektedir. Kalıcı hipotiroidi riski 5 yıldan sonra % 60 lara kadar çıkabilmektedir (25). Son dönemlerde, MNG’li hastalarda ¹³¹I uptake’i artırabilmek ve daha düşük dozlarla daha fazla volüm küçülmesi sağlamak maksatlı rekombinant TSH (rhTSH) kullanılmaktadır (26). rhTSH kullanımı, özellikle baskılı TSH varlığında, soğuk bölgelerde daha fazla ¹³¹I uptake sağlaması nedeni ile daha homojen bir tutulum sağlamaktadır. RAI sonrası volümdeki anlamlı küçülmeye bağlı olarak trakeada önemli bir rahatlama ve bununla ilişkili bir şekilde inspiratuvar kapasite artışı sağlanmaktadır. Özellikle rhTSH ile kombine edilmiş RAI sonrası transient hipertiroidizm, tiroid lojunda ağrı ve ödeme bağlı servikal kompresyon oluşabilmektedir. Tedavi sonrası erken dönemde özellikle yüksek volümlü, hava yollarına ileri derecede bası oluşturan ve substernal uzanım gösteren MNG’li hastalarda akut solunum yolu obstrüksiyonu riski nedeni ile dikkatli takip yapılmalıdır. Gerekli durumlarda kortikosteroid ile kolaylıkla tedavi edilebilir bir durumdur (27). Yüksek doz 131-I ile malignite riskinde artış iyi bilinen bir durum olmasına rağmen MNG nedeni ile verilen dozlarda risk artışı beklenmez. Cerrahiye uygun olmayan ya da red eden, kardiyak açıdan riskli ve yaşlı hastalarda önemli bir tedavi alternatifi olarak düşünülmelidir.
Cerrahi: MNG’de cerrahi tedavi oldukça efektif bir alternatiftir. RAI ile arasındaki tercih ağırlıklı olarak ulaşılabilirlik, hasta tercihi ve hastanın klinik özelliklerine göre belirlenir. Klinik olarak cerrahi seçimi yaşlı ve uzun süreli hastalığı olanlardan çok göreceli olarak genç ve malignite şüphesi olan hastalarda daha ön planda düşünülmelidir. Subtotal tiroidektomi tercih edilen cerrahi yöntemdir. Özellikle deneyimli endokrin cerrahlar tarafından yapıldığında komplikasyon riski oldukça düşüktür. Cerrahi sonrası rekürrens ve hipotiroidi frekansı yüksek değildir. Cerrahi sonrası özellikle TSH değeri normal aralıkta olan hastalarda oldukça tartışmalı olmakla birlikte TSH değeri yüksek olanlarda LT4 replasmanı nodül rekürrens riskini azaltmak için sıklıkla önerilmektedir (28, 29). Cerrahi dışı invazif tedavi yöntemleri: Radyofrekans ve lazer ablasyon tedavisi gibi cerrahi dışı invazif yöntemler, benign olduğu bilinen tiroid lezyonlarında cerrahiye alternatif olabilecek efektif ve iyi tolere edilen tedavi yöntemleridir. Bu tedavi yöntemlerine tiroid nodülleri konusunda ayrıntılı olarak değinilmiştir (30).
Sonuç olarak, cerrahi dışındaki tüm alternatif yöntemler MNG’nin yönetiminde her zaman akla getirilmelidir.
Kaynaklar:
1. Pinchera A, Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, et al. Multinodular goiter. Epidemiology and prevention. Ann Ital Chir 1996; 67: 317-25.
2. Jarlob AE, Nygaard B, Hegedus L, et al. Observer variation in the clinical and laboratory evaluation of patients with thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998; 8: 393-8.
3. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation vs high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. J Ultrasound Med 1998; 17: 487-96.
4. Marine D. Etiology and prevention of simple goiter. Medicine 1924; 3: 453.
5. Taylor S. The evolution of nodular goiter. J Clin Endocrinol Metab 1953; 13: 1232-47.
6. Beckers C, Cornette C. TSH production rate in nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 1971; 32: 852-4.
7. Studer H, Peter HJ, Gerber H. Natural heterogeneity of thyroid cells: The basis for understanding thyroid function and nodular growth. Endocr Rev 1989; 10: 125-35.
8. Kopp P, Kimura ET, Aeschimann S, et al. Polyclonal and monoclonal nodules coexist with human multinodular goiters. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 134-9.
9. Krohn K, Führer D, Bayer Y, et al. Molecular Pathogenesis of Euthyroid and Toxic Multinodular Goiter. Endocr Rev. 2005; 26(4): 504-24.
10. Gaitan E. Environmental natural goitrogens. In: Peter F, Wiersinga WM, Hostalek U, eds. The thyroid and environment. New York: Schattauer; 2000: 69-78.
11. Medeiros-Neto G and Knobel M. iodine deficiency disorders. In: deGroot LJ, Jameson JL, eds. 2010 Endocrinology 6th Ed. Chapter 88. New York, Elsevier.
12. Rallison ML, Dobyns BM, Meikle AW, et al. Natural history of thyroid abnormalities: prevalence, incidence, and regression of thyroid diseases in adolescents and young adults. Am J Med 1991; 91: 363-70.
13. Berghout A, Wiersing WM, Smits NJ, et al. Interrelationships between age, thyroid volume, thyroid nodularity, and thyroid function in patients with sporadic non-toxic goiter. Am J Med 1995; 89: 602-8.
14. Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P, et al. Iodine-induced hyperthyroidism: Occurrence and epidemiology. Thyroid 1998; 8(1): 83- 100.
15. Brito JP, Yarur AJ, Prokop LJ, et al. Prevalance of thyroid cancer in multinodular goiter versus single nodule: a systematic review and metaanalysis. 2013; 23(4): 449-55.
16. Medeiros-Neto G, Camargo RYC, Tomimori EK. Approach to and treatment of goiters. Med Clin N Am. 2012; 92(2): 351-8.
17. Sawin CT, Bigos ST, Land S, Bacharach P. The aging thyroid. Relationship between elevated thyrotropin levels and thyroid antibodies in elderly patients. Am J Med 1985; 79: 591-5.
18. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation vs high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. J Ultrasound Med 1998; 17: 487-96.
19. Ryo UY, Vaidya PV, Schneider AB, et al. Thyroid imaging agents: a comparison of I-123 and TC-99m pertechnetate. Radiology 1983; 148: 819-22.
20. Jennings A. Evaluation of substernal goiters using computed tomography and MR imaging. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 401-14.
21. Schumm-Draeger PM. Drug therapy of goiter. Iodine, thyroid hormones or combined therapy. Z Gesamte Inn Med 1993; 48: 592-8.
22. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbek FN. Management of simple nodular goiter: current status and fature perspectives. Endocr Reviews 2003; 24: 102-32.
23. Gullu S, Gurses MA, Baskal N, et al. Suppressive therapy with levothyroxine for euthyroid diffuse and nodular goiter. Endocr J 1999; 46: 221-6.
24. Leese GP, Jung RT, Guthrie C, et al. Morbidity in patients on L-thyroxine: a comparison of those with a normal TSH to those with a suppressed TSH. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37: 500-3.
25. Weetman AP. Radioiodine treatment for benign thyroid diseases. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66(6): 757-64.
26. Albino CC, Mesa CO, Jr, Olandoski M, et al. Recombinant human thyrotropin as adjuvant in the treatment of multinodular goiters with radioiodine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(5): 2775-80.
27. Nielsen VE, Bonnema SJ, Hegedus L. Transient goiter enlargement after administration of 0.3 mg of recombinant human thyrotrophin in patients with benign nontoxic nodular goiter: a randomized, double-blind, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(4): 1317-22.
28. Tomusch O, Machens A, Sekulla C, et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany. World J Surg 2000; 24: 1335- 41.
29. Mariotti RA, Zannini P, Viani MP, et al. Surgical treatment of substernal goiters. Int Surg 1991; 76: 12-7.
30. Pacella CM, Mauri G, Achille G, et al. Outcomes and Risk Factors for Complications of Laser Ablation for Thyroid Nodules: A Multicenter Study on 1531 Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100(10): 3903- 10.