MİKSÖDEM KOMASI
Miksödem koması, hipotiroidi tablosunun hayati tehdit eden ciddi formu olarak tanımlanabilir. Genellikle, uzun süredir hipotiroidisi olan yaşlı kadınlarda görülmektedir. Tanı, klinik bulgulara ve laboratuvar bulgularına göre konulur. Erken tanı ve etkin tedaviye rağmen, mortalite oranı yüksektir. Miksödem komasını presipite eden faktörler Bursa Tabip Odası yayınlanan e-Kitabımız, Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı içinde yer alan konumuzdaki tablo 3’te bildirilmiştir.
Miksödem komasını presipite eden faktörler: Hipotermi, Enfeksiyonlar, Serebrovasküler olaylar, Kalp yetersizliği, miyokard infarktüsü, İlaçlar (Anestezide kullanılanlar, sedatifler, trankilizanlar, narkotikler, antidepresan ilaçlar, amiodaron, diüretikler, vd…), Gastrointestinal kanama, Metabolik bozukluklar (Hipoglisemi, hiponatremi, hipoksemi, hiperkapni, asidoz, hiperkalsemi)
Hastalar, çoğunlukla, uzun sürmüş hipotiroidi varlığında, soğuğa maruz kalma, enfeksiyonlar, başka sistemik hastalıklar veya belli ilaçların kullanımı sonrasında stupor veya koma ile prezente olurlar. Tanıda anahtar bulgular, mental statusda değişiklik, termoregülasyonda bozukluk ve presipite eden bir olayın varlığıdır. Klinik seyir genellikle letarjinin, stupor ve komaya ilerlemesi şeklindedir. Koma, solumum yetersizliği ve hipotermi ile birliktedir. Hastaların çoğunda hipotiroidiye işaret eden tipik yüz görünümü, kuru ve kalın cilt, makroglossi ve gode bırakmayan ödem dikkati çeker. Santral solunum depresyonu ve solunum kasları disfonksiyonuna ek olarak, plevral effüzyon ve asit varlığı, makroglossi, nazofarinks ve larinksin miksödemi de solunumu bozan faktörler arasındadır (27).
Miksödem komasının gelişiminde yaş önemli bir faktördür. Miksödem koması ile başvuran hastaların çoğu yaşlıdır. Termogenezde azalma, mental status değişiklikleri, enfeksiyonlara cevabın bozulması, hiponatremiye eğilim, yaşlı ötiroid popülasyonda da sık görülmektedir. Bu eğilimleri taşıyan yaşlı kişilerde hipotiroidi ve araya giren infeksiyon ya da cerrahi travma kolaylıkla miksödem komasını tetikleyebilir (28). Miksödem komasının klinik ve laboratuvar bulguları şu şekilde özetlenebilir. Miksödem komasının klinik ve laboratuvar bulguları:
-Kardiyovasküler sisteme ait: Perikardiyal effüzyon, düşük kardiyak output, konjestif kalp
yetersizliği (seyrek), hipotansiyon, şok
-Gastrointestinal sisteme ait: Anoreksi, bulantı, karın ağrısı, paralitik ileus
-Santral sinir sistemi: Oryantasyon bozukluğu, letarji, konfüzyon, psikoz, konvülsiyonlar
koma
-Hipotermi
-Laboratuvar: Hiponatremi, azotemi, anemi, hiperkolesterolemi, CK ve LDH
konsantrasyonlarında artış, EKG de düşük voltaj, PCO2⇑, PO2⇓
Klinik tanıda hipoterminin varlığı çok önemlidir. Hipotermide vücut sıcaklığı bazen 23 °C’e varabilir. Miksödem koması ile başvuran hastaların 3/4’ünde tanımlanmaktadır. Miksödem koması tanısı için ilk uyarıcıdır. Enfeksiyonu mevcut bilinci kapalı bir hastada ateşin olmaması da miksödem koması için ipucu olabilir. Hipotiroidi öyküsü veya hipotirodinin fizik muayene bulguları
olan bir hastada stupor, konfüzyon ya da koma, özellikle hipotermi varlığında miksödem komasını akla getirmelidir.
*Miksödem komasında tedavi:
TSH ve serbest T4/total T4 ölçüm sonuçlarını beklemeden hemen başlamalıdır. Miksödem koması mevcut tüm hastalarda serum total ve serbest tiroid hormonu düzeyleri çok düşüktür. Hastalar yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir (29). Hipoventilasyona bağlı hipoksemi ve hiperkapni için sıklıkla mekanik solunum desteği gerekir. Anemininin hipoksemiye katkısı nedeniyle hematokrit düzeyi < % 30 olan hastalarda eritrosit süspansiyonu transfüzyonu önerilmektedir. Serum sodyum konsantrasyonu < 120 meq/L olan hastalarda hipertonik (% 3) sodyum klorür solüsyonu ile tedaviye başlanması gereklidir. Ciddi hiponatremisi olmayan hastalarda % 5 dekstroz içeren izotonik sodyum klorür solüsyonları günlük kayıpları karşılayacak miktarda verilmelidir (28). Miksödem komasında hastaların bir kısmında TSH eksikliğine bağlı santral hipotiroidi söz konusu olabilir. Otoimmüniteye bağlı primer hipotiroidisi olan hastalarda, primer sürrenal yetersizliği de tabloya eklenebilir. Bunun dışında miksödem komasında strese kortizol cevabının bozulduğu bildirilmektedir. Bu nedenle ve tiroid hormonu tedavisinin kortizol klirensini artıracağı da göz önüne alınarak 8 saatte bir 100 mg hidrokortizon ya da eşdeğeri preparatın kısa süreli verilmesi önerilmektedir. Bazı vakalarda tiroid hormonu etkisi ortaya çıkana dek hipotansiyonu düzeltmede vazopressör ajanlar gerekebilir. Hipoterminin tedavisinde periferik ısıtma, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa yol açabilir. Bu nedenle soğuğa maruz kalan ve ciddi hipotermisi (< 30°C) olan hastalarda, tiroid hormonu tedavisinden sonra intrinsik ısı üretimi artana kadar eksternal ısıtma çok dikkatli uygulanmalıdır. Bakteriyel enfeksiyonun en sık görülen presipitan faktör olduğu dikkate alınarak, bakteriyel kültürler laınmalıdır. Miksödem komasında ve ağır hipotiroidide enfeksiyona beklenen lökosit cevabının olamayacağı bilinmelidir. Bu nedenle periferik yaymada genç nötrofil formlarının görülmesi önemlidir. Kültür örnekleri alındıktan sonra sonuçlar belli olana dek geniş spektrumlu antibiyotiklerin ampirik olarak başlanması önerilmektedir (30).
Miksödem komasında tiroid hormonu tedavisi:
Tedavinin en önemli komponenti tiroid hormonu tedavisidir. T3 ya da T4 tabletleri nazogastrik yolla verilebilir. Fakat aspirasyon riski ve emilim sorunları nedeniyle imkan varsa parenteral tiroid hormonu tedavisi miksödem koması tedavisinde önerilmektedir. T4 için, tiroid dışı havuzu doldurmak amacıyla, 300-600 µg’ın tek dozda intravenoz bolus şeklinde uygulanması, ardından idame tedavisi olarak 50-100 µg/gün dozunda T4’ün intravenöz ya da oral yolla uygulanması önerilmektedir. Eğer parenteral preparat bulunamıyorsa aynı başlangıç dozunda T4 nazogastrik yolla da verilebilir. Yüksek dozlarda T4’ün yaşlı hastalarda kardiyovasküler yan etki riskinin
yüksek olması nedeniyle, 500 µg T4 dozunun gençlerde kullanılabileceği, yaşlılarda daha düşük dozların daha güvenli olduğu da bildirilmektedir (27). Doku düzeyinde etkili olan T3 için, periferde T4’ün monodeiyodinaz enzimi ile T3’e dönmesi gereklidir. Miksödem komasında, periferde T4’ün
T3’e dönüşümü yeterli olmayabilir. Bu nedenle tedaviye T3 ile başlanması, ya da T4 ve T3’ün birlikte kullanılması da önerilmektedir. Fakat sadece T4 kullanılarak da miksödem komasının başarıyla tedavi edildiğine işaret eden çalışmalar mevcuttur. T3’ün etkisinin başlama süresi daha hızlıdır. Kan-beyin bariyerini T4’e göre daha hızlı geçtiği ifade edilmektedir. T3 intravenöz olarak,
10-20 µg’lik ilk doz sonrasında ilk 24 saat için her 4 saatte bir 10 µg dozunda, ardından 24-48 saat süre ile her 6 saatte bir 10 µg dozunda ve ardından oral olarak sürdürülebilir. Vücut ısısında ve oksijen tüketiminde artış, intravenöz T3 verilmesini izleyen 2-3 saat içinde, intravenöz T4 uygulamasından sonra ise 8-14 saat içinde gelişmektedir. T3’ün etki başlama süresinin kısa olması, kardiyovasküler yan etkilerin daha yüksek oranda gelişmesine yol açabilir. Bir başka tedavi şekli olarak 200 µg T4 ve 25 µg T3’ün birlikte bir kerede intravenöz bolus olarak uygulanması, ardından günlük olarak T4 (50-100 µg) ya da T3 (her 8 saate bir 10 µg) ile devam edilmesi önerilmektedir (29). Sonuç olarak; miksödem koması, yüksek mortalite oranına sahip bir
endokrin acildir. İleri yaş, kardiyak komplikasyonlar, düşük bilinç düzeyi, mekanik ventilasyon ihtiyacı, persistan hipotermi ve sepsis yüksek mortaliteyi öngördürmektedir. Agresif olarak tedavi edilmeli ve hormon replasmanı yanında destekleyici önlemler yer almalıdır. Tedavisinin bir an
önce başlatılması için, kliniği pek çok hastalık ile karışabileceğinden, erken tanınması ve ayırıcı tanılarımız içinde yer alması en önemli nokta olacaktır.
Alıntılandığı kaynak: Akkurt Kocaeli A. Hipotiroidi ve Miksödem Koması. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:122-137