Alıntılandığı kaynak: Ünal O K. Tiroid Nodülleri. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021: 205-217
Medüller Tiroid Karsinomu (MTC)
Klinik özellikler: MTC bütün tiroid malignitelerinin % 5’ini oluşturur. Kadınlarda sıklık biraz daha fazladır. Parafoliküler C hücrelerden kaynaklanır. C hücreler nöral krest kökenlidir ve kalsitonin (Ct) salgılarlar. MTC’nin % 75’i sporadik, % 25’i familyaldir. Familyal vakalar multifokalite gösterirken sporadik vakalarda bu özelliğe pek rastlanmaz. Familyal formlar MEN2A, MEN2B, izole Familyal MTC (FMTC) formlarından oluşmaktadır. Familyal formlar otozomal dominant olarak kalıtılır. Familyal MTC ile kalıtılmış çocuklarda % 100 oranında MTC gelişir. MEN2A’da (Sipple sendrom), feokromasitoma (% 50) ve hiperparatirodizm (% 10-20) en yaygın bulgularken, MEN2B’de feokromasitoma (% 50), marfanoid habitus ve ganglionöromatozis görülmektedir. İzole FMTC ise sadece MTC’den oluşmaktadır. MEN2B’li hastalardaki MTC diğerlerine göre daha agresif seyretme ve çok daha erken yaşlarda ortaya çıkma eğilimindedir.
Tanı: Sporadik vakalar, diğer tiroid kanserlerinde olduğu gibi tipik olarak ağrısız solid nodülle prezente olurlar. Öte yandan çevre dokulara invazyon varsa disfaji, ses kısıklığı gibi bulgularda ortaya çıkabilir. Genetik test: Genetik testler FMTC için temel tanı testini oluşturmaktadır. Her bir MTC sendromu için 10. kromozomda yer alan farklı RET protoonkogen mutasyonları tespit edilmiştir. Risk altındaki bireylerde hassasiyeti oldukça yüksek olan PCR yöntemiyle germline RET mutasyonları rutin olarak taranmalıdır. Özellikle MTC sendromlarından birine sahip ailelerin çocuklarında hem tedavi planı, hem de genetik danışmanlık açısından genetik test yapılması oldukça önemlidir. Sporadik vakalar da yeni gelişen germline mutasyon açısından genetik tarama testine tabi tutulmalıdır. Laboratuvar: MTC’nin köken aldığı C hücrelerinden salgılanan Ct ölçümü tanı ve takipte oldukça değerlidir. MTC’nin seyrek görülen bir hastalık olması nedeniyle nodüllerin değerlendirilmesinde rutin olarak kullanımı oldukça tartışmalıdır. Bununla birlikte MTC tanısı olanlarda ve ailesel formların değerlendirilmesinde en temel parametrelerden birisidir. Ayrıca tekrarlayan biopsilerde önemi belirsiz atipi ve non-diagnostik sonucu alınanlarda da Ct bakılması faydalı olabilir. Ct, MTC’nin klinik olarak bulgu vermesinden çok daha önce plazmada belirmeye başlaması nedeniyle önceki dönemlerde ailesel formların tanısında kullanılmaktaydı. Oysa günümüzde genetik testler bu amaçla kullanıldığından, sadece genetik açıdan tanı konmuş kişilerin takibinde kullanılmaktadır. Bu tür vakalarda pentagastrin stimülasyon testi ile yapılan Ct ölçümü testi daha hassas hale getirmekle birlikte rutin olarak kullanılmamaktadır. Bunun dışında tedavi altındaki MTC’li vakalarda rezidü veya nüks açısından da oldukça değerli bir tümör belirteci olarak kullanım alanı bulmaktadır.
Patoloji: Patolojik olarak kalsifikasyon göstermesi ve kongo red boyama ile yeşil refle veren amioloid birikimi karakteristik özellikleridir. İmmünohistokimyasal olarak MTC’ye özel Ct ve karsinoemriyonik antijen (CEA) ile boyanma özelliği, diğer tiroid malignitelerinden ayrımını kolaylaştırmaktadır.
Tedavi: Hem sporadik, hem de familyal formlarda total tiroidektomi (Tx) ve anterior kompartmanda (level 6) lenf nodu diseksiyonu (LAP Dx) yapılmalıdır. MTC’li hastaların % 50’ sinde tanı anında LAP metastazı olduğu düşünülecek olursa, hem pre operatif, hem de operasyon sırasında hastalar LAP açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Familyal formlarda, bilateral ve multifokalite olan vakalarda metastaz riski daha yüksektir. Eğer metastaz tespit edilecek olursa uni/bilateral boyun diseksiyonu eklenmelidir. MEN sendromlarında en önemli mortalite nedeni MTC olduğundan ve RET mutasyonu tespit edilen bireyler yaşamlarının ilk dekatında klinik hastalık geliştirdiklerinden dolayı bu kişilere profilaktik boyun Dx önerilmektedir. Cerrahi kabul etmeyen ailelerin çocukları yıllık olarak takip edilmeli, Ct pozitifliği tespit edilen vakalar opere edilmelidir.
Takip: Cerrahi sonrası hastalar Ct ve/veya CEA değerleri bakılarak takip edilmelidir. Yıllık olarak yapılan takiplerde, tümör markerlarında yükseklik tespit edilmesi, rezidü ya da rekürrens açısından anlamlı olarak kabul edilmelidir. Bu tür hastaların değerlendirilmelerinde lokal hastalık açısından boyun US öncelikli olarak tercih edilirken, uzak metastaz veya retroösefagial alan gibi US’nin yetersiz kalabileceği bölgeler BT/MRG ile değerlendirilir. Radyonüklid çalışmalar ya da Ct ölçümü için selektif arteriyel venöz kateterizasyon kullanılabilecek diğer yöntemlerdir. MTC’nin iyot tutmaması nedeniyle, inoperabl nüks veya rezidüsü olan hastalarda RAI’nin tedavide yeri yoktur. Radyoterapi bu tür durumlarda, özellikle boyundaki lokal durumlarda adjuvan tedavi olarak kontrolü sağlamada faydalı olabilir. Metastatik MTC’nin tedavisinde kemoterapi (KT) en önemli tedavi alternatifi olmasına rağmen relatif olarak KT’ye insensitiftirler. Son dönemde tirozin kinaz inhibitörleri de tedavide yer bulmaya başlamıştır.
Prognoz: Genel olarak hastaların prognozları diferansiye tiroid ca’lara göre kötüdür. 10 yıllık sağ kalım % 65 civarındadır. Genç yaş, küçük tümör boyutu, düşük evre ve ilk rezeksiyonun yeterlilik oranı sağ kalımı belirleyen en önemli faktörlerdendir. MEN2B, MEN2A’ya göre daha kötü prognoza sahip olmasına rağmen, erken tanı ve tedavi seçenekleri nedeniyle hastalığın prognozu günümüzde daha iyi seyretmektedir (12, 13).
A