Dr. Cem Heper
Özel Bursa Jimer Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, BURSA
Prof.Dr. Canan Ersoy
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji Anabilim Dalı, BURSA
Alıntılandığı kaynak: Heper C, Ersoy C.Dislipidemiler. ın (eds) Heper C, Kenar Tiryakioğlu S. Kardiyoloji Bursa tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı.1.Cilt, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:407-475
LİPİD BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN TANI VE TEDAVİSİNDEKİ PRATİK NOKTALAR
a)Tanıya gidiş
Anamnez
Fizik muayene
Biyokimyasal incelemeler
Kardiyovasküler risk belirlenmesi
ABI
EKG
EKO
Karotis ve/veya femoral arter ultrasonografisi
Koroner kalsiyum skorlama
İnvazif tanı bulguları
b) Bazı kılavuzlara göre risk sınıflaması ve tedavi hedefleri:
AACE/ACE 2020
ESC/EAS 2019
AHA/ACC 2018
TEMD 2019
c)Çocuklarda dislipidemiye yaklaşım ve tedavi
d)Gebelerde dislipidemiye yaklaşım ve tedavi
e)Böbrek yetmezliğinde dislipidemiye yaklaşım ve tedavi
f)Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan dislipidemilerde yaklaşım ve tedavi
a) Dislipidemilerde tanıya gidiş
Dislipidemilerin kendilerine ait bir semptomu yoktur. Ancak oluşturdukları komplikasyonlara bağlı sağlık sorunlarının sorgulanması ve bu sorunların, aile öykülerinde dislipidemi öyküsü ile birlikte araştırılmasının ihmal edilmemesihastalar hakkında yararlı bilgiler sağlar. Dislipidemi riski taşıyanlar ve dislipidemikomplikasyonları olanların büyük çoğunluğunda öntanı anamnezle belirlenebilir.Ancak belirgin bir fenotip değişikliği yoksa laboratuar bulguları olmadan tanı konamaz. Bireylerin aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskleri veya bulguları bilinmeden de, sadece laboratuar bulgularına bakarak sonuçlarının iyi veya kötü olduğu söylenemez. Laboratuar çoğu zaman dislipidemi tanısının ve nedenlerinin anlaşılmasının tek yoludur. Bu nedenle dislipidemilere laboratuar semptomu veya laboratuar hastalığı adıda verilmektedir. Aşağıdaki tabloda önde gelen dislipidemiler özetlenmiştir:
| DİSLİPİDEMİLERE GENEL BİR BAKIŞ | ||||
| DİSLİPİDEMİ | LİPİD FENOTİPİ | NEDEN | ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ | KARDİYOVASKÜLER RİSK |
| POLİGENİK HİPERKOLESTEROLEMİ | LDL:↑-↑↑↑ | Birden fazla gen defekti | Ailesel olması, Koroner kalp hastalığı, Hiper-kolesterolemi | LDL’ye bağlı olarak yükselmektedir. |
| HETEROZİGOT AİLESEL HİPERKOLESTEROLEMİ | LDL:↑↑↑ | LDL-reseptör aktivite azlığı | Prevalans:1/500
Ailesel olması, Koroner kalp hastalığı,Ksantoma, Ağır Hiperkolesterolemi |
Belirgin artış |
| HOMOZİGOT AİLESEL HİPERKOLESTEROLEMİ | LDL:>↑↑↑ | LDL-reseptör aktivitesi yoktur | Prevalans:1/milyon
Ailesel, çocukluk ve gençlikte koroner kalp hastalığı, planar ksantoma |
Aşırı artış |
| Ailesel ApoB 100 defekti | LDL:↑↑-↑↑↑ | LDL reseptörüne bağlanmayı bozan apoB mutantı | Prevalansı:1/700
Ailesel, Koroner kalp hastalığı, ağır hiperkolesterolemi, Ksantomalar |
Belirgin artış |
| ŞİLOMİKRONEMİ | Tg:↑↑↑ | LPL aktivitesi azlığı veya apoC-II defekti | Pankreatit, Polinöropati, retinal lipemi, eruptif ksantomalar | Yok veya hafif artış |
| AİLESEL HİPERTRİGLİSERİDEMİ | Tg:↑↑-↑↑↑ | LPL aktivite azlığı ve apoCIII/II artışı | Ailesel, izole Tg artışı | Yok veya hafif artış |
| AİLESEL KOMBİNE HİPERLİPOPROTEİNEMİ | Tg:↑-↑↑↑
LDL:↑-↑↑↑ |
Aşırı apoB yapımı | Ailesel, apoB artması | Artmış veya belirgin artmış |
| DİSBETA-LİPOPROTEİNEMİ | Tg:N-↑
LDL:N-↓ Kolesterol↑ |
Apo E2/2, VLDL ve remnant klerensi az | Prevalans:<1/100, VLDL↑, apoE yüksek, geniş beta bandı | Belirgin artış |
| ABETA-/HİPOBETA-LİPOPROTEİNEMİ | LDL:↓↓ | apoB yokluğu veya düşüklüğü | Steatore, nöropati, vitamin E ve A azlığı | Artış yok |
| AİLESEL HİPOALFA-LİPOPROTEİNEMİ | HDL: 0-10mg/Dl | ApoAI:-, ApoAII-, veya LCAT yetersizliği | Son derece nadir | Artmış |
| DİYABETİK DİSLİPİDEMİ | Tg:↑-↑↑
LDL: n-↑ HDL:↓ |
VLDLyapım artışı, insülin direnci | Küçük yoğun LDL↑,DM, glukoz intoleransı veya bozuk açlık şekeri | Belirgin artış |
Hastaların dislipidemi yönünden taşıdığı riskler ve prognozları, dislipideminin nedeni ve ağırlığı kadar, dislipidemi ile birlikte bulunan durum ve hastalıklara da bağlıdır. Bunları belirlemeden dislipidemik hastanın tanısı tamamlanmış olmaz. Bu gün mesleki uygulamalarımızda bizlere yol gösteren bütün kılavuzlara göre; dislipidemi tanısı konan her hastanın tedavi yaklaşımlarının ve yöntemlerinin belirlenmesinde aterosklerotik kardiyovasküler risk sınıflamasının ve dislipidemisinin etiyolojisine yönelik muayene sonuçlarının bilinmesi gerekmektedir. Bunun için:
1-Anamnez alınırken; hastanın yaşı, cinsiyeti, doğum ağırlığı, aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklara ait yakınmaların varlığı (angina, kladikasyon, efor dispnesi, felç, vb), bilinen koroner arter hastalığı veya periferik arter hastalığı veya serebrovasküler hastalık olup olmadığının öğrenilmesi, ailesinde koroner arter hastalığı veya diabetes mellituslu akrabaların olup olmadığının sorgulanması, başta tütün kullanımı, hipertansiyon, diabetes mellitus ve tiroid hastalıkları olmak üzere, diğer risk etkenleri ve endokrin sorunların sorgulanması, tiroit, böbrek ve karaciğer hastalıklarının araştırılması, son derece önemlidir. Ayrıca hastaların kullandığı tüm ilaçların öğrenilmesi de gereklidir. Bunların yanı sıra hastaların beslenme alışkanlıkları ve bedensel aktiviteleri ile ilgili bilgiler de anamnezin içinde yer almalıdır.
Kardiyovasküler risk belirlemesi yapılmadan kimsenin laboratuar sonuçları iyi veya kötü olarak değerlendirilmemelidir. Kardiyovasküler risk değerlendirmesinde, anamnez, klinik, laboratuar ve kardiyolojik bulgular bir arada değerlendirilirler. Anamnezin ve klinik değerlendirmenin önemi bu nedenle çok büyüktür. İhmal edilmeden sabırla ve gerekli süre harcanarak yapılmalıdır.
2-Fizik muayenede; kan basıncı, nabız hızı, boy, göbek çevresi, bel/kalça oranı ve kilo ölçümleri yapılıp kaydedilmelidir. Cildin özellikleri ve ksantelezma (orbital deride kolesterol birikimi), ksantomalar (planar, tendonal, tuberoz, eruptif ksantomalar), arkus lipoides (korneal arkusta kolesterol birikimi) gibi doğrudan dislipidemilere ait inspeksiyon bulgularının araştırılması ve kaydedilmesi çok önemlidir. Ayak bileği ve kol kan basıncı oranı (Ankle-Branchialis Index) da vasküler fonksiyonların bir göstergesi olarak, dislipidemi olasılığı ve risk belirteci olarak yarar sağlayan, maliyetsiz, fakat pratikte hak ettiği yeri bulamamış bir incelemedir.
3-Biyokimyasal incelemeler:20 yaşını bitirmiş olan insanların rutin sağlık incelemelerinin bir parçası olarak lipid profillerimutlaka incelemelidir. Bu profiller en azından total kolesterol, LDL, HDL ve trigliserid değerlerini içermelidir. Tetkikler alınırken hastaların en az 9 saat aç olmaları gerekir.
Lipid incelemelerinde kullanılan yöntemlerden biri olan lipoprotein elektroforezi son zamanlarda oldukça seyrek kullanılmaktadır. Bu gün için kolesterol ve trigliserid düzeylerinin belirlenmesindehakim olan yöntem, enzimatik metodtur. LDL konsantrasyonunun belirlenmesinde iseçeşitli yöntemler kullanılır. Bunların en düşük maliyetlisi Friedewald formülü ile hesaplanma yöntemidir. Bu formül kan trigiserid düzeyi 400mg/dL’den düşük ise kullanılabilir.
Friedewald formülü ile hesaplanma: LDL=T.kolesterol-(Trigliserid/5+HDL) şeklindedir. (Trigliserid plazma düzeyi 400mg/dL’den yüksek ise bu formül kullanılmamalıdır!)
Ultrasantifügasyonu takiben doğrudan LDL konsantrasyonunun belirlenmesi, pahalı ve zaman alıcı olmasına karşın, altın standart olarak kabul edilmektedir. Presipitasyonu takiben de LDL konsantrasyonu doğrudan belirlenebilir. Bir üçüncü LDL belirleme yolu da, immunoaffiniteyle LDL olmayan partiküllerin uzaklaştırılmasını takiben doğrudan ölçüm yöntemidir. HDLkonsantrasyonunun belirlenmesinde de sıklıkla apoB içeren bütün lipoproteinlerin presipitasyonunu takiben ölçüm yapılması yöntemi kullanılmaktadır. Trigliseridlerin ölçümleri de sıklıkla enzimatik yolla yapılmaktadır.
Kardiyovasküler risk belirlemesi yapılmadan, laboratuar sonuçları iyi veya kötü olarak değerlendirilmemelidir.
Kardiyovasküler risk değerlendirmesinde, aile öyküsü, hipertansiyon ve evresi, diyabet ve prediyabetik durumlar, tütün kullanımı, obezite, yaş, menopoz, depresyon öyküsü ve bedensel aktivite gibi aterosklerotik risk faktörlerine ait bilgiler ve aterosklerotik hastalık bulguları veya komplikasyonlarının öğrenilmesi gerekir.
4-Aterosklerotik taramada çeşitli incelemelerden yararlanılır. Bunların başlıcaları şunlardır:
ABI: (Ankle-Brachialis Index) ayak bileği ile kol sistolik kan basınçlarının oranları, basit ve her yerde yapılabilecek bir incelemedir (ABI değerleri; 0.9-1.3 ise normal, 0.41-0.9 orta derecede, <0.40 ise ağır periferik arter hastalığını gösterir. ABI>1.3 ise arterler bası altındaki esnekliklerini kaybetmiş olarak değerlendirilirler ve bu bulgu, genellikle mediasklerozis için tanısal olarak kabul edilir. Yöntem ayaktaki dorsalis pedis ve posterior tibial arter sistolik basınçlarının, brakiyal arter sistolik basınçlarına oranlanmasıdır.
Karotis ultrasonografisi diğer bir yöntemdir. Düşük ve orta risk artışlı olduğu düşünülen bütün hastalarda Amerikan ve Avrupa ateroskleroz, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve dislipidemi kılavuzlarında mutlaka yapılması önerilmektedir.
Karotislerde izlenenen plaklar ve stenotik lezyonlar hastaların çok yüksek risk artışı ile karşı karşıya olduğunu gösterir. Karotisteki bütün plak bulguları, %50’nin üzerindeki stenozlar veya semptomatik olan karotis lezyonları koroner arter hastalığına eşit risk (ekstrem risk artışı) olarak kabul edilirler. Bu bölgede özellikle, distal Carotis commonis’te intima-media kalınlaşması (CIMT) ile kardiyovasküler risk artışı arasında da yakın bir ilişki vardır. CIMT>1.18mm ise miyokart infarktüsü riskinde en az 2.5 kat artış olduğu bildirilmiştir. Normal kabul edilen CIMT değeri <0.8mm’dir. Kılavuzlara göre herhangi bir arterde plak bulgusu olan hastalar yüksek veya çok yüksek risk grubunda olarak, diğer bulgu ve risk etkenlerine göre sınıflanmaktadırlar.
İstirahat EKG’si geçirilmiş infaktüs bulguları ve hipertansif hastalarda sol ventrikül hipertrofisi/dilatasyonu bulguları ile yüksek risk grubundaki hastaların yakalanmasında değer taşırken, normal ise bir anlam taşımaz.
EKO (ekokardiyografi), geçirilmiş infarktüslere ait bulgular, mitral annulusta kalsifikasyon bulgusu, aortik kapakta aterosklerotik dejeneratif bulgular, aorta duvarındaki aterosklerotik bulgular, hipertansiyonun kardiyak komplikasyonları ve hipertansif kalp hastalığı bulgularının varlığının gösterilmesi gibi verileri sağlaması ile yüksek risk grubundaki veya daha ciddi hastaların yakalanmasında kullanılan, hastalara zarar verme riski olmayan, son derece değerli bir yöntemdir.
Periferik arteryel ultrasonografilerde de vasküler anevrizma veya aterom plakları ile aterosklerotik lezyonların görülmesi yüksek risk bulgularıdır. Yüzde 50 üzerindeki stenozlar diğer risk etkenleri olsa da olmasada çok yüksek risk grubunda olunması (koroner arter hastalığı ile eş değer risk olduğu) anlamını taşımaktadır.
İskemi araştırmaları; kardiyovasküler risk artışı belirgin olan insanlarda endikedir. Belli bir algoritim içinde uygulanırlar. Bunların başlıcaları; eforlu stres-EKG testi, eforlu stres-EKO testi, farmakolojik stres-EKO testi, eforlu veya farmakolojik stres-miyokart perfüzyon sintigrafileri ve koroner anjiyografidir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile de, herhangi bir arteryel aterosklerotik lezyonun saptanması son derece anlamlıdır. Ancak günümüzün belli araştırma merkezlerindeki çok yüksek Tesla’lık cihazları dışındaki rutin MRI cihazları ile koroner aterosklerotik lezyonların taranması önerilmemektedir. Koroner MRI henüz geliştirilmekte ve gelecekte en üstün yöntem olma potansiyelini taşıyan bir yöntemdir.
Kardiyak bilgisayarlı tomografi ile ateroskleroz taraması, koroner arter hastalığı riski yüksek olan veya iskemi araştırmalarında kesin bir değerlendirme yapılamayan, atipik göğüs ağrılı hastalarda ve koroner arter hastalığı riskinin belirlenmesinde yararlıdır. Konvansiyonel koroner anjiyografi gibi, bilgisayarlı tomografik koroner anjiyografi ve miyokart perfüzyon sintigrafisi önemli miktarlarda radyasyon içeren yöntemlerdir. Bu nedenle ateroskleroz taramasında rastgele ve düşüncesizce kullanılmamaları gerekir.
64 ve daha az kesitli sistemlerde hastaların aldığı (yüzlerce akciğer grafisine eşit) radyasyonun, 256 ve 320 kesitin üzerindeki kesitle çekim yapabilme özelliği olan modern cihazlar ve yeni yazılımlarla 8-10 kat azalması ve azalan radyasyona ek olarak, ileri derecede artmış görüntüleme hızları nedeniyle hareket artifaktlarının oluşturduğu değerlendirme sorunlarının büyük ölçüde ortadan kalkması nedeniyle güvenilirlikleri artmaktadır. Bu incelemelerde kullanılan daha yeni ve daha hızlı teknolojiler, radyasyon ve kontrast madde riskleri de göz önüne alındığında, radyologlar ve hastalar açısından daha avantajlıdır.
Koroner kalsiyum skoru 0 olan hastalarda 10 yıllık koroner arter hastalığı riski düşük (%1,5-4) bulunurken, koroner kalsiyum skoru 100’ün üzerinde olanlarda on yıllık risk yüzde 18,9 (çok yüksek) olarak bildirilmiştir. (48)
Koroner anjiyografide aterosklerotik bulguların olması, aterosklerotik kardiyovasküler hastalık mevcut ve sekonder profilaksi endike demektir.
5-Sekonder dislipidemi nedenlerinin araştırılması ihmal edilmemelidir. (Gebelik, nefrotik sendrom, hipotiroidi, diyabet, ilaçlar, endokrin hastalıklar, karaciğer hastalıkları, vd…)
| SIK KARŞILAŞILAN SEKONDER DİSLİPİDEMİLER | |
| OBEZİTE, ALKOL, TÜTÜN, HAREKETSİZLİK, KARBONHİDRAT AĞIRLIKLI BESLENME | Tg:↑,HDL:↓,LDL:↑/↔ |
| DİABET, METABOLİK SENDROM, İNSÜLİN DİRENCİ | Diabetik dislipidemi: Tg:↑, HDL:↓,LDL:↔/↑, Küçük yoğun LDL:↑ |
| NEFROTİK SENDROM | Tg:↑, LDL:↑, Lp(a):↑ |
| KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ | Tg:↑, LDL:↔ |
| HİPOTİROİDİ | LDL:↑, Tg:↑ |
| KOLESTATİK KARACİĞER HASTALIĞI | LpX? LpY? (LDL yüksekliği gibi görünür) |
| Androjenler, Siklosporin A, Tacrolimus | Tg:↑, LDL:↑, HDL:↓ |
| STEROİD, BETABLOKER, TİYAZİDLER | Tg:↑, HDL:↓ |
Bazı kılavuzlara göre risk sınıflaması ve tedavi hedefleri
Aterosklerozun oluşumunu ve ilerlemesini önlemek için, risk etkenleri olan dislipidemilerin, glukoz metabolizması bozukluk ve hastalıklarının, hipertansiyonun, nikotin bağımlılığının ve obezitenin tedavisi ve/veya kontrol altında tutulması son derece önemlidir.
Kardiyovasküler hastalıklar ülkemizin ve Avrupanın en önemli ölüm nedenleridir. Sadece Avrupada her yıl 4 milyondan fazla insan aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle ölmektedir. Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle 65 yaşından genç ölenler incelendiğinde, ölenlerin yaklaşık yüzde 70’inin erkeklerden olduğu görülmektedir (65 yaş altı ölenlerin 490 bini erkek, 193 bini kadın olarak bildirilmiştir). Hepsini birden incelediğimizde ise, 4 milyon civarındaki kaybın, yaklaşık 2,2 milyonunun kadın, 1,8 milyonunun da erkek olduğu anlaşılmaktadır. Yaş artıkça kadınların hastalığa yakalanma sıklığı artmakta ve ileri yaşlarda erkekleri geçmektedir.
Dislipidemi tedavisinin aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklardaki doğal gidişatı iyi yönde değiştirdiği son derece iyi bilinmektedir. Ancak ideal kan lipid değerlerinin, farklı özelliklere sahip bireylerde nasıl olması gerektiği hala tam olarak netleşememiştir. Bu durum otör kurum ve kuruluşların tanı ve tedavi kılavuzlarında oluşan değişimler ve iyileştirmelerle meslek hayatımıza yansımaktadır. Sürekli TıpEğitimi’nin (STE’nin) ne kadar yaşamsal bir alan olduğunu da bu durum son derece iyi bir şekilde kanıtlamaktadır.
Hastaların lipid düzeylerinin yorumları, günümüzün kılavuzlarına göre, bireysel özellikleri ve aterosklerotik risk kategorilerine göre yapılmaktadır. Bütün kılavuzlarda kardiyovasküler risk belirlemesi yapılmadan, lipidlerin laboratuar sonuçlarının iyi veya kötü olarak değerlendirilmemesi önerilmektedir.
Konumuzun bu kısmında son üç yıl içinde yayınlanmış Türk, Avrupa ve ABD kılavuzlarını kısaca özetleyerek, aralarındaki anlayış birliğinin ve bireylerin lipid sonuçlarının değerlendirilmesinde geçerli olan risk sınıflaması kavramının anlaşılması amaçlanmıştır.
2019 Avrupa Kardiyoloji ve Ateroskleroz Derneği Risk Sınıflaması (Kategorizasyonu)
2019 yılında Avrupa Kardiyoloji ve Avrupa Ateroskleroz Derneklerinin (ESC/EAS) yayınladığı kılavuza göre bütün bireyler kardiyovasküler risk yönünden 4 ana kategoriye ayrılmalıdır. Bu risk kategorileri; düşük riskliler ( on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık riski:<%1), orta derecede riskliler (on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık riski: %1-5), yüksek riskliler (on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık riski: %5-10) ve çok yüksek riskliler (on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık riski: >%10) olarak belirlenmiştir.
Bilinen aterosklerotik kardiyovasküler hastalığı, her tipten diyabetliler, evre 3 hipertansiyonlular ve kronik böbrek yetmezlikli hastalar için her hangi bir risk değerlendirmesi yapılmadan, yüksek veya çok yüksek risk gruplarında olmalarından dolayı doğrudan hedef lipid değerlerine yönelik girişimlerin başlatılması önerilmektedir. Çünkü bu gruplardaki bireylerin gecikmeksizin başlatılacak tedaviye ihtiyaçları vardır. Başka bir deyişle: “Geç kalan dislipidemi tedavisi, iyi tedavi değildir!”
Kardiyovasküler risklerin belirlenmesinde Avrupa dernekleri (EAS, ESC, ESH, Türk Kardiyoloji Derneği, TEMD, vd…) SCORE risk değerlendirme sistemini önermektedirler. Bunun alternatifleri İngiltere, Kanada ve Amerikan dernekleri tarafından da önerilmekte olup, herhangi birinden yararlanılabilir. Pratik kolaylık yönünden ise iki risk etkeni olanlar orta risk artışlı grupta, ikiden fazla risk etkeni olanlar ise yüksek risk artışlı grupta yer alırlar denebilir. Burada hipertansiyonlularda kan basıncına göre evre 2 sınıflamasına girenlerin başka hiçbir risk etkeni yoksa orta risk artışlı, evre 3 sınıflamasında iseler yüksek risk artışlı grupta olmaları akılda tutulmalı, ancak kan basıncına göre evre 2 hipertansiyonla birlikte dislipidemisi olanların doğrudan yüksek risk grubunda yer aldığı da unutulmamalıdır.Benzer bir durum da diyabetliler için aşağıdaki tabloda gördüğünüz şekilde, diyabetin süresi ve hastaların yaşına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Diyabetliler buna bağlı olarak, yüksek risk ve çok risk gruplarında yer alırlar. (48)
Tablo: 2019 ESC/EAS Kardiyovasküler Sistem Hastalığı (ASKH) Risk Belirleme Kategorileri
|
ÇOK YÜKSEK RİSK ARTIŞI
*10 yıllık ölümcül ASKH riski >%10 |
-Bilinen aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (koroner a. hastalığı, beyin damar hastalığı, periferik arter hastalığı, karotis hastalığı, vb…)
-Diyabet ve hedef organ hasarı, veya diyabet dahil üç major risk etkeni olması, veya 20 yıldan fazla tip 1 diyabet olması, -Ailesel hiperlipidemilerde ilave bir major risk etkeninin olması -Ağır böbrek yetmezliği ( GFR<30 mL/dk/1.73m2) -SCORE veya diğer risk belirleme algoritmalarında hesaplanan on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık (ASKH) riskinin %10 ve üzerinde olması |
|
YÜKSEK RİSK ARTIŞI
*10 yıllık ölümcül ASKH riski %5-10 |
-Tek bir risk etkeninin aşırı belirgin olanlar (Total kolesterolün 310 mg/dL’den daha yüksek olanlar, LDL değeri 190 mg/dL’den yüksek olanlar, arteryel kan basıncı 180/110 mmHg’dan yüksek olanlar gibi…).
-10 yıldan daha uzun süreli diyabet öyküsü olanlar. -Orta dereceli böbrek yetmezliği ( GFR 30-59 ml/dk/1.73m2). -SCORE veya benzeri risk hesaplayıcı algoritmalarda bulunan ölümcül kardiyovasküler hastalık (ASKH) riskinin yüzde 5-10 arasında olduğu bireyler |
|
ORTA RİSK ARTIŞI *10 yıllık ölümcül ASKH riski %1-5 |
-Genç hastalar (Tip 1 diyabetli ise 35 yaşın altında, tip 2 diyabetli ise 50 yaşın altında olan hastalar genç gubunda değerlendirilirler),
-10 yıldan daha kısa süreli diyabet öyküsü ile birlikte hiçbir ek risk faktörü olmayan hastalar, -SCORE benzeri risk hesaplayıcı algoritmalarda on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık (ASKH) riski yüzde 1-5 arasında olan hastalar |
| DÜŞÜK RİSK ARTIŞI*10 yıllık ölümcül ASKH riski<%1 | -SCORE ve benzeri risk hesaplayıcılarda on yıllık ölümcül kardiyovasküler hastalık (ASKH) riski yüzde 1’den az olanlar |
| 2019 ESC/EAS Dislipidemilerde Risk Gruplarına Göre Lipidler İçin Tedavi Hedefleri | ||||
| LDL(mg/dL) | NON-HDL (mg/dL) | ApoB(mg/dL) | Trigliserid(mg/dL) | |
| Çok yüksek riskli | <55 | <85 | <65 | <150 |
| Yüksek riskli | <ilk LDL değeri:2
Ve <70mg/dL |
<85 | <65 | <150 |
| Orta risk artışlı | <100 | <100 | <80 | <150 |
| Düşük risk artışlı | <116 | <130 | <100 | <150 |
ESC/EAS 2019 kılavuzunda, hedef lipid değerlerine ulaşılmış olmasına rağmen, iki yıl içinde iki veya daha fazla kez akut vasküler olay yaşamış olan hastalarda LDL için hedef değerin 40mg/dL’nin altına çekilmesinin düşünülebileceği de dile getirilmiştir (48).
Aşağıdaki tabloda, 2018 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) ortak kılavuzunda yayınlanmış olan SCORE uygulaması ile ölümcül kardiyovasküler hastalık riskine göre yapılan kategorizasyonu inceleyebiliriz. (49, 50)
| Tablo: ESC/ESH-2018 Kılavuzuna Göre On Yıllık Toplam Kardiyovasküler Risk Sınıflaması
|
|
| On Yıllık Kardiyovasküler Risk Kategorileri (Systematic COronary Risk Evaluation system: SCORE)
(Risk oranları ölümcül kardiyovasküler riskler içindir) |
|
|
Çok Yüksek Risk Artışlı (>%10) |
-Klinik kardiyovasküler hastalık: Miyokart infarktüsü, akut koroner sendrom, koroner veya diğer arteryel revaskülarizasyon, TIA, iskemik veya hemorajik inme, Aort anevrizması, periferik arter hastalığı
-Görüntüleme ile dökümante edilmiş kardiyovasküler hastalık:Ultrasonografik veya anjiyografik anlamlı plak (Örneğin: >%50 stenoz), –Diyabetlilerde hedef organ hasarı(Örneğin: proteinüri, kolesterol yüksekliği, evre 3 hipertansiyon, vd) -Ağır Kronik Böbrek Yetmezliği (eGFR<30ml/dk/1.73m2) -SCORE’da hesaplanan on yıllık riskin >%10 olması |
|
Yüksek Risk Artışlı (%5-10) |
-Çok yüksek tek bir risk faktörü olanlar (Örneğin sadece ailesel hiperkolesterolemisi (total kolesterol>310 mg/dL) olanlar gibi hastalar)
-Evre 3 hipertansiyonlular -Ek risk faktörü ve hedef organ hasarı olmayan diyabetliler -Hipertansif sol ventrikül hipertrofisi -Orta dereceli kronik böbrek hastalığı (eGFR:30-59 ml/dk/1.73m2) -SCORE’da hesaplanan 10 yıllık riskin yüzde 5-10 arasında olması |
| Orta Risk Artışlı
(%1-5) |
-Evre 2 Hipertansiyon
Orta yaşlıların çoğu bu kategoridedir! -SCORE’da hesaplanan 10 yıllık riskin %1-5 arasında olması |
| Düşük Risk Artışlı (<%1) | -10 yıllık SCORE değerinin yüzde1’den az olduğu nüfus |
SCORE algoritmasına erkekler ve kadınlar için ayrı ayrı dillerde çeşitli kaynaklardan ve Türkçe olarak Türk Kardiyoloji Derneğinin Kalp Damar Sağlığı Bilgilendirme Portalı olan KardiyoBil’den erişmek mümkündür. Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneğinin kılavuzunda da önerilen SCORE Türkiye hesaplayıcısına (http://file.tkd.org.tr/kilavuzlar/ SCORETurkiye-160125.PDF?menu=52) ve SCORE kardiyovasküler risk hesaplayıcısını elektronik olarak kullanmak için de yandaki bağlantıdanyararlanılabilir (http://www.heartscore.org/ tr_TR/access-heartscore).
SCORE ile hesaplanan kardiyovasküler hastalığa bağlı ölüm riski üzerinden, toplam olay riski tahmin edilmek istenirse, erkeklerde bu risk puanının 3 katını almak gerekir. Bu katsayı kadınlar için biraz daha fazla, yaşlılar için ise biraz daha düşüktür. Yani eğer bir erkekte SCORE ile hesaplanan risk %5 ise, toplam aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riski oranı yaklaşık %15’e yükselmektedir. Bu bilgi SCORE kullanılırken elde edilen risk yüzdelerinin, farklı kılavuzlardan yararlanılırken doğru değerlendirilmesini ve anlaşılmasını sağlar. Çünkü, bazı kılavuzların ölümcül risklere (ESC, ESH, TKD, TEMD, EAS kılavuzlarındaki gibi), bazılarının ise toplam aterosklerotik kardiyovasküler hastalık risklerine göre (AACE, ACE, AHA, ADA, ACC, NCE, vd…gibi) yaptığı sınıflamaların yanlış anlaşılmaması önemlidir. (1-3,7,9,11,12,43,48-50)
Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği ve Amerikan Endokrinoloji Koleji Kurumu (AACE-ACE 2020) raporuna göre risk grupları ve tedavi hedefleri: Amerikan Endokrinoloji Derneklerinin 2020 bildirgesinde lipid değerlerinin yorumunun risk kategorilerine göre nasıl değişmekte olduğunu aşağıdaki tabloda görebiliriz.
| ASKH RİSK KATEGORİLERİ VE TEDAVİ HEDEFLERİ (AACE/ACE 2020)
(Risk oranları aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskine göre hesaplanmıştır) |
|||||||||||
| Risk kategorisi | Risk Etkenleri ve 10 yıllık risk |
|
|||||||||
|
Ekstrem risk |
-Kararsız angina dahil progresif ASKH
-Diyabet veya kronik böbrek yetmezliği(GFR<59ml/dk/1.73m2) veya heterozigot ailevi hiperkolesterolemi ile birlikteki ASKH -Erken ASKH öyküsü ( erkek<55yaş, kadın<65yaş) |
<55 |
<80 |
<70 |
<150 |
||||||
|
Çok yüksek risk |
-ASKH tanısı, Akut Koroner Olay nedenli hospitalizasyon geçmişi, karotis veya periferik arter hastalığı veya 10 yıllık riskin yüzde 20’den fazla olması
-Diyabete ek olarak en az bir risk etkeninin daha olması -Albuminüri ile birlikte kronik böbrek hastalığı (GFR<60 ml/dk/1.73m2)
|
<70 |
<100 |
<80 |
<150 |
||||||
|
Yüksek risk |
-en az 2 risk etkeni ve 10 yıllık riskin yüzde 10-20 arasında olması
-diyabet ve başka risk etkeninin olmaması -Kronik böbrek yetmezliği (GFR<60 ml/dk/1.73m2) ve başka risk etkeninin olmaması |
<100 |
<130 |
<90 |
<150 |
||||||
| Orta risk | <2 risk etkeni, 10 yıllık risk <%10 | <100 | <130 | <90 | <150 | ||||||
| Düşük risk | Hiç risk etkeni yok | <130 | <160 | önerilmez | <150 | ||||||
| ASKH: Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık
GFR: Glomeruler filtrasyon hızı |
|||||||||||
Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık için AACE/ACE risk sınıflamasında kullanılan başlıca risk etkenlerini de aşağıdaki tabloda özetleyebiliriz:
| AACE/ACE 2020’ye Göre ATEROSKLEROTİK KARDİYOVASKÜLER HASTALIK RİSK ETKENLERİ | ||
| MAJOR RİSK ETKENLERİ | İLAVE RİSK ETKENLERİ | GELENEKSEL OLMAYAN RİSK ETKENLERİ |
| İleri yaş
Diyabet *Hipertansiyon Tütün kullanımı Kronik böbrek hastalığı ASKH aile öyküsü Yüksek total kolesterol Yüksek Non HDL Yüksek LDL Düşük HDL |
Obezite, abdominal obezite
Ailesel hiperlipidemi öyküsü Küçük yoğun LDL yüksekliği ApoB yüksekliği Artmış LDL partikül konsantrasyonu Açlık ve/veya tokluk hipertrigliseridemisi Polikistik Over Sendromu Dislipidemik triad (artmış trigliserid, düşük HDL, küçük yoğun LDL birlikteliği) |
Artmış Lp(a)
Artmış pıhtılaşma faktörleri Artmış inflamasyon belirteçleri (hsCRP, Lp-PLA2) Artmış Homosistein düzeyi ApoE4 izoform Artmış ürik asit Artmış trigliseridden zengin artıklar (remnants) |
| *Hipertansiyonun kan basıncı yüksekliğine göre evreleri arttıkça risk faktörü de her evre için ayrı bir faktör gibi artar. Örneğin evre 1 hipertansiyon 1 risk faktörüne eşit risk artışı iken, evre 2 iki risk faktörüne eşit risk artışı, evre 2 hipertansiyonun üstü ise 3 risk etkenine eşit risk artışı olarak kabul edilir. (Bkz.Yukardaki Tablo: ESC/ESH-2018 Kılavuzuna Göre On Yıllık Toplam Kardiyovasküler Risk Sınıflaması -On Yıllık Kardiyovasküler Risk Kategorileri (Systematic COronary Risk Evaluation system: SCORE)
ASKH: Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık Lp-PLA2 : Lipoprotein ilişkili fosfolipaz |
||
2018 (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/ AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA) Amerikan Kolesterol Tedavi Kılavuzuna göre risk sınıflaması ( kategorizasyonu) :Bireylerin risk sıflamasının yapılması için gerek duyulursa, Amerika Birleşik Devletlerinin otör kuruluşları olan AHA veya ACC’nin web sitelerinden primer korunma amacıyla risk belirlemek için önerilen PCE algoritmasının (ASCVD Risk Estimator Plus) kullanılabileceği önerilmektedir. Bu algoritmanın referans noktaları içinde diyabetik geçmişin de yer alması uygulamanın duyarlılığını ve güvenilirliğini, diğerlerine göre arttırabilir.
Aşağıdaki tabloda,gelecekte var olabilecek on yıllık kardiyovasküler hastalık riskine göre bütün bireyler dört ana gruba ayrılırlar.Bu sınıflamanın ESC/EAS kılavuzuna göre en önemli farkı, risk için ölümcül hastalık yerine hastalık parametresinin kullanılmasıdır. (ESC/EAS kılavuzundakullanılan ölümcül hastalık kriterinin, toplam hastalık kriterine göre üç kat daha düşük olması, farklı kılavuzlardaki referans hastalık yüzdelerinin farklılığına açıklık getirir!)
| 2018 Amerikan Kolesterol Tedavi Kılavuzu Primer Koruma için Risk Sınıfları | |
| Düşük risk | 10 yıllık hastalanma riski < %5 |
| Hafif risk artışı (Borderline) | 10 yıllık hastalanma riski % 5-7,5 |
| Orta risk | 10 yıllık hastalanma riski %7,5-20 |
| Yüksek risk | 10 yıllık hastalanma riski >%20 |
Tablo: 2018 Amerikan Kolesterol Tedavi Kılavuzuna göre risk değerlendirmesini etkileyen özellikler
| Ailede Erken ASKH Öyküsü olması (erkek>55 yaş, kadın < 65 yaş) |
| Primer hiperkolesterolemi ( LDL 160-189mg/dL veya non HDL 190-219 mg/dL) |
| Metabolik Sendrom (göbek çevresi artmış, Trigliserid >150 mg/dL, Hipertansiyon, şeker bozukluğu, düşük HDL gibi etkenlerin 3 tanesinin bir arada olması) |
| Kronik böbrek hastalığı (GRF <59 ml/dk/1.73m2, albuminüri olsun veya olmasın) |
| Kronik inflamatuar durumlar (Örneğin:Psoriasis, romatoid artrit, HIV/AIDS, vd…) |
| Premature menapoz (<40 yaş)
Gebeliklerle ilgili, preeklempsi gibi ilerde ASKH riskini arttıran bir durum öyküsünün olması |
| Yüksek riskli ırk ve etnisiteler (Örneğin güney Asyalı soylar) |
| Lipid/biyobelirteçler: Artmış ASKH riski ile ilişkili bulgular |
| Kalıcı trigliserid yüksekliği (primer hipertrigliseridemi) >175 mg/dL |
| Bakılabiliyor veya bakılmışsa:
*C reaktif protein yüksekliği (CRP>2 mg/L) *Lp(a) yüksekliği >50mg/dL (Ailede erken ASKH tanısı almış bireylerde olanak olduğu durumlarda bakılması endikedir.) *apoB >130 mg/dL (trigliserid >200mg/dL ise bakılması relatif endikasyon olarak bildirilmiştir. Bu durumda LDL’nin 160mg/dL’den yüksek olduğu kanıtlanmış olarak kabul edilir. *ABI >0,9 (Periferik arter hastalığı lehine bulgudur) |
Tablo: 2018 Amerikan Kolesterol Tedavi Kılavuzu, Primer Profilaktik TedaviKararı İçin Öneriler
| Gerekenler | Önerilenler | |
| ASKH riskinin belirlenmesi | 40-75 yaş arasında olup, LDL kolesterolü 190 mg/dL altında olan, diyabeti olmayan ve sekonder profilaksi gerekmeyenler için *ASVCD Risk Estimator plus kullanarak veya doğrudan ASKH riskini hesaplayın.
Aşağıdaki risk değerlendirmesini etkileyen özellikler tablosundan diğer risk özelliklerini değerlendirin. Eğer ASKH riskini belirleme konusunda kararınızı netleştirmek gereği varsa koroner kalsiyum skorunu isteyin. |
|
| Yaşam şeklinin iyileştirilmesi | Yaşam alışkanlıklarını değerlendirin (diyet, fizik aktivite, kilo veya beden kitle indeksi (BMI), sigara, vb…)
Yaşam şeklini iyileştirici tedavi başlatın. Diyetisyen, kardiyak rehabilitasyon, sigara bırakma programı, hazır internet veya yöresel rehabilitasyon ve sosyal destek programlarını devreye sokun. |
|
| İlaç tedavisinin potansiyel yararlarının tedavide yer almasının sağlanması | İlk sırada gelen ilaçlar statinlerdir.
Gerekli durumlarda statinler statin olmayan ilaçlarla kombine edilebilir. (Örneğin: Ezetimibe) Lipid düşürücü tedavinin etkilerini hastalarınıza anlatın. (Olası yarar ve yan etkiler hakkında bilgilendirmeye önem verilmeli) |
|
| Maliyet ve Olanakların değerlendirilmesi | Hastalara ve gereğinde sağlık güvence şirketlerine yapılması planan primer koruma giderleri hakkında bilgilendirme | |
| Tedavi kararının kesinleştirilmesi | Tedavi kararı verdiğiniz hastalarınızdan tanı, takip ve tedavi kararınız hakkında ne anladıklarını size sözlü olarak anlatmalarını isteyin. (Geri bildirim ile yanlış anlaşılmaların engellenmesi)
Hastaların özellikle yaşam şekline dönük müdahalelerde gerektikçe yardım istemesini sağlayın. Takip ve tedavi planını birlikte oluşturun. |
|
| ASKH, Diyabetliler ve kronik böbrek hastaları ve LDL>190mg/dL olanlar için tedavi endikasyonu mevcut olup bu tabloda olmalarına gerek görülmemektedir. | ||
Böylece konumuzun bu kısmında önemli ama farklı kılavuzlardaki risk sınıflamalarını ve her sınıf için hedeflenen tedavi hedeflerini gözden geçirmiş olduk. Genel olarak bütün kılavuzların aynı tedavi hedeflerini ve aynı tedavi önerilerini benimsemiş olduklarını gördük. Kısaca bir daha özetlersek: Aralarındaki en önemli fark Avrupa Derneklerinin (ESC/EAS) 2019 kılavuzunda çok yüksek risk grubunda yer alan ve 2 yıldan kısa süre içinde 2 veya daha fazla akut vasküler atak geçirmiş hastalarda LDL tedavi hedefinin 40mg/dL’nin altına indirilmesinin düşünmeye değer olacağının bildirilmesiydi.
2017 yılından beri çok yüksek risk gruplarında yer alan hastalar için hedef LDL değerinin 55mg/dL’nin altında belirlenmesi genel kabul görmüş ve kanıtlara dayanan bir tedavi ilkesi olmuştur. Yüksek risk grubunda yer alan hastalar için ise yeni kılavuzların hepsinin ortak LDL hedefi 70mg/dL’nin altıdır. LDL düzeyi 116mg/dL’nin üzerinde olanlar en düşük risk grubunda bile olsalar tedavileri ihmal edilmemelidir. Trigliseridler için tedavi hedefi bütün erişkin risk grupları için 150 mg/dL’nin altıdır.
Çocuklarda dislipidemiye yaklaşım ve tedavi
2 yaşına kadar insanların hepsinin lipid panellerinin en az bir kez incelenmesi ve alınması gereken bir önlem ve/veya uygulanması gereken bir tedavi varsa olabildiğince erken bir dönemde başlatılabilmesi gerekir. Ancak bunun mümkün olmadığı durumlar için; en azından soygeçmişinde diabetes mellitus veya genç yaşlarda oluşmuş aterosklerotik kardiyovasküler hastalık öyküsü olanlar için, çocukluk çağında iken sahip oldukları risklerin anlaşılması ve zamanında tedavilerinin başlatılabilmesi, kan lipidlerine bakılması sayesinde olabilir. Aşağıdaki tabloda, çocuklar için önerilmiş olan değerleri özetlenmiş olarak görülmektedir:
| Özellikler | LDL | Trigliserid | HDL | ||
| Yaş (yıl) | 2-19 | 2-9 | 10-19 | 2-9 | 10-19 |
| Yükselme/Düşme | >130mg/dL | >100mg/dL | >130mg/dl | <40mg/Dl | <35mg/dL |
| Yükselme/Düşme | >3.4mmol/L | >1.1mmol/L | >1.5mmol/L | <1.0mmol/L | <0.9mmol/L |
| Sınır değerler (mg/dL) | 110-129 | 75-99 | 90-129 | 40-45 | 35-45 |
| Sınır değerler (mmol/L) | 2.8-3.4 | 0.9-1.1 | 1.0-1.5 | 1.0-1.2 | 0.9-1.2 |
| Uygun bulunan değerler (mg/dL) | <110 | <75 | <90 | >45 | >45 |
| Uygun bulunan değerler (mmol/L) | <2.8 | <0.9 | <1.0 | >1.0 | >1.0 |
Dislipidemisi olan bir çocuk için, erişkinlerde de olduğu gibi, dislipideminin primer mi yoksa sekonder mi olduğu araştırılmalıdır. Primer dislipidemisi olan bütün çocukların tedavisi yaşam biçiminin düzenlenmesi ile başlamalıdır ( diyet, kilonun normalleştirilmesi, egzersiz, vd). Buna rağmen LDL değeri 190mg/dL’nin üzerinde olan ve 10 yaşından büyük olan çocuklara ilaç tedavisi başlanması önerilmelidir.
Ailesinde erken (erkeklerde 55 yaş öncesi, kadınlarda 65 yaş öncesi) kalp hastalığı görülmüş bireyler olan 10 yaşın üzerindeki çocuklarda da LDL değeri yaşam biçimi değişikliklerine rağmen 160mg/dL’nin üzerinde kalıyorsa ilaç tedavisinin başlanması değerlendirilmelidir.
Homozigot ailesel hiperlipidemili çocuklarda, diyet ve ilaç tedavisine çoğunlukla cevap alınır. Burada statin ve başta ezetimib olmak üzere çeşitli kombinasyonlar (statin+ezetimib veya safra asidi bağlayıcı reçineler+PCSK9 inhibitörleri gibi) kullanılırlar. Yine de ailesel hiperlipidemili çocukların ilaç tedavisinin yeterli etkinliği sağlayamadığı durumlarda lipid aferezinin gecikmeden başlatılması düşünülmelidir. Heterozigot ailesel hiperlipidemili çocuklarda puberte öncesindeyken ön planda diyet ve safra asidibağlayıcı reçineler ile yapılan tedaviyi, puberteden sonra diyet ve statin tedavisi (gerekli kombinasyonlar) izleyebilir. Çocuklarda ezetimib ile ilgili bilgilere göre safra asidi bağlayıcı reçineler ve statinler ile ilgili bilgiler oldukça daha uzun süreli ve daha yeterli düzeylerde olduğu için hala bir tercih sebebi olabilmektedir. Yeni gelişmeler günümüzün kombinasyonlarında değişimlerin olacağını düşündürmektedir.
Çocuklukta ağır hipertrigliseridemi oldukça seyrek görülmektedir. Eğer pankreatit ile birlikte şilomikronemi gibi çocuklukta son derece az görülen bir olgu görürseniz, bunun altında genellikle lipoprotein lipaz veya apoCII eksikliği yatar. ApoCII veya lipoprotein lipaz eksikliği bakamıyorsanız bu olguların derhal plazmaferez ile tedavisi başlatılması değerlendirilmelidir. ApoCII eksikliği olanlarda plazmaferez olanağı yoksa taze donmuş plazma ile apoCII replasmanı tedavisi, pankreatiti 1-2 gün içinde sonlandırabilmektedir. Çok sıkı bir diyet ile hastaların tedavilerinin devamı genellikle yeterli olmaktadır. Bu diyetin yağ oranı yüzde 15’in altında, kesinlikle alkol içermeyen ve sadece kompleks karbonhidratları içeren bir diyet olması gerekir. Kilo kontrolü ve egzersiz çok fayda sağlayacaktır. Gereğinde fibratlarda tedaviye eklenebilir. Kombinasyon tedavileri veya özel tedaviler gerektiren çocukların uzmanlaşmış servisler ve/veya çocuk metabolizma uzmanları tarafından tedavi edilmeleri önerilmektedir.
TEMD 2019 Dislipidemi kılavuzunda bildirildiğine göre: LDL düzeylerinin erken dönemde düşürülmesinin endotel disfonksiyonunu düzeltip aterogenezi azalttığı ve kardiyovasküler sonlanımları iyileştirdiği gösterilmiştir (12). Tedavide öncelikle sağlıklı beslenme önerilerinin yer alması ve gerekirse 8-10 yaşından itibaren ilaç (statin, vd…) tedavisi başlanması önerilmektedir. Bu grupta tedavi kararının en önemli belirleyicileri; LDL düzeyi, ASKH varlığı ve/veya diğer risk faktörlerinin durumudur. Homozigot Ailesel Hiperkolesterolemisi (LDL-K>400 mg/dL) veya klinik olarak aterosklerotik hastalık tanısı olan çocuklarda tedavi geciktirilmeden başlatılmalıdır.
LDL >190 mg/dL olan ve buna ilave olarak birden fazla aile bireyinde erken başlangıçlı aterosklerotik hastalık olan veya birlikte en az bir yüksek risk faktörü veya en az iki orta derecede risk faktörü bulunan çocuklara ilaç (statin, vd…) tedavisi önerilmektedir.
Daha büyük (>10 yaş) çocuklarda ise; LDL≥ 190 mg/dL veya LDL 160–189 mg/dL ile birlikte aile öyküsü varsa, ya da en az bir yüksek risk, ya da 2 orta risk faktörü varsa diyete ek olarak ilaç (statin, vd…) başlanması önerilmektedir. Bu gruptaki çocuklarda; LDL 130–159 mg/dL ve birlikte en az iki yüksek risk, ya da bir yüksek risk ve 2 orta risk faktörü, ya da klinik ateroskleroz bulgusu varsa ilaç (statin, vd…) tedavisi başlanmalıdır. LDL≥250 mg/ dl olan tüm olgularda uzman tarafından ileri tedavi seçenekleri (ezetimib+statin+ diğer tedavi seçenekleri: PCSK9 inhibitörleri- aliricumab veya evolocumab, PCSK9 supressorü olan siRNA-inscliseran, lipid aferezi, karaciğer transplantasyonu, genetik tdv.ler vb.) değerlendirilmelidir(12,18, 19,51-53).
Çocuklarda hipertrigliseridemi tedavisinde öncelik, diyet ve yaşam tarzı düzenlemesidir. On yaşından küçük çocuklarda trigliserid > 100 mg/dL ise ya da 10-19 yaş arasında trigliserid >130mg/dL ise sekonder dislipidemi nedenleri ekarte edildikten sonra trigliserid düzeyleri göz önüne alınarak diyet düzenlenmesi ve bu düzenlemede balık ve balık yağı tüketimine önem verilmesi akılcı bir yaklaşımdır. TEMD 2019 kılavuzuna göre, 10 yaşın altında olanların kan trigliserid düzeyi 200-499 mg/dL düzeyinde ve LDL hedefine ulaşıldığı halde non-HDL ≥145 mg/dL ise omega-3 balık yağı tedavileri ile tedavilerine başlanması daha uygun olabilir. Bu durumdaki çocuklar 10 yaş üzerinde ise statin ve/veya fibrat ve/veya nikotinik asit eklenmesi değerlendirilebilir. Ancak niasin ile yapılan çalışmaların sonuçlarına göre (en azından erişkinlerde) beklenen yararları göstermedikleri gibi yan etkiler ve diyabet riski yönünden de olumlu olmayan bazı veriler karşımıza çıkmıştır(54,55). Bu nedenle erişkin dislipidemi kılavuzlarında tedavide tercih edilebilirlikleri yönünden önemlerini kaybetmişlerdir. Trigliserid düzeyi ≥ 500 mg/dL olan tüm çocuk ve ergen bireylerinözellikle pediatrik endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzmanlarına sevk edilerek ileri tedavi seçenekleri (gen tedavisi, lipid aferezi, karaciğer transplantasyonu, vb.) değerlendirilmesi en uygun yaklaşım olabilir. Genetik fonksiyonların modifikasyonu ve gen tedavileri alanındaki baş döndürücü gelişmeler, pediatrikyaş grubundaki primer lipid hastalarının tedavisinde baş döndürücü gelişmelerin başlamasına yol açmaktadır. Birkaç yıl içinde bu gelişmelerin klinik uygulamalarımızın içinde günümüze göre çok daha fazla yer alacağı ve hastaların prognozunu tamamen değiştirebileceği ve kılavuz değişikliklerinin daha da sıklaşacağı beklenmektedir.
TEMD 2019 kılavuzunda bildirildiğine göre: “Genetik test ile ailesel Lipoprotein lipaz eksikliği tanısı konmuş, etkin ilaç tedavisi ve diyette yağ kısıtlamalarına rağmen tekrarlayan ciddi pankreatit atakları geçiren erişkin hastalar için, Alipogenetiparvovec (Glybera), yağlı gıda alımı sonrası şilomikron parçacıklarının temizlenmesini sağlayan lipoproteinlipaz enzim aktivitesini geri kazandıran bir tedavi olarak onay almıştır. Trigliserid düzeylerinde yüzde 40-60 azalma sağladığı gösterilmiştir. Uygulamadan sonraki 6 yıllık izlemde trigliserid düzeyinden bağımsız olarak pankreatit sıklığı ve şiddetinin %50 azaldığı gösterilmiştir.”Ancak Alipogenetiparvovec maliyeti nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır.
Gebelerde dislipidemiye yaklaşım ve tedavi
Gebelikte lipid metabolizmasında ortaya çıkan değişiklikler: Gebelikte LDL-K ve trigliserid düzeyleri fizyolojik olarak artar. Fizyolojik olmayan durumlar ise hem anne hem de bebeği için son derece tehlikeli olabilir. Lipid düşürücü tedavilerin önemli bir kısmı ise konunun ilerideki kısımlarında da ele alacağımız gibi, gebelerde kontrendike veya etkileri sınırlıdır. Bu nedenle gebeliğin lipid metabolizmasının özelliklerinin bilinmesi çok önemlidir.
TEMD-2019 kılavuzunda gebelikte lipid bulgularının,lipid ve lipoprotein profilindeki değişiklikler ile ortaya çıkan bir insülin direnci tablosu gibi ele alınabileceği yazılmış olup, gebelikte başta trigliserid düzeyleri olmak üzere, tüm lipoproteinlerin konsantrasyonlarının fizyolojik olarak artmasının beklenebileceği bildirilmiştir.
Gebeliklerin çoğunda trigliserid düzeyleri terme yakın dönemde en yüksek seviyelere ulaşabilmekte ve genellikle 250 mg/dL düzeylerini aşmamaktadır. 250 mg/dL’i aşan trigliserid düzeyleri, gebeliğin yol açtığı hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet, gestasyonel yaşa göre iri bebek doğumu gibi komplike bir gebeliğin habercisi olabileceği için gereken tetkik ve tedavi girişimlerinin ihmal edilmemesi gerekir.
Önceden dislipidemisi olan gebelerdekilipidlerinartışıdaha belirgin olabilir. Beslenmedeki tercihler ve iştah artışı ile birlikte, artan glisemik indeksi düşük ve posadan fakir, ekzojen yağ asitlerinden zengin besinlerin tüketimi, plazma trigliserid konsantrasyonlarındaki artışa katkıda bulunabilir. VLDL artarken, trigliserid klirensi azalırken, son trimesterde trigliserid düzeyleri 2-3 kat artabilir. Gebeliğin geç döneminde fizyolojik kabul edilen trigliserid yüksekliklerinin genellikle klinik bir öneminin olmadığı düşünülmektedir.Fizyolojik trigliserid yüksekliği doğumdan 24 saat sonra normal düzeylere geriler. Fakat, bu arada katabolik yolaklarda bozukluk varsa hayatı tehdit eden ağır hipertrigliseridemiler ortaya çıkabilir. Maternal ve fetal kayıplara kadar giden komplikasyonlar olabilir.
TEMD 2019 kılavuzuna göre, dislipidemi için en iyi tarama zamanı gebelik öncesinde veya gebelik tanısı aldıktan sonraki erken antenatal dönemdir. Gebelik sonlandıktan sonra tarama amaçlı tetkikler, en az 6 hafta dolana kadaruygulanmamalıdır. ( Tarama değil, arama gereken akut pankreatit tablosu gibi akut bir sorun olmadıkça!) (12, 56- 58)
Dislipidemi ve fetal risk: Maternal kolesterol yüksekliğinin çocuktaki etkilerinin altında yatan kesin mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Yükselmiş lipoprotein düzeyleri intrauterin gelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı, prematürite ve ateroskleroza neden olabilir. Maternal hiperlipidemi uteroplasental spiral arterlerde akut ateroskleroz ve hiperkoagulasyon ile birlikte,lokal tromboz ve plasental enfarktüsler ile, plasental yetersizlik ve fetal kayba yol açabilir.
Beden kitle indeksi (BMI) ve bel çevresi fazla olan annelerin çocuklarında hipertrigliseridemi, insülin düzeyi ve kan basıncının daha yüksek olması gibi bulguların olabildiği bildirilmiştir. (12,56-65)
Dislipidemi ve maternal risk: Özellikle gebeliğin birinci trimesterinde trigliserid yüksekliği olanlarda; gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, erken doğum ve iri fetüs riskleri ile anlamlı düzeyde ilişki bulunduğu bildirilmektedir.
Lipid bozuklukları olan gebelerde, anormal lipid düzeylerine yol açabilecek tıbbi durumlar özenle araştırılmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Kılavuzlara göre,hipotiroidi, bilinmeyen diyabetik bozukluklar, kötü kontrollü diyabet, alkol, düşük moleküler ağırlıklı heparin, glukokortikoidler, böbrek ve karaciğer hastalığı, lipodistrofi gibi nedenlerin dislipidemi ile ilişkili başta gelen nedenler olabileceğiakla gelmeli ve sekonder dislipidemi nedenlerinin hepsine dönük incelemeler ihmal edilmemelidir.
Yüksek trigliserid düzeyleri en çok diyabetik bozukluklar, hipotiroidi veya ilaç ve alkol kullanımı gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir. Her trigliserid yüksekliği olan gebenin aile öyküsü, sigara içimi, geçmişte pankreatit öyküsü, hipertansiyon,tiroit hastalığı, kardiyometabolik hastalık, alkol kullanımı, ilaç kullanımı ve yaşam tarzı sorgulanmalıdır.
Çok yükselmiş VLDL ve şilomikron düzeyleri genetik yatkınlığı olan bireylerde gözlenebilir, bu vakalarda TG düzeyleri genellikle çok yüksektir (>1000-2000 mg/dl) ve pankreatit riski artmaktadır. Akut hemorajik nekrotizan pankreatit varlığında, gebelik sonlandırılması önerilmektedir. Tek başına akut pankreatit ise, gebeliği sonlandırmak için yeterli değildir.
Ailesel Hiperkolesterolemili bireylerde miyokardiyal iskemi, erken ateroskleroz ve aort stenozu riski artmıştır. Gebelikte özellikle doğum esnasında artan hemodinamik stres önceden mevcut olan kardiyovasküler lezyonları ve akut olayları ortaya çıkartabilmektedir. Bu gebelerinileri ve özelleşmiş merkezlerde takibi önerilmektedir. (12, 56-65)
Gebelikte Dislipidemi Tedavi ve Takibi: Gebelik öncesinde dislipidemi tanısı mevcut olanların safra asidi bağlayıcı ve omega-3 yağ asitleri dışında tüm lipid düşürücü ilaçlar kesilmesi genel olarak kılavuzların tamamında önerilmektedir. Statinlerin gebelik kategorisi X olup, konsepsiyondan 3 ay önce kesilmesi önerilmelidir. Bununla birlikte gebelikte statin kullananların incelendiği ve2008 de sonuçları yayınlanan, Taguchi ve arkadaşlarınca yayınlanmış küçük ama prospektif bir gebelik ve statin etkileri çalışmasında ise, 64 statin kullanmış gebe ile 64 statin kullanmamış gebenin sonuçları incelenmiş olup, bu gruplar arasında major malformasyonlar yönünden fark olmadığı, ancak doğum ağırlığı ve düşükler yönünden hafif bir fark görüldüğü bildirilmiştir. 2012 yılında Godfrey ve arkadaşlarının yayınladığı bir metaanalizde de statin kullanımı ile teratojenite arasında istatistiksel bir ilişki olmadığı bildirilmiştir. 2016 yılında yayınlanmış Karalis ve arkadaşlarının çalışmasında da statinlerin teratojenik olup olmadığı ile ilgili bilgilerin yetersiz olduğu bildirilmiştir. Bu durum statin kullanımının teratojenik olup olmadığı ile ilgili daha fazla çalışma ve bilgi birikimine ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Bu nedenle ilk trimesterde statin kullanımına bağlı abortus endikasyonunun değerlendirmesinde, ailenin iyice bilgilendirilmesi ve konsey kararları ile hareket edilmesinin yararlı olabileceği düşünülebilir.
Statinler konusundaki bilgiler kılavuzlarda netleşene kadar gebe olduğu bildirilen veya gebe kalma niyeti taşıyan kadınlarda statin kullanımından kaçınılmalıdır.
TEMD 2019 kılavuzuna göre, lipid düşürücüler içinde gebelik kategorisi B olan ilaçlar kolesevelam ve mipomersendir. Gebelik esnasında dislipidemi saptanırsa öncelikle diyet, egzersiz ve glisemik kontrolün sağlanması ile tedavi edilir. Ağır trigliserid yüksekliği durumunda hastalar omega-3 yağ asitleri, parenteral beslenme, plazmaferez ile tedavi edilebilir.Gebelikten dolayı ilaç kullanımı kontrendike olan kolesterol ve trigliserid düzeyi yüksek hastalarda lipid aferezi ile düzeyler kontrol altına alınabilir. Ailesel hiperkolesterolemi, ağır hipertrigliseridemi, hipertansiyon, preeklampsi, gestasyonel diyabet ve albuminüri gibi özellikleri olan gebelerin rezidüel kardiyometabolik risk yönünden takip edilmeleri gerekir.
Ailesel hiperkolesterolemililer safra asidi sekestranları alabilirler. Kolesevelam ve mipomersen yüksek LDL düzeyleri olan hastalarda kullanılabilir. Kılavuzlarda yer alan yeni tedavi protokollerigerekli olduğunda, gerekli bilgilendirme ve açık onam ile zorunlu hallerde uygulanabilirse de, bu bireylerin ileri merkezlerdeki özelleşmiş uzman takibi altında tedavilerinin düzenlenmesi ve takibi yararlı bir yaklaşım olabilir.
Emziren annelerin gelecek yaşamlarında visseral obezitenin daha az ve bel çevrelerinin daha düşük olması nedeniyle, maternal diyabet ve hiperlipidemi riskinin daha düşük bulunduğu bildirilmektedir.
Bütün yeni anne olan bireyler için, laktasyonda dislipidemiye yönelik bir diyet ve egzersiz programı düzenlenmesi önerilmiştir.
Yüksek trigliserid düzeyi olan hastalarda östrojenik oral kontraseptiflerden kaçınılması gerekir.
NOT: daha geniş ve kapsamlı bilgi için sitemizdeki “DİSLİPİDEMİLER” bölümünü ziyaret etmenizi veya alıntı yaptığımız www.bto.org.tr/yayınlarımız adresinde yayınlanmakta olan e-kitaplarımızdan yararlanmanızı öneririz.