Kronik Böbrek Hastalığına Yaklaşım

Kronik Böbrek Hastalığına Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Doğan İ. Kronik Böbrek Hastalığına Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. İbrahim Doğan

Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bölümü

 

Özet

Abstract

Giriş

Kronik Böbrek Hastalığı Tanımı ve Sınıflandırılması

Kronik Böbrek Hastalığı Risk Faktörleri ve Etiyoloji

Klinik Bulgular

Laboratuvar Bulguları

Görüntüleme Bulguları

Kronik Böbrek Hastalığı Zemininde Akut Böbrek Hasarı

Kronik Böbrek Hastalığının Seyri ve İlerlemesinin Önlenmesi

Komplikasyonlar

Renal Replasman Tedavisi İhtiyacının Değerlendirilmesi

Renal Replasman Tedavileri

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Kronik böbrek hastalığı, tarama, tanı, komplikasyonlar, tedavi, prognoz, renal replasman tedavisi, diyaliz, transplantasyon.

Keywords. Chronic kidney disease, screening, diagnosis, complications, treatment, prognosis, renal replacement therapy, dialysis, transplantation.

 

 

 

Özet

Kronik böbrek hastalığı dünyada ve ülkemizde salgın halini almış önemli bir halk sağlığı problemidir. Erken saptanması durumunda sıklıkla önlenebilir veya ilerlemesi geciktirilebilir. Ancakbu hastalık ile ilgili farkındalık düşük olduğu için, birçok olgu geç tanı almakadır. Böbrek hastalığı olan bireylerde morbidite ve mortalite hızları genel popülasyondan 10 ila 30 kat yüksektir. Günümüzde görülme sıklığının giderek artması, morbidite ve mortalitesinin yüksek olması, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemesi, farkındalığının düşük olması ve renal replasman tedavilerinin yüksek maliyeti nedeniyle toplumsal yükü oldukça yüksektir. Bu bölümde kronik böbrek hastalığı olan hastaların yönetimi gözden geçirilmiştir.

 

Approach to Chronic Kidney Disease

Abstract

Chronic kidney disease is an important public health problem that has become an epidemic in the world and in our country. If detected early, it can often be prevented or its progression delayed. However, as awareness of this disease is low, many cases are diagnosed late. Morbidity and mortality rates in individuals with kidney disease are 10 to 30 times higher than in the general population. Today, the social burden is quite high due to the increasing incidence, high morbidity and mortality, serious impact on the quality of life, low awareness, and high cost of renal replacement therapies. The management of patients with chronic kidney disease is reviewed in this section.

 

Giriş

Kronik böbrek hastalığı (CKD: chronic kidney disease) önemli bir halk sağlığı problemidir. Erken tanı ve tedavisi ile önlenebilen ve/veya geciktirilebilen bu hastalığın son döneme kadar semptom vermemesi nedeniyle farkındalığı toplumda oldukça düşüktür. Türkiye Kronik Böbrek Hastalığı Prevalans Çalışmasına (CREDIT) göre ülkemizde CKD’nin farkındalığı %2’nin altındadır.¹ Bu çalışmaya 23 ilde 10,748 erişkin alınmış ve Türkiye’de CKD prevalansı %15.7 bulunmuştur. Bu oranlara göre, CKD’nin ülkemizde yaklaşık 7.3 milyon erişkini etkilediğini ve bunlardan 2.4 milyon kişinin 60 mL/dak’nın altında glomerüler filtrasyon hızına (GFR: glomerular filtration rate) (Evre 3-5) sahip olduğu tahmin edilmektedir. Bu yüksek oranın çoğunluğunu erken evre CKD hastalarının oluşturması, erken tanı ile bu hastalığın önlenebileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte CKD’de erken evrelerden itibaren kardiyovasküler nedenlere bağlı morbidite ve mortalite riski artmıştır ve hastalık ilerledikçe bu artış daha da belirginleşmektedir. 2019 yılında Türkiye’de renal replasman tedavisi (RRT) gerektiren son dönem böbrek hastalığı (ESRD: end-stage renal disease) nokta prevalansı milyon nüfus başına 107, RRT insidansı milyon nüfus başına 150 olarak hesaplanmıştır.²

 

Kronik Böbrek Hastalığı Tanımı ve Sınıflandırılması

National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) tarafından hazırlanan 2002 yılı Kronik Böbrek Hastalığı Değerlendirme ve Sınıflama Kılavuzuna göre CKD, GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 ay veya daha uzun süre devam eden yapısal veya fonksiyonel anormallikler olması veyaböbrek hasarı olsun ya da olmasın GFR’nin 3 ay veya daha uzun süredir 60 mL/dak/1.73 m²’den daha düşük olması olarak tanımlanmıştır.³2012 yılında Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) grubu iseCKD Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzunda CKD’nin tanımını, nedene bakılmaksızın 3 ay veya daha uzun süre böbrek hasarının varlığı (idrar albümin atılımı ≥30 mg/gün veya eşdeğeri) yada böbrek fonksiyonlarında azalma (GFR <60 mL/dak/1.73m²) olarak tanımlamıştır (Tablo 1).⁴

 

Tablo 1. 2012 yılı KDIGO kılavuzuna göre kronik böbrek hastalığı kriterleri.⁴

CKD kriterleri (en az biri 3 aydan uzun süredir var olmalı)
• Böbrek hasarının belirteçleri	– Albüminüri (AER ≥30 mg/24 saat; ACR ≥30 mg/gr) – İdrar sediment anormallikleri – Tübüler bozukluklara bağlı anormallikler – Histolojik olarak saptanmış anormallikler – Görüntüleme ile saptanmış yapısal anormallikler – Böbrek nakli öyküsü
• GFR azalması	– GFR <60 mL/dak/1.73 m2

AER: 24 saatlik idrarda albümin atılımı (albumin excretion ratio),ACR: spot idrarda albümin kreatinin oranı(urine albumin-to-creatinine ratio), GFR: glomerüler filtrasyon hızı (glomerular filtration rate).

 

İdrarda albümin atılımı >30 mg/g olan bireyler, GFR normal olsa bile, daha düşük albümin atılım oranına sahip olan kişilere kıyasla kardiyovasküler mortalite, ESRD, akut böbrek hasarı (AKI: acute kidney injury) ve CKD progresyonu için önemli ölçüde artmış riske sahiptir.⁵ KDIGO sınıflandırma sistemi; GFR tespitinde radyoizotop ya da 24 saatlik idrar toplama yöntemleri pratik olmadığından, serum kreatinin konsantrasyonu kullanılmasını önermektedir. Bununla birlikte, ciddi kas kitlesinin azalığında bu yöntem ile GFR hesaplanmasının güvenilirliğinin azaldığı da bilinmektedir. Günümüzde, ESRD’ye gidişin ilerleme hızını ve mortaliteyi daha doğru kategorize ettiği için GFR belirlenmesinde Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) denklemi kullanılmaktadır. Bu denklemin The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) çalışması denkleminden, özellikle GFR >60 mL/dak/1.73 m² olan kişilerde daha doğru olduğu gösterilmiştir.⁶ Sistatin C, GFR tahmini için kreatinine göre avantajları olan alternatif bir endojen filtrasyon belirtecidir. Bu belirteç ırk ve kas kaybından daha az etkilenir, ayrıca kardiyovasküler hastalık ve mortalite ile ilişkisi daha kuvvetlidir. Sistatin C ve kreatinin birlikte kullanılması daha doğru GFR ve risk tahmini sağlayabilir.

CKD’nin evrelemesi KDIGO önerilerine göre yapılmaktadır. Bu evrelendirme CKD’nin nedeni, GFR (6 kategori) ve albüminüri düzeyine (3 kategori) göre yapılmaktadır. KDIGO kılavuzunda önerilen bu yeni sınıflama, prognozun öngörülmesi ve buna göre izlem sıklığının ve uzmana sevk zamanının belirlenmesi açısından yol gösterici olabilir. Yaşla birlikte GFR’de giderek azalma olmasıyla birlikte CKD, ESRD’ye yaşlı hastalarda genç hastalara göre daha nadiren ilerler.⁷

 

			Persistan albüminüri kategorileri
			A1	A2	A3
			Normal / yüksek normal	Yüksek	Çok yüksek
GFR kategorileri (mL/dak/1.73 m2)			<30 mg/g <3 mg/mmol	30-300 mg/g 3-30 mg/mmol	>300 mg/g >30 mg/mmol
G1	Normal veya yüksek	≥90
G2	Hafif azalmış	60-89
G3a	Hafif – orta derecede azalmış	45-59
G3b	Orta – şiddetli derecede azalmış	30-44
G4	Şiddetli azalmış	15-29
G5	Böbrek yetmezliği	<15

Şekil 1.Glomerüler filtrasyon hızıve albüminüri kategorilerine göre kronik böbrek hastalığı prognozu.⁴

G: grade (evre), A: albümin,Yeşil: düşük risk (böbrek hastalığının diğer belirtileri, kronik böbrek yetmezliği yoksa),Sarı:orta derecede artmış risk, Turuncu:yüksek risk, Kırmızı:çok yüksek risk.

 

Kronik Böbrek Hastalığı Risk Faktörleri ve Etiyoloji

CKD’ye yol açan nedenlerin dağılımı ülkeye, ırka, yaşa ve cinsiyete göre farklılıklar gösterir. Geçmişte en sık CKD nedeni glomerülonefritler iken, günümüzde altta yatan en sık nedenler diabetesmellitus ve hipertansiyondur. Diyabetik nefropati tüm ırk ve etnik kökenlerde CKD nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadır.⁸

CKD risk faktörleri;ileri yaş, ailede CKD öyküsü, böbrek kitlesinde azalma, düşük doğum ağırlığı, ırk, düşüksosyoekonomikdurum, düşükeğitimdüzeyi, diabetesmellitus, hipertansiyon, otoimmün hastalıklar, sistemik enfeksiyonlar, üriner enfeksiyonlar, üriner sistem taşları, üriner sistem obstrüksiyonu, kontrolsüz hipertansiyon, proteinüri, kötüglisemik kontrol, obezite, dislipidemi, sigara içme ve ilaç toksisitesidir.

CKD için genel popülasyonda tarama önerilmemektedir, fakat diabetes mellitus, hipertansiyon, öncesinden AKI varlığı, kardiyovasküler hastalık, yapısal böbrek yolu hastalığı, böbrek taşı, prostat hipertrofisi, potansiyel olarak böbrekleri etkileyebilen multisistemik hastalıklar, ailesinde diyaliz tedavisi ya da kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü ve hematüri ya da proteinüri tespit edilenlerde CKD’nin prevalansında artış olabileceği için test edilmesi önerilmektedir.

Yaş, azalmış GFR için önemli bir risk faktörüdür. Erkeklerde CKD ve ESRD’ye bağlı ölüm riskinin daha yüksek olduğu, CKD ilerlemesinin erkeklerde daha hızlı olduğu gösterilmiştir.¹⁰ Yüksek kan basıncı CKD için önemli bir risk faktörüdür. Hem diyabetik hem nondiyabetik hastalarda kan basıncının anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACEi) veya anjiyotensin II reseptör blokeri (ARB) tedavisi ile düşürülmesi sonrasında CKD progresyonunun azaltıldığı gösterilmiştir.¹¹ Albüminüri diyabetik hastalarda hızlı GFR düşüşü ile, nondiyabetik hastalarda ise renal hasar progresyonu ile ilişkilidir. AKI,CKD progresyonu için önemli bir risk faktörüdür. Tekrarlayan AKI atakları veya ciddi AKI varlığı ilerleyici tübülointerstisyel fibrozis için riskli durumlardır.¹² Bunun dışında obezite, sigara kullanımı, yüksek proteinli diyet alımı ve hiperürisemi de CKD progresyonunu arttıran durumlardır.

 

Klinik Bulgular

CKD sinsi gidişli olup son döneme kadar semptom vermeyebilir ve semptomların çoğu da nonspesifiktir. Özellikle ileri evre hastalıkta anoreksi, bulantı-kusma, perikardit, periferik nöropati, konsantrasyon kaybı ve laterji, nöbet, koma ve ölüme kadar değişkenlik gösteren semptomlar gelişebilir. Özellikle yaşlı hastalarda bu semptomların gelişimi ile renal hasar göstergeleri arasında doğrudan bir korelasyon bulunmayabilir. İlerlemiş böbrek hastalığında sıvı fazlalığı, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipertansiyon, anemi ve kemik mineral bozukluklarının dahil olduğu farklı semptom ve bulgular gözlenebilir. CKD semptom ve bulguları Tablo 2’de verilmiştir.

 

Tablo 2. Şiddetli kronik böbrek hastalığının semptom ve bulguları.

Semptomlar	Bulgular
• Uykusuzluk	• Kussmaul solunumu ve Cheyne-stokes solunumu gibi solunumsal değişiklikler
• Noktüri	• Kalsiyum birikimlerinden dolayı skleralarda sarılık ya da kırmızı göz
• Baş ağrısı	• Kas güçsüzlüğü
• Huzursuz bacak sendromu	• Diş eti kanaması ya da peteşi, kserestomi, periodontit ve kandida enfeksiyonu gibi ağız içi lezyonlar
• Nefes darlığı, paroksismal noktürnal dispne	• Perikardit ve/veya plevral sürtünme sesi
• Yorgunluk	• Akciğer ödemi ve periferik ödem
• Kas seyirmesi ve kramp	• Kaşıntı izleri, solukluk, hiperpigmente cilt, kserozis (anormal kuruluk) gibi cilt değişiklikleri
• Nöbet	• Elin ve parmakların yavaş, düzensiz ve geniş bükülme ve gerilme hareketi (üremik flap-asteriksis)
• İştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo kaybı	• Amonyak ya da idrar benzeri koku
• Kaşıntı	• Deri üzerinde görülen kristalize üre birikimleri (üremic frost)

 

LaboratuvarBulguları

Böbrek hastalığı olan hastalarda GFR hesaplanarak böbrek fonksiyonları değerlendirilmelidir. GFR<60 mL/dak/1.73 m² tespit edilen hastalarda, önceki kan ve idrar test sonuçları değerlendirilmeli, asemptomatik CKD sürecinin ya da AKI’nin belirlenmesi için klinik öykü alınmalıdır. Aile öyküsü, daha önceden kullanılan ilaçlar, uyuşturucu amaçlı ilaç ya da madde kullanımı altta yatan neden için yardımcı olabilir. CKD’ye neden olabilecek hastalıkların varlığı ve bu hastalıklara bağlı hedef organ hasarı bulguları (diyabet ve hipertansiyonda göz dibi bulguları, proteinüri, hematüri vb.) ve prostat hastalıkları semptomlarının olup olmadığı değerlendirilmelidir. AKI’ye neden olan plazma hücre diskrazileri ve sistemik vaskülit gibi hastalıklara yönelik kan ve idrar analizleri yapılmalıdır. Normokrom normositer anemi genellikle CKD’de gözlenmektedir ancak AKI’de de olabildiği için ayırımda yeterli değildir. Hipokalsemi ve hiperfosfatemi varlığının ayırıcı tanıda değeri düşük iken, normal serum paratiroid hormon (PTH) düzeyinin tespit edilmesi AKI varlığını daha çok desteklemektedir. Çok ciddi düzeyde anormal böbrek fonksiyonları olan (ör.kan üre azotu[BUN]>100 mg/dL ve serum kreatinin düzeyi >10 mg/dL) ve halen idrar miktarı normal olarak korunmuş hastaların AKI’den ziyade CKD olma olasılığı daha fazladır. İdrar analizinde proteinüri, hematüri, hücresel silendir ve dismorfik eritrosit varlığı dikkatlice değerlendirilmelidir.

CKD ilerleyişi nefron kaybı %50’yi geçtikten sonra ortaya çıkmaktadır. İlerlemenin takibi böbrek biyopsisi ve ultrasonografi gibi yapısal değişiklilerin gösterilmesiyle ve GFR veya proteinüri gibi fonksiyonel değişikliklerin izlenmesi ile yapılabilir. Proteinüri GFR’deki azalmanın en güçlü öngörücüsüdür.¹³ Tedavinin amacı, proteinüriyi 500 mg/günün altına düşürmek ve GFR’deki azalmayı 1mL/dak/yıl’ın altına çekmektir.¹⁴

İdrar dipstik testi proteinürinin varlığının değerlendirilmesi için yapılır. Proteinüri tespit edildiğinde protein atılım miktarı belirlenmelidir. Proteinüri varlığı hem böbrek hastalığı progresyonu hem de kardiyovasküler komplikasyonların gelişimi için yüksek risk oluşturmaktadır. İdrarda proteinürinin değerlendirilmesi için sabah ilk idrar örneğinde albümin/kreatinin oranı kullanılabilir. Bununla birlikte, albümin dışı protein atılımının olduğu hastalarda idrarda protein/kreatinin oranı kullanımı daha uygundur.  İdrarda albümin tespitinin yüksek maliyetli ve idrar albümin/kreatinin oranı değişkenliğinin daha fazla olması nedeni ile glomerüler hastalıkların takibinde seri idrar protein/kreatinin oranı takibi yapılması daha uygundur. Yine spot idrarda proteinüri ve albüminüri testleri ile idrarda immünglobülin hafif zincirlerinin de (Bence Jones proteini) saptanamadığı unutulmamalıdır. Proteinüri miktarı<500 mg/gün ise her 6 ila 12 ayda; daha fazla ise 2 ila 4 ayda bir değerlendirilmelidir.¹³ Özellikle böbrek fonksiyonları hızlı bozulan, idrar albümin/kreatinin oranı ≥300 mg/g (≥30mg/mmol) olan hastalar nefroloji uzmanına yönlendirilmelidir (Tablo 3).

 

Görüntüleme Bulguları

Böbrek hasarı tespit edildiğinde CKD ile AKI ayırıcı tanısının yapılması için ultrasonografi ile böbrek görüntülemesi yapılmalıdır. CKD olanlarda renal kortikal kalınlıkta azalma nedeni ile küçük böbrekler tespit edilebilir. Ayrıca ekojenite artışı, skar oluşumu ya da polikistlerin görülmesi kronik süreci düşündürür. Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ve hidronefrozis gibi yapısal anormallikler böbrek ultrasonografisi ile saptanabilir. Bazı klinik durumlarda da, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve anjiyografik işlemler ile görüntüleme yapılabilir. Ancak anjiyografik işlemler öncesi kontrast ajan kullanımı ilişkili risk değerlendirilmesi yapılmalıdır.¹⁰

 

Kronik Böbrek Hastalığı Zemininde Akut Böbrek Hasarı

CKD varlığı AKI gelişimi için risk faktörü olduğu gibi, AKI’deCKD gelişimi ve progresyonu için risk oluşturmaktadır. AKI’nin önemli bir nedeni renal perfüzyon azalmasıdır. İshal, kusma, aşırı diüretik kullanımı, kanama ya da yetersiz sıvı alımına bağlı hipovolemi, kardiyak hastalıklar ile ilişkili hipotansiyon, sepsis veya nefrotoksik ilaçların kullanılması böbrek fonksiyonlarında azalmanın potansiyel yaygın nedenlerindendir.

Nefrotoksik ilaçlar ya da ajanlar AKI için risk oluşturan en yaygın nedenlerdendir. Bu nedenle CKD’de herhangi bir ajan kullanılmadan önce GFR düzeyine göre doz ayarlanması gerekir. Bu ajanlardan en çok AKI’ye neden olanlar aminoglikozid grubu antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID) ve radyografik ajanlardır. Görüntüleme yöntemlerinde kullanılan iyotlu kontrast ajanların AKI oluşturma riski bulunduğundan, tanısal amaçlı yapılacak görüntüleme yönteminin gerekliliği ve risk dengesinin gözden geçirilmeli, işlem gerekli ise en düşük doz radyokontrast ajan kullanılmalı, yeterli hidrasyon sağlanmalı ve işlem öncesi/sonrası potansiyel nefrotoksik ajanlar kesilmelidir. Bu hasta grubunda, manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerinde kullanılan gadolinyum bazlı kontrast ajanların neden olduğu nefrojenik sistemik skleroz için risk değerlendirilmesi de yapılmalıdır. Yine, bazı ilaçların (trimetoprim, sefoksitin, flusitozin vb.) serum kreatinin ölçüm yöntemini ya da kreatinin sekresyonunu etkileyebileceği unutulmamalıdır.

Böbrek fonksiyonlarında açıklanamayan kötüleşme durumunda idrar yolu tıkanıklığı ekarte edilmelidir. Özellikle tıkanıklığın çok yavaş geliştiği hastalarda böbrek fonksiyonu bozukluğunu düşündürecek semptom veya idrar analiz bulguları görülmeyebilir. Bu nedenle, klinik şüphe yokluğunda dahi açıklanamayan serum kreatinin yüksekliği varlığında idrar yolu tıkanıklığını dışlamak için üriner sistem ultrasonografisi yapılmalıdır.¹⁵

 

Kronik Böbrek Hastalığının Seyri ve İlerlemesinin Önlenmesi

CKD progresyonunun temel mekanizması adaptif hiperfiltrasyona yanıt olarak gelişen, glomerülosklerozise neden olan intraglomerüler hipertansiyon ve glomerüler hipertrofidir. Sistemik hipertansiyon, hiperlipidemi, metabolik asidoz, tübülointerstisyel hastalıklar CKD progresyonuna neden olan durumlardır. Hipertansiyon prevelansı CKD hastalarında çok yaygındır ve altta yatan hastalığın tedavisinden bağımsız olarak CKD progresyonunun yavaşlatılmasında etkili olduğundan kan basıncının hedef değerlerde tutulması önemlidir. Hedef kan basıncı,albuminüri düzeyi <30 mg/gün ise ≤140/90 mmHg, albüminüri ≥30 mg/gün ise ≤130/80 mmHg olmalıdır ve tedavide ACEi veya ARB kullanılması önerilmektedir. ACEi veya ARB’nin birlikte kullanımı önerilmemektedir.¹⁶ Bu ilaçların en sık yan etkileri hafif-orta GFR azalması ve hiperkalemidir. Bu hastalar hiperkalemi ve AKI gibi ilaç yan etkileri açısından yakın takip edilmeli, bu süreçte potansiyel nefrotoksik ilaçların geçici olarak kesilmesi düşünülmelidir. Ayrıca ideal kilonun sürdürülmesi, düzenli egzersiz, tuz ve alkol alımının azaltılması gibi yaşam tarzı değişiklikleri hedeflenmelidir.

Nondihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri (NDHP-KKB; diltiazem ve verapamil)  antiproteinürik özellikleri nedeni ile renoprotektif olarak kullanılabilirler. Bu ilaçların arteriyoler vazodilatasyona bağlı olarak gelişen glomerüler hipertansiyonu önleme nedeniyle renoprotektif oldukları düşünülmektedir.Aldosteron antogonistleri (spironolakton ve eplerenon) düşük dozlarda dahi endotelyum ve fibröz dokularda aldosteron blokajı yaparak antihipertansif ve antiproteinürik (spironolakton da daha belirgin) etki gösterirler. Özellikle fazla tuz alımı olan kan basıncı ve proteinüri de hedef değerlere ulaşılamayan durumlarda renin anjiyotensin aldosteronsistemi (RAAS) blokajı + KKB + diüretik tedavi kombinasyonlarına eklenebilir. Evre 4 ve 5CKD hastalarında hiperkalemi riski,RAAS blokeriilaçların kullanımını kısıtlamaktadır. Hiperpotasemi oluşumunun azaltılması veya tedavisi amacı ile potasyumdan zengin besinlerden kaçınılması, potasyum bağlayıcı şelatlar (polisteren sülfat kalsiyum vb.), sodyum bikarbonat ve tiyazid diüretikler kullanılabilir.

CKD’li (özellikle Evre 4 ve 5) erişkinlerin protein alımlarının 0.8 mg/kg/gün olarak azaltılması önerilmektedir. Bununla birlikte, bu hasta grubunda özellikle 1.3 mg/kg/gün üzerinde protein alımının CKD progresyonuna neden olabileceği de bilinmektedir. Düşük proteinli diyet uygulayan hastalarda protein-kalori malnütrisyonu gelişebileceği unutulmamalıdır ve bu açıdan dikkatli olunmalıdır.¹⁶ Yüksek tuz alımı (11.6 gr/gün NaCl ya da >4.6 gr sodyum) antiproteinürik tedavinin etkinliğini azaltmakta, kan basıncı kontrolünü olumsuz etkilemekte ve GFR’nin daha hızlı azalmasına neden olmaktadır. CKD hastalarında günlük 2-3 gr sodyum ya da 5-7.5 gr (88-112 mEq) sofra tuzu (NaCl) kullanımı önerilmektedir. Ayrıca diyette fazla früktoz alımı, sodyum geri emilimini arttıracağından ve kan basıncında bozulmaya neden olacağından engellenmelidir.

Kronik metabolik asidozun uygun yönetimi ESRD’ye ilerlemeyi yavaşlatacağı için alkali tedaviler ile düzeltilmelidir. Sodyum bikarbonat, sodyum sitrat ve potasyum sitrat kullanılabilir. Hedef bikarbonat düzeyini 22 mEq/L üzerinde tutulacak şekilde sodyum bikarbonat 0.5-1 mEq/kg/gün verilebilir.

Diyabetik hastalarda glisemik kontrolün sağlanması CKD progresyonunu yavaşlatmada önemlidir. Diyabetik CKD hastalarında hedef HbA1c düzeyi %7 civarında tutulmalıdır. Sodium Glucose Co-transporter (SGLT)2 inhibitörleri insülin etkisinden bağımsız etki gösteren yeni bir sınıf antihiperglisemik ajanlardır. SGLT2 inhibitörlerinin bu hastalarda albüminüriyi belirgin olarak azattığı ve CKD ilerleyişini yavaşlattığı gösterilmiştir.¹⁷

Obezitenin engellenmesi veya geriletilmesi proteinüri ve CKD progresyonunu yavaşlatılabilir. CKD önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür. 50 yaş ve üzeri diyalize girmeyen CKD hastalarında, kan lipid seviyesine bakmaksızın lipid düşürücü tedavi verilmesini, 50 yaş altında ise ilave kardiyovasküler risk faktörü yoksa rutin kullanılması önerilmemektedir. Diyaliz tedavisi alan hastalarda lipid düşürücü tedavilerin mortalite üzerinde olumlu katkıları olmadığı, bu nedenle bilinen kardiyovasküler hastalık öyküsü olan veya gelişenlerde kullanılması önerilmektedir. Atorvastatinin diğer statinlere göre daha güvenli olarak kullanılabileceği belirtilmektedir (10-80 mg/gün). Fibratlar kan trigliserid düzeyini düşürmekte etkilidir ve CKD hastalarında kardiyovasküler risk üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Özellikle yüksek kardiyovasküler riski olan ve diğer lipid düşürücülerle kontrol altına alınamamış hipertrigliseridemide tedaviye eklenebilir. Ancak, rabdomiyolizis açısından dikkatli olunmalıdır.¹⁸ Hastanın bireysel durumuna göre haftada 5 gün en az 30 dakika egzersiz ayrıca sigara kullanılmaması önerilmektedir.

Hiperürisemik CKD hastalarında CKD progresyonunu ve kardiyovasküler olay riskinin ksantin oksidaz inhibitörleri (allopürinol, febuksostat) kullanımı ile azaltılabileceğine yönelik veriler bulunaktadır. Bu ilaçların kullanımı ile ilişkili en sık yan etki hipersensitivite reaksiyonlarıdır. Bu alerjik reaksiyonun gelişimini önlemek için allopürinola düşük dozda başlanması (1.5 mg x GFR mL/dak/1.73m²) ve sonraki iki aylık süreçte serum ürik asit seviyesi hedef değerin (erkeklerde 7 mg/dL, kadınlarda 6 mg/dL) üzerinde ise doz arttırımına gidilmesi uygundur.¹³

Serum fosfor değerinin artışı ile CKD progresyonu arasında ilişki gösterilmiştir. Serum fosforu düzeyinde genelde Evre 4 CKD’ye kadar belirgin bir yükselme görülmeyebilir. Sürekli olarak serum fosfor değeri 4 mg/dL üzerinde olursa fosfor kontrolüne başlanması gereklidir. Öncelikli olarak protein malnütrisyonu gelişmeyecek şekilde diyette fosfor kısıtlaması yapılmalıdır. Diyet modifikasyonunun yetersiz kaldığı durumlarda fosfat bağlayıcı ajanların kullanımı önerilmektedir.

CKD hastalarında NSAID kullanımından mümkünse kaçınılmalı ya da kar-zarar ilişkisine göre çok kısa süre (3-5 gün) çok düşük dozlarda kullanılmalıdır. Bununla birlikte, hemodiyaliz tedavisi alan anürik hastalarda bu ilaçların diğer yan etkileri gözetilerek kullanılabilir.

CKD’nın erken teşhisi ve nefroloji uzmanına yönlendirilmesi hastalığın ilerleyişini durdurabilir ya da yavaşlatabilir (Tablo 3). GFR<30 mL/dak/1.73m² olan hastalar nefroloji uzmanına sevk edilmelidirler.

 

Tablo 3. Kronik böbrek hastalığı hastalarını nefroloji uzmanına yönlendirme kriterleri.

İlerlemiş CKD	Kategori G4 ve G5 CKD
• Proteinüri	– Devamlı proteinüri: ACR ≥300mg/g (≥30 mg/mmol)
• Hematüri	– Proteinüri ile birlikte olan ya da olmayan açıklanamayan idrarda eritrosit silendirlerin varlığı
• CKD progresyonu	– 4 aydan kısa sürede GFR’de ≥%25’ten fazla azalma, 12 ay içinde GFR’de ≥5 mL/dak/1.73m2 devamlı azalma
• Kontrolsüz hipertansiyon	– CKD ve dirençli hipertansiyon (≥4 antihipertansif ajana rağmen kontrolsüz)
• Kalıtımsal böbrek hastalıkları	– CKD için genetik nedenlerden şüphelenilmesi veya bilinmesi
• Diğer nedenler	– Renal arter darlığından şüphelenilmesi,tekrarlayan ve yaygın nefrolitiyazis, serum potasyumunda kalıcı anormallik (>5.5 mEq/L),18 yaşın altındaki hastalar

CKD: kronik böbrek hastalığı, G: grade (evre), ACR: spot idrarda albümin kreatinin oranı, GFR: glomerüler filtrasyon hızı (glomerular filtration rate).

 

Komplikasyonlar

Renal fonksiyon kaybı sonrasında birçok sistemin etkilenmesi ile çeşitli bozukluklar gelişebilir. Bunlar arasında, hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz ve hiperfosfatemi, sıvı ve elektrolit denge bozuklukları, malnütrisyon, bulantı, kusma, hipertansiyon, anemi, hiperlipidemi, kemik hastalıkları gibi hormonal ve sistemik fonksiyonlarda anormallikler görülebilmektedir.¹⁹

 

• Hipervolemi

GFR 10-15 mL/dak/1.73 m² altına düşmeden hemostatik olarak genellikle su ve sodyum dengesi korunur. Fakat hafif-orta CKD’si olanlarda hızlı sodyum alımına cevapta yetersizlik olabileceği için sıvı fazlalığı gelişebilir. Sıvı fazlalığı diyette tuz kısıtlaması ve diüretik (genellikle loop diüretik) tedavisi ile kontrol altına alınabilir. Bu hastalarda bir kontrendikasyon olmadığı sürece <2 g/gün sodyum alımının sağlanması önerilmektedir.²⁰

 

• Hiperkalemi

Aldosteron sekresyonu ve distal tübül akımı uzun süre korunduğu için, potasyum sekresyonu ilerlemiş böbrek fonksiyon kaybı GFR: 10-15 mL/dak/1.73 m² altında olamadığı sürece devam ettirilebilir. Yüksek potasyum diyeti alımı, doku yıkımı, hipoaldosteronizm ya da oligüri olmadığı sürece hiperkalemi gözlenmez. ACEi ya da ARB tedavisi öncesi serum potasyum düzeyleri yüksek-normal olan hastalarda hiperpotasemi gelişim olasılığı yüksektir. Bu hastalarda hiperpotasemi gelişmesini engellemek için düşük potasyumlu diyet (40-70 mEq/gün [1500-2700 mg/gün]) verilmeli, NSAID gibi serum potasyum konsantrasyonunu arttıran ilaçlardan kaçınılmalıdır. Ayrıca, nonselektif betablokerlerinde kalıcı hiperkalemi etkileri olduğu bilinmektedir.²¹

 

• Metabolik asidoz

CKD hastalarında hidrojen atılımındaki azalmayla bağlı olarak metabolik asidoz gelişebilmektedir. Bu hastalarda, serum bikarbonat düzeyi genellikle 12-20 mEq/L arasındadır, nadiren 10 mEq/L altına da düşebilir. Tedavide, bikarbonat desteği serum bikarbonat düzeyi 21-22 mEq/L hedeflenecek şekilde sağlanmalı, ancak bikarbonatla birlikte sodyum da verildiği için volüm durumu takibinin dikkatle yapılması gerekmektedir.²⁰

 

• Kemik ve mineral bozuklukları

CKD’de hiperfosfatemi yaygın görülen bir komplikasyondur. Kalsiyum ve fosfat dengesini sağlamak için ya da hiperfosfatemi ve hipokalsemiyi düzeltmek için PTH sekresyonunda artış olur. CKD’nin ileri evrelerinde renal osteodistrofiye neden olan sekonder hiperparatroidizm gelişimine neden olur. Ayrıca, aktif vitamin D metaboliti olan 1-25 dihidroksi vitamin D’nin böbrekte yapımı, hem fonksiyon gösteren böbrek kitlesindeki kayıp hem de fosfat retansiyonu nedeni ile azalarak sekonder hiperparatroidizm gelişimine katkıda bulunur. Fosfatürik etkisi ile fosfor regülasyonunda önemli rolü olan fibroblast büyüme faktörü-23 (FGF-23) CKD’nin erken döneminden itibaren artmaktadır. FGF-23, reseptörü ve kofaktörü kloto aracılığı ile 1,25 dihidroksi vitamin D (1,25(OH)2D) ve PTH salınmasını baskılar. Bununla birlikte, zamanla azalmış 1,25(OH)2 D nedeni ile PTH negatif feedbackten kurtulur ve sekonder hiperparatroidi gelişimine neden olabilir.

CKD’nin en önemli kemik yapıdaki komplikasyonları osteitis fibroza, osteomalazi ve adinamik kemik hastalığıdır. Ayrıca serum fosfor, kalsiyum ve PTH yüksekliği varlığında ya da sonucunda koroner arteroskleroz gibi vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonları gelişebilmektedir. Bu nedenle, CKD ilişkili mineral-kemik metabolizması bozukluklarının yönetimi aynı zamanda kardiyovasküler komplikasyonların da önlenmesine yardımcı olacaktır. Bu komplikasyonların önlenmesi ya da tedavisinde, diyette fosfat alımının sınırlandırılmasının yanı sıra oral fosfat bağlayıcı ajanlar ve D vitamini kullanımı ile PTH sekresyonunun baskılanması amaçlanmalıdır. Fosfat bağlayıcı ajanlardan kalsiyum bazlı olanlar (kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat), sevelamer hidroklorür, sevelamer karbonat, lantanyum karbonat CKD hastalarında kullanılabilmektedir. D vitamini tedavisi genel popülasyonda önerilen prensiplere benzer şekilde yönetilmekte ve hedef 25(OH)D düzeyi 20-40 ng/mL olacak şekilde oral yola 600-1000 IU/gün kolekalsiferol (vitamin D3) ya da ergokalsiferol (vitamin D2) olacak şekilde desteklenmektedir. Bu hastalarda kılavuzlara göre hedef PTH düzeyleri, diyaliz tedavisi almayan hastalarda <150 pg/mL ve diyaliz tedavisi alanlarda PTH düzeyindeki değişkenliğe göre normal değerin (65 pg/mL) 2 ila 9 katı arasında olmalıdır. Bu amaçla tedavide aktif vitamin D (kalsitriol) ya da aktif vitamin D analogları (parikalsitol, alfakalsidol, maksakalsitol) da eklenebilir. Ayrıca kalsimimetikler (sinakalset [oral] ve etelkalset [intravenöz]), kalsiyumun etkisini taklit ederek paratiroid bezindeki kalsiyum hassas reseptörlerin sensitivitesini arttırıp PTH sekresyonunu ve hiperplazi gelişimini engellerler. Bununla birlikte, güncel olarak kullanımda bulunan tek kalsimimetik olan sinakalset, yalnızca cerrahi paratiroidektomi için uygun olmayan diyaliz hastalarında kullanılabilmektedir.

Tedavinin değerlendirilmesi ve takibinde serum kalsiyum, fosfor, PTH ve 25(OH)D vitamini ölçümleri yapılmalıdır. Serum PTH düzeyleri Evre 3 CKD’li hastalarda en az 12 ayda bir, Evre 4 CKD’li hastalarda ise 6 ila 12 ayda bir ölçülmelidir. Evre 5 CKD’li hastalarda ise serum kalsiyum ve fosfor düzeylerine 1 ila 3 ayda bir ve PTH düzeylerine 3 ila 6 ayda bir değerlendirilmelidir. Serum D vitamini düzeylerine en az yılda bir kez, özellikle PTH değerinde artış olan ya da 25(OH)D eksikliği nedeni ile tedavisi alan hastalarda her 6 ayda bir bakılmalıdır.²²

 

• Hipertansiyon

CKD’de yaklaşık %80-85 hipertansiyon gözlenmektedir. Hipertansiyonun tedavisi ile hem proteinüri hem CKD progresyon hızının yavaşlatılması hem de kardiyovasküler komplikasyon riskinin azaltılması sağlanır. Proteinürisi olan CKD hastalarında kan basıncının 130/80 mmHg altında tutulmasının daha iyi renal sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Ödemi olmayan CKD hastalarında proteinüri olsun ya da olmasın ilk tedavi seçeneği olarak ACEi ya da ARB grubu ilaçlar seçilmelidir. Bu hastalarda hedef kan basıncına ulaşılamaz ise diüretiklerin tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. Ancak proteinürisi olmayan ödemli hastalarda ise ilk tercih olarak özellikle loop diüretikler kullanılmalıdır. Ayrıca tiyazid diüretikler, GFR’nin<20mL/dak/1.73 m² olduğu durumlarda hipertansiyon tedavisinde etkinlikleri düşük olmakla birlikte, dirençli ödemin yönetiminde loop diüretiklerle birlikte aditif etkinlik oluşturmaları için kullanılabilirler. Volüm kontrolüne rağmen kan basıncı kontrol altına alınamaz ise ACEi va ya ARB’ler ile kombinasyon düşünülmelidir.¹⁹

 

• Anemi

CKD’de normokrom normositik anemi görülmektedir. Aneminin en sık nedenleri böbrekten eritropoetin yapımındaki azalma, eritrosit yaşam süresindeki kısalma ve kronik inflamasyondur. Anemi, erkeklerde <13 g/dL, kadınlarda <12 g/dL olarak tanımlanmaktadır. Aneminin varlığı, böbrek fonksiyonlarındaki azalmanın hızlanması, kardiyak fonksiyonlarda kötüleşme ve kognitif fonksiyonlarda bozulma gibi çok sayıda istenmeyen olaya ilişkilidir. Yine, anemisi olan ve eritropoezi uyarıcı ajanlar (ESAs) ile tedavi edilmeyen hastalardan, Evre 3-5 CKD olanlar (periton diyaliz tedavisi alanlar dahil) her üç ayda bir, hemodiyaliz tedavisi alanlar ise ayda bir ya da her klinik endikasyon varlığında anemi için değerlendirilmelidirler.⁴

Anemisi olan hastalarda ESAs ile tedavi başlanmadan önce CKD dışı aneminin nedenleri dışlanmalı ve demir depolarının yeterliği değerlendirilmelidir. Bu amaçla, tam kan sayımı, mutlak retikülosit sayımı,  yüzde transferin satürasyonu (TSAT: demir/total demir bağlama kapasitesi) ve serum ferritin düzeyi değerlendirilmelidir. Ortalama eritrosit hacmi (MCV) normalin üzerinde ise B12 vitamini ve folat düzeyleri ölçülmeli. Ayrıca, gerekli görülürse gaitada kan analiz yapılmalıdır.⁴

CKD hastalarında en sık görülen geri döndürülebilir anemi nedeni demir eksikliğidir. Diyalize girmeyen CKD hastalarında, ferritin ≤100 ng/mL ve TSAT ≤%20 ise demir tedavisi başlanması önerilmektedir. Genel olarak TSAT %20-30 ve ferritin düzeyi 100-500 ng/mL arasında tutulduğunda demir tedavisine yanıt olarak hemoglobin seviyelerinde artış gözlenmektedir. TSAT >%30 ve ferritin düzeyi >500 ng/mL ise rutin demir tedavisi uygulanması önerilmemektedir. Bununla birlikte, demir eksikliği için yüksek risk bulunan durumlarda (kronik gastrointestinal kanama vb.) ferritin düzeyi >500 ng/mL olsa bile TSAT ≤%20 ise demir replasman tedavisi düşünülmelidir.⁴ Demir tedavisi için diyaliz alan hastalarda öncelikli olarak intravenöz yol önerilmektedir. Diyalize girmeyen CKD hastalarının çoğunda oral yolla demir tedavisi öncelikli tercih edilmelidir. Şiddetli demir eksikliği (TSAT <%12), şiddetli anemi (asemptomatik ancak hemoglobin <7 g/dL), devam eden kan kaybı riski varlığı, geçmişte oral demir tedavisine yanıtsızlık ya da yan etki öyküsü varlığında bu hasta grubunda da intravenöz uygulama yolu tercih edilmelidir.

Hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda parenteral demir tedavisi seçilmeli ve TSAT ≤%20 ve ferritin düzeyi ≤200 ng/mL ise intravenöz demir yükleme dozu tedavisi verilmelidir. Demir tedavisi ile anemisi olan hastaların çoğunda ESAs tedavisigerekmeksizin hedef hemoglobin değerlerine (10-11.5 g/dL) ulaşılmaktadır. Demir tedavisine yanıt alınamayan hastalarda kanama odağı olup olamadığı araştırılmalıdır ve gerekirse ESAs ile tedaviden önce TSAT >%20 olana kadar yükleme doz demir tedavisi tekrarlanmalıdır. Demir tedavisi genel olarak TSAT >%30 ve ferritin düzeyi >500 ng/mL ise kesilmeli ve hemoglobin hedef değerin altında ise ESAs dozunun arttırılması düşünülmelidir.⁴

Periton diyaliz tedavisi alan hastalarda aktif enfeksiyon kanıtı yoksa hemoglobin değerine bakılmaksızın TSAT ≤%20 ve ferritin düzeyi ≤100 ng/mL ise intravenöz demir tedavisi verilebilir. Hemoglobin düzeyi <10 g/dL olan hastalarda da TSAT ≤%30 ve ferritin düzeyi ≤500 ng/mL ise intravenöz demir tedavisi verilebilir. Her hasta bireysel değerlendirilmekle birlikte TSAT >%30 ve ferritin >500 ng/mL ise rutin demir tedavisi verilmemektedir.⁴

CKD ilişkili anemide yeterli demir depoları varken hemoglobin 10 g/dL’nin altında ise ESAs tedaviye eklenmelidir. Tedaviye başlandığında hemoglobin artış hedefleri aylık 0.5-1 g/dL olarak belirlenmelidir. Hemoglobin değerleri 10-11.5 g/dL arasında olacak şekilde ESAs doz ayarlamaları (%25 doz arttırma ya da azaltma) yapılmalı, hemoglobin değeri ≥12 g/dL’ye çıkarsa tedaviye ara verilmelidir. Bu amaçla, güncel uygulamada sosyal güvenlik kurumunun belirlediği sağlık uygulama tebliğine (SUT) göre eritropoetin alfa, beta ve zeta için başlangıç dozları 50-150 U/kg/hft ve darbepoetin alfa başlangıç dozu 0.25-0.75 mcg/kg/hft olarak belirlenmiştir. Hemoglobin değeri 11-12 g/dL arasında ise idame doz eritropoetin alfa, beta ve zeta için 25-75 U/kg/hft ve darbepoetin alfa 0.13-0.35 mcg/kg/hft olarak subkutan ya da intravenöz yolla kullanılmaktadır. Bu tedaviye rağmen hemoglobin değerini hedef değerde tutmak için ESAs dozunda devamlı artış ihtiyacının olması ya da mevcut SUT’a göre uygulanabilir olamamasına rağmen 500 U/kg/hft üzerinde ESAs kullanımına rağmen hemoglobin değerinin <11 g/dL ise tedaviye yanıtsızlık olarak kabul edilmektedir. Bu durumun nedenleri; diyaliz yetersizliği, fonksiyonel ya da mutlak demir eksikliği, hiperparatroidi, adinamik kemik hastalığı, inflamasyon, enfeksiyon, malnütrisyon ya da genel popülasyonda gözlenen anemi nedenleri olarak sıralanabilir.⁴

 

• Dislipidemi

CKD hastalarında lipid metabolizma bozuklukları yaygın olarak görülmektedir. Hastaların %40-50’sinde artmış yapım ve/veya düşük katabolik hız ile ilişkili olarak hipertrigliseridemi (açlık trigliserid düzeyi >200 mg/dL) gözlenmekledir. Hastaların yaklaşık %20-30’unda hiperkolesterolemi (total kolesterol düzeyi >240 mg/dL) ve %10-40’ında düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterol>130 mg/dL yüksekliği görülmeklerdir. CKD hastalarının lipid paneli (total kolesterol, trigliserid, yüksek yoğunluklu lipoprotein [HDL] kolesterol ve LDL kolesterol) tedavi almalarına bakılmaksızın yıllık kontrol edilmelidir. Kontrollerde yaşam değişikliği, diyet ve aldığı tıbbi tedavilere uyum değerlendirilmelidir. Doz ya da ilaç değişikliği yapılacak kadar anormal sonuçları olan hastalarda lipid paneli 3 ila 6 ayda bir kontrol edilebilir. Bununla birlikte, CKD varlığı kardiyovasküler risk faktörü olduğu için, özelikle 50 yaş altı statin kullanmayan hastalarda ilave kardiyovasküler risk faktörleri ve statin tedavisinin gerekliliği değerlendirilmelidir. Diyalize girmeyen CKD hastalarında LDL kolesterol düşürücü tedavi CKD olmayan hastalara benzer şekilde yapılmaktadır. Tedavi yaklaşımı kanıtlanmış aterosklerotikkardiyovasküler hastalığın varlığı (koroner, serebrovasküler ve periferik arter hastalığı) ya da yokluğuna göre düzenlenir. Tedavide ilk tercih edilecek ilaçlar statinlerdir ve hedef LDL kolesterol<70 mg/dL’dir(10 yıllık kardiyovasküler hastalık riski çok yüksek [>%20] hastalarda hedef LDL kolesterol<50 mg/dL). Tedaviye başlandıktan 6 ila 8 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir. LDL kolesterolde %50 azalma varsa veya ≥70 mg/dL ise tedaviye uyum ve yaşam tarzı değişiklikleri tekrar değerlendirilmelidir. Bu hastalarda statin tedavisinin gerekirse tolere edilebilen en yüksek doza kadar yükseltilmesi önerilmekte ve en yüksek dozlarına rağmen hedef değere ulaşılamayan hastalarda, 2. (ezetimib) ya da 3.(proprotein convertase subtilisin/kesin type 9 [PCSK9] inhibitörleri) ilacın eklenmesi kar-zarar ilişkisine göre değerlendirilmelidir.²³

Lipid düşürücü tedavide seçilecek statine karar verilirken hiperlipideminin derecesi, farmakokinetik özellikleri, ilaç etkileşimleri, karaciğer ve böbrek yetmeliğinin varlığı ve maliyet göz önünde bulundurulmalıdır. Kardiyovasküler olay riski yüksek olan ve LDL kolesterolün %35’ten daha fazla düşürülmesi gereken hastalarda en potent statinler olan sırasıyla, rosuvastatin, atorvastatin ya da simvastatin kullanılabilir. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek olmadan atorvastatin ve fluvastatin kullanılabilir. Yine kronik karaciğer yetmezliği olan hastalarda düşük doz pravastatin kullanımı önerilebilir. İlaç etkileşimleri muhtemel en az olanlar ise stokrom P3A4 üzerinden metabolize olmayan provastatin, fluvastatin, rosuvastatin ve pitavastatindir.²⁰

Kas toksisitesi statin kullanımının önemli bir yan etkisidir. En az kas toksisitesi provastatin ve fluvastatin ile bildirilmektedir. Rutin serum kreatinin kinaz (CK) takibi önerilmemekte, fakat statin tedavisi başlamadan önce referans değer olarak bazal CK bakılması önerilmektedir. Yine, rutin takip önerilmemekle birlikte statin tedavisinden önce bazal aminotransferaz seviyeleri kontrol edilmelidir.  Ayrıca tiroid bezi fonksiyon bozuklukları hem dislipidemi hem de statin ilişkili rabdomiyolizis riskini arttıracağı için statin tedavisi başlanmadan önce tiroid stümülan hormon (TSH) kontrol edilmelidir.²³

Hipertrigliseridemi, CKD’li hastalarda en sık görülen lipid metabolizması bozukluğudur. Trigliserid düzeyi 150-885 mg/dL ise orta hipertrigliseridemi, ≥885 mg/dL şiddetli hipertrigliseridemi olarak tanımlanmaktadır. Yüksek trigliserid düzeyinin aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (özellikle koroner kalp hastalık riski) ile bağımsız ilişkisi gösterilmiştir. Ayrıca hipertrigliseridemisi olan her hastada LDL kolesterol düzeyinin de kontrolü yapılarak hedef değer üzerinde ise öncelikli olarak statinler ile tedavisi planlanmalıdır. Orta düzey hipertrigliseridemisi olan hastalarda öncelikli olarak diyet modifikasyonu, kilo kontrolü, fiziksel aktivite artışı, alkol alımının azaltılması gibi nonfarmakolajik tedaviler önerilir. Ayrıca bu hastalara 4 g/gün balık yağı kullanımı da önerilmektedir.  Nonfarmakolojik tedaviye rağmen kalıcı olarak şiddetli hipertrigliseridemisi olan hastalarda pankreatit ve muhtemel kardiyovasküler olay riskini azaltmak için fibrik asit deriveleri kullanılmalıdır. Ancakbu ilaçların ilaç etkileşimi üzerinden yan etki riski artışı nedeniyle statinlerle birlikte kullanımı uygun değildir. Diyaliz hastalarında ise 2013 KDIGO klavuzuna göre trigliserid düzeyi >500 mg/dL olan hastalarda öncelikli nonfarmakolojik tedaviler, trigliserid düzeyi belirgin olarak yüksek olanda da (>1000 mg/dL) fibrik asit derivelerinin tedaviye eklenmesi önerilmektedir.^4,23

 

• Seksüel disfonksiyon

İleri evre CKD’li hastalarda klinik önemi olan seksüel ve üreme fonksiyon bozuklukları sıklıkla görülmektedir. CKD’li erkek hastaların yarıdan fazlasında cinsel ilişki sıklığında belirgin azalma, erektil disfonksiyon (ED), ejakulasyon bozuklukları ve libido kaybı (%5-15) gibi yakınmalar görülmektedir.²⁴CKD’li kadınlarda ise amenore ve infertilitenin yaygın olduğu gösterilmiştir. Özellikle ilerlemiş CKD’li hastalarda gebelik oluşma ihtimali düşüktür. Ayrıca, orta düzeyde CKD’li olanlarda bile maternal böbrek fonksiyonlarında kötüleşme, proteinüri, hipertansiyon (gestasyonel hipertansiyon), enfeksiyon, gestasyonel diyabet, preeklampsi ve eklampsi yanı sıra erken doğum ya da fetal büyüme geriliği gibi maternal ve fetal yan etkilerin görülmesi riski yüksektir. Gebelik bazal GFR, proteinüri ve hipertansiyon varlığına bağlı olarak CKD progresyonunu hızlandırabilir. Tüm fertil yaştaki kadın hastaya her kontrolde gebelik isteyip istemediği sorulmalı, istiyor ise uygun gebelik zamanı belirlenmeli ya da kontrasepsiyon tedavisi uygulanması için danışmanlık planlanmalıdır. Gebelik düşünen tüm CKD hastalarında nefroloji uzmanı ile birlikte yüksek riskli gebelik konusunda yetkin maternal-fetal tıp uzmanının da dahil olduğu multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Gebe hastalarda gerektiğinde daha sık olmakla birlikte, ilk trimestirde en az ayda bir, ikinci trimestirde iki haftada bir ve üçüncü trimestirde haftalık değerlendirmeler önerilmektedir.²⁵ Gebelik süresince CKD yönetiminde hipertansiyon, metabolik kemik hastalıkları ve anemi yönetimi devam edilmelidir. Hastalarda bireyselleştirilmiş tedavi olarak GFR<20 mL/dak/1.73 m² ve BUN >50-60 mg/dL ise elektif diyaliz tedavisi düşünülmelidir. Doğum sonrası bakım CKD olmayan kadınlara benzer olarak yapılmakta ve emzirme için bir kontrendikayon bulunmamaktadır.²⁶

 

• Üremik kanama

CKD varlığında primer trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kanamaya yatkınlık artmaktadır. İntrensek trombosit defektleri, anormal trombosit-endotel etkileşimi, üremik toksinler ve anemi trombosit fonksiyonlarındaki bozulmanın önemli nedenleridir. Hastalarda trombosit sayısı genellikle normaldir, protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı başka bir koagülopati yoksa normaldir. Asetilsalisik asite karşı sensitivite artışı ortaya çıkabilir. Sıklıkla ciltte kolay morarmalar ile oral/nazal mukoza ve diş etinde kanamalar olabilir. Gastrointestinal kanama ya da hematüri nadiren gelişir.²⁶

Aktif kanaması olan ve cerrahi ya da invazif işlem yapılacak olan hastalarda trombosit fonksiyonlarının düzeltilmesi gerekmektedir. Bu amaçla, aneminin düzeltilmesi, desmopressin verilemesi, kriyoprespitat kullanımı, östrojen veya diyalize başlanması gibi modaliteler kullanılabilir. Desmopressin basit ve çok hızlı şekilde akut tedavide kullanılabilir (0.03 mcg/kg subkutan veya 0.03 mcg/kg 50 mL serum fizyolojik içinde 15-30 dak infüzyon şeklinde ya da 3 mcg/kg intranazal yolla). Kanama zamanına etkisi bir saat içinde başlar ve 4-6 saat devam eder. Kanamanın kontrolü konjuge östrojen kullanımı ile uzatılabilir (2.5-25 mg/gün oral ya da 0.6 mg/kg intravenöz beş gün süresince, 50-100 mcg transdermal haftada iki kez). Bu ajanla etki bir gün içinde başlar, pik etki 5-7 günde görülür ve tedavi kesildikten sonra birkaç hafta devam edebilir. Kriyoprepisitat infüzyonu (10 ünite intravenöz her 12-24 saatte) ile çoğu hastada kanama zamanı kısaltabilir. Etkisi bir saat içinde başlar ve 4-24 saat devam eder. Özelikle desmopressine dirençli, kan transfüzyonu yapılamayan yaşamı tehdit eden kanaması olan hastalarda kullanılabilir. Ancak enfeksiyon komplikasyonları riski kullanımını sınırlandırmaktadır.²⁶

 

• Perikardit

CKD yönetimindeki gelişmelerle birlikte üremik perikardit insidansı azalmıştır. Fakat halen önemli bir morbidite ve nadiren mortalite nedenidir. Ateş, plöretik göğüs ağrısı ve perikardiyal sürtünme sesi temel semptom ve bulgulardır. Elektrokardiyografide yaygın ST ve T dalga yüksekliğinin genellikle görülmemesi üremik perikarditin karakteristik özeliklerinden biridir. İlerlemiş CKD’li hastalarda başka bir nedenle açıklanamayan perikardit varlığında diyaliz tedavisi başlanmalıdır. Üremik perikarditli hastaların çoğunda diyaliz tedavisine hızlı yanıt alınır, göğüste ağrı yakınması rahatlar ve perikardiyal sıvı azalır.²⁷

 

• Nöropati

Periferik ve santral sinir sisteminin etkilendiği mononöropati, polinöropati ve ensefalopati (mental durum progresyonu tedavi edilmez ise nöbet ve koma) gibi klinik durumlar gelişebilir. Huzursuz bacak ve yanan ayak sendromları sık görülen duyusal fonksiyon bozukluklarındandır. Genellikle karakteristik klinik bulgularla birlikte elektrofizyolojik testler tanı konulmasında yardımcıdır. Bu komplikasyonlar genellikle renal replasman tedavisi başlanması için mutlak endikasyonlardır. Ayrıca diyaliz tedavisine rağmen semptomlar varsa diyaliz dozunun arttırılması (Kt/V>1.3) düşünülmelidir. Yeterli diyaliz dozuna rağmen semptomlar devam ediyorsa farmakolojik tedavi etkili olabilir (gabapentin, trisiklik antidepresanlar).²⁸

 

• Enfeksiyon ve aşılama

Böbrek fonksiyonlarındaki azalma ile bakteriyal enfeksiyon riski artmaktadır. Özellikle influenza ve pnömokokal immünizasyon gibi korucu önlemler konusuna dikkat edilmelidir. Bu amaçla,  erişkinlerdeki CKD’nin tüm evrelerinde bir kontrendikasyon olmadıkça yıllık influenza aşısı önerilmelidir. Evre 4 ve 5 CKD’li erişkinlerde de hepatit B virüsü için aşılama önerilmeli (0, 1., 2. ve 6. ay 40 mcg) ve immünizasyon testleri ile yanıt takip edilmelidir. Yine, Evre 4 ve 5 CKD’li hastalar bir kontrendikasyon yoksa5 yılda bir polivalan pnömokok aşılar ile aşılanmalıdır. Günümüzde pnömokokal aşının iki formu önerilmektedir. Bunlar pnömokokal polisakkarid aşı (PPSV23) ve 13 değerli konjuge pnömokok aşısıdır (PCV13). Aşı protokolünde öncelikli olarak PCV13 olmakla birlikte her iki aşının da kullanılması önerilmektedir. Hasta yaşı 19-64 aralığında ise PCV13 aşısı yapıldıktan 8 hafta sonra PPSV23 aşısı yapılmalıdır. Hasta yaşı ≥65 ise iki aşı arasında bekleme aralığı 1 yıl olmalıdır. Bununla birlikte, aşılamada ilk önce PPSV23 kullanıldıysa PCV13 aşısı 1 yıl sonra yapılmalıdır.²⁹ COVID-19 aşısının öncelikli olarak yapılması gereken gruplar arasında böbrek rahatsızlıkları olanlarında yer alması beklenmektedir.³⁰

 

• Dermatolojik sorunlar

CKD’nin evresi ile doğru orantılı olarak dermatolojik sorunlarla karşılaşılmaktadır. Bunlardan en önemlisi üremik kaşıntıdır. Tedaviye başlamadan önce kaşıntının üremiye bağlı olup olmadığı belirlenmelidir ve primer veya sekonder deri hastalıkları dışlanmalıdır. Öncelikli olarak diyaliz yeterliliği değerlendirilmeli ve biyouyumlu membranlar kullanılarak etkili diyaliz yapılmalı, beslenme durumu düzeltilmelidir. Kaşıntı çizik döngüsünü kırmak için kaşıntı bölgesine basınç ya da soğuk bez uygulaması yapılmalıdır. Özellikle banyo sonrası yumuşatıcılar ya da nemlendiriciler kullanılmalı, gerekirse antihistaminik tedavi eklenmelidir. Kaşıntının devam etmesi halinde, kapsaisin %0.025 krem, ultraviyole B tedavisi, oral aktif kömür ya da uzun zincirli esansiyel yağ asitleri denenebilir. Buna rağmen devam eden kaşıntı varlığında ise, gabapentin ya da pregabalin, nalfurafin, talidomid (reprodüktif yaşlarda maksimum 3 ay), serotonin antagonistleri, takrolimus merhem, ketotifen ve naltrekson kullanılabilir.³¹

 

• Göz hastalıkları

Konjonktival eritem, kornea ve konjonktivada kalsiyum pirofosfat birikimi ile oluşmakta ve serum fosfat düzeyinin yüksek olduğunun göstergesidir. Şiddetli üremide nadiren geçici kortikal körlük oluşabilmektedir (üremik amaurosis).

 

• Beslenme

CKD progresyonu sonrasında bulantı, kusma, anoreksi ve malnütrisyon gibi üremi ilişkili semptom ve bulgular görülür. Malnütrisyon değerlendirilmesi serum albümin düzeyi ve vücut kilosunun düzenli takibi yapılabilir. Bu GFR<20 mL/dak/1.73 m² olanlarda üç ayda bir, GFR<15 mL/dak/1.73 m² olanlarda gerekirse daha sık yapılabilir. Optimal diyet bireyselleştirilmelidir. GFR>60mL/dak/1.73 m² olanlarda diyet kısıtlaması önerilmemektedir. Hastaların çoğunda yaklaşık olarak 30-35 kcal/kg/gün enerji sağlayan diyet yeterlidir. Yağlar günlük enerji kaynağı <%30 olacak şekilde kısıtlanmalı ve doymuş yağlar enerjinin <%10’unu sağlamalıdır. GFR<60 mL/dak/1.73 m² olan ve nefrotik sendromu olmayan hastalarda, CKD progresyon hızını yavaşlatmakla birlikte, fosfor alımını, asit yükünü, üremik toksinleri azalttığı için bitkisel kaynaklı olacak şekilde, günlük protein alımının 0.8 g/gün olarak kısıtlanmalıdır. Diyetteki optimal tuz alımının GFR<60 mL/dak/1.73 m² olan hastalardan, hipertansiyon, aşikar proteinüri ve sıvı fazlalığı varlığında sodyum 2 g/gün (5 g sofra tuzu, NaCl), bu durumların yokluğunda ise 2.3 g/gün (5.72 g/gün sofra tuzu) olacak şekilde kısıtlaması önerilmektedir. Diyetteki potasyum alımı serum potasyum düzeyine göre bireyselleştirilmelidir. Genel olarak, GFR<30 mL/dak/1.73 m²’ye düşmeden potasyum kısıtlaması önerilmemektedir. GFR<60 mL/dak/1.73 m² olanlarda pozitif kalsiyum dengesini engellemek için günlük kalsiyum alımı 1500 mg (diyet+medikal) olacak şekilde kısıtlanmalıdır. Diyetteki fosfor alımı serum fosfor düzeyine göre belirlenmelidir. Serum fosfor değeri normal olan hastalarda günlük fosfor alımı 0.8-1 g olacak şekilde kısıtlanmalı ve inorganik fosfor kaynağı olan yüksek oranda işlenmiş yiyeceklerden kaçınılmalıdır. Günlük lif alımı genel popülasyona benzer şekilde 5-38 g/gün (ortalama 20-25 g) olmalıdır. Günlük su alımı diyaliz tedavisi almayanlarda tolere edebilirse yaklaşık 3000 mL, diyaliz hastalarında ise 750-1500 mL önerilmektedir. Bunun dışında, günlük magnezyum, demir ve çinko minerallerinin alımı sırasıyla, 200-300 mg/gün, ≥10-18 mg/gün ve 15 mg/gün olarak düzenlenmelidir.^32,33

 

Renal Replasman Tedavisi İhtiyacının Değerlendirilmesi

GFR <30 mL/dak/1.73 m² altına düştüğünde (Evre 4 CKD), hastanın bir nefroloji uzmanı tarafından takibi gerekir. Hasta bu aşamada, hasta ve aile eğitimi verilen, uygun renal replasman modalitesinin seçiminde yol gösterebilecek, diyaliz düşünülüyorsa elektif diyaliz erişim yolu için hazırlık yapabilecek multidisipliner değerlendirme yapabilecek bir merkezde takip edilmesi gerekir.³⁴Hastalara renal replasman tedavisi için mevcut seçenekler hakkında eğitim verilmelidir. Bu seçeneklerin arasında böbrek nakli, hem merkezde hem de evde hemodiyaliz (HD) ve periton diyalizi (PD) bulunmalıdır. Bu yaklaşım, hastalar diyalize başladıktan sonraki ilk ayda daha az hastaneye yatış ve ciddi maliyet avantajı sağlar. Ayrıca erken dönemde hastaların eğitilmesi ile mortalitenin azaldığı gösterilmiştir.³⁵

GFR<15 mL/dak/1.73 m² altına düştüğü hastalar üremik semptomlar, hipervolemi, tedaviye dirençli asit baz veya elektrolit düzensizlikleri, yetersiz beslenme gibi, diyalizin hemen başlatılmasını gerektiren belirtiler açısından yakından izlenmelidir. Böbrek yetmezliğinin semptom ve bulguları geliştiğinde, kan basıncı ve hipervolemi kontrol altına alınamadığında, bilinç bozukluğu ve üremi ilişkili beslenme bozukluğu geliştiğinde renal replasman tedavisi (böbrek nakli, HD veya PD diyalizi) planlanmalıdır. 6-12 aylık takiplerinde geri dönüşümsüz, ilerleyici CKD’ye sahip hastalarda GFR <20mL/dak/1.73 m² altına düştüğü zaman uygun canlı verici varsa preempitif böbrek nakli açısından değerlendirilmelidir.³⁶

İleri evre asemptomatik CKD hastalarında diyaliz tedavisinin zamanlaması tartışmalıdır. Üremi ilişkili komplikasyonlardan kaçınmak için GFR yaklaşık 8-10 mL/dak/1.73 m² düzeyinde diyaliz başlanması düşünülebilir. Bazı klinisyenler, GFR 8-10 mL/dak/1.73 m²altında olsa dahi, asemptomatik hastalarda üremi semptom ve bulgularının yakın takibiyle klinik bulgular görülünceye kadar diyaliz tedavisini geciktirebilmektedirler. Ancak GFR ≤5 mL/dak/1.73 m²ise ESRD ile ilgili semptom veya bulgu olup olmadığına bakmaksızın diyaliz tedavisi başlanmalıdır.³⁶

HD tedavisini seçen hastalar için GFR 25 mL/dak/1.73 m²’nin altına düştüğünde veya 6 ay içinde diyaliz ihtiyacı doğacağı tahmin edildiğinde arteriyovenöz (AV) fistül oluşturulması için hazırlık yapılmalıdır. Bu sayede AV fistülün olgunlaşmasına (6-8 hafta) yeterli zaman tanınmış olur. AV greftler damar yolu erişimi olarak ikinci seçim olmalıdırlar. AV fistüllerde greftlere oranla daha az damarsal komplikasyon görülür. Fakat 80 yaş üzeri hastalarda ve diyabetli kadın hastalarda bu avantajlarını kaybederler, bu hasta grubunda AV greft veya sentral venöz kateterler primer damar erişim yolu olarak tercih edilebilirler.³⁷ Tünelli juguler kateterler, yalnızca AV fistül veya greft için uygun vasküler erişimi olmayan hastalarda, üremik semptomları nedeniyle acil diyalize ihtiyacı olan hastalarda ve yaşam beklentisi 6-12 aydan az olan hastalarda ilk diyaliz erişimi için kullanılırlar.³⁸ Tünelsiz kateterler akut HD tedavisinde tercih edilmektedirler. Ancak zamanla enfeksiyon komplikasyonu riski arttığı için kullanım süreleri internal juguler ven için 2 hafta ile sınırlandırılmaktadır. Femoral venin kullanıldığı tünelsiz kateterler ise genel olarak ayaktan hastalar için tek sefer, hastanede yatağa bağımlı hastalarda ise iki haftaya kadar kullanılabilir. Subklavyen vene HD kateteri yerleştirme işlemi, stenoz ve tromboz riski çok yüksek olduğu ve bu durumun hem kateter fonksiyonunu hem de daha sonra HD için oluşturulacak olan AV giriş yolunu olumsuz etkileyebileceğinden, başka bir seçenek kalmadığı zaman uygulanmalıdır. Eğer kateterin iki haftadan daha uzun süre kullanılması bekleniyorsa, yoğun bakım ünitelerinde dahi diyaliz işlemi için keçeli kateterlerin kullanılması önerilmektedir.

PD’yi tercih eden hastalara Tenckhoff kateteri genellikle diyaliz başlama zamanından 2-4 hafta öncesinden yerleştirilir. HD için damar yolu sağlanamayan veya acil diyaliz gereksinimi durumlarında aletli periton diyalizi (APD) olması koşuluyla, düşük volüm kullanılarak erken dönemde acil PD tedavisi başlanabilir.

 

Renal Replasman Tedavileri

Böbrek nakli diyaliz tedavileri ile karşılaştırıldığında hem mortalite riskinin azaltılması hem de yaşam kalitesi açısından daha iyi sonuçlar sunmaktadır. Hastaların erken eğitimi ve yaşayan böbrek vericilerinin belirlenmesi için transplantasyon ünitelerine yönlendirilmesi önem arz etmektedir. Canlıdan böbrek naklinin diyaliz tedavisi başlanmadan önce uygulanması (preemptif) önerilmektedir. Bu hastaların böbrek nakli öncesi diyaliz tedavisi uygulanan hastalarla kıyaslandığında daha iyi greft sağkalımına sahip oldukları gösterilmiştir.

Ev HD, ESRD hastalarının ev ortamında uygulayabildikleri bir diyaliz yöntemidir. Hastalar kateterle veya fistül kullanarak kendi kendilerine HD kanülasyonu uygulayarak diyaliz yapmaktadırlar. Ev HD’sinde tedavi sıklığı hastaya göre değişebilir. Hasta genellikle diyaliz işlemini haftada 3 veya 4 gün 5-7 saat arası gerçekleştir. Evde yapılan noktürnal HD’de hasta diyalizi 5-7 gün süre ile 6-12 saat olarak gerçekleştirir.³⁹ Bu diyaliz yöntemi ile üre, fosfor ve beta 2 mikroglobülin gibi solütlerin klirensinde artış sağlanmakta, yaşam kalitesinde iyileşme, ilaç gereksinimi olmaksızın yeterli kan basıncı kontrolü ve sol ventrikül kütlesinde iyileşme olduğu, eritropoetin gereksiniminin azaldığı,  algılama yeteneğinde artış, iştahtadüzelme olduğu gösterilmiştir.³⁹Ev HD’sinde hastaların mortalite oranları merkez HD ile karşılaştırıldığında daha düşük saptanmıştır.⁴⁰

PD evde yapılan bir diğer diyaliz yöntemidir. Bu diyaliz 2 şekilde yapılmaktadır. Birincisi hastanın günde 4 veya 5 kez elle değişim yaparak gerçekleştirdiği sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD), diğeri ise hastanın genellikle geceleri bir makineye bağlanarak, uyurken değişimlerinin otomatik olarak yapıldığı APD’dir. Bu tedavi özellikle bebekler veya çok küçük çocuklar, ileri derecede kardiyovasküler hastalığı olan hastalar, vasküler erişim problemi olan hastalar (ör. diyabetik hastalar), daha fazla seyahat etme özgürlüğü isteyen hastalar, ev diyalizi yapmak isteyen ancak uygun bir yardımcısı olmayan hastaların tercih ettiği bir yöntemdir.

HD işlemi klasik olarak haftada 3 gün 3-5 sa. süreyle yapılmakta, fakat haftanın 5-6 gününde daha kısa süreli HD yapılması ile kan basıncının ve aneminin daha iyi kontrol edildiği ve beslenmenin iyileştiği gösterilmiştir. Yine, bu HD yöntemiyle sol ventrikül hipertrofisinde azalma, fiziksel fonksiyonlarda iyileşme, hipertansiyonun şiddetinde azalma ve serum fosfor kontrolünde iyileşme gözlemlenmiştir.⁴¹

 

Sonuç

CKD ciddi komplikasyonlarının yanısıra hastaların sosyal, ekonomik ve psikolojik durumlarını da etkilemektedir. Hastalığın sinsi seyri, farkındalığın düşük olması hastaların geç tanı almasına ve hastalığın ilerlemesine neden olmaktadır. CKD’nin giderek artan tıbbi,sosyal ve ekonomik yükünü azaltmak için hastalığın tedavisinden çok gelişimini önlemeye, erken tanı ve uyguntedavi yöntemleriyle ilerlemesini engellemeye, hastaların yaşam sürelerini uzatmaya ve yaşam kaliteleriniarttırmaya yönelik ulusal ölçekli hastalık yönetim modeli oluşturulmasına ve böbrek hastalıklarının önlenmesi,erken tanısı ve tedavisine ilişkin standart yaklaşımların geliştirilmesine gereksinim vardır. Ülkemizde de T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından başlatılan “Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı” ile böbrek hastalıklarının farkındalığını, erken tanı oranlarını arttırmak, birey ve topluma olan olumsuz etkilerini azaltmak amaçlanmaktadır.⁴²

 

Kaynaklar

1.Süleymanlar G, Utaş C, Arinsoy T, et al. A population-based survey of Chronic REnal Disease In Turkey-the CREDIT study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6):1862-71.

2. Seyahi N, Ateş K, Süleymanlar G. Current Status of Renal Replacement Therapy in Turkey: A Summary of the Turkish Society of Nephrology Registry Report. Turk J Nephrol. 2020;29(1):6-11.
3. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
4. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
5. Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011;80(1):17-28.
6. Rule AD, Teo BW. GFR estimation in Japan and China: what accounts for the difference? Am J Kidney Dis. 2009;53(6):932-5.

7.Muntner P. Longitudinal measurements of renal function.Semin Nephrol. 2009;29(6):650-7.

8.United States Renal Data System. 2013 USRDS Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2013.

9. Bang H, Vupputuri S, Shoham DA, et al. SCreening for Occult REnal Disease (SCORED): a simple prediction model for chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2007;167(4):374-81.
10. Taal MW. Mechanisms of progression in chronic kidney disease. In: Yu ASL, Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal MW, eds. Brenner & Rector’s The Kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019:1742-88.
11. Mogensen CE. The effect of blood pressure intervention on renal function in insulin-dependent diabetes.Diabete Metab. 1989;15(5 Pt 2):343-51.
12. Venkatachalam MA, Weinberg JM, Kriz W, Bidani AK. Failed tubule recovery, AKI-CKD transition, and kidney disease progression. J Am Soc Nephrol. 2015;26(8):1765-76.
13. Parikh SV, Haddad NJ, Hebert LA. Retarding progression of kidney disease. In: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019:924-34.
14. Whittier WL, Lewis E. Development and progression of chronic kidney disease. In: Gilbert SJ, Weiner DE, eds. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2018:466-75.
15. Schieppati A, Pisoni R, Remuzzi G. Pathophysiology and management of chronic kidney disease. In: Greenberg A,ed.Primer on Kidney Diseases. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2005:444-54.
16. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):713-35.
17. Kelly MS, Lewis J, Huntsberry AM, Dea L, Portillo I. Efficacy and renal outcomes of SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Postgrad Med. 2019;131(1):31-42.

18.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(3):259-305.

19. Rosenberg M. Overview of the management of chronic kidney disease in adults [Internet]. UpTo Date2020[erişim 14 Aralık 2020].https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-kidney-disease-in-adults/print.
20. Weir MR, Fink JC. Salt intake and progression of chronic kidney disease: an overlooked modifiable exposure? A commentary. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):176-188.
21. Gennari FJ, Segal AS. Hyperkalemia: an adaptive response in chronic renal insufficiency. Kidney Int. 2002;62(1):1-9.
22. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int. 2017;92(1):26-36.
23. Sarnak MJ, Bloom R, Muntner P, et al. KDOQI US commentary on the 2013 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD. Am J Kidney Dis. 2015;65(3):354-66.
24. Procci WR, Goldstein DA, Adelstein J, Massry SG. Sexual dysfunction in the male patient with uremia: a reappraisal. Kidney Int. 1981;19(2):317-23.

25.Hou S. Pregnancy in women with chronic renal disease. N Engl J Med. 1985;312(13):836-9.

26. Molino D, De Lucia D, Gaspare De Santo N. Coagulation disorders in uremia. Semin Nephrol. 2006;26(1):46-51.

27.Rutsky EA, Rostand SG. Pericarditis in end-stage renal disease: Clinical characteristics and management. Semin Dial. 1989;2(1):25-30.

28. Krishnan AV, Kiernan MC. Uremic neuropathy: clinical features and new pathophysiological insights. Muscle Nerve. 2007;35(3):273-90.
29. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(40):816-9.

30.Baragona S. Corona aşısı önce kimlere yapılacak?[Internet]. Voice of America, 22 Ekim 2020 [erişim 14 Aralık 2020].https://www.amerikaninsesi.com/a/corona-asisi-ilk-kimler-olacak/5631803.html.

31. Evenepoel P, Kuypers DR. Dermatologic manifestations of chronic kidney disease. In:Johnson R, Feehally J, Floege J, Tonelli M, eds. Comprehensive Clinical Nephrogy. 6th ed.Philadelphia:Elsevier, 2019:1013-21.
32. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC, et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int. 2000;57(4):1688-703.
33. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6 suppl 2):1-140.
34. Tennankore KK, Soroka SD, Kiberd BA. The impact of an “acute dialysis start” on the mortality attributed to the use of central venous catheters: a retrospective cohort study.BMC Nephrol. 2012;13:72.

35.Tattersall J, Dekker F, Heimbürger O, et al; ERBP Advisory Board. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study.Nephrol Dial Transplant. 2011;26(7):2082-6.

36. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930.

37.Drew DA, Lok CE, Cohen JT, Wagner M, Tangri N, Weiner DE. Vascular access choice in incident hemodialysis patients: a decision analysis.J Am Soc Nephrol. 2015;26(1):183-91.

38. Chaudhry M, Bhola C, Joarder M, et al. Seeing eye to eye: the key to reducing catheter use. J Vasc Access. 2011;12(2):120-6.

39.Moran J, Kraus M. Starting a home hemodialysis program. Semin Dial. 2007;20(1):35-9.

40. Kerr PG, Jaw J. Home hemodialysis: what is old is new again.Contrib Nephrol. 2017;190:146-155.

41.FHN Trial Group, Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med. 2010;363(24):2287-300.

42. Türkiye Böbrek Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı (2014-2017) [Internet]. T.C. Sağlık Bakanlığı yayın no: 946, Ankara: Anıl Reklam Matbaa Ltd. Şti., 2014:1-62 [erişim 14 Aralık 2020]. http://www.nefroloji.org.tr/pdf/Turkiye_Bobrek_Hastaliklari_Onleme_ve_Kontrol_Programi.pdf.