Kronik Böbrek Hastalığının Anemisi
Alıntılandığı kaynak: Candar Ö. Kronik Hastalık Anemisi. İn (eds). Özkocaman V, Özkalemkaş F. Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;55-79
Uzm. Dr. Ömer CANDAR
Uludağ Üniversitesi, İç Hastalıkları A.B.D. Hematoloji B.D
*Giriş
Anemi genellikle erkeklerde 13g/dL’nin altında ve menopoz öncesi kadınlarda 12 g/dL’nin altında hemoglobin olarak tanımlanır(53).
Kronik böbrek hastalığı anemisi (KBH), normositik normokromik, hipoproliferatif anemi biçimidir. KBH’nin diğer komplikasyonları arasında sıklıkla kötü sonuçlarla ilişkilendirilir ve mortaliteyi artırır(54, 55).
Glomerüler filtrasyon hızı(GFR) 60 mg / ml’nin altına düştüğünde bozukluk gelişmeye başlar. GFR 80 mg/ml’nin üzerinde olduğunda anemi nadirdir. GFR kötüleştikçe anemi daha da şiddetlenir.
*Etyoloji
Kronik böbrek hastalığında anemi, çok faktörlü bir durumdur; yaygın olarak kabul edilen etiyoloji, eritrosit üretiminin uyarılmasından sorumlu hormon olan eritropoietinin renal üretiminin azalmasıdır. Azalmış eritropoietin düzeyi, son zamanlarda ortaya konan ve eritropoietinin gen ekspresyonunu düzenleyen bir transkripsiyon faktörü olan hipoksi ile indüklenebilir faktörün(HIF) down regülasyonu ile bağlantılıdır(56, 57). Diğer mekanizmalar arasında üremi, folat ve vitamin B12 eksikliği, demir eksikliği, disfonksiyonel trombositlere bağlı kanama ve nadiren hemodiyalizden kan kaybı yer alır(58). Glomerülopati ve malign hipertansiyon gibi durumlarda, hasarlı renovasküler endotelyum tarafından eritrositlerin parçalanması anemiyi şiddetlendirir, bu da glomerülonefrit ve diyabetik nefropati dahil böbrek glomerülopatilerinde böbrek yetmezliğinin derecesine göre aneminin değişik şiddetlerde olabileceğini açıklar.
– Epidemiyoloji
Anemi genellikle glomerüler filtrasyon hızı(GFR) 60 mL/dk’nın altına düştüğünde gelişir(59). KBH ilerledikçe aneminin ciddiyeti kötüleşme eğilimindedir. Eritropoietinin renal üretimindeki yetersizlik ve aneminin ciddiyeti her zaman renal disfonksiyonun ciddiyeti ile ilişkili olma eğiliminde değildir. Diyalize giren hastaların en az %90’nında sonunda kronik hastalık anemisi geliştirecektir.
-Hikaye ve Fizik muayene
Böbrek hastalığı anemisinin prezentasyonu, diğer anemi nedenlerinden farklı değildir. Yaygın semptomlar şunları içerir:
- Dispne (nefes darlığı)
- Yorgunluk
- Halsizlik
- Baş ağrısı
- Konsantrasyon güçlüğü
- Baş dönmesi
- Egzersiz toleransında azalma
Yaygın olarak gözlemlenebilir işaretler şunları içerir:
- Deri ve konjonktival solukluk
- Solunum zorluğu
- Taşikardi
- Göğüs ağrısı (çoğunlukla şiddetli anemide)
- Kalp yetmezliği (genellikle kronik şiddetli anemiyle birlikte)
-Değerlendirme
Teşhis için gereken ortak çalışma şunları içerir:
- Tam kan sayımı(CBC)
- Periferik yayma
- Demir endeksleri (demir, ferritin, TIBC, transferrin doygunluğu)
- B vitamini ve folat seviyeleri
- Tiroid fonksiyon testleri
Normositik normokromik anemi ve retikülositopeni, periferik yayma ile CBC’de gözlenebilir. Ne yazık ki, KBH’deki kronik enflamasyona sekonder yüksek serum ferritin seviyeleri nedeniyle, serum demir endeksleri, diyaliz hastalarında demir eksikliğinin derecesini doğru bir şekilde göstermez.
KBH’de serum eritropoietin düzeylerinin ölçülmesi önerilmez ve aneminin renal kaynağının bir göstergesi olarak kullanılamaz, çünkü böbrek hastalığında ‘göreceli eritropoietin eksikliği’ vardır, yani eritropoietin düzeylerinde uygun olmayan bir artış vardır(60, 61). Kemik iliğinde eritroid hipoplazi, kemik iliğinin eritropoietine direnç göstermesi ile ilişkilidir.
*Tedavi
Tedavi, böbrek fonksiyonunun iyileştirilmesini (mümkün olduğunda) ve eritrosit üretimini artırmayı amaçlamaktadır. ESA’lar demir takviyesi ile birlikte KBH anemisinde tercih edilen tedavidir. ESA’lara yanıt olarak eritrositlerde en yüksek artış 8 ile 12. haftada gerçekleşir. Bununla birlikte, vakaların yaklaşık %10 ile %20’sinde ESA’lara dirençli olabilir.
ESA’nın yaygın yan etkileri arasında nöbetler, hipertansiyon, tromboz, kanser hastalarında malignitenin ilerlemesi ve daha yüksek mortalite yer alır(62) .
Kronik böbrek hastalarında, diyetle alınan demir emiliminde bozulma, üremi kaynaklı trombosit işlev bozukluğuna bağlı kronik kanama, diyaliz cihazında kan hapsolması nedeniyle demir eksikliği riskinde artış vardır. Hemodiyaliz hastalarında oral demir emiliminin azalması nedeniyle intravenöz demir tercih edilir(63, 64).
KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes), diyalizde olmayan KBH hastalarında hedef transferrin satürasyonunun %20 ile %30, ferritin düzeyinin 100 ile 500 ng / ml. arasında. Diyalize giren hastalarda ise,hedef transferin satürasyonu % 30 ile %50 ve ferritin 200 ng / mL’den yüksek olmasını önerir(65). Genel popülasyonun aksine, yüksek serum ferritin seviyeleri böbrek yetmezliği hastalarında hemoglobin yanıtının habercisi değildir. Son olarak, renal anemiyi tanımlamak için yeterli kabul edilebilecek bir eritropietin seviyesi yoktur. Bu nedenle renal anemili hastaların değerlendirilmesinde eritropoetin düzeyleri rutin ve düzenli olarak ölçülmemelidir.
*Prognoz
Eritropoieine yanıt vermeyen birçok böbrek yetmezliği olan hasta vardır. Bu duruma yol açan iki faktör; demir eksikliği ve inflamasyondur.
Yüksek CRP seviyeleri, diyaliz hastalarında eritropoietine direnci öngörür. Eritropoietine duyarlılığı artırmak için demir takviyeleri önerilir.
*Komplikasyonlar
Böbrek hastalığı anemisi, ölüm için bağımsız bir risk faktörüdür. Sol ventrikül hipertrofisinin daha hızlı ilerlemesini, periferik oksijen ihtiyacının ve kardiyak sonuçların kötüleşmesi lehine olduğu gösterilmiştir. Daha da önemlisi renal anemi; depresyona, yorgunluğa, felce, azalmış egzersiz toleransına ve yeniden hastaneye yatış oranının artmasına neden olmaktadır.
Eritropoetin ile uzun süreli tedavi; hipertansiyon, vazokonstriksiyon ve nöbetlere neden olabilir.