Kardiyovasküler Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım
Alıntılandığı Kaynak: Ayar Y. Kardiyovasküler Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:209-221
Dr. Yavuz Ayar
Bursa Şehir Hastanesi,
Nefroloji Kliniği
Özet
Abstract
Giriş
Kardiyorenal Sendrom Tip 1
Kardiyorenal Sendrom Tip 2
Kardiyorenal Sendrom Tip 3
Kardiyorenal Sendrom Tip 4
Kardiyorenal Sendrom Tip 5
Kardiyorenal Sendromların Temel Fizyopatolojisi
Kronik Böbrek Hastalığının Yönetimi
Kardiyorenal Sendrom Yönetimi
Renal Replasman Tedavileri
Sonuç
Kaynaklar
Anahtar kelimeler:Son dönem böbrek hastalığı, kardiyorenal sendrom, kardiyovasküler hastalık, risk faktörleri, mortalite.
Keywords:End-stage renal disease, cardiorenal syndrome, cardiovascular disease, risk factors, mortality.
Özet
Kardiyovasküler hastalıklar (KVH), son dönem böbrek hastalığında (ESRD) ölüme en sık yol açan nedenlerin başındadır. Bu hastalarda KVH’ye bağlı mortalite, genel popülasyona göre 20 kat daha fazladır. Sol ventriküler hipertrofisi, miyokart enfarktüsü ve aritmi gibi nedenlere bağlı kardiyovasküler olaylar yaşanmaktadır. Volüm yüklenmesi, anemi, oksidatif stres, kemik-mineral metabolizması bozukluğu, inflamasyon gibi üremik ortamın neden olduğu olaylar KVH oluşumuna zemin hazırlamaktadır. ESRD tedavisi ve eşlik eden faktörlerin düzeltilmesi KVH ve mortaliteyi engelleyecektir.
Approach to Cardiovascular Kidney Diseases
Abstract
Cardiovascular diseases (CVD) are one of the most common causes of death in end-stage renal disease (ESRD). Mortality from CVD in these patients is 20 times higher than the general population. Cardiovascular events related to causes such as left ventricular hypertrophy, myocardial infarction, and arrhythmia are experienced. Events caused by the uremic environment such as volume overload, anemia, oxidative stress, bone-mineral metabolism disorders, and inflammation predispose to the formation of CVD. ESRD treatment and correction of accompanying factors will prevent CVD and mortality.
Giriş
Kronik böbrek hastalığı (CKD: chronic kidney disease) dünya genelinde yıllık %8’lik artışla izlenen önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kardiyovasküler hastalıklar (KVH),CKDhastaları için önemli bir sağlık sorunudur.1CKD hastalarında kalp yetmezliği (KY) en önemli kardiyovasküler komplikasyondur ve böbrek fonksiyonunun azalmasıyla prevalansı artar. CKD, azalmış glomerüler filtrasyon hızı (GFR: glomerular filtration rate) (<60 mL/dak/1.73 m2) ve albüminüri/proteinüri (>30 mg/24 sa. veya albümin/kreatinin oranı>30 mg/g veya spesifik ölçüm çubuğunda>1+) bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilir. Bu nedenle, CKD tanısı çok yüksek bir kardiyovasküler risk anlamına gelir.2CKD ile KVH’nin karmaşık ilişkisi, “geleneksel faktörler” (örneğin, ileri yaş, hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi) ve CKD’ye özgü “geleneksel olmayan faktörler” (CKD hastalarında anemi, aşırı volüm yüklenmesi, kemik-mineral metabolizması anormallikleri, proteinüri, yetersiz beslenme, oksidatif stres ve inflamasyon) ile bağlantılıdır. Geleneksel olan ve olmayan faktörlerin uygun tedavisi hasta sağkalımını olumlu yönden etkilemektedir.3,4 Türk Nefroloji Derneği 2019 kayıt sistemine göre CKD hastalarının %46.4-52.4’ü KVH’ye bağlı kaybedilmektedir. Kalp böbrek ilişkisi ve oluşan klinik tablolar kardiyorenal sendrom (KRS) veya renokardiyak sendrom (RKS) olarak tanımlanmaktadır (Tablo 1).5-7Geniş ölçekli KY hastalarının 4 yıl değerlendirildiği bir çalışmada, erkeklerin %33.4’ü, kadınların %27.3’ü CKD idi. Böbrek yetmezliği olmayan hastalarda mortalite %1.9 iken, evre IV CKD ve son dönem böbrek hastalığı (ESRD: end-stage renal disease) hastalarında bu oran sırasıyla %7.6 ve %6.5 idi. Altta yatan hastalığın tedavisi sağkalımı etkilemektedir.8
Tablo 1.Kardiyorenal ve renokardiyak sendromların sınıflandırması.7
| Sınıflama | |
| Tip 1 | – Kalp fonksiyonlarında akut bozulmanın yol açtığı böbrek hasarı |
| Tip 2 | – Kalpte kronik hadiseye bağlı böbrek hasarı veya fonksiyon bozukluğu |
| Tip 3 | – Akut böbrek hasarına bağlı kalpte hasar veya fonksiyon bozukluğu |
| Tip 4 | – Kronik böbrek yetmezliğinin yol açtığı kalp hasarı, hastalığı ve fonksiyon bozukluğu |
| Tip 5 | – Sistemik hastalıklara bağlı eşzamanlı kalp ve böbrek hasarı, fonksiyon bozukluğu |
Kardiyorenal Sendrom Tip 1
KRS tip 1 dört alt gruba ayrılmaktadır: sol ventrikül sistolik fonksiyonu korunmuş hipertansif pulmoner ödem, kronik kalp yetmezliği akut dekompanzasyon, kardiyojenik şok ve baskın sağ ventrikül yetmezliği.
ABD’de her yıl 1 milyon hasta akut KY veya kronik KY akut dekompanzasyonu ile başvurmaktadır. Akut böbrek hasarının (AKI: acute kidney injury) gelişme nedeni prognozda önemlidir (nefrotoksik ajan, kontrast madde, hipertansif atak vb.). KRS tip 1’de renal perfüzyonda azalma, düşük kardiyak output, venöz basınç artışı ve diüretik tedaviye direnç gözlenebilir. Hastalığın spesifik tedavisi yoktur. AKI ve KY’nin etkin tedavi edilmesi gerekmektedir [diüretik, anjiyotensin değiştirici enzim inhibitörleri (ACEi) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), potasyum tutucu diüretik vb.]. Nesiritid kullanımı ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Tanıda KIM 1 (kidney injury molecule), sistatin C, NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), interlökin 6, 8, 18 vb. biyobelirteçler kullanılabilir (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1:Akut kardiyorenal sendrom.).9-11
Kardiyorenal Sendrom Tip 2
KRS tip 2’de kronik KY’ye bağlı dekompanzasyon görülmektedir. Kronik KY’de hastaların %25’inde renal fonksiyon bozukluğu izlenir. Hastalığa bağlı uzun süreli azalmış renal perfüzyon, mikrovasküler ve makrovasküler değişikliklere yol açar. GFR’de azalma mortalitede artışla ilişkilidir. KRS tip 2 de ileri yaş, hipertansiyon, diyabet, akut koroner sendrom mortalite için bağımsız risk faktörleridir. ESCAPE çalışmasında ileri KY’de renal patofizyoloji araştırılmıştır. Sağ atriyal basınç ile renal konjesyon ilişkisi saptansada, tek başına hipoperfüzyon renal fonksiyon bozukluğunu açıklamamaktadır. Nörohormonal anormallikler (endotelin, anjiyotensin ve epinefrin vb. salınımı) vazokonstrüksiyona yol açmaktadır. Aşırı diüretik tedaviye bağlı hipovolemi, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) erken blokajı ve ilaca bağlı hipotansiyon böbreğin kanlanmasını azaltmaktadır.12-14
İmmün aktivasyonda (kompleman, sitokin, adezyon molekülleri vb.) sol ventrikül fonksiyonlarını etkilemektedir, fibrozise ilerlemektedir. GFR’de azalma eritropoetin salınımının azalmasına ve anemiye sebep olmaktadır. Eritropoetin düzeyinin azalması eritropoetin reseptör aktivitesini arttırmakta, bu da apoptozis, inflamasyon ve fibrozise neden olmaktadır. Eritropoetin stimüle edici ajanların (ESA) kullanımı ile sol ventrikül boyutu azalır, kardiyak fonksiyonlardüzelir vebrain natriüretik peptit (BNP) seviyesi azalır. KY’de böbrek yetmezliği, tek başına sistolik, diyastolik ve ileri yetmezlikte negatif prognostik faktördür (Şekil 3).15-18
Kardiyorenal Sendrom Tip 3
KRS tip 3, böbrek fonksiyonlarında ani ve akut bozulmanın (AKI, glomerülonefrit vb.) oluşturduğu akut kardiyak fonksiyon bozukluğudur (KY, aritmi, iskemi vb.). Hastanede yatanlarda %9, yoğun bakım ünitesinde %35 oranında görülmektedir. Böbrek yetmezliğinin ilerleyişi, volüm yüklenmesine bağlı pulmoner ödeme sebep olabilmektedir. Asidoz, elektrolit bozukluğu, özellikle hiperkalemi aritmi, kardiyak arreste neden olmaktadır. Üremik ortam miyokard kontraktilitesinde depresyon ve perikardit yapmaktadır. Yine asidoz pulmoner vazokonstrüksiyon, sağ KY ve negatif inotrop etki oluşturmaktadır.9,19
Kardiyak troponinler, böbrek hastalarında iskemik miyokart hasarı için biyobelirteçlerdir. Akut ve kronik KY dekompanzasyon tanısında myozit stresini göstermede BNP etkindir. BNP kardiyovasküler olaylar ve genel mortaliteyi göstermede böbrek yetmezliği olanlarda da bağımsız belirteçtir. Myeloperoksidaz, akut koroner sendromda myozit hasarı, apoptozis, nekroz, inflamasyon ve oksidatif stresi yansıtır. TNF, IL-1, IL-6 da miyokart hücre hasarı, apoptozis, iskemik böbrek hasarında kullanılan belirteçlerdir.20,21 AKI ilerlemiş ise hastalarda sıvı retansiyonu ve elektrolit imbalansı görülebilir. Diyaliz ihtiyacı hipotansiyon, aritmi ve miyokart iskemisini arttırır. Bu hastalarda sürekli hemodiyaliz teknikleri (sürekli venövenöz hemodiyaliz ve hemodiyafiltrasyon) fayda sağlamaktadır.22
Kardiyorenal Sendrom Tip 4
CKD’ye yol açan primer hastalığın (kronik glomerülonefrit vb.) sebep olduğu azalmış kardiyak fonksiyon, ventriküler hipertrofi, diyastolik disfonksiyon vb.tablodur. Amerika’da erişkin popülasyonun %11’i bu gruptadır. CKD evre 5’de ölümlerin %50’si kardiyak nedenlidir.23 Yapılan klinik çalışmalar renal fonksiyon bozukluğu ile istenmeyen kardiyak olaylar arasında ters ilişkiyi göstermiştir (GFR<60 mL/dak/1.73 m²).24 Serum kreatinin >2.5 mg/dL olan hastalarda azalmış renal fonksiyon ile artmış mortalite ve kardiyovasküler olay arasında bağlantı vardır.25,26 KRS tip 4 hastalarında, ACEi kullanımının (kreatininde %30 artış olmayan ve potasyum <5.6 mmol/L olan) GFR düzeylerine göre karşılaştırıldığında koruyucu etkisi gözlenmiştir. Yine ARB, spironolakton ve asetilsalisilik asit kullanımının bu hasta grubunda kontrollü kullanımının morbidite vemortaliteyi azalttığı tespit edilmiştir.27,28
Kardiyorenal Sendrom Tip 5
Sistemik hastalıklara bağlı eşzamanlı kalp ve böbrek hasarı, fonksiyon bozukluğu görülür.9
Kardiyorenal Sendromların Temel Fizyopatolojisi
Kardiyorenal sendromların temel fizyopatolojisi alıntımızın yapıldığı kitabınızdaki konumuzun içinde yer alan Şekil 2’de özetlenmiştir.9,15
Kronik Böbrek Hastalığının Yönetimi
- Anemi
CKD’de hipoksi, enflamasyon, nefron kaybı, eritropoetin salınımının azalması vb. nedenlere bağlı olarak anemi gelişir. Doku hipoksisi, periferal vazodilatasyon, kan basıncında azalma sempatik aktivasyonu arttırmaktadır. Buda RAAS ve vazopresin salınımını uyarmaktadır. Hormonal uyarı ile sıvı retansiyonu devam ettiğinde sol ventrikül hipertrofisi ve hücre ölümü meydana gelir ve kalp yetmezliğine kadar ilerler (Bkz. Alıntının yapıldığı kaynağımızda yer alan Şekil 3: Kronik böbrek hastalığında renal anemi.29).29
Anemi çeşitli çalışmalarda CKD hastalarında %2.5 ila %61 (ortalama %40) arasında değişmektedir. KY ile ilgili çalışmalarda, anemi hastaneye yatış sayısı ve yatış süresinin artışı ile ilişkilidir. CKD’de anemi varlığı da, KY’nin şiddetini arttırır. Bu hasta grubunda anemi kardiyovasküler hastalık gelişme riskini 1.7 kat arttırır.30,31 Çok merkezli yapılan bir çalışmada hemoglobin (Hgb) düzeyinin 1 g/dL arttırılması, hastanede yatış süresinin %5.1, maaliyeti %5.3 ve mortaliteyi %8 azaltmıştır.32 Benzer şekilde çok merkezli yapılan başka bir çalışmada eritropoetin stimüle edici ajan veya demir preparatı kullanılarak Hgb düzeyinin 1.98 g/dL düzeltilmesi, CKDhastalarında ejeksiyon fraksiyonunu (%5.8), pik venöz oksijenizasyonu (2.29 ml/kg/dak↑) ve egzersiz kapasitesini arttırmıştır. Hastalarda kalp yetmezliğine bağlı yatış ve mortalite, aneminin tedavisi ile azalmaktadır.33
• Kemik mineral metabolizması bozukluğu
CKD’de vitamin D’nin aktif formuna dönüşümünü sağlayan 1α hidroksilaz enzim aktivasyonunun azalması, özellikle Evre 3’den sonra fosfor retansiyonuna, hipokalsemiye ve kompanse etmek için parathorman (PTH) salınımının artışına yol açamaktadır.34 Serum vitamin D düzeyinin azalması hipertansiyonu, kardiyovasküler hastalık riskini ve mortaliteyi arttırmaktadır. PTH’nın 150-300 pg/mL düzeylerinde tutulması ile KRS’li hastalarda azalmış sol ventrikül hipertrofisi görülmüştür. Vitamin D reseptörünü aktive eden ilaçların BNP düzeyini azalttığı ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatışı azalttığı tespit edilmiştir. RAAS ve vitamin D analoglarının birlikte kullanılması, diyabet hastalarında proteinüriyi azaltmaktadır.35 PALIFE, NEFROVID ve PROCEED çalışmalarında diyabetik ve diyabetik olmayan hastalar değerlendirildiğinde, 25 hidroksi vitamin D düzeyinin >20 ng/mL olması albüminüri, renal inflamasyon ve renal fibrozisi engellemektedir. PTH’nın <150 pg/mL olması mortaliteyi azaltmaktadır.36,37
• Diyabet Yönetimi
KVH diyabet hastalarında en önemli ölüm nedenidir. Diyabetin iyi yönetilmesi, glukolize hemoglobin düzeylerinin >%6.5 veya ≤%7 altında tutulması ölüm ve komplikosyon gelişimini azaltmaktadır. Diyabet tedavisinde son dönemlerde kullanılan sodyum glukoz co-transporter 2 (SGLT-2) inhibitörlerinin de kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan miyokart enfarktüsü ve inme riskini %14 azalttığı tespit edilmiştir.38,39
Kardiyorenal Sendrom Yönetimi
KRS yönetiminde kan basıncı, sıvı volümünün kontrolü önemlidir. Biyoimpedans yöntemiyle hastanın volüm takibi ve kontrolü yapılabilmektedir. Ölçümler vektöryal, transtorasik veya intratorasik uygulanabilir. Sistolik kalp yetmezliği olan biyoimpedansla izlenen, ortalama 69.4±8.9 yaşında, ejeksiyon fraksiyonu (EF) %30.6±6.1 olan, %43’ü implante defibrilatör veya resenkronizasyon cihazı ile 4 yıl takip edilen kritik hastalarda mortalite %21.2 tespit edilmiştir.40,41 Volüm kontrolünde hastanın hipertansif, normotansif veya hipotansif olup olmadığı, preload ve afterload durumunun değerlendirilmesi önemlidir (Şekil 4). (Bkz. Kitabınızın ilgili bölümünden Şekil :. Kardiyorenal sendrom volüm kontrolü.38,42,43)Diüretikler, özellikle loop diüretikler temel farmakolojik tedavide yer almaktadır. Hastaların nonsteroid antiinflamatuvar ilaç kullanmaları, RAAS aktivasyonu, sodyum alımı, düşük serum albümin düzeyi vb. diüretik direncine yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda sürekli infüzyon şeklinde kullanımının aralıklı kullanımına üstün olduğu gözlemlenmiştir. Önerilen maksimum doz 4 mg/dak’dır (ototoksite vb. yan etkilerden dolayı).42,43
ADHERE çalışmasında ≥160 mg loop diüretik kullanan KY hastalarında ilk 30 gün ve 1 yıllık mortalite standart tedavi alan hastalara göre daha düşüktü.44 Tolvaptan nonpeptit vazopresin (V2) reseptör antagonisti olup, vazopressinin böbrek toplayıcı tübüldeki etkisini bloke eder. Sonuçta akuaretik etkisi ile daha çok su diürezi yapar ve hiponatremi düzeltir. Hipervolemik hiponatremisi olan düşük EF’li, veya diüretik direnci olan hastalarda etkilidir.45,46 GFR<45 mL/dak/1.73 m2, akut dekompanse kalp yetmezliği olan CKD’li hastalar, tolvaptan ve diüretik tedavisi alanlar 6 aylık süreçte değerlendirildiğinde, tolvaptan grubunda hastaneye yatış ve böbrek yetmezliği progresyonunda azalma daha belirgin bulunmuştur.47
• Pozitif inotrop ajanlar ve diğer tedaviler
Pozitif inotropik ajanlar (dopamin, dobutamin, milrinon ve levosimendan vb.) kardiyak kontraktiliteyi arttırır, ancak güvenlikleri ile ilgili endişeler nedeniyle KRS’li hastalarda rutin kullanımları önerilmemektedir. İlaçların kısmi faydalarından yararlanmak için (kardiyak kontraktilite ve hastanede yatış süresi açısından) kullanılabilir.42
Renal Replasman Tedavileri
• Ultrafiltrasyon
Renal replasman tedavisi olarak hemodiyaliz, sürekli venövenöz hemofiltrasyon, sürekli venövenöz hemodiyaliz, sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon uygulanır. Periton diyalizi de (aletli, sürekli ayaktan periton diyalizi) volüm kontrolü için diğer bir tedavi seçeneğidir.48 UNLOAD çalışmasında ultrafiltrasyon ve loop diüretik uygulanan hastalar 90 günlük süreçte değerlendirildiğinde, ultrafiltrasyon hastalarıhastaneye daha az oranda yatmış ve kilo-volüm kontrolü, standart diüretik tedavisi alanlara göre daha anlamlı olmuştur.49,50 CUORE çalışmasında 1 yıl hastaneye yatış ve kilo kontrolü açısından sonuçlar UNLOAD çalışması ile benzerdir.51
• Diyaliz ve sürekli tedaviler
KDIGO (the Kidney Disease: Improving Global Outcomes) üremik semptomlar, hiperkalemi, şiddetli metabolik asidoz, perikardit, sıvı yüklenmesi, plörit ve ensefalopati gibi yaşamı tehdit eden belirtileri tedavi etmek veya önlemek için tek başına ultrafiltrasyonun değil, diyalizin başlatılması gerektiğini belirtir.52 Volüm kontrolü için diğer bir seçenekte periton diyalizidir. Kullanılan sıvı içeriği ve yoğunluğuna göre sıvı dengesi ayarlanabilir. Bu konuda hekim ve peronelin eğitimli ve deneyimli olması önemlidir.53 Sürekli tedavilerin, standart ultrafiltrasyon ve diyaliz yöntemleri ile karşılaştırıldığında daha az hipotansiyon ve daha iyi volüm kontrolü sağladığı tespit edilmiştir. Sonuç olarak sürekli hemodiyaliz, hemodiyafiltrasyonun daha iyi kilo ve volüm kontrolü sağladığı,bunun sayesinde renal perfüzyon ve RAAS kontrolünü sağladığı, pulmoner konjesyonu, kan basıncı ve dispneyi azalttığı saptanmıştır. En önemli dezavantajı oligüri ve anüriye gidişi hızlandırması, nörohümoral aktiviteyi arttırmasıdır.50,54
Sonuç
Böbrek yetmezliği hastalarında hastalığın seyri sırasında KVH ile karşılaşma riski normal popülasyona göre daha fazladır. Eşlik eden hastalıkların (diyabet, hipertansiyon vb.) tedavisi mortaliteyi etkilemektedir. Böbrek yetmezliğinin eşlik eden bulgularının (üremi, renal anemi, kemik mineral metabolizması bozukluğu vb.) iyi yönetilmesi KVH gelişiminin önlenmesi açısından önemlidir.
Kaynaklar
1. Tonelli M, Karumanchi SA, Thadhani R. Epidemiology and mechanisms of uremia related cardiovascular disease. Circulation. 2016;133(5):518-36.
2. Bagshaw SM. Acute kidney injury: diagnosis and classification of AKI: AKIN or RIFLE? Nat Rev Nephrol. 2010;6(2):71-3.
3. Segall L, Nistor I, Covic A. Heart failure in patients with chronic kidney disease: a systematic integrative review. Biomed Res Int. 2014;2014:937398.
4. Liu M, Li XC, Lu L, et al. Cardiovascular disease and its relationship with chronic kidney disease. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(19):2918-26.
5. Süleymanlar G, Ateş K, Seyahi N. Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey. Registry 2019. Ankara: Miki Matbaacılık, 2020:25,46.
6. Kumar U, Wettersten N, Garimella PS. Cardiorenal Syndrome: pathophysiology. Cardiol Clin. 2019;37(3):251-65.
7. Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Eur Heart J. 2010;31(6):703-11.
8. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, Mathur VS, Wigneswaran JR, Wynne J; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail. 2007;13(6):422-30.
9. Claudio Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008;52(19):1527-39.
10. Witteles RM, Kao D, Christopherson D, et al. Impact of nesiritide on renal function in patients with acute decompensated heart failure and pre-existing renal dysfunction a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50(19):1835-40.
11. Arora S, Clarke K, Srinivasan V, Gradman A. Effect of nesiritide on renal function in patients admitted for decompensated heart failure. QJM. 2007;100(11):699-706.
12. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al. Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006;113(5):671-8.
13. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355(3):260-9.
14. Nohria A, Vic Hasselblad V, Amanda Stebbins A, et al. Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J Am Coll Cardiol. 2008;51(13):1268-74.
15. Liang KV, Williams AW, Greene EL, Redfield MM. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit Care Med. 2008;36(1):75-88.
16. Riksen NP, Hausenloy DJ, Yellon DM. Erythropoietin: ready for prime-time cardioprotection. Trends Pharmacol Sci. 2008;29(5):258-67.
17. McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation. 2004;109(8):1004-9.
18. Rosner MH, Ronco C, Okusa MD. The role of inflammation in the cardio-renal syndrome: a focus on cytokines and inflammatory mediators. Semin Nephrol. 2012;32(1):70-8.
19. Brady JP, Hasbargen JA. A review of the effects of correction of acidosis on nutrition in dialysis patients. Semin Dial. 2000;13(4):252-5.
20. Austin WJ, Bhalla V, Hernandez-Arce I, et al. Correlation and prognostic utility of B-type natriuretic peptide and its amino-terminal fragment in patients with chronic kidney disease. Am J Clin Pathol. 2006;126(4):506-12.
21. Gaggin HK, Januzzi JL Jr. Biomarkers and diagnostics in heart failure. Biochim Biophys Acta. 2013;1832(12):2442-50.
22. Selby NM, McIntyre CW. The acute cardiac effects of dialysis. Semin Dial. 2007;20(3):220-8.
23. Johnson DW, Craven AM, Isbel NM. Modification of cardiovascular risk in hemodialysis patients: an evidence-based review. Hemodial Int. 2007;11(1):1-14.
24. The TRAndolapril Cardiac Evaluation (TRACE) study: Rationale, design, and baseline characteristics of the screened population. The TRACE Study Group. Am J Cardiol. 1994;73(10):44C-50C.
25. Verma A, Anavekar NS, Meris A, et al. The relationship between renal function and cardiac structure, function, and prognosis after myocardial infarction: the VALIANT Echo Study. J Am Coll Cardiol. 2007;50(13):1238-45.
26. Gerth WC, Remuzzi G, Viberti G, et al. Losartan reduces the burden and cost of ESRD: public health implications from the RENAAL study for the European Union. Kidney Int Suppl. 2002;(82):S68-72.
27. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G, Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia. ACE inhibitors to prevent end-stage renal disease: when to start and why possibly never to stop: a post hoc analysis of the REIN trial results. Ramipril Efficacy in Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2001;12(12):2832-7.
28. Ko DT, Juurlink DT, Mamdani MM, et al. Appropriateness of spironolactone prescribing in heart failure patients: a population-based study. J Card Fail. 2006;12(3):205-10.
29. Di Lullo L, Gorini A, Russo D, Santoboni A, Ronco C. Left Ventricular Hypertrophy in Chronic Kidney Disease Patients: From Pathophysiology to Treatment. Cardiorenal Med. 2015;5(4):254-66.
30. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Iaina A. The cardio renal anemia syndrome: correcting anemia in patients with resistant congestive heart failure can improve both cardiac and renal function and reduce hospitalizations. Clin Nephrol. 2003;60 Suppl 1:S93-102.
31. Vlagopoulos PT, Tighiouart H, Weiner DE, et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality in diabetes: the impact of chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16(11):3403-10.
32. Nordyke RJ, Kim JJ, Goldberg GA, et al. Impact of Anemia on Hospitalization Time, Charges, and Mortality in Patients with Heart Failure. Value Health. 2004;7(4):464-71.
33. Ngo K, Kotecha D, Walters JA, et al. Erythropoiesis-stimulating agents for anaemia in chronic heart failure patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007613.
34. Cozzolino M, Bruschetta E, Stucchi A, Ronco C, Cusi D. Role of vitamin d receptor activators in cardio-renal syndromes. Semin Nephrol. 2012;32(1):63-9.
35. Gonzalez-Parra E, Rojas-Rivera J, Tuñón J, Praga M, Ortiz A, Egido J. Vitamin D receptor activation and cardiovascular disease. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 4:iv17-21.
36. Pérez-Gómez MV, Ortiz-Arduán A, Lorenzo-Sellares V. Vitamin D and proteinuria: a critical review of molecular bases and clinical experience. Nefrologia. 2013;33(5):716-26.
37. Humalda JK, Goldsmith DJA, Thadhani R, de Borst MH. Vitamin D analogues to target residual proteinuria: potential impact on cardiorenal outcomes. Nephrol Dial Transplant .2015;30(12):1988-94.
38. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28.
39. Rocha NA, McCullough PA. Cardiovascular outcomes in diabetic kidney disease: insights from recent clinical trials. Kidney Int Suppl (2011). 2018;8(1):8-17.
40. Malfatto G, Corticelli A, Villani A, et al. Transthoracic bioimpedance and brain natriuretic peptide assessment for prognostic stratification of outpatients with chronic systolic heart failure. Clin Cardiol. 2013;36(2):103-9.
41. Tertius Tuy T, Peacock 4th FW. Fluid overload assessment and management in heart failure patients. Semin Nephrol. 2012;32(1):112-20.
42. Shah N, Madanieh R, Alkan M, Dogar MU, Kosmas CE, Vittorio TJ. A perspective on diuretic resistance in chronic congestive heart failure. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2017;11(10):271-8.
43. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J. 2003;145(3):459-66.
44. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2017;23(8):628-51.
45. Vinod P, Krishnappa V, Chauvin AM, Khare A, Raina R. Cardiorenal syndrome: role of arginine vasopressin and vaptans in heart failure. Cardiol Res. 2017;8(3):87-95.
46. Aghel A, Wilson Tang WH. Tolvaptan: the evidence for its therapeutic value in acute heart failure syndrome. Core Evid. 2008;3(1):31-43.
47. Uemura Y, Shibata R, Takemoto K, et al. Clinical benefit of tolvaptan in patients with acute decompensated heart failure and chronic kidney disease. Heart Vessels. 2016;31(10):1643-9.
48. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, et al. American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease and Council on Clinical Cardiology. Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis, and treatment strategies a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(16):e840-e878.
49. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al. Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46(11):2043-6.
50. Obi Y, Kim T, Kovesdy CP, Amin AN, Kalantar-Zadeh K. current and potential therapeutic strategies for hemodynamic cardiorenal syndrome. Cardiorenal Med. 2016;6(2):83-98.
51. Marenzi G, Muratori M, Cosentino ER, et al. Continuous ultrafiltration for congestive heart failure: the CUORE trial. J Card Fail. 2014;20(1):9-17.
52. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2(suppl.1):1-141.
53. Lu R, Muciño-Bermejo MJ, Ribeiro LC, et al: Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: a systematic review. Cardiorenal Med. 2015;5(2):145-56.
54. Tolwani A. Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury. N Engl J Med. 2012;367(26):2505-14.