Kardiyoloji Pratiğinde Nükleer Tıp Uygulamaları

Alıntılandığı Kaynak: Korkmaz Ü, Durmuş Altun G. Kardioloji Pratiğinde Nükleer Tıp Uygulamaları. İn. Heper C, Tiryakioğlu Kenar S. (Eds.). Kardiyoloji Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:204-248

www.bto.org.tr/yayınlarımız

(NOT: Bu bölümde yer alan son derece değerli şekil ve görüntüler, kurulma çalışmaları sürdürülmekte olan web sitemizin olanakları gelişene kadar sadece alıntı yapılan kaynağından görülebilmektedir. Bu nedenle orjinal kaynağından yararlanılmasını öneriyoruz. Konunun önemi ve öğrenilmesinin gerekliliğini göz önüne alarak bu muhteşem konuyu sitemizden aktarırken, mevcut eksiklerini gidermek için gerekli olan tamamen ücretsiz ve herkese açık olan orjinal kaynağına yukardaki bilgilerden yararlanarak ulaşabilmenizi, konuyu yazan hocalarımızın da anlayış ve aflarını dilerim. Dr Cem Heper)

 

Ülkü Korkmaz*

Gülay Durmuş-Altun

 

Trakya ÜNİVERSİTESİ Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Edirne

*korkmaz.ulku@gmail.com

 

 

Kısaltmalar:

AHA: Amerikan Kalp Birliği	KMO: Kalp/mediasten ora
AKS: Akut Koroner Sendrom	KMR: Kardiak MR görüntülem
ASC: Amerikan Kardiyoloji Derneği	KRT: KardiakResenkronizasyon Sintigrafisi
ASNC: Amerikan Nükleer Kardiyoloji Derneği	KY: Kalp Yetmezliği
BT: Bilgisayarlı Tomografi	LV: Sol Ventrikül
CIED: Kardiakİmplante Edilebilir Elektronik Cihaz	mDK: Modifiye Duke Kriterleri
cTn: KardiakTroponin	MI: Miyokart İnfarktüsü
DEFKY: Düşük EF’li Kalp Yetmezliği	MKO: MiyokardialKlirens Oranı
DKMP: DilateKardiyomiyopati	MPS: MiyokardPerfüzyon Sintigrafisi
EANM: Avrupa Nükleer Tıp Derneği	N13: Azot
EE: EnfektifEndokardit	NE: Nörepinefrin
EKG: Elektrokardiogram	NSTE: ST Yükselmesiz
EKO: Ekokardiogram	O15: Oksijen
EMB:Endomiyokardial Biyopsi	ÖEY: Öneri Eşdeğeri Yok
ESC: Avrupa Kardiyoloji Derneği	PET: Pozitron Emisyon Tomografisi
F18-FDG: Flor 18-florodeoksiglukoz	PET/BT: Pozitron Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi
FPRNV: FP radyonüklidventikülografi	PET/MR: Pozitron Emisyon Tomografisi/Manyetik Rezonans
ICD: İmplante Edilebilir KardioverterDefibrilatör	PKE: Protez Kapak Endokarditi
İKAG: İnvaziv Koroner Anjiografi	PPM: Kalıcı Kalp Pili
İKH: İskemik Kalp Hastalığı	Rb82: Rubidyum
İLS: İşaretli Lökosit Sintigrafisi	SPECT: Tek Foton Emisyon Tomografisi
KABG: Koroner Arter Bypass Grefti	SPECT/BT: Tek Foton Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi
KAC: Karşı Akciğer	Tc99m: Teknesyum
KAH: Koroner Arter Hastalığı	TEE: Transözefageal EKO
KBTA: Koroner BT anjiografi	Tl201: Talyum
KD: Kanıt Düzeyi	TÖO: Test Öncesi Olasılık
KKS: Koroner Kalsiyum Skoru	TTE: Transtorasik EKO
	TTS: Takotsubo Sendromu

 

Giriş:

Nükleer Tıp görüntülemeleri; dokuların fonksiyonel özelliklerini, perfüzyon durumunu ve hedef dokunun canlılığını noninvaziv şekilde değerlendirmeyi sağlayan, etkin araçlardır. Araştırılan fizyolojik parametreye göre özel seçilmiş radyofarmasötiklerin,  standardize edilmiş doz ve protokollerle hastaya uygulanması esasına dayanır. Tek foton emisyon tomografisi (SPECT), pozitron emisyon tomografisi (PET) ve bunların bilgisayarlı tomografi ve MR ile hibritleri (PET/BT ve PET/MR) kullanılarak görüntüleme yapılır. Tüm dünyada en yaygın kullanılan modalite SPECT ve SPECT/BT kameralardır ve son yıllarda özellikle kardiak görüntüleme için geliştirilmiş özel gama kameralar (CZT kameralar)  kullanıma girmiştir. Tek başına PET sistemleri üretimden ve kullanımdan kalkmıştır. Bu kombinasyon, birleştirilmiş iki modaliteye sahip hibrit cihazlarla (SPECT/BT, PET/BT ve PET/MR) elde edilir. Anatomik ve fonksiyonel görüntülemenin kombinasyonu ile elde edilen füzyon görüntüleri, yapısal ve fonksiyonel bilgilerinin uzamsal korelasyonunu sağlayarak, koroner lezyonların ve bunlarla ilgili patofizyolojik verinin kapsamlı şekilde yorumunu kolaylaştırır (Bakınız “Hibrit Görüntülemenin Güncel Kardiak Kullanıma Katkıları” bölümü).

Bu bölümde, güncel kılavuzlarda yer aldığı şekli ile kardiyolojik değerlendirmede kullanılan nükleer tıp yöntemlerinin endikasyonları, sağladığı parametreler, standart uygulama protokolleri ve her bir test ile ilgili püf noktaları aktarılacaktır.

I.Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi (MPS):

 

En sık kullanılan kardiak nükleer tıp görüntülemesidir. SPECT ve PET ile MPS, hem ESC hem de ASC/AHA tarafından ilk sıradaki noninvaziv fonksiyonel görüntüleme olarak tanımlanmıştır (1, 2). ObstrüktifKAH tanısını, egzersiz veya farmakolojik stresin neden olduğu perfüzyon anormalliklerine veya iskemik duvar hareket anormalliklerine dayanarak koyar (1).

Endikasyonları:

Temel olarak, miyokardın perfüzyonunun ve duvar kareketlerinin bozulduğu tüm durumlarda, olayın varlığını ve yaygınlığını saptamak için kullanılabilir. Mart 2021 tarihi itibarı ile yürürlükte olan ESC ve ASC/AHA kılavuzlarına göre MPS önerilen genel endikasyonlar ve önerinin kanıt düzeyleri şu şekildedir:

1. Koroner arter hastalığı (KAH)’ nın varlığını, yaygınlığını ve şiddetini saptamak (ESC/ASC/AHA sınıf I, KD B).
   1. KAH için TÖO’su orta düzeyde olan hastalarda
   2. Stres sırasında EKG değişikliklerinin yorumlanmasını engelleyen EKG anormallikleri olan hastalarda(ESC sınıf I, KD B, ASC/AHA ÖEY)
   3. Sessiz iskemi öyküsü olan veya kardiyak olaylar açısından yüksek risk altında olan ve a) yeterince egzersiz yapamayan, b) yorumlanamayan bir EKG’si olan veya c) eksik revaskülarizasyon öyküsü olanlarda >2 yıl aralıklarla (ESC ÖEY; ASC/AHA sınıf IIa, KD C)
   4. Bilinen KAH olanlarda, antiskemik tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi (anti-iskemik ilaç tedavisi veya revaskülarizasyon)
   5. Yapısal anomalilerin (miyokardialbridge vs.) fonksiyonel anlamlılığını saptamada
2. Risk Belirleme.
   1. Stabil KAH olan hastalarda semptomlarda önemli bir değişiklikten sonra (ESC sınıf I, KD B, ASC/AHA ÖEY)
   2. Sol dal bloğu (LBBB) ve stabil KAH olanlarda (farmakolojik stres ile) (ESC sınıf IIa, KD B; ASC/AHA sınıf I KD B
   3. STEMI’li hastalarda, taburculuk öncesi (ESC’de ÖEY, ASC/AHA sınıf I B öneri).
3. Revaskülarizasyon öncesi değerlendirmede iskemi varlığını, şiddetinin ve yaygınlığını belirlemek(ESC sınıf I A, ASC/AHA sınıf I B).
   1. Bilinen obstrüktifKAH veya İKAG’de belirsiz darlığı olan hastalarda, darlığın fonksiyonel anlamlılığını öngörme.
   2. Tekrarlayan semptomları olmayan, düşük riskli NSTE-AKS hastalarında invaziv değerlendirmeye karar vermeden önce iskemi varlığını doğrulama
4. MI sonrası, revaskülarizasyon gereksinimini saptamak için rezidüiskemi ve viabilite değerlendirmesinde.

Diğer Testlere Göre Tanı Değeri:
Koroner BTA ile karşılaştırıldığında, fonksiyonel görüntüleme testleri, hemodinamik olarak önemli koroner stenozu daha yüksek özgüllükle saptayabilmektedir (1). Ayrıca, revaskülarizasyon sonrası semptomatik düzelmeyi de predikte edebilmektedir (3).Karşılaştırmalı çalışmalar ve meta analiz sonuçları, fonksiyonel görüntüleme testlerinin kullanımının, anatomik görüntülemeye veya egzersiz EKG’sine dayanan bir stratejiye göre,  invaziv koroner angiografi (İKAG) ihtiyacını azalttığını göstermektedir (1).

Normal bir MPS sonucu, takip eden yılda % 1’den az kardiyak ölüm ve MI oranı ile ilişkilidir (4). Bu nedenle MPS sonucu iskemiyi dışladığında, hastaların risk gruplarının modifiye edilmesi önerilmektedir.  Bunun aksine, streste duvar hareket bozukluğu ya da toplamda LV miyokardının %10’dan fazlasına karşılık gelen iskemi (stresteki perfüzyondefektinin istirahatte düzelmesi), kronik koroner sendromda (KKS) yüksek olay oranıyla (yıllık %3’ten fazla MI veya kardiak ölüm) birliktedir (5). Bununla birlikte, ileriye dönük randomize ISCHEMIA çalışması; bu tür hastalarda başlangıç tedavisinin invaziv seçilmesinin, konservatif stratejiye kıyasla sonraki 3,2 yıl boyunca iskemikkardiyovasküler olay riskini veya herhangi bir nedenden ötürü ölüm riskini azaltmadığını göstermiştir (6).

ESC kılavuzlarına göre, ”nükleer görüntüleme teknikleri canlılığın saptanması için yüksek bir duyarlılığa sahipken, kasılma rezervini değerlendiren teknikler daha düşük duyarlılığa ancak daha yüksek özgüllüğe sahiptir. Çeşitli teknikler arasındaki performans farklılıkları küçüktür; deneyim ve kullanılabilirlik genellikle hangi tekniğin kullanılacağını belirler ” (1).

Prosedür:

MPS, miyokardı besleyen kan akımı dağılımını, intravenöz (i.v) olarak uygulanan bir radyofarmasötik aracılığı ile görüntüleme prensibine temeline dayanan bir tetkiktir. İstirahat ve stress (egzersiz veya farmakolojik) sırasında sol ventrikül duvarlarındaki miyokard kan akımında oluşan rölatif değişiklikler, bu alanlarda iskemi ve/veya skar varlığının belirtecidir.  Stres sonrası görülen perfüzyondefektinin restte dolması iskemiyi gösterirken (şekil 1), hem stress hem de restte devam eden fiks defektler (şekil 2) skar ya da hiberne miyokarda ile ilişkilidir. Bu durumda ayrım için viabilite görüntülemesine ihtiyaç duyulur.

MPS için ön kabul, koroner kan akışının üç bölgesinden en az birinin uygun şekilde sağlandığı varsayımıdır. Azalmış perfüzyon alanları, duvarların birbirine göre perfüzyonlarına bakarak saptanır. Bu nedenle çok damar hastalığında, perfüzyondefektinin şiddeti ve yaygınlığı göreceli olarak düşük görünebilir, hatta yaygın üç damar hastalığında belirgin perfüzyondefekti saptanamayabilir (dengeli dağılım paterni). Bu durumda gated fonksiyon verileri devreye girer ve normal perfüzyonu, dengeli dağılım paterninden ayırır.

Şekil 1:İskemik bir hastaya ait Tc99m-sestamibi görüntüsü. Stress çalışmasında inferior/inferolateral duvarda izlenen perfüzyondefekti, rest çalışmasında düzelmektedir.

Şekil 2: Fiks defektli bir hastaya ait perfüzyon görüntüsü. Hem stress hem de rest çalışmasında, apekten bazale tüm anterior duvarı kaplayan şiddetli perfüzyondefekti izlenmektedir.

MPS için uygulanacak stress yöntemini ve görüntüleme protokolünü saptamak için bir ön hazırlık evresi vardır. Ayrıca test sonuçlarını etkileyebilen bazı ilaçların, belli süre önceden (Tablo 1) kesilmesi gerekmektedir.

Tablo 1:Stress testi öncesi kesilmesi gereken ilaçlar ve kesilme süreleri (7,8)

İçerik	Stres tipi
	Vazodilatatör	Dobutamin	Egzersiz
Nitratlar	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)
β-blokerler	Kesilmesi önerilir(3-5 yarı ömür)	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)
Kalsiyum antagonisti	Kesilmesi önerilir (3-5 yarı ömür)	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)	Kesilmeli (3-5 yarı ömür)
Kafeinli ilaç/gıda	Kesilmeli	Kesilmesi gerekmez*	Kesilmesi gerekmez*
Metilksantin içeren ilaç/gıda	Kesilmeli	Kesilmesi gerekmez*	Kesilmesi gerekmez*
Dipiridamol	Kesilmeli	Kesilmesi gerekmez*	Kesilmesi gerekmez*

*Vazodilatatör strese dönme ihtimaline karşı kesilmesi opsiyoneldir

Gebe ve emziren kadınlar için aşağıdaki önerilerden biri uygulanmalıdır (7):

1. Başka tanısal metotların kullanımı
2. Klinik uygunsa MPS’nin doğum sonuna bırakılması
3. Ertelemenin klinik olarak mümkün olmadığı olgularda optimum doz ayarlaması

Stres Testi:

MPS’nin tanısal performansı, tercih edilen stres türünden (egzersiz veya farmakolojik) etkilenmemektedir (9). Bu nedenle uygulanacak stressmodalitesinin seçimi, hastanın özelliklerine (sol dal bloğu, ventrikülerpace ritmi DM, egzersiz kapasitesi, ortopedik uygunluk vs), testi yapan kliniğin fiziksel şartlarına ve uygulayıcıların tecrübesine göre yapılır.Farmakolojik strese eklenecek düşük seviyeli egzersiz de, vazodilatör kaynaklı yan etkileri (kızarma, baş dönmesi, mide bulantısı, baş ağrısı, hipotansiyon) azalttığı ve daha düşük bağırsak aktivitesi ve daha yüksek hedef arka plan oranı nedeniyle görüntü kalitesini iyileştirdiği için, rutin uygulamada önerilir (7,9).

Uygun stress yönteminin seçimi için Avrupa ve türkiye nükleer tıp dernekleri tarafından önerilen algoritma şekil 3‘te özetlenmiştir  (7,9).

Şekil 3:Avrupa veTürkiye nükleer tıp dernekleri tarafından, MPS için önerilen stress yöntemi seçim algoritması (Bkz. Alıntı yapılan kaynak)

Egzersiz stress testi, fiziksel ve mental açıdan yeterli, LBBB ve kalp pili bulunmayan hastalarda, öncelikli tercih edilecek stress yöntemidir.Myokardial kan akımını, miyokardın iş yükünü ve oksijen ihtiyacını artırarak değiştirir. Amaç, deneği maksimum kardiakoutputa(VO_2max) ulaştırmaktır.

VO2maks’nin birimi ml/kg/dakikadır. Dinlenme anında tüketilen oksijen miktarı ise 1metabolik eşdeğer (metabolicequivalents/METs) olarak tanımlanmıştır ve değeri 3,5 mL/kg/dakikadır (10). İdeal bir stres testi için 10 METs ve üzeri hedeflenir(7). Bu durumdaÖnizleme (yeni sekmede açılır), takipte hastaların prognozlarının mükemmele yakın olduğu bildirilmektedir. Yedi METs in (Bruce evre 2, Modifiye Bruce evre 4) altında kalan hastalarda kardiyak olay gelişimi riski yüksektir. MI sonrası hastalarda ise 5 METs’in  (Modifiye Bruce evre 3) altı kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir (7).

Klinik uygulamada stres için en çok kullanılan egzersiz treadmil’dir. Bisiklet ergometri ise, tredmile göre çok daha düşük oranda olmakla birlikte ikinci sıklıkta kullanılmaktadır. Ayrıca klinik gerekliliğe göre kol ergometre ve izometrikhandgrip egzersiz de alternatifler arasındadır. MPS öncesi egzersiz stress testi için kontrendikasyon oluşturan durumlar için tablo 2’ye; egzersiz testinin sonlandırma kriterleri için tablo 3’e bakınız.

Hasta testten önce en az üç saat yemek yememeli ve en az 12 saat kafein almamalıdır. Antianjinal özelliklere sahip tansiyon ilaçları (β blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar) tanısal değerini düşürecektir (8). (Hastalar, herhangi bir sebeple yeterli egzersiz düzeyine ulaşamazsa test bir farmakolojik stres testine dönüştürülebilir. Bu nedenle tüm hastaların farmakolojik stres yapabilecek şekilde hazırlanması önerilir.

Tablo 2: MPS öncesi egzersiz stress testi için kontrendikasyon oluşturan haller (7,8)

Kesin	Göreceli
Yeni geçirilmiş (<4 gün) MI,yüksek riskli kararsız angina veya hemodinamik bozukluk yaratan semptomatik aritmi	Bilinen anlamlı sol ana koroner arter stenozu
Semptomatik şiddetli aort stenozu, akut aort diseksiyonu	Asemptomatik orta-şiddetli aort stenozu
Dekompanse veya kontrol edilemeyen kalp yetmezliği, Akut miyokardit/perikardit	Hipertrofikobstruktifkardiyomiyopativeya sol ventrikül çıkış yolu obstrüksüyonları
Şiddetli pulmoner hipertansiyon veya istirahat halinde yüksek tansiyon (sistolik>200 mmHg, diastolik>110 mmHg)	Tam kalp bloğu, ciddi aritmi,sol dal bloğu, preeksitasyon sendromları, kalıcı kalp pili (vazodilatatör farmakolojik stres tercih edilmelidir, dobutamin uygun değildir)
Akut pulmoneremboli	Yakın zamanlı strok veya geçici iskemik atak öyküsü
Fiziksel yetersizlik durumu	Ciddi anemi, elektrolit imbalansı, hipertiroidi gibi metabolik durumlar

 

Tablo 3: MPS için egzersiz stress testini sonlandırma kriterleri (7,8)

Objektif Kriterler	SubjektifKriterler
EKG’de ST segment çökmesi (>2 mm)	Orta/şiddetli anjina
Tanısal Q dalgası olmayan derivasyonlarda (V1 veyaaVR hariç) ST segment yükselmesi (>1 mm)	Belirgin dispne
Sebat eden supraventriküler veya ventriküler taşikardi	Yorgunluk, ataksi, başdönmesi, senkop vb.
Sol dal bloğu veya ventriküler taşikardiden ayırt edilmeyen intraventriküler ileti gecikmesi	Perfüzyon bozukluk belirtileri (siyanoz, solukluk)
Sistolik kan basıncında >10 mmHg düşme (diğer iskemi bulguları ile birlikte ise)	Hastanın sonlandırmak istemesi
Hipertansif yanıt (sistolik>230mmHg ve/veya diastolik>115 mmHg)	EKG ve sistolik kan basıncı monitörizasyonunda teknik hata/eksiklikler

 

Farmakolojik stress için kullanılan vasodilatatör ajanlar, A_2Aadenosin reseptörleri aracılığı ile koroner vazodilatasyonu indükler ve sağlıklı koroner damarlarda miyokardiyal kan akışını dört kat ila beş kat artırırlar. Böylece, miyokardın oksijen ihtiyacını artırmadan, miyokardialhiperemi meydana gelir. Adenosin A₁, A_2B ve A₃ reseptörleri ise yan etkilerden sorumludur (11).

Rutin kullanımda olan vasodilatatörstress ajanları adenozin, dipridamol ve regadenasondur. Regadenoson, selektif bir A_2Aagonistidir ve diğer reseptörlere etkisi minimaldir. Dipiridamol, adenozinin hücre içi yeniden alımını ve deaminasyonunu önleyerek endojenadenozin düzeylerini artırır (11). Dobutamin ise sentetik bir katekolamindir ve özel durumlarda, vasodilatatör yerine tercih edilebilir. Dobutamin, sempatomimetik etki ile β₁ reseptörlerini uyararak pozitif inotrop ve kronotrop etki yapar. Bu durumda, egzersize benzer şekilde kalbin oksijen ihtiyacının dolayısı ile kardiak olay riskinin de arttığı unutulmamalıdır. Farmakolojik stres ajanlarının kullanımı için kontrendikasyon oluşturan durumlar tablo 4’te verilmiştir.

Tablo 4:Farmakolojik stress ajanları için kontrendikasyon oluşturan haller (8,9)

	Vasodilatatör (adenozin, dipridamol ve regadenason)	Dobutamin
KESİN	Bronkospazm, astım, aktif “wheezing” veya önemli reaktif hava yolu hastalığı	Kararsız anjina, AKS, yakın zamanlı geçirilmiş MI (<4 gün) öyküsü bulunması
	İkinci, üçüncü derece AV blok (kalp pili bulunmayan)	Hemodinamik olarak anlamlı, sol ventrikül çıkış darlığı
	Hasta sinüs sendromu, semptomatikbradikardi gibi sinüs düğümü hastalıkları (kalp pili bulunmayan)	Atrialve ventrikülertaşiaritmiler
	Sistolik kan basıncının<90 mmHg olması*	Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik KB >200 mmHg ya dadiastolik KB >110 mmHg)
	Kontrol altına alınmayan hipertansiyon (sistolik>200 mmHg ya da diastolik>110 mmHg)	Aort diseksiyonu
	Kırk sekiz saatten az süre içinde dipiridamol veya dipiridamol içerikli ilaç kullanımı	Bilinen dobutamin alerjisi
	Adenozine bilinen hipersensitivite
	Kararsız angina, AKS, yeni geçirilmiş (2-4 gün önce) MI
GÖRECELİ	Ciddi sinüs bradikardisi<40 atım/dakika	Beta bloker almış olmak
	Mobitz Tip 1. derece AV blok (Wenckebach)	Şiddetli aort stenozu
	Son 12 saat içerisinde kafeinli gıda tüketmek (kahve, çay, soda vb.)	Semptomatik ve geniş boyutlu Aort anevrizması varlığı
	Şiddetli aort stenozu	Sol dal bloğu
	Nöbet varlığı**	Ventriküler kalp pili ritim varlığı

* Otonomikdisfonksiyonda, hipovolemide, sol ana damar darlığında, stenotik kalp kapak hastalarında, perikardit, perikardiyalefüzyon varlığında ve serebrovasküler hadisenin eşlik ettiği karotid arter stenozlu hastalarda, ciddi hipotansiyon gelişme riski yüksektir

**Adenozin uygulamasına bağlı yeni gelişen ya da tekrarlayan konvulsif nöbetler bildirilmiştir (özellikle regadenasonda). Bu tür öyküsü bulunan hastalara metilksantin (aminofilin) uygulamaması ve uzamış nöbetlerde acil antikonvulsif tedavi başlanması önerilir.

Stres testi öncesi, hastanın kullanması muhtemel bazı ilaçlar sorgulanarak (Tablo 1), uygun süre önceden kesilir. Doğrudan etkili bir P2Y12-adenozin difosfat reseptör bloke edici olan Ticagrelor’un, adenozin plazma seviyelerini önemli ölçüde yükselttiği, böylece adenozin ve dipiridamol stres testinde daha sık ve daha ciddi yan etkilerin muhtemel olduğu gösterilmiştir. Pentoksifilin ve klopidogrelin kesilmesine gerek yoktur (9).

Radyofarmasötiklerve Protokoller:

MPS için kullanılacak radyofarmasötiğin seçimi, görüntülemenin yapılacağı sisteme ve endikasyona göre belirlenmektedir. Perfüzyon değerlendirmede, gama kamera sistemleri için teknesyum (Tc99m) ile işaretlenmiş ajanlar (tetrafosmin ve sestamibi)  ya da talyum (Tl²⁰¹, aynı zamanda viabilite ajanıdır) kullanılırken; PET sistemleri için en sık Rubidyum (Rb⁸²⁾, azot (N¹³) ve oksijen (O¹⁵ su) kullanılmaktadır. Kardiak görüntüleme için sıkça kullanılan bir diğer ajan olan F¹⁸-FDG ise perfüzyon ajanı olmayıp, metabolizma belirtecidir ve viabilitedeğerlendirmesinde kullanılır. Miyokart perfüzyon ajanlarının avantaj ve dezavantajları tablo 5’te verilmiştir.

 

Tablo 5: SPECTMPSradyofarmasötiklerininavantaj ve dezavantajları (TNTD veASNC MPS kılavuzlarından uyarlanmıştır)  (7,8)

Avantaj		Dezavantaj
Tl201	·         Redistribüsyon görüntüsü resti temsil eder →İskemi değerlendirmesi için 2. enjeksiyona gerek yoktur ·         Aynı zamanda viabilite de değerlendirilebilir ·         Düşük subdiafragmatik aktivite → Erken görüntülemede hedef/ zemin oranı yüksek ·         Egzersiz sonrası akciğer tutulumu→ KAH göstergesi	·         Düşük enerji → Düşük rezolüsyon, saçılma, atenüasyon sorunu (özellikle obezlerde) ·         Uzun yarı ömür →Doz sınırlaması (böbrekler) ·         Siklotron ürünü →Elde edilebilirlik problemi ·         Redistribüsyon görüntüsü resti temsil ettiği için, iskemi araştırılan tüm hastalarda görüntülemeye stress ile başlamak gerekir. ·         Düşük enerji ve doz nedeniyle düşük sayım→Gated EKG zor olabilir
Tc-99m MIBI /Tetrafosmin	·         Gama kamera için ideal enerji →Görüntü kalitesi yüksek ·         Kısa yarı ömür → Yüksek doz kullanılabilir ·         Jeneratör ürünü, hazır kit→ Kolay elde edilebilirlik ·         Redistribüsyon özelliği yok→ Enjeksiyon sonrası 30-120. dk içinde görüntüleme gerekir.	·         Yüksek sayım →Gated EKG için uygun ·         Redistribüsyon özelliği yok→İskemi değerlendirmesi için stres ve restte ayrı ayrı enjeksiyon gerektirir ·         Yüksek subdiafragmatik aktivite → erken görüntülemede alt duvar değerlendirme sorunu ·         Miyokardiyalskar abartılabilir, viabilite için başka ajanla görüntüleme gerekir

 

Tc-99m sestamibi ve tetrafosmin

Teknesyumluradyofarmasötikler kullanıldığında stres ve rest çalışması için iki ayrı enjeksiyon yapılır. Bu nedenle hem tek gün hem de çift gün protokollerine uygundurlar. Toplam doz değişmediği için hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu, protokolden etkilenmez.

Klasik olarak, stress testinde perfüzyondefekti ve gated fonksiyon bozukluğu yoksa anlamlı KAH dışlanır ve rest çalışması yapılmaz. Böylece hastanın maruz kalacağı radyasyon dozu minimumda tutulur. Bu protokol, MPS’yestress çalışması ile başlamayı gerektirir. Bununla birlikte, geçirilmiş kardiak olay öyküsü olan hastalarda olası stunning etkisinden kaçınmak ve hastanın stress için yüksek riskli olup olmadığına karar vermek için, önce rest çalışması tercih edilmelidir.

Talyum 201

Tl-201, bir potasyum analoğudur ve miyokard hücresine Na-K ATPaz ile aktif olarak alınır. Redistribüsyon özelliği nedeniyle stres görüntüsü, enjeksiyon sonrası en geç 10-15 dk’da alınmalıdır. On beş dakikadan sonra başlayacak görüntülemelerde ise, redistribüsyon başlamış olacağından, iskemiye bağlı gerçek perfüzyondefektleri maskelenebilir. Talyum görüntülemelerinde tek enjeksiyon yapılır. Aynı zamanda bir viabilite belirteci olan Tl²⁰¹ ile saptanan fiks defektler, ayrıca viabilite çalışması gerektirmez.

İskemi araştırılması için hastanın stress ve rest durumunda ayrı ayrı görüntülenmesi gerekmektedir. Bu görüntülemeler aynı gün veya ayrı iki günde yapılabilir. Stress ve rest görüntülemeden hangisinin önce yapılacağına hastaya, kullanılacak radyofarmasötiğe ve klinik şartlarına göre karar verilir. Rutinde kullanılan görüntüleme protokolleri ve alternatif yöntemler için hastanın maruz kalacağı radyasyon dozları Tablo 6ve Tablo 7’de’de verilmiştir.

Tablo6: Uluslararası Radyasyondan Korunma Komitesinin (ICRP) güncel hesaplamalarına göre; İKAG, KBTA ve güncel MPS SPECT protokolleri için görüntüleme başına etkin radyasyon maruziyetleri*(9,12,13)

 

Protokol	Uygulama Başına Etkin Maruziyet (mSv)						Yıllık Doğal ArkaPlan
	Sestamibia	Tetrafosmina	Tl201	İKAG	KBTA	KABG
Tek gün sadece stress	2,1	2,4	11**	7	8,1†/12‡	19,3	3
Tek gün stress-rest (veya rest-stress)	10,1	9,1	11**
Çift gün	10,1	9,1	–
Dual İzotop (Tl201+Tc bağlı ajan)	13,4	12,1	–

İKAG: invaziv koroner anjiografi, KBTA: koroner BT angiografi, KABG: Koroner arter baypas greftleme, Atenüasyon düzeltme için düşük doz BT kullanıldığında, hasta dozu yaklaşık 0,5-1 mSv artar

*Dozlar standart gama kamera için verilmiş olup yeni teknoloji CZT kameralar için yaklaşık %50 azalmaktadır

**Tl201’in redistribüsyon özelliği nedeni ile sadece stress sonrası tek enjeksiyon yapılır ve redistribüsyon görüntüsü rest durumunu temsil eder. Re-injeksiyon uygulanması halinde etkin dozda yaklaşık 1/3’lük artış olur.

† 320 dedektör BT kullanıldığında,

‡64 dedektör BT kullanıldığında

Tablo 7: ASNC kardiyak PET ve Chula’dan uyarlanmıştır (12,13,14).

Protokol	Uygulama Başına Etkin Maruziyet (mSV)							Yıllık Doğal ArkaPlan
	Rb82	N13	FDG	İKAG	KABG	KBTA	KKS
Sadece stress	0,4-1,1	0,7-1,4	7*	7	19,3	8,1a/12b	2,1a/0,8b	3
Stress-rest (veya rest-stress)	1,4-2,2	1,4-2,8
Dual İzotop (Rb82/N13 +FDG)	8,4-9,2	8,4-9,8

İKAG: invaziv koroner angiografi, KABG: Koroner arter baypas greftleme, KBTA: koroner BT angiografi, KKS: Koroner kalsiyum skorlama

a 320 dedektör BT kullanıldığında

b 64 dedektör BT kullanıldığında

*FDG viabilite değerlendirme için kullanılmakta olup sadece rest görüntüleme yapılır.

1. Miyokardialİnfarkt ve Viabilite Görüntüleme:

Nükleer görüntüleme yöntemleri, noninvaziv teknikler olarak, miyokardinfarktüsü(MI) olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarda pek çok kullanım alanına sahiptir. Ancak bu bölümde, sadece miyokardiyal yaralanma ve MI tanısı ve karakterizasyonundaki rolü tartışılacaktır.

Nükleer tıpta miyokardialperfüzyon ve canlılık değerlendirmesi, MPS ile yapılmaktadır. Akut ve eski MI’de yaygın olarak kullanılan görüntüleme teknikleri, EKG, MPS, kardiak MR (KMR) ve bazen de bilgisayarlı tomografi (BT)’dir. Bunlar arasından, yalnızca MPSmiyosit canlılığının doğrudan bir değerlendirmesini sağlar (14,15,16).

MPS, 5-10 g kasa karşılık gelen miyokardiyumun % 4’ü kadar az miyosit kaybınıbile tespit edebilmektedir (15). Günümüzde MPS’nin rutin bir parçası haline gelmiş olan EKG gated görüntüleme ise, ek olarak miyokardiyal hareket, kalınlaşma ve global fonksiyonun güvenilir bir değerlendirmesini sağlar.

Altta yatan fizyopatolojiye bağlı olarak, önemli görüntüleme parametreleri miyokardiyalperfüzyon (periinfarktiskemi, akut tıkanma sonrası reperfüzyon), miyosit canlılığı, miyokardiyal kalınlık, miyokardial kalınlaşma (thickening oranı), duvar hareketleri ve miyokardiyalfibroz veya skarın göstergesi olan miyosit kaybıdır.

Akut MI tanısı:

ESC’nin güncel önerileri, MI’ımiyokardial hasardan ayırmayı şart koşmaktadır (15). Buna göre, akut MI terimimiyokardial hasar ve iskemi için klinik kanıt bulunan hastada, belirlenmiş kardiaktroponin(cTn) ve EKG değişikliklerini olmasını ifade eder (Tablo 8). Miyokardiyal hasar ise, en az bir kardiaktroponin değerinin, normalin %99’unu (99. Persentil)geçmesi olarak tanımlanır.

İskemik olmayan nedenlerin (kardiyomiyopati ve enflamatuar veya infiltratif hastalıklar gibi durumlar) yokluğunda yeni miyokardalskarın gösterilmesi MI tanısını desteklemektedir. Buna karşılık, normal fonksiyon pratik olarak önemli MI’yı dışlar. Bu nedenle MPS, yüksek kardiyak biyobelirteç değerlerinin varlığında duvar hareket anormalliklerini veya canlı miyokardiyum kaybını tespit etme kabiliyeti nedeniyle, Akut MI tanısında önerilmektedir (14,15,16).

Akut MI’daMPS’nin faydalı olduğu bir diğer durum ise, MI şüphesi olan hastaların erken triyaj ve taburcu edilmesidir.

Prosedür:

Akut MI tanısında noninvaziv test olarak kullanılan ana nükleer tıp yöntemi MPS’dir. Perfüzyon ve Gated fonksiyon verilerinin bir arada değerlendirmesinin sağlar. KAH saptama endikasyonundan farkı, post MI erken dönemde (<2 hafta) stress testinin yapılmaması ve sadece rest değerlendirmesi yapılmasıdır (Tetkikle ilgili detaylar MPS bölümüne bakınız).

MPS’de anormal bölgesel duvar hareketi ve kalınlaşma kusuruna; akutMI dışında eski infarkt, akut iskemi, stunning veya hibernasyon gibi diğer bazı sebepler de neden olabilir. Miyokardın iskemik olmayan hastalıkları da benzer fonksiyon bozukluklarına neden olabilirler.

Olası akut MI hastasında, MPS ile iskemi yok ise; miyokardit, Takotsubo sendromu (TTS), embolik enfarktüs veya kendiliğinden rekanalizasyon ile seyreden MI gibi alternatif durumları saptamak için KMR kullanılabilir.

Tablo 8: ESC 4. (2018) Evrensel tanımlamasına göre Akut MI kriterleri (15)

Kriter

Miyokardial hasarla birlikte akut miyokardiyaliskemi için klinik kanıt bulunan bir hastada kardiaktroponin değerlerinin en az bir kez 99. persentilin üzerine çıkması ve aşağıdakilerden en az birinin eşlik ettiği kardiaktroponin değişikliği (artış veya azalış)

1.        Miyokardiyaliskemi belirtileri

2.        Yeni iskemik EKG değişiklikleri

3.        Yeni gelişen Patolojik Q dalgası

4.        İskemik etiyoloji ile uyumlu bir modelde, görüntüleme ile yeni gelişen miyokardialskar veya yeni bölgesel duvar hareketi anormalliğinin saptanması

5.        Anjiyografi veya otopsi ile koroner trombüs tanımlanması (tip 2 veya 3 MI hariç).

 

Viabilite Değerlendirmesi:

Canlı miyokardın saptanması, KAH nedeniyle LV disfonksiyonu olan hastaların yönetiminde merkezi bir rol oynar. Hibernemiyokard varlığı, cansız veya geri döndürülemez hasarlı dokuya kıyasla farklı bir prognoza sahiptir ve farklı bir tedavi paradigmasını zorunlu kılar (14).F-18 FDG PET/BT görüntülemenin ana endikasyonu; koroner vaskülarizasyonun uygun olduğu hastalarda koroner arter hastalığına bağlı LV disfonksiyonu ve rest miyokardiyalperfüzyondefekti varlığında, canlı (hibernevb) miyokart dokusunu, canlı olmayan (skarvb) miyokart dokusundan ayırt etmektir (ESC sınıf IIa öneri, öneri düzeyi C)(14,17).

Prosedür:

Miyokart canlılığının değerlendirilmesinde, MPS perfüzyon ve metabolizma görüntülemenin karşılaştırılması altın standart olarak kabul görmektedir. Kullanılan radyofarmasötikler, tutulum mekanizmaları nedeni ile canlı miyositlerin doğrudan görüntülenmesini sağlar.

Perfüzyon değerlendirmesi için standart yaklaşım tekensyum bileşikleri ile (MIBI ve tetrafosmin) MPS iken, metabolikdeğerlendirme için en yaygın kullanılan görüntüleme modalitesi rest FDG PET/BT’dir. Geçmişte bu amaçla Tl²⁰¹ ile (hem perfüzyon hem de metabolizma belirteci) MPS veya dual izotop (perfüzyon için MIBI ve metabolizma için rest Tl²⁰¹) görüntülemeleri kullanılmış olmakla birlikte, günümüzde yerini neredeyse tamamen PET/BT’ye bırakmıştır.

Normal bir MPS (stress veya rest) çalışması, miyokardialskarı dışlamaktadır.MPS’de fiks defekt (stres ve restte devam eden perfüzyondefekti) saptandığında ise, bu alanda hiberne miyokardın skardan ayrımı gerekmektedir. Tipik olarak, miyokarda perfüzyonun olmadığı alanlarda F-18 FDG’nin tutulması  (missmatchdefekt) anaerobik metabolizma koşullarında canlılığının devam ettiği anlamına gelir (Şekil 4). Bir miyokard alanında hem perfüzyon hem de metabolizma defektinin olması (matchdefekt) ise skar ile uyumludur (Şekil 5).

 

Şekil 4: Hiberne miyokardla uyumlu MIBI perfüzyon ve FDG viabilite çalışmasına ait sıralı kesit ve polar map görüntüsü. Perfüzyon görüntülerinde apeksten bazale kadar anterior/anteroseptal duvarda izlenen fiks defekt, metabolik görüntülemede büyük oranda dolmaktadır (tipik missmatch defekt). Metabolik görüntülerde dolmayan küçük alanlı duvar parçası skar ile uyumludur.

 

Şekil 5: Skarlı miyokart dokusuyla uyumluMIBI perfüzyon ve FDG viabiliteçalışmasına ait polar map görüntüleri. Perfüzyongörüntüsünde apeksten bazale kadar anterior duvarda izlenenfiks defekt alanı, metabolik görüntülemede de dolmamaktadır  (tipik matchdefekt).

1. Perfüzyon Değerlendirme:

Perfüzyon görüntülemesi ile ilgili detaylı bilgi MPS kısmında verilmiştir.

1. F-18 FDG Metabolizma Görüntüleme:

Flor 18 florodeoksiglukoz (FDG), bir glikoz analoğudur ve klinikte en yaygın kullanılan PET radyofarmasötiğidir. Kandan miyokart hücrelerine geçişi, Glut-1 ve Glut-4 taşıyıcı proteinleri ile sağlanır. Görüntüleme mantığı, kronik iskemidekihiberne miyokardın enerji kaynağı tercihini yağ asitlerinden glikolize kaydırmasına (metabolikşift) dayanır. Miyokardial enerji kullanım alışkanlığını standardize edebilmek için, görüntüleme önceden belirlenmiş kan şekeri ve açlık koşullarında yapılır.

Sağlıklı miyokard, açlık ve aerobik koşullar altında, enerji ihtiyacının % 65 ila 70’ini uzun zincirli yağ asitlerinden sağlarken, toplam enerji kullanımın sadece  % 15 ila 20’si glikozdan karşılanır (18). Yemek sonrasında ise, glukoz ana enerji kaynağı haline gelir. Böylece miyokard akut değişikliklere hızlıca cevap verebilir. Kan akımındaki kronik azalmaya bağlı oluşan hibernasyon durumunda, miyokard hücresi glikoz metabolizmasına bağımlı hale gelir. Miyokardial kan akımı kesildiğinde, miyosit hücresinde geri dönüşsüz metabolik değişiklikler oluşur. Ardından da MI ve hücre ölümü gelir.

Sonuç olarak; perfüzyonun belirgin azaldığı hiberne miyokart dokusunda, glikoz metabolizmasının korunmuş olması, canlı miyokardı fibrozisten ayırt eder ve revaskülarizasyon sonrası bu alanda fonksiyonun düzeleceğini öngörür (19,20).

• EnfektifEndokardit Ve İmplant Enfeksiyonları

 

F-FDG PET/BT, kalp dışı protez enfeksiyonlarının teşhisinde kabul görmüş bir role sahiptir. Son yıllarda protez kapak ve kardiovasküler cihazların kullanımının artması ile kardiyak enfeksiyonlarda artış gözlenmektedir. SPECT/BT ve PET/BT gibi hibrid cihazların gelişmesi ile endokarditler ve kardiyak elektronik cihazlara ait enfeksiyonların görüntülemesinde nükleer tıp yöntemlerinin kullanımı artmıştır.

İmplante edilebilir kardiyak araçların kullanımı hem endokardiyal alanda hem de cilt altı yerleşim bölgelerinde enfeksiyon görülme sıklığını artırmıştır. Cerrahi teknik, antimikrobiyalprofilaksi ve minyatürleştirmedeki önemli ilerlemelere rağmen, cihazla ilişkili enfeksiyonların sayısı da artmaktadır. Kalıcı kalp pillerini (PPM’ler) ve defibrilatörleri (ICD’ler) de içeren kardiyak implante edilebilir elektronik cihazlar (CIED) enfeksiyonu insidansı% 0,5 ila 2,2 arasında değişmektedir ve bir revizyon prosedüründen sonra daha da yüksektir (21). Cilt altı alanda enfeksiyon bulgusunu saptamak daha kolaydır ancak şüpheli durumlarda ve tedavi etkinliğini değerlendirmek üzere F18 FDG PET/BT veya işaretli lökosit ile enfeksiyon odağı değerlendirilebilir (22).

Enfektif endokardit (EE) kalbin endokardiyal yüzeylerinin, varsa kalpteki protez materyallerin veya kardiyak cihazların enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır (23). Doğal ya da protez kapaklarda veya kalbe takılan cihazlarda görülebilir. Tanıda ekokardiyografi [transtorasik (TTE) veya transözefagial (TEE)], BT, MR,PET/BT, işaretli lökosit sintigrafisi (İLS), kan kültürü, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) incelemeleri önerilir. Ancak histopatolojik tanı altın standarttır. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae veya Neisseria gonorrhoeae EE’de en sık saptanan mikrobiyolojik etkenlerdir (24).

Özgün olmayan bulgulara neden olması ve klinik olarak EE tanısı çeşitli zorluklar barındırmasından dolayı tanıyı desteklemek için 1994 yılında Duke Üniversitesi Endokardit Servisi tarafından ortaya konulan ve 2000 yılında modifiye edilen Duke Kriterleri (mDK) kullanılmaktadır (Tablo 9) (25). Ancak bu kriterlere göre, olguların bir kısmında endokardit tanısı kesinleştirilememekte veya dışlanamamaktadır. Özellikle, protez kapak veya Kİ cihazların varlığında Duke kriterlerinin duyarlılığı düşüktür (25,26). Ekokardiyografi bu olguların yaklaşık %30’unda erken evrede tanısal olmamaktadır (27). Endokart tutulumunun gösterilmesinde ve komplikasyonların saptanmasında lökosit işaretli sintigrafi SPECT/BT ve FDG-PET/BT gibi yeni görüntüleme yöntemleri, Duke kriterlerinin duyarlılığını artırmaktadır (25,28). Dolayısıyla, kılavuz, tanının şüpheli kaldığı veya klinik şüphenin devam ettiği durumlarda görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasını önermektedir. Dahası, kardiyak BT ile paravalvüler lezyonun tespiti veya protez kapak endokarditi (PKE) şüphesinde, operasyondan 3 ay sonra protez çevresinde lökosit işaretli SPECT/BT veya FDG-PET/BT ile anormal aktivite saptanmasını majör kriter olarak Duke kriterlerine eklemiştir (25). Yine, görüntüleme yöntemleriyle yeni embolik olay veya enfeksiyöz anevrizma saptanmasını da minör kriterlere ilave etmiştir.  Bu yenilikler, tanıda karşılaşılan bazı güçlüklerin aşılmasında yardımcı olacaktır.

Tablo 9: Kesin ve Muhtemel EE tanısı için modifiye Duke kriterleri (Li ve ark.’dan uyarlanmıştır) (29)

Kesin EE

Patolojik Kriterler ·         Mikroorganizmanın kültürde veya histolojik inceleme yapılan bir vejetasyonda (ya da vejetatifembolide veya intrakardiakabse örneğinde) gösterilmesi veya ·         Patolojik lezyonlar; aktif endokarditi gösteren histolojik inceleme ile saptana vejetasyon veya intrakardiyak apse   Klinik Kriterler ·         2 ana kriter; veya ·         1 ana kriter ve 3 küçük kriter; veya ·         5 küçük kriter

Muhtemel EE

·         Bir majör kriter ve bir minör kriter, veya ·         Üç minör kriter

 

EE tanısında F-18 FDG PET/BT ve İLS gibi nükleer tıp yöntemlerinin kullanımı giderek artmaktadır.  Nükleer tıp yöntemlerinin EE tanısında kullanımı için güncel endikasyonlar, yeni yayınlanan Türkiye Nükleer Tıp derneği uygulama klavuzunda belirtilmiştir (30) (Tablo 10).

 

 

 

 

Tablo 10:EE tanısında nükleer tıp yöntemlerinin kullanımı için güncel endikasyonlar (Türkiye Nükleer Tıp Derneği kılavuzundan uyarlanmıştır (30).

 

Endikasyonlar	Potansiyel Endikasyonlar
EE tanısı düşünülen ancak klinik değerlendirme ve diğer tanı yöntemleri ile tanısı konulamayan doğal kapaklı hastalar	EE tanısı net olarak ortaya konulamayan kardiyak cihazlı hastalar
Klinik olarak yüksek olasılıklı EE düşünülen,mDuke kriterlerine göre olası EE veya EE tanısı dışlanmış protez kapaklı hastalar	Nedeni bilinmeyen ateş veya bakteriyemi bulunan kardiyak cihazlı hastalar
	Klinik olarak EE tanısı olasılığı yüksek olan ancak EKO ve/veya kan kültüründe tanı koyulamayan hastalar
	Enfeksiyon yaygınlığının araştırılması
	Olası septik emboli odaklarının saptanması
	Antibiyotik tedavi yanıtının değerlendirilmesi

 

Onkolojik hastalarda F-18 FDG PET/BT için hastaların 4-6 saat aç olması, kan glukoz düzeyinin en fazla <150-200 mg/dl olması önerilir. Miyokard dokusunda F-18 FDG tutulumu düzeyi değişkendir. Bazen fizyolojik olarak yoğun bir tutulum görülebilir. Fizyolojik olarak yüksek F-18 FDG miyokard tutulumu artefaktlara bağlı olarak EE tanısını zorlaştırabilir. Bu nedenle fizyolojik miyokardiyal F-18 FDG tutulumunu azaltmak için hastaların tetkikten bir gün öncesinden başlamak üzere düşük kardbonhidratlı, yüksek yağ içerikli diyet uygulamaları önerilmektedir. Diyette <1gr.’dan daha düşük karbonhidrat bulunmalıdır (31). Bu sayede miyokardın glukoz tüketiminin azaltılması hedeflenmektedir.Tablo11’de görüntüleme protokolü özetlenmiştir.

Tablo 11: EE araştırılması için kardiakPET-BT Görüntüleme Özet Şeması

	Uygulama
İşlemden bir gün önce	24 saat önce düşük karbonhidratlı özel diyet 4-6 saat açlık
İşlem günü	Kan şekeri ölçümü  (Hedef <150-200 mg/dl) F-18 FDG i.v. enjeksiyon (10-15 µCi/kg) 45-60 dk. bekleme Heparin enjeksiyonu (tercihe bağlı): Görüntülemeden 15 dakika önce 50IU/kg i.v.bolus. Diyetle birlikte ya da tek başına, tercihe bağlı olarak uygulanabilir. Tüm vücut (Verteks-ayak tabanı) ve kardiyak pozisyonda PET/BT görüntülemesi

 

Enfektif endokardit tanısında F-18 FDG PET/BT, işaretli lökosit sintigrafisinden daha yüksek rezolüsyona sahip olması nedeniyle avantaj sağlamaktadır. Günümüzde uluslararası uygulama kılavuzlarında EE tanısında nükleer tıp yöntemleri yalnız protez kapaklı hastalar için önerilmektedir. Ancak F-18 FDG PET/BT yüksek duyarlılık, İLS ise yüksek özgüllük değerleri ile EE tanısında ön plana çıkmakta ve EE tanı basamaklarında giderek artan oranlarda yer bulmaktadır (Şekil6). Anatomik yöntemlerden daha önce bulgu vermesi, metalik artefaktlardan etkilenmemesi [atenüasyondüzeltmesiz (NAC) görüntüleri yardımı ile], yarı-sayısal değerlendirmenin mümkün olması ve özellikle PET/BT’ninmetastatik enfeksiyon, gizli enfeksiyon kaynakları, septik emboli, gizli maligniteleri göstermedeki üstünlüğü nedeniyle yakın gelecekte tanı basamaklarında nükleer tıp yöntemlerinin daha farklı endikasyonlar ile yer alması ön görülebilir.

a

b

Şekil 6:Enfekte protez kapak (A) ve malignite hastasında sol ventrikülde septik emboliye bağlı endokardit odağı (B) izlenen FDG PET/BT görüntüleri.

Kapak çevresinde oluşan enfeksiyon şüphesi olan hastalarda, FDG/PET, tanı için%73 duyarlılık ve%80 özgüllük göstermiştir. EE şüpheli hastalarda ise, FDG/PET’in tanısal performansları,%87 duyarlılık ve%90 özgüllük ile kapak bölgesi enfeksiyonların saptanmasından daha da yüksektir. Ek olarak, PET/BT ile aynı görüntüleme seansı sırasında elde edillen ve miyokardiyumda veya kapak dışı bölgelerde, örneğin vasküler duvarlar ve protezlerde, yüksek FDG alımı bulunan lezyonları saptayarak EE’in dışlanmasına yardımcı olur (32).

İLS, EE’nin saptanması için bir başka bir görüntüleme tekniğidir. Radyoaktif etiketli otologlökositler, akut bakteriyel enfeksiyonlu dokularda birikir. EE şüphesi olan 131 hastadan oluşan bir grupta, işaretli lökosit sintigrafisi EE’nin saptanması için%90 duyarlılık ve %100 özgüllük göstermiştir (23). Kapak çevresinde oluşan enfeksiyon şüphesi olan ve ekokardiyografisi şüpheli 42 hastadan oluşan daha seçilmiş bir popülasyonda, bu tekniğin yüksek özgüllüğünün olduğu (%100), ancak önceki çalışmaya kıyasla daha düşük bir duyarlılık gösterdiği (%57) bildirilmiştir (33). Yukarıda belirtilen çalışmalara dayanarak, perivalvüler bölgede FDG-PET görüntülemede veya İLS’de anormal aktivite varlığı, Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarına EE tanısı için ana kriter olarak eklenmiştir (25).

1. Kardiyak Sarkoidozun Görüntülenmesi

Sarkoidoz, non-kazeifiye granülomlar ile karakterize enflamatuar ve sistemik bir hastalıktır. Lenf nodları, cilt ve akciğer tutulumu tipiktir ve sık rastlanır. İlk kez 1929’da bir otopside cilt lezyonlarına benzer epikardiyalgranülomların görülmesiyle kardiyak sarkoidoz tanımlanmıştır (34). Sistemik sarkoidoz vakalarında kardiyak sarkoidoz görülme sıklığı otopsi serilerinde klinik prevalansa göre %50-80’lere kadar değişen yüksek oranlardadır (35). Sarkoidozda kardiyak tutulumun olması yüksek mortalite ve morbidite nedenidir. 5 yıllık ölüm oranları %25-66 olarak bildirilmiştir (36).

Kardiyak sarkoidoz tanısı endomiyokardiyal biyopsi (EMB) ile kanıtlanan kalp veya kalp-dışı tutulum ve kardiyak enflamasyonunindirekt bulguları ile birlikte konur (36,37,38). Mevcut tanı kriterlerine göre kardiyak enflamasyonunindirekt bulguları; kardiyak Ga-67 (galyum sitrat), radyoişaretli lökosit veya F-18 FDG PET tutulumu, skarı temsil eden perfüzyondefekti, kardiyak duvar hareket bozukluğu, EKG ileti bozuklukları ve patolojik kardiyak MR bulguları olarak sayılabilir. Tanı kriterleri için Türkiye nükleer tıp derneği nükleer kardiyoloji çalışma gurubu “Kardiyak Sarkoidozda F-18 FDG PET/BT ile Enflamasyon Görüntüleme Kılavuzu” 2020 yılı güncellemesi mevcuttur (39) .

F-18 FDG PET/BT görüntüleme ile aktif kardiyak sarkoidozun değerlendirilmesi son yıllarda genel kabul görmektedir(35,36,37,38,40).Kalp Ritm Derneği klinik kardiyak sarkoidoz tanı kriterlerine yeni kriter olarak PET/BT görüntülemeyi dahil etmiştir. F-18 FDG PET’in tanısal doğruluğu oldukça yüksektir, hassasiyet %89, özgüllük 78% olarak bildirilmiştir (41). F-18 FDG PET/BT, kardiyak sarkoidoz tanısında MR’dan daha erken bulgu verebilir (42). F-18 FDG PET, Kardiyak Sarkoidozun tanısında, miyokardiyalenflamasyonun ve şiddetinin tespitinde, hastalığın kalp dışı tutulumları saptamada, aktif/inaktif hastalık ayırıcı tanısında, tedavi yanıtının izleminde ve prognozu öngörmede kullanılarak hasta yönetimine önemli katkı sağlamaktadır (39).

1. Kardiyak İnnervasyon ve İleti Bozukluklarında İyot 123-MIBG Sintigrafisi:

Otonom sinir sistemi, değişen ihtiyaçlara göre kardiyovasküler sistemin hemodinamik ve elektrofizyolojik adaptasyonu, otonom sinir sistemi tarafından sağlanmaktadır. Sinoatriyal düğüm (SAD) uyarımı ve bu uyarımın iletimi hem sempatik hem de parasempatik sinirler ile düzenlenirken, kontraktil fonksiyon büyük oranda sempatik sinirlerle düzenlenir. Sempatik sinir uçlarında ana nörotransmitternorepinefrin (NE), parasempatik sinir uçlarında asetilkolindir(43).

 

İyot-123 MIBG, sentetik bir NE analoğudur. İntravenöz olarak enjekte edildiğinde, sinaptik aralıkta yayılır ve enerjiye bağımlı “uptake-1” sistemi ile presinaptik sempatik nöron içine alınır. Fizyolojik “uptake-1” mekanizmasında amaç sempatik uyarıyı sonlandırmaktır. I-123 MIBG ise, presinaptik alana girerken NE gibi davranmasına rağmen, devamındaki katabolik süreçler için uygun değildir ve presinaptik terminale alındıktan sonra yıkılamadığından birikir. Bu sayede dokularda NE fizyopatolojisini ve kardiyak sempatik inervasyonun bütünlüğünü görüntülemeye olanak sağlar.

 

Esas olarak kalbin otonomik inervasyonundaki bozuklukları saptamak için kullanılır. Bu bağlamda, etyolojisinde otonomik fonksiyon bozukluğunun yer aldığı ve iyot 123-MIBG görüntülemenin faydalı olduğu durumlar şunlardır (44):

1. Kalp yetmezliği (KY) olan hastalardasempatik inervasyonu değerlendirme (KY’nin ciddiyetini ve prognozunu değerlendirmek sınıf I öneri, KD B; KY olan olgularda tedavi etkinliğinin belirlenmesi sınıf IIa öneri, KD C*)
2. Dilate kardiyomiyopatilerde hayatı tehdit eden aritmi ve prognoz ön görüsü
3. Resenkronizasyon prosedürü planlanan hastalarda tedavi etkinliği ve prognozu öngörüsü
4. Kardiyak transplantasyon adaylarının belirlenmesi ve transplantasyon sonrası reinervasyon ve rejeksiyonun takibi
5. Diyabetik hasta grubunda kardiyak otonomik disfonksiyonun belirlenmesi
6. Kemoterapiye bağlı kardiyak toksisitenin belirlenmesi ve takibi

*Japon Dolaşım Derneği kılavuzlarına göre (45)

ADMIRE-HF çalışması, kalp yetmezliği olan hastaların değerlendirilmesinde kardiyak MIBG görüntülemenin bağımsız prognostik değerini doğrulamıştır (46). Ayrıca, sempatik sistem nöronları hipoksiye miyositten daha duyarlı olduğu ve erken bulgu verdiği için, I-123 MIBG kardiyak inervasyon çalışmasının iskeminin varlığını ve etkilediği alanı perfüzyon sintigrafisinden önce belirleme yeteneği olduğu da bilinmektedir (44).

Prosedür:

 

Çekim öncesi hazırlık minimaldir. Hastaların, görüntülemenin yapılacağı günün öncesi, gece yarısından sonra aç olmaları istenir. MIBG ile bağlanmamış serbest iyotun tiroid tarafından tutulmasını önlemek için, 1-2 gün öncesinden tiroid blokajına başlanır ve MIBG sonrası 2. güne kadar devam edilir. Emziren hastalarda, süte geçebilecek serbet iyota karşı emzirmeye 48 saat ara verilmesi önerilir (47).

Randevu planlanırken, hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanır ve MIBG tutulumunu etkileyen ilaç (Tablo 12) var ise takip eden klinisyen ile konsülte edilerek, mümkünse geçici süre için alternatif ilaçlar ile tedaviye geçilmesi sağlanır. Zorunlu hallerde ilaç kesilmeden de tetkik yapılabilir fakat bu durumda duyarlılığın düştüğü göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Tablo 12:Miyokardial MIBG tutulumunu etkileyen ilaçlar ve MIBG görüntülemeden önce kesilmesi gereken süreleri (Avrupa Nükleer Tıp Derneği MIBG görüntüleme kılavuzundan uyarlanmıştır)(47)

 

Ana İlaç Grubu	Alt grup	Etki mekanizması	Süre (gün)
Opioidler		Uptake inhibisyonu	7-14
Kokain		Uptake inhibisyonu	7-14
Tramadol		Uptake inhibisyonu	7-14
TrisiklikAntidepresanlar	Amitriptilin ve türevleri, İmipramin ve türevleri, Amoxapin, Doxepin, diğer	Uptake inhibisyonu	7-21
Sempatomimetiklera	Fenilpropnolamin, Efedrin, Psödoefedrin, Fenilefrin, Amfetamin, Dopamin, İzoproterenol, Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol, ksilometazolin	Granüllerin tükenmesi	7-14
Antihipertansif ve Kardiyovasküler ilaçlar	Labetelol Reserpin Bretilyum, Guanetidin Kalsiyum kanalı bloke ediciler (Nifedipin, nikardipin, amlodipin)	İnhibitör tutulum ve tükenme Tükenme ve transport inhibisyonu Tükenme ve transport inhibisyonu Artmış Uptake ve birikme	21 14 14 14
Antipsikotikler	Fenotiazinlerb(Klorpromazin, Prometazin, Flufenazin, diğer) Tioksantinler (meprotilin, trazolon) Butirofenonlar (Droperidol, haloperidol,Loxapin	Uptakeinhibisyonu   Uptakeinhibisyonu Uptakeİnhibisyonu   Uptakeinhibisyonu	21-28   21-28 21-28   7-21

abronkodilatatör, dekonjestan ve diyet ilacı içerikleri

bantiemetik ve antialerjik ilaçlarda sıklıkla bulunur

 

İyot 123-MIBG’nin güvenli bir periferiki.v. kataterden yavaş infüzyonunu (1-2 dk’da) takiben erken (15-30 dk) ve geç (3.-4.saat) planar görüntüleme yapılır. Geç görüntülemeye ek olarak SPECT eklenmesi önerilmektedir. Opsiyonel olarak erken SPECT (15. dk) yapılması ise miyokart enfarktüsü sonrası ve/veya iskemik- DKMP grubunda ek bilgi sağlar. Çoklu görüntülemeler için ilave enjeksiyon gerekmez. Bu nedenle hastanın maruz kalacağı radyasyon dozu sabittir.

 

Uygulanacak doz hastanın kilosuna göre belirlenmektedir. Erişkin bir hasta için standart iyot 123-MIBG görüntülemesinde efektif  tüm vücut dozu 1,4-4,8mSv arasındadır(12).

 

Yorumlama:

 

Sol ventrikül duvarlarının I-123 MIBG’yi homojen olarak akümüle etmesi beklenir. Kalp/mediasten oranı (KMO) en yaygın olarak kullanılan I-123 MIBG parametresidir. Kalp ve üst mediasten üzerine eş ilgi alanları çizilerek her bir ilgi alanına düşen sayımın oranlanması ile elde edilen semikantitatif bir değerdir (Şekil7).

a

b

Şekil 7:Taşiaritmi nedeni ile tetkik edilen, normal kardiakinnervasyona sahip 27 yaşındaki bir hastaya ait planar (A) ve kesitsel(B) MIBG görüntüleri.

Geç KMO, sempatik sinir terminallerinin göreceli dağılımını yansıtır ve nöronal fonksiyon hakkında (alım, depolama ve salım) kapsamlı bilgi sunar.

İkinci parametre miyokardial klirens oranıdır (MKO). Erken ve geç görüntüleme arasında miyokardiyal sayımlardaki azalma oranının yüzde olarak ifadesidir. Miyokardial klirens oranı esas olarak “uptake-1” sistemini temsil eden nöronal bütünlüğü veya sempatik tonusu yansıtır.

Geç KMO ve MKO için normal değerler yaşa göre değişir (geç KMO ters, MKO için doğru orantı ile) (47).

KY ve miyokardiyaliskemi gibi kardiyak hastalıklar, kardiyak inervasyonu sağlayan sempatik nöronlarda I-123 MIBG konsantrasyonunu azaltır. Bunun bir göstergesi olarak da KMO düşer ve MKO hızlanır (44,47). MIBG uygulamasından 4 saat sonra hesaplanan KMO, sempatik distoninin derecesini yansıtır ve ventriküler disritmi gelişiminde bağımsız bir prognostik faktördür (48).

Avrupa, Amerika ve Japonya verilerini değerlendiren çalışmalarda kardiyak olay ve ölüm için KMO kritik kesme değeri ≤1,7 olarak belirlenmiştir (8,49,50) .

1. KardiakAmiloidoz Değerlendirme

ASNC/AHA/ASE/EANM/HFSA/ISA/SCMR/SNMMI tarafından, kardiyak amiloidozun noninvazif tanısı için oluşturulan güncel (2019) fikir birliği algoritması, Tc99m-PYP kardiyak sintigrafisine merkezi bir rol atfetmektedir (48,51).

Kardiyak amiloidoz, kısıtlayıcı infiltratif kardiyomiyopatinin bir türüdür ve kalp yetmezliğine sebep olarak yüksek mortaliteye neden olmaktadır.  Sistemik amiloidozda kardiyak tutulum oranı, tanı kriterlerine bağlı olarak %75’e kadar çıkabilmektedir ve “Wilde” alt tip (ATTRw) tüm kardiak amiloidozlarda görülen baskın varyanttır (48).

Endomiyokardial biyopsi, klinik veya laboratuar kanıtlarının varlığında, kardiyak amiloidoz teşhisi için altın standart olsa da, doğal riski ve birkaç akademik merkezle sınırlı olan patolojik uzmanlık gerekliliği nedeniyle bir tarama testi olarak pratik değildir. Tüm kalpteki amiloid yükünü ve sistemik hastalık yükünü değerlendirememesi ve aynı nedenlerle tedaviye yanıtı değerlendirme gücünün zayıf olması da, endomiyokardial biyopsinin diğer dezavantajlarıdır.

Kardiyak amiloidoz için güncel tanısal yaklaşımda, bir plazma hücresi bozukluğunun saptanması ile birlikte noninvaziv görüntüleme modalitelerinin kullanılması, tanı algoritmasının vazgeçilmez bir bileşeni olarak önerilmektedir (48,51).

Kardiyak manyetik rezonans (KMR) görüntüleme, miyokardın yapısal durumu hakkında yüksek rezolüsyonlu anatomik detay sağlar ve gecikmiş gadolinyum kontrastlanmasına bağlı olarak amiloid birikimini görüntüleyebilir. Bununla birlikte, gecikmiş kontrastlanma diğer birçok kardiyomiyopatide görülür ve yanlış pozitif ve yanlış negatif bulgular sıktır. Ayrıca AL tipi amiloidozu ATTRw tip amiloidozdan ayırt edememektedir. Sistemik amiloidozda sıkça görülen böbrek tutulumu nedeni ile,  MR kontrast ajanlarının kullanımının sınırlanması da kardiak amiloidoz tanısında KMR kullanımını sınırlamaktadır (48).

Radyonüklid görüntüleme, kardiyak amiloidozun invazif olmayan teşhisinde benzersiz bir rol oynar (48,51). Tc99m ile işaretlenmiş çeşitli difosfonat ve PYP bileşikleri, ATTR kardiyak amiloidozu yüksek hassasiyet ve özgüllükle teşhis eder (şekil 8).Tc99m PYP sintigrafisini altın standart endomiyokardiyal biyopsi ile karşılaştıran çalışmalar, ATTR kardiyak amiloidozunun AL kardiyak amiloidozdan başarılı şekilde ayırt edilebildiğini ortaya çıkarmıştır (48).

Şekil 8: Amiloidoz için negatif (üst sıra) ve pozitif (alt sıra) hastalara ait planar PYP görüntüleri. Negatif hastada sadece kemik dokuda tutulum izlenirken, Pozitif sonuçlu hastada hiç kemik tutulumu olmayıp, belirgin kalp ve karaciğer tutulumu mevcuttur.

Prosedür:

Sintigrafik ajanlar, kardiyak amiloidoz (veya eski MI) yokluğunda miyokard tarafından tutulmazlar. Bu nedenle, kardiyak sintigrafi, kardiyak amiloidozu, hipertrofik kardiyomiyopati gibi kardiyak amiloidozu taklit eden diğer durumlardan güvenilir bir şekilde ayırabilir.

Kemiğe Afiniteli Radyofarmasötikler:

Kardiyak amiloidoz görüntülemede kullanılan temel radyofarmasötik grubudur. Kemiğe afinite gösteren sintigrafik ajanlar olan Tc99m-PYP, Tc99m-DPD ve Tc99m-HMDP’nin kardiyak tutulumu, ATTR kardiyak amiloidoz için tamamen spesifik olmasa da oldukça duyarlıdır. Bu radyofarmasötiklerle kardiyak sintigrafi, diğer tanı yöntemleri ile kardiak tutulumu açıkça ortaya konamayan taşıyıcılar dahil olmak üzere, ATTR kardiyak amiloidozunun erken tanısında özellikle hassastır. Ayrıca ekstrakardiyak (iskelet kası ve akciğer) amiloid infiltrasyonunu değerlendirmeye de izin verir.

Kardiyoloji ve görüntüleme derneklerinin 2019 konsensus raporuna göre, kanda ve idrarda monoklonal protein bulgusu saptanmayan hastada, Tc99m-PYP kardiyak sintigrafisinde grade 2 veya grade 3 tutulum, biyopsi olmaksızın ATTR kardiyak amiloidoz tanısı koydurabilir (özgüllük ve pozitif prediktif değer >% 98) (48,51).

Amiloide Bağlanan Radyofarmasötikler:

Amiloidoz görüntüleme için geliştirilmiş birkaç amiloid bağlayıcı SPECT ve PET radyofarmasötiği vardır. Tc99m–aprotinin ve iyot-123 serum amyloid P-bileşeni (I 123-SAP), orijinal olarak sistemik amiloidozu görüntülemek için geliştirilmiştir, ancak sınırlı kullanılabilirliğe sahiptir. Bunların dışında C¹¹-Pittsburgh bileşeni B (PIB), F¹⁸-florbetapir, 18Florbetaben ve F18-flutemetamol, en son geliştirilen PET radyofarmasötikleridir. Ancak bu radyofarmasötiklerinkardiakamiloidoz tanı ve risk değerlendirmesindeki yeri ile ilgili tecrübeler sınırlıdır ve henüz standardize edilmiş bir protokole sahip değillerdir.

OtonomikKardiakİnnervasyonRadyofarmasötiği:

Otonomikdisfonksiyon daha çok ATTR kardiyak amiloidozda (özellikle de herediter alt tipte), görülmektedir. Görüntülemesinde iyot 123-MIBG (SPECT için) ya da iyot 124-MIBG (PET için) kullanılır.

MIBG, kardiakamiloidoz alt tiplerini ya da amiloidozu diğer kardiomiyopatilerden ayırt edemez. Bununla birlikte, TTR mutasyon taşıyıcılarında, PYP sintigrafisi ile amiloid birikimi tespitinden çok daha erken dönemde, kardiyak denervasyonu kanıtlar. Bu nedenle kardiyak amiloidoz tanısı için değil, var olan kardiyak amiloidoz tanılı hastada prognostik risk değerlendirmesinde uygundur.

Yorumlama Ve Tanısal Parametreler:

Miyokardın Tc99m-PYP tutulum paternleri, “tutulum yok, fokal tutulum, diffüz tutulum veya diffüz tutulum üzerinde fokal artış” olarak kategorize edilir. Bu tutulum paternlerine göre çeşitli tanısal parametreler tanımlanmıştır.

Kantitatif:

1.saatteki kalp/karşı akciğer (K/KAC) oranı: kalp ve karşı akciğer üzerine çizilen eş ilgi alanlarındaki kesin sayımların oranlanması ile elde edilir (Şekil 9).

1.5 ve üzerinde olan değerler ATTRkardiyak amiloidoz için pozitif, 1.5’in altında olan değerler ise negatif çalışma olarak değerlendirilir.

Şekil 9: ATTR kardiyak amiloidozlu hastada, planar Tc99m-PYP görüntüsü ve KMO hesaplaması için çizilen ilgi alanları

Yarı kantitatif:

Kalp/tüm vücut oranı (K/TV) ve kalp/kemik oranıdır görsel değerlendirmeye dayanır (Şekil 10).  3 saatte planar veya SPECT görüntülerde 2’den büyük veya eşit görsel puanlar ATTR pozitif olarak ve 2’den düşük puanlar ATTR negatif olarak sınıflandırılır (Tablo 13).

Şekil 10: Her bir PYP tutulum derecesi için, farklı hastalara ait vizüel skor örnekleri

Tablo 13: Kemik (kaburga) tutulumuna kıyasla miyokardiyal Tc99m -PYP tutulumunun yarı kantitatif görsel derecelendirilmesi

 

Tutulum Derecesi	Tutulum Paterni
Grade 0	Normal kemik tutulumu, miyokardiyal tutulum yok
Grade 1	Miyokardiyal tutulum kemik tutulumundan az
Grade 2	Miyokardial tutulum kemik tutulumuna eşit
Grade 3	Kemikte tutulum olmaması ya da hafif tutulumla birlikte yoğun miyokardiyal tutulum

 

Bu parametrelere göre görüntüleme sonucu:

1. TTR amiloidozu düşündürmez (görsel skor 0 veya K/KAC oranı <1).
2. Kuvvetle muhtemel TTR amiloidoz (görsel skor 2 veya 3 veya K/KAC oranı> 1,5)
3. TTR amiloidoz için şüpheli (görsel skor 1 veya K/KAC oranı 1-1,5) olarak ifade edilir

Kaburga kırığında veya eski MI’da fokal Tc99m-PYP tutulumu görülebilir. Miyokard enfarktüsünü takiben, Tc99m-PYP tutulumu 7 güne kadar pozitif olabilir ve nadiren kalıcı olarak pozitif kalabilir.

KardiyakAmiloidoz Görüntülemede Kilit Noktalar:

Kardiyak amiloidoz tanısı için Avrupa ve Amerika kardiyoloji ve nükleer tıp dernekleri tarafından 2019 yılında yayınlanan konsensus raporunda,  görüntüleme için şu kilit noktalar belirlenmiştir (48,51):

1. Açıklanamayan sol ventrikül duvar kalınlaşması ve klinik kardiyak amiloidoz şüphesi olan tüm hastalarda kantitatif ekokardiografik inceleme (doppler ve varsa strain analizi) yapılmalıdır.
2. Ekokardiografide kardiyak amiloidozu düşündüren herhangi bir anormallik, daha ileri değerlendirmeyi gerektirmelidir.
3. Tc99m-PYP ile miyokardiyal görüntüleme, ATTR kardiyak amiloidoz tanısı için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ve erken tanı koymaya yardım eder. Kardiyak MR, hafif zincir tipi amiloidozu, ATTR amiloidozdan ayırt edemez.
4. Hafif zincirli hastalığının dışlandığı hallerde, Tc99m-PYP ile Grade 2 ve üzeri miyokard tutulumu, ATTR kardiyak amiloidoz tanısı koydurarak endomiyokardiyal biyopsi ihtiyacını ortadan kaldırır.
5. ATTR kardiyak amiloidozun erken tanısı için: Sol ventrikülde açıklanamayan duvar kalınlık artışı, korunmuş ejeksiyonfraksiyonlu kalp yetmezliği, ailesel amiloidpolinöropati (FAP) öyküsü, ailede amiloidoz öyküsü, dejeneratif aort darlığı,bilateral karpal tünel sendromu öyküsü olan hastalarda ve düşük akımlı düşük gradyana sahip yaşlılarda, kardiyak Tc99m-PYP sintigrafisi daha ön planda düşünülmelidir.
6. Uygun teknikle yapılmış bir KMR görüntüleme, kalbin yapısal ve fonksiyonel durmunu yüksek (özellikle EKO bulguları belirsiz ise) anatomik detay ile değerlendirerek kardiyak amiloidoz tanısına yardımcı olabilir. Bununla birlikte, tanı doğruluğunu en üst düzeye çıkarmak için EKG, klinik, biyobelirteç ve diğer görüntüleme bulguları ile birleştirilmelidir.
7. Biyopsi ile doğrulanmış amiloidoz vakalarında, tipik KMR bulguları kardiak tutulumu destekler, ancak biyopsi doğrulaması olmayan hastalarda ileri tetkik gerekir.
8. Sistemik amiloidoza bağlı böbrek tutulumu MR’da kontrast kullanımını sınırlandırarak, tetkikin amiloidoza yönelik kullanımını kısıtlar.
9. İyot123-MIBG, kalıtsal ATTR amiloidozlu hastalarda kardiyak denervasyonu tespiti için faydalıdır.

 

 

• Sol ve Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Değerlendirmesi; Dinamik Kardiyak Görüntüleme: First pass, MUGA, Gated SPECT

 

Kalp yetmezliği (KY), kalp kasının iskemi, enfeksiyon veya toksisite (madde kullanımı, bazı kanser tedavileri vs.), edinsel yapısal anomaliler (aort regürjitasyonu vs) gibi nedenlerle fonksiyon kaybına uğradığı, buna bağlı olarak da sol ve sağ ventrikül fonksiyonunun bozulduğu ciddi bir klinik durumdur. Avrupa kardiyoloji derneği, görüntülemeyi, KY’nin teşhisinde ve tedaviye rehberlik etmede merkezi bir noktaya koymuştur (17).

KY olgularında sol ve sağ ventrikül fonksiyonlarını belirlemede en sık kullanılan yöntem EKO’dur. Ancak ölçümlerin uygulayıcıya göre değişkenliği, takip sürecinde EKO’nun güvenirlik ve doğruluğunu azaltmakta ve kritik aşamalarda “altın standart” yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

 

Kardiyak fonksiyon değerlendirmede elde edilen tüm ilerlemelere rağmen, EKG ile senkronize edilmiş radyonüklid kardiyak kan havuzu görüntülemesi (diğer adıyla multigatedakuzisyon-MUGA ya da gated denge radionüklitanjiografi-ERNA) hala sol ve sağ ventrikül fonksiyon değerlendirmesi için “altın standart” yöntem olarak kalmaya devam etmektedir (52). Kardiyak fonksiyonların radyonüklit olarak görüntülenmesi için Avrupa Nükleer Tıp Derneği (EANM) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından 2008’de yayınlanan ve kılavuzda, iskemik KY’de radyonüklidanjiyokardiyografi (firstpass çalışması) (FP) ile birlikte yapılan MPS “1A” endikasyon grubunda yer almıştır. Ek olarak, FP ve MUGA ile fonksiyon belirlenmesi KY ve kardiyotoksisite için en güvenilir yöntemlerdir (52). Kardiyak fonksiyon değerlendirmede Nükleer Tıp yöntemlerinin endikasyonları için tablo 14’ bakınız.

 

Tablo14: Kardiyak Fonksiyon Değerlendirmede Kullanılan Nükleer Tıp Yöntemleri İçin Endikasyonlar (EANM/ESC kardiak fonksiyon görüntüleme kılavuzu ve Karaçavuş ve Altun’dan uyarlanmıştır) (53).

 

Endikasyon	Radyonüklid yöntem	Öneri
STEMI sonrası LV fonksiyon değerlendirmesi	Rest GatedSPECT MPS	I B
STEMI sonrası LV fonksiyon değerlendirmesi ve stabil olmayan anjina	Rest GatedSPECT MPS	I B
MI sonrası RV fonksiyonlarının değerlendirilmesi	FPRNV	II B
Orta olasılıklı kronik KAH tanısı	Stres gated SPECT MPS	I B
Egzersiz yapamayan hastalarda KAH tanısı	Farmakolojik stres ile Gated SPECT MPS	I B
Kalp dışı büyük cerrahi uygulanacak orta veya yüksek olasılıklı kronik KAH hastalarının tanısı	Farmakolojik veya eforlu stres ile Gated SPECT MPS	I B
İskemik kalp yetmezliği	Rest Gated SPECT MPS (+FP)	I A
Kemoterapi uygulanan hastaların takibi	MUGA	I A
Aritmojenik RV	FP MUGA veya SPECT MUGA	IIa B
Aort regürjitasyonu; LV fonksiyon takibi	MUGA veya GatedSPECT MPS	I A
Kardiyak transplantasyon öncesi değerlendirme	MUGA	–
Kardiyak transplantasyonun takibi	Gated SPECT MPS	–
Akciğer transplantasyonu öncesi değerlendirme	MUGA	–

LV: Sol ventrikül, RV: Sağ ventrikül, FPRNV: İlk geçiş radyonüklid ventrikülografi, Gated SPECT: Elektrokardiyografi ile senkronize tek foton emisyon tomografisi, MPS: Miyokardperfüzyon sintigrafisi, MUGA: Elektrokardiyografi ile senkronize radyonüklid ventrikülografi, FP: İlk geçiş, KAH: Koroner arter hastalığı

 

Ventrikülerdissenkroni, sol ventrikülde düzensiz kasılmalar, solventrikülEF’sinin % 30’un altına düşmesi ve KY ile seyreden ve mortaliteyi artıran birtablodur. Tedavide kardiyak resenkronizasyon tedavisi(KRT) kullanılsa da, hastaların yaklaşık üçte biri bu tedaviye yanıtsızdır. Hemkardiyak dissenkroni ve fonksiyonların belirlenmesinde (faz analizi dahil)hem de tedaviye cevap verecek hastalarınöngörülmesinde radyonüklit görüntüleme faydasağlamaktadır (54). Miyokardinfarktüsü sonrası ICD takılacak DEFKYhastaların belirlenmesinde MUGA analizlerinin faydasağladığı bildirilmiştir(55).

 

KY ve bağlı komplikasyonların tanı, takip ve tedavi planlamasında kullanılan radyonüklit yöntemler şunlardır:

1. Sol/sağ ventrikül fonksiyonlarının belirlenmesindekullanılan yöntemler [First Passradyonüklidventrikülografi(FPRV), MUGA,Gated SPECT MPS, Gated PET MPS]
2. Kalp kasında iskemi ve/veya doku canlılığının belirlenmesi için kullanılan yöntemler (SPECT ve PET MPS)

• Kalp kasının doku bütünlüğünün (Viabilite çalışmaları) ve innervasyonun (MIBG kardiyak SPECT) değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerdir.

 

Gated SPECT MPS, viabilite çalışmaları ve MIBG görüntülemeye ait detaylar ilgili bölümlerde verilmiştir. Bu başlıkta radyonüklid venografi (FPRV ve MUGA) çalışmaları anlatılacaktır. Radyonüklid ventrikülografi için, intravasküler radyofarmasötikler kullanılır. MUGA için tercih edilecek ajan Tc99m ile işaretlenmiş otolog eritrositler iken, FPRV ise Tc99m bağlı pek çok radyofarmasötik ile yapılabilir (52).

First PassRadyonüklid Ventrikülografi (FPRV):

Radyonüklid anjiografi olarak da anılır. Radyonüklidin,  bir bolus enjeksiyon sonrası kalpten ilk geçişi sırasında elde edilen ve işaretli kanın geçiş yolunu gösteren kısa bir kardiyak döngü görüntüsüdür. Sağ ve sol ventrikülün zamansal ayrımı ile yüksek hedef-arka plan oranı sağlar (Şekil 11]). Tek başına yapılabileceği gibi, diğer RV yöntemlerinin komponenti olarak da yapılabilir. İntrakardiyak şantları ve sağ ventrikül EF’sini değerlendirmek için idealdir.

Şekil 11: Normal bir olguda First Pass çalışmasında kalp odacıklarının kan akımı görüntüleri.

MUGA veya Denge RadyonüklitAnjiografisi (ERNA):

MUGA ya da diğer adıyla ERNA, iv. verilen işaretli otolog eritrositin, kalpten ilk geçişte değil, dengeye ulaştıktan sonrasındaki birkaç siklus boyunca, EKG ile ilişkilendirilerek kaydedilmesi esasına dayanır. Tipik olarak, duvar hareketi ve sol ventrikül EF değerlendirilirken R-R aralığı başına en az 16 görüntü alınırken, diyastolik fonksiyon değerlendirmesinde R-R aralığı başına 32 ila 64 görüntü alınır. MUGA SPECT görüntüleri, Stress ve restte herhangi bir geometrik tahmin olmaksızın sağ ve sol ventrikül fonksiyon ve hacimlerinin eşzamanlı değerlendirilmesine izin verir (Şekil 12). MUGA, sol ventrikül EF hesaplaması için gold standart tekniktir ve kesinliği KMR’a göre çok daha fazladır (52).

MUGA çalışmasının faydalı olabileceği klinik durumlardan bazıları şunlardır (ayrıca bakınız Tablo 14) (55):

1. Kardiyotoksik potansiyeli olan kemoterapi rejimlerinin uygulanmasından önce, hastanın kalp fonksiyonunun değerlendirilmesi
2. Kalp ve büyük damarların oryantasyonunun değerlendirilmesi
3. Miyokard enfarktüsü ve hipodinamik duvar hareketi yokluğunda, tanı konulmamış iskemik hastalık
4. Tanı konulmamış konjestif kalp yetmezliği hastalarında sistolik veya diyastolikdisfonksiyonun belirlenmesi (ventriküler dolum ve duvar hareketlerini görüntüleyerek)
5. Kapak hareketive ilişkili ventriküler fonksiyonun değerlendirilmesi
6. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan bir hastada kalp fonksiyonunun değerlendirilmesi
7. Herhangi bir intrakardiyak şantın değerlendirilmesi

Otolog eritrositlerle yapılan kardiyak görüntüleme nedeni ile kişinin alacağı efektif tüm vücut dozu yaklaşık 5,6 mSv’tir (12,52)

A

B

Şekil 12: İşaretli Otolog eritrosit ile yapılmış bir MUGA çalışmasında kapl odacıkları ve büyük damarların ayrımını gösteren hibrit SPECT/BT görüntüsü (A) ve Dinamik Görüntüden elde edilen fonksiyonel veriler (B)

 

• HibritGörüntülemenin Güncel KardiakKullanıma Katkıları:

Hibrit görüntüleme, nükleer tıpta birden fazla görüntüleme tekniğinin eş zamanlı kullanımını ifade eder. Konvansiyonel nükleer tıp cihazlarına BT ve MR komponentlerinin entegre edilmesiyle ortaya çıkmışlardır.

Klasik olarak, tüm nükleer tıp çalışmaları, fonksiyonel görüntüleme olup, hedeflenen doku (kalp, kemik, beyin, böbrek parankimi gibi), fizyolojik yolak (parkinsonial sendromlar için dopaminerjik yolakların görüntülenmesi veya kardiyak innervasyon çalışması gibi) ya da işleve ait (dinamik böbrek sintigrafisi ile glomerül ya da tübül fonksiyonlarının değerlendirmesi gibi) fizyolojik durumdaki değişmeleri tesbit eder. Bu nedenle patolojilerin anatomik görüntülemeden çok daha önce, henüz fizyolojik değişiklik aşamasında iken saptanmasını sağlarlar. Kullanılan radyofarmasötikler ve görüntüleme protokolleri tamamen hedefe yönelik olduğundan, görüntü içeriği neredeyse tamamen hedef organ ya da işlev ile sınırlıdır. Bu durum hedef patolojinin tesbitini kolaylaştırsa da, anatomik bir referans olmaması nedeni ile bazen lokalizasyon problemlerine ya da normal varyasyonların yanlışlıkla patolojik alan olarak değerlendirilebilmesine neden olmaktadır. Hibrit teknolojiler, bu sorunlar için kullanışlı çözümler üretmektedir.

Teknolojik gelişmeler sadece nükleer tıp görüntülemelerinde iyileşme sağlamakla kalmayıp, onlara olan ihtiyacı da artırmaktadır. Örneğin, son yıllarda protez kapak ve kardiovasküler cihazların kullanımının artması ile kardiyak enfeksiyonlarda artış gözlenmektedir. SPECT/BT ve PET/BT gibi hibrid cihazların gelişmesi ile endokarditler ve kardiyak elektronik cihazlara ait enfeksiyonların görüntülemesinde nükleer tıp yöntemlerinin kullanımı artmıştır.

Sonuç olarak, fonksiyonel veriyi anatomik veri ile birleştiren hibrit sistemlerin kullanıma girmesi, nükleer tıp tetkiklerinin var olan kullanım endikasyonlarını değiştirmese de, tanısal doğruluğu maksimize etmiş ve önceden var olmayan bazı yeni kullanım alanları yaratmıştır. Bu gelişmelerin nükleer kardiak görüntüleme açısından en çok öne çıkanları:

1. Atenüasyon düzeltme (Şekil 13)
2. Fonksiyonel veriye anatomik referans sağlama (Şekil 14 ve Şekil 12a)
3. Miyokardiyal kan akımı saptama
4. Koroner arterlerdeki kalsifik değişikliklerin, perfüzyon çalışmasıyla eş zamanlı saptanabilmesidir (Şekil 15).

Kardiak nükleer tıp görüntülemesindeki en önemli artefakt kaynağı, kalbe komşu yumuşak dokuların yaptığı atenüasyon (dens meme ve diafragma gibi) ve ana atılım yolu olan karaciğer ve safraya ait fazladan sayımların görüntüleme alanına girmesidir. Klasik olarak bu artefaktlar, görüntünün prone pozisyonda tekrarlanması ya da geç görüntü alınması gibi yöntemler kullanılarak büyük oranda bertaraf edilese de, görüntüleme süresinin uzaması ve iş yükünün artmasına neden olmakta idi.

SPECT/BT ve PET/BT sistemlerinde, BT bileşeninden elde edilen düşük doz BT verisi kullanılarak eş zamanlı anatomik detay fonksiyonel görüntüye eklenmekte ve artefakta neden olan durumu ortadan kaldırmaktadır (Şekil AC). Hibrit sistemlerin fayda sağladığı bir diğer alan, anatomik sınıflamanın önemli olduğu durumlarda (örneğin FP ve MUGA) organ ayrımını kolaylaştırmasıdır.

Şekil 13:İnferiorda diafragmaatenüasyonuna bağlı defekti (ok) olan bir hastada SPECT/BT’nin BT komponeneti ile yapılan atenüasyon düzeltmesi sonrasında defekt kaybolmaktadır(ok başı)

 

Şekil 14:Kardiakamiloidoz için araştırılan (-) sonuçlu bir hastada, fonksiyonel verinin anatomik detayla birleştirilmesi (üst sıra düşük doz BT, orta sıra Tc99m PYP ve alt sıra birleşik hibrit görüntü kesitleri)

Şekil 15:Hibrit cihazda atenüasyon düzeltme amacıyla alınan BT görüntülerinde, üst sırada kalsifikasyonu olmayan LAD (yeşil ok) ve Cx (yeşil ok başı)’e ait görünüm; alt sırada ise de diffüz kalsifiye LAD (beyaz ok) ve proksimal Cx’de mikrokalsifikasyona (beyaz ok başı) ait görünüm.

Kaynaklar:

 

1Saraste A, Knuuti J. ESC 2019 guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Herz 2020. 45:409–420

 

2 Joseph J, Velasco A, Hage FG andReyes E. Guidelines in review: Comparison of ESC and ACC/AHA guidelines for the diagnosis and management of patients with stable coronary artery disease. Journal of  Nuclear Cardiology. 2018;25(2):509–15

 

3 Al-Lamee RK, Shun-Shin MJ, Howard JP, Nowbar AN, Rajkumar C, Thompson D. et al. Dobutaminestressechocardiographyischemia as a predictor of theplacebo-controlledefficacy of percutaneouscoronaryintervention in stablecoronaryarterydisease: thestressechocardiography-stratifiedanalysis of ORBITA. Circulation.2019; 140:1971–1980.

 

4Smulders MW, Jaarsma C, Nelemans PJ, Bekkers SCAM, Bucerius J, Leiner T, et al. Comparison of theprognosticvalue of negativenon-invasivecardiacinvestigations in patientswithsuspectedorknowncoronaryarterydisease—ameta-analysis. EurHeart J CardiovascImaging. 2017;18:980–987

 

5Shaw LJ, Berman DS, Picard MH, Friedrich MG, Kwong RY, Stone GW, et al. Comparativedefinitionsformoderate-severe ischemia in stressnuclear, echocardiography, andmagneticresonanceimaging. CardiovascImaging. 2014; 7:593–604.

 

6 Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al. Initialinvasiveorconservativestrategyforstablecoronarydisease. N Engl J Med. 2020; 382:1395–1407.

 

7Canbaz Tosun F, Özdemir S, Şen F, Demir H, Özdemir E ve Durmuş-Altun G. MiyokardiyalPerfüzyon SPECT Uygulama Kılavuzu.  NuclMed Semin 2020;6:90-134

 

8Henzlova MJ, Duvall WL, Einstein AJ, Travin MI andVerberne HJ. ASNC imagingguidelinesfor SPECT nuclearcardiologyprocedures: Stress, protocols, andtracers. J NuclCardiol 2016;23:606-639.

 

9 Verberne HJ, Acampa W, Anagnostopoulos A, Ballinge J,  Bengel F, De Bondt P, et al. EANM proceduralguidelinesforradionuclidemyocardialperfusionimagingwith SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. Eur J NuclMedMolImaging . 2015;42:1929–1940

 

10Pagnanelli RA, Camposano HL. Pharmacologicstresstestingwithmyocardialperfusionimaging. J NuclMedTechnol 2017;45:249-252.

 

11Zoghbi GJ, Iskandrian AE. Selectiveadenosineagonistsandmyocardialperfusionimaging. J NuclCardiol. 2012;19(1):126–41.

 

12. Radiationdosetopatientsfromradiopharmaceuticals. ICRP Publication 80. Ann ICRP. 1998;28(3).

 

13Admontree S, Asavaphatiboon S,  Pongnapang N, Krisanachindad A. Assessment of radiationdose in cardiac CT angiographyusingretrospective ECG gatingtechnique at RamathibodiHospital. ChulaMed J Vol. 64 No. 3 July – September 2020; 237-245

 

14 Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands RS, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, et al. ASNC imagingguidelines/SNMMI procedurestandardforpositronemissiontomography (PET) nuclearcardiologyprocedures. J NuclCardiol. 2016;23:1187–226.

 

15Thygesen K, Alpert JS,  Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourthuniversaldefinition of myocardialinfarction (2018). EuropeanHeartJournal. 2019;40:237–269

 

16 Özdemir S, Başoğlu T, Demir H, Durmuş Altun G, Özdemir E, Şen F, Canbaz Tosun F. F-18 FDG Pozitron Emisyon Tomografisi/Bilgisayarlı Tomografi ile Miyokardiyal Canlılık Görüntüleme Kılavuzu. NuclMed Semin 2020;6:171-183

 

17McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bo¨hm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelinesforthediagnosisandtreatment of acuteandchronicheartfailure 2012. EuropeanJournal of HeartFailure. 2012;14, 803–869

 

18Neely JR, Morgan HE. Relationshipbetweencarbohydrateandlipidmetabolismandtheenergybalance of heartmuscle. AnnRevPhysiol 1974;36:413–59.

 

19Hansen AK, Gejl M, Bouchelouche K, Poulsen TL andGormsen, GL. ReverseMismatchPattern in Cardiac 18F-FDG Viability PET/CT Is Not AssociatedWithPoorOutcome of Revascularization: A RetrospectiveOutcomeStudy of 91 PatientsWithHeartFailure. ClinNuclMed. 2016;41:428-435.

 

20Ghosh N, Rimoldi OE, Beanlands RS andCamici PG. Assessment of myocardialischaemiaandviability: role of positronemissiontomography. EurHeart J.  2010;31:2984- 2995

 

21Ahmed FZ, Arumugam P. 18F-FDG PET/CT nowendorsedbyguidelinesacrossalltypes of CIED infection: Evidencelimited but growing. J. Nucl. Cardiol.2019; 26: 971–974 https://doi.org/10.1007/s12350-017-1119-1

 

22 Çakır ve Atasever, Enfeksiyon ve Enflamasyon Görüntülemesinde F-18 FDG PET/BT. NuclMed Semin. 2016;2:79-89

 

23 Erba PA, Conti U, Lazzeri E, Sollini M, Doria R, De Tommasi SM, et al. Addedvalue of 99mTc-HMPAO-labeled leukocyte SPECT/CT in thecharacterizationandmanagement of patientswithinfectiousendocarditis. J NuclMed 2012;53:1235–43

 

24 Yavuz ŞS. İnfektifEndokardit: Güncel Bilgiler. Klimik Dergisi.  2015;28: 46-67

 

25 Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP,  Del Zotti F, et al. ESC Guidelinesforthemanagement of infectiveendocarditis. EurHeart J. 2015;36:3075-3128.

 

26 Doğan A. ReflectionsfrominfectiveendocarditisguidelinebyEuropeanSociety of Cardiology; Whatwillchange in ourpractice?.TurkKardiyolDernArs 2015;43(8):673-677 doi: 10.5543/tkda.2015.01384

 

27Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Andrade JL, Mansur AJ. Repeatedechocardiographicexaminations of patientswithsuspectedinfectiveendocarditis. Heart 2004;90:1020–4.

 

28Cahill TJ. Prendergast BD. Infectiveendocarditis. Lancet 2015

 

29 Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposedmodificationstothe Duke criteriaforthediagnosis of infectiveendocarditis. ClinInfectDis. 2000;30:633–638.

 

30 Demir H, Cambaz-Tosun F, Durmuş-Altun G, Özdemir E, Özdemir S, Şen F. EnfektifEndokardit Tanısında Nükleer Tıp Uygulamaları. NuclMed Semin. 2020;6:220-228 DOI:10.4274/nts.galenos.2020.0016

 

31Coulden R, Chung P, Sonnex E, Ibrahim Q, Maguire C,Abele J. Suppression of myocardial 18F-FDG uptakewith a preparatory “Atkins-style” low-carbohydratediet. EurRadiol. 2012;22:2221-2228.

 

32Hyafil F, Rouzet F, Le Guludec D. Nuclearimagingforpatientswith a suspicion of infectiveendocarditis: Be part of theteam! J NuclCardiol. 2017;24(1):207-211. doi: 10.1007/s12350-015-0369-z.

 

33Hyafil F, Rouzet F, Lepage L, Benali K, Raffoul R, Duval X, et al. Role of radiolabelledleucocytescintigraphy in patientswith a suspicion of prostheticvalveendocarditisandinconclusiveechocardiography. EurHeart J CardiovascImaging 2013;14:586–94

 

34Bernstein M, Konzelman FW, Sidlick DM. Boeck’ssarcoid: report of a casewithvisceralinvolvement. ArchInternMed 1929;4:721-734.

35 Koiwa H, Tsujino I, Ohira H, et al. Images in cardiovascularmedicine: Imaging of cardiacsarcoidlesionsusingfastingcardiac F-18 fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography: An autopsycase. Circulation 2010;122:535-536.

36Mehta D, Lubitz SA, Frankel Z, et al. Cardiacinvolvement in patientswithsarcoidosis: diagnosticandprognosticvalue of outpatienttesting. Chest 2008;133:1426-1435.

37 Yoshinaga K, Miyagawa M, Kiso K, Ishida Y. (2017). Japaneseguidelinesforcardiacsarcoidosis. Annals of NuclearCardiology, 3(1), 121-124.

38 Birnie D, Sauer WH, Bogun F, et al. HRS expertconsensusstatement on thediagnosisandmanagement of arrhythmiasassociatedwithcardiacsarcoidosis. HeartRhythm 2014;11:1305-1323.

39 Şen F, Demir H, Durmuş Altun G, Özdemir E, Özdemir S, Canbaz Tosun F. Kardiyak Sarkoidozda F-18 FDG PET/BT ile Enflamasyon Görüntüleme Kılavuzu. NuclMed Semin. 2020;6:211-219

40Mc Ardle BA, Leung E, Ohira H, Cocker MS, deKemp RA, DaSilva J, et al. The role of (18F)-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography in guidingdiagnosisandmanagement in patientswithknownorsuspectedcardiacsarcoidosis. J NuclCardiol 2013;20:297–306.

41 Youssef G, Leung E, Mylonas I, Nery P, Williams K, Wisenberg G, et al. Theuse of 18F-FDG PET in thediagnosis of cardiacsarcoidosis: A systematicreviewandmetaanalysisincludingtheOntarioexperience. J NuclMed 2012;53:241–8.

42Ohira H, Tsujino I, Ishimaru S, Oyama N, Takei T, Tsukamoto E, et al. Myocardialimagingwith18F-fluoro-2-deoxyglucose posi- tronemissiontomographyandmagneticresonanceimaging in sarcoidosis. Eur J NuclMedMolImaging 2008;35:933–41.

43 Hasan W. Autonomiccardiacinnervation: developmentandadultplasticity. Organogenesis 2013;9:176-193.

 

44 Durmuş-Altun G, Dirlik Serim B, Özdemir E, Özdemir S, Şen F, Demir H, et al. İyot-123 Meta-iyodobenzilguanidin Kardiyak İnervasyon Görüntüleme Kılavuzu. NuclMed Semin 2020;6:198-210

 

45Tamaki N, Kusakabe K, Kubo A, Kumazaki T, Shimamoto K, Senda S, et al. Guidelinesforclinicaluse of cardiacnuclearmedicine (JSC2005). Circ J 2005;69 Suppl 4:1125–202.

 

46Jacobson AF, Senior R, Cerqueira MD, Wong ND, Thomas GS, Lopez VA, et al. Myocardial iodine-123 meta-iodobenzylguanidineimagingandcardiacevents in heartfailure. Results of theprospective ADMIRE-HF (AdreViewMyocardialImagingfor Risk Evaluation in HeartFailure) study. J AmCollCardiol 2010;55:2212–21.

 

47Flotats A, Carrió I,  Agostini D, Le Guludec D, Marcassa C, Schaffers M, et al. Proposalforstandardization of 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) cardiacsympatheticimagingbythe EANM CardiovascularCommitteeandtheEuropeanCouncil of NuclearCardiology. Eur J NuclMedMolImaging 2010;37:1802–1812

 

48Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, Dispenzieri A, Falk RH, Ferrari VA, et al. ASNC/ AHA/ ASE/ EANM/ HFSA/ ISA/ SCMR/ SNMMI ExpertConsensusRecommendatıonsForMultımodalıtyImagıngInCardıacAmyloıdosıs: Part 1 Of 2-Evıdence Base AndStandardızedMethods Of Imagıng. J NuclCardiol. 2019;26:2065–123.

 

49Nagahara D, Nakata T, Hashimoto A, Wakabayashi T, Kyuma M, Noda R et al. Predictingtheneedfor an implantablecardioverterdefibrillatorusingcardiacmetaiodobenzylguanidineactivitytogetherwithplasmanatriureticpeptideconcentrationorleftventricularvfunction. J NuclMed. 2008;49:225-233.

 

50Travin MI, Matsunari I, Thomas GS, Nakajima K, Yoshinaga K. How do weestablishcardiacsympatheticnervoussystemimagingwith 123I-mIBG in clinicalpractice? Perspectivesandlessonsfrom Japan andthe US. J NuclCardiol 2019;26:1434-1451.

 

51Dorbala S, Ando Y, Bokhari S, Dispenzieri A, Falk RH, Ferrari VA, et al. ASNC/ AHA/ ASE/ EANM/ HFSA/ ISA/ SCMR/ SNMMI ExpertConsensusRecommendatıonsForMultımodalıtyImagıngInCardiacAmyloidosis: Part 2 Of 2- DiagnosticCriteriaAndAppropriateUtilization. J NuclCardiol. 2020;27:659–73.

 

52 Hesse B, Lindhardt TB, Acampa W, Anagnostopoulos C, Ballinger J, Bax JJ, et al. EANM/ESC guidelinesforradionuclideimaging of cardiacfunction. Eur J NuclMedMolImaging. 2008;35:851–885

 

53 Karaçavuş S ve Durmuş  Altun G.  Kalp Yetmezliği ve Aritmilerde Nükleer Kardiyoloji. NuclMed Semin 2018;4:106-114

 

54Naya M, Manabe O, Koyanagawa K, Tamaki N. The role of nuclearmedicine in assessments of cardiacdyssynchrony. J NuclCardiol. 2018;25:1980–1987

 

55 Odak M, Kayani WT. MUGA Scan. (Updated 2020 Nov 2). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Availablefrom: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564365/