Nis 11 2022
Kapalı

Kanser ve Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Ünsal O.Kanser ve Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:245-256

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Oktay Ünsal
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Kanser Hastalarında Böbrek Fonksiyonunun Değerlendirilmesi

Kanser Hastalarında Akut Böbrek Hasarı

Kanser Tanısı ile Takipli Olgularda Kronik Böbrek Hasarı

Kanserli Olgularda Proteinüri veya Nefrotik Sendrom

Kanserli Olgularda Elektrolit Bozuklukları

Hemodiyaliz Tedavisi Uygulanan Kanser Olgularında İlaç Kullanımı

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Kanser, böbrek, renal komplikasyon, elektrolit bozuklukları, akut böbrek hasarı, kronik böbrek hasarı, proteinüri, glomerüler hastalıklar.

Keywords. Cancer, kidney, renal complication, electrolyte disturbances, acute kidney injury, chronic kidney injury, proteinuria, glomerular diseases.

 

Özet

Kanser, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Böbrek kanserleri nadir kanserlerdir. Renal hücreli karsinom, primer böbrek kanserlerinin %80-85’ini oluşturur. Son yıllarda kanser tedavisindeki gelişmelere bağlı beklenen yaşam süresi uzamıştır. Bu nedenle, mevcut malignite veya uygulanan tedaviler ile ilişkili renal komplikasyonlara daha sık rastlanmaktadır. Akut böbrek hasarı, kronik böbrek hasarı, proteinüri, nefrotik sendrom ve elektrolit bozuklukları görülebilmektedir.

 

Approach to Cancer and Kidney Diseases

Abstract

Cancer is an important cause of morbidity and mortality. Kidney cancers are rare cancers. Renal cell carcinoma constitutes 80-85% of primary kidney cancers. In recent years, life expectancy has increased due to advances in cancer treatment. Therefore, renal complications associated with existing malignancies or applied treatments are more common. Acute kidney injury, chronic kidney injury, proteinuria, nephrotic syndrome and electrolyte disturbances can be seen.

 

Giriş

Tüm kanserlerin %3’ünü oluşturan böbrek kanserleri, nadir kanserlerdir. Erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık görülmektedir.1 Sigara, ileri yaş, obezite, hipertansiyon, diyaliz hastalarında görülen kazanılmış kistik hastalık, çevresel veya mesleki maruziyet ve çeşitli genetik sendromlar, risk faktörleri arasında yer almaktadır.

Böbrek korteksinden kaynaklanan renal hücreli karsinom (RCC), primer böbrek kanserlerinin %80-85’ini oluşturmaktadır. Böbreğin diğer tümörleri daha nadir görülmektedir. Hastalar çeşitli semptomlarla başvurabilmekle birlikte tanı, genellikle tesadüfen konulmaktadır. En sık semptomlar; hematüri, abdominal kitle, karın ya da yan ağrısı ve kilo kaybıdır. Ayrıca hastalar metastaza bağlı ya da paraneoplastik semptomlar ile de başvurabilmektedir. En sık akciğer, lenf bezleri, kemik, karaciğer ve beyine metastaz yapar.

Genel popülasyonda RCC prevalansı düşük olması nedeniyle asemptomatik bireylerin taranması önerilmemektedir. Ancak RCC gelişimi açısından yüksek riskli bireyler, erken tanı açısından ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile periyodik olarak takip edilmelidir.2 Von Hippel-Lindau (VHL) ve tüberoskleroz dahil artmış RCC insidansı ile giden kalıtsal nedenler, beş yıl veya daha uzun süredir hemodiyaliz tedavisi alan son dönem böbrek hastalığı olan genç hastalar, ailede RCC öyküsü olan bireyler ve daha önce böbreğe radyoterapi uygulanmış olgular yakından izlenmelidir.

Son yıllarda kanser tedavisindeki gelişmelere bağlı beklenen yaşam süresinin uzaması nedeniyle, mevcut malignite veya alınan tedavilere bağlı böbrek komplikasyonları daha sık görülmektedir. Akut böbrek hasarı (AKI: acute kidney injury), kronik böbrek hasarı (CKI), proteinüri, nefrotik sendrom ve elektrolit bozuklukları izlenebilmektedir.

 

Kanser Hastalarında Böbrek Fonksiyonunun Değerlendirilmesi

Kanser tespit edilen olgularda, uygun ilaç dozunu ayarlamak ve nefrotoksisite açısından tedaviye devam edebilmek için böbrek fonksiyonlarını sık sık değerlendirmek gerekir. Doz ayarlaması için tahmini glomerüler filtrasyon hızı (GFR: glomerular filtration rate) hesaplanmalıdır. GFR hesabında kullanılan 24 saatlik idrarda kreatinin klirensi ölçümü zahmetlidir ve idrar toplamada hatalar yapılabilmektedir. Bu sebeple Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ve Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ile ölçülen GFR değerleri, klinik uygulamalarda rutinde kullanılan en yaygın yöntemlerdir. Kanser hastalarında GFR tahmini için en uygun formülle ilgili fikir birliği bulunmamaktadır.

 

Kanser Hastalarında Akut Böbrek Hasarı

Sitotoksik kemoterapi, pek çok mekanizma yoluyla böbrek toksisitesine neden olabilmektedir. Ayrıca intravasküler hacim azalması, önceden var olan renal disfonksiyon, kemoterapötik olmayan nefrotoksik ilaçların kullanımı, radyografik iyonik kontrast kullanımı, hastanın mevcut diğer komorbiditeleri gibi faktörler, antineoplastiklerin nefrotoksik potansiyelini artırabilmektedir (Tablo 1).3 AKI, kanser hastalarında daha düşük remisyon oranları, uzamış hastanede kalış süresi, artmış mortalite ve maliyet ilişkili yaygın bir komplikasyondur.4-6AKInedenleri, multifaktöriyel olmakla birlikte, prerenal, intrensek renal ve postrenal olarak kategorize edilebilir.

 

Tablo 1. Kanserli olgularda akut böbrek hasarının etiyolojileri.3

Mekanizma Nedenler
• Prerenal – İntravasküler volüm azalması: oral alımda azalma, gastrointestinal kayıplar

– Sepsis

– Hiperkalsemi

– İlaçlar: ACEiveya ARB, diüretikler, iyotlu kontrast, NSAID

– Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu (venooklüzif hastalık)
• İntrinsik renal – Glomerüler: monoklonal gammopati ilişkili proliferatif glomerülonefrit, hızlı ilerleyen glomerülonefrit

– Tübülointerstisyel: akut interstisyel nefrit, akut tübüler nekroz, hafif zincir silendir nefropatisi, lizozomüri, nefrotoksik antikanser ajanlar, böbreğe tümör infiltrasyonu, tümör lizis sendromu

– Vasküler: trombotik mikroanjiyopati
• Postrenal – Obstrüktif üropati

– Retroperitoneal fibrozis

ACEi: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, ARB: anjiyotensin reseptör blokeri, NSAID: nonsteroid antiinflamatuvar ilaç.

 

  • Prerenal akut böbrek hasarı

Kanser hastalarında AKI’nin en sık nedeni, genellikle kemoterapiye bağlı bulantı, kusma, ishalin bir sonucu olarak ya da diüretikler gibi ilaçların kullanımından kaynaklanan prerenal hastalıktır.7-9 Hiperkalsemi, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEi), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), non steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID) gibi renal otoregülasyonu etkileyen ilaçların kullanımı, prerenal AKI riskini ve ciddiyetini daha da kötüleştirebilmektedir. Böbrek fonksiyon bozukluğu riskleri göz önüne alınarak, bu ajanlar maligniteli hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

 

  • İntrensek renal akut böbrek hasarı

Hafif zincir silendir nefropatisi; toksik hafif zincirlerin aşırı üretiminden kaynaklanır. Multipl miyelom hastalarında AKI’nin yaygın bir nedenidir. Waldenström makroglobülinemisi, lenfoma ve kronik lenfositik lösemi (KLL) gibi diğer monoklonal gammopatili hastalarda da nadiren bildirilmiştir.

Onkolojik acillerden biri olan tümör lizis sendromu (TLS); genellikle tümör yükü fazla olan hastalarda, malign hücrelerin hızlı yıkımı sonucu hücre içi metabolitlerin sistemik dolaşıma geçmesine bağlı olarak gelişir. Hiperkalemi, hiperürisemi, hiperfosfatemi ve hipokalseminin görüldüğü bir tablodur. TLS’ye bağlı AKI; ürik asit, kalsiyum fosfat ve/veya ksantinden oluşan kristallerden kaynaklanmaktadır. Bu durum, intratübüler obstrüksiyona, inflamasyona ve GFR’de azalmaya neden olabilmektedir. TLS, yüksek dereceli lenfoma (Burkitt Lenfoma gibi) veya lösemisi olan hastalarda kemoterapi başlandıktan sonra, hızlı proliferasyon gösteren tümörü olan, büyük tümör kitlesi veya artmış tümör yükü olan hastalarda görülebilmektedir. Bazen de spontan olarak ortaya çıkabilmektedir.

Böbreğe diğer tümör metastazları nadir değildir. Böbrek fonksiyonunu bozacak kadar şiddetli tutulum, her iki böbreğin de etkilenmesine bağlı olarak gelişmektedir. Bu durum daha çok lenfoma ya da lösemi gibi hızlı büyüyen hematolojik malignitelerde ortaya çıkmaktadır.10-11 Böbrek parankim infiltrasyonunun AKI’ye neden olduğu mekanizma net değildir. Multipl miyelomlu hastalarda böbrekte plazma hücre infiltrasyonu meydana gelebilmekte; ancak bu nadiren AKI’ye neden olmaktadır.

Trombotik mikroanjiyopati (TMA); kanser ve tedavisinin komplikasyonlarından biridir.12 TMA; primer kanserle, gemsitabin veya vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) inhibitörleri (bevacizumab) gibi terapötik rejimlerle ilişkili görülebilmektedir.12 Hematopoetik kök hücre nakli sonrası kalsinörin inhibitörleri kullanımına bağlı da ortaya çıkabilmektedir.

Nefrotoksik antikanser ajanlar; glomerül, tübüler segmentler, interstisyum ve/veya renal mikrovaskülariteyi çeşitli mekanizmalarla etkileyerek böbrek hasarını arttırabilmektedir (Tablo 2).3,5,13-16 Nefrotoksisiteye bağlı ilacın kesilmesi, tümörün tam veya parsiyel remisyonunu sınırlayabilmektedir.

 

Tablo 2. Nefrotoksik antikanser ilaçlar ve böbrek üzerindeki etkileri.3

İlaç grubu İlaç Böbrek üzerindeki etki
Sitotoksik ilaçlar • Siklofosfamid – Hiponatremi (UADHS), hemorajik sistit
• Gemsitabin – AKI, hematüri, hipertansiyon, proteinüri
• İfosfamid – AKI, nefrojenik diabetes insipidus, proksimal tübülopati (Fanconi sendromu)
• Metotreksat – AKI
• Mitomisin C – AKI, hematüri, hipertansiyon, proteinüri
• Nitrozüreler – Kronik böbrek hasarı
• Pemetrekset – AKI, nefrojenik diabetes insipidus, proksimal tübülopati (Fanconi sendromu)
• Platin kompleksleri (sisplatin, karboplatin, oksaliplatin) – AKI, hipomagnezemi, nefrojenik diabetes insipidus, proksimal tübülopati (Fanconi sendromu)
• Vinka alkaloidleri – Hiponatremi (UADHS)
Diğer ilaçlar • Defarasiroks – AKI
• Pamidronat – AKI, nefrotik sendrom
• Sirolimus – AKI, proteinüri
• Zolendronik asit – AKI, nefrotik sendrom
Hedefe yönelik ajanlar • BRAF inhibitörleri

(dabrafenib, vemurafenib)

 – AKI, elektrolit bozuklukları
• ALK inhibitörleri (krizotinib) – AKI, elektrolit bozuklukları, böbrekte mikrokistler
• Anti-VEGF ajanlar (bevacizumab, aflibercept) – AKI, hipertansiyon, proteinüri
• Rituksimab – AKI (tümör lizis sendromu)
• EGFR inhibitörleri (setuksimab, erlotinib, gefitinib, panitumumab) – Hipomagnezemi
• İmatinib – AKI, kronik böbrek hasarı
• Tirozin kinaz inhibitörleri (aksitinib, pazopanib, sorafenib, regorafenib, sunitinib) – AKI, hipertansiyon, proteinüri
İmmünoterapötik ajanlar • Kimerik antijen reseptör (CAR) T hücreleri – AKI ile kapiller kaçış sendromu, elektrolit bozuklukları
• Sitotoksik T lenfosit antijen- 4 (CTLA-4) inhibitörleri – AKI, proteinüri
• İnterferonlar (alfa, beta, gamma) – AKI, proteinüri
• İnterlökin-2 – AKI, kapiller kaçış sendromu
• PD-1 inhibitörleri (nivolumab, pembrolizumab, cemiplimab) – AKI, proteinüri
• PD-L1 inhibitörleri (atezolizumab, durvalumab, avelumab) – AKI

UADHS: uygunsuz antidiüretik hormon salınımı,AKI: akut böbrek hasarı, ALK: anaplastik lenfoma kinaz, VEGF: vasküler endotelyal büyüme faktörü, EGFR: epidermal büyüme faktörü reseptörü, PD-1: programlanmış hücre ölümü-1, PD-L1: programlanmış hücre ölüm ligandı 1.

 

İntrinsik AKI’nin kanser hastalarında daha az karşılaşılan etiyolojilerinden biri de kresentik glomerülonefrittir. Solid tümör veya lenfoma tanılı hastalarda hem membranoproliferatif hem de hızlı ilerleyen glomerülonefrit tanımlanmıştır ancak etiyolojik ilişki kanıtlanamamıştır.17

 

  • Postrenal akut böbrek hasarı

Kanser hastalarında postrenal nedenler, genellikle üriner trakt obstrüksiyonu ya da ekstrarenal obstrüksiyon şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Böbrek taşı ile ilişkili olmayan bilateral üriner trakt obstrüksiyonunda malignite düşünülmelidir. Özellikle mesane, prostat, uterus veya serviks maligniteleri olanlarda renal disfonksiyon gelişmesi durumunda, üriner trakt obstrüksiyonu atlanmamalıdır. Üreter obstrüksiyonu çeşitli malignitelerden (yaygın olarak gastrointestinal ve genitoüriner maligniteler) kaynaklanabilmektedir ve genellikle metastatik hastalığı göstermektedir.

Bu olgularda, üriner sisteme yönelik yapılan ultrason görüntülemesinde tek taraflı ya da her iki böbrekte hidronefroz tespit edilmektedir. Retroperitoneal tümör veya fibrozise (maligniteye sekonder gelişebilir) bağlı obstrüksiyonda ciddi hidronefroz tespit edilemeyebilir ve teşhis için invaziv teknikler gerekebilmektedir.

RCC tanılı hastaların bir kısmında CKI eşlik etmektedir. RCC’li hastalar parsiyel ya da radikal nefrektomiyi takiben postoperatif AKI için daha yüksek risk altındadırlar.

 

Kanser Tanısı ile Takipli Olgularda Kronik Böbrek Hasarı

CKI, kanser hastalarında maligniteye sekonder ya da tedavilerin yan etkilerine bağlı görülen yaygın bir komplikasyondur. Önceden var olan CKI durumunda uygun ilaç dozajı ayarlanmalı ve potansiyel nefrotoksik ajanlardan kaçınılmalıdır.

Kanserli olgularda CKI etiyolojisi, kanser tanısı olmayan olgularla benzerdir. Ayrıca kanserin kendisi ya da tedavisi ilerleyici CKI’ye neden olabilmektedir. Tekrarlayan AKI epizodları, nefrotoksik antineoplastik ajanların kullanımı, böbreğe radyoterapi uygulanması ve kronik obstrüktif nefropati, kanserli olgularda CKI’ye neden olabilmektedir. Ayrıca, ürotelyal kanserlerde nefrektomi sonrası CKI gelişebilmektedir.

Kanser hastalarında CKI ile ilgili komplikasyonların (ör. hipertansiyon, anemi, kemik mineral hastalığı vb.) yönetimi, genel olarak kanser tanısı olmayan CKI’li hastalarla benzerdir. Eritropoez uyarıcı ajanlar, tedavide önemli role sahiptir. Bu ilaçlar, kanser hastalarındaki yan etkileri (artmış tromboemboli riski ve mevcut malignitenin progresyonunun hızlanması) ile ilgili endişeler nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Kemoterapi almayan, böbrek yetmezliği olmayan, anemik kanser hastalarında eritropoez uyarıcı ajanların endike olmadığı konusunda fikir birliği mevcuttur, fakat tedavi dozunda myelosüpresif kemoterapi alan hastalarda eritropoez uyarıcı ajan kullanımı tartışmalıdır.

CKI, RCC’li hastalarda önceden var olabilmekte ya da tedavinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilmektedir.18 Lokalize RCC’ye sahip hastalar tipik olarak tümörün boyutu, konumu ve hastanın böbrek fonksiyonu gibi faktörlere bağlı olarak parsiyel veya radikal nefrektomi ile tedavi edilmektedir. Nefrektomi olan hastalar, böbrek kitlesindeki azalmanın ve postoperatif AKI gelişimi gibi diğer faktörler nedeniyle CKI gelişme riskine sahiptirler. Çalışmalar radikal nefrektomi sonrası CKI gelişme riskinin parsiyel nefrektomiden daha fazla olduğunu göstermiştir.19-23 Lokalize RCC nedeniyle nefrektomi geçiren hastaların yaklaşık %25-30’unda ameliyat öncesi dönemde tanı anında CKI eşlik etmektedir. Bu yüksek prevalans; ileri yaş, erkek cinsiyet, sigara kullanımı, obezite, diyabet ve hipertansiyon gibi hem RCC hem de CKI için ortak risk faktörlerinin varlığını göstermektedir.24-29

 

Kanserli Olgularda Proteinüri veya Nefrotik Sendrom

Kanserli olgular, altta yatan malignite (paraneoplastik) veya tedavisinden kaynaklanan proteinüri veya nefrotik sendrom nedeniyle başvurabilmektedir. Kemoterapi ile ilişkili glomerüler hastalıklar, tedavi sırasında çeşitli zamanlarda ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle bu ilaçları alan hastalar (özellikle VEGF’yi hedefleyen tedaviler) proteinüri ve/veya böbrek yetmezliği gelişimi açısından izlenmelidir.

Hem VEGF inhibe edici ajanlar (bevacizumab, aflibercept) hem de antianjiyojenik tirozin kinaz inhibitörleri (TKİ) nadiren nefrotik düzeyde proteinüri (>3.5 gr/gün) yapabilmektedir.30-34 Altta yatan proteinüri mekanizması bilinmemektedir.Proteinüri, olumsuz kardiyovasküler hastalık ve CKI’ye ilerleme ile ilişkilendirildiğinden, bu ajanları alan hastalarda takip önem taşımaktadır. Ancak proteinüri yönetimine dair kılavuzlar yetersizdir. Bevacizumab alan hastalarda >2 gr/gün proteinüri olan hastalarda ilacın geçici olarak durdurulmasını öneren kaynaklar mevcuttur. Anti-VEGF ajanın kesilmesi, proteinüriyi azaltabilir ancak proteinürisi kalıcı olan hastalar bildirilmiştir.35 Devam eden VEGF inhibitörü kullanımına sekonder proteinürisi olan hastalarda, ACEi ya da ARB kullanılabilinir, ancak bu iki ilacın yararını değerlendiren kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.

Kanserle ilişkili paraneoplastik glomerüler hastalıklardan en sık karşılaşılanlar, membranöz nefropati (MN) ve minimal değişiklik hastalığıdır (MDH). Bazı kanserler ve ilişkilendirildiği glomerüler hastalıklar Tablo 3’te verilmiştir.3

 

Tablo 3. Maligniteler ve ilişkili glomerüler hastalıklar.3

Glomerüler hastalıklar Tümörler
• Membranöz nefropati – Akciğer, kolon, pankreas, mesane, meme, baş-boyun, Wilm’s tümörü, teratom, over, serviks, endometriyum, prostat, cilt kanserleri (bazal veya skuamöz hücreli), melanom, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, KLL, AML, KML
• Minimal değişiklik hastalığı – Akciğer, kolon, mide, pankreas, renal hücreli kanser, over, mezotelyoma, timoma, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, KLL, KML
• Membranoproliferatif glomerülonefrit – Akciğer, renal hücreli kanser, meme, özofagus, gastrik, Wilm’s tümörü, melanom, timoma, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, KLL, KML, MGUS
• IgA nefropatisi – Akciğer, pankreas, renal hücreli kanser, baş-boyun, dil, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma
• Fokal segmental glomerüloskleroz – Akciğer, renal hücreli kanser, meme, özofagus, timoma, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, AML, T hücreli lösemi
• Kresentik glomerülonefrit – Akciğer, kolon, renal hücreli kanser, gastrik, prostat, timoma, Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma
• Trombotik mikroanjiyopati – Akciğer, meme
• AA amiloidoz – Renal hücreli kanser, gastrointestinal stromal tümör, dalak sarkomu, Hodgkin lenfoma
Anti-GBM hastalığı – Hodgkin lenfoma

KLL: kronik lenfositik lösemi, AML: akut myeloid lösemi, KML: kronik myeloid lösemi, MGUS: önemi belirsiz monoklonal gammopati, GBM: glomerüler bazal membran.

 

MN, tümörlü olgularda en sık görülen glomerüler hastalıktır.36,37 Solid tümörlerde (akciğer, prostat veya gastrointestinal sistem karsinomları vb.) veya daha seyrek olarak hematolojik maligniteler sonrası (KLLvb.) ortaya çıkabilmektedir. Kanserin tedavisiyle böbrek fonksiyonlarının da çoğunlukla iyileştiği gözlenir.

MDH, Hodgkin lenfoma daha az olarak diğer lenfoproliferatif bozukluklar ve solid tümörlere sekonder ortaya çıkabilmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken önemli nokta, lenfoma ilişkili MDH sıklıkla glukokortikoidler ve siklosporin ile tedaviye dirençlidir.38,39 MDH tanılı hasta bu ajanlara zayıf yanıt veriyorsa altta yatan bir malignite olabileceği unutulmamalıdır.

Kanser tedavisinde kullanılan yüksek dozlarda intravenöz bifosfonatlar (özellikle pamidronat) kollapsing varyant fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) ile ilişkilendirilmiştir. Bu olgular, tipik olarak nefrotik sendrom ve böbrek yetmezliği ile başvurmaktadırlar. Bifosfonatın kesilmesi, çoğu zaman böbrek fonksiyonunu iyileştirebilmektedir.

İnterferonlar, kanser tedavisinde kullanılan bir başka ilaç grubudur. İnterferon kullanımı sonrasında, sınıflandırılamayan FSGS, kollapsing FSGS ve MDH gelişebilmektedir. Proteinüri ve/veya nefrotik sendrom, interferon tedavisi başlangıcından günler veya yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir.

İmmünglobülin (Ig) ilişkili amiloidozu olan hastalar, proteinüri ve nefrotik sendromun yanı sıra böbrek yetmezliği ile başvurabilmektedir. Monoklonal hafif zincir (AL) ilişkili amiloidoz daha yaygın görülmektedir.

 

Kanserli Olgularda Elektrolit Bozuklukları

Malignite hastalarında görülen elektrolit bozukluklarının etiyolojisi genel popülasyonla benzerdir. Kanserin kendisi veya tedavisi sonucu TLS görülebilmektedir.

 

  • Hiponatremi

Maligniteli hastalarda en sık karşılaşılan elektrolit bozukluğudur.40,41 Hastanede yatan maligniteli hastalarda tespit edilen hiponatremi, hastanede kalış süresinin uzamasına, mortalitenin artmasına ve tedaviye zayıf yanıt alınmasına neden olabilmektedir.

Kanser hastalarında hiponatremi etiyolojisi, kanseri olmayan hastalarınkiyle benzerdir. Kanserli hastalarda iki ana hiponatremi mekanizması vardır. Gastrointestinal sıvı kayıpları, oral alım azlığı ve/veya efektif dolaşan hacim azalmasına (üçüncü boşluğa sıvı kaçışı olan durumlar, kalp yetmezliği veya siroz vb.) bağlı hipovolemidir. Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (UADHS); küçük hücreli akciğer kanseri, baş ve boyun tümörleri, primer ya da sekonder beyin tümörleri gibi maligniteler ve ektopik antidiüretik hormon (ADH) üretiminden kaynaklanabilir. Ayrıca UADHS yüksek doz intravenöz siklofosfamid ve vinka alkaloidleri (vinkristin veya vinblastin) ile indüklenebilmektedir. UADHS olan kanser hastalarında kemoterapi rejimleriyle verilen agresif hidrasyon, hiponatremiyi kötüleştirebilmektedir. Bu nedenle bu olgularda serum sodyum düzeyi yakından izlenmelidir.

 

  • Hipernatremi

Kanserli hastalarda diabetes insipidusa bağlı hipernatremi gelişebilmektedir. Hastalarda susama hissi yoksa ya da hasta sıvı alamıyorsa hipernatremi gelişebilmektedir. Beynin primer ya da sekonder tümörleri (akciğer, lösemi veya lenfoma) santral diabetes insipidusa neden olabilmektedir. Ayrıca diğer önemli neden de, hastaların beyin tümörü nedeniyle operasyon öyküsünün varlığıdır.

 

  • Hiperkalsemi

Kanser hastalarında geri dönüşümlü nefrojenik diabetes insipidusa yol açabilmektedir.Hiperkalsemi, paratiroid hormon ilişkili proteinin (PTHrP) salınması veya lokal osteolizise bağlı ortaya çıkan, yaygın bir malignite komplikasyonudur.42 Nadiren lenfomalı hastalarda 1,25-dihidroksi vitamin D’nin (kalsitriol) ektopik üretimine bağlı gelişmektedir. PTHrP salgılayan tümörler arasında skuamöz hücrli karsinomlar, RCC, meme, prostat ve over adenokarsinomları ve bazı lenfomalar yer almaktadır. Lokal osteolitik mekanizmalar nedeniyle hiperkalsemi ise multipl miyelom, lenfomalar ve meme kanserinde görülmektedir.

 

  • Hipokalemi

Gastrointestinal kayıplardan (kemoterapinin neden olduğu kusma veya ishal nedeniyle) veya böbrek kayıplarından (ifosfamid, sisplatin veya diüretiklere bağlı) kaynaklanabilmektedir.43 Nöroendokrin tümörlerde ektopik adrenokortikotropik hormonun (ACTH) paraneoplastik salgılanması da hipokalemiye yol açabilmektedir. Bu durum en sık akciğerde (bronşiyal karsinoid tümörler) küçük hücreli akciğer kanserinde, akciğer adenokarsinomunda ve tiroidin medüller tümörlerinde ortaya çıkar. Akut myeloid lösemi veya belirgin lökositoz gibi metabolik aktif çok sayıda kan hücresine sahip hastalarda psödohipokalemi görülebilmektedir.

 

  • Hiperkalemi

Herhangi bir neden bağlı AKI’den ya da TLS’den kaynaklanabilir. Belirgin lökositoz veya trombositozu olan kanser hastalarında psödohiperkalemi olabileceği akılda tutulmalıdır.

 

  • Hipofosfatemi

Multipl miyelomda toksik hafif zincirlere bağlı proksimal tübüler disfonksiyon sonucu ortaya çıkabilmektedir. Bu tür hastalarda hipofosfatemiye, glikozüri, aminoasitüri, hipoürisemi ve renal tübüler asidoz (Fanconi sendromu) dahil diğer anormallikler eşlik edebilmektedir. Hipofosfatemi, kronik myeloid lösemi (KML) ve gastrointestinal stromal tümör (GİST) tedavisinde kullanılan imatinibin de bir yan etkisi olarak görülebilmektedir. Hipofosfatemiye neden olan nadir bir durum ise tümörün indüklediği osteomalazi veya onkojenik osteomalazi sendromudur.44 Tümörde üretilen fibroblast growth faktör (FGF) 23 gibi fosfatürik faktörlerin etkisi sonucunda renal fosfat kaybı ve osteomalazi gelişebilmektedir. Bu sendromla ilişkili malignitelerin çoğu mezenkimal tümörlerdir (kondrosarkom, osteoblastom ve soliter fibröz tümör veya hemanjiyoperistom).

 

  • Hiperfosfatemi

TLS’li hastalarda gelişebilmektedir. Multipl miyelom ve waldenström makroglobülinemi tanılı hastalarda, dolaşımdaki monoklonal proteinler fosfatın laboratuvar ölçümünü etkileyerek psödohiperfosfatemiye neden olabilmektedir.

 

  • Hipomagnezemi

Kemoterapi ilaçlarının tübüler disfonksiyona neden olması sonucu görülebilmektedir. Bu olgularda, üriner magnezyum kaybı izlenir. Bu gruptaki ilaçlar başta sisplatin olmak üzere, ifosfamid ve epidermal growth faktör reseptör (EGFR) inhibitörleridir.

 

Hemodiyalize Tedavisi Uygulanan Kanser Olgularında İlaç Kullanımı

Kemoterapi alan hastalarda sistemik toksisitenin en aza indirilmesi için alınan ilacın eliminasyonu ve metabolizması ayrıntılı olarak bilinmelidir.45 Bu durum diyaliz hastalarında önemli sorunlara yol açabilmektedir. Böbrekler fonksiyon gösteremediğinden aşırı ilaç maruziyetinden ve ilaç toksisitesinden kaçınmak için doz azaltımı denenebilir. Ayrıca hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda uygun kemoterapi zamanlaması için, diyaliz yoluyla ilaç klirensi dikkate alınmalıdır. Hemodiyaliz ile önemli bir kısmı uzaklaştırılabilen ilaçlar, etkinlik kaybını önlemek için diyaliz sonrası uygulanmalıdır. Diğer ilaçların uygulanması diyaliz zamanlamasından bağımsızdır. Diyalize giren hastalarda sitotoksik kemoterapi ilaçlarının veya bunların kombinasyon rejimlerinin yönetimine ilişkin veriler yetersizdir.

 

Sonuç

Son yıllarda kanser tedavisindeki gelişmelere bağlı beklenen yaşam süresinin uzaması nedeniyle, mevcut malignite veya alınan tedavilere bağlı renal komplikasyonlar da daha sık görülmektedir. AKI, CKI, proteinüri, nefrotik sendrom ve elektrolit bozuklukları bu komplikasyonlar arasında yer almaktadır. Kemoterapi alan hastalarda sistemik toksisitenin en aza indirilmesi için alınan ilacın eliminasyonu ve metabolizması ayrıntılı olarak bilinmelidir. Kanser tespit edilen olgularda, uygun ilaç dozunu ayarlamak ve nefrotoksisite açısından tedaviye devam edebilmek için böbrek fonksiyonlarını sık sık değerlendirmek gerekir.

 

Kaynaklar

  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7-30.
  2. Vogelzang NJ, Stadler WM. Kidney cancer. Lancet. 1998;352(9141):1691-6.
  3. Rosner MH, Perazella MA. Overview of kidney disease in the cancer patient [Internet]. UpToDate 2020 [erişim 9 Kasım 2020].https://www.uptodate.com/contents/overview-of-kidney-disease-in-the-cancer-patient? search= Etiologies%20of%20acute%20kidney%20injury %20 in%20 the%20cancer %20patient&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=1.
  4. Canet E, Zafrani L, Lambert J, et al. Acute kidney injury in patients with newly diagnosed high-grade hematological malignancies: impact on remission and survival. PLoS One. 2013;8(2):e55870.
  5. Rosner MH, Perazella MA. Acute kidney injury in patients with cancer. N Engl J Med. 2017;376(18):1770-81.
  6. Cheng Y, Nie S, Li L, et al; EACH study investigators. Epidemiology and outcomes of acute kidney injury in hospitalized cancer patients in China. Int J Cancer. 2019;144(11):2644-50.
  7. Campbell GA, Hu D, Okusa MD. Acute kidney injury in the cancer patient. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21(1):64-71.
  8. Lameire N, Vanholder R, Van Biesen W, Benoit D. Acute kidney injury in critically ill cancer patients: an update. Crit Care. 2016;20(1):209.
  9. Lam AQ, Humphreys BD. Onco-nephrology: AKI in the cancer patient. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1692-700.
  10. Simsek S, Oen AL, Comans EF, v d Hoeven JJ, Zijlstra J. Acute renal failure due to non-Hodgkin lymphoma infiltration of the kidneys detected by ultrasonography and confirmed by positron emission tomography. Clin Nephrol. 2003;59(5):383-7.
  11. Kaya Z, Alıcı N, Özmen ÖE, Akgül M, Topuz B, Akkuzu E. Identification of renal infiltration based on urinary findings in a child with Burkitt leukemia/lymphoma. Am J Hematol. 2017;92(8):839-40.
  12. Izzedine H, Perazella MA. Thrombotic microangiopathy, cancer, and cancer drugs. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):857-68.
  13. Perazella MA. Onco-nephrology: renal toxicities of chemotherapeutic agents. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1713-21.
  14. Lameire N, Kruse V, Rottey S. Nephrotoxicity of anticancer drugs–an underestimated problem? Acta Clin Belg. 2011;66(5):337-45.
  15. Markowitz GS, Bomback AS, Perazella MA. Drug-induced glomerular disease: direct cellular injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(7):1291-9.
  16. Airy M, Raghavan R, Truong LD, Eknoyan G. Tubulointerstitial nephritis and cancer chemotherapy: update on a neglected clinical entity. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(10):2502-9.
  17. Birkeland SA, Storm HH. Glomerulonephritis and malignancy: a population-based analysis. Kidney Int. 2003;63(2):716-21.
  18. Hu SL, Chang A, Perazella MA, Okusa MD, Jaimes EA, Weiss RH; American Society of Nephrology Onco-Nephrology Forum. The Nephrologist’s Tumor: Basic Biology and Management of Renal Cell Carcinoma. J Am Soc Nephrol. 2016;27(8):2227-37.
  19. Huang WC, Levey AS, Serio AM, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7(9):735-40.
  20. Klarenbach S, Moore RB, Chapman DW, Dong J, Braam B. Adverse renal outcomes in subjects undergoing nephrectomy for renal tumors: a population-based analysis. Eur Urol. 2011;59(3):333-9.
  21. Sun M, Bianchi M, Hansen J, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with small renal masses: a retrospective observational analysis. Eur Urol. 2012;62(4):696-703.
  22. Leppert JT, Lamberts RW, Thomas IC, et al. Incident CKD after Radical or Partial Nephrectomy. J Am Soc Nephrol. 2018;29(1):207-216.
  23. Streja E, Kalantar-Zadeh K, Molnar MZ, Landman J, Arah OA, Kovesdy CP. Radical versus partial nephrectomy, chronic kidney disease progression and mortality in US veterans. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(1):95-101.
  24. Cho A, Lee JE, Kwon GY, et al. Post-operative acute kidney injury in patients with renal cell carcinoma is a potent risk factor for new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(11):3496-501.
  25. Malcolm JB, Bagrodia A, Derweesh IH, et al. Comparison of rates and risk factors for developing chronic renal insufficiency, proteinuria and metabolic acidosis after radical or partial nephrectomy. BJU Int. 2009;104(4):476-81.
  26. Stiles KP, Moffatt MJ, Agodoa LY, Swanson SJ, Abbott KC. Renal cell carcinoma as a cause of end-stage renal disease in the United States: patient characteristics and survival. Kidney Int. 2003;64(1):247-53.
  27. Song C, Bang JK, Park HK, Ahn H. Factors influencing renal function reduction after partial nephrectomy. J Urol. 2009;181(1):48-53;
  28. Vaglio A, Buzio L, Cravedi P, Pavone L, Garini G, Buzio C. Prognostic significance of albuminuria in patients with renal cell cancer. J Urol. 2003;170(4 Pt 1):1135-7.
  29. Tourojman M, Kirmiz S, Boelkins B, et al. Impact of reduced glomerular filtration rate and proteinuria on overall survival of patients with renal cancer. J Urol. 2016;195(3):588-93.
  30. Sandler AB, Johnson DH, Herbst RS. Anti-vascular endothelial growth factor monoclonals in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res. 2004;10(12 Pt 2):4258s-4262s.
  31. Gressett SM, Shah SR. Intricacies of bevacizumab-induced toxicities and their management. Ann Pharmacother. 2009;43(3):490-501.
  32. Costero O, Picazo ML, Zamora P, Romero S, Martinez-Ara J, Selgas R. Inhibition of tyrosine kinases by sunitinib associated with focal segmental glomerulosclerosis lesion in addition to thrombotic microangiopathy. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(3):1001-3.
  33. Izzedine H, Massard C, Spano JP, Goldwasser F, Khayat D, Soria JC. VEGF signalling inhibition-induced proteinuria: mechanisms, significance and management. Eur J Cancer. 2010;46(2):439-48.
  34. Tomita Y, Uemura H, Fujimoto H, et al; Japan Axitinib Phase II Study Group. Key predictive factors of axitinib (AG-013736)-induced proteinuria and efficacy: a phase II study in Japanese patients with cytokine-refractory metastatic renal cell Carcinoma. Eur J Cancer. 2011;47(17):2592-602.
  35. Patel TV, Morgan JA, Demetri GD, et al. A preeclampsia-like syndrome characterized by reversible hypertension and proteinuria induced by the multitargeted kinase inhibitors sunitinib and sorafenib. J Natl Cancer Inst. 2008;100(4):282-4.
  36. Bacchetta J, Juillard L, Cochat P, Droz JP. Paraneoplastic glomerular diseases and malignancies. Crit Rev Oncol Hematol. 2009;70(1):39-58.
  37. Jhaveri KD, Shah HH, Calderon K, Campenot ES, Radhakrishnan J. Glomerular diseases seen with cancer and chemotherapy: a narrative review. Kidney Int. 2013;84(1):34-44.
  38. Audard V, Larousserie F, Grimbert P, et al. Minimal change nephrotic syndrome and classical Hodgkin’s lymphoma: report of 21 cases and review of the literature. Kidney Int. 2006;69(12):2251-60.
  39. Da’as N, Polliack A, Cohen Y, et al. Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin’s lymphoma and lymphocytic leukemia: a retrospective study in 700 patients. Eur J Haematol. 2001;67(3):158-64.
  40. Doshi SM, Shah P, Lei X, Lahoti A, Salahudeen AK. Hyponatremia in hospitalized cancer patients and its impact on clinical outcomes. Am J Kidney Dis. 2012;59(2):222-8.
  41. Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis. Support Care Cancer. 2000;8(3):192-7.
  42. Rosner MH, Dalkin AC. Onco-nephrology: the pathophysiology and treatment of malignancy-associated hypercalcemia. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1722-9.
  43. Schlondorff JS, Mendez GP, Rennke HG, Magee CC. Electrolyte abnormalities and progressive renal failure in a cancer patient. Kidney Int. 2007;71(11):1181-4.
  44. Chong WH, Molinolo AA, Chen CC, Collins MT. Tumor-induced osteomalacia. Endocr Relat Cancer. 2011;18(3):R53-77.
  45. Boesler B, Czock D, Keller F, et al. Clinical course of haemodialysis patients with malignancies and dose-adjusted chemotherapy. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(6):1187-91.