Dr. Can ÖZBEK
Özel Çekirge Kalp ve Aritmi Hastanesi
Kardiyoloji Departmanı, Bursa
İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ
Kalp Kateterizasyonu ve Anjiyografi
Fraksiyonel Akım Rezervi (FAR) ve Instantaneus Fractional Reserve (iFR)
Koroner İçi Ultrasonografi (IVUS) ve Optik Koherens Tomografi (OCT)
Endomiyokardiyal Biyopsi
Anahtar Kelimeler: Biyopsi, Anjiyografi, kateterizasyon,
KALP KATETERİZASYONU VE ANJİYOGRAFİ
Kardiyolojinin temel tetkiklerinden biri olan kalp kateterizasyonu ve
anjiyografi birlikte olarak, ilk defa 1958 yılında Dr. Mason Sones tarafından Cleveland Kliniği’nde uygulanmıştır. Koroner arterlere özel yapılan anjiyografiye ‘selektif koroner anjiyografi’ denir ve o günden bu yana özellikle koroner arter hastalığına yaklaşımda altın standart olmaya devam etmektedir. X ışının görüntülenecek dokudan geçirilip sonra bir yüzeye yansıtılmasına dayalı tüm tıbbi tetkiklerde olduğu gibi koroner anjiyografi de temelinde 2 boyutlu bir görüntülemedir. Koroner arterlerin 3 boyutlu kompleks yapısının 2 boyutlu
bir tetkik yöntemi ile yeterli olarak görüntülenmesi tek planda mümkün olmadığı için koroner anjiyografi cihazları birden çok planda görüntü alabilen ‘C (veya U) kolu’ olarak adlandırılan hareketli mekanizmaya sahiptir. Tetkik edilecek hasta da ileri ve geri hareket edebilen bir masada supin pozisyonda yatar ve C kolu hastanın üzerin adeta bir yarım küre boyunca hareket eder. Bu hareket kombinasyonları sayesinde kaudal ve kranial çekimlere sol ve
sağ oblik açılanmalar eklenince koroner arterlerden tatmin edici görüntüler alınabilmektedir. C kolunun altında, hastanın yattığı yerin altına denk gelen yerde X ışını kaynağı bulunmaktadır. X ışını kaynağının tam karşısında, hastanın üzerinde kalan C kolunda ise yüksek çözünürlüklü imaj yoğunlaştırıcı bulunur. Bu imaj yoğunlaştırıcı gelen X ışınlarını görüntü haline getirir ve
ardından bu görüntü daha sonra incelenmek ve kaydedilip depolanmak üzere ilgili elektronik bölümlere iletilir.
Koroner anjiyografi ile sadece koroner arter görüntülenmesi yapılmaz, aynı zamanda sol kalp kateterizasyonu da uygulanır. Böylelikle sol ventrikülün sistol ve diyastol sonu basınçları da ölçülebilip, sol ventrikülografi yapılabilir. Sağ kalp kateterizasyonu da eklenirse sağ ventrikül basınçları, pulmoner arter basınçları ve pulmoner wedge basınç, kardiyak debi, kapak basınç
gradyenleri, kapak yetersizlikleri, aortagrafi, doğumsal kalp hastalıklarında hemodinamik incelemeler (örneğin Qp/Qs ölçümü) yapılabilir.
Selektif koroner anjiyografiyi gerçekleştirebilmek için arteriyel sisteme giriş yapmak gerekir. Bunun için en sık kullanılan femoral ya da radiyal yoldur. Brakiyal ya da aksiller yollar da mevcut olsa da pratikte sık kullanılmamaktadır. Giriş bölgesine yerleştirilen kılıfa özel olarak ‘sheath’ denmektedir. Sheath, ‘kateter’ denen, belirli bir genişlikte lümeni ve amacına göre özel bir şekli olan uzun plastik borucukların koroner arterlere ilerletilebilmesi için bir kapı ve destek görevi görür. Öncelikle sheath üzerinden gönderilen 0,038 mm
çapındaki kılavuz tel, arkadan gelen katetere kılavuzluk ederek koroner arter ağzına kadar ulaşmasını sağlar. Bundan sonra sol koroner sisteme ayrı, sağ koroner sisteme ayrı kateterlerle ufak manevralar sayesinde oturulur. Koroner arterlerden görüntü alabilmek için kontrast madde denilen radyoopak sıvı, koronerler içerisine sabit ve uygun basınçla enjekte edilmelidir. Kontrast madde bu yolla koroner lümeni doldurur ve görüntü oluşur. Bu mantıkla koroner anjiyografi aslen bir lümenografidir denebilir. Bu yöntemle
damar lümeni içerisine doğru büyümüş olan plaklar (yani negatif remodeling-yeniden şekillenme (1) gösteren), normal koroner segmentlerden rahatlıkla ayırt edilebilir, stenoz derecesi ortaya konabilir. Pozitif yeniden şekillenme gösteren, yani damar lümenine değil de duvar dışına doğru büyümüş plakları ortaya çıkarmada ve önemini saptamada koroner anjiyografi yetersiz kalmaktadır.
Koroner anjiyografi yapılırken daha önce de bahsedildiği gibi birçok
farklı açı ve plan kullanılmaktadır. (Şekil 1-5)
(Bkz: Alıntı yapılan kaynağımızda yer alan konumuzdaki Şekil 1: Sol anterior oblik, kaudal ‘örümcek’ pozu, Şekil 2: Anteroposterior kaudal poz, Şekil 3: Sağ anterior oblik, kaudal poz, Şekil 4: Anteroposterior kranial poz, Şekil 5: Sol ventrikülografi (tek plandan).
*Koroner anjiyografide gözlenen lezyonlar Amerikan Kalp Cemiyeti’nin pratik sınıflamasına göre sınıflandırılabilir:
1. Tip A Lezyonlar: 10mm’den kısa (diskret), konsantrik, bulunduğu
segment açısı 45°’den az, konturu düz, kalsifik olmayan ya da kalsifikasyon miktarı az olan, total olmayan, osteal olmayan, majör yan dal tutulumu olmayan, trombüs içermeyen lezyonlardır. Girişim başarı şansı %85’den fazladır.
2. Tip B Lezyonlar: 10 ile 20mm arasında (tübüler), eksantrik, segment açısı 45-90° arasında, kontürü düzensiz, orta ya da ağır kalsifik, osteal, bifurkasyon lezyonları, hafif trombüslü lezyonlar ya da 3 ayı geçmeyen total oklüzyon lezyonları tip B lezyonlardır. Girişim başarı şansı %60-85 arasındadır.
3. Tip C Lezyonlar: 20mm’den uzun (diffüz), 90°’den fazla açılı, 3 aydan fazladır total oklüde lezyonlar, majör yan dal tutulumlu, dejenere ven greft lezyonları bu gruptadır. Girişim başarı şansı %60’dan azdır.
Koroner anjiyografi, koroner arter hastalığından başka doğumsal koroner anomalileri, koroner arteriyovenöz fistülleri, miyokardiyal köprüleşmeleri (Bkz. e-Kitapta yer alan Şekil 6) ortaya çıkarmada da son derece faydalı bir yöntemdir. (Şekil 6’da: İlk çekimde diyastol sırasında LAD’nin normal seyri görülmektedir. İkinci çekim ise sistolde olup, LAD’de, 1. diyagonal dalın proksimalini dahi içine alıp uzun bir segmentte sistolik %90-95 darlığa sebep olan miyokardiyal köprüleşme izlenmektedir.)
Koroner anjiyografi ve kalp kateterizasyonu için mutlak ya da kesin kontrendikasyon olmamakla birlikte, akli dengesi yerinde olup rızası olmayan hastalar işleme alınmamalıdır. Ayrıca deneyimli uygulayıcı yokluğunda da koroner anjiyografi uygulanmamalıdır. ACC/AHA kılavuzları, deneyimliliği hekimin yılda 150’den fazla olgu yapıyor olması, anjiyografi laboratuvarında ise yılda 300’den fazla olgunun yapılması olarak tanımlamıştır.
Göreceli kontrendikasyonlar ise şöyle sıralanabilir: Kontrol dışı ventriküler aritmiler, düzeltilmemiş hipokalemi ve dijital toksisitesi, dekompanse durumdaki kalp yetersizliği, 180/100mmHg üzerindeki kontrolsüz hipertansiyon, uluslararası normalleşme oranının (INR) 1,8’in üzerinde olması, trombositlerin 50.000/mm3’den düşük olması, halen ateşli hastalığın bulunması,kontrast ajana karşı ciddi alerjik reaksiyon anamnezi, ciddi böbrek yetersizliği, özellikle ilk trimester içindeki gebelik, aktif gastrointestinal sistem kanaması olarak sayılabilir.(2)
Fraksiyonel Akım Rezervi (FAR)
Koroner anjiyografi ile koroner lezyonların değerlendirilmesi halen günümüzde altın standarttır. Fakat bu yöntemle gözlenen orta derecedeki lezyonların hemodinamik önemini değerlendirmede koroner anjiyografi yetersiz kalabilmektedir. Hemodinamik olarak anlamlı olmayan lezyonlara perkütan koroner girişim (PCI) uygulanmasının ise fayda sağlamadığı DEFER (1) (The
Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis) çalışmasında gösterilmiştir. Bu durumda, orta derecedeki lezyonların, lezyonun bulunduğu koroner arter sahasında anlamlı iskemiye yol açıp açmadığını aydınlatmak adına fraksiyonel akım rezervi (FAR) isimli yöntem geliştirilmiştir. FAR, aslen koroner arterde basınç ölçümü ve karşılaştırılmasına dayalı bir yöntemdir. Kabaca stenotik koroner arterdeki akımın normal akıma oranı olarak tanımlanabilir ama bu ölçüm hiçbir zaman koroner arterlerde hiperemi sağlanmadan yapılamaz. Maksimal hiperemi sağlanarak miyokarda ait direnç sabitlenip minimalize edilebilir. Böylelikle miyokardiyal akımın tek belirleyicisi koroner içi basınç olarak kalır. Bu işlem için pratikte adenozin veya papaverin kullanılmaktadır. Bu ajanlar epikardiyal koroner arterlerde dilatasyon yapmaksızın mikrovasküler yatağa etki eder ve vazodilatasyona sebep olurlar.
FAR, kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilite gibi diğer değişkenlerden de etkilenmez. Görülen lezyona spesifik olarak sonuç veren FAR ayrıca lezyon bölgesindeki kollateral dolaşımın da hesaba katılmasını sağladığı için lezyon değerlendirilmesinde altın standart olarak görülmektedir. FAR işlemi tıpkı PCI hazırlığı gibi başlar. Yan deliği olmayan kılavuz kateter ile ilgili koroner artere oturulduktan sonra basınç ölçen 0,014 inç kılavuz tel ile söz konusu lezyon geçilir. Basıncı ölçecek sensör, telin radyoopak bölgesinin ucuna değil, sonuna yani 3 cm proksimaline konumlandırılmıştır. Tıpkı PCI işleminde olduğu gibi aynı dozlarda heparin uygulandıktan sonra
hiperemiyi sağlamaya geçilir. Bunun için en sık kullanılan ajan adenozindir. Kısa, tekli, osteal olmayan lezyonlarda intrakoroner bolus yeterli olsa da diffüz hastalık, çoklu hastalık, osteal lezyon veya ana koroner lezyonu varlığında mutlaka intravenöz adenozin kullanılmalıdır. IV adenozinin maksimal hiperemiyi sağlama başarısı daha yüksek olsa da IV adenozin uygulaması işlem süresini uzatıp daha çok adenozin kullanımına sebep olur. Birçok merkezin
günlük pratiğinde adenozinin sadece intrakoroner dozu kullanılır.
Pratik olarak adenozinin hazırlanması için 5ml’lik adenozin flakonunun 500cc %0,9 NaCl solüsyonu içine konması yeterlidir. Bu yöntemle her cc başına 10 μgr’lık adenozin elde edilmiş olur. İntrakoroner adenozin dozu sol sistem için 100 μgr’dır. Şüphe varsa 150 μgr’lık doz da kullanılabilir. Sağ koroner için gereken miktar 60 μgr, gerekirse 100 μgr’dır. Bazı çalışmalarda bu geleneksel dozların ölçüm için yeterli olmadığı, daha yüksek intrakoroner dozlarda (600-720 μgr) IV adenozine yakın FAR ölçümleri elde etmenin
mümkün olduğu ve bu dozların genel olarak güvenilir olduğu gösterilmiştir. İntrakoroner olarak uygulanan dozdan 3 diyastol geçtikten sonra ölçüm başlatılır. Uygun dozda veriler adenozin sonrası 15. saniyede hiperemi zirve yapar, 25. saniyede etkisi sonlanır. Her miyokardiyal bölge için FAR değeri normalde 1’dir. FAR ölçümünde girişim kararı verdiren kritik kesme değeri 0.80’in altıdır. Eğer söz konusu damarın çok önemli bir alanı beslediği düşünülmüyorsa 0.75-0.80 arasına düşen ölçümlerde (gri bölge) değerlendiren hekimin görüşüne göre girişim ertelenebilmektedir.
FAR, ayrıca yapılan girişimsel işleminden sonra da işlemin başarısını değerlendirmek için de kullanılabilir. Bunun için kesme değeri 0.90’ın üstüdür. İşlem sonrası 0.90’ın üstü ölçülebildiyse bu aynı zamanda 1 yıl sonundaki restenoz oranının da düşük olacağını göstermektedir. FAR’ın iki önemli çalışması olan DEFER ve FAME (2) çalışmalarında revaskülarizasyonun FAR sonucuna göre yapılmasının ya da ertelenmesinin etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 2013 ESC Kılavuzu’nda ise FAR, iskemi kanıtı bulunmayan
hastalarda, hemodinamik anlamın ortaya konmasında kendine sınıf I endikasyon ile yer bulmuştur.
FAR’ın da elbette kendine göre kısıtlılıkları bulunmaktadır. Örneğin
mikrovasküler yataktaki hastalık varlığında distal koroner hiperemik basınç yeteri kadar düşmeyeceği için FAR olduğundan fazla tahmin edilebilir. Adenozin, genellikle iyi tolere edilese de hastalara rahatsızlık yaratabilecek yan etkilere sahip bir ajandır. Özellikle IV uygulamada göğüste sıkıntı, nefes darlığı, çarpıntı hissedilebilir. Yüksek doz intrakoroner dozlarda geçici AV blok sıktır ve genellikle tüm duraklamalar spontan veya öksürme ile düzelir. Adenozinin bu yan etkilerinden kurtulmak amacıyla adenozin vermeden FAR ölçebilmenin yolları araştırılmış ve 2014 yılında iFR (instantaneous
fractional reserve) önerilmiştir. iFR, aslen adenozinsiz ölçümün diyastolde mikrovasküler direncin en düşük olduğu noktada (dalgasız periyot) gerçekleştirilmesi olarak tanımlanır. Bu tetkik için kesme değeri 0,90 olarak önerilmiştir. (3,4) iFR geri çekme yöntemine bağlı ölçümlerin güvenilirliği halen birçok avrupa ülkesinde çalışılmaktadır.
FAR ve iFR, koroner anjiyografide gözlenen orta dereceli lezyonların hemodinamik etkisi ve dolayısı ile ‘anlamı’ hakkında bilgi veren, kullanışlı ve güvenilir testlerdir ancak ülkemizde basınç ölçer telin maliyeti yüksek olduğu için rutin kullanıma girmesinde halen sorunlar yaşanmaktadır. Maliyet sorunlarının aşılabileceği bir gelecekte FAR ve iFR’ın daha sık kullanımı, koroner arter hastalığına yaklaşımda hem sadece anlamlı lezyona hedeflenme hem de gereksiz işlem yükününden de kurtulmak açısından fayda sağlayacaktır.
İntravasküler Ultrasonografi (IVUS) ve Optik Koherens Tomografi (OCT)
Koroner Anjiyografi bölümünde de bahsedildiği gibi anjiyografi aslen bir lümenografidir. Kendi doğasından kaynaklanan bu kısıtlama sebebiyle damar duvarı ve lezyonun içeriği hakkında bilgi verememektedir. (1) Koroner anjiyografinin bu kısıtlılığını aşmak için damar lümeni içerisinden ilerletilerek bulunduğu damar segmentinden kesitsel görüntüler alabilen yöntemler geliştirilmiştir. Aslen ultrason dalgalarını kesit almak için kullanıldığı yönteme
intravasküler ultrasonografi (IVUS), yakın-kızıl ötesi ışık kullanılarak alınan kesitsel yönteme optik koherens tomografi (OCT) denmektedir. Bu yöntemler tek başına koroner arter hastalığına yaklaşım için değil, koroner anjiyografide gözlenen bulguların belirsiz veya tam tanımlanamaz olduğu durumlarda tamamlayıcı olmak üzere kullanılmaktadır.
IVUS
Koroner anjiyografi sırasında kılavuz tel üzerinden ilerletilen, ucuna
minyatürize ultrason kristali yerleştirilmiş kateter sayesinde IVUS gerçekleştirilebilmektedir. Yine her girişimsel yöntemde olduğu gibi kılavuz tel ilerletilmeden önce heparin ve intrakoroner nitrogliserin uygulanır. IVUS kateteri, incelenecek damarın distal segmentine kadar ilerletilir ve sabit bir geri çekici cihaz yardımıyla genellikle 0,5mm/sn hızda geri çekilerek ilgili koroner arterin kesitsel görüntüleri alınır. Alınan görüntüler kayıt edilip analiz edilebildiği bir konsola gönderilir ve bu konsolda tekrar değerlendirilme yapılır.
Koroner arterlerin IVUS görüntülerinde başlıca iki sınır vardır. Lümenden dışa doğru sayılacak olursa ilk sınır intimal (ya da lüminal) sınır, ikincisi eksternal elastik membran (EEM)’dır. EEM, tunika media ile adventisya arasındaki ekolusent yapıdır. Bu sınırların belirlenmesi ile minimum/maksimum lümen kesitsel alanları, çapları ve lümen alan darlığı gibi parametreler
hesaplanabilir. Minimal lümen alanının 3-4mm2 den küçük olmasının ölçülen lezyonun iskemiye yol açtığı söylenebilir. Sol ana koroner için bu sayı 6 mm2 dir.(2-3) Yine de orta derecedeki lezyonların anlamını değerlendirmede IVUS’un rolünün kısıtlı olabileceği unutulmamalıdır. Minimal lümen alanı 3-4mm2 den küçük ölçülen lezyonların FAR ölçümlerinde 0.75’in üzerinde değerler bildirilmiştir. (4)
Ayrıca gözlenen lezyonun yeniden şekillendirme biçimi de (pozitif veya negatif) IVUS ile gösterilebilmektedir. EEM kesitsel alanının referans başka bir EEM kesitsel alanına oranının >1,05 olması pozitif yeniden şekillendirmeyi, <0,95 olması ise negatif yeniden şekillendirmeyi düşündürür. Bunun dışında IVUS, stent implantasyonu sırasında ya da sonrasında yerleşimi değerlendirmek, tam açılmanın sağlanıp sağlanamadığını ortaya koymak, stent
uçlarındaki diseksiyonları göstermek için de kullanılabilmektedir. İmplantasyon sonrası stent içi minimal kesitsel alanın 9 mm2
den fazla olması restenoz ihtimalinin düşük olduğunun göstergesidir.
Aterosklerotik plağın morfolojik yapısını IVUS ile değerlendirmek
mümkündür. Hipoekoik lezyonlar genel olarak lipitten zengindir. Ayrıca plak içi hemorajiler, nekrotik bölgeler ya da trombüs de ekolusent görüntü verir. Ekojenitesi yüksek lezyonlar fibröz ve kalsifik yapıdadır. KAG ile çapı 2,5-3,25 mm arasındaki koroner arterlerin lümen genişliği %25 oranında daha düşük değerlendirilmektedir. Özellikle bu çaptaki koroner arterlerde stentleme işlemi öncesi IVUS kullanımı girişim ihtiyacını %40 azaltabilmektedir. (5)
IVUS işlemi genel olarak güvenli ve komplikasyon oranı düşük bir işlemdir. En sık komplikasyon intrakoroner spazm olup nitrat uygulaması ile giderilir. Önceden nitrat verilerek yapılan işlemler bu yüzden daha sağlıklıdır. IVUS kateteri teknoloji geliştikçe daha da küçülüp daha da küçük çaplı damarların incelenebilmesine olanak sağlayabilecektir.
Optik Koherens Tomografi (OCT)
OCT, yıllardır oftalmoloji pratiğinde kullanılan, yakın kızıl ötesi ışık dalgalarının kullanılması ile dokulardan kesitsel görüntülerin alınması prensibine dayalı bir yöntemdir. (6) OCT de tıpkı IVUS gibi kardiyoloji girişimsel pratiğinde sıklığı giderek artan bir şekilde kendine yer bulmuştur. OCT ve IVUS’un temel kullanım gerekçesi aynı olmakla beraber her iki yöntemin de birbirinden ayrıldığı noktalar vardır. OCT’nin IVUS’a göre en önemli üstünlüğü yüksek çözünürlüğüdür. Temel olarak ultrasonografi yöntemi ile kesitsel görüntüler alan IVUS’da çözünürlük 80-120 μm iken, OCT’nin çözünürlüğü
10-20 μm’dir. (7) Bu yüksek çözünürlük sayesinde plak özelliklerinin belirlenmesi, stent optimizasyonu için ölçümler alınması ve stent yerleşimi sonrası gelişebilecek olası damarsal hasarların değerlendirilmesinde IVUS’a kıyasla üstünlük göstermektedir.(6) Özellikle hassas plaklar olarak bilinen, fibröz kapsülü ince, büyük lipit çekirdeği olan, enflamatuvar hücrelerden zengin, fibroaterom plaklarının ortaya konmasında OCT son derece başarılıdır.(8) Bir
diğer üstünlük de stent yerleştirilmesi sonrası gelişen neointimal hiperplazinin değerlendirilmesinde görülmektedir. (7) OCT ile lümen boyutlarının ölçülmesinin IVUS’a kıyasla daha doğru olduğuna dair çalışmalar vardır. (6,9)
Minimal lümen alanı, minimal lümen çapı ve stenotik alan yüzdesinin OCT ile ölçülüp FAR ile karşılaştırılmasının yapıldığı bir çalışmada pozitif korelasyon saptanmıştır. (10) Bunun yanında OCT’nin yüksek çözünürlüğüne karşın doku penetrasyonu IVUS’a göre daha düşüktür ve eksternal elastik membran sonrası adventisya tabakası OCT ile iyi değerlendirilememektedir. Bu yüzden dışa doğru
olan yeniden şekillenmeyi değerlendirmede OCT yetersiz kalabilmektedir. (11)
OCT ile görüntü alınabilmesi için ilgili koroner arter segmentinin kontrast madde veya salin solüsyonu ile tam olarak doldurulup eritrositlerden arındırılması gerekmektedir. Bu açıdan bakıldığında da OCT, osteal koroner darlıkların, sol ana koroner lezyonlarının, çok ciddi dar olan lezyonların veya kronik tam tıkalı lezyonların değerlendirilmesinde de yeterli bilgi verememektedir. (11,12)
Yakın gelecekte OCT teknolojisinin geliştirilmesi ile çözünürlüğün 1-2
μm’ye kadar düşürülebilmesi ile mikroskobik OCT mümkün olabilecektir. Böylelikle hücre düzeyine kadar inilip özellikle koroner arter hastalığı ve akut koroner sendromların patogenezi konularında bakış açımızı geliştirecek yeni araştırmalar yapılabilecektir. (13,14)
KAYNAKLAR
Lütfen alıntı kaynağının kaynaklar bölümüne bakınız.