İMMÜN SİSTEM YETERSİZLİKLERİ
Alıntılandığı kaynak: Ersal T.Lenfositler ve Lenfositer sistem. İn (eds). Özkocaman V, Özkalemkaş F. Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;117-136
Dr. Tuba Ersal
Uludağ Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Konağın kendisinden farklı yapıya sahip maddeleri yabancı olarak algılayıp onu yok etmek üzere harekete geçmesi ‘immünite (bağışıklık)‘ olarak adlandırılır.
İmmün yetersizlik lenfosit, fagosit ve kompleman sistemini içeren immün sistem elemanlarının yetersizliği veya yokluğu sonucu gelişir. Bu immün yetersizlikler Bruton hastalığı gibi primer veya HİV enfeksiyonun neden olduğu gibi sekonder olabilir (Tablo 2) (3 4). Vücudun bağışıklık mekanizmasındaki bozukluğa bağlı hastalıklar, klinikte tekrarlayan ve çoğu kez tedaviye yanıt vermeyen enfeksiyonlar şeklinde kendini gösterir. Bu enfeksiyonlar genelde bakteriyeldir. Virüsler, mantarlar ve mikobakteriler de enfeksiyon nedeni olabilir. Primer immün yetmezlik hastalıkları enfeksiyona artmış duyarlılık, sıklıkla otoimmüniteyle birliktelik ve artmış malignite riski ile karakterizedir. İmmün yetmezliğin nedenine bağlı olarak klinik prezentasyon değişebilir ve tekrarlayan alt ve üst solunum yolu enfeksiyonları, pürülan lenfadenit, deri veya derin abseler, zayıf virülan veya fırsatçı patojenler (Pneumocystis jiroveci, Sitomegalovirüs, çevresel mikobakteri, Kriptosporidium, Giardia Lambdia), persistan veya tekrarlayıcı kandida, otommünite, maligniteye artmış duyarlılık ve spesifik immün yetmezlik sendromlarının tipik bulguları görülebilir (5)
Primer immün yetersizlik, B ve T hücrelerinin veya her iki tip hücrenin birlikte kusurlu olması sonucu vücutta immünglobülin gruplarının tek tek ya da kombine eksikliği olarak tanımlanır. İmmünglobülin yetersizliği sendromlarının dışında kompleman eksikliği, fagosit işlevinde bozukluk sonucu oluşan kronik granülomatöz hastalık gibi durumlar da enfeksiyonlara dirençsizliğe yol açar (6) . Çocuklarda tekrarlayan piyojen enfeksiyonlar; beyin absesi gibi alışılmamış lokalizasyon gösteren enfeksiyonlar; kandida, aspergillus, nokardia, pnömosistis karini gibi fırsatçı organizmalarla oluşan enfeksiyonlar; aşı reaksiyonlarının ve döküntülü hastalıkların çok ağır seyretmesi; anemi, trombositopeni; aile öyküsünde atopi, erken süt çocuğu ölümleri, otoimmün hastalık gibi bulgular, immün yetersizlik yönünden incelemeyi gerektiren durumlardır (6) .
Ig A eksikliği dışında primer immün yetmezlik hastalıkları nadirdir ve prevelansı 1/10000-1/50000’dir. Tanıda gecikme ölüm riskinde artış ve geri dönüşsüz komplikasyonlara yol açabileceğinden primer immün yetmezlik hastalıklarının tanınması önemlidir (5) . Primer immün yetmezlik hastalıklarına tanısal yaklaşım, ayrıntılı aile ve klinik hikaye, fizik muayene ve uygun laboratuvar testlerine dayanır. Lenfopeni ciddi kombine immün yetmezliğin karakteristik özelliğidir. Nötrofil sayısındaki anormallikler nötrofil üretimi (Örn; konjenital nötropeni) veya fonksiyon bozukluğu (Örn; kronik granülomatöz hastalık) olan hastalarda gözlenebilir. Serum immünglobülin düzeylerinin değerlendirilmesi ve aşı uygulamasına antikor yanıtları tekrarlayan enfeksiyonu olan hastalarda önemlidir (5) . Klinik prezentasyon ve ilk değerlendirme sonuçları ek laboratuvar testlerine yönlendirebilir. Örneğin, derin hipogamaglobülinemi ve hikayesinde tekrarlayan enfeksiyonu olan hastalarda dolaşan B lenfositlerin varlığı test edilmelidir. Bunlar X’e bağlı agamaglobülinemide yoktur veya belirgin olarak düşüktür. Diğer yandan ciddi ve/veya fırsatçı enfeksiyonların erken prezentasyonu, özellikle lenfopeni ile ilişkili olduğunda, lenfosit alt grup sayımlarına yönlenilmelidir. Dolaşan CD3+ T lenfositlerin ciddi düşüklüğü ciddi kombine immün yetmezlikte gözlenir ve B ve/ veya NK hücrelerinin eksikliği ile ilişkili olabilir. Derin bakteriyel enfeksiyonlar veya Aspergillus enfeksiyonları (sırasıyla konjenital nötropeni ve kronik granülomatöz hastalıkları belirlemek için) nötrofil sayısı ve fonksiyonunu değerlendirmeyi gerektirir. Neisseria türlerine bağlı invaziv tekrarlayan enfeksiyonlar kompleman seviyeleri ve fraksiyonlarını değerlendirmek için bir göstergedir. Diğer yandan kompleman bileşenlerinin eksikliği sistemik lupus eritematozus (SLE) benzeri özelliklere veya otoimmün bozukluklara neden olabilir (5) . Enfeksiyona artmış yatkınlığa neden olabilen HIV enfeksiyonu, protein kaybı, immünsüpresif ilaç kullanımı, anatomik ve/veya fonksiyonel problemler (örn; aspleni) gibi immün yetmezliğin sekonder formlarının ayırımı önemlidir (5) .Primer immün yetmezlik hastalıklarının tanınması erken yaşta uygun tedavilerin başlanması için zorunludur. Bunlar antikor eksikliği olan hastalar için immünglobülin yerine koyma tedavisi, ciddi kombine immün yetmezlikli hastalar için allojeneik kök hücre nakli ve bazı hastalarda gen tedavisi veya enzim yerine koyma tedavisi düşünülebilir. Antimikrobial proflaksi ve enfeksiyonların agresif tedavisi çoğu primer immün yetmezlik hastalığı olan hastalar için gereklidir. Belirgin immün disregülasyonu olan bazı hastalar immünsüpresif tedaviden fayda görebilir (5) .
Tablo 2: İmmün yetersizlik hastalıkları
| Primer İmmun Yetmezlik | Sekonder İmmun Yetmezlik |
| 1-B Hücre Yetersizlikleri
Bruton Hastalığı Süt çocuğu geçici hipogamaglobunemisi Değişken immun yetmezlik Hiper IgM ile birlikte giden immun yetmezlik Selektif IgA eksikliği IgA alt sınıflarının selektif eksikliği Hiperimmunglobulinemi E 2-T Hücre Yetersizlikleri Konjenital Timus aplazisi (Di George Sendromu) Kronik mukokutanöz kandidiyazis 3-Kombine immun yetersizlikler Ağır Kombine İmmun Yetersizlik Ataksiya-telenjiektazya Wiskott-Aldrich Sendromu
|
4-Fagositik Sistem Hastalıkları
Kemotaksis bozuklukları Fagositlerin bakterisid işlev bozuklukları 5-Kompleman Yetersizlikleri Lösemi, Lenfoma, Myelom İlaçlar (sitotoksik ve immünsüpresif ilaçlar, steroidler) / ışınlama Malnutrisyon Obezite Yanık Yaşlılık Viral enfeksiyonlar Karaciğer Hastalıkları, Diyabet, Üremik hastalıklar Nefrotik Sendrom Orak hücreli anemi ve aspleni Agranülositoz, aplastik anemi |
Sekonder immün yetmezlik konağın savunma sisteminin başka bir hastalık sonucu bozulmasıdır. Bu tip immün yetmezlik primer immün yetmezliğe kıyasla daha sıktır (6) .