Nis 11 2022
Kapalı

İdrar Analizindeki Anormalliklere Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Atay Esen B. İdrar Analizindeki Anormalliklere Yaklaşım.İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:33-40

 

 

Dr. Bennur Esen Atay
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi,
Sağlık Meslek Yüksek Okulu Diyaliz Teknikerliği Bölümü,
Acıbadem Bakırköy Hastanesi,
İç Hastalıkları ve Nefroloji Bölümü

 

 

Özet

Abstract

Giriş

İdrarın Fiziksel Özeliklerinin Değerlendirilmesi

  1. Renk
  2. Koku
  3. Bulanıklık
  4. Dansite
  5. Ozmolalite

İdrarın Kimyasal Özeliklerinin Değerlendirilmesi

  1. pH
  2. Hemoglobin
  3. Glukoz
  4. Proteinüri
  5. Lökosit esteraz
  6. Nitrit
  7. Safra pigmentleri
  8. Keton

İdrarın Mikroskobik İncelemesi

  1. Hücreler
  2. Lipidler
  3. Silendirler
  4. Kristaller
  5. Organizmalar

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek hastalıkları,laboratuvar, idrar analizi, proteinüri, hematüri, mikroskobi, idrar sedimenti, lökositler, eritrositler, renal tübüler epitel hücreleri, silendirler, kristaller, ayırıcı tanı, tanı.

Keywords. Kidney diseases, laboratory, urinalysis, proteinuria, hematuria, microscopy, urine sediment, white blood cells, red blood cells, renal tubular epithelial cells, casts, crystals, differential diagnosis, diagnosis.

 

Yazar Adresi: Acıbadem Bakırköy Hastanesi, İç hastalıkları ve Nefroloji Bölümü, Zeytinlik Mah., Halit Ziya Uşaklıgil Cad., No:1, Bakırköy-İstanbul

e-mail adresi: bennur.esen@acibadem.com (bennuresen@yahoo.com)

 

Özet

İdrar tahlili, böbrek ve üriner sistem bozukluklarının teşhisinde en basit yoldur. Böbrek hastalıklarının değerlendirilmesinde mikroskobik idrar analizi çok önemlidir. İdrar dipstick testi, idrar tahlili için en yaygın kullanılan yöntemdir. Albümin ve albümin dışı proteinüri incelemesi, idrar tahlilinin önemli bir parçasıdır. Bu bölüm, idrar tahlili ile tespit edilen anormalliklere yaklaşıma odaklanacaktır.

 

Approach to Abnormalities in Urinalysis

Abstract

Urinalysis is the simplest way to diagnose kidney and urinary system disorders. Microscopic urine analysis is very important in the evaluation of kidney diseases. The urine dipstick test is the most commonly used method for urinalysis. Examination for albumin and nonalbumin proteinuria is an important part of urinalysis. This section will focus on the approach to abnormalities detected by urinalysis.

 

Giriş

İdrar analizi ve idrar sedimenti incelemesi, altta yatan hastalığın tanısı için önemli bilgiler verebilir. Majör noninvazif bir tanı aracıdır. Hastalık şiddeti hakkında veri sağlayabilir. Akut glomerülonefritte idrar analizinin normalleşmesi; aktif inflamatuvar hastalığın iyileşmesi veya irreversibl glomerüler skarlı iyileşme ve nefron kaybı anlamına gelebilir.1

İdrar örneği için sabah ilk veya ikinci idrar tercih edilmeli, idrar alınmasından önce aşırı fizik aktivite yapılmamalı, dış genital organlar temizlenmeli, orta idrar akımı alınmalı, menstrüasyon dönemlerinde idrar tahlili yapılmamalı ve temiz bir kap kullanılmalıdır. İdrar örneği, 30 dakika ila 1 saat içinde incelenmelidir. Bir saatten fazla bekleyen idrar sedimentinde; hücre (lökositler) ve silendirler parçalanır, bakteriler çoğalır, pH yükselir, keton cisimleri uçar ve bilirübin okside olur.1,2

İdrar analizinde; fiziksel ve kimyasal özellikler değerlendirilir ve mikroskobik inceleme yapılır.

 

İdrarın fiziksel özeliklerinin değerlendirilmesi

İdrar analizinin değerlendirilmesinde ilk bakılan idrarın fiziksel özellikleridir. Bunlar; renk ve görünüm, koku ve dansitedir.

 

  1. Renk

Normalde idrar berrak ve açık sarı renktedir. Sıvı alım miktarına göre açık sarı ile amber rengi arasında değişir. Rengindeki değişiklikler böbrek fonksiyon bozukluğu, yenilen yemekler ve ilaçlara bağlı olabilir. Bulanık beyaz renkli idrar piyüri, hafif hematüri, genital sekresyon kontaminasyonunda görülür. Koyu sarı renk idrar bilirübinüriyi, süt rengi idrar kalsiyüriyi, pembe idrar ürik asit kristalürisini, kırmızı renk idrar hematüri, hemoglobinüri ve miyoglobinüriyi gösterir.3

 

  1. Koku

İdrarın kendine has kokusu mevcuttur. Üriner trakt enfeksiyonları (UTI), genetik hastalıklar, keton atılımının artmasına bağlı değişkenlik gösterir. Bazı özel durumlardaki kokular şu şekildedir: UTI (amonyak, keskin-kötü koku), alınan ilaçlara ve gıdalara özgü kokular, ketonlar (çürük meyve kokusu), fenilketonüri (küf kokusu, fare kokusu), maple syrup hastalığı (akçaağaç kokusu), izovalerik asidemi (terlemiş ayak kokusu), tirozinemi (ekşi koku) ve hipermetiyoninemi (ekşimiş tereyağı veya balık kokusu).1-3

 

  1. Bulanıklık

Normalde idrar saydamdır. Bulanıklık var ise UTI, ağır hematüri, genital sekresyonların kontaminasyonu, ürat ve fosfat atılımında artış düşünülmelidir.3

 

  1. Dansite

Böbreklerin idrarı konsantre ve dilüe etme yeteneğinin göstergesidir. Ürinometre yoluyla ölçülmektedir. Alınan sıvı miktarına göre değişir. Normal değer 1005 ila 1030 arasındadır. 1010 dansite, izostenürik 300 mOsm/kg’a denk gelir.1-3

  • 1000-1003 (hipostenüri): diabetes insipitus, psikojenik polidipsi, su intoksikasyonları
  • 1010 (izostenüri); akut tübüler nekroz (ATN), kronik böbrek yetmezliği gibi idrar konsantrasyon yeteneğinin bozulduğu durumlar
  • >1032 (hiperstenüri): volüm deplesyonu, proteinüri, glukozüri
  • >1040: hemen daima idrarda ekstrensek ozmotik ajanların kullanımı

 

  1. Ozmolalite

Mevcut partiküllerin sayısına bağlı olarak değişir. Ozmometre ile ölçülmektedir. İdrarın ısısından ve protein konsantrasyonunundan etkilenmemektedir. Yüksek glukoz konsantrasyonları ozmolariteyi ileri derecede arttırmaktadır (10 gr/L glukoz = 55 mosm/L).3

 

İdrarın Kimyasal Özeliklerinin Değerlendirilmesi

İdrarın kimyasal özellikleri; pH, hemoglobin, glukoz, protein, nitritler, ketonlar, bilirübin ve ürobilinojendir.

 

  1. pH

Böbreğin idrarı asidifiye etmesinin kaba bir göstergesidir. Normal idrar pH’sı 4.5 ila 8 arasındadır. Genellikle 5 ila 6.5’tur. Dipstick yöntemi ile ölçülmektedir. İdrar pH’sı kan pH’sı ile birlikte değerlendirilir. Asit baz metabolizması bozuklukları, metabolik alkalozda ve ürik asit taşı oluşanlarda tedavinin etkinliğinin araştırılması, taş hastalığı ve UTI’den etkilenir. Renal tübüler asidozda idrar pH’sı >5.5’tur. Asit yüklemesinden sonra <5.5’e düşmüyorsa tanı koydurur.1-3

  • Düşük pH nedenleri (asidik idrar: pH 4.5-5.5); yüksek proteinli gıda alımı, volüm deplesyonu, metabolik asidoz, solunumsal asidoz, potasyum eksikliği ve ilaçlardır (amonyum klorid).
  • Yüksek pH nedenleri (alkali idrar: pH 6.5-8); renal tübüler asidoz, vejeteryan diyet, üreaz pozitif enfeksiyonlar (proteus), ilaçlar (asetozalamid, thiazidler, sodyum bikarbonat, potasyum sitrat), su diürezi, metabolik alkaloz ve solunumsal alkalozdur.

 

  1. Hemoglobin

Dipstik yöntemi ile ölçülür. Ortotolidin emdirilmiş kağıt şeritler (Hemastix vb.), idrarda serbest ya da üriner eritrositlere bağlı hemoglobini tespit eder (hidrojen peroksid ve bir kromojen arasında kimyasal reaksiyon). 150 μg/dL’den az serbest hemoglobini ölçebilir (1 m3 idrarda 5 – 20 intakt eritrosite denk gelir). Dipstick testinin negatif olması hematüriyi büyük oranda dışlar. Test mikroskobik incelemede her büyük büyütme alanında 1-2 eritrositin bulunduğunda bile pozitif olabilir. Sensitivitesi %91-100, spesifitesi %65 (her büyük büyütme alanında 2 eritrosit) veya %99’dur (her büyük büyütme alanında 5 eritrosit).1

Yalancı (+) sonuç nedenleri; miyoglobinüri, hemoglobinüri, konsantre idrar, psödoperoksidaz aktiviteli bakterilerin (enterobakteriler, stafilokoklar, streptokoklar) yüksek konsantrasyonu, alkali idrar (pH >9), hipoklorit ve povidondur. Yalancı (–) sonuç nedenleri; aşırı vitamin C veya askorbik asit alımı, eskimiş dipstickler, havayla uzamış temas, gecikmiş inceleme ve idrar pH’sının <5.1 olmasıdır.3

 

  1. Glukoz

Normal koşullarda proksimal tübüler reabsorbsiyon nedeni ile idrarda glukoz bulunmaz. Normal renal fonksiyonlu hastalarda plazma glukoz konsantrasyonu >180 mg/dL olunca glukozüri gözlenir. Diabetes mellitus (DM), tirotoksikoz, Cushing sendromu, akromegali ve tübüler hasarda  idrarda glukoz artar. Normal glukoz düzeylerine rağmen idrarda glukozun varlığına “renal glukozüri” denilir. Gebelik ve proksimal tübül hastalıklarında görülür. Erişkinde renal glukozüri varlığında multipl miyeloma da araştırılmalıdır. Yalancı (–) sonuçlar askorbik asit ve bakteri mevcudiyetinde oluşabilmektedir. Yalancı (+) sonuçlar ise deterjan ve hidroklorik asit mevcudiyetinde gözlenebilmektedir.1-3

 

  1. Proteinüri

Fizyolojik proteinüri; erişkinlerde <150 mg/24 sa., çocuklarda <140 mg/m2/24 sa.’tir.  Dipstick yöntemi ile bakılabilir ancak bu yöntem albümine yüksek derecede sensitifken, immünglobülin hafif zincirleri gibi diğer proteinlere düşük derecede sensitiftir. Ancak sayısal ölçüm için türbidimetrik ya da boya bağlayan teknikler gibi diğer teknikler kullanılmaktadır. Ölçümü gr/L ya da gr/24 h olarak verilmektedir. 24 saat idrar toplamanın zorlukları nedeniyle alternatif olarak önerilen spot idrarda protein/kreatinin oranının ölçümüdür. Bu ölçüm protein ekskresyonunun sirkadiyen ritmi nedeniyle hep aynı saatlerde alınan idrar örneğinden bakılmalıdır. Kalitatif analiz ise selüloz asetat ya da agaroz jelle elektroforez yöntemiyle ya da gümüş ve altın gibi boyalarla yapılmaktadır.3,4

Yeni yaklaşımlar, glomerüler hastalığın teşhis prognoz ve tedavisinde belirleyici olarak yalnızca idrar proteinlerinin ölçümünü önermektedir. İdiyopatik membranöz nefropatide β2 mikroglobülin üriner ekskresyonu kötü prognoz kriteridir. Saf tübüler hastalıklar 1.5 gr/gün’den fazla proteinüriye sebep olmaz. Glomerüler hastalıklarda 1.5 gr/gün üzerinde proteinüri beklenir. 3 gr/gün üzerindeki miktarlar nefrotik proteinüridir.3,4

  • Selektif proteinüri; normal koşullarda albümin negatif elektriksel yükü nedeni ile glomerüler bariyerden geçemez. Eğer podositlerin yüzeyindeki negatif yük kaybolursa (ör. minimal değişiklik hastalığı) idrarla albümin atılımı olur. Buna selektif proteinüri denilir. İmmünglobülin G ve transferrin oranı önemlidir. Proteinürinin yanlış pozitif sonuçları; alkali idrarda (pH >7.5) dipstick uzun süre içeride tutulduğunda, yüksek konsantrasyonlu idrarda, ciddi hematüride, penisilin, sülfonamid veya talbutomid gibi ilaçların kullanımında, meni ve vajinal salgılarla kontaminasyon var ise görülebilir. Yanlış negatif sonuçlar; dilüe idrarda (dansite <1015), protein içeriğinin albümin olmadığı veya düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin olduğu durumlarda görülebilir.3,4
  • Mikroalbüminüri; günlük albümin atılımının 30 ile 300 mg arasında olduğu durumlardır. Renal hastalıkların tanımlanmasında proteinüriden daha duyarlıdır. Diabetes mellitusda nefropatinin en erken bulgusudur. Kardiyovasküler olaylar yönünden bağımsız risk faktörüdür.3

 

  1. Lökosit esteraz

Dipstick yöntemiyle parçalanmış granülosit ve makrofajlardan salgılanan indoksil esteraz aktivitesinin ölçümü yapılmaktadır. Lökosit esteraz için pozitif reaksiyon piyüri varlığını gösterir. Yalancı (+) sonuçlar nadiren formaldehitle idrarın korunduğu durumlarda gözlenmektedir. Yalancı (–) sonuçlar; yüksek protein ve glukoz konsantrasyonlarında, sefalotin ve tetrasiklin varlığı, sefaleksin, tobramisin mevcudiyetinde ve yüksek idrar dansitesinde görülmektedir.1,3,4

 

  1. Nitrit

Dipstick yöntemi ile daha çok gram (-) bakteriler (enterobacteriaceae türleri [E.coli, Klebsiella, Proteus vb.]) tarafından oluşturulan nitrat redüktaz aktivitesi nedeniyle nitratların nitritlere indirgenmesiyle oluşmaktadır. Test (+)’liği için nitrat oluşumuna substrat olabilecek özellikle sebzeden zengin bir diyeti ve mesanede yeterli bekleme süresini gerektirmektedir. Nitrit pozitif idrar altta yatan bakteriüriyi (>10.000 /mL) gösterir, sensitivitesi %50’dir. Yalancı (+) sonuç; uzun süre oda ısısında beklemiş idrar, idrar çubuklarının uzun süre havaya maruz kalması ve sebzeden zengin bir diyet ile, yalancı (–) sonuç ise idrarda askorbat varlığında görülebilir. Nitrit pozitifliği yokluğunda hala bakteriyüri veya aşikar enfeksiyon olabilir. Az miktarda nitrat redüktaz salgılayan organizmalar (Acinetobacter, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus), mesanede idrar bekleme süresinin kısa olması (<4 saat) ve idrar çok dilüe ise negatif çıkabilir. Nitrit ve lökosit esteraz testi birlikte (+) ise UTI lehine güçlü bir bulgudur, sensitivitesi %68-88’dir. İkisi birlikte negatif ise UTI’den uzaklaştıran güçlü bir bulgudur.1

 

  1. Safra pigmentleri

Ürobilinojen ve bilirübin ölçümünün karaciğer hastalığının tespitinde klinik değeri yoktur. Normalde idrarda negatiftir. Hemolizde negatif, biliyer tıkanmada pozitiftir.3

 

  1. Keton

Dipstick yöntemi ile ölçülmektedir. Nitroprusid ile ketonların reaksiyona girmesine dayalıdır. İdrarda ekskrete olan asetoasetat ve asetonu gösterir, β hidroksi bütirik asidi göstermez. Diyabetik ketoasidoz, açlık, kusma, gebelik, hızlı kilo kaybı, zorlu egzersiz veya aşırı salisilat alımında pozitif olabilir. Yalancı (+) sonuç;  levadopa metabolitleri, metildopa, kaptopril, fenilftalein, N-asetilsistein ve D-penisilamin ile görülebilir.1,3

 

İdrarın Mikroskobik İncelemesi

Ucuz, noninvazif ve kolaylıkla uygulanabilen bir tanı yöntemidir. Böbrek biyopsisi yapmadan hastalığın nedeni, aktivitesi ve şiddeti hakkında bilgi verebilir. İdrarın mikroskopik incelemesi birçok hastalıkta nonspesifik bulgular içerebilir. Önemli renal parankim hastalığı varsa idrar sedimenti genellikle normal değildir. İçindeki şekilli elemanların ve hücrelerin iyi görünebilmesi bakımından yüksek ozmolariteye ve asit pH’ya sahip, taze elde edilmiş sabah idrarından yapılması tercih edilmelidir. Bu idrarı 3000 devirli santrifüjde 5 dak çevirmek, tüpün üstündeki idrardan protein bakmak, çökeltiden sediment muayenesi için yararlanmak en pratik yoldur. Santrifüj edilmeden sedimente bakmak sağlıklı bir yöntem değildir.2,3

İdrarın mikroskopik incelemesi ile hücreler, lipidler, silendir varlığı, kristaller, organizmalar tespit edilebilir.2-4

 

  1. Hücreler
  • Eritrositler; bir mikroskop sahasında her büyük büyütme alanında 3’den fazla eritrosit olması patolojiktir. İzomorfik ya da dismorfik olabilmektedir. Bu ayrım glomerüler ve nonglomerüler hematürinin erken dönemde ayırımına izin vermektedir. Proliferatif glomerüler hastalıklarda nonproliferatif hastalıklara göre daha fazla sayıda eritrosit varlığı söz konusudur.
  • Lökositler; üst ve alt UTI’nin bir belirtecidir. Genç kadınlarda genital sekresyonların idrarı kontaminasyonuna bağlı olarak sıkça bulunmaktadır. Glomerülonefritlerin proliferatif formlarında ve interstisyel nefritlerde de idrarda tespit edilebilir.
  • Eozinofiller; akut alerjik interstisyel nefrit, glomerülonefritlerin çeşitli tiplerinde, prostatitte, kronik piyelonefritte, üriner şistosomiyaziste, kolesterol embolisinde idrarda mikroskobik incelemede görülebilirler.
  • Makrofajlar; granüler, fagositik ve vakuoler görünümlere sahip hücrelerdir. Nefrotik sendromda lipid damlacıklarını fagosite ederek oval yağ cisimciklerine dönüşmektedirler. Sitoflometri, immün boyanma ya da immünfloresan tekniklerle aktif glomerülonefritli, nonselektif proteinürili ya da IgA nefropatili hastaların idrarlarında bulundukları gösterilmiştir.
  • Renal tübüler hücreler; tübüler hasarın göstergesidirler. ATN, akut interstisyel nefrit ve bbörek naklinde akut hücresel redde tespit edilirler. Daha az miktarda glomerüler hastalıklarda da görülebilirler. Genellikle tübüler hücre silendirleriyle birlikte görülürler.
  • Üroepitelyal hücreler; üroepitelyum derin tabakada küçük hücreler, süperfisyel tabakada daha geniş hücreleri içeren çok katlı bir tabakaya sahiptir. Üroepitelyumun dökülmesinden kaynaklanan hücrelerdir. Derin hücreler fazla miktarda oldukları zaman, neoplazi ya da taş gibi ürolojik hastalıkların belirteci iken; süperfisyel hücrelerr sıklıkla UTI durumunda saptanırlar.
  • Skuamöz hücreler; üretra yada eksternal genitalyadan kaynaklanırlar. Fazla miktarda bulunmaları genital sekresyonların idrara kontaminasyonunu gösterir.

 

  1. Lipidler

Sferik, translüsan, farklı boyutlarda sarı damlacıklardır. İdrarda serbest ya da tübüler epitel makrofajların stoplazması içinde izlenirler.Yağ silendiri şeklinde de görülebilmektedirler.

 

  1. Silendirler

Distal renal tübüllerin ve toplayıcı kanalların lümeninde oluşan silindirik şekilli elemanlardır. Silendir içinde hücre görülmesi intrarenal orijini gösterdiği için oldukça anlamlıdır. İçerdikleri hücresel elemanlara göre adlandırılmaktadır.

  • Hyalen silendirler; renksiz ve düşük refraktiv indeksli silendirlerdir. Faz kontrast mikroskobide kolaylıkla görülürken, ışık mikroskobisinde kolaylıkla gözden kaçabilmektedirler. Normal idrarda da görülebilirler.
  • Hyalen-granüler silendirler; hyalen matriks içinde granülleri içermektedir. Sıklıkla glomerüloefritli hastalarda görülmektedir.
  • Granüler silendirler; ince ya da kaba granüllü olabilmektedir.
  • Mumsu silendirler; kaynağı bilinmez. Böbek yetmezliği olan hastalarda tipiktir ve özellikle hızlı seyirli glomerülonefritli hastalarda sıktır.
  • Yağ silendirleri; aşikar proteinüri ya da nefrotik sendrom ile birlikte olan glomerüler hastalıklarda görülmektedir.
  • Eritrosit silendirleri; görülmesi hematürinin glomerüler orijinli olduğunu göstermektedir.
  • Mikroorganizmaları içeren silendirler; enfeksiyonun açık göstergesidir. Mikroorganizmanın (bakteri, mantar) böbrekte lokalize olduğunu göstermektedir.

 

  1. Kristaller

İdrarda kristallerin bulunup bulunmaması moleküllerin satürasyon derecesi, idrar pH’sı ve kristalizasyon inhibitörlerinin varlığını içeren birçok faktöre bağlıdır. Çeşitli farklı formlar sağlıklı kişilerde de görülebilmektedir. En sık görülenlerden ürat ve oksalat kristalleri asit idrarda, fosfat kristalleri alkali idrarda saptanır.

  • Ürik asit kristalleri; tipik amber renginde ve sadece asit idrarda saptanır.
  • Kalsiyum okzalat kristalleri; bihidrat (zarf) ve monohidrat (ovoid-davul-bikonkav disk) şeklindedir. pH 5.4 ila 6.7’de çökmektedir.
  • Kalsiyum fosfat kristalleri; prizma yıldız ya da iğne şeklindedir. Alkali idrarda presipite olmaktadır.
  • Kolesterol kristalleri; şeffaf parlak renktedir. İnce tabakalı, küme yapmış, keskin kenarlıdır.
  • Sistin kristalleri; hegzagonal şekildedir. Asit idrarda presipite olmaktadır.
  • Triple fosfat kristalleri; magnezyum amonyum fosfat içermektedir. Tabut kapağı görüntüsündedir. Alkali idrarda presipite olmaktadır. Polarize ışığı güçlü kırmaktadırlar.
  • İlaçlara bağlı kristaller; sülfonamid, sülfodiazin, siprofloksacin, amoksisilin, asiklovir, indinavir, barbitürat (primidon) ve vitamin C en yaygın bilinenleridir.

 

  1. Organizmalar

UTI’yi değerlendirmek için taze orta idrar örneği şarttır. Lökositürinin eşlik etmesi beklenir. Genital sekresyonun kontaminasyonuna dikkat edilmelidir.

 

Sonuç

İdrar analizi renal ya da sistemik bir hastalık olup olmadığını, bu hastalığın türünü, nasıl bir seyir gösterdiğini tahmin etmek için kullanılan basit, ancak oldukça önemli bir testtir. Bu nedenle yapılması önerilen rutin tetkikler arasında yer almaktadır.

 

Kaynaklar

  1. Wald R. Urinalysis in the diagnosis of kidney disease [Internet]. UpToDate 2000 [erişim 09 Aralık 2020]. https://www.uptodate.com/contents/urinalysis-in-the-diagnosis-of-kidney-disease? search= urinalysis-in-the-diagnosis-&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default& display_rank=1.
  2. Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. İdrar Sedimenti: Entegre Bir Bakış. In: Dursun B, Süleymanlar G. 2. baskı. Ankara: Palme Yayıncılık, 2003:1-188.

3.Wojciechowski D, Nouri P. Clinical and laboratory evaluation of renal disease and fluid status. In: Wilcox CS, Tisher CC, eds,Handbook of Nephrology and Hypertension. 6. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:21-29.

  1. Fogazzi GB, Garigali G. Urinalysis.In: Johnson RJ, Feehally J, Floege J, Tonelli M, eds. Comprehensive Clinical Nephrology, 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019:39-52.