HİPERTİROİDİ
Uzm. Dr. Coşkun Ateş
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Alıntılandığı kaynak: Ateş C.Hipertiroidi. in Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabı, Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:138-152
Özet
Hipertirodi, tiroid bezi tarafından tiroid hormonun fazla sentezlendiği ve salgılandığı patolojik durumdur. Tirotoksikoz ise kaynağından bağımsız olarak,dolaşımdaki artmış tiroid hormonun yarattığı klinik durumdur. Hipertiroidi prevalansı Avrupa’da % 0,8, Amerika’da % 1-3’tür. İyot yeterli bölgelerde hipertiroidizmin en yaygın nedeni Graves hastalığıdır. Serum tiroid sitimülan hormon ölçümü, şüpheli tirotoksikozun değerlendirilmesinde kullanılan, en yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip ilk tarama testidir. Bununla birlikte, tirotoksikozdan kuvvetle şüphelenildiğinde ise, ilk değerlendirmede tiroid sitimülan hormon ve serbest T4 değerlendirildiğinde tanısal doğruluk artar.
Tiroid reseptör antikoru, radyaoktif iyot tutulumu, tiroid ultrasonografisinin kullanılması ayırıcı tanıda önemlidir. Beta-adrenerjik blokaj semptomatik tirotoksikozu olan tüm hastalarda, özellikle yaşlı hastalarda ve istirahat kalp hızı dakikada 90’nın üzerinde olan tirotoksik hastalarda veya eşlik eden kardiyovasküler hastalıkta önerilir. Tedavide antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyot ve
cerrahi tedavi endikasyonuna göre kullanılır.
Anahtar kelimeler: Hipertiroidi, Graves, tirotoksikoz, tiyonamidler, tiroid
reseptör antikorlar, radyoaktif iyot alımı, agranülositoz
Summary
Hyperthyroidism is a pathological condition, in which thyroid hormone is over-synthesized and secreted by the thyroid gland. On the other hand, thyrotoxicosis is a clinical condition caused by increased thyroid hormone in the circulation, regardless of its source. The prevalence of hyperthyroidism is 0,8 % in Europe, and 1-3 % in America. The most common cause of hyperthyroidism in iodine-sufficient areas is Graves’ disease. Measurement of the serum thyroid-stimulating hormone is the first screening test, which is used in the evaluation of suspected thyrotoxicosis and, has the highest sensitivity and specificity. Nonetheless, when thyrotoxicosis is strongly suspected, diagnostic accuracy increases when thyroid-stimulating hormone and free T4 values are examined at the first evaluation. Thyroid receptor antibody, radioactive iodine uptake, and the use of thyroid ultrasound are important in the differential diagnosis. Beta-adrenergic blockade is recommended in all patients with symptomatic thyrotoxicosis, especially in elderly patients and the patients with thyrotoxicosis and a resting heart rate above 90 beats per minute, or in the patients with concomitant cardiovascular disease. In the treatment, according to the indication antithyroid drugs, radioactive iodine and surgical
treatment are used.
Key Words: Hyperthyroidism, Graves, thyrotoxicosis, thionamides, thyroid
receptor antibodies, radioactive iodine uptake, agranulocytosis
*Giriş:
Hipertirodi, tiroid bezi tarafından tiroid hormonun fazla sentezlendiği ve salgılandığı patolojik durumdur. Tirotoksikoz ise kaynağından bağımsız olarak, dolaşımdaki artmış tiroid hormonun yarattığı klinik durumdur (1). Tirotoksikoz nedenleri ve mekanizmaları tablo 1’de görülmektedir.
Hipertirodi aşikar ya da subklinik olabilir. Aşikar hipertoidide artmış tiroid hormonları [tiroksin (T4), tri-iyodotironin (T3)] ve azalmış tiroid stimulan hormon (TSH) seviyesi bulunur. Subklinik hipertroidide ise düşük TSH, normal serbest T3 ve serbest T4 seviyesi saptanır (2).
Tirotoksikoz nedenleri ve mekanizmaları (3) ;
I-Tiroid kökenli olanlar
a) Graves Hastalığı: TSH reseptör uyarıcı antikor
b)Toksik nodüler guatr: G proteinlerinin TSH reseptörlerini aktive etmesi
c)Soliter toksik adenom: Fokal tiroid otonomisi
d)TSH salgılayan hipofiz adenomu: Otonom TSH sekresyonu
e)Neonatal Graves hastalığı: Tiroid uyarıcı immünoglobulinler
f)Konjenital hipertiroidizm: TSHR mutasyonlarının aktive olması
g)Ailevi gebelik hipertiroidizmi: TSHR mutasyonlarının aktive olması
h)Tiroid hormonuna hipofiz direnci: Mutasyona uğramış tiroid hormonu reseptörü β
ı)Koryokarsinom: İnsan koryonik gonadotropin sekresyonu
i)Hiperemezis gravidarum: İnsan koryonik gonadotropin sekresyonu
j)İyot, iyot içeren ilaçlar (Amiodaron), radyografik kontrast maddeler:Jod-Basedow fenomeni
II-Ekstratiroidal kökenli olanlar
a)Struma ovarii: Overin dermoid tümörü tarafından tiroid hormonu üretimi
b)Metastatik foliküler tiroid kanseri: Tiroid hormonu üreten ektratiroidal doku
III-Tiroid kökenli hipertiroidizm olmaksızın tirotoksikoz (Önceden oluşturulmuş tiroid hormonunun
salınması)
a)Sessiz (Ağrısız) ve postpartum tiroidit: Depolanmış tiroid hormonunun salınması
b)Subakut tiroidit : Postviral enfeksiyon
c)İlaca bağlı tiroidit (Amiodaron interferon-α, lityum, tirozin kinaz inhibitörleri): Tiroid foliküllerinin yok edilmesi
d)Akut infeksiyoz tiroidit: Bakteriyel veya mantar enfeksiyonu
e)Radyasyon tiroiditi: Tiroid hücresel yıkımı ve depolanmış tiroid hormonunun salınması
IV-Ekstratiroidal kökenli hipertiroidizm olmaksızın tirotoksikoz (Önceden oluşturulmuş tiroid hormonunun salınması)
a)Egzojen troid hormonu: Dışarıdan hormon alımı
(TSHR: Tiroid Stimülan Hormon Reseptör)
*Etiyoloji, Epidemiyoloji:
Hipertiroidi prevalansı Avrupa’da % 0,8, Amerika’da % 1-3’tür. Hipertiroidizm yaşla birlikte artar ve kadınlarda daha sık görülür. Aşikar hipertiroidizm prevalansı, Avrupa’da % 0,5-0,8 Amerika’da % 0,5’tir (4,5). İyot yeterli bölgelerde hipertiroidizmin en yaygın nedeni Graves hastalığıdır (GH) (6).
GH’nın, immünotolerans kaybından ve TSH reseptörüne bağlanarak tiroid foliküler hücrelerini uyaran otoantikorların gelişmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Birkaç çalışma GH’na genetik yatkınlık için bazı kanıtlar sağlamıştır; bununla birlikte, monozigotik ikizlerde beraber görülme sadece %17-35 olup, düşük penetransı düşündürmektedir (7). GH’nın yıllık insidansı
100.000 kişide 20-50’dir (8). İnsidans 30-50 yaşlarında zirveye ulaşsa da her yaşta görülebilir. Ömür boyu risk, kadınlarda % 3, erkeklerde % 0,5’tir. Diyetteki iyot, sigara kullanımı, enfeksiyonlar, stres etiyolojide rol oynar. Ayrıca CD52 monoklonal antikoru alemtuzumab da GH’na neden olabilir (9).
*Tanı
Tiroid hormonunun hücresel etkilerine tiroid hormonunun aktif formu olan
T3 aracılık eder. Tiroid hormonu hemen hemen her doku ve organ sistemini etkiler. Doku termojenezini ve bazal metabolizma hızını artırır ve serum kolesterol seviyelerini ve sistemik vasküler direnci azaltır. Artmış tiroid hormon düzeylerinin en önemli etkilerinden bazıları kardiyovasküler sistemde meydana gelir. Tedavi edilmeyen veya kısmen tedavi edilen tirotoksikoz, kilo kaybı, osteoporoz, atriyal fibrilasyon, embolik olaylar, kas güçsüzlüğü, titreme, nöropsikiyatrik semptomlar ve nadiren kardiyovasküler kollaps ve ölüm ile ilişkilidir. Tiroid hormonu yüksekliği ile klinik belirti ve semptomlar arasında orta düzeyde bir ilişki vardır. Artmış adrenerjik stimülasyondan kaynaklanan semptom ve bulgular arasında taşikardi ve anksiyete bulunur. Daha genç hastalarda ve daha büyük guatrlı hastalarda daha belirgin olabilir. Hafif
veya subklinik tirotoksikozun belirti ve bulguları, aşikar tirotoksikozunkilere
benzerdir ancak şiddeti farklıdır (11).
Klinikte: Yorgunluk, sinirlilik, hiperaktivite, zayıf konsantrasyon, saç incelmesi, saç dökülmesi, ince telli saç, (Graves’te) gözde ağrı ve/veya göz kapağı retraksiyonu, periorbital ödem, oftalmopleji, boyunda şişlik, Guatr, zayıflık, tremor, kas kaybı, cilt sıcaklığı, sıcak intoleransı, terleme artışı, sıcak ve nemli cilt, çarpıntı, nefes darlığı, taşikardi, atrial fibrilasyon, sistolik hipertansiyon, iştah artışı, kilo kaybı, hiperrefleksi, adet düzensizliği, oligomenore, libido kaybı, infertilite gibi semptom ve bulgular görülür.
Laboratuvar: Serum TSH ölçümü, şüpheli tirotoksikozun değerlendirilmesinde kullanılan,
en yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip ilk tarama testidir . Bununla
birlikte, tirotoksikozdan kuvvetle şüphelenildiğinde ise, ilk değerlendirmede
TSH ve serbest T4 (sT4) birlikte değerlendirildiğinde tanısal doğruluk artar.
Serbest tiroid hormonundaki küçük değişiklikler serum TSH konsantrasyonlarında büyük değişikliklere yol açar. Serum TSH seviyeleri, tiroid hormonu
fazlalığını değerlendirmek için doğrudan tiroid hormonu ölçümlerinden daha
hassastır (11).
Aşikar hipertiroidizmde, sT4 ve serbest T3 (sT3) veya her ikisi de yükselir
ve serum TSH normalin altındadır (genellikle < 0.01mU/L). Hafif hipertiroidizmde, sT4 normal iken sT3 yüksek olabilir ve serum TSH düşüktür. Bu
durum T3 toksikozu olarak adlandırılıp GH veya toksik bir nodülün erken
evredeki hormon sentezini yansıtır. Subklinik hipertiroidizmde ise, düşük
TSH konsantrasyonuna karşılık normal serbest T4 ve T3 vardır (11). Tiroid
hormonları yükseldiğinde, TSH normal veya yüksek ise TSH aracılı hipertiroidizm düşünülmelidir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRI) hipofizde lezyon görülmesi ve yüksek TSH α-sub ünitesi TSH üreten hipofiz adenomunu düşündürür. Aile öyküsü ve genetik test, tiroid hormonuna direnç tanısınıdestekler (11). Tirotoksikozun ayırıcı tanısı için, tiroid reseptör antikor (TRAb), radyaoktif
iyot tutulumu (RAIU) veya tiroid sintigrafisi ve tiroid ultrasonografisinde tiroid kanlanmasının değerlendirmesi yapılabilir. Simetrik olarak genişlemiş bir tiroid, yakın zamanda başlayan orbitopati ve orta ila şiddetli hipertiroidizmi olan bir hastada, GH düşünülmelidir. Nodüler olmayan tiroide sahip ve mutlak orbitopatisi olmayan tirotoksik bir hastada, GH’nı diğer etiyolojilerden
ayırt etmek için TRAb veya RAIU ölçümü kullanılabilir. GH’nı teşhis etmek için RAIU ölçümlerine kıyasla TRAb ölçümlerinin kullanılması, maliyetleri % 47 azaltıp, % 46 oranında daha hızlı tanı koyulmasına olanak sağlamıştır (11). RAIU, genellikle 24 saat olmak üzere sabit bir aralıktan sonra tiroid dokusunda yoğunlaşan RAI yüzdesini ölçer. RAIU, ayırıcı tanı söz konusu
olduğunda kullanılabilir (gebelik ve genellikle emzirme dönemi hariç). Artmış veya normal tutulum olan tirotoksikozun nedenlerini neredeyse hiç tutulum olmayanlardan ayırt eder (11). Yakın zamanda iyoda maruz kalmadıkça (radyokontrast madde gibi) GH ve toksik multinodüler guatr (TMNG) olan hastalarda iyot alımı genellikle yüksektir. RAIU ağrısız tiroidit, postpartum
tiroidit veya subakut tiroiditi olan hastalar ile tiroid hormonunu dışardan alan veya son zamanlarda aşırı iyot alanlarda sıfıra yakındır. RAIU, önceki 1-2 ayda iyotlu kontrasta maruz kaldıktan sonra veya deniz yosunu çorbası veya yosun gibi alışılmadık derecede iyot yönünden zengin bir diyetin yenmesi ile düşük olabilir. Bununla birlikte, RAIU, amiodaron tedavisi sırasında olduğu gibi, iyot maruziyeti tekrar olmadıkça nadiren <% 1’dir. Fazla iyota maruziyetten şüphelenildiğinde (örn. RAIU klinik geçmişe göre beklenenden düşük olduğunda), idrar iyot konsantrasyonunun değerlendirilmesi (idrar kreatinin konsantrasyonuna göre ayarlanmış spot idrar iyot veya 24 saatlik idrarda iyot konsantrasyonu) yardımcı olabilir. Anormal tiroid dokusunun bir over teratomunda bulunduğu struma ovarili bir hastada da boyun üzerinde tutulum olmayacaktır (11).
Klinik durum toksik adenom (TA) veya TMNG’yi gösteriyorsa, RAIU yapılmalıdır. GH’ındaki RAIU paterni, bir arada bulunan nodüller veya fibroz olmadıkça homojendir. Tek TA olan bir hastada alım paterni, genellikle çevredeki ve kontralateral tiroid dokusunda baskılanmış alım ile adenomda fokal artmış tutulumu gösterir. TMNG’deki görüntü, birden fazla odakta alım artışı
ve diğer alanlarda azalma, baskılanma şeklinde kendini gösterir. Ek olarak, GH ve toksik olmayan nodüler guatr bir arada olabilir (graves zemininde nodül). Bu durum da TRAb pozitif iken ultrasonografi (USG) bulgusu nodül veya heterojenitedir (11). Renkli akım doppler USG tiroid hiperaktivitesini (artan akım) dekstrüktif tiroiditten (azalmış akım) ayırt edebilir. Özellikle hamilelik veya emzirme döneminde RAIU’nin kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir. Doppler USG ayrıca amiodaronun neden olduğu tirotoksikozun alt tiplerini ve GH ile dekstrüktif tiroiditi ayırt etmek için kullanılmıştır (11). TRAb maliyet etkindir. Çünkü pozitif ise tirotoksikozun en yaygın nedeninin tespit edilmesine olanak sağlar. Negatif ise diğer etiyolojiler arasında ayrım yapmaz ve çok hafif GH’ında negatif olabilir. TRAb testi yapılamadığında ilk test olarak RAIU veya tiroid sintigrafisi tercih edilebilir (11). TRAb, tedavi kararı ve yanıtın değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Örneğin, remisyon elde etme umuduyla metimazol (MMI) verilmesi planlanan Graves hastasında TRAb’ın ölçülmesi, hastalık aktivitesi için bir temel ölçüm sağlayacaktır. RAI tedavisini tercih eden bir hastada ise RAIU elde etmek hem tanısal bilgi sağlar hem de RAI dozunun hesaplanmasını kolaylaştırır (11). Çoğu hastada subakut ve ağrısız tiroiditi ayırt etmek zor değildir. Subakut tiroidit genellikle ağrılıdır, bez palpasyonda serttir ve sedimantasyon hızı genellikle > 50 mm/saat ve bazen 100 mm/saatin üzerindedir. Doğumdan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkan ağrısız tiroiditi olan hastalar (postpartum tiroidit) genellikle kişisel veya ailede otoimmün tiroid hastalığı öyküsüne sahiptir. Serum anti tiroid peroksidaz antikoru (anti-TPO) yüksektir. Subakut veya ağrısız tiroiditte tiroid hormonu ile birlikte tiroglobulin salınırken, ekzojen tiroid hormonu alınması durumunda tiroglobulin baskılanır (11).(Bkz. Bursa Tabip Odası Yayınları’ndan “Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabında yer alan konumuzdaki “Şekil 1: Tirotoksikoz ayırıcı tanı algoritması”)
*Tedavi:
Graves Hastalığı: Graves hipertiroidizmi olan hastalarda tedavi seçenekleri, anti-tiroid ilaçlar
(ATİ), RAI tedavisi veya tiroidektomidir. Hastanın hipertiroidi olduğu ve sebebinin GH olduğu tespit edildikten sonra, hasta ve hekim tedavi seçenekleri arasından seçim yapmalıdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde RAI, doktorlar tarafından en çok tercih edilen tedavi olmuştur, ancak son yıllarda ATİ’lerin kullanımında artma ve RAI kullanımında azalma yönünde bir eğilim mevcuttur (11). Ülkemizde ise tedaviye genellikle ATİ ile başlanmaktadır.
Anti-tiroid İlaçlar: ATİ tedavisi, remisyon olasılığı yüksek olan hastalarda (özellikle kadınlar, hafif hastalığı olan, küçük guatrlı ve negatif veya düşük titreli TRAb›ı olan hastalar), gebelerde, orta veya şiddetli aktif Graves oftalmopatisi olan hastalarda tercih edilecek tedavidir (11). Propiltiourasilin (PTU) öncelikle tercih edildiği durumlar olan gebeliğin ilk trimesteri, tiroid fırtınasının tedavisi dışında, GH için antitroid ilaç olarak hemen her hastada metimazol (MMI)
tercih edilmelidir (11). Hastalar, ATİ yan etkileri olan kaşıntı, sarılık, akolik gayta, koyu renkli idrar, artralji, karın ağrısı, mide bulantısı, yorgunluk, ateş veya farenjit durumunda derhal hekime bilgi vermenin gerekliliği konusunda bilgilendirilmelidir (Tablo 3). ATİ’lere başlamadan önce ve sonraki her ziyarette hasta, agranülositoz veya hepatotoksisite açısından değerlendirilmelidir. ATİ tedavisine başlamadan önce, hastaların lökosit sayımı, bilirubin ve transaminazları içeren bir karaciğer profili dahil olmak üzere temel bir tam kan sayımı yapılması önerilmektedir (11). MMI tedavisinin başlangıcında, ötiroidizmi eski haline getirmek için günlük 10-30 mg’lık başlangıç dozları kullanılır ve daha sonra doz, idame düzeyine (genellikle günlük 5-10 mg) indirilebilir. MMI dozu, tiroid disfonksiyonu derecesine göre hedeflenmelidir. Çünkü çok düşük bir doz, şiddetli hastalığı olan hastalarda ötiroid durumu sağlamayacaktır, öte yandan aşırı doz, hafif hastalığı olan hastalarda iyatrojenik hipotiroidiye neden olabilecektir. Ek olarak, doz artıkça yan etki potansiyeli artar (11). MMI günlük dozu; sT4 normalin üst sınırının 1–1.5 katı ise 5–10 mg, normalin üst sınırının 1,5–2 katı ise 10–20 mg, normalin üst sınırının 2-3 katı ise 30-40 mg’dır. İzlemde sT3, sT4 ve TSH bakılmalıdır. sT4 normal olup T3 toksikozu devam edebilir (11). MMI, günde bir kez uygulama avantajına ve PTU’ya kıyasla daha az yan etkiye sahiptir. PTU daha kısa etki süresine sahiptir ve hipertiroidizmin ciddiyetine bağlı olarak, genellikle günde 3 kez
50-150 mg ile başlayarak uygulanır. Klinik bulgular ve tiroid fonksiyon testleri normale döndüğünde, genellikle günde 2 veya 3 kez 50 mg idame PTU dozuna düşülebilir. Şiddetli tirotoksikozlu hastalarda daha hızlı biyokimyasal kontrole ihtiyaç duyulduğunda, başlangıçta bölünmüş bir MMI dozu (örn. günde iki kez 15 veya 20 mg) günlük tek bir dozdan daha etkili olabilir (11). ATİ tedavisini kesmeden önce TRAb seviyelerinin ölçülmesi önerilmektedir. Çünkü hangi hastalarda ilacın kesilebileceğini tahmin etmeye yardımcı olur. TRAb seviyesinin normal olması remisyon şansının yüksek olduğunu gösterir (11). Graves hastalığında birincil tedavi olarak MMI seçilirse, ilaç yaklaşık 12-18 ay sürdürülmeli, ardından o sırada TSH ve TRAb seviyeleri
normalse ilaç kesilmelidir. GH olan bir hasta MMI tedavisi alıp tedavisini tamamlayıp ilacı kesildikten sonra tekrar hipertiroidi gelişirse, bu sefer tedavide RAI veya tiroidektomi düşünülmelidir. Ancak remisyonda olmayan bazı hastalarda 12-18 aydan daha uzun süre düşük doz MMI tedavisine devam edilmesi düşünülebilir (11). TRAb yüksekliği devam eden grupta relaps oranları % 80-100’e yaklaşırken, TRAb seviyesi düşük ya da negatif olan grupta relaps oranları % 20-30 düzeylerindedir. Sürekli yüksek TRAb’ı olan hastalarda ATİ tedavisine devam
edilebilir (ilave 12-18 ay sonra TRAb tekrarlanabilir). RAI veya cerrahi ise alternatif seçeneklerdir. TRAb seviyeleri uzun vadeli takipte negatif hale gelirse MMI kesilmesi düşünülerek her 1-2 yılda bir izlenebilir (11).
Anti tiroid ilaçların yan etkileri (13):
a)Sık (% 1-5): Cilt döküntüsü, Ürtiker, Artrit, artralji, Hafif lökopeni
b)Nadir (% 0.2-1): Agranülositoz, Gastrointestinal etkiler
c)Çok seyrek (< % 1): Aplastik anemi, trombositopeni, ANCA ilişkili vaskülit, Hipoglisemi (özellikle PTU), Kolestatik sarılık (özellikle MMI)
ATİ başlanacak olan hastalar boğaz ağrısı ve ateşi olduğunda ilacını kesmesi ve hekimini araması konusunda uyarılmalıdır. Mutlak nötrofil sayısı <1500/mm3 olduğunda ATİ kesilmelidir. ATİ’ye bağlı yan etki gelişen hastalarda ilaç kesilmesinden sonra, tedavinin daha çabuk ve ablatif yöntemlerle yapılması gerekir. Hasta ötiroid ise hastaya göre RAI veya cerrahi tedavi planlanabilir.
Hasta hipertiroidik ise, ablatif tedaviye kadar ötiroidizm sağlanmalıdır. Hipertiroidi hafif ise RAI verilebilir. Beraberinde β-bloker mutlaka verilmelidir. ATİ tedavisi için tek kontrendikasyon önceden bilinen büyük advers reaksiyonu olan hastalardır.
Beta Blokörler: Semptomatik tirotoksikozu olan tüm hastalarda, özellikle yaşlı hastalarda ve istirahat kalp hızı dakikada 90’nın üzerinde olan tirotoksik hastalarda veya eşlik eden kardiyovasküler hastalıkta önerilir. Propranalol (non selektif) 10-40 mg günde 3-4 kez, metoprolol (beta 1 selektif) 25-50 mg günde 2-3 kez ve yoğun bakımda esmolol verilebilir (11, 14). Önerilen dozlarda mevcut β-blokerlerin yeterli β-1 seçiciliği olmadığından, bu ilaçlar genellikle astımı olan
hastalarda kontrendikedir. Kalp hızı kontrolünün gerekli olduğu astımı olan hastalarda veya hafif obstrüktif hava yolu hastalığı veya semptomatik Raynaud fenomeni olan hastalarda, pulmoner durumun dikkatli bir şekilde izlenmesiyle göreceli bir β-1 selektif ajan dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Hem verapamil hem de diltiazem gibi kalsiyum kanal blokerleri beta blokerlere
tolerans gelişmesi veya kullanımı kontrendike olması durumunda hız kontrolü için kullanılabilir (11). Beta blokerler çarpıntı, taşikardi, titreme, anksiyete sıcak basması gibi semptomları azaltır (15).
RAI Tedavisi: RAI tedavisi, ATİ kullanımı için kontrendikasyonları olan veya ATİ ile ötiroidizm elde edilemeyen hastalarda, komorbiditeleri olan cerrahi riski yüksek kişilerde, daha önce ameliyat edilmiş kişilerde tercih edilebilir (11). İyonlaştırıcı radyasyonun hücresel etkisi, genetik hasara, mutasyonlara veya hücre ölümüne yol açar. Radyasyondan kaynaklanan DNA hasarına, moleküler bağların kırılması veya dolaylı olarak serbest radikallerin oluşumu da aracılık
eder. Bu, tiroid fonksiyonunda bir azalmaya ve/veya tiroid boyutunda azalmaya yol açar. RAI tedavisine klinik yanıtı tahmin edebilen ideal bir yöntem yoktur (13). ATİ sonrası nükseden hastalar RAI tedavisi için adaydır. RAI hamilelikte ve emzirme döneminde kontrendikedir ve gebelik, tedaviden en az 6 ay sonrasına kadar ertelenmelidir (13). RAI tedavisinden sonraki 3-12
ay içinde hastaların % 50-90’ında tiroid fonksiyonu normale döner. Hasta, tekrarlayan RAI dozlarına ihtiyaç olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Hipotiroidizmin insidans oranı ilk yıldan sonra % 5-50’dir. Tiroid boyutu RAI’den sonraki bir yıl içinde normale döner. RAI, tiroid kısmen retrosternal veya intratorasik olsa bile, büyük guatrlarda kontrendike değildir. ATİ, RAI
tedavisinden önceki 1 hafta geçici olarak kesilmelidir. RAI tedavisinden 3-5 gün sonra ATİ başlanmalıdır (13). RAI, tiroid lokalizasyonunda ağrı, şişlik ve siyaloadenite neden olabilir. RAI
kendi başına mortaliteyi artırmaz. RAI tedavisini takiben artmış tiroid kanserine veya toplam artmış kanser mortalitesine dair kanıt yoktur. Tedavi sonrası tiroid fırtınası son derece nadirdir. Geçici hipertiroidizm, RAI öncesi ve sonrasında ATİ kullanımıyla önlenebilir (13). Kalıcı hipotiroidi gerçekleşmesi ile birlikte tedaviye levotiroksin replasmanı eklenir (14). Tedavi sonrası alevlenme, yüksek TRAb seviyeleri ile ilişkilidir. Tedavi başarısızlığı ile geçici hipertiroidizm arasında ayrım yapmak zordur. Bununla birlikte, tirotoksikoz 3 ay sonra düzelmediyse, tedavi başarısızlığı muhtemeldir. Geçici hipotiroidizm vakaların % 3-20’sinde görülür ve her zaman kalıcı hipotiroidizme yol açmaz. RAI tedavisinden sonra % 15-33 vakada Graves oftalmopatisinde
alevlenme görülür. RAI öncesi hafif oftalmopatisi olanlarda profilaktik glukokortikoid kullanılabilir (13). RAI tedavisinden sonra hasta 6. ayda halen hipertiroidik ise ikinci doz RAI tedavisi (en erken 6 ay sonra) verilmelidir. İlk RAI tedavisinin etkinliğini değerlendirmek için 6 ay beklemek gerekir (14). Radyoaktif iyot tedavisi, hamilelik, emzirme, eşlik eden tiroid kanseri veya
tiroid kanseri şüphesi, radyasyon güvenliği kurallarına uyamayan bireyler ve
6 ay içinde gebelik planlayan kadınlarda kontrendikedir (11).
Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavi, tiroid hormon düzeylerinin normal olması koşuluyla, 6 aydan
kısa süre içinde gebelik planlayan kadınlarda, bası bulguları olan veya büyük guatra sahip kişilerde (≥80 g tiroid), tiroid malignitesi veya şüphesi olanlarda, ameliyat gerektiren ve birlikte var olan hiperparatiroidizmde, orta ila şiddetli aktif Graves oftalmopatisi olan hastalarda tercih edilebilir (11). Tiroidektomi, yeni teşhis edilmiş GH için en az seçilen tedavi yöntemidir.
Bununla birlikte, tiroidektomi, büyük guatr varlığında, eşzamanlı primer hiperparatiroidizm veya malign nodül şüphesi olduğunda, hasta ATİ veya RAI tedavisini istemezse veya RAI tedavisi için olanaklar mevcut olmadığında etkili bir tedavidir. Tiroidektominin avantajları radyasyon riskinin olmaması, hipertiroidizmin hızlı düzeltilmesi ve Graves orbitopatisi üzerinde zararlı etkilerinin olmamasıdır. Ancak tiroidektomi hastanede yatış gerektiren yüksek maliyetli bir işlemdir, anestezi ve cerrahi risk taşır, kalıcı iz bırakır ve komplikasyonları olabilir (13). Cerrahi öncesi hastaya beta bloker verilir. ATİ ile hastaların ötiroid olması sağlanır. Cerrahide hastaya tedavi total tiroidektomi yapılmalıdır. Eşlik eden differansiye tiroid karsinomu veya şüphesi varsa hasta özelliklerine göre santral lenf nodu diseksiyonu da yapılabilir. Postoperatif levotiroksin 1,6 mcg/kg dozunda başlanmalıdır. Yaşlılarda, komorbid durumların varlığında daha düşük dozlar ile tedaviye başlanabilir. Ameliyatı takip eden 6-8 hafta sonra TSH ve sT4 bakılarak doz ayarlaması yapılır (14). Cerrahi tedavi gebelikte sadece hızlı hipertiroidizm kontrolünün gerekli olduğu ve antitiroid ilaçların kullanılamadığı durumlarda kullanılmalıdır. Anestetik ajanlarla ilişkili teratojenik etkiler ve ilk trimesterde artmış fetal kayıp riski ve 3. trimesterde artmış preterm doğum riski nedeniyle, gebeliğin ilk ve üçüncü trimesterinde tiroidektomiden kaçınılması en iyisidir. Optimal olarak,
tiroidektomi ikinci trimesterde yapılır; ancak en güvenli zaman olmasına rağmen risksiz değildir, % 4.5-% 5.5 düzeylerinde erken doğum riski taşımaktadır. Gebelikte tiroid cerrahisi ayrıca hipoparatiroidizm ve rekürren laringeal sinir hasarı dahil olmak üzere daha yüksek komplikasyon oranlarıyla ilişkilidir (11).
Toksik Multinodüler Guatr ve Soliter Toksik Adenom Tedavi Prensipleri: Otonom işlev gören bir veya daha fazla tiroid nodülüne bağlı tirotoksikoz tedavisinin prensipleri, Graves hipertiroidizmiyle aynıdır. Ancak soliter TA ve TMNG’de altta yatan hastalığın düzelmemesi nedeniyle antitiroid ilaçlar yalnızca radyoaktif iyot veya cerrahiye hazırlık için bu tedaviler öncesinde ötroidi amacıyla kısa süre kullanılmalıdır. Uzun süreli MMI, yaşam beklentisi kısa olan veya radyoaktif iyot veya ameliyat için uygun olmayan hastalarda iyi bir seçenektir. Total tiroidektomi, büyük guatrlı hastalar için tercih edilen tedavi seçeneğidir ve oldukça etkilidir. Soliter TA için daha kısıtlı cerrahi
(lobektomi) yapılabilir ve bu hastalarda T4 replasmanı gerekli olmayabilir. Guatrdan kaynaklanan bası semptomları, tiroidektomi ile giderilirken, bu tür bir iyileşme radyoaktif iyotta çok daha az görülür. Muhtemelen nedeni radyoaktif iyotun büyük guatrları küçültmede etkisiz olmasıdır. İleri yaş, önemli komorbidite ve küçük guatr boyutu (ayrıca hasta tercihi) olanlarda radyoaktif iyot tercih edilebilir. Radyoaktif iyot, hastaların yaklaşık % 80’ini 6 aya kadar iyileştirir; geri kalanın yeniden tedavi edilmesi gerekir. TMNG vakalarında radyoaktif iyot, GH’na benzer oranda etkilidir (10). Genç ve sağlıklı erişkin, evre II-III guatra sahip olanlarda ve intratorasik uzanım gösteren veya kanser kuşkusu olan, tirotoksik durumun çabuk düzeltilmesi gereken hastalarda cerrahi tedavi daha uygundur (14).
Yaşlılarda Hipertiroidi:
Yaşlılarda hipertiroidizm prevalansı hakkında bir dizi çalışma bildirilmiştir. Prevalans oranları, tiroid hormonu alan hastaların dahil edilip edilmemesine göre değişmekle birlikte çoğu araştırmada, 60-65 yaşın üzerindeki popülasyonda yaklaşık % 1-3 oranında hipertiroidizm görülmüştür (16). Hipertiroidizmi olan yaşlılarda daha sık yorgunluk, iştahsızlık, kilo kaybı, apati, ajitasyon veya bilişsel gerileme görülür (17). Kardiyak çalışmalar, hipertiroidisi olan hastalarının her yaşta mortalite oranlarının ve kardiyovasküler olayların arttığını doğrulamıştır. Ancak özellikle altta yatan kardiyovasküler hastalığı olanlarda bu durum daha önemlidir (18). Sinüs taşikardisi ve sistolik hipertansiyonun klasik bulgularına ek olarak, atriyal fibrilasyonun vakaların yaklaşık
% 15’inde tirotoksikozu komplike ettiği iyi bilinmektedir. Ancak bu komplikasyonun görülme sıklığı yaşla birlikte artmakta ve bu nedenle yaşlılarda daha sık görülmektedir (19). Atriyal fibrilasyonun tirotoksikozu olanlarda, olmayanlara göre en az 3 kat daha sık meydana geldiği tahmin edilmektedir. Atriyal fibrilasyonun gelişmesi, önceden var olan kalp hastalığı durumunda kardiyak durumun kötüleşmesine neden olabileceği gibi, özellikle serebral emboli olmak üzere embolik komplikasyonlarla da ilişkili olabilir (20). Atriyal fibrilasyon ile başvuran tüm hastalarda ve ayrıca kötüleşen kalp yetmezliği, sistolik hipertansiyon ve kötüleşen iskemik kalp hastalığı olanlarda
tirotoksikoz tanısından şüphelenilmelidir. Bununla birlikte, vaka çalışmaları, tirotoksikozun yeni tanı konmuş atriyal fibrilasyon vakalarının % 5’inden daha azını oluşturduğunu göstermiştir (21). Aşikar hipertiroidizmin artmış kemik döngüsü ve kemik mineral yoğunluğunda azalma ile ilişkili olduğu iyi bilinmektedir ki bu özellikle östrojen eksikliği olan postmenopozal kadınlarda belirgindir (22). Etkili antitroid ilaç tedavisi kemik mineral yoğunluğunda iyileşme sağlayabilir (20). Yaşlılarda tirotoksikozun en sık nedeni TMNG’dir (23). Hipertiroidi tanısı kesinleştikten sonra, GH dışı nedenleri belirleyebilmek için sintigrafi veya RAIU ve gerekirse ultrasonografi yapılmalıdır. Tedavisinde hastalığın ciddiyeti, hastanın genel durumu ve hipertiroidi nedeni dikkate alınmalıdır. Geçici tirotoksikoz dışlandıktan sonra, antitiroid ilaçlardan öncelikle MMI başlanıp hastalar hızla ötiroid hâle getirilmelidir. Ötiroidizm sağlandıktan sonra, GH ve TMNG’ye bağlı hipertiroidinin kesin tedavisinde öncelikle RAI düşünülmelidir (14). Büyük, bası yapan ya da intratorasik yerleşimli TMNG varlığında ve malignite kuşkusunda, hastanın komorbiditeleri
değerlendirilerek cerrahi tercih edilebilir. RAI ya da cerrahi yapılamıyor ya da hasta reddediyorsa uzun süreli düşük doz ATİ kullanılabilir (14).
Kaynaklar:
1. Hedberg CW, Fishbein DB, Janssen RS, et al. An outbreak of thyrotoxicosis caused by the consumption of bovine thyroid gland in ground beef.
N Engl J Med. 1987; 316(16): 993-8.
2. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. 2012;
379(9821): 1142-54.
3. Sharma A, Stan MN. Thyrotoxicosis: Diagnosis and Management Mayo
Clin Proc. 2019; 94(6): 1048-64.
4. Garmendia Madariaga A, Santos Palacios S, Guillén-Grima F, Galofré
JC. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a
meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Mar; 99(3): 923-31.
5. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and
Thyroid Antibodies in the United States Population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) J Clin
Endocrinol Metab. 2002 Feb; 87(2): 489-99.
6. Abraham-Nordling M, Byström K, Törring O, et al. G Incidence of hyperthyroidism in Sweden Eur J Endocrinol. 2011 Dec; 165(6): 899-905.
7. Marinò M, Latrofa F, Menconi F, Chiovato L, Vitti P. Role of genetic
and non-genetic factors in the etiology of Graves’ disease. J Endocrinol
Invest. 2015 Mar; 38(3): 283-94.
8. Zimmermann MB, Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 286-95.
9. Coles AJ, Wing M, Smith S, et al. Pulsed monoclonal antibody treatment
and autoimmune thyroid disease in multiple sclerosis. Lancet1999; 354:
1691-5.
10. Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012; 379: 1155–66.
11. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. American Thyroid Association
Guidelines For Diagnosis And Management Of Hyperthyroidism And Other Causes Of Thyrotoxicosis Thyroid Vol 2016; 26: 10.
12. Leo SD, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism Lancet.2016;
388(10047): 906–18.
13. Kahaly GJ, Bartalen L, Hegedüs L, Leenhard L, Poppe K, Pearce SH.
European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’
Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018; 201.
152 Hipertiroidi, Tiroid Fırtınası ve Tiroid Orbitopatisi Hipertiroidi
14. Tirotoksikoz ve hipertiroidi. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu. 2020; 54-68.
15. Douglas S Ross. Graves’ hyperthyroidism in nonpregnant adults
Uptodate (internet). 2020. https://www.uptodate.com/contents/graves-hyperthyroidism-in-nonpregnant-adults-overview-of-treatment/contributors.
16. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;
7: 481-93.
17. Trivalle C, Doucet J, Chassagne P, et al. Differences in the signs and symptoms of hyperthyroidism in older and younger patients. J Am Geriatr
Soc. 1996; 44: 50-3.
18. Dekkers OM, Horváth-Puhó E, Cannegieter SC, Vandenbroucke JP, Sørensen HT, Jørgensen JO. Acute cardiovascular events and all-cause mortality in patients with hyperthyroidism: a population-based cohort study.
Eur J Endocrinol. 2017; 176: 1-9.
19. Giesecke P, Rosenqvist M, Frykman V, et al. Increased Cardiovascular
Mortality and Morbidity in Patients Treated for Toxic Nodular Goiter
Compared to Graves’ Disease and Nontoxic Goiter. Thyroid. 2017; 27:
878-85.
20. Osman F, Gammage MD, Franklyn JA. Hyperthyroidism and cardiovascular morbidity and mortality. Thyroid 2002; 12: 483-7.
21. Danzi S, Klein I. Thyroid disease and the cardiovascular system. Endocrinol Metab Clin North Am. 2014; 43: 517-28.
22. Nicholls JJ, Brassill MJ, Williams GR, Bassett JH. The skeletal consequences of thyrotoxicosis. J Endocrinol. 2012; 213: 209-21.
23. Franklyn JA, Boelaert K. Thyrotoxicosis. Lancet. 2012; 379: 1155-66