Kardiyolog Uz. Dr. Cem HEPER
Bursa Özel Jimer Hastanesi
Kardiyoloji Departmanı, Bursa
İletişim: cemheper60@gmail.com
Mobil: +90532 346 85 54
Nefrolog Prof. Dr. Alparslan Ersoy
Bursa Uludağ Ü. Tıp Fakültesi
Nefroloji Anabilim Dalı, Bursa
İletişim:alpersoy@uludag.edu.tr
Endokrinolog Prof Dr. Dr Canan Ersoy
Bursa Uludağ Ü. Tıp Fakültesi
Endokrinoloji Anabilimdalı
İletişim:ecanan@uludag.edu.tr
HİPERTANSİYON
Hipertansiyonun tanımı
Normal Kan Basıncı ve fizyolojisi
Kan basıncının ölçülmesi
Hipertansiyonun epidemiyolojisi
Hipertansiyonun fizyopatolojisi
Hipertansiyonda sınıflamalar ve tanı kriterleri
Sistolik Hipertansiyon
Primer Hipertansiyon
Sekonder hipertansiyon
Hipertansiyonlularda kan basıncı değerlerinin evrelenmesi
Primer Hipertansiyonluların Toplam Kardiyovasküler Risklere Göre Sınıflanması
-Hipertansiyonun Komplikasyonları
-Hipertansiyonlularda hedef organ hasarları
Hipertansiyonlularda kalp
Hipertansiyonlularda damarlar
Hipertansiyonda böbrekler
Hipertansiyonda göz ve hipertansif retinopati
Hipertansiyonda beyin
-Hipertansiyonlu Hastaların Değerlendirilmesi
-Hipertansiyonluların tedavisinde kan basıncı hedefleri
-Kan basıncı yüksekliklerine göre takip
-Üst basamağa sevki önerilen hipertansiyonlular (UZMAN OLMAYAN HEKİMLER İÇİN)
-Hipertansiyonda Tedavi
Hipertansiyonluların ve risk altında olanların temel tedavisi (İlaçsız Tedavi)
Hipertansiyonluların ilaç tedavisi
Hipertansiyonluların Tedavisinde Kardiyovasküler Risk Yaklaşımı
Dirençli hipertansiyonlulara yaklaşım
Diyabetlilerde hipertansiyon ve tedavisi
Koroner arter hastalarında hipertansiyon ve tedavisi
Sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetmezliği olan hipertansiyonlulara yaklaşım ve tedavi
Atriyal fibrilasyonlu hipertansif hastalara yaklaşım
Aort anevrizması olan hipertansiyonlulara yaklaşım ve aort anevrizmaları
Kronik böbrek hastalığı ve hipertansiyona yaklaşım
Nörolojik hastalarda hipertansiyona yaklaşım
Kanserli hipertansif hastalarda yaklaşım
Cinsel fonksiyon bozukluğu olan hipertansiyonlulara yaklaşım
Doğum kontrol ilacı kullanan hipertansiyonlu kadın hastalara yaklaşım
Kronik obstrüktrüktif akciğer hastalığı ( KOAH) olan hipertansiyonlulara yaklaşım
Kanserli hipertansiyon hastalarına yaklaşım
-Hipertansiyonluların perioperatif değerlendirme ve tedavileri
-Hipertansif kriz ve hipertansif acillere yaklaşım
Hipertansif krizde tedavi
Hipertansif acillerde tedavi
Hipertansif acil durumlarda takip ve prognoz
-Gebelik ve hipertansiyon
-Renovasküler hipertansiyon
-Feokromasitoma
-Primer hiperaldesteronizm
-Aortik kapak stenozlu hipertansif hastalara yaklaşım
-Spor ve hipertansiyon
-Antihipertansif ilaçlar
-Kaynaklar
Anahtar kelimeler: Hipertansiyon, Normal kan basıncı, Hipertansiyonun fizyopatolojisi, Hipertansiyonun sınıflanması, Sekonder hipertansiyon, Hipertansiyon komplikasyonları, Hipertansiyonlularda Kardiyovasküler Risk Yaklaşımı, Dirençli hipertansiyon, Diyabetlilerde hipertansiyon, Diabetes mellitus ve hipertansiyon, Koroner arter hastalarında hipertansiyon, Kalp yetmezliğinde hipertansiyon, Atriyal fibrilasyon ve hipertansiyon, Aort anevrizması ve hipertansiyon, Kronik böbrek hastalığı ve hipertansiyon, Nörolojik hastalarda hipertansiyon, Kanser ve hipertansiyon, Cinsel fonksiyon bozukluğu ve hipertansiyon, Doğum kontrol ilacı ve hipertansiyon, Kronik obstrüktrüktif akciğer hastalığı ( KOAH) ve hipertansiyon, Hipertansiyonluların perioperatif değerlendirme ve tedavileri, Hipertansif kriz, Hipertansif acil, Gebelik ve hipertansiyon, Renovasküler hipertansiyon, Feokromasitoma, Primer hiperaldesteronizm, Aort stenozu ve hipertansiyon, Aortik kapak stenozlu hipertansif hastalara yaklaşım, Spor ve hipertansiyon, Antihipertansif ilaçlar
Hipertansiyonun Tanımı
Kan basıncı temel vital bulgulardan biridir. Yaşamın tehlikede olup olmadığını ve dolaşım sisteminin durumunu değerlendirmek için kan basıncının ölçülmesi gerekir. Dolaşım sistemi bulgularının en önemlilerinden biri olan kan basıncı bulguları değerlendirilmeden, tam bir bedensel muayenenin yapıldığını veya sağlıkla ilgili incelemelerin yeterli düzeyde olduğunu söyleyebilmek mümkün değildir. Bu nedenle, branşı ve alanı ne olursa olsun, bütün hekim ve sağlık çalışanlarının insanları muayene ederken kan basıncını ölçmesi ve güncel bilgilerin ışığında elde ettikleri bulguları değerlendirebilmesi gerekir.
Kan basıncı yüksekliği ile hipertansiyon aynı şey değildir. Bazı kan basıncı yükselmeleri fizyolojik, bazıları ise patolojiktir. Kan basıncının uygunsuz düşmeleri hipotansiyon ve şok tablolarına yol açarken, yükselmeleri de hipertansiyon veya fizyolojik kan basıncı yükselmesi olarak adlandırılır. Hipertansiyon tanımı, sadece patolojik kan basıncı yükselmeleri için kullanılır.
Fizyolojik kan basıncı yükselmeleri, bir hastalık bulgusu olmayıp, sağlıklı bir dolaşım sisteminden beklenmesi gereken bulgulardandır. Örneğin bedensel bir egzersiz veya yarışma sırasında, koşarken veya güreşirken oluşan metabolik ihtiyaçlar için gerekli olan dolaşım desteğini sağlamak, sağlıklı bir dolaşım sisteminde, sistolik kan basıncında ve nabız basıncında artış ve/veya diyastolik kan basıncında da azalma yönünde değişiklikler oluşarak gerçekleşir.
Ağır efor koşullarında veya bedensel zorlanmalarda, sistolik kan basıncının ve nabız basıncının artamaması veya düşmesi iyi bir bulgu değildir. Nedeni anlaşılana kadar, dolaşım sistemi sağlığı açısından yüksek mortalite riski olduğunu gösteren ciddi bir bulgu olarak kabul edilmesi ve bu bulguların geliştiği insanların ileri tetkiklerinin vakit kaybedilmeden yapılması gerekir.
Hipertansiyon tanısı için kabul edilen eşik kan basıncı değerleri son yıllarda yayınlanan kılavuzlarda farklılıklar göstermektedir. Bazı kılavuzlarda sistolik kan basıncının 130mmHg‘nın üzerindeki değerleri, diyastolik kan basıncının ise 80 mmHg’nın üzerindeki değerleri hipertansiyon tanısı için yeterlidir (Sistolik ≥ 130mmHg ve/veya diyastolik ≥ 80mmHg).
Bazı kılavuzlarda ise, hipertansiyon tanısı için bu değer; sistolik kan basıncı için 140mmHg’dan yukarısı, diyastolik kan basıncı için de 90 mmHg’dan yukarısıdır (Sistolik ≥ 140mmHg ve/veya diyastolik ≥ 90mmHg). Bu kriter farklılıkları bölümümüzün içindeki farklı başlıkların altında ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.
Ambulatuar kan basıncı takibinden (ABPM veya Tansiyon Holter kayıtlarından) elde edilen ortalama kan basıncı ve gece uykudaki ortalama kan basıncına göre elde edilen veriler muayene sırasından elde edilen verilerden farklılıklar gösterir. Sağlıklı bireylerin ABPM ile kaydedilen uykudaki ortalama sistolik kan basıncı 120mmHg’yı aşmamalıdır. Ortalama uyku diyastolik kan basıncı değeri de 70 mmHg’yı aşmamalıdır. Bu değerlerin üzerindeki ortalama arteryel kan basıncı uyku değerleri için hipertansiyon tanısı düşünülmelidir.
Ölçülen kan basıncının iyi veya kötü olduğunun söylenebilmesi için hastaların mevcut (hipertansif hedef organ hasarları, şeker hastalığı, böbrek sorunları, kalp ve damar hastalıkları, hiperlipidemi, gibi…) özelliklerinin ve toplam kardiyovasküler hastalık risklerinin bilinmesi gerekir. Tedavi kararlarının kan basıncı değerlerine göre değil, kan basınçları ile birlikteki özellik ve kardiyovasküler risk kategorilerine göre verilmesi gerekir. (1-8) Ayrıntılı bilgiler aşağıdaki konu başlıkları altında, kaynakları ve nedenleri ile birlikte ele alarak bilgilerinize sunulmuştur.
Normal Kan Basıncı ve Fizyolojisi
Kan basıncının ayarlanması, dolaşım sisteminin en önemli fonksiyonudur. Bu nedenle kardiyolojik muayenenin de en temel unsurlarından biri kan basıncının belirlenmesi ve değerlendirilmesidir.
Kan basıncının oluşumu, kalbin pompaladığı kan miktarı ile bu pompalanan kanın dolaştığı damarların çapları ve elastikiyetlerinin oluşturduğu periferik dirence bağlıdır. Bu durum aşağıdaki şekilde formülleştirilebilmektedir:
Kan Basıncı = Kalp debisi x Vasküler direnç
Kalp debisini, atım hacmi (bir kasılma ile pompalanabilen kan hacmi) ve kalp hızı belirler. Kalbin atım hacmi doğrudan kan hacmi ile ilgili olduğu için, böbrekler, mineralokortikoidler ve tuz tüketimi veya tuz atılımındaki değişikliklere bağlı iken, kalp hızı ve damar direncinin düzenlenmesi de nörohormonal sistem ve endotel fonksiyonları ile bağlantılıdır.
Kan basıncını etkileyen faktörler 4 ana grupta toplanırlar:
1-Kalbin atım hacmini ve dolaşımdaki kan miktarını etkileyenler
2-Damar çapı, damar duvarının elastikiyeti ve reaktivitesi
3-Humoral etkenler (mediyatörler)
4-Sinirsel uyarımlar
Bu gruplarda yer alan her etken, diğer etkenlere bağlı ve kusursuz bir uyum içinde, gereğinde azalma ve artmalar ile, gereğinde yavaşlama ve hızlanmalar ile, bazen anında, bazen dakikalara, bazen ise, haftalara varan süreler içinde, ihtiyaçlara uygun, kusursuz ve geri bildirimlerle dolu bir düzen içinde, son derece kontrollü olarak çalışır. Bu mekanizmalar arasındaki uyumsuzluk oluşur ve zaman içinde kompanze edilemez hale gelirse, kan basıncının kontrolü bozulur ve hipertansiyon tablosu gelişir.
Gözlemsel çalışmalardan elde edilen verilere göre, sistolik kan basıncı 115mmHg ve diyastolik kan basıncı 75 mmHg’dan fazla olursa, sistolik kan basıncının her 20mmHg artışı, diyastolik kan basıncının da her 10 mmHg’lık artışı ile birlikte, iskemik kalp hastalığına veya inmeye bağlı mortalite 2 kat artmaktadır. Bu nedenle hipertansiyon kılavuzlarında kabul edilmiş ideal kan basıncı; sistolik kan basıncı için 120 mmHg’nın altındaki değerler (≤120mmHg), diyastolik kan basıncı için de 80mmHg’dan düşük değerler (≤80 mmHg)’dir. (1-14)
| MUAYENE ANINDAKİ İDEAL (OPTİMUM) KAN BASINCI : ≤ 120mmHg / ≤ 80mmHg |
Kan basıncının ölçülmesi
Hemodinamik değerlendirmenin temeli arteryel kan basıncı olduğu için, fizik inceleme ve kardiyolojik değerlendirmelerin en önemli unsuru ve mutlaka yapılması gerekenlerinin en başta geleni kan basıncı ölçümüdür.
Güncel kılavuzlara göre, bireylerin kan basıncı bilinmeden, kardiyolojik, hemodinamik veya kardiyometabolik değerlendirmeleri yapılamaz. Fizik muayene tamamlanamaz. Çünkü kan basıncı ölçüm değeri vital bulgulardan biridir.
Kan basıncını, farklı özelliklerdeki cihazlar ve farklı yöntemlerle, her yerde ve her an ölçmek mümkündür.
Günümüzün kol veya bilekten ölçüm yapan klasikleşmiş mekanik, cıvalı veya elektronik kan basıncı ölçüm cihazlarının yanı sıra, uzun zamandan beri akıllı saat veya cep telefonu uygulamaları ile de kan basıncı ölçümü yapılabilmektedir. Bunların bir kısmı son derece güvenilir iken, bir kısmı da yanıltıcı olabilmektedirler. Ayrıntılı bilgiler ilgili otör kurum ve kuruluşların yayınlarında ve web sitelerinde mevcuttur.
Klasik manşonlu bir cihazla brakiyal arter üzerinden yapılacak kan basıncı ölçümlerinde dikkat edilmesi gereken bazı önemli noktalar şu şekilde sıralanabilir:
-Ölçümden önce, mümkün olduğu kadar sessiz ve sakin bir ortamda hastanın 5 dakika oturtulması, istirahat ettirilmesi
– Bir veya iki dakikalık aralıkla en az 2 kez ölçüm yapılması
-Manşon’un kalp hizasında tutulması.
-Normal kol kalınlığı olan hastalar için standart bir manşon (12-13 cm uzunluğunda ve 35 cm genişliğinde) kullanılmalıdır. Kol kalınlığı aşırı fazla olanlar için daha büyük manşon, ince olanlar için de daha küçük manşonlar tercih edilmelidir. Kalın kollarda standart manşonlarla yapılan ölçümler kan basıncının olduğundan daha yüksek çıkmasına neden olur. Bunun için geniş manşonunuz yoksa kalın kollu hastalarda el bileğinden veya parmaklardan noninvazif otomatik cihazlarla kan basıncı ölçümlerinin yapılması, gerçeğe daha uygun ve daha güvenilir sonuçlar sağlayabilir.
-Standart dışı kol kalınlığı olan hastalara uygulanacak tansiyon holter (ABPM) izlemlerinde de yanlış değerlendirmeler yapılmasından kaçınabilmek için yukarıda anlatıldığı gibi, hastaların kollarına uygun boyutta manşon kullanılması gerekir.
-Manşon’un yavaş söndürülmesi (saniyede 2 mmHg’nın üstüne çıkmayan söndürme hızı ideal olup, özellikle bradikardik hastalarda olabildiğince daha yavaş, hatta çok yavaş söndürülmesi,) ölçümlerin kalitesini iyileştirmek için gereklidir.
-Sistolik ve diyastolik kan basıncını belirlemek için faz I ve faz V (sesin kaybolması) Korotkoff sesleri kullanılmalıdır.
-İlk ölçüm mutlaka her iki koldan ve brakiyal arterler üzerinden yapılmalıdır. Farklılık saptanan durumlarda, yüksek olan taraf gerçeğe en yakın değer olarak kabul edilmelidir. Takip eden kontrollerde yüksek olan tarafın bulguları ile izlem yapılmalıdır. Normalde, sağ kol arteryel kan basıncı, sol koldan hafif daha yüksek olur. Aradaki farkın Uluslararası (ISH-2020) Hipertansiyon Kılavuzuna göre 20 mmHg’yı aşması veya sol kol kan basıncının sağ kol kan basıncından daha yüksek olması, vasküler hastalıklar açısından önemli bir bulgu olabilmektedir. Bu bulgunun olduğu hastalarda, nedene dönük ileri incelemelerin ihmal edilmemesi gerekir.
-Yaşlı hastalarda, şeker hastalarında veya ortostatik hipotansiyondan şüphelenilen durumlarda, hastalar ayakta durmaya başladıktan 1, 3 ve 5 dakika sonra kan basıncı ölçümleri tekrarlanmalıdır. Her ölçüm sırasında en az 30 saniye kalp atım hızı kaydedilmeli veya sayılmalı, ayrıca ritm kontrolü yapılmalıdır.
-Ortostatik yakınmaları olan hastalarda otururken yapılan ölçümlerden sonra, hastalar ayağa kaldırılarak, ISH-2020 kılavuzuna göre birinci ve üçüncü dakikalarda iki kez daha kan basınçları ölçülmelidir. 2019 Türk Uzlaşı Raporu’na göre ise bu gruptaki hastalarda 5.dakika ölçümünün de yapılması gerekmektedir. (1.dakika, 3.dakika ve 5.dakika ölçümlerinizi yapmanız önerilir)
Özellikle geçmişinde presenkop ve senkopal atakları olanlarda ise, ayakta uzun süre durmaya bağlı olarak vazodepresör ve/veya kardiyoinhibitör reflekslerin tetiklenme olasılığına karşı gerekli önlemler alınmalıdır. Risk taşıyan hastalar için, uzman meslektaşlarımız tarafından ve yeterli şartların olduğu ortamlarda, Tilt masası testi veya Shellong testine benzer şartlarda ölçümlerin ve ayakta durma süresinin uzatılması yararlı olabilir. Ancak bir provokasyon testinin riskleri ve yararları göz önüne alınarak, provokasyonun testinin yapılması için, hastaların bu testlerde saptanan sorunları tedavi edecek merkezlere veya uzmanlaşmış hekimlerin gözetimi altında olunacak yerlere sevki daha yararlı ve uygun bir yaklaşım olabilir. (1,3,4,5,7,16,17)
Hipertansiyonun epidemiyolojisi
Hipertansiyon günümüz dünyasının en önemli sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Erişkinlerde en yaygın görülen sağlık sorunudur.
2018 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzunda (ESC/ESH-2018)’da, 2025 yılında dünya nüfusunun % 15-20’sinin, yani yaklaşık 1,5 milyar insanın hipertansiyonlu olacağı öngörülmektedir. Hipertansiyonluların üçte ikisinden fazlası düşük gelirli ülke vatandaşları olup, toplumlar yaşlandıkça, artan yaşlı nüfusuna paralel olarak hipertansiyonluların sayısı hızla artmaktadır (1-2). Bu nedenle yaşam süresi uzadıkça hipertansiyonun ve komplikasyonlarının sağlık sistemlerine olan maliyeti de artmaktadır.
2020 Uluslararası Hipertansiyon Kılavuzunun bildirdiğine göre, her yıl on milyondan fazla insan hipertansiyona bağlı nedenlerle hayatını kaybetmektedir. Bu durumun altında yatan nedenlerin başında ise, kan basıncı konusundaki eğitimsizlik ve tedavi uygulamalarındaki başarısızlık gösterilmektedir. İnsanların şikayetleri olmadan sağlık kontrolü yaptırma alışkanlığı edinmemiş olmaları veya yeterli sağlık alt yapısı ve sağlık eğitiminin olmaması gibi etkenler hipertansiyonun önlenmesi, tedavisi ve komplikasyonlarının azaltılmasını etkileyen başlıca etkenlerdir. Ayrıca, bunlara ek olarak, hipertansiyonun tanısı ve tedavisi ile ilgili bütün kılavuzlarda vurgulanan çok önemli bir nokta daha da olabilir: Ölçülen kan basıncının iyi mi kötü mü olduğuna sadece ölçüm değeri ile karar verilememesi! Yani hipertansiyon tanısı ve tedavisi için, sadece kan basıncı değerleri ile değil, hastaların özellikleri ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASKH) riskleri ile birlikte değerlendirilerek karar verilmesi ve eksiksiz bir tedavi planı yapılıp, uygulanabilmesi gerekir. Böylece sağlık hizmetlerinin insanlara sağlayacağı sağlıklı yaşam süresi ve tedavi başarısı artabilecektir.
Birkaç yıl öncesine kadar hipertansiyon için kabul edilen minimum eşik kan basıncı değerleri, sistolik kan basıncı için 140mmHg ve diastolik kan basıncı için 90 mmHg olduğu için, eski çalışmalardan elde edilmiş verilerin çoğu günümüzdeki gerçek durumu göstermekten uzaktır.
Ülkemizin en önemli çalışmalarından olan TEKHARF çalışmasının 2017 raporunda; Türkiye’de 14,3 milyon hipertansiyonlu olup, bunların 8 milyonunun kadın, 6,3 milyonunun ise erkek olduğu, 40 yaş yukarısındaki erkeklerin yüzde 53,4’ünün, kadınların ise yüzde 63,5’inin hipertansif olduğu bildirilmiştir. Yine diyastolik kan basıncı 90 mmHg ve yukarısındaki değerler ile tanı konanlar incelendiğinde; 50 yaşındaki insanların yarısına yakınında hipertansiyon hastalığının mevcut olduğu bildirilmiştir. Aynı kaynaklardaki verilere göre, 50 yaşında normotansif olanların yüzde sekseninden fazlasında gelecek 25 yıl içinde hipertansiyon gelişeceği de öngörülmüştür.
2017 TEKHARF raporuna göre, ülkemizde yaşayan hipertansiyon tedavisi önerilmiş erkeklerin yüzde 63’ü ilaçlarını düzenli olarak kullanmaktadır. Kadınların ilaçlarını düzenli olarak kullanma oranları da yüzde 74’tür. Bu durumda ülkemizde en az 10 milyon insan düzenli olarak antihipertansif ilaç kullanmaktadır. Buna karşın ilaç kullananların sadece yüzde 48’inde kan basıncının yeterli ölçülerde kontrol altına alınabildiği rapor edilmiştir. ISH 2020 kılavuzu gelişmiş ülkelerde hipertansiyonunun farkında olan hastaların toplam hipertansiyonlulara oranının yüzde 67, geri kalmış fakir ülkelerdekilerde de yüzde 38 olduğunu bildirmiştir.
TEKHARF 2017 raporunun ışığında ülkemizde ilaç kullanmayanları da hesaplayınca yaklaşık 8-9 milyon vatandaşımızın kontrolsüz hipertansiyon hastası olduğu ve bunların içinde yer alan yaklaşık 5 milyondan fazla insanın da yetersiz tedavi almakta olduğu sonucuna varılabilmektedir.
TEKHARF çalışmasının eskiden beri elde edilmiş olan verilerine göre, antihipertansif tedavi ile kan basıncı kontrolünde sağlanan ülke başarımız, yıllar içinde artmış ve artmaya da devam etmektedir.
Hipertansiyonun epidemiyolojik özelliklerini etkileyen; ülkelerin gelişmişlik ve gelir düzeyleri, toplumların yaşlanması, insanların yaşam stillerindeki değişimler, çevre sorunları gibi faktörlerin dışındaki bir diğer durum da, giriş kısmında da değindiğimiz gibi, hipertansiyonun bilimsel tanı ve tedavi kriterlerinde gerçekleşen değişikliklerdir.
2017 yılından beri Amerika Birleşik Devletlerinde, sistolik kan basıncının 130mmHg’yı geçmesi, diyastolik kan basıncının da 80 mmHg’yı aşması hipertansiyon tanısı için yeterli kan basıncı kriterleri olarak kabul edilmektedir (Bkz. JNC-7’den ACC/AHA 2017’ye, Kan basıncının hipertansiyon hastalığı açısından evrelenmesi için yapılan değişiklikler tablosu, Tablo:1).
Bu kriterler ile, TEKHARF 2017 raporundaki verileri tekrar değerlendirecek olursak, antihipertansif ilaç gereken hastaların oranında yüzde 2-4 artış olurken, takibe alınması gereken insan sayısında yüzde 70 artış ve 14,3 milyondan 25 milyon civarına yükselme sonucu ile karşılaşılmaktadır. Hipertansiyonun neden olduğu kronik sakatlık ve hastalıkların azalması nedeniyle ise, yeni hipertansiyon kılavuzları sayesinde genel sağlık ve sosyal güvenlik harcamalarında belirgin bir azalma olması da beklenmektedir.
| Tablo:1. JNC-7’DEN ACC/AHA 2017’YE, KAN BASINCININ HİPERTANSİYON HASTALIĞI AÇISINDAN EVRELENMESİ İÇİN YAPILAN DEĞİŞİKLİKLER |
| Kan Basıncı (mmHg ) | JNC-7 | 2017 ACC/AHA |
| <120 ve <80 | Normal KB | Normal KB |
| 120-129 ve < 80 | Prehipertansiyon | Artmış kan basıncı |
| 130-139 veya 80-89 | Prehipertansiyon | Evre 1 Hipertansiyon |
| 140-159 ve 90-99 | Evre 1 Hipertansiyon | Evre 2 Hipertansiyon |
| ≥160 veya ≥100 | Evre 2 Hipertansiyon | Evre 2 Hipertansiyon |
ISH -2020 Hipertansiyon kılavuzuna göre, bölümün başında da belirtildiği gibi, son 10 yıl içinde, her yıl on milyondan fazla insan hipertansiyonun neden olduğu komplikasyonlarla hayatını kaybetmiştir. Bu sayı maalesef her yıl artmaya devam etmektedir. (3, 4, 7, 17-19) Sonuçta tanısından tedavisine kadar, her türlü bilgimizin inanılmaz bir hızda değişmesi nedeniyle, hipertansiyon bütün hekimleri ilgilendiren çok önemli bir “Sürekli Tıp Eğitimi” (STE) alanıdır.
Hipertansiyonun patogenezi ve fizyopatolojisi
Primer hipertansiyon oldukça kompleks ve multifaktöryal bir hastalıktır.
Hipertansiyona yol açan faktörlerin ilk akla gelenleri: Genetik özellikler, endotel fonksiyon bozuklukları, nörohormonal sistemi aktive eden şartlar (şişmanlık, uyku apnesi, kronik anksiyöz durumlar, vb), nörohormonal sistem aktivasyonunun diğer durumları, renin- anjiyotensin- aldesteron sistemi bozuklukları ve diğerleri gibi etkenlerdir. Ancak hipertansiyonun kendisi de en başta endotel fonksiyonlarını bozarak, daha sonra da endotel ile birlikte kan basıncının regülesyonunda görev yapan beyin ve böbrekler gibi hedef organ ve dokularda hasar yaparak, kan basıncının daha da yükselmesine neden olan bir hipertansiyon etkenidir. Günümüzdeki kılavuzlar arasında görülen hafif veya sınırdaki kan basıncı değerlerinin mesleki değerlendirmesi, takip ve tedavi tavsiyeleri arasında oluşan bazı farklı yaklaşımların temelinde de bu durumun önemi yatmaktadır. Hipertansiyonun hipertansiyon patogenezindeki rolü…
Genç yaşlardaki ve kan basıncı, bazı kılavuzlarda prehipertansiyon veya normal veya yüksek normal olarak sınıflanan, 120-139/80-89 mmHg arasındaki insanlar arasında hipertansif ve aterosklerotik hale gelme oranı, ACC/AHA 2017 kılavuzunda ve TEKHARF çalışma raporunda bildirildiği gibi oldukça yüksektir.
Özellikle sistolik kan basıncı 130mmHg’dan ve/veya, diyastolik kan basıncı da 80 mmHg’dan daha yüksek olan bireylerde, gelecekteki riskler daha da belirgin olduğu için, kılavuzların kan basıncının yorumuna getirdiği sınıflamalar kısmında, son 25-30 yıldır ufak tefek denebilecek, ama uzun dönemde insan sağlığına etkileri önemli olacağı çok iyi anlaşılmış olan bazı farklılıklar bulunmaktadır. Bunların temellerini anlamak için hipertansiyon patogenezini ve fizyopatolojisini incelemek yararlıdır.
Kan basıncının düzenlenmesinde rol oynayan etkenler, kalp debisi ve damar direncini ( damarların çapını ve esnekliğini) etkileyen her şey olarak özetlenebilir. Toplam arteryel damar direncinin oluşumunda nörohormonal ve lokal otoregülatör mekanizmalar rol oynarlar. Genel anlamda, sempatik sinirler alfa sempatik uyarımlar üzerinden vasokonstriksiyon, beta reseptörler üzerinden de vazodilatasyona yol açarlar. Renal arterler de yoğun bir sempatik inervasyona sahip olup, sempatik aktivasyona bağlı olarak tuz tutulumunda ve renin salınımının düzenlenmesinde etkili olurlar. (Renal arter denervasyonu ile yapılan tedavi çalışmalarının gerekçesi de renal arterin bu özelliğinden kaynaklanmıştır.) Arteryel barorefleks sistemi de kan basıncının kontrolünde ve sağlıklı bir yaşamın sürdürülmesinde son derece önemlidir. Tedaviye dirençli hipertansiyonlular için geliştirilmekte olan baroreseptör elektrostimülasyonu ile tedavi çalışmalarının da temelini bu mekanizma oluşturmakta ve uzun dönemli sonuçlarının yakında daha da netleşmesi beklenmektedir.
Damar direncinin oluşumundaki başlıca hümoral faktörler: endotelin, anjiyotensin II, katekolaminler, nitrik oksit (NO), prostoglandinler, kininler gibi etkenlerdir. Bunların ilk üçü (endotelin, anjiyotensin II, katekolaminler) vazokonstriktif yönde, sonrakiler ise (NO, prostoglandinler ve kininler) vazodilatasyon yönünde etkilidirler.
Damarların fiziksel şartları da damar direncinin değişmesinde etkilidir. Arteryel duvar gerilimi (kan akımının damar duvarına yaptığı bası ve hızı), kanın viskozitesi, dolaşım hızı gibi etkenler endotelyal fonksiyonlarını ve ve damar direncini etkiler.
Kan hacminin kontrolünde, böbrekler tarafından yapılan su ve tuz ayarı çok önemlidir. Bu durum özellikle tuz-duyarlı hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği gelişmiş hastalarda özellikle önemlidir.
Kan kimyasında yer alan sodyum, kalsiyum, magnezyum, potasyum, bikarbonat gibi iyonların konsantrasyonları da damar direncinin oluşumunda önemlidir.
Böbreklerin su ve tuz atılımındaki fonksiyonlarının düzenlenmesi, kalp ve beyin dahil olmak üzere neredeyse bütün kardiyovaskülo-nöro-endokrin bir sistemin denetim ve etkileri altında gerçekleşir.
Kan basıncını düzenleyen mekanizmaların en önemlilerinden biri dokuların perfüzyonunu sağlayan kapiller yataktaki değişiklikler, arteriyoller ile venüllerdeki daralma ve genişlemelerdir.
Vasküler reaktivite ve endotel fonksiyonları hem doku perfüzyonunun, hem de kan basıncının düzenlenmesindeki en önemli unsurlardan biridir. Endotel yaşamsal bir doku olup, birçok hormon, humoral vazoaktif etken, büyüme (growth) peptidleri ve düzenleyici peptidler salgılar. Aynı zamanda birçok hormon ve humoral etken ile de etkileşim halindedir. Endotel tarafından yapılan vazoaktif maddelerin başta gelenleri: Endotelin, NO, Anjiyotensin II, Bradikinin ve değişik growth faktörlerdir. Ayrıca aterogenezis, pıhtılaşma ve hedef organ hasarında rol oynayan birçok etken de endotel hücrelerinde yapılırlar. Bunlardan bazıları, trombosit kaynaklı büyüme faktörü (platelet- derived growth factor), fibroblast büyüme faktörü ve insülin büyüme faktörüdür.
Endotelin en güçlü vazokonstrüktif maddelerden biridir. Aynı zamanda renal sodyum atılımını da azaltır. Kan basıncı ve tuz regülasyonu üzerine olan etkileri ET-A reseptörleri üzerinden olur. Kronik ET-A aktivasyonunun hipertansiyon patogenezisinde önemli olduğu düşünülmektedir. Serebral arterlerin aterosklerozuna bağlı olarak artan ET-A uyarımının da, hipertansiyon gelişimi, Alzheimer ve merkezi sinir sistemindeki betaamiloid sentezindeki artışla çift yönlü bir ilişkisinin olduğunu destekler bulgular vardır. ET-1 reseptör antagonistleri ile yapılan hayvan çalışmaları, kan basıncının artışına ve beyinde oluşan kognitif fonksiyon kayıplarına yol açan fizyopatolojik değişiklerin anlaşılması açısından önemli bir aydınlanma yaratmaktadırlar. Ancak yan etki ve ödem gibi sorunlarının farklı dozaj, daha selektif yeni ilaçlar ve kombinasyonlar ile giderilmesi için daha fazla çalışmaya ve bunlardan gelecek sonuçlara gerek vardır. (Bkz. Endotel reseptör antagonistleri)
Anjiyotensin II, anjiyotensin I’den ACE (Anjiyotensin dönüştürücü enzim) ile sentezlenen çok güçlü bir vazokontrüktiftir. Doğrudan böbreklerdeki sodyum tutulumunu arttırıp, K tutulumunu kısmen azaltırken, anjiyotensin II tip 1 reseptörleri üzerinden kronik hipertansiyonun oluşumunda rolü olduğu anlaşılmıştır. Surrenallerden aldesteron salınımını da arttırarak dolaylı yoldan da sodyum tutulumunu arttırır.
Sodyum düzeyinin artışı değişik mekanizmalar ile kan basıncının yükselmesinde yol oynar. Sodyum, sempatik aktiviteyi ve etkinliğini arttırması, dopamine yanıtı bozması, kalsiyum ve potasyum bilançosunu bozması, insülin direncini etkileyebilmesi, böbrek ve surrenallerde anjiyotensin II’ye olan duyarlılığı etkilemesi nedeniyle doğrudan ve dolaylı olarak kan basıncı ile ilgili süreçlerin birçoğunu etkiler.
Nitrik oksit (NO), nitrik oksit sentaz (eNOs) tarafından endotel hücresinde L-Arjininden sentezlenir. Dolaşım sistemindeki lokal vasküler otoregülasyon ve diğer organ fonksiyonlarında rol oynayan aşırı güçlü bir vazodilatördür.
Hipertansiyon etkenleri arasında endotel fonksiyon bozuklukları yer alırken, endotel fonksiyonları bozan durumlar arasında hipertansiyon en başta gelenlerindendir. Hipertansiyonun hedef organları arasında da ilk sırayı endotel ve arteryel yapılar almaktadır.
Hipertansiyon başta arterler olmak üzere, doğrudan veya dolaylı olarak bütün vücut damarlarının yapısal ve fonksiyonel özelliklerindeki değişikliklerle ilerleyen bir hastalıktır. Arteryel yapılarda endotelyum, vasküler kaslar ve bağ dokusundaki değişikliklerin yanı sıra, aterosklerotik plak gelişimleri de oluşmaktadır. Bu nedenle, hipertansiyon ile ilgili kılavuzların tamamında, arteryel yapıların intima-media kalınlığının, plak varlığının ve/veya yüzde 50’yi aşan darlıkların araştırılması, aterosklerotik lezyon varlığının öğrenilmesi, dökümante edilmesi ve tedavi kararlarında bu veriler ışığındaki kardiyovasküler riskler değerlendirilerek hareket edilmesi, hastaların takiplerinde de bu parametrelerden yararlanılması önerilmektedir.
Hipertansiyonlularda sürekli olarak kalbin iş yükünün artması, sol ventrikülde hipertrofi gelişmesine neden olur. Bu durum ilerledikçe sol ventrikülün gevşemesi ve diastolik dolumunda bozulmanın ortaya çıktığı görülür. Yüksek diastolik dolum basınçlarına bağlı olarak sol atriyumda hipertrofi ve genişleme başlar. Aritmi riski giderek artar. Özellikle sol atriyum genişliğinin ve pulmoner arteryel basıncın artmasına paralel olarak atriyal fibrilasyon riski artar. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) normal olan kalp yetmezliği (HFpEF) ve EF düşük kalp yetmezliği (HFrEF) gelişimi ile durum giderek ağırlaşmaya devam eder.
Hipertansiyon en önemli kalp yetmezliği nedenlerinden biridir. Atriyal fibrilasyonun da başta gelen nedenlerinden biri hipertansiyondur. Atriyal fibrilasyon gelişimi hipertansiyonlularda sistemik embolizasyon ve iskemik inme komplikasyonlarına yol açan major nedendir.
Hipertansiyona bağlı olarak böbreklerde hasar geliştiği gibi, asemptomatik bir böbrek hastalığının ilk bulgusu da kan basıncındaki yükselme olabilir. Bu nedenle kan basıncı yüksekliği olan bütün hastalarda böbreklerin değerlendirilmesi ve fonksiyonlarının takip edilmesi gerekir. Hipertansif bir hastada aterosklerotik kardiyovasküler hastalık gelişme riskinin artması gibi, aterosklerotik renal arter hastalığı gelişmesi riski de artar. Bunu şu şekilde özetleyebiliriz: Aterosklerotik süreç endotelyal zedelenmenin olduğu bölgeye makromoleküller ile makrofajların gelmesiyle başlar. Diğer hücresel elemanlarda oluşan değişiklikler ve giderek artan lipoprotein birikimi sonucunda, erken ateromatöz lezyon oluşumu ortaya çıkar. Zaman içinde ilerleyerek, zedelenmenin olduğu herhangi bir arterde veya koroner arterlerde olduğu gibi, renal arterin de çapını azaltmaya başlar. Glomeruler filtrasyon hızının yeterli ölçülerde tutulabilmesini sağlayan renal arter kan akımı azalmaya, yetersizleşmeye başlar. Böbrekte iskemiye karşı adaptif değişiklikler gelişir. Tubuler hücre boyutları azalır, inflamasyon ve fibrozis alanları oluşmaya başlar, tubosklerozis gelişir, glomeruler kapiller tuft atrofisi gelişir, Bowman kapsülünde duplikasyon ve incelme görülür, intrarenal arteryel medial kalınlaşma gelişir. Renal perfüzyon basıncı 70-85 mmHg’nın altına düşünce glomeruler filtrasyonun bozulduğu görülür. Bu basıncın korunması veya filtrasyon hızının ayarlanması büyük oranda anjiyotensin II’ye bağlıdır. Sonuçta renin salınımı artışı ve buna bağlı olarak anjiyotensin II yapımının artışı meydana gelir. Anjiyotensin II daha ince olan efferent arteriyolü, afferent ateriyola göre daha fazla daraltarak filtrasyon basıncının artmasını sağlar. (Renin salınımının artması için, renal arterin distalindeki kan basıncının, aortadaki basınca göre en az yüzde 10 düşmesi gerekir.) Artan renin salınımı, anjiyotensinojenin anjiyotensine dönüşümünü hızlandırır. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ile anjiyotensin I, anjiyotensin II’ye dönüşür. Artan anjiyotensin II bir taraftan vasokontrüksiyona neden olarak kan basıncını arttırırken, diğer taraftan da aldesteron artışı ile sodyum ve su tutulumuna neden olur. Hem anjiyotensine bağlı periferik direnç artışı, hem de aldesterona bağlı volüm artışı kan basıncının artmasına neden olur. Sistemik kan basıncı ve periferik direnç artışı ile birlikte iskemik taraftan salınan reninin artışı, karşı taraftaki böbreğin yapı ve fonksiyonlarını etkilemeye başlar. Başlangıçta sağlam tarafta yapılan renin düzeyinde düşme görülür. Sodyum ve tuz bilançosu sağlam tarafın kompanze edebileceği süre içinde normal sınırlarda tutulabilir. Zaman içinde Goldblatt böbreği gelişimi dediğimiz durum görülmeye başlar. Renal arter stenozu olmayan tarafın kompanze etkici etkisi azalarak, bir taraftan böbrek fonksiyon testlerinde belirgin kötüleşme, öte taraftan da mevcut hipertansiyona volüm hipertansiyonu bileşeninin eklendiği klinik tablo gelişir. Son aşamada renal arter stenozu düzelse bile, düzelemeyen hipertansiyon evresi ve bilateral böbrek yetmezliği gelişimi görülür.
Hipertansiyon, diyabetle birlikte kronik böbrek yetmezliğinin en büyük iki nedeninden biridir. İkisi bir arada ise böbrek yetmezliği riski çok daha fazla artar.
Hipertansiyon, başta retina olmak üzere, görmede rol oynayan göz içi ve göz dışı az çok bütün doku ve yapıları etkilemektedir. Retinada oluşan hipertansif bulgular, hipertansiyonun beyin, böbrek ve kalp gibi organlarda yapmakta olduğu hasarın objektif bir göstergesidir.
Beyin hipertansiyondan en çok etkilenen organların başında gelmektedir. Hipertansiyonun inmeler ve TIA (transiyent serebral iskemik atak) gibi akut serebrovasküler olaylarla ilişkisi uzun zamandan beri son derece iyi bilinmektedir. Asemptomatik dönemde bile hastaların kraniyal MR görüntülemelerinin önemli bir kısmında beyaz cevherde yoğunluk artışları, sessiz mikro infarktüsler, sessiz mikrokanamalar ve serebral atrofi bulguları görülmektedir. Kronik hipertansif ve aterosklerotik olan hastalarda, kognitif yeteneklerdeki azalma ile birlikte kendini gösteren dejeneratif vasküler demans beklendiğinden çok daha genç yaşlardan itibaren belirginleşebilmektedir. Ayrıca endotelin ve endotelin reseptör aktivitesi ile beta amiloid ve tau protein sentez hızı arasındaki bağlantılar ile ateroskleroz, hipertansiyon ve Alzheimer hastalığı tabloları arasındaki ilişkileri gösteren çalışmalar, bunların patogenezi hakkındaki bilgilerimizi arttırmakta ve gelecekteki tedavileri açısından yepyeni ufukların açılmasını sağlamaktalar. (1, 3-14, 17, 19-23)
Sonuçta burada özetlemeye çalıştığımız kan basıncının kontrolündeki mekanizmaların yetersiz hale gelmesi durumunda oluşmaya başlayan kan basıncı yükselmesine, hipertansiyon hastalığına ve hipertansif hedef organ hasarlarına bakılınca; “Hipertansiyon, multifaktöryel, kardiyo-nefro-nöro-psiko-endokrino-oftalmolojik multidisipliner bir sağlık sorunudur” denebilir.
Konumuzun ilerideki bölümlerinde hipertansif komplikasyonlara, hedef organ hasarlarına ve hedef organ hastalıklarına ayrıntılı olarak değinilecektir.
Hipertansiyonda tanımlar, sınıflamalar ve tanı kriterleri
Hipertansiyon için çeşitli sınıflamalar yapılmaktadır. Altta yatan nedenine göre (etiyolojik sınıflama), kan basıncının yüksekliğine göre ve toplam kardiyovasküler risklere göre yapılan sınıflamalar bunların en önde gelenleridir.
İzole sistolik hipertansiyon, izole diyastolik hipertansiyon, sistolik ve diyastolik hipertansiyon olarak ölçülen kan basıncının özelliklerine göre de hipertansiyon sınıflamaları yapılmaktadır. Saptanan bulgular tanıya gidiş, tedavi kararları ve klinik takip yönünden önem taşıyabilmektedir.
(İzole) Sistolik Hipertansiyon: Diyastolik kan basıncında yükselme olmadan istirahatte yapılan ölçümlerde sistolik kan basıncının yüksek bulunmasıdır. En sık görülen nedeni, aortik ateroskleroza bağlı olarak gelişen, aort elastisitesindeki azalmadır. Kalp debisinde artışa yol açan; ateş, anemi, tirotoksikoz, hiperkinetik kalp sendromu, arteryovenöz fistül, paget hastalığı, berberi ve anksiyete gibi durumların yanı sıra; aortik kapak yetmezliği, AV tam blok, aort koarktasyonu ve diğer daha nadir görülen nedenler, izole sistolik hipertansiyonun etiyolojisinde yer alırlar. Alt ekstremite kan basıncı, kollardakinden en az 20-30 mmHg daha düşük ölçülmekte ise ve femoral arter nabzında geç pik oluyorsa aort koarktasyonu ön tanısı düşünülmelidir.
Maskeli Hipertansiyon: Muayene sırasında normal sınırlar içinde ölçülen kan basıncının ev ölçümlerinde veya ambulatuar kan basıncı (tansiyon holter) izleminde veya herhangi bir anda yüksek bulunmasıdır. Normotansif olarak muayene sırasında değerlendirilebilen erişkinlerin yaklaşık yüzde 15’inde maskeli hipertansiyon olabileceği bildirilmiştir. Kardiyovasküler riski yüksek olanlar, uyku apneliler, böbrek hastaları, efor testlerinde anormal kan basıncı yükselmeleri olanlar ve yakın akrabalarında hipertansiyonu olan insanlarda maskeli hipertansiyon riski daha yüksektir.
Beyaz önlük hipertansiyonu: Maskeli hipertansiyonun tam tersine, muayene sırasında kan basıncı yükselmesi olup, diğer zamanlarda kan basıncı değerlendirmeleri normal olanlar için kullanılan bir terimdir. Bu tanı düşünülen hastalar için, kardiyovasküler risk artışı olduğu için, hastalara özgü kardiyovasküler risk kategorisinin belirlenmesi, hedef organ hasarlarının ve hastalıklarının son derece dikkatle araştırılması önemlidir. Kardiyovasküler riski yüksek veya hedef organ hasarı olan beyaz önlük hipertansiyonluların tedavisinin derhal başlatılması gerekir.
Etiyolojik sınıflamaya göre hipertansiyon: Primer hipertansiyon, sekonder hipertansiyon ve gebelik hipertansiyonu olarak üçe ayrılabilir.
Gebelik hipertansiyonu, gebeliğe bağlı olarak oluştuğu için, gerçekte sekonder hipertansiyon kategorisinde yer alır. Gebeliğin 20.haftasından sonra başlayan hipertansiyonlara gebelik hipertansiyonu adı verilir. Kendine özgü özellikleri, tedavisi, risk ve komplikasyonları nedeniyle, gebeliğe sekonder gelişen bir hipertansiyon olmasına rağmen, diğer sekonder hipertansiyonlardan ayrılarak, ayrı bir kategori altında ve kitabın ilerideki bölümlerinde daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. (Bkz. Gebelik ve Hipertansiyon)
Sekonder hipertansiyon, altta yatan bir hastalığın hem bir komplikasyonu, hem de bir bulgusu olarak karşımıza çıkar
Sekonder hipertansiyonun tedavisinde altta yatan hastalığın ortadan kaldırılması veya kontrol altına alınması prognoz açısından yaşamsaldır. Takibi ve tedavisi, primer hipertansiyonun tedavisinden ve takibinden farklıdır. Altta yatan hastalığın atlanması nedeniyle, sadece bu hastalığın bir semptomu olan kan basıncı yüksekliğinin tedavisine çalışılması, altta yatan hastalığın ilerlemesine ve korkulan gelişmelere neden olur. Sekonder hipertansiyon çoğu zaman, hastalar hekime baş vurduğu anda, asıl hastalığın tek belirtisi olabilmektedir.Bu nedenle sekonder hipertansiyon, kan basıncı yüksekliği olan her hasta için akla gelmeli ve temel incelemeler ihmal edilmemelidir. (Bkz. Tablo 2.)
Aşağıdaki Tablo:2’de Yaşa göre sekonder hipertansiyon insidansı ve nedenleri özetlenmiştir.
Primer hipertansiyon: Kardiyovasküler sistemin en yaygın primer hastalığı olarak ta kabul edilmektedir. Arteryel kan basıncının kontrolünü sağlayan vasküler fonksiyonların belirgin bir hastalığa bağlı olmadan zaman içinde bozulmasıyla başlayıp, sonunda hipertansiyonun gelişmesi ile hem kardiyovasküler sistemin her yerinde, hem de organlarımızın çoğunda, kan dolaşımının bozulmasına veya kanamalara yol açarak, fonksiyonların belirgin şekilde bozulmasına, sakatlıklara ve ölümlere yol açar. Belirgin bir hastalığa bağlı olarak gelişmediği için primer hipertansiyon veya esansiyel hipertansiyon olarak adlandırılır. Tedavisinin prognozunu iyileştirdiği ve komplikasyonlarını azaltabildiği kanıtlanmıştır.
Hipertansiyonlularda kan basıncı yüksekliğinin evrelenmesi: Çok eski yıllardan beri kan basıncı ne kadar artarsa prognozun da o kadar kötüleştiği bilinmektedir. Bu nedenle kan basıncı yüksekliği klinik olarak önem kazanmış ve buna göre sınıflamalar yapılmıştır.
Günümüzde uluslararası alanda geniş ölçüde kabul gören üç yeni sınıflama geçerliliğini sürdürmektedir. 2017 Amerikan (AHA/ACC) kılavuzu, 2018 Avrupa (ESC/ESH) kılavuzu ve 2020 Uluslararası (ISH) Hipertansiyon kılavuzu. Her üçünün de bizler açısından bilinmesi gerektiğini düşünüyorum. Ayrıca bu kılavuzların yanı sıra ulusal kılavuzumuz olan 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Kılavuzu da çalışmalarımızda önemli bir yol göstericidir.
Kan basıncı değerinin yüksekliği, kardiyovasküler risk etkeni olarak önem taşımaktadır. Bu nedenle kan basıncı yüksekliğine göre yapılan sınıflama, toplam kardiyovasküler riske göre yapılan sınıflamaların da ayrılmaz bir parçasıdır. 2018 Avrupa kılavuzuna (ESC/ESH’ye) göre; evre 1 hipertansiyon 1 etken (etken=faktör) değerinde risk artışı olarak ele alınmaktayken, evre 2 hipertansiyon 2 etkenlik risk artışı, evre 3 hipertansiyon ise 3 etken değerindeki risk artışı olarak ele alınmaktadır. Bunun anlamı, başka hiçbir ek risk etkeni veya ek bir hastalık olmasa bile, kan basıncı yüksekliği evre 2 de bulunan hastaların orta risk artışlı ( 2 risk faktörlü) olması, evre 3 olan hastaların ise, yüksek risk artışlı (≥3 risk faktörlü) olması anlamına gelmektedir. Bir hastanın ana tanısı ne olursa olsun, hipertansiyonu varsa, kan basıncı evresine göre 1 ile 3 risk faktörüne eş değer ek risk artışı olduğu akılda tutulmalıdır.
Aşağıdaki tabloda (Tablo:3), kan basıncına göre yapılan evreleme yaklaşımının bilimsel gelişmelerin ışığında nasıl değiştiğinin bir örneği olarak; Amerikan kılavuzlarının, 2003 yılındakinden günümüzde geçerli olan kılavuza kadar, kan basıncına göre hipertansiyon evrelemelerindeki değişimleri karşılaştırmalı olarak görülmektedir.
Tablo:3 2003 JNC-7 Kılavuzu ve 2017 AHA/ACC Kılavuzu Arasındaki Kan Basıncına Göre Hipertansiyonun Sınıflanmasında Oluşan Farklar
Bu tabloya göre 2017 kılavuzu sonrasında, kişisel özellikleri ne olursa olsun ölçülen diyastolik kan basıncı 80mmHg ve üzerinde ise, her yaştan herkes için hipertansiyon tanısı düşünülmelidir. Sistolik kan basıncı 120 mmHg ve üzerinde olan her yaştan, herkes için artmış kan basıncı tanısı, 130 mmHg ve üzerinde sistolik kan basıncı olanlar ile 80 mmHg ve üzerinde diyastolik kan basıncı değerleri ölçülenler için hipertansiyon öntanısı konarak gerekli inceleme ve değerlendirmelerin derhal yapılması, tedavilerinde oluşabilecek gecikmelerden hastaların korunması gerekmektedir.
Avrupa kılavuzlarında ise temel yaklaşım aynı olmakla beraber kan basıncına göre yapılan sınıflama ve tedavi tavsiyelerinde bazı önemli farklılıklar mevcuttur.
Tablo:4 ESC/ESH 2018 Kan Basıncına Göre Hipertansiyonun Evreleri
2018 yılında ESC ve ESH tarafından yapılan yeni sınıflamayı yukarıdaki tabloda görüyorsunuz. Burada insan sağlığı için ideal diyastolik kan basıncının 80 mmHg’dan düşük olması gerektiği belirtilmekle beraber, 84mmHg’ya kadar diyastolik kan basıncının normal kabul edilmesi ve 90 mmHg’nın üstünün hipertansiyon tanısı için kesin kriter olması gerektiği vurgulanmıştır.
85-89 mmHg arasındaki diyastolik kan basıncı değerleri ise yüksek normal olarak sınıflanmıştır. Yüksek normal kan basıncı sınıflanmasına giren hastaların eşlik eden durum ve hastalıklarına bağlı riskleri göz önüne alınarak, koruyucu ve iyileştirici tedavilerinin geciktirilmemesi önerilmiştir.
Sistolik kan basıncı değerleri 120 mmHg altında optimal (ideal) kabul edilirken, 120-129 mmHg arası sistolik değerlere normal, 130-139 mmHg arasındaki sistolik değerlere yüksek normal ve 139 mmHg üzerindeki değerlere de hipertansiyon evrelemeleri yapılmıştır.
Sadece sistolik kan basıncının 140 mmHg üzerinde olması ve diastolik kan basıncının 90 mmHg altında olmasına ise izole sistolik hipertansiyon denmiştir.
2019-Türk Uzlaşı Raporunda da Avrupa kılavuzu ile uyumlu kan basıncı kriterlerinin benimsendiği açıklanmıştır.
Geçtiğimiz yıllar içinde evde hastaların kendi kendine yaptığı ölçümlerin (HBPM) yaygınlaşması ve tansiyon holter adı da verilen ABPM (ambulatuar kan basıncı ölçüm izlemi) cihazlarının gelişmiş olması, tanı kriterlerimize bunlarla yapılan değerlendirmelerin de eklenmesine yol açmıştır. Özellikle maskeli hipertansiyon ve ofis hipertansiyonu ( beyaz önlük hipertansiyonu) gibi tanıların netleştirilmesinde yeni olanaklar sağlamışlardır.
2018(ESC/ESH) Avrupa Hipertansiyon Kılavuzu, ABPM (tansiyon holter) ölçümlerine göre ortalama sistolik değer 130mmHg ve daha üzerindeyse ve/veya ortalama diyastolik değer 80mmHg ve daha üzerindeyse, saptanan değerlerin hipertansiyon tanısının düşünülmesine yeterli olduğunu bildirmiştir. Aynı kılavuza göre, ABPM izleminde, sistolik gece değerlerinin ortalaması 120mmHg ve üzerindeyse veya diyastolik gece değerlerinin ortalaması da 70 mmHg’nın üzerindeyse hipertansiyon tanısı için yeterli kabul edilmiştir.
Hastanın evde kendi yaptığı ölçümlerin (HBPM) ortalamasının sistolik 135 mmHg ve diyastolik 85 mmHg’nın üzerinde olması, hipertansiyon tanısı için yeterli bulunmuştur.(Bkz.Tablo.5)
Tablo:5. ESC/ESH 2018 Kılavuzuna Göre ABPM (Tansiyon Holter cihazı ile kan basıncı takibi) ve HBPM (Evde Kan Basıncı takibi) ile Hipertansiyon Tanısı Kriterleri
| ESC/ESH 2018, ABPM VE HBPM İÇİN HİPERTANSİYON KRİTERLERİ | ||
| ABPM (mmHg) | ||
| Gündüz ortalama | ≥ 135 | ≥85 |
| Gece ortalama | ≥ 120 | ≥ 70 |
| 24 saat ortalama | ≥130 | ≥ 80 |
| HBPM (mmHg) | ||
| Ev ortalaması | ≥ 135 | ≥ 85 |
Primer Hipertansiyonluların Toplam Kardiyovasküler Risklere Göre Sınıflanması
Hipertansiyon düşünülen bütün hastalar sadece kan basınçlarına göre değil, mevcut bilinen bütün kardiyovasküler risk faktörlerine, hedef organ hasarlarına ve eşlik eden diğer hastalıklarına göre değerlendirilerek sınıflandırılmalıdırlar. Bu sınıflamaya, hipertansiyonluların toplam kardiyovasküler risklerine göre sınıflanması adı verilir. Günümüzde tanı, takip ve tedavi için kullanılan sınıflama, bu sınıflamadır. Kan basıncı yüksekliğinin evrelenmesi de bu sınıflamanın içinde yer almaktadır.
Tedavi kararları (ilaçsız tedavi, ilaç seçimleri, tedavi hedefleri, ek risk etkenlerinin tedavisine dönük kararlar ve statin ihtiyacının belirlenmesi gibi kararlar) hastaların başlangıç risk düzeylerine bağlı olarak verilmelidirler.
Toplam risk sınıflamasında kullanılan kategoriler; normal, hafif risk artışlı (veya düşük riskli), orta risk artışlı (veya orta riskli), yüksek risk artışlı (veya yüksek riskli) ve çok yüksek risk artışlı (veya çok yüksek riskli) olarak yapılır. Normalden, çok yüksek riskli kategorisine kadar, toplam 5 kategori mevcuttur
Toplam kardiyovasküler risk deyimi, 10 yıl içinde kişinin karşılaşabileceği herhangi bir kardiyovasküler olayın gelişmesine ait mutlak riski ifade etmektedir.
Yaş gençleştikçe risk hesaplarında, tedavi kararlarını geciktirici hesaplamalar sorunu ortaya çıkabilir. Bu nedenle (ESH/ESC) 2018 Avrupa kılavuzunda, özellikle genç hastalardaki tedavi kararlarının verilmesinde, ortalama ve genel toplumsal risklere göre değil, bireysel risk artışına bakılarak daha dikkatli ve ayrıntılı değerlendirme yapılması önerilmiştir. Kestirip attırıcı mutlak yargılardan kaçınılması tavsiye edilmiştir.
(NOT: Tedaviye karar verirken mutlak risk için katı bir kesim noktası alma görüşü bu gün için destek bulmamaktadır. Yaşın genç olması durumunda hesaplanan ilk 10 yıllık risk artışı düşük bulunsa bile, bu nedenle oluşabilecek gecikmiş tedavi kararları veya ek risk etkenlerinin yetersiz veya ihmal edilmiş tedavisi, hastalarımızın 10 yılın ilerisindeki yaşamlarını, yani, 15 veya 20 yıllık prognozlarını kötü yönde etkileyebilmektedir. Genç hastalara yaklaşımda, bu gerçeklerin göz ardı edilmemesi anlayışı, son yıllardaki temel yaklaşım farklılığını ve sınıflamalardaki değişimin kaynağını oluşturmaktadır.)
(ESC/ESH) 2018 Avrupa kılavuzunda önerilen, toplam kardiyovasküler risk artışında etkili olarak kabul edilmiş faktörler, aşağıdaki tabloda (Tablo:6) görülmektedir.
Tablo: 6. (ESH/ESC-2018) Hipertansiyonlu Hastaların Kardiyovasküler Risk Artışına Etkili Olan Faktörler
| Hipertansiyonlu Hastaların Kardiyovasküler Risk Artışına Etkili Olan Faktörler |
| 1-Demografik özellikler ve laboratuar parametreleri |
| Cinsiyet
Yaş |
| Tütün ve ürünlerinin kullanılması |
| Total kolesterol ve HDL |
| Ürik asit |
| Diyabet |
| Fazla kilolu (overweight) veya obez olmak |
| Ailesel genç kardiyovasküler hastalık öyküsü ( Erkek<55yaş, kadın <65yaş) |
| Ailesel veya ebeveynlerde genç başlangıçlı hipertansiyon öyküsü |
| Erken menapoz |
| Sedanter yaşam |
| Psikososyal, sosyoekonomik etkenler |
| Kalp hızı ( istirahat kalp hızının >80/dk olması) |
| 2-Asemptomatik Hipertansif Hedef Organ Hasarı |
| Arteryel esneklik kaybı (artrial stiffening): Nabız basıncı ≥ 60mmHg,
Karotid-femoral PWV > 10m/s (Nabız basıncı= Sistolik kan basıncı (mmHg) – Diyastolik kan basıncı (mmHg)) |
| EKG bulgularında sol ventrikül hipertrofisi |
| Ekokardiyografik incelemelerde sol ventrikül hipertrofisi |
| Mikroalbüminüri veya artmış albumin/kreatinin oranı ( sabah, spot idrarda bakılması tavsiyesi ile) |
| Orta ve ileri kronik böbrek yetmezliği (eGFR: 59-30 ml/dk/1.73m2 ve eGFR: <30mL7dk/m2) olması |
| ABI<0,9 |
| Fundus bulgularında; belirgin grade 3-4 retinopati, hemorajiler, eksudatlar, papilödem |
| 3-Tanımlanmış kardiyovasküler ve renal hastalıklar |
| Serebrovasküler hastalık: TIA (Transiyent iskemik atak), İskemik inme, serebral kanama |
| Koroner arter hastalığı: Miyokart infarktüsü, Revaskülarizasyon, Angina |
| Herhangi bir arterde aterosklerotik plak görüntülenmesi |
| Kalp yetmezliği (bütün tipleriyle) |
| Periferik arter hastalığı |
| Atriyal fibrilasyon |
| Semptomatik böbrek hastalığı ve bulguları |
Türk Kardiyoloji Derneği tarafından ve Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporunda önerilmesi nedeniyle, aşağıda gördüğünüz ESC/ESH tarafından önerilmiş, SCORE’a dayanan tablonun aklımızda tutulması öncelik taşımaktadır. Otomatik risk hesaplayıcı Türk Kardiyoloji Derneğinin web sitesinde mevcuttur. Ayrıca Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki otör kurumların web sitelerinde de herkesin kullanımına açık olarak bulunmaktadır.
Tablo:7. ESC/ESH-2018 Kılavuzuna Göre On Yıllık Toplam Kardiyovasküler Risk Sınıflaması
| On Yıllık Kardiyovasküler Risk Kategorileri
(Systematic COronary Risk Evaluation system: SCORE) |
|
|
Çok Yüksek Risk Artışlı (>%10) |
-Klinik kardiyovasküler hastalık: Miyokart infarktüsü, akut koroner sendrom, koroner veya diğer arteryel revaskülarizasyon, TIA, iskemik veya hemorajik inme, Aort anevrizması, periferik arter hastalığı
-Görüntüleme ile dökümante edilmiş kardiyovasküler hastalık: Ultrasonografik veya anjiyografik anlamlı plak (Örneğin: >%50 stenoz), –Diyabetlilerde hedef organ hasarı (Örneğin: proteinüri, kolesterol yüksekliği, evre 3 hipertansiyon, vd) -Ağır Kronik Böbrek Yetmezliği (eGFR<30ml/dk/1.73m2) -SCORE’da hesaplanan on yıllık riskin >%10 olması |
|
Yüksek Risk Artışlı (%5-10) |
-Çok yüksek tek bir risk faktörü olanlar (Örneğin sadece ailesel hiperkolesterolemisi (total kolesterol>310 mg/dL) olanlar gibi hastalar)
-Evre 3 hipertansiyonlular -Ek risk faktörü ve hedef organ hasarı olmayan diyabetliler -Hipertansif Sol Ventrikül Hipertrofisi -Orta dereceli kronik böbrek hastalığı (eGFR:30-59 ml/dk/1.73m2) -SCORE’da hesaplanan 10 yıllık riskin yüzde 5-10 arasında olması |
| Orta Risk Artışlı
(%1-5) |
-Evre 2 Hipertansiyon
Orta yaşlıların çoğu bu kategoridedir! -SCORE’da hesaplanan 10 yıllık riskin %1-5 arasında olması |
| Düşük Risk Artışlı (<%1) | -10 yıllık SCORE değerinin yüzde 1’den az olduğu bireyler |
(2-7, 14, 15, 23-27)
Hipertansiyonun Komplikasyonları
Hipertansiyonun başlıca komplikasyonları:
Hipertansif kriz ve hipertansif acil durumlar
Endotel disfonksiyonu
Ateroskleroz
Hipertansif kalp hastalığı
Koroner arter hastalığı
Koroner mikroanjiyopati
Kalp yetmezliği
Hipertansif ensefalopati
Serebral iskemi
Serebral infaktüs
Hipertansif intrakraniyal kanama
Hipertansif retinopati
Hipertansif nefropati
Böbrek yetmezliği
Aort anevrizması ( 65 yaş üzerindeki erkek hastalarda yüzde 10’a yaklaşan oranlarda)
Aort disseksiyonu
Malign hipertansiyon
Ve diğer komplikasyonlardır.
HİPERTANSİYONLULARDA HEDEF ORGAN HASARLARI
1-Hipertansiyonlularda kalp: Hipertansiyonlularda sürekli olarak kalbin iş yükünün artması sonucunda sol ventrikülde hipertrofi gelişmeye başlar. Bu durum ilerledikçe sol ventrikülün gevşemesinde ve diastolde bozulmanın ortaya çıktığı görülür. Yüksek diastolik dolum basınçlarına bağlı olarak sol atriyumda hipertrofi ve genişleme başlar. Aritmi riski giderek artar. Özellikle sol atriyum genişliğinin artmasına paralel olarak atriyal fibrilasyon riski artar. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) normal olan kalp yetmezliği (HFpEF) ve EF düşük kalp yetmezliği (HFrEF) gelişimi ile durum giderek ağırlaşmaya devam eder. Atriyal fibrilasyon gelişimi hipertansiyonlularda sistemik embolizasyon ve iskemik inme komplikasyonlarına yol açan major nedendir.
Bütün hipertansiyonlularda kalp ile ilgili olarak ilk yapılması gereken tetkik EKG’dir. EKG’den elde edilen veriler için, denizde yüzmekte olan bir buz dağının su üstünde kalan kısmının görünürlüğü kadardır denebilir. Çünkü EKG’nin kalpte olan değişiklikleri gösterebilme kapasitesi veya hasasiyeti düşüktür. Ayrıca EKG hasasiyeti hastaların vücut ağırlığına göre değişkenlik gösterir. Bu nedenle EKG’nin normal sınırlarda olduğu hastaların çok önemli bir kısmında, kalpte oluşan yapısal ve fonksiyonel değişiklikler EKO (ekokardiyografik inceleme) ile görülmektedir.
EKG değişiklikleri ve özellikle EKG’de sol ventrikül hipertrofisi bulgularının olması, hipertansiyonluların prognozu açısından bütün diğer parametrelerden bağımsız bir risk artışı parametresidir. EKG değişikliği varsa diğer parametrelerden bağımsız olarak hastalar çok yüksek risk artışlı hasta olarak ele alınmalıdır. Bu nedenle EKG muayenelerin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.
Hipertansiyonluların kalplerinde oluşan değişikliklere koroner arterlerin aterosklerozunun eklenmesi, prognozlarının çok daha kötüleşmesine neden olur.
Tablo:7. EKG’de Sol Ventrikül Hipertrofisi Kriterleri
| SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ İÇİN TEMEL EKG KRİTERLERİ
(ESC/ESH 2018) |
|
| EKG voltaj kriterleri | Sol ventrikül hipertrofisi kriterleri |
| Sv1+Rv5 (Sokolow-Lyon kriteri) | >35mm |
| aVL’de R dalgası | ≥ 11mm |
| Sv3 + RaVL (Cornel voltajı)
Cornel süresi |
• ERKEK:Sv3+RaVL>28mm
• KADIN: Sv3+RaVL>20mm • Cornel Duration Product (VOLTAJ x QRS SÜRESİ) > 2440mm/ms |
Bir diğer inceleme yöntemi de ekokardiyografik inceleme veya kardiyak ultrasonografidir. EKG’ye göre daha çok daha hasas ve güvenilirdir. Teknolojik ilerlemeler sayesinde ucuz, kolay uygulanabilir ve mobil bir yöntem haline gelmiştir. Transtorasik ve transösofagiyal görüntülemeler olarak klinik uygulamalarda iki aşamalı olarak yer almaktadır.
Hipertansiyonlularda özel endikasyonlar olmadıkça önerilen inceleme, Transtorasik Ekokardiyografidir.
Aşağıdaki tabloda (Tablo 8) ESC/ESH 2018 kılavuzunda hipertansif hastaların takip ve değerlendirmesi için önerilen temel EKO parametreleri özetlenmektedir.
Tablo:8.Hipertansiyonlular İçin Önerilen Ekokardiyografik Sol Ventrikül Hipertrofisi Kriterleri:
| HİPERTANSİYONLULARIN TANI VE TAKİBİNDE ÖNERİLEN
TEMEL EKOKARDİYOGRAFİK PARAMETRELER |
||
| Parametre | Ölçüm | Tanı kriteri |
| Sol ventrikül hipertrofisi | Sol ventrikül ağırlığı/boy (gram/m) | Erkek > 50
Kadın > 47 |
| Sol ventrikül hipertrofisi | Sol ventrikül ağırlığı/vücut yüzey alanı (gram/m2) | Erkek> 115
Kadın > 95 |
| Sol ventrikül konsantrik geometrisi | Relatif duvar kalınlığı (RWT) | ≥ 0.43 |
| Sol ventrikül boyutu | Sol ventrikül diyastol sonu çapı/boy (cm/m) | Erkek >3.4
Kadın >3.3 |
| Sol atriyal boyut (eliptik) | Sol atriyal hacim/boy (ml/m2) | Erkek >18,5
Kadın>16,5 |
Kardiyak MR görüntüleme ve 3 boyutlu transösofagiyal ekokardiyografik görüntülemeler sol ventrikül değerlendirmelerinde EKG ve transtorasik ekokardiyografiden çok daha hasas yöntemlerdir. Günümüzün olanakları nedeni ile seçilmiş hastalara ve uygulama endikasyonları doğrultusunda, uzmanlık düzeyinde karar verilerek istenmeleri uygun bulunmaktadır. Kardiyak MR görüntüleme bu alanda altın standart olarak kabul edilmektedir.
EKO incelemesine doppler çalışmalarının katılması ile diyastolik fonksiyon parametrelerine bakılması ve ayrıca suprasternal açıdan intratorakal aortanın değerlendirilmesi, torasik aort anevrizması ve koarktasyonun ekarte edilebilmesi veya takibi önemlidir.
Sol atriyum genişlemesi, aritmi ve özellikle atriyal fibrilasyon gelişim riski artışını gösteren son derece önemli ve mutlaka değerlendirilmesi gereken bir parametredir.
2-Hipertansiyonlularda damarlar: Hipertansiyon, başta arterler olmak üzere, doğrudan veya dolaylı olarak bütün vücut damarlarının yapısal ve fonksiyonel özelliklerindeki değişikliklerle ilerleyen bir hastalıktır.
Arteryel yapılarda endotelyum, vasküler kaslar ve bağ dokusundaki değişikliklerin yanı sıra, aterosklerotik plak gelişimlerinin belirlenmesi ve izlenmesi önemlidir.
Bu gün için ESH/ESC kılavuzunda fizik incelemeye ek olarak 3 temel incelemenin üzerinde durulmaktadır.
Karotis incelemeleri: Karotisin palpasyonu ve oskültasyonu fizik incelemenin en önemli kısımlarından biridir. Nabız alınanamaması veya üfürüm duyulması, hasta açısından çok ciddi risk artışının olduğunu gösteren bir bulgudur.
ESC/ESH-2018 kılavuzunda, her hastaya karotis ultrasonografisi yapılması önerilmektedir. Böylece hastaların karotislerindeki intima-media kalınlığının, plak varlığının ve/veya yüzde 50’yi aşan darlıkların araştırılması, aterosklerotik lezyon varlığının öğrenilmesi, dökümante edilmesi ve tedavi kararlarında bu veriler ışığında kardiyovasküler riskler değerlendirilerek hareket edilmesi, takiplerinde de bu parametrelerden yararlanılması önerilmektedir.
Karotis’in intima-media kalınlığı (IMT) 0,9 mm ve üzerinde ise hedef organ hasarı bulgusu olarak kabul edilmektedir. IMT ölçümlerinin bifurkasyon ve kommon karotis düzeylerinden yapılması önerilmekte olup, bifurkasyon’daki kalınlaşma daha çok aterosklerotik süreç, kommon karotis düzeyindeki ise daha çok kan basıncı yüksekliğine bağlı deformasyon lehine yorumlanabilmektedir. Damar duvarındaki 1,5 mm yi aşan kalınlaşmalar plak lehine yorumlanmaktadır. Arter duvarındaki fokal 0,5 mm yi aşan kalınlık artışlarının ve IMT’nin yüzde 50’sini aşan kalınlaşmalarının da plak olarak değerlendirilebileceği bildirilmektedir. Bu bulguların varlığı halinde hastaların prognoz yönünden yapılan değerlendirmeleri değişmektedir. Kardiyak risk sınıflamasında, yüksek veya çok yüksek risk gruplarına göre takip ve tedavi planlarının yapılması önerilmektedir.
Nabız dalga hızı (PWV) incelemeleri: Karotid-femoral PWV arteyel sertlik için altın standart kabul edilmektedir. Hız artışı damar sertleşmesinin ilerlemekte olduğunu göstermektedir. Hipertansiyonlu, diyabetli ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kardiyovasküler morbidite ve mortalite artışı ile ilişkisi vardır. Değişik PWV ölçüm yöntemleri vardır. Başlıcaları:
-Farklı alanlardan nabız dalga şekillerinin kaydedildiği transduserlerin kullanımı
-Farklı alanlardan kayıt alan EKG cihazı
-Osilometrik kan basıncı manşonu ve EKG kayıt cihazları
-Parmak ve ayak başparmağı dual channel fotopletismografidir.
PWV ve arteryel dağılıma bakıldığında bakılan bölgelere göre değişiklikler olmaktadır. Bunlar arasında sadece karotid-femoral PWV’in yaşlanma ile artışının olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ESC/ESH 2018 kılavuzunda karotid-femoral PWV altın standart olarak kabul edilmiştir. Orta yaşlı hipertansiyonlularda PWV 10m/sn’den yüksek ise, bu bulgu SCORE risk hesabından bağımsız bir risk artışı bulgusu olarak bildirilmiştir. Rutin ölçümü önerilmemekle beraber endikasyonlu ve seçilmiş olgularda yapılmasının değerli olduğu bildirilmiştir.
Ayak bileği- kol basıncı indeksi (Ankle-brachial Index: ABI): ABI değerlendirmeleri tansiyon aletleri, doppler ultrasonografi veya otomatik cihazlar ile yapılan ölçüm ve hesaplamalar ile yapılmaktadır. Normal değerleri 0,9-1,2 arasında kabul edilmektedir.
ABI düşüklüğü ( 0,9’un altında olması) alt ekstremite arterlerini etkileyen periferik arter hastalığı lehine bir bulgudur.
Bulunan ABI değeri düştükçe kardiyak mortalitede artış görülmektedir. ABI’nin düşük olduğu hastalarda, 10 yıllık kardiyovasküler olay ve ölüm riskinin yüzde 20’den yüksek olduğu bildirilmiştir.
Dezavantajı sensitif olmamasıdır.
Rutin olarak bakılması önerilmemiş olmakla birlikte, risk altında olduğu düşünülen hastalarda bakılması ve takiplerinde kullanılması faydalıdır.
Rutin fizik incelemelerin bir parçası olan fundoskopinin de, vasküler yapıların ve hipertansiflerin değerlendirilmesindeki yararları akılda tutulmalıdır.
3-Hipertansiyonda böbrekler:
Hipertansiyon, diyabetle birlikte kronik böbrek yetmezliğin en büyük iki nedeninden biridir. İkisi bir arada ise böbrek yetmezliği riski çok daha fazla artar.
Hipertansiyonlularda böbrek fonksiyonlarının bozulması, artmakta olan kardiyovasküler olay ve mortalitenin önemli bir göstergesidir.
Hipertansiyona bağlı olarak böbreklerde hasar geliştiği gibi, asemptomatik bir böbrek hastalığının ilk bulgusu da, kan basıncındaki yükselme olabilir. Bu nedenle kan basıncı yüksekliği olan bütün hastalarda böbreklerin değerlendirilmesi ve fonksiyonlarının takip edilmesi gerekir.
Böbrek fonksiyonları için en sık kullanılan parametre kan kreatinin düzeyidir. Ancak kan kreatinin düzeyi düşük duyarlılığı olan bir gösterge olup, hastaların renal hasarı belli bir düzeye ulaşana kadar kan kreatinin düzeyinde belirgin bir artış izlenmez. İlk değerlendirmede normal kreatinin düzeyine sahip olan hastaların yaklaşık yüzde 20-25’inde ARB (Anjitensin reseptör blokerleri) veya ACEİ (Anjitensin dönüştürücü enzim inhibitörleri) gruplarından ilaçlar başlanınca, kan basıncı düşmesine bağlı glomeruler filtrasyon basıncı azalması nedeniyle ilk haftalar içinde görülebilen kreatinin yükselmelerinin altında bu özellik yatar.
ESC/ESH, Türk Uzlaşı Raporu ve AHA/ACC kılavuzlarında kronik böbrek yetmezliğinin takibinde ve değerlendirilmesinde, 2009 CKD-Epidemiology Collaboration formülü ile hesaplanan eGFR değeri ve idrar albumin/kreatinin oranlarının kullanılması önerilmektedir.
eGFR azalması ve albuminürinin artması progresif böbrek harabiyetinin göstergesi olup, kronik böbrek yetmezliğinin yanı sıra kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranlarındaki artış yönünden anlamlı bir bulgudur. Bu nedenle bütün hipertansiyonlu hastalarda mutlaka eGFR ve albumin/kreatinin oranına bakılmalıdır. Kronik renal yetmezlikli hastalarda parametrelerin takibe alınması ve en az yılda bir kez istenmesi önerilmektedir.
Albumin/kreatinin oranı için (sabah !) spot idrar örneğinden yapılan ölçümler tavsiye edilmektedir.
Albuminuri kardiyoloji açısından, hipertansif hastalarda kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskinin arttığını gösteren son derece önemli bir risk parametresidir. Kılavuzlarda; idrarda bir kez albumin’in (veya protein’in) negatif bulunmasının albuminüriyi ekarte ettirmediği ve yeterli olmadığı bildirilirken, (buna karşın!) bir kez albumin/kreatinin oranının normal bulunmasının yeterli olduğu bildirilmektedir.
Hipertansif nefropatililerde mikroalbüminüriye göre evreleme yapılabilmesi için, önce mikroalbuminüri evresi (20-200mg/L veya 30-300mg/gün), sonra albuminüri ile birlikteki benign hipertansif nefroskleroz evresi ve arteriyoarteriyolosklerotik renal atrofinin gelişimi ile birlikte oluşan böbrek yetmezliği evresine gidiş şeklinde gerçekleşen sürecin atlanmaması ve her evredeki endikasyonların zamanında uygulanabilmesi için, idrar tahlilleri ve idrarda mikroalbuminüri bakılması ve hasta takibinde bu incelemelerin ihmal edilmemesi son derece önemlidir.
4-Hipertansiyonda göz ve hipertansif retinopati: Görme kayıplarının önlenmesinde hipertansiyonun tedavisi çok önemlidir. Hipertansiyon, başta retina olmak üzere, görmede rol oynayan göz içi ve göz dışı az çok bütün doku ve yapıları etkilemektedir.
Fundoskopi, hipertansiyonlu hastalarda oluşan retinopatinin doğrudan çıplak gözle saptanabilmesi, hasta başında muayeneyi yapan hekim tarafından değerlendirilebilmesi ve hastanın mortalite ve morbidite açısından taşıdığı riskler için öngördürücü bir incelemedir.
Retinada oluşan hipertansif bulgular, hipertansiyonun beyin, böbrek ve kalp gibi organlarda yapmakta olduğu hasarın objektif bir göstergesi olduğu için yapılmakta olan tedavilerin etkinliği ve prognozda oluşturduğu etkilerin takibinde de değer taşır.
ESH/ESC 2018 kılavuzunda, Evre 2 ve 3 hipertansiyonu (sistolik > 160mmHg ve/veya diyastolik > 100mmHg) olan bütün hastalarda ve diyabetlilerde mutlaka fundoskopi yapılması önerilmektedir.
Hipertansiyonlu hastaların fundoskopisindeki retinopati bulguları, prognozun kötüleştiğini gösterir. Ağır hipertansif retinopati bulguları olan; retinal kanamalar, atılmış pamuk lekeleri, eksudatlar, mikroanevrizmalar ve papilödem gibi, Keith-Wegener sınıflamasındaki evre 3-4 ile uyumlu bulgular, artmış mortalitenin kesin göstergeleridir. Buna karşın fundoskopide saptanan daha hafif ve Keith-Wegener evre 1-2 ile uyumlu retinopati bulguları olan, yaygın veya fokal arteriyoler spazm veya çap değişiklikleri, arteryovenöz bası –nicking- gibi bulgular ise kılavuzlara göre daha düşük prediktif değerlidir.
Subkonjuktival kanamaların altında da % 30’lara varan oranlarda hipertansiyon olduğu akılda tutulmalı ve bu olgular hipertansiyon yönünden de mutlaka değerlendirilmelidir.
5-Hipertansiyonda beyin: Hipertansiyonun inme ve TIA (transiyent serebral iskemik atak) gibi akut serebrovasküler olaylarla ilişkisi son derece iyi bilinmektedir. Beyin hipertansiyondan en çok etkilenen organların başında gelir. Bütün inmelerin yaklaşık yarısı hipertansiyon ile ilişkili olup, hipertansiflerin yaklaşık yüzde 15’i serebrovasküler olaylar yaşayarak hayatlarını kaybederler.
Asemptomatik dönemde bile hastaların kraniyal MR görüntülemelerinin önemli bir kısmında beyaz cevherde yoğunluk artışları, sessiz mikro infarktüsler, sessiz mikrokanamalar ve serebral atrofi bulguları görüldüğü bildirilmiştir. MR’daki beyaz cevher hiperintensitesi ve mikro infarktüs bulguları, inme riski artışı ve kognitif yeteneklerdeki azalma ile birlikte kendini gösteren dejeneratif vasküler demans riskinin yükseldiğini gösterir.
Hipertansiyonda beyin etkileniminin değerlendirilip takip edilmesi için, MR görüntülemenin rutin kullanımını, maliyet ve erişilebilirliğindeki sıkıntılar engellemektedir. Bu nedenle, MR görüntüleme şimdilik sadece risk altında olduğu belirlenmiş hastalara önerilmektedir. Bu hastalar orta yaşlarda beyin kanaması geçirmiş veya erken demans tanısı almış akrabaları olan hipertansiyonlular ve muayenelerinde kognitif bozukluklar görülenlerden oluşmaktadır. Bu nedenle, yüksek kan basıncı bulguları olan veya hipertansiyonu olduğu bilinen hastaların, kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesine özellikle önem verilmelidir. İhmal edilmemelidir. Bu hastaların tedavisinde mevcut ilaç ve uygulamalara eklenecek yeni seçenekler ve prognozlarında dramatik iyileşmelerin gerçekleşmesi beklenmektedir.
6-Malign Hipertansiyon: Malign hipertansiyon veya akselere-malign hipertansiyon terimi prognostik yönden hastaların oldukça ağır bir durumda olduğunu ifade eder. Hipertansiyonun en tehlikeli komplikasyonlarından biridir. Hızlı kan basıncı artışına bağlı olarak meydana gelir. Hızlı kan basıncı artışı sonucunda otoregülasyonun bozulması, endotelyumun zedelenmesi ve endotel yırtılmalarının oluşması, plazma içeriğinin damar dışına çıkmaya başlaması, damar duvarı içinde fibrin depolanması ve nekroz gelişimi, damar lümeninde daralma ve tıkanma ile giden, ilgili doku ve organlarda iskemi ve infarktüslere yol açan patolojik bir süreçtir.
Bu hastalar, diyastolik kan basıncı çoğunlukla 120-130 mmHg’nın üzerinde, göz dibinde (Keith-Wegener sınıflamasına göre) evre 3-4 retinopati bulguları gelişmiş ve proteinüri ile birlikte böbrek fonksiyonlarında hızlı bir bozulma tablosu oluşmuş, kan basıncının fizyolojik diürnal ritmi bozulmuş (non-dipper hipertansiyon tablosu içinde) olarak görülür.
Kan basıncı yüksekliği arttıkça, malign hipertansiyon gelişme riski artar. Bu komplikasyonun geliştiği hastalarda böbrek yetmezliğinden ölüme kadar hipertansiyona bağlı her türlü komplikasyonun gelişme oranı diğer hastalardan en az 2-4 kat daha yüksektir. Etkili tedavi ile patolojik bulgular hızla düzelirken oluşmuş nefrolojik sekeller, sağlam nefronlarda gelişen kompansatris hipertrofi ile dengelenebilmekte, böbrek fonksiyonları korunabilmektedir. Tedavi edilmezse fataldir. (1, 3,4,7,14-17,19-36)
HİPERTANSİYONLU HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hipertansiyonluların yaklaşık yarısı asemptomatiktir. Asemptomatik dönemde tanının gecikmesi hastalığın morbidite ve mortalitesini arttıran en önemli etkenlerden biridir.
Asemptomatik hipertansiyonlular rutin sağlık kontrolleri sırasında veya başka bir nedenle kan basınçları ölçülürken durumlarını öğrenirler. Bu nedenle periyodik rutin sağlık kontrollerinin yapılması ve toplum eğitimi çok önemlidir.
Hipertansiyonlu hastaların ilk değerlendirmesindeki hedefler şu şekilde özetlenebilir:
A)Hipertansiyonun tanısı
- B) Kardiyovasküler risk artışı yapan diğer durum ve hastalıkların araştırılması
- C) Sistemik komplikasyonların araştırılması
- D) Sekonder hipertansiyonun araştırılması ve ekarte edilmesi
Bu hedeflere anamnez, fizik muayene, laboratuar ve bunlardan elde edilen verilere göre yapılacak ileri incelemeler ile varılır.
1-Anamnez: Hastaların muayeneleri anamnez ile başlar.
Anamnezde sorgulanması önemli olan başlıca noktalar:
a)Bilinen kan basıncı yüksekliğinin süresi ve önceki ölçüm değerleri
b)Hipertansiyona ve komplikasyonlarına bağlı bulgu ve yakınmaların sorgulanması:
Baş ağrısı. Kulak çınlaması, uğultusu ve işitme kaybı. Çarpıntı. Göğüs ağrıları. Efor dispnesi. Beklenenden çabuk yorulma epizotları. Burun kanamaları. Görme bulanıklıkları ve bozulmaları. Kognitif ve algısal anormallikler. Noktüri. Ödem. Cinsel fonksiyon bozuklukları. Gece terlemeleri, ve diğerleri…
Tablo 5’te özetlenmiş olan hipertansiyonlu hastaların kardiyovasküler risk artışında rol oynayan etkenlerin hepsi de eksiksiz olarak sorgulanmalıdır. (Bkz. Tablo 5)
- c) Hastanın özgeçmişi (Hastanın doğum ağırlığı da dahil olmak üzere, Koroner kalp hastalıkları, Böbrek hastalıkları, Serebrovasküler hastalık, Diyabet, Astım, Gut, Kollagen doku hastalıkları, Hepatit, Tiroit hastalıkları, Ameliyatlar, Kanser tedavileri, Kullanılan ilaçlar ve varsa yan etki öyküleri, Alerjileri, Aşıları…
Hasta kadınsa; Gebelikleri, Çocuklarının doğum ağırlıkları ve Adet düzeni… Erkeklerde libido ve erektil disfonksiyon öyküsünün sorgulanması gibi sistem sorgulamaları ihmal edilmeden öz geçmişin bütün özellikleri öğrenilmelidir.
ç)Soygeçmişinin detaylı olarak sorgulanması (Ailede hipertansiyon, kalp hastalıkları, diyabet, dislipidemi, inme, kanser, böbrek hastalığı, vs, ile birlikte annesinin hamilelik sorunları ve ailedeki erken ölümler ve nedenleri, vb…) eksiksiz olarak öğrenilmelidir.
d)Kullanılan ilaçlar: Daha önceki antihipertansif ilaçlar ve yaşanmışsa yan etkileri, hipertansiyon dışı amaçlarla alınan ilaçların tamamı ve yaşanmışsa yan etkilerini en ince ayrıntılarına kadar öğrenilmesine çalışılmalıdır.
e)Uyku apnesi sorgulaması ( Horlama, gece terlemesi, partnerin tanıklığı, sabah yorgunluğu vb…)
f)Madde bağımlılıkları (Çay-kahve-alkol-sigara-madde ve ilaç vb dahil her şey)
- g) Çevresel faktörler
- h) ve diğerleri…
2-İncelemeler :
- a) Fizik incelemede hedef organ hasarı ve sekonder hipertansiyon bulgularının araştırılması önemlidir: Her iki koldan kan basıncının ölçülmesi, ortostatik kan basıncı değişikliklerinin incelenmesi, tam vücut inspeksiyonu, boy, kilo, göbek çevresi, ödem araştırması, kardiyak ve abdominal oskültasyon (periumblical üfürüm?), karotid oskültasyon (üfürüm?) , fundoskopi, tam bir batın ve eksiksiz nabız incelemesinin yapılması ve kaydedilmesi, (özellikle ilk bedensel incelemede) çok önemlidir. Özellikle 30 yaşından genç olan hastalarda alt ekstremite kan basıncı ölçümleri, bu yaş grubundaki artmış aort koarktasyonu olasılığının değerlendirilmesi için gereklidir.
-Hastalara kan basıncı ölçüm becerisinin kazandırılması ve evde kan basıncı takibi ile izlem başlatılması önemlidir.
-Gerekli durumlarda ABPM (Tansiyon holter) izlemi istenmesi ihmal edilmemelidir. ABPM (Tansiyon Holter) verilerinin tanı veya ayırıcı tanıda yardımcı olduğu durumların başlıcaları: Maskeli hipertansiyon? Beyaz önlük veya ofis hipertansiyonu?, Non-dipper hipertansiyon?, İyatrojenik olaylar?, Tedavi yetersizliği ve/veya uyumsuzluğu?, Ve diğer olasılıkların incelenmesi olarak özetlenebilir. (Bkz: Tablo 10)
-Hemogram, ESR (eritrosit sedimantasyon hızı), AKŞ, Üre, Kreatinin, idrar tahlili, ürik asit, mikroalbüminüri, Sodyum (Na), Potasyum (K), Lipidler (Total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL), TSH, ALT, gibi testler temel laboratuar isteklerini oluştururlar. (Anamnez ve ilk bulgulara göre; ALP dahil diğer karaciğer fonksiyon testleri, vitamin D, OGTT veya HbA1c gibi laboratuar testleri de gereğinde temel pakete eklenmelidir.)
EKG mutlaka her hastadan istenmelidir.
ESC/ESH 2018 kılavuzuna göre karotislerin ultrasonografik incelemesi bütün hastalara yapılmalıdır. Karotisi plaklı olan hastaların ateroembolik inme ve kardiyovasküler olay riski yüksektir. Bu hastalarda statin ve antitrombosit tedaviler ile diyabetik bozukluklara dönük önlemler ihmal edilmemeli, geciktirilmemelidir. İleri karotis stenozu olan hastalarda, özellikle stenoz bilateral ise, antihipertansif tedaviye monoterapi ile başlanıp, yan etkiler gözlenerek doz ayarı ve ileri ilaç kombinasyonları yapılmalıdır.
EKO (Ekokardiyografik inceleme): Kardiyak semptomları olan ve/veya EKG değişiklikleri görülen hipertansiyonluların hepsinden mutlaka EKO istenmelidir. EKG değişikliği veya kardiyak semptomları olmayan hastalarda ise; hedef organ hasarı tayini, tedavi yeterliliğinin takibi ve ilaçlı tedavi kararlarının zamanında verilebilmesi için EKO istenmesi yararlıdır.
Batın ultrasonografisinin ilk incelemede ve daha sonra sorunsuz olarak takipte kalan hastalar için 65 yaşına kadar her 10 yılda bir, 65 yaşından sonra ise ( semptom veya bulgu gelişmemesi halinde) her 5 yılda bir rutin tekrarı akılcı bir yaklaşımdır. Bu şekilde, hem hedef organ bulgularının takibinde, hem de eşlik edebilen diğer sağlık sorunlarının araştırılmasında yararlı bilgiler sağlanmış olur. Böbrek hastalığı, yağlı karaciğer hastalığı ve kese hastalıkları, tümörler, abdominal aortanın veya diğer arterlerin anevrizma ve plaklarının araştırılması, renal parankim bulguları ile renovasküler değişikliklerin değerlendirilmesi ve takibi için yararlıdır. (Erkek hastalarda 65 yaş üstünde yüzde 10’a varan oranlarda abdominal aorta anevrizması gelişimi bildirilmektedir! Abdominal aort anevrizmalarının asemptomatik dönemde tanısında ultrasonografinin yeri akılda tutulmalıdır.)
Kognitif ve nörolojik değerlendirmelerin her hastaya yapılması çok önemli ve gereklidir. Anormallik veya şüphe olan durumlarda ileri incelemeler ve tetkiklerin yapılması için ilgili ileri merkez veya uzmanlıklara hastaların sevkinin düşünülmesi gereklidir.
Tablo: 9. 2018 Avrupa (ESC/ESH) Hipertansiyon Kılavuzu’na göre hedef organ hasarı belirlenmesi için yapılması gereken incelemeler:
| HEDEF ORGAN HASARI BELİRLENMESİ İÇİN ÖNERİLENLER | |
| EKG | HER HASTAYA |
| İDRAR alb/kreatinin | HER HASTAYA |
| KAN KREATİNİN ve e-GFR | HER HASTAYA |
| FUNDOSKOPİ | HER DİYABETLİYE VE/VEYA EVRE ≥ 2 HER HİPERTANSİYONLUYA |
| EKOKARDİYOGRAFİ | -EKG DEĞİŞİKLİĞİ OLAN HERKESE.
-KARDİYAK SEMPTOMLARI OLANLARA -KARDİYAK BULGULARI OLANLARA -TEDAVİ KARARINDA ÖNEMLİ OLABİLECEKSE |
| KAROTİS RDUS | BÜTÜN HİPERTANSİYONLULARA |
| BATIN USG+RDUS | RİSK GRUBUNA MUTLAKA, BÜTÜN HİPERTANSİYONLULARA MÜMKÜNSE |
| KOGNİTİF TESTLER | BÜTÜN HİPERTANSİYONLULARA |
| SEREBRAL GÖRÜNTÜLEME | NÖROLOJİK VE KOGNİTİF BULGULARI OLAN BÜTÜN HASTALARA |
| NABIZ DALGA HIZLARI (PWV) | YAPILMASI UYGUNSA |
| ABI | YAPILMASI UYGUNSA |
Tablo:10. ESC/ESH 2018 kılavuzuna göre ABPM (Tansiyon Holter) endikasyonları:
| ABPM (TANSİYON HOLTER) ENDİKASYONLARI |
| *Evre 1 Hipertansiyon
*Hipertansif hedef organ hasarı olmayan fakat muayene sırasında kan basıncı yüksek bulunanlar ve/veya yüksek risk grubundakiler (beyaz önlük hipertansiyon?, Maskeli Hipertansiyon?) *Postural veya postprandiyal hipotansiyon *Tedaviye dirençli hipertansiyon *Eforla kan basıncı yükselmeleri olan hastalar *Kan basıncı değişkenliğinin bilinmesi gereken hastalar *Tedavi altında hipotansiyon gelişimi şüphesi *Noktürnal kan basıncı izlemi ve dipping değerlendirmesi
|
ABPM izleminde noktürnal hipertansiyon saptanan hastalarda araştırılması gereken nedenlerin başlıcaları şu şekilde sıralanabilir: Uyku apnesi, kronik böbrek hastalığı, D. mellitus, endokrin hipertansiyonlar, otonomik fonksiyon bozuklukları, vd… (1-5, 7, 14, 16, 34- 36)
HİPERTANSİYONLULARIN TEDAVİSİNDE KAN BASINCI HEDEFLERİ
Avrupa kılavuzuna (ESC/ESH 2018) göre hedeflenmesi önerilen değerler şu şekilde olmalıdır:
-Bütün hastalara hedeflenecek kan basıncı <140/<90mmHg
-Tedaviyi iyi tolere eden bütün hastalarda <130/<80mmHg
-65 yaşından genç hastalarda hedef sistolik KB: 120-129mmHg
-65 yaşından yaşlı hastalarda hedef sistolik KB: 130-139 mmHg
-80 yaşından yaşlı olan hastalarda hedef sistolik KB: 130-139 mmHg (tolere edilirse)
-Her yaşta diastolik kan basıncı 80mmHg’nın üzerinde ise tedavi yapılmalıdır. Herkes için diastolik KB hedefi < 80mmHg’dır.
Amerikan 2017 kılavuzunda hipertansiyonluların eşlik eden hastalık ve özelliklerine göre tedavide hedeflenmesi önerilen kan basıncı değerleri ise aşağıdaki tabloda (Tablo:11) özetlenmiştir.
Tablo:11. AHA/ACC 2017, Klinik durumlara göre tedavi eşik ve hedef değerleri
Görüldüğü gibi 2017 Amerikan kılavuzu ile 2018 Avrupa kılavuzu arasında farklılıklar mevcuttur.
Amerikan kılavuzunda periferik arter hastalığı için yapılmış hedef kan basıncı önerileri, daha sonra yine aynı kurum tarafından revize edilmiştir. Buna göre, periferik arter hastalarının kan basınçlarının<130/<80mmHg’ya düşürülmesini takiben, hastaların iskemik bulgu ve semptomlarında bir kötüleşme veya artış meydana gelirse, tedavi hedefi olarak <140/<90 mmHg olarak veya tolere edilebilen en düşük kan basıncı değerleri göz önüne alınması önerilmektedir. Bu hasta grubunun revaskülarizasyon endikasyonu yönünden tekrar gözden geçirilmesi ve tedavide olabilecek gecikmelere bağlı komplikasyonların engellenmesine çalışmak en akılcı tedavi seçeneği olabilir.
Tablo:12 ESC/ESH-2018 Kılavuzundaki klinik durumlara göre önerilen kan basıncı hedefleri
| HEDEF KAN BASINÇLARI (mmHg) | |||||||
| Yaş | Hipertansiyon | D. mellitus | Kr. Böbrek Hastalığı | Koroner a. Hastalığı | İnme veya
TIA |
Hedef diastolik basınç | |
| 18-65 | <130 | <130 | <140-130 | <130 | <130 | 70-79 | |
| 65-79 | 130-139 | 130-139 | 130-139 | 130-139 | 130-139 | 70-79 | |
| >80 | 130-139 | 130-139 | 130-139 | 130-139 | 130-139 | 70-79 | |
(2-4, 7, 17)
KAN BASINCI YÜKSEKLİKLERİNE GÖRE TAKİP
-40 yaşından genç olan bireylerin kan basıncı sistolik<120mmHg ve diastolik < 80 mmHg ise (optimal ise) en fazla 5 yıllık intervaller ile takibe alınmaları uygundur.
-40 yaşından genç ve kardiyovasküler risk kategorilerine göre düşük risk grubunda yer alan bireylerde sistolik kan basıncı 120-129/ diastolik kan basıncı 80-84 mmHg arasında olanlar için yaşam tarzı tavsiyeleri ve 3 yıl içinde kontrol önerilmektedir. ( 40 yaşını aşmış bireylerde, kan basınçları ne olursa olsun yıllık sağlık kontrollerinde kan basıncı kontrolü ihmal edilmemelidir.)
-Sistolik kan basıncı 130-139 mmHg/ diastolik kan basıncı 85-89 mmHg arasında olanların maskeli hipertansiyon yönünden değerlendirilmesi yapıldıktan ve toplam kardiyovasküler riskleri değerlendirildikten sonra, risk artışlı olmayanların yaşam biçimi değişiklikleri ile birlikte yıllık kontrollerinin başlatılması uygundur. Bu gruptaki hastaların eşlik eden aterosklerotik risk etkenleri, hedef organ hasarları (, EKG değişikliği, Karotislerde duvar kalınlaşması veya plak, ABI değişiklikleri, renal disfonksiyon ve proteinüri, göz dibi değişiklikleri, vb…) ve eşlik eden hastalıklarına göre (ASKH, DM, Böbrek yetmezliği, Serebrovasküler hastalıklar, vb…) ilaçsız ve/veya birlikteki ilaçlı tedavilerine derhal başlanmalıdır.
-Kan basıncı sistolik ≥140 mmHg ve ≥90 mmHg olanların hipertansiyonlularda önerilen bütün değerlendirmeleri yapılıp, kardiyovasküler risk değerlendirmelerine göre gecikmeden yaşam biçimi değişiklikleri ile birlikte bütün risk etkenlerini kapsayacak şekilde uygun tedavi ve takip programlarının başlatılması gereklidir. Aşağıdaki tabloda, Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu ve diğer önemli kılavuzlar ışığında hazırlanmış, muayene sırasındaki kan basıncı bulgularına göre genel takip aralıkları önerileri özetlenmiştir. Hastaların toplam kardiyovasküler risk kategorileri ile birlikte değerlendirilmemesi halinde eksik ve bazen önlenebilecek olayların atlanmasına yol açabileceği unutulmaması önemlidir.
| Tablo: 13. ÖLÇÜLEN KAN BASINCINA GÖRE GENEL TAKİP SIKLIĞI ÖNERİLERİ | |
| Normal: <120 mmHg /<80 mmHg | >Yılda bir (yaş ve diğer etkenlere göre) |
| Artmış kan basıncı
120-129 mmHg /80-84 mmHg 130-139 mmHg /85-89 mmHg |
6 ayda bir 3 ayda bir |
| Evre 1:140-159mmHg/90-99 mmHg | 2-4 hafta içinde |
| Evre 2: 160-179mmHg/100-109mmHg | 1-2 hafta içinde |
| Evre 3:>180mmHg/>110mmHg | Yakın takip ve gerekli durumlarda yatırılarak tetkiklerinin ve tedavisinin başlatılması |
| Gebede:>160mmHg/>110mmHg | Yatırılarak tetkiklerinin ve tedavisinin başlatılması |
Bu tablodaki takip şemasının uygulanmasında, özellikle artmış kan basıncı ve hafif hipertansiyon evrelerindekilere: 2017- Amerikan (ACC/AHA), 2018-Avrupa (ESC/ESH) , 2019-Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu ve 2020 Uluslararası (ISH) hipertansiyon kılavuzlarında yapılmış öneriler akılda tutularak anamnez, muayene, laboratuar, EKG, Karotis bulguları, gereğinde ekokardiyografi ve ambulatuar kan basıncı izlemi (tansiyon holter) dahil bütün değerlendirmeleri tamamlandıktan sonra, kardiyovasküler risk kategorilerine uygun takip ve tedavi kararlarının verilmesi akılcı bir yaklaşımdır. (2-4, 7, 17)
ÜST BASAMAĞA SEVKİ ÖNERİLEN HİPERTANSİYONLULAR
(UZMAN OLMAYAN HEKİMLER İÇİN)
Hipertansiyon ile ilgili kılavuzlara göre aşağıdaki özellikleri taşıyan hastaların ilk değerlendirmelerinin uzmanlık düzeyinde veya ileri bir sağlık kurumunda (2. Veya 3. Basamak Sağlık kurumunda) yapılması önerilmektedir:
-Sekonder hipertansiyon düşünülen veya düşündüren bulguları olan hastalar
-40 yaşından genç hastalar
-Hipertansif aciller (Ambulanslı sevk sistemi gereklidir.)
-Hipertansif krizler
-Tedaviye dirençli hipertansiyonu olanlar
-Tedavi kararında; hedef organ hasarı, eşlik eden hastalıklar ve kardiyovasküler risk etkenlerinin öğrenilmesi gereken hastalar
-Daha önceden kan basıncının normal olduğu bilinen veya tedavi altında sorunu olmadan takip edilen hastalarda ani veya yeni gelişmiş hipertansiyon bulguları varsa
-Sistolik kan basıncı 160mmHg sistolik ve/veya diyastolik kan basıncı 100 mmHg ve daha yüksek bulunanlar (sekonder hipertansiyonun ekarte edilmesi ve eşlik eden klinik durum+hedef organ hasarlarının dökümante edilmesi için)
-Gebelik ve hipertansiyon
-Uzman değerlendirmesinin uygun olacağı düşünülen diğer klinik durumlar
(1-4,7,17)
HİPERTANSİYONDA TEDAVİ
Hipertansiyon tedavisinde, kan basıncının düşürülmesi kadar, hipertansif organ hasarlarına ve toplam kardiyovasküler risklere yönelik bütün tedavilerin bir arada ve eksiksiz olarak yapılması gereklidir. Kan basıncında düzelme sağlandıkça mortalite ve morbiditede sağlanan azalma, hiperkolesterolemi, sigara bağımlılığı, şeker bozuklukları, obezite, anksiyete bozuklukları gibi birlikte olabilecek diğer hastalık ve sorunlara yönelik girişimlerle daha da iyileştiği için, tedavinin eksik bırakılmaması prognoz açısından çok önemlidir.
A-Hipertansiyonluların ve risk altında olanların temel tedavisi (İlaçsız Tedavi)
Uzun süreden beri yapılan gözlemsel araştırmalar, kan basıncı yüksekliği ile yaşam biçimi ve beslenme arasında yakın bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır.
1996 yılında yayınlanan, 11.342 orta yaşlı erkekten elde edilen 6 yıllık verilerin paylaşıldığı MRFIT çalışmasına göre, kan basıncı ile; şişmanlık, günlük tuz tüketimi, alkol tüketimi ve doymuş yağ tüketimi arasında, doğru orantılı bir ilişki mevcuttur. Bunlara karşın, potasyum alımı azaldıkça da kan basıncı değerlerinde artış, yani ters orantılı bir ilişki görülmektedir. Yaklaşık 30 yıl kadar önce yapılan “Hipertansiyonun Primer Önlenmesi” adlı bir çalışmada da; yaşam biçimi değişikliği, tuz ve alkol tüketiminin azaltılması, fazla kiloların verdirilmesi gibi uygulamaların etkisi incelenerek, 5 yıl içinde hipertansiyon prevalansının %19,2’den %8,8’e düştüğü bildirilmiştir.
Kan basıncında oluşan küçük düşmeler, kardiyovasküler risklerde çok büyük azalmalar yapabilmektedir. Örneğin yapılmış olan bir yayına göre; sistolik kan basıncında 3 mmHg azalma koroner arter hastalığına bağlı ölüm riskinde %5, inmeye bağlı ölüm riskinde de %8 azalma sağlayabilmektedir. Bir başka yayında ise, ortalama kan basıncında 2 mmHg azalmanın iskemik kalp hastalıklarına bağlı ölümlerde yüzde 7 ve inmelerde yüzde 10 azalma sağlayabildiği bildirilmiştir. 2018 Avrupa Hipertansiyon kılavuzu’nda yüzbinlerce insan üzerinde yapılan çalışmaların bir meta analizine dayanılarak, sistolik kan basıncında her 10 mmHg azalma ve diastolik kan basıncında her 5 mmHg azalma için şu sonuçlar bildirilmiştir:
-Bütün major kardiyovasküler olaylarda yüzde 20 civarında azalma
-Her türlü nedene bağlı mortalitede yüzde 10-15 azalma
-İnmelerde yüzde 30 azalma
-Akut koroner olaylarda yüzde 20 azalma
-Kalp yetmezliğinde de yüzde 40 civarında azalma meydana getirebilmektedir.
Doğal olarak hipertansiyon tedavisinden sağlanan yararlar; hastalığın başlangıç yaşı, başlangıç kan basıncı, uygulanan tedavinin etkisi ve eşlik eden diğer tıbbi sorun ve özellikler ile de bağlantılıdır.
Tablo:14. Yaşam biçimi önerileri (ESC/ESH 2018)
Vücut kitle indeksi 25 kg/m2’nin üzerine çıktıkça hipertansiyon riski artmaktadır. Yapılan bir meta analizde ortalama 5,1 kilo verilmesi ile sistolik kan basıncında ortalama 4.4mmHg, diastolik kan basıncında da 3.6mmHg azalma olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada da 4,5 kilodan fazla veren ve bunu koruyan bireylerde, yaşlanmanın kan basıncına olan etkisinin baskılanabildiği bildirilmiştir.
Vücut ağırlığından daha yararlı olan bir şişmanlık parametresi de göbek çevresidir. İç organ yağlanmasının doğrudan bir göstergesi olan göbek çevresi; erkeklerde 94 cm’nin altında, kadınlarda da 80 cm’nin altında tutulmalıdır.
Obesite konusunda iyi anlaşılamayan bir başka konu da, maskeli obesite adını verilen durumdur. Bu durum daha çok sedanter yaşayan veya malnutrisyonlu veya uzun süre yatarak tedavi görmüş olan insanlarda görülür. Maskeli obesitede normal vücut ağırlığı ve normal vücut kitle indeksine (BMI) rağmen, sarkopeni dediğimiz kas kaybı ile birlikte aşırı yağlanmış normale yakın görünümlü vücut tablosu vardır. Kısaca, “kası yok, yağı çok” diyebileceğimiz normal ağırlık sınıflaması içinde yer alan bir beden yapısı vardır. Tanısı için hastaların vücut yağ oranlarına bakılması ve yağ oranı yüzde 20’den yüksek olan hastaların ileri tetkikleri yapılarak, tedavilerine gecikmeden başlanması gerekir. Maskeli obesite sorunu olan hipertansiyonlu hastaların tedavisindeki hedefler; sarkopeninin iyileştirilmesi, vücut yağ oranının istenen düzeylere çekilmesi ve kan basıncının hedef değerlere çekilmesidir.
Maskeli obesitesi olan hipertansiyonlu hastalarda, ek veya eşlik eden diğer sağlık sorunları göz önüne alınarak, diyetetik ve fizik rehabilitasyon disiplinleri ile birlikte multidisipliner bir tedavi yaklaşımının planlanması akılcıdır.
Düzenli bedensel aktivite doğrudan kan basıncına etkili olduğu gibi, verilmiş kiloların geri alınmamasında da yararlıdır.
Epidemiyolojik çalışmalara göre, düzenli egzersiz hipertansiyonun hem önlenmesinde, hem tedavisinde, hem de kardiyovasküler risklerin ve mortalitenin azaltılmasında etkilidir. Düzenli fizik aktivitenin hipertansiflerde ortalama sistolik basıncını 6,9 mmHg, ortalama diyastolik kan basıncını da 4,9 mmHg azaltabildiği bildirilmiştir.
Diyette zeytinyağı, doymamış yağlar, balık, sebzeler, salatalar, meyveler, az yağlı süt ürünleri, kuru yemiş ve balık gibi gıdalara öncelik verilirken, kırmızı et ve işlenmiş et ürünlerinin tüketiminin azaltılması önerilmektedir. Obez hastalarda (maskeli obezler dahil) meyva ve fruktoz tüketiminde özellikle dikkatli olunması önerilmektedir.
Tuz alımı günde 5 gramı aşmamalıdır. ( Günlük sodyum alımı da 2 gramı-2000mg’ı aşmamalıdır)
Kullanılan alkol miktarı arttıkça, hastalığın prognozu kötüleşmektedir. Bu nedenle, hipertansiyonluların alkol kullanımına karşı uyarılmaları, alkolün risklerine dikkatlerinin çekilmesi önerilmektedir.
Alkol kullanmak isteyen hastalar için; erkeklerde haftada 14 üniteyi, kadınlarda da 8 üniteyi geçmemeleri önerilmiştir.
Sigara içilmesi veya nikotin preparatlarının kullanılması, (ister aktif, ister pasif olsun,) dolaşım sistemi hastalıklarının en büyük risk etkenlerinden biridir. Bu konuda yapılacak çalışmalar ne kadar çok yönlü olursa (eğitim, psikolojik, toplumsal ve medikal yaklaşımlar gibi) başarı olasılığı o kadar artmaktadır.
Stres yönetimi eğitimi, psikolojik sorunlara uygun destek ve tedavi yaklaşımı ihmal edilmemelidir. Kafeinli içeceklerin azaltılması veya tüketilmemesi, özellikle yüksek kafein içerikli diyet ve enerji içeceklerinden hastaların uzak tutulması önemlidir.
Hipertansiyona yol açabilen ilaçların kullanılmamasının sağlanması veya kan basıncını yükseltmeyen alternatif tedavilerle değiştirilmesi önemlidir. (Ağrı kesiciler -NSAID, kortikosteroidler, oral kontraseptifler, eritropoetin, vd… gibi kan basıncını yükseltebilecek veya antihipertansiflerin etkisini azaltabilecek ilaçlara dikkat!)
B-)Hipertansiyonluların ilaç tedavisi:
Antihipertansif ilaçların özellikleri ve kullanılan ortalama dozları ile ilgili bilgiler kitabınızın son bölümünde mevcuttur. (Bkz. Antihipertansifler)
İlaç tedavisinin, ilaçsız tedavi ile birlikte uygulanması gerekir.
Evre2 ve daha yüksek kan basıncı değerleri olan hastalarda ve kardiyovasküler risk sınıflamasında, yüksek ve çok yüksek risk artışlı gruplarına giren hastalarda ilaçlı tedavinin geciktirilmemesi önerilmektedir. (Bkz tablo 14 ve 15)
Tablo:15. Toplam kardiyovasküler risk kategorilerine göre tedavi stratejisi
Tablo:16. Tedavide ESC/ESH tarafından önerilen kan basıncı hedefleri
(HT:Hipertansiyon, KRY: Kronik renal yetmezlik, KAH: Koroner arter hastalığı, TIA: Geçici serebral iskemik atak, Dia.: Diyastolik)
İlaç tedavisinde temel yaklaşımlar iki ana grupta ele alınabilir. Birinci gruptakiler; hangi hipertansiyonlulara ve hangi aşamada ilaç başlanmasını kapsayan yaklaşımlar. İkincisi de; hangi hastalarda tedaviye hangi ilaç stratejisi ile başlanacağını kapsayan yaklaşımlardır.
Yukarıdaki tabloda (Tablo 15) görüldüğü gibi, ilaçsız tedavi ile birlikte doğrudan ilaç başlamak için kan basıncı değerlerinin yanı sıra, hastaların toplam kardiyovasküler risk kategorilerine önem vermek gerekmektedir.
Yüksek normal kan basıncı olan çok yüksek risk grubundaki (>%10 on yıllık risk) hastalar ile koroner arter hastalarına, ilaçsız tedavide önerilen yaşam biçimi değişiklikleri ile birlikte, ilaç tedavisine derhal başlanması önerilmektedir. Fakat hafif risk artışlı (hipertansiyon dışı risk etkeni ve hedef organ hasarı olmayan) gruptaki evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda ise, kan basıncı daha fazla olmasına rağmen, ilaçsız tedavi altında üç ay içinde yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamaz ise ilaç kullanımının başlatılması uygun bulunmaktadır.
Yukarıdaki tablolarda hastaların özelliklerine göre hedeflenmesi gereken kan basınçları görülmektedir. Bu hedeflere ulaşmak için iki farklı ilaç başlama yaklaşımı önerilmektedir. Bunlardan biri monoterapi ile (tek etken maddeli ilaç ile) başlanan ve basamaklı olarak ilaç sayısı ve dozları arttırılarak yapılan tedavi yaklaşımı iken, diğeri kombinasyonlu tedavi dediğimiz, en az iki ayrı ilacın birbirleri ile kombine edilerek aynı anda başlanmasıyla yapılan ilaçlı tedavi yaklaşımıdır.
(Tedavide kullanılan ilaçların kullanım dozları, özellikleri ve etkileşimleri ile ilgili bilgilerinizi tazelemek için ihtiyaç duyabileceğiniz bazı önemli bilgileri, kitabınızın son bölümü olan “Antihipertansif İlaçlar” bölümünden okuyabilirsiniz.)
Son kılavuzlarda monoterapi ile tedaviye başlanması önerilenlerin başlıca özellikleri:
– Yaşlılar,
– Antihipertansiflere hassas olanlar,
– Karotis hastalığı olanlar,
-Başlangıç sistolik kan basıncı 150mmHg’dan düşük olanlardır.
Aşağıdaki (Tablo:17) tabloda komplike olmayan hipertansiyonlular için Avrupa 2018 kılavuzunda yapılmış kombinasyonlu ilaç tedavisi önerileri görülmektedir.
Tablo:16. ESC/ESH Komplike olmayan hipertansiyonluların ilaç tedavisi önerileri
İlk basamakta ACEİ (ACEİ: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ilaçlar) grubundan bir ilacın veya ARB (ARB: Anjiyotensin reseptörü blokerleri) grubundan bir ilacın, bir CCB (CCB: kalsiyum kanal blokeri) veya bir diüretik ile kombinasyonu önerilmektedir. Karşımıza çıkan kombinasyonlar: ACEİ+CCB, ACEİ+diüretik, ARB+CCB, ARB+diüretik kombinasyonlarıdır. ARB+ACEİ kombinasyonun yüksek komplikasyon ve yan etki riski mevcuttur. Bu nedenle ACEİ+ARB kombinasyonu veya birlikte kullanımı yapılmamalıdır, bu kombinasyon kontrendikedir.
Gebelerde hem ACEİ, hem de ARB grubundaki bütün ilaçlar mutlak olarak kontrendikedirler. Gebelikte kullanılamamalıdırlar.
İlk basamaktaki kombinasyon kan basıncı hedefine ulaşılmasını sağlayamaz ise, birinci basamaktaki ikili kombinasyona kullanılmayan gruplardanüçüncü bir ilaç eklenmelidir. İlk kombinasyon ARB+CCB ise diüretik eklenmeli, ARB+diüretik ise CCB eklenmeli, ACEİ+CCB ise diüretik eklenmeli, ACEİ+Diüretik ise CCB eklenmelidir. Aynı anda ACEİ ile ARB birlikte kullanılmamalıdır (ACEİ+ARB kontrendikedir!).
Üçlü kombinasyona rağmen, kan basıncı hedef değerlerden yüksek kalmaya devam ediyorsa DİRENÇLİ HİPERTANSİYON tanısı düşünülerek, gereken ileri tetkikler başlatılmalıdır. Bu sırada kan basıncı kontrolü için üçlü kombinasyona dördüncü ve gerekirse beşinci ilaç olarak şu ilaçlardan biri eklenebilir: Spiranolactone, betabloker, alfabloker ve diğer diüretiklerden biri (örneğin furosemide gibi bir loop diüretiği). Spiranolakton veya diğer diüretiklerden biri eklenirse, elektrolit kontrolleri ve renal fonksiyonların monitörizasyonu ihmal edilmemelidir. Özellikle potasyum ve sodyum düzeyleri tedaviye başlamadan önce ve başladıktan sonra en geç 1 hafta içinde kontrol edilmelidir. (Bkz. Antihipertansif İlaçlar bölümü)
2018-Avrupa Hipertansiyon kılavuzu, geçmişte inatçı olgularda yararlı olabilme potansiyeli olabileceğini bildirdiği renal denervasyon ve cihaz tedavilerinin, 2018 yılı itibariyle deneysel aşamada olduğunu ve şimdilik hipertansiyon tedavisi için önerilemez olduklarını vurgulamıştır. Özellikle ilaç tedavileri ile yeterli etkinlik sağlanamayan hastalarımız için, teknolojinin ve mesleki bilgilerimizin gelişimi sayesinde gelişecek yeni olanakların, güvenilirlik ve etkinliklerinin sürekliliğini kanıtlayabilmelerinden sonra, gelecekteki tedavilerde hak ettikleri yeri almasını diliyorum.
Tablo:18. ESC/ESH 2018 Kılavuzuna göre girişim ve cihaz tedavileri önerilerindeki değişiklikler
Antihipertansif ilaçların seçimi yapılırken yan etki ve kontrendikasyonlarının bilinmesi, en az hastaların ek risk faktörleri ile hastalıklarının bilinmesi kadar önemlidir. Aşağıdaki tabloda 2017-Amerikan (AHA/ACC) Hipertansiyon Kılavuzunda yapılmış önerilere göre, hipertansiyona eşlik eden hastalık ve durumlar için ilaç seçiminde göz önüne alınması gereken başlıca kontrendikasyonlar ve sakıncalı olabilecek klinik durumlar özetlenmiştir. (Bkz. Tablo: 19)
Tablo:19. ACC/AHA 2017 kılavuzuna göre bazı antihipertansiflerin kullanılmaması gereken hastalık ve klinik durumlar tablosu
(1-5, 7, 14, 15)
TEDAVİDE KARDİYOVASKÜLER RİSK YAKLAŞIMI
Dislipidemilere yaklaşım yönünden, 2018 yılında (ESC/ESH) Avrupa Hipertansiyon kılavuzunda yapılmış öneriler, 2017 Amerikan Hipertansiyon (AHA/ACC) kılavuzu ve 2017 Amerikan Klinik Endokrinolji Derneği (AACE) önerilerinden önemli farklılıklar göstermekteydi. Bu farklılıkların hepsini ve yeni klinik çalışmaların sonuçları da göz önüne alınarak Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Ateroskleroz Derneği (EAS) 31 Ağustos 2019 tarihinde yeni bir dislipidemi kılavuz yayınlamıştır. Bu yeni dislipidemi tedavisi kılavuzunun getirdiği yenilikler hipertansiyonlu hastalar için çok önemlidir. Daha önce yayınlanmış olan Amerikan kılavuzları (ACC/AHA, ADA ve AACE) ile de uyumludur. Kitabınızın dislipidemiler ve aterosklerozla ilgili diğer bölümlerinde daha detaylı açıklama ve bilgiler mevcuttur.
ESC/EAS 2019 dislipidemi kılavuzundan yararlanılarak, dislipidemisi olan hipertansiyonlular için önemli olan hususlar kısaca şu maddeler halinde özetlenebilir:
-Çok yüksek risk artışlı hastalar (>10 yıllık kardiyovasküler ölüm riski>%10 olanlar): Hedef LDL değeri 55 altında olacak şekilde veya başlangıç LDL değeri 70-110 mg/dL arasında ise hedef LDL değerinin, başlangıç LDL değerinin yarısından aşağıda olacak şekilde belirlenmesi ve tedavilerinin hemen başlatılması gerekir.
-Son iki yıl içinde tedavi altında olmasına rağmen, iki ve daha fazla girişim veya ikinci bir vasküler atak geçirmiş olan çok yüksek risk artışlı hastalarda, tolere edilebilen en yüksek dozlarda ilaç tedavisi yapılmalıdır. Bu gruptaki hastalardaki LDL değerinin 40mg/dL’nin altında tutulması araştırma sonuçlarına dayanan akılcı bir yaklaşımdır.
-Yüksek risk artışlı hastalarda (10 yıllık kardiyovasküler ölüm riski %5-10 arasında olanlar) hedef LDL düzeyi, başlangıç LDL değeri 70-130mg/dL arasındaysa, başlangıç değerinin yarısının altındaki değerler olmalıdır. Başlangıç değerleri 130 mg/dL’den yüksek olan hastalarda LDL değerinin 70mg/dL’nin altında tutulması hedeflenmelidir..
-Orta derecede risk artışlı (10 yıllık kardiyovasküler ölüm riski %1-5 olan) hastalarda LDL kolesterol’ün 100mg/dL altında tutulması hedeflenmelidir.
-Düşük risk artışlı (10 yıllık kardiyovasküler ölüm riski <%1 olan) hastalarda LDL kolesterol hedefi 116mg/dL’nin altında tutulmasının makul bir karar olabileceği rapor edilmiştir.
Karotisi plaklı olan hastaların ateroembolik inme ve kardiyovasküler olay riski yüksektir. Statin ve antitrombosit tedavi, hipertansiyon tedavisi ile birlikte yapılmalıdır. İleri karotis stenozu olan hastalarda, özellikle bilateral ise, antihipertansif tedaviye monoterapi ile başlanıp, yan etkiler gözlenerek doz ayarı ve ilaç kombinasyonları yapılmalıdır. Bu grupta, Avrupa (ESC/EAS) 2019 Dislipidemi kılavuzundaki çok yüksek risk artışlı hastalar için önerilmiş dislipidemi tedavisi hedeflerinin benimsenmesi, bu tarihten sonra yayınlanan Amerikan Diabet Derneği (ADA) 2021 ve 2018 Amerikan Kolesterol kılavuzu başta olmak üzere yeni ve önemli diğer kılavuzlara göre de yerinde olacaktır. (2, 4, 7, 17, 23-27, 37, 39-44)
DİRENÇLİ HİPERTANSİYONU OLANLARA YAKLAŞIM
Dirençli hipertansiyonu olan hastalarda kullanılmakta olan üçlü kombinasyona (ACEİ+CCB+diüretik veya ARB+CCB+diüretik) dördüncü ilaç olarak betabloker veya alfa bloker veya spiranolakton veya diğer diüretiklerden biri eklenebilir.
Hedef kan basıncına ulaşılamaz ise kısa bir süre için, hastalar uzman bir hekime ulaşana kadar, beşinci ilaç veya altıncı ilaç eklenerek, kullanılan ilaç sayısının arttırılması yoluyla ve mevcut ilaçların dozlarının yükseltilmesi ile tedavi hedefine ulaşılmasına çalışılabilir. Bu sırada eklenen ilacın yarı ömrü ve maksimum etkiye ulaşma süresi göz önüne alınarak iyatrojenik hipotansiyon başta olmak üzere, tedaviye bağlı gelişebilecek diğer komplikasyon risklerinin azaltılmasına da çaba harcanmalıdır.
Tedaviye dirençli hipertansiyon, genellikle hipertansiyonun komplikasyonlarına eşlik eden yeni bir hastalığın varlığına veya primer hipertansiyonun üzerine eklenmiş bir sekonder hipertansiyona bağlı olabildiği için, üçlü ilacın kan basıncını kontrol edemediği hastaların ilk yardım tedavileri düzenlenerek, oyalanmadan ileri bir merkeze veya uzman bir hekime sevk edilmesi gerekir.
Dirençli hipertansiyonu olan hastalar veya daha önceden uzun süre stabil iken aniden kan basıncı yükselmeye başlayan hastalar için, altta yatan nedenin araştırılması yaşamsal önemdedir.
DİYABETLİLERDE HİPERTANSİYON VE TEDAVİSİ
2021 yılı Amerikan Diyabet Derneği (ADA) kılavuzuna, 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı raporu, 2018 Avrupa ( ESC/ESH) hipertansiyon kılavuzu ve 2019 Avrupa (ESC/EASD) Diyabet, Prediyabet ve Kardiyovasküler Hastalıklar kılavuzlarına göre:
- Diyabetlilerde kan basıncı tedavisi; böbrek yetmezliği, retinopati, proteinüri ve kalp-dolaşım sistemi hastalıklarının önlenmesi ve gelişim hızlarının azaltılması için gereklidir.
- Ofis kan basıncı ≥140 mmHg /≥ 90 mmHg ise tedavi derhal başlatılmalıdır.
- Tip 1 diyabetlilerde hedef optimal kan basıncı olmalıdır. (Sistolik kan basıncı 120mmHg’nın altında ve diyastolik kan basıncı 80mmHg altında tutulmalıdır.)
Tip 2 diyabetlilerde önerilen kan basıncı hedefleri ise:
– 65 yaşından genç tip 2 diyabetiklerde sistolik kan basıncının 120-130 mmHg arasında tutulması,
-65 yaş üzerindeki tip 2 diyabetiklerde sistolik kan basıncının 130-139mmHg arasında tutulması,
-Diyastolik kan basıncının da her yaştaki tip 2 diyabetiklerde 70-79mmHg arasında tutulmasıdır.
- Maskeli hipertansiyon ve nondipper hipertansiyon olasılığı diyabetlilerde artmıştır.
- Özellikle hedef organ hasarı olan normotansif diyabetiklerde, 24 saatlik tansiyon holter (24 saatlik ABPM) uygulaması önerilmektedir.
- Postural hipotansiyon riskine dikkat edilmesi gerekir.
- ACEİ (Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri) ve ARB (Anjiyotensin reseptör blokerleri) grubu ilaçlar önplanda olup, ACEİ kullanamayan hastalarda ARB grubu ilaçların ön planda olması gerektiğini destekleyen araştırma sonuçları ESC/EASD 2019 kılavuzunda vurgulanmış ve ACEİ’lerine öncelik verilmesi önerilmiştir. Bu iki grup ilaç birlikte kullanılmamalıdır.
- Tolore edebilen hastalara öncelikle dual tedavi (ACEİ + kalsiyum kanal blokeri (CCB) kombinasyonu veya ACEİ + diüretik kombinasyonu ile tedaviye başlanması, ACEİ intoleransı olanlarda da ACEİ yerine ARB içeren ikili ilaç kombinasyonlarından biri ile tedavi başlanması) önerilmiştir.
- ACEİ+ARB kombinasyonu kontrendikedir. Yapılmamalıdır.
- Kombine ilaç tedavisi önerilen hastaların kendi kan basınçlarını kendilerinin ölçmeye ve takip etmeye başlamaları (self monitoring) desteklenmelidir.
- Yaşlı ve otonom nöropati riski olan diyabetli hastalarda tedaviye monoterapi ile başlamak daha akılcıdır.
- Hipertansiyon tedavisi kararı verirken, otonom nöropati ve ortostatik hipotansiyon ihtimali araştırılıp, ekarte edilmeye çalışılmalıdır (Ayakta KB ölçümü!)
- Yeni diyabetik ilaçlar (Na-glukoz transport inhibitörleri): Sodyum glukoz transport inhibitörleri (NaGT2 İnhibitörleri) sadece kan şekerinin düşürülmesinde değil, zayıflatıcı etkilerden bağımsız olarak kan basıncının düşürülmesinde de etkili olabilmektedirler. Hipertansiyonu olan şeker hastalarının antidiabetik ilaçlarının seçiminde bu özellikleri göz önüne alınmalıdır. Yeni şeker düşürücü ilaçlar (NaGT2 inhibitörleri) kardiyovasküler ve renal risklerde azalma sağlayabilmektedirler. Empagliflozin ve Kanagliflozin ile yapılan çalışmalarda, kalp yetmezliği, kardiyovasküler olay ve mortalitede azalma ve renal fonksiyonlar üzerinde koruyucu etki görüldüğü Avrupa Hipertansiyon kılavuzu (2018-ESC/ESH) tarafından bildirilmektedir. Bunlara daha sonra yeni kılavuzlarda diğer otorite kabul edilen kurumlar tarafından dapagliflozin de eklenmiştir.
- Yeni jenerasyon antidiabetiklerden olan glukoagon like peptid-1 agonistleri (liraglutid, semaglutid, dulaglutid, vb) ile kardiyovasküler olay ve mortalite azalması izlenirken kalp yetmezliğinde herhangi bir azalma görülmemiştir.
- Dipeptidilpeptidaz 4 inhibitörleri ve GLP-1 agonistleri ile kilo kaybı ile bağlantılı olarak kan basıncı azalması olabildiği bildirilmiştir.
- Gerek hipertansiyon, gerek obezite, gerek dislipidemi, gerekse diyabet için, tedavide diyetin düzenlenmesi ve yaşam biçimi değişiklikleri çok önemlidir. Özellikle obez hastalarda vücut ağırlığının normale indirilebilmesi hipertansiyon, hiperlipidemi ve diyabetin bulgularında yıllarca sürecek bir düzelme sağlayabilir.
- Optimal kan basıncı kontrolü, mikro ve makrovasküler komplikasyonları azaltabilmektedir.
- ESC/EASD 2019 kılavuzuna göre, RASblokerleri (ACEİ veya ARB grubu ilaçların oluşturduğu ilaçlar grubu ) ile anti hipertansif tedavi gören prediyabetiklerde, diyabet gelişim riski, diüretik veya betabloker grubu ilaçlarla tedavi edilenlere göre daha düşük bulunmuştur.
2021 (ADA) Amerikan Diabet kılavuzunda, başlangıç kan basıncı 140-159mmHg / 90-99 mmHg arasında ise diabetik hastalara tek ilaç (albuminüri varsa mutlaka ARB veya ACEİ ile, yoksa ARB veya ACEİ önplanda olmak üzere birinci basamakta seçilebilecek herhangi bir antihipertansif ile) tedaviye başlanmasını önerilmektedir. Hedef kan basıncına erişilememişse birinci seçilen ilaç ARB veya ACEİ ise buna kalsiyum kanal blokeri veya diüretik eklenerek tedaviye devam edilmesi önerilmiştir.
Başlangıç kan basıncı >160mmHg / >100mmHg olan diyabetik hipertansifler için ise başlangıçta ikili kombinasyonlar (ACEİ veya ARB ile birlikte kalsiyum antagonisti veya diüretik kombinasyonu) önerilmekte olup hedef kan basıncına ulaşılamayan hastalarda ACEİveya ARB+kalsiyum kanal blokeri ve diüretik kombinasyonu önerilmiştir. (NOT: Kılavuzlarda ARB-ACEİ kombinasyonu yapılmasından kaçınılması, bu kombinasyonun kontrendike olduğu özellikle bildirilmektedir. Bu kombinasyonun bu kitapta yer verilmeyen çok nadir ve özel hastalarda, özelleşmiş ve yetkilendirilmiş uzmanlar dışında kullanımı kesinlikle kontrendikedir.)
ACEİ veya ARB veya diüretik gruplarından ilaç başlanan diyabetik ve hipertansif hastaların renal fonksiyonlarında ve kan potasyum düzeyinde oluşabilecek bozukluk olasılığı mutlaka izlenmeli ve en azından kan kreatinin ve potasyum değerlerinin yakın takibi yapılmalıdır. Bu ilaçlarla oluşabilecek; akut böbrek yetmezliği, hiperpotasemi ve hipopotasemi riskleri bu hasta grubunda daha yüksektir. ACEİ veya ARB başlanması düşünülen hastaların serum potasyum düzeyleri 5mmol/L’yi aşıyorsa bu grup ilaçlar veya potasyum tutucu diüretikler, tek başlarına ve potasyum düzeyi düzeltilmeden asla başlatılmamalıdır. Hiperpotasemide kontrendikedirler. Kan potasyum düzeyi uygun olan hastalarda da bu ilaçlar başlandıktan 1 hafta sonra serum potasyum düzeyi ve böbrek fonksiyonları (eGFR) kontrolleri önemlidir. Tedavi başladıktan sonraki ilk 1-2 hafta içinde; kan potasyum düzeyi 5,5 mmol/L’den daha fazla yükselmişse veya kreatinin düzeyinde başlangıca göre yüzde 30’dan fazla yükselme olmuşsa ACEİ, ARB veya potasyum tutucu diüretiklerin kesilmesi gerekir. Bu hastaların ileri bir merkeze veya uzman hekime sevki gerekir.
Kılavuzlar ve yayınların verdiği mesaj kısaca tekrarlanacak olursa: ACEİ veya ARB grubu ilaçlar önplanda olacak şekilde tedavisine başlanan bu gruptaki hastaların; ilaç başlangıcından önce ve ilaç başlangıcından sonraki 1-2 hafta içinde serum potasyum ve kreatinin düzeylerinin kontrolünün yapılması, yaşamsal yönden önemlidir.
(1-7, 15, 17, 35, 39-41, 48-52)
KORONER ARTER HASTALARINDA HİPERTANSİYON VE TEDAVİSİ
Hipertansiyonlu koroner arter hastaları 65 yaşından daha genç ise, 2019-Türk Hipertansiyon Uzlaşı raporu ve 2018 Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH) kılavuzunda önerilen kan basıncı hedefleri: Sistolik kan basıncının 120-130 mmHg arasında ve diyastolik kan basıncının da 70-79 mmHg arasında tutulmasıdır.
65-79 yaş aralığındaki koroner arter hastaları için önerilen kan basıncı hedefleri: Hastalar tolere edebiliyorsa sistolik kan basıncının 130-139 mmHg arasında ve diyastolik kan basıncının 70-79 mmHg arasında tutulmasıdır.
80 yaş ve daha yukarısındaki, tolere edebilen bütün koroner arter hastalığı olan hipertansif hastalar için önerilen kan basıncı hedefleri: Sistolik kan basıncının 130-139 mmHg arasında ve diyastolik kan basıncının 70-79 mmHg arasında tutulmasıdır.
Kılavuzların tamamında; miyokardiyal infarktüs geçirmiş hastalar için, öncelikle betabloker ve ACEİ veya ARB gruplarından bir ilaçla yapılmış kombinasyonun kullanılması önerilmektedir. (NOT: ARB+ACEİ kombinasyonu kontrendikedir! Yapılamaz.)
Anginal yakınmaları olan veya stabil anginalı hastalarda ise, betabloker+ kalsiyum antagonisti kombinasyonu ile tedavinin düzenlenmesi, semptomlarının azaltılması için mantıklı bir seçim olabilir.
Dislipidemi tedavisi koroner arter hastalarında ihmal edilmemelidir. Bu gruptaki bütün hastalar için kitabınızın dislipidemiler bölümündeki öneriler ile 2019 ESC/EAS kılavuzundaki önerilerin dikkate alınmasını öneririz. Bu kılavuzlar ve yayınlarda, koroner arter hastalarının tedavi altındaki LDL değerlerinin 55mg/dL’nin altında olması önerilmiştir. Gereğinde bazı özel hasta gruplarında hedef LDL düzeyinin 40mg/dL’nin altında olacak şekilde tutulmasının yararlı olduğu bildirilmektedir. Tedavinin birinci basamağında diyet eğitimi ve statin grubu ilaçların başlanmasını öneren kılavuzlar, tolore edilebilen en yüksek statin dozuna ve beraberinde ezetimibe kullanılmasına rağmen hedef değerlere ulaşılamamışsa, PCSK9 inhibitörlerinin de tedaviye eklenmesini önermiştir. (Bkz. Bölüm: Dislipidemiler)
Koroner arter hastalarının tedavisinde, aspirin veya endike olan diğer antitrombosit ajanların kullanımı önemlidir. Endikasyonlarına ve kontrendikasyonlarına uygun olarak tedavilerinde yer almaları gereklidir.
Koroner arter hastalığı + hipertansiyonu olan hastalarda, diyabet gelişim oranı oldukça yüksek olduğu için, bilinen diyabeti olmayan hastalarda diyabetin erken tanısı, tedavisi ve önlenmesi ile ilgili kılavuzların önerileri ihmal edilmemelidir.
Koroner arter hastalığı+hipertansiyonu olan hastalarda antihipertansif ilaç tedavisi için atılacak adımlar şu şekilde özetlenebilir:
- Adımda ikili kombinasyon: ACEİ+betabloker veya ARB+betabloker başlanması. (Alternatif olarak bir ACEİ veya ARB ile birlikte + bir kalsiyum antagonisti veya bir diüretik kombinasyonu olabileceği gibi, Betabloker+diüretik veya kalsiyum antagonisti+diüretik ikili kombinasyonları yapılarak gerekli durumlarda kullanılabilir). (Ayrıntılı ilaç bilgileri için: Bkz.Antihipertansifler bölümü.)
- Adımda üçlü kombinasyon: İkili kombinasyonla hedef değerlere ulaşılamamışsa üçlü kombinasyon yapılır. Birinci adımda düzenlenen ikili tedaviye diğer ilaç gruplarından üçüncü biri eklenir. Örneğin: Betabloker+ACEİ veya ARB+diüretik (thiazide veya benzerlerinden biri) kombinasyonu yapılabilir. Bu kombinasyonun alternatifleri içinden, öncelikle düşünülmesi uygun olanı diüretik yerine kalsiyum antagonisti tercih edilmesi olabilir. (1.basamaktaki bütün ilaçların kendi aralarında üçlü kombinasyonlarının kullanılabileceği ESC/ESH kılavuzunda belirtilmiştir.) Burada akılda tutulması gereken en önemli nokta, ACEİ+ARB kombinasyonu yapılmamasıdır. ACEİ+ARB kombinasyonu kontrendikedir.
- Adımda dirençli hipertansiyon + koroner arter hastalığı sorunu olan hastanın tedavisi karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda üçlü kombinasyona öncelikle spiranolakton eklenmesi, yeterli olmaz ise alfabloker veya diğer diüretiklerden birinin eklenebileceği bildirilmiştir. Betablokerlerin bu grup hastalardaki spesifik endikasyonu unutulmamalıdır. Tolere edilebilenlerde daima öncelik betablokerlere verilmelidir.
ACEİ, ARB ve potasyum tutucu diüretikler başta olmak üzere ilaç başlanmadan önce renal fonksiyonların ve elektrolit bozukluklarının araştırılması ve tedavi başlandıktan sonra da takibi unutulmamalıdır. Hiperpotasemi veya böbrek fonksiyon bozukluğu gelişen hastalarda tedavinin kesilmesi ve hastaların uzman hekim veya ileri bir merkeze yönlendirilmesi yararlıdır.
Özellikle Spiranolakton veya eplerenon başlanan hastalarda oluşabilecek hiperpotasemi riski yönünden, başlangıç kan kreatinin ve potasyum değerlerinin ve tedavi başlangıcından sonraki 1-2 hafta içinde tekrar renal fonksiyonların ve serum elektrolitlerin kontrol edilmesi gerekir. Daha sonra da bu parametrelerin tedavi boyunca izlenmesi önemlidir.
Tablo: 20. (ESC/ESH) 2018 Avrupa Kılavuzuna göre Koroner arter hastalığı ve Hipertansiyonu olan hastalarda ilaç tedavisi önerileri
SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ VE KALP YETMEZLİĞİ OLAN HİPERTANSİYONLULARA YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Hipertansiyon, sol ventrikülde hipertrofiye ve hipertrofi nedeniyle sol ventrikül relaksasyonunun gecikmesine ve azalmasına yol açmaktadır. Diyastolik dolumun zorlaşması, sol atriyumun sistol ve diyastol sonu basınçlarının artmasına ve bunun sonucunda sol atriyal hipertrofi ile dilatasyonunun gelişimine neden olur. Sol ventrikülün kasılma gücü başlangıçta normal gibi ölçülürken, dolumunda oluşan kısıtlanmalar diyastolik kalp yetmezliği veya EF (ejeksiyon fraksiyonu) normal kalp yetmezliğine (HFpEF) neden olur. Zaman içinde miyokardiyal fibrozisin gelişmesi ve ilerlemesi, kalp boyutlarında ve intraventriküler elektriksel ileti zamanında artış meydana gelmesi, vasküler yapıların kas tabakalarının hipertrofiye olup, esneklik ve çap kayıplarına uğraması ve vasküler dirençte artışa neden olan diğer nedenlerin çoğalması sonucunda, kalbin kasılma gücündeki azalmanın belirginleşmesine yol açarak, azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği tablosunu (HFrEF), sistolik kalp yetmezliğini ortaya çıkarır.
Sol atriyum genişlemesi, aritmiler ve özellikle atriyal fibrilasyon gelişimi için önemli bir risk göstergesidir.
Hipertansiyonun tedavisi ve kan basıncının düşürülmesi ile kardiyovasküler morbidite ve mortalite nasıl düşürülebiliyorsa, sol ventrikül hipertrofisi de aynı şekilde geriletilebilmektedir.
Sol ventrikül hipertrofisindeki gerilemeyi sağlayan ana etken, kullanılan ilaçların özelliğinden çok, kan basıncının etkin ve yeterli düzeylerde düşürülmesidir.
Kalp yetmezliği olan hastalarda Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH-2018) kılavuzuna göre kan basıncı 140/90 ve daha yüksek ise derhal ilaç tedavisi başlanmalıdır. Hedef kan basıncı net olmamakla birlikte, en azından bazı (HFpEF) hastalarda kan basıncının 120/70mmHg altına düşürülmemesinin güvenli olabileceği, düşük kasılma güçlü (HFrEF) hastalarda ise tolere edilebilen en düşük kan basıncının en yararlı hedef olabileceği bildirilmektedir.
Kalp yetmezliği olan hastalarda antihipertansif olarak; betablokerler, ACEİ, ARB, diüretikler, spiranolakton veya eplerenon gibi ilaçlar prognoz yönünden yararlı bulunmaktadır. Ayrıca kalp yetmezliği olan hipertansiyonlu hastalarda, sacubitril/valsartan kombinasyonu’nun kullanılması, kalp yetmezliğinin yanı sıra hipertansiyonun da tedavisini sağlayabilen bir seçenek olarak akla gelmelidir. Sacubitril/valsartan başlanan hastalarda, ilk haftalar içinde görülebilen kan basıncı azalmasının takibi ve kontrol altında tutulması, kademeli doz ayarının yapılması önemlidir. Sacubitril başlanmadan önce ACEİ grubu ilaçların kesilmiş olması da istenmeyen olayların önlenmesi için endikedir. (Bkz. Kalp yetmezliği)
HFrEF grubundaki, sistolik kalp yetmezliği olan hastalarda verapamil veya diltiazem gibi nondihydropiridin grubu kalsiyum antagonistleri, moxonidin ve diğer santral etkili antihipertansiflerin kullanılması kontrendikedir.
Kalp yetmezliği gelişmiş hastalarda veya sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda, birçok komorbiditenin aynı anda olabildiği unutulmamalıdır. Bu yönden bu hastaların ilk yardım mecburiyetleri dışında, en kısa süre içinde ileri incelemelerinin yapılması ve uzman kontrolü altında tedavilerinin sürdürülmesine çalışılmalıdır.
Tablo: 21. ESC/ESH 2018 (HFrEF) Kalp Yetmezliği ve Hipertansiyon
(1-7, 15, 17, 27, 28, 38-48, 51-53)
ATRİYAL FİBRİLASYONLU HİPERTANSİF HASTALARA YAKLAŞIM
Hipertansiyon, atriyal fibrilasyon başta olmak üzere, birçok ritm ve iletim bozukluklarına neden olur. Bu aritmilerin temelinde, sol ventrikülde hipertrofi ve diyastolik fonksiyon bozukluklarının gelişmesi, sol atriyum genişlemesi, pulmoner kan basıncı artışı, intrakardiyak fibrozis gelişimi, sol ventrikülde intrakardiyak ileti zamanının uzaması, kontraktil dissenkronizasyon gelişimi, kardiyak perfüzyonun bozulması, gibi bir çok değişiklik yatar.
Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda sekonder hipertansiyon (obstrüktif veya nonobstrüktif uyku apnesi, tiroid hastalıkları, diğer endokrinopatiler, solunum yolu hastalıkları, psikiyatrik ve renal hastalıklar, vb ) olma olasılığı daha yüksektir. Ayrıca, kullanılan ilaçlara bağlı iyatrojenik nedenlerin de (loop diüretikleri ile oluşan elektrolit bozuklukları gibi) gözden kaçırılmaması gerekir.
2018 Avrupa (ESC/ESH) kılavuzunda yüksek normal kan basıncında (130-139/85-89 mmHg) bile atriyal fibrilasyon riskinin yükseldiği bildirilmiştir.
Atriyal fibrilasyon gelişen hipertansiyonlularda inme ve kalp yetmezliği riskleri de dramatik bir şekilde artmaktadır.
Sistolik kalp yetmezliği olmayan ve yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon gelişen hipertansiyonluların tedavisinde, ilk seçilecek antihipertansif ilaçların, betabloker veya antiaritmik etkili kalsiyum antagonistlerinden (verapamil, diltiazem) birinin olması, hem hipertansiyon, hem de ventriküler hız kontrolünün sağlanması için yararlı bir yaklaşımdır.
Atriyal fibrilasyon gelişen hastalarda sistolik fonksiyon bozukluğu ile birlikte olan kalp yetmezliği (HFrEF) varsa, verapamil ve diltiazem gibi ilaçlar kontrendikedir. Sol ventrikülün sistolik fonksiyonlarını bozan ilaçların bu hastalarda kullanılmaması gerekir.
Sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı kalp yetmezlikli ve atriyal fibrilasyonlu hipertansif hastaların kalp hızı kontrolünde betablokerlerin ilk seçenek olarak düşünülmesi, gerekirse digoxinin’in de betablokerler ile kombine edilebileceği bildirilmektedir.
Kalp yetmezliği gelişmiş hastaların atriyal fibrilasyon tekrarlarının engellenmesi için, betablokerler ile birlikte spiranolakton veya eplerenon gibi mineraloreseptor antagonistlerinin kullanılmasının, diğer ilaçlara göre daha etkili olabildiği bildirilmiştir.
Atriyal fibrilasyon riski dihiydropyridine grubu kalsiyum antagonistleri kullananlarda, betabloker, RAS blokerleri ve mineraloreseptor antagonistleri kullananlardan daha yüksektir.
RAS blokeri (ACEİ veya ARB grubu ilaçları) kullananlarda da, ilk atriyal fibrilasyon atağının görülme olasılığı, diğer ilaçları kullananlardan daha düşük olarak bildirilmiştir.
Atriyal fibrilasyonlularda veya atriyal fibrilasyon atakları olanlarda, inme ve kanama riski tayin edilmelidir. Yüksek kanama riski olan hastaların düzeltilebilir faktörlerine müdahale edilip, risk azaltılmalı ve antikoagülasyon kararı tekrar değerlendirilmelidir.
Bu hastaların inme ve kanama riskleri belli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.
Tablo 22. Atriyal fibrilasyon ve hipertansiyon.
Tablo: 23. Atriyal fibrilasyonlularda embolik risk skorlaması
| CHA2DS2-VASc SKORU (EMBOLİK RİSK GÖSTERGESİ) | |
| C | Konjestif kalp yetmezliği |
| H | Hipertansiyon |
| A2 | Yaş≥75 (2 = 2 risk puanı) |
| D | Diyabet |
| S2 | TIA veya İnme (2 = 2 risk puanı) |
| V | Vasküler hastalık (İnfarktüs, koroner arter hastalığı, venöz tromboz, periferik arter hastalığı, vb) |
| A | Yaş:65-74 |
| Sc | Cinsiyetin kadın olması |
Kanama riski yönünden birçok standardize edilmiş skorlama kullanılmakla beraber, kılavuzlarda yer alması nedeniyle HASBLED skorlamasını hatırlamakta yarar vardır. HASBLED≤3 ise karaciğer ve böbrek fonksiyonları göz önünde tutularak kan basıncı kontrol altında olan hastalar için antikoagülan başlanması, düşünülmelidir.
Tablo: 24. HAS-BLED kanama riski göstergesi
| HAS-BLED SKORU (KANAMA RİSKİ GÖSTERGESİ) | |
| Klinik özellik | Puan |
| H: Hipertansiyon (Sistolik>160 mmHg) | 1 |
| A: Anormal böbrek fonksiyonu(kreat>2,2) veya karaciğer fonksiyonu (Bilüribin veya AST/ALT ↑ | 1+1 |
| S: İnme | 1 |
| B: Kanama | 1 |
| L: INR’nin labil olması | 1+1 |
| E:Yaş>65 | 1 |
| D: ilaç veya alkol | Her biri için 1puan |
Atriyal fibrilasyonlularda, Warfarin ve diğer Vitamin K antagonistleri ile yapılan antikoagülan tedavide hedef INR değeri 2-3 arası olmalıdır.
2019 yılında revize edilen Amerikan Atriyal Fibrilasyon Kılavuzunda (Focused Update of the AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline) yeni oral antikoagülanların mitral stenozlular ve prostetik kalp kapağı olanlar dışındaki hastalarda, warfarin benzeri vitamin K antagonistlerinden daha güvenilir veya en az onlar kadar güvenilir olduğu bildirilmiştir.
Amerikan 2014 kılavuzunda önerilen 3 yeni oral antikoagülan olan apixaban, dabigatran ve rivaroxaban’a, yeni kılavuzda edoxaban eklenmiştir.
– Dabigatran için HASBLED≥3 ise 2x110mg (kanama riski iyice değerlendirilerek), HASBLED<3 ise 2x150mg,
-Rivaroxaban için kreatinin klerensi normal olanlarda 1x20mg, kreatinin klerensi 30-49mg/dk arasında olanlarda 1x15mg,
-Apixaban için de serum kreatinin <1,5mg/dL ve vücut ağırlığı 60 kilo üzerinde olanlara 2x5mg önerilirken, 80 yaş üstündekilere, kreatinin yüksekliği olanlara ve 60 kilodan az vücut ağırlığı olanlara, risk bulguları göz önüne alınarak 2×2,5mg veya daha da düşük dozların uygulanması önerilmiştir.
-Edoxaban, kreatinin klerensi >51ml/dk olanlar için 1x60mg, kreatinin klerensi 15-50 ml/dk ise 1×30 mg, kreatinin klerensi 15 ml/dk’dan az ise kullanılmaması (kontrendike!) önerilmiştir.
-Yeni oral antikoagülan grubundan ilaç başlananların, seçilen ilacın özelliklerine göre yan etkilerin ve kanama gibi komplikasyonların azaltılabilmesi için, tedavinin ilk haftalarında; hemogram, kanama/pıhtılaşma ve karaciğer fonksiyon testlerinin yapılması ve fizik inceleme tekrarı için hastalar kontrola çağırılması önerilmektedir.
-Yeni oral antikoagülan başlanan hastaların takiplerinde; ilk kontrolden sonra, en az yılda bir kez böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ile gerekli kontrolleri yapılmalıdır..
-2019 Amerikan (AHA/ACC/HRS) atriyal fibrilasyon kılavuzunda, diyalize giren veya kreatinin klerensi <15ml/dk olan CHA2DS2-VASc skoru ≥ 2 erkeklerde ve skoru ≥3 kadınlarda warfarin veya apixaban’ın dikkatle kullanılabileceği bildirilmiştir. (Bu gruptaki hastaların deneyimli uzman meslektaşlarımızca takibini öneririm.)
-Dabigatrana bağlı ağır kanama komplikasyonlarında; Idarucizumab kullanılması önerilmektedir.
-Rivaroxaban ve Apixaban kullananlarda gelişen ağır kanama komplikasyonlarında; Adnexat alfa (rekombinan faktör Xa) kullanılması önerilmektedir.
-Antikoagülasyonun kontrendike olduğu yüksek emboli riskli atriyal fibrilasyonu olan hastalar için sol atriyum appendiksinin oklüzyonunun da bir tedavi seçeneği olarak düşünülebileceği bilinmektedir (AHA/ACC/HRS-2019, COR: IIb)
-Obez hastaların zayıflatılması, hipertansiyonun tedavisinde olduğu gibi, atriyal fibrilasyon ataklarının tekrarlamasını önlenmek için de son derece değerli ve önemlidir.
(3, 4, 7, 15, 17, 45-47)
AORT ANEVRİZMASI OLAN HİPERTANSİYONLULARA YAKLAŞIM VE AORT ANEVRİZMALARI
Kronik kan basıncı yüksekliği, aorta genişlemelerinin ve özellikle abdominal aorta anevrizmalarının en önemli, en sık görülen ve tedavi ile de kontrol altına alınabilen etkenidir.
Abdominal aortada ölçülen çapın 3 cm’in üzerinde olması, torakal aortada da 4 cm’in üzerinde olması aort anevrizması olarak kabul edilmektedir.
Abdominal aort anevrizmaları: Abdominal aorta çapının infrarenal seviyede 3 santimetrenin üzerine çıkması, abdominal aort anevrizması olarak kabul edilmektedir.
Abdominal aorta genişleme ve anevrizmalarının baş nedeni arteroskleroz olup, çoğunlukla hipertansiyonlu ve tütün ürünleri kullananlar hastalarda gelişmektedir.
Nadir görülen nedenleri arasında; doğumsal bağ dokusu defektleri (Marfan Sendromu, Ehler-Danlos Sendromu, vb) ile vaskülitler ve aortitler sayılabilir.
Abdominal aort anevrizmasının görülme sıklığı 50 yaş üzerindekilerde yüzde 1 civarındayken, yaşlanmayla birlikte artarak, 65 yaşın üstündeki hipertansiyonlu erkeklerde yüzde 10’a kadar çıkar. Erkeklerde kadınlardan 5 kat daha fazla görülmekte olup, olguların yüzde 20 kadarında ailesel öykü olduğu görülmektedir.
Kadınlarda görülen abdominal aort anevrizmalarının rüptüre olma riski, erkeklerden 4 kat daha yüksektir.
Abdominal aort anevrizmalarında, çok ileri evrelere kadar herhangi bir belirti veya semptom olmayabilir. Karında pulsatil kitle hissedilmesi ve nadir olmakla beraber künt karın ağrıları gibi semptomlar olabilmektedir.
Çoğu kez ilk semptomları komplikasyonlarına bağlı olup, periferik tromboemboliler ve anevrizma rüptürü (ani karın veya sırt ağrısı, kısa sürede şok gelişimi) şeklinde ortaya çıkar.
Asemptomatik dönemde tanısının konabilmesi ve komplikasyonları oluşmadan tedavisinin düzenlenmesi önemlidir. Bunun için rutin kontrollerde, özellikle hipertansiyonlulara ve diğer risk gruplarına özenli bir batın muayenesi ile birlikte; 65 yaş altındaki hipertansiyonlulara en azından 10 yılda bir kez, 65 yaş üzerindekilere ise, her 5 yılda bir kez ultrasonografik inceleme yapılması yararlı bir öneridir.
İyi bir medikal tedavi ile cerrahi sınıra ulaşmamış hastaların önemli bir kısmında, anevrizmanın regresyonunun sağlanabildiği bildirilmiştir. Burada sigaranın bırakılması, hipertansiyon tedavisinin betabloker ilaçlarla birlikte olacak şekilde düzenlenmesi, 2019 Avrupa Dislipidemi kılavuzunda çok yüksek risk artışlı grup için yapılmış önerilerin uygulanması ve LDL’nin 55mg/dL’nin altında tutulması (Bkz. Hipertansiyonluların tedavisinde kardiyovasküler risk yaklaşımı) ve Marfan sendromlularda ARB grubundan ilaçların kombinasyon tedavisi içinde kullanılması, uygun medikal tedavi yaklaşımlarıdır.
Abdominal aort anevrizmalı hastaların uyku apnesi yönünden değerlendirilmeleri ve tedavisinin gecikmeden başlatılması ihmal edilmemelidir.
Cerrahi sınır abdominal aort anevrizmaları için; erkeklerde 5-5,5 santimetre, kadınlarda da 4-4,5 santimetre olarak bildirilmiştir. Hızlı çap artışı görülen, yani 6 ay içinde 5 mm’den fazla (yarım santimetreden fazla) çap artışı görülen anevrizmaların rüptür riski yüksektir. Bunların çaplarına bakılmaksızın cerrahi yolla tedavisi planlanmalıdır.
Rüptüre olan olguların mortalitesinin yüzde 85 civarında olduğu bildirilmiştir.
Cerrahi tedaviler endovasküler (EVAR) veya konvansiyonel ameliyat (Sıklıkla Rohr veya aorto bi-iliakal Y protez op.u gibi operasyonlarla) teknikleri ile yapılmaktadır. Endovasküler (EVAR) stent yerleştirme yolu ile yapılan operasyonlarda mortalite konvansiyonel açık cerrahiye göre daha azdır. Fakat hastaların yaklaşık yüzde 3’ünde ikinci bir işlem veya açık cerrahi gerekebileceği bildirilmektedir.
Abdominal aort anevrizmalı hastaların yüzde 70’inde mortalitenin miyokart infarktüsü veya serebrovasküler olay gibi bir kardiyovasküler nedenden kaynaklandığı bildirilmektedir. Bu nedenle karotisler de dahil olmak üzere ileri bir merkezde hem bütün vasküler yapılardaki aterosklerotik tutulum ve organ hasarları için incelenmeleri, hem de uyku apnesi başta olmak üzere bütün sekonder hipertansiyon nedenlerinin araştırılıp ekarte edilmesi, veya varsa bulunan bütün risklere yönelik tedavilere derhal başlanması önemlidir.
Hedef kan basıncı; sistolik kan basıncının 130 mmHg’ının altında, diastolik kan basıncının da 80 mmHg’nın altında tutulmasıdır.
Torakal aort anevrizmaları: Torakal aorta çapının 40 mm üzerinde olmasına aort anevrizması, 30 mm üzerinde olmasına ise torakal aortada dilatasyon adı verilmektedir.
Anevrizmatik bölgelerin aorta üzerindeki yerleşim yerlerine bakıldığında; hastaların yaklaşık yarısında çıkan aortada, yüzde 10 kadarında arkus aortada ve yüzde 40 kadarında da inen aortada (aorta descendens’te) görüldükleri bildirilmektedir.
60 yaş üzerinde görülme sıklığı artmakta, erkeklerde kadınlardan daha sık görülmekte ve hastaların yaklaşık beşte birinde aile öyküsü olduğu bilinmektedir.
Etiyolojisinde en sık arteroskleroz ve hipertansiyon rol oynar. Ateroskleroz dışında görülen başlıca diğer nedenler; doğumsal nedenler (Aortik kapak anomalileri, koarktasyon, Marfan sendromu, Loeys-Dietz Sendromu, Kistik medianekroz (otozomal dominant, diğer adı Gsell-Erdheim sendromu), Takayasu arteriti, sifiliz, vaskülitler ve diğerleri olarak sayılabilirler.
Genel olarak sessiz seyirlidir. Komplikasyon olmadan semptomları olmaz bile denebilir.
Disseksiyon, rüptür, aortik kapak yetmezliği başlıca komplikasyonlarıdır.
Tanısı ekokardiyografik incelemeler, MR veya bilgisayarlı tomografik görüntüleme incelemeleri ve konvansiyonel anjiyografik incelemeler yapılarak konur.
Medikal tedavisi abdominal aort anevrizması gibidir. Endovasküler girişimsel teknikler veya konvansiyonel açık ameliyat teknikleri ile cerrahi onarım yapılabilmektedir.
Cerrahi tedavide, altta yatan nedenler ve eşlik eden risklere göre karar verilir. Hastaların ek riskleri, anevrizmatik alanın lokalizasyonu ve diğer etkenlere bağlı olarak cerrahi tedavi kararı için torakal aorta çapının 45 mm’den 55 mm çapa kadar değişik genişliklerinde cerrahiye karar verilir.
Torakal aortanın herhangi bir yerinde 55 mm ve üzerindeki çap ölçüleri görülen bütün hastalar cerahi tedavi adayıdırlar. (Bkz. Aort hastalıkları ve anevrizmalar)
Aile öyküsü, hipertansiyon, aort koarktasyonu, gibi özellikleri olan hastalarda çapın 50 mm ye ulaşması cerrahi tedavi kararı için yeterlidir.
Aort anevrizması ile birlikte aortik kapak replasmanı gerektirecek bir aortik kapak hastalığı varsa operasyon kararı aortik çap 45 mm ye ulaşınca verilmektedir.
Marfan sendromu+ aortik kök anevrizması çapı >50mm ise ameliyat kararı verilmelidir.
Biküspidal aort kapağı+aortik çap >50mm ise ameliyat kararı verilmelidir. (Bu hastalarda koarktasyon gibi diğer konjenital anomalilerin birlikte görülme olasılığı artmıştır.)
2018 Avrupa hipertansiyon (ESC/ESH) kılavuzunda biküspidal aort kapağı olan hastalarda kan basıncının sistolik 130mmHg altında ve diyastolik 80 mmHg altında tutulması önerilmektedir. Muhtemelen bikuspidal aort kapağı olanlar için hipertansiyon eşiğinin bu değer (130/80) olarak benimsenmesi, bu hastalardaki aort anevrizması gelişiminin önlenmesi veya yavaşlatılması için bu hedef değerin gerekli bir yaklaşım olacağını göstermektedir. 2017 Amerikan hipertansiyon kılavuzunda da bu yaklaşım mevcuttur.
Aort disseksiyonlarının başlıca risk faktörleri: Aort disseksiyonları en çok hipertansiyon ile birlikteki ateroskleroza bağlı olarak gelişirler. Nadir görülen diğer nedenler arasında Marfan Sendromu, aortik kapak cerrahisinden sonraki durumlar, amfetamin benzeri madde bağımlılıkları (genç hastalar!), aortitler, aortistmusstenozu operasyonu sonrası durumlar, ve diğer nedenler olarak sayılabilir.
Tablo :25 Yüksek risk grubundakilerde aort anevrizması profilaksisi
(1-5, 14-17, 27, 36, 37, 53)
.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VE HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM
Hipertansiyon kronik böbrek yetmezliğinin en önemli nedenlerindendir. Böbrek hastalıklarında da sekonder hipertansiyon gelişimi sık görülen bir durumdur.
Kan basıncı yüksekliği artması, kronik böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını da arttırmaktadır. Bu nedenle, böbrek yetmezliğinin ilerlemesinin engellenmesi veya yavaşlatılabilmesi için antihipertansif tedavinin optimum düzeyde olması hedeflenmektedir.
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, gece kan basıncı yükselmeleri (non dipper hipertansiyon), maskeli hipertansiyon ve dirençli hipertansiyon görülmesi sıktır. Albuminüri, eGFR azalması (kreatinin düzeyi artışı) ve diğer hedef organlarda hasar bulguları görülmesi, kronik böbrek yetmezliği gelişimi ile ilgili önemli ipuçlarıdır.
Albuminüri, hem böbrek yetmezliği, hem de kardiyovasküler olay risklerinin artmış olduğunu gösterir. Bir böbrek hastalığı bulgusu olmasının yanı sıra, en önemli kardiyovasküler risk değerlendirme faktörlerinden biridir.
Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisine; yaşam biçimi değişiklikleri, tuz (sodyum) kısıtlaması ve diyet ile başlanırken, sistolik kan basınçları 140mmHg ve üzerinde ise, (ve/veya) diyastolik kan basınçları da 90mmHg ve üzerinde ise ilaç başlanması önerilmektedir.
İlaç seçiminde RAS blokerlerine (ACEİ veya ARB’lere) öncelik tanınması tavsiye edilirken, iki RAS blokerinin bir arada kullanılmaması gerektiği, kontrendike olduğu özellikle vurgulanmaktadır.
İlaç kombinasyonu uygulamalarında bir RAS bloker (ACEİ veya ARB) + kalsiyum antagonisti (CCB) veya gereğinde bu kombinasyona bir diüretik eklenmesi birinci ve ikinci tedavi basamaklarında akılcı olabilir.
Renal fonksiyonların belirgin şekilde bozulduğu hastalarda (eGFR< 30ml/1,73m2) diüretik olarak loop diüretiklerinin seçilmesi gereklidir. (Bkz . Antihipertansif ilaçlar/diüretikler)
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, hipertansiyon tedavisinin ilk haftaları içinde, böbrek fonksiyonlarında (çoğunlukla %10-20 düzeyinde) biraz azalma olabilir. Bu nedenle antihipertansif başlanan böbrek yetmezliği düşünülmüş veya düşünülmekte olan bütün hastaların böbrek fonksiyonları ve kan elektrolitleri yakın takip altında tutulmalıdır.
Kan basıncı regüle edilen hastalarda, ilk haftalardan sonra genellikle böbrek fonksiyonları tekrar stabil duruma gelir. (Bu azalma yüzde 30 ve üzerinde olursa hastaların ileri bir merkez veya uzmana yönlendirilmesi, uygulanan ilaç tedavisinin de gözden geçirilmesi tavsiye edilmektedir.)
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda 2018 Avrupa (ESC/ESH) ve 2019 Türk Hipertansiyon (Uzlaşı raporu) kılavuzlarında önerilen hedef kan basıncı 130-139 mmHg arasındaki sistolik kan basıncıdır. Diyastolik kan basıncı hedefi de 70-80mmHg’dır.
2017 Amerikan (AHA/ACC ) kılavuzunda ise <130mmHg / <80 mmHg’nın altındaki değerler bu gruptaki hastalar için öncelikli kan basıncı hedefi olarak önerilmiştir.
İki kılavuz arasındaki farklılık kaynağının; Sim ve arkadaşlarının yaptığı geniş bir çalışmada bildirilen; sistolik 137mmHg ve diastolik 71 mmHg değerlerine kadar kan basıncı düşürülmesinden kaynaklanan mortalite azalmasının, bu değerlerden daha düşük kan basınçlarında kaybolması ve tekrar mortalitede artış eğiliminin görülmesini bildirdikleri çalışmanın sonuçları ile, albuminürisi olan (>1 gram/gün) hastalardaki optimum tedavi yararlılığının, sistolik kan basıncı 110-119 mmHg arasında iken görüldüğünü bildiren çalışma sonuçları için farklı yorum ve yaklaşımlar yapılmasından olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, kılavuzlar arasındaki farklar da göz önüne alındığında, böbrek yetmezliği olan hipertansiyonlu hastaların ilk değerlendirme ve başlangıç tedavisinin düzenlemesi, tedavi hedeflerinin belirlenmesi ve imkan varsa, takiplerinin uzman hekim veya kuruluşlar tarafından yapılmasını önermeliyiz. Bu gruptaki hastaların takiplerinde EKG, hemogram, idrar incelemeleri (alb, alb/kreat oranı), böbrek fonksiyonları ve kan elektrolit düzeylerinin yakından izlenmesi gerekli ve yararlıdır. Bursa Tabip Odası Yayınları tarafından 2021 yılında yayınlanan “Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım” adlı sürekli Tıp Eğitimi e-kitabından daha farklı bir bakış açısı ile daha ayrıntılı olarak bilgi edinilmesi yararlı olur.
Tablo: 26. Kronik böbrek hastalığı ve hipertansiyonda ilaç tedavisi
(2-4, 7, 37, 50, 51, 53)
NÖROLOJİK HASTALARDA HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM
Hipertansiyon, akut ve kronik Serebrovasküler hastalıkların ve olayların, ayrıca yaşlılardaki kognitif fonksiyon bozukluklarının en önemli risk faktörlerinin başında gelir.
2018 Avrupa (ESC/ESH) kılavuzuna göre: Akut intrakraniyal kanamalarda kan basıncı yüksekliği arttıkça, hematomun genişleme riski artmaktadır.. Akut dönemde kan basıncının < 140 mmHg / < 90mmHg altına indirilmesi hematomun büyümesini azaltıp, fonksiyonel düzelmeyi iyileştirebilmektedir. Fakat, hedef sistolik kan basıncı; 140-170mmHg arasında olanlar ile 110-130mmHg arasında olanlardan elde edilen sonuçlar karşılaştırıldığında, daha yoğun tedavi grubunda daha olumlu sonlanlanmalar olmadığı gibi, renal yan etkilerin de daha fazla olduğu bildirilmiştir. İntrakraniyal kanamalı hastalar için (ESC/ESH) 2018 Avrupa kılavuzunda; kan basıncı aşırı yüksek olan (sistolik KB > 220mmHg) hastalarda, intravenöz yoldan yapılan tedavi ile kan basıncının düzenlemesini ve 180mmHg’nın altındaki sistolik kan basıncı değerlerinin hedeflenmesinin yararlı olacağı tavsiye edilmiştir. Akut fazda sistolik kan basıncı 220mmHg’den düşük olan hastalarda ise acil kan basıncı düşürülmesi önerilmemiştir. (Bkz. Hipertansif Kriz ve Hipertansif Acillerde Tedavi)
Akut iskemik inmeli hastalarda ise trombolitik tedavi uygulanmışsa kan basıncının derhal düşürülmesi ve ilk gün mutlaka 180/105 mmHg’nın altında tutulması önerilmiştir.
Trombolitik tedavi yapılmayan akut iskemik inmeli hastalarda, olay sonrası ilk 3 gün uygulanan kan basıncını düşürücü tedavilerin yararı belirgin değildir. İlk üç günden sonra kan basıncı >140mmHg / >90mmHg olan hastalarda kan basıncı düşürücü tedaviye başlanması önerilmektedir.
Akut iskemik inmeli olup, trombolitik tedavi alamayan hastalarda, aşırı yüksek kan basıncı değerlerinde (>220mmHg sistolik ve/veya >120 mmHg diastolik) de ilaç tedavisine gecikilmeden başlanması ve ilk gün kan basıncının yüzde 15 düşürülmesi hedefinin uygun bir yaklaşım olabileceği de aynı kılavuzda bildirilmiştir (ESC/ESH 2018. Kılavuz değeri:IIb öneri olarak!)
Daha önceden iskemik serebrovasküler olay veya TIA geçirmiş olan hastaların kan basınçları >140mmHg / >90mmHg ise, antihipertansif tedavi inme gelişim riskini azaltmaktadır.
2018 Avrupa Hipertansiyon Kılavuzunda, TIA’lı hastalarda kan basıncı regülasyonu hemen yapılmalı iken, iskemik inmesi olan hastalarda birkaç gün içinde yapılması önerilmektedir. TIA ve iskemik inmeli hipertansif hastalarda önerilen tedavi hedefi, aynı kılavuzda sistolik kan basıncının 120-130mmHg aralığında olmasının sağlanmasının yararlı bir tedavi hedefi olabileceği bildirilmiştir.
Antihipertansif tedavinin ilk basamağında önerilen ilaçlar: RAS blokerleri (ACEİ veya ARB) +KKB veya thiazide benzeri diüretiklerdir. Bu hastalarda bütün risk faktörlerinin bir arada ele alınarak hipertansiyonun tedavisinin yapılması, prognozları açısından çok önemlidir. İleri yaşlı ve kognitif fonksiyon bozuklukları başlamış, tedaviye dirençli ataklar şeklinde kan basıncı yükselmeleri olan, Alzheimer hastalığına gidiş olasılığı artmış veya tanı almış hastaların tedavisinde endotelin reseptör antagonistleri ile yapılan araştırmaların önsonuçları, bu çalışmaların takibinin yararlı olabileceğini düşündürmektedir. (1, 3-5, 7, 15, 17, 19-23, 31-35, 55)
CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUĞU OLAN HİPERTANSİYONLULARA YAKLAŞIM
Kan basıncı normal olanlara göre, hipertansiyonlular arasında cinsel işlev bozuklukları daha sık görülür. Bu durumun hem erkek, hem de kadın için hayat kalitesinde hiç istenmeyen bir bozulma olduğu bildirilmektedir.
Erkeklerde ortaya çıkan erektil disfonksiyon, kardiyovasküler mortalite ve morbidite riskinin artmış olduğunu gösteren çok önemli bir bulgudur. Erektil disfonksiyonun, damarların fonksiyonlarındaki bozulmanın erken bir bulgusu olması, bu durumun sık görülen bir nedeni olabilir.
Erektil disfonksiyon, erkek hastaların ilaç uyuncunu bozan en önemli etkenlerden biridir. Bu hastalar utandıkları veya çekindikleri için sıkıntılarını doktorlarına bildirmek yerine, kendi kendilerine ilaçlarını keserek sağlıklarını tehlikeye atmayı tercih edebilmektedirler. Bu nedenle erkek hastalarda ilaç seçimi yaparken, ilaçların ereksiyona olan etkilerini bilmek ve bunu göz önüne alarak ilaç tavsiyesi yapmak, ilaç uyuncunun iyileştirilmesinde yararlı olabilir.
(ESC/ESH) 2018 Avrupa Hipertansiyon kılavuzuna göre cinsel fonksiyon bozukluğunu tetikleyebilen veya arttıran antihipertansiflerin başlıcaları şunlardır:
Thiazide ve thiazide benzeri diüretikler
Konvansiyonel betablokerler (atenolol, metoprolol, propranolol gibi)
Santral etkili ilaçlar ( Clonidin gibi…)
(Antihipertansif ilaçlar bölümünde bu konuya değinilmektedir.)
ESC/ESH 2018 kılavuzuna göre cinsel fonksiyon bozukluğunu tetiklemeyen veya iyi yönde etkileyip azaltabilen antihipertansiflerin başlıcaları şunlardır:
ACE İnhibitörleri
Anjiyotensin reseptör blokerleri
Kalsiyum antagonistleri
Vazodilatasyon yapan betablokerler
Genel olarak, 5 fosfodiesteraz inhibitörlerinin erektil disfonksiyonlu erkeklere önerilmesi ile cinsel fonksiyon bozukluğunda düzelme sağlanabilmektedir. Erektil disfonksiyonu olan erkek hastalara 5 fosfodiesteraz inhibitörleri verilirken, nitratlardan uzak durmaları ve nitratlar ile birlikte bu grup ilaçlar kullanıldıklarında şoka veya ölüme kadar giden ağır hipotansif ataklar gelişebileceği öğretilmelidir. Akut koroner olaylarda da sublingual veya parenteral nitratları uygulamadan önce hastaların 5 fosfodiesteraz inhibitörlerini kullanmadığına emin olunmalıdır.
Erektil disfonksiyonun multidisipliner yaklaşım ile ele alınması ve tedavisinin yapılması en iyi yaklaşımdır. Bu hastalara hedef kan basıncının tedavi ile korunmasına neden önem verilmesi gerektiği öğretilmelidir.
Kadın hastalardaki cinsel fonksiyon bozukluklarının durumu ve tedavisi ile ilgili veriler erkeklerinkine göre oldukça az bilinmektedir. ESC/ESH’nin 2018 kılavuzunda ele aldığı SPRINT çalışmasından elde edilen bilgilere göre, kan basıncı veya kullanılan ilaçlar ile kadın cinsel fonksiyon bozuklukları arasında belirgin bir ilişki olmadığı yönünde bir sonuç olabileceği öngörülmüştür. Bu konuda, önümüzdeki yıllarda sonuçları açıklanacak daha kapsamlı ve daha ayrıntılı çalışmalardan elde edilecek bilgiler bu günkü görüşleri etkileyebilecektir.
Hastaların prognoz açısından risklerinin belirlenmesinde ve tedaviye uyumlarının arttırılmasında, özellikle de erkek hastalarda, cinsel fonksiyonların sorgulanarak, kaydedilmesi ve takiplerde de değerlendirilmesine devam edilmesi önemlidir.
(1-4)
DOĞUM KONTROL İLACI KULLANAN HİPERTANSİYONLU KADIN HASTALARA YAKLAŞIM
Östrojen-progesteron içeren ilaçlar, kadınların yaklaşık yüzde 5’inde, kan basıncı artışına neden olurlar. Bu kan basıncı artışı daha çok östrojene bağlanmaktadır.
Kan basıncı kontrolünün bozulabilmesi nedeni ile hipertansif kadınların doğum kontrol haplarını kullanmaması önerilmektedir.
Hipertansif kadınlara doğum kontrol ilaçları dışındaki yol ve yöntemlerin tavsiye edilmesi uygundur.
Oral kontraseptifler, özellikle de sigara içen kadınlar için venöz trombozis, venöz tromboemboliler, inme ve miyokart infarktüsü risklerini arttırabilmektedir. Bu nedenle risk faktörleri olan ve sigara içen kadınlara doğum kontrol haplarının önerilmesi kontrendike olarak kabul edilmektedir.
Doğum kontrol ilaçları kesilince, hastaların çoğunda, kan basıncı değerleri normale döndüğü bildirilmektedir. (1-4, 7, 17)
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) OLAN HİPERTANSİYONLULARA YAKLAŞIM
KOAH+ Hipertansiyon’un erişkinlerdeki prevalansı %2,5 civarındadır. İkisinde de kalp hastalığı riski artmaktadır. Hipoksi, her türlü akut kardiyak olayın yanı sıra, ateroskleroz ve hipertansiyon gelişiminde rol oynayan kronik süreçlerin oluşmasında da rol oynayan en önemli etkenlerden biridir. Sonuçta da, KOAH’lıların en sık görülen komorbidit hastalığı hipertansiyondur.
Hipertansif olan KOAH’lılara önerilen antihipertansifler, diğer gruplarda olduğu gibidir: Kalsiyum kanal blokerleri (KKB), ARB, ACEI veya KKB+ACEİ veya KKB+ARB kombinasyonları önplanda düşünülmelidir. Diğer komorbiditelere veya tedaviye alınan yanıtlara bağlı olarak, kan basıncı yeterli ölçülerde kontrol edilemiyorsa kardiyoselektif betablokerler veya thiazide grubu diüretikler de tedaviye eklenebilirler. (Hatırlatma: ACEİ ve ARB grubu ilaçların birbirleriyle kombinasyonu kontrendikedir!)
Diüretikler, KOAH’lılarda hipopotasemi, karbondioksit retansiyonunda kötüleşme, hematokrit artışı, bronşiyal mukus salgısının bozulması gibi önemli problemlerin oluşmasına neden olabilmektedirler. Bu nedenle, diüretiklerin KOAH’lı hastalarda kullanımından olabildiğince kaçınılması gerekir.
Kardiyoselektiviteleri arttığı ölçüde betablokerlerin KOAH’lılardaki yararları artıp, yan etkileri azalır. Ama genel olarak bütün betablokerleri ele alacak olursak, kullanımları uzun etkili beta agonistlerin etkisinde azalmaya yol açmaları ve bazal akciğer fonksiyonlarını bozabilmeleri nedeniyle, KOAH’lı hastalarda sınırlı kalmıştır. Kardiyoselektivitesi yüksek olan bisoprolol veya nebivolol gibi betablokerlerin, KOAH’ta kullanımı çok daha güvenli olduğu için; hipertansiyonu ve aort anevrizması veya koroner arter hastalığı gibi özel endikasyonları olan veya aritmileri (bkz. Taşikardiler) olan KOAH’lı hastalarda tercih edilmeleri akılcı olacaktır.
KANSERLİ HİPERTANSİF HASTALARA YAKLAŞIM
Kanserlilerde de en sık görülen ko-morbidite hipertansiyondur. Öte yandan antihipertansif tedavi altında da hipertansiyonun gelişimi tedaviyi etkileyen çok önemli bir sorundur. Kemoterapi almakta olan hastaların kardiyak ve renal izlemlerinin daha da dikkatli ve yoğunlaştırılarak yapılmasını gerektirir.
Sık kullanılan iki ana grup kanser ilacının vasopressor etkisi önemlidir. Bunlar, vasküler endotelyal growth faktör antagonistleri (bevacizumab, sorafenib, sunitib, pazopanib ve diğerleri olup, nitrik oksit yapımını azaltırlar) ve proteazom inhibitörleridir (Proteazom inhibitörü olan carfilzomib gibi ajanlar asetil kolin’in vazodilatör etkisini azaltırlar). Bu ilaçları kullananlarda yüzde 30 a kadar hipertansiyon gelişimi rapor edilmektedir. 2018 Avrupa (ESC/ESH) Hipertansiyon kılavuzunun bu grupta yer alan hastalar için önerileri şunlardır:
- Kanser tedavisinin ilk siklusunda haftalık kan basıncı takibi, sonrasında da 2-3 haftada bir kan basıncı takibi yapılmalıdır.
- İlk siklusta kan basıncı stabil olanlarda tansiyon takipleri rutin kontrollerde veya evde kan basıncı izlemi ile yapılabilir.
- İlk muayenelerine göre diastolik kan basıncı 20mmHg veya daha fazla artanlar ile kan basıncı >139mmHg / >89mmHg olanlara antihipertansif tedavi başlanmalıdır. RAS blokerleri ve KKB (dihidropiridin) veya RAS bloker+KKB kombinasyonları ilk aşamada tavsiye edilen ilaçlardır. (ACEİ+ARB kombinasyonu kontrendikedir!)
- Nondihidropiridinler (verapamil ve diltiazem) CYP3A4 blokajı yaptıkları için toksisiteye neden olabilirler. Zorunlu bir endikasyonları yoksa ve gerekmedikçe başlanmamaları uygundur.
- Ağır hipertansif reaksiyonlar ve kardiyovasküler olaylarda kanser ilaçlarının geçici bir süre durdurulması düşünülebilir.
HİPERTANSİYONLULARIN PERİOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ
VE
PERİOPERATİF HİPERTANSİYON TEDAVİSİ
Ertelenmiş ameliyatların en sık görülen nedenlerinin başında kontrolsüz hipertansiyon gelmektedir. Avrupa Anesteziyoloji ve Avrupa Kardiyoloji dernekleri (ESA/ESC) 2014 yılında kalp dışı cerrahiye gidecek hastaların değerlendirilmesi, alınacak önlemler ve tedavileri için yayınlanmış oldukları kılavuzda; preoperatif hipertansiyonun, operasyona bağlı kardiyovasküler komplikasyonları yüzde 35 oranında arttırabildiğini bildirmiştir.
2014 kılavuzunda preoperatif artmış kan basıncı ile karşılaşıldığında; EKG, renal fonksiyon parametreleri ve kardiyak fonksiyonların incelenmesini içeren bir hedef organ hasarı ve kardiyovasküler patoloji araştırması önerilmiştir. Bu kılavuzda, kontrolsüz hipertansiyonu olan hastaların sistolik kan basınçlerının > 180mmHg ve/veya diyastolik kan basınçlarının > 110 mmHg olması, veya sekonder hipertansiyon şüphesi olması, ve/veya üçten fazla daha önceden bilinmeyen ya da tedavisi başlatılmamış organ hasarı öyküsü veya bulgusu olması halinde, tetkikler bitirilene ve tedavi düzenlenene kadar operasyonun ertelenmesi önerilmekteydi. Evre 1 ve evre 2 kan basıncı değerlerindeki hastalarda ise, tedaviyi optimize etmek için cerahiyi ertelemenin faydalı olduğunu gösteren yeterli kanıt olmadığını bildirilmekteydi. 2018 Avrupa (ESC/ESH) Hipertansiyon kılavuzunda da, yeni tanısı konmuş hipertansiyonlulara preoperatif hedef organ hasarı ve kardiyovasküler risklerin araştırılıp değerlendirilmesi önerisi tekrarlanmaktadır. Bu hastaların hepsine EKG, karotis ultrasonografisi, renal fonksiyon parametreleri ve kardiyak fonksiyonların (EKO) incelenmesini içeren bir hedef organ hasarı ve eşlik eden hastalıklarının araştırılması önerilmektedir. 2018 Avrupa (ESC/ESH) kılavuzunda preoperatif dönemde betabloker kullanmakta olan hastaların, betabloker tedavisinin aksatılmadan peroperatif dönemde sürdürülmesi önerilmektedir. Aynı öneri, kesildiğinde rebound olabilen santral etkili clonidine gibi ilaçlar için de tekrarlanmaktadır. Fakat operasyon öncesi, risk azaltılması amacıyla başlanan betabloker tedavisinin, intraoperatif ve postoperatif dönemde hipotansiyon ve perfüzyon bozukluklarına yol açabildiği, postoperatif organ bozuklukları ve akut serebrokardiyovasküler olaylarda artış oluşturabileceği yapılan araştırmalarda gösterildiği için, profilaktik preoperatif betabloker başlanması önerilmemektedir.
Preoperatif dönemde ameliyattan bir gün önce ACEİ ve ARB grubu ilaçların kesilmesinin, peroperatif dönemdeki hipotansif olayları ve kardiyorenal komplikasyonları azalttığının gösterilmesi nedeniyle, bu ilaçlara ameliyattan bir gün önce ara verilmesinin düşünülmesi önerilmektedir. Kan basıncı preoperatif dönemde sistolik<180mmHg ve diyastolik <110mmHg olarak bulunan hastalarda, ek riskler yönünden değerlendirme yapıldıktan sonra, ek risk yoksa, cerrahinin ertelenmesinin yararının gösterilemediği bildirilmektedir. Ancak 2014 ESC/ESA kılavuzundaki gibi kan basıncı >180/>110mmHg olan hastalarda, önce kan basıncının düzenlenmesinin yararlı olması nedeniyle, bu hastalar için kararın operasyonun aciliyeti ve riskleri göz önüne alınarak verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Aşağıdaki tabloda ESC/ESH 2018 kılavuzunun hipertansiyonlulardaki preoperatif hazırlık ve tedavileri ile ilgili önerileri özetlenmiştir.
Tablo:27 (ESC/ESH 2018) Hipertansiyonluların Perioperatif Tedavisi
(1-7, 15, 17, 58, 59)
HİPERTANSİF KRİZ VE HİPERTANSİF ACİLLERE TIBBİ YAKLAŞIM
Kan basıncı yüksekliği ile birlikte hayati tehlike yaratan, akut gelişmiş bir hedef organ fonksiyonu bozukluğunun olmasına, “hipertansif acil durum” veya sadece “hipertansif acil” denmektedir.
Hipertansif acil durumlardaki kan basıncının yüksekliği ve yükselme hızı, etkilenen hedef organlardaki fonksiyon bozulmalarını ve akut hasarların şiddetini belirler. Bu nedenle hipertansif acil kavramını ve tanısını hastaların tanı anındaki kan basıncından çok, klinik durumlarına bakarak düşünmek yerinde olur.
Hipertansif acillerin mutlaka hastanede tedavi edilmesi önerilmektedir. Hastane dışında bu hastalar görüldüğünde ilk yardımları başlatılarak vakit kaybedilmeden sevk edilmeleri uygun bir yaklaşımdır.
Hipertansif kriz ise, 2018 Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH) kılavuzuna göre, gebe olmayan, akut organ hastalığı veya fonksiyon bozukluğu bulgusu olmayan bireylerdeki sistolik kan basıncının > 230mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının > 120mmHg olması durumuna denir. Yine 2018 Avrupa Hipertansiyon kılavuzunda, gebelerdeki sistolik kan basıncı ≥170 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥ 110 mmHg üzerinde ise, bu değerler gebelik için hipertansif acil durumu olarak kabul edilmiştir. Derhal ilk yardım başlatılması ve hastaneye sevk edilmeleri gereklidir.
2017 (AHA/ACC) Amerikan hipertansiyon kılavuzunda ise hipertansif kriz değerlendirmesi için konan eşik kan basıncı değeri sistolik kan basıncının >180mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının >120 mmHg üzerindeki değerlerdir. Özellikle birinci basamakta (aile hekimliğinde) çalışan meslektaşlarımızın hipertansif kriz kriterleri yönünden daha düşük kan basıncı değerlerini benimsemiş olan 2017-Amerikan kılavuzunu dikkate alması, hastaları açısından daha yararlı ve güvenli olabilir.
Kan basıncı yüksekliği ile birlikte hayati tehlike yaratan, akut gelişmiş bir hedef organ fonksiyonu bozukluğunun olmasına, “hipertansif acil durum” veya sadece “hipertansif acil” durum denmektedir. Hipertansif acillerin tedavisinde, kan basıncının hızlı ve kontrol altında tutularak indirilmesi uygun olduğu için iv tedaviler daha güvenli olabilir ve daha fazla tercih edilir.
Hipertansif acilleri oluşturan bazı değişik durumlar şunlardır: Hipertansif ensefalopati, hipertansif akut sol ventrikül yetersizliği, miyokart infarktüsü ile birlikteki hipertansiyon, kararsız angina ile birlikteki hipertansiyon, aort disseksiyonu ile birlikteki hipertansiyon, serebrovasküler olay ile birlikteki hipertansiyon, subaraknoid kanama ile birlikteki hipertansiyon, retinal kanamalar ile birlikteki hipertansiyon, feokromasitoma ile ilişkili hipertansiyon, amfetamin veya LSD veya Ekstazi gibi bir ilaç kullanımına bağlı hipertansiyon, gebelikte ağır hipertansiyon/preeklampsi/eklampsi gibi değişik tablolar…
Hipertansif acil durumlar kliniklerine göre 4 ana grup altında toplanabilir:
–Malign hipertansiyon
Evre 3 hipertansiyon ile birlikte şu bulguların birlikte olduğu veya olabildiği hipertansiflerdir: Fundoskopik değişiklikler (retinal hemorajiler ve/veya papil ödem bulguları), mikroanjiyopati, dissemine intravasküler koagülopati (DIC), yaklaşık yüzde 15’inde ensefalopati, akut kalp yetmezliği ve akut renal yetmezlik tabloları…
Malign hipertansiyon tablosundaki hastaların böbrek, retina ve beyinlerindeki küçük arterlerde fibrinoid nekroz bulgularının olması malign hipertansiyonun kendine has özelliğidir. Tedavi edilmediği takdirde hastaların prognozu kötü ve mortalite çok yüksektir. (Bkz. Hipertansiyonunhedef organ hasarları ve Hipertansif acil durumlarda tedavi)
–Diğer hayati klinik durumlar ile birlikteki ağır hipertansiyon:
Kan basıncının derhal kontrol altına alınmasını gerektiren aort disseksiyonu, akut miyokart infarktüsü, ensefalopati veya miyokardiyal iskemi gibi durumlar ile birlikteki kan basıncı yükseklikleridir.
–Feokromasitomaya bağlı ani şiddetli hipertansiyon ile birlikte akut organ hasarının olması
–Ağır hipertansiyonlu gebe kadın veya preeklampsi (Bkz. Gebelik ve Hipertansiyon). ESC/ESH 2018 kılavuzunda gebelerde ≥170 mmHg sistolik ve/veya ≥ 110 mmHg diyastolik kan basıncı olması acil durum olarak kabul edilmiştir.
Hipertansif acillerde etkilenen organlara bağlı olarak; baş ağrısı, görme bozukluğu, göğüs ağrısı, nefes darlığı, şuur kayıpları ve nörolojik defektler gibi değişik semptomlar görülür.
Hipertansif ensefalopatili hastalarda uyuklama, letarji, tonik-klonik nöbetler, şuur kaybı gibi tablolar görülebilir. Fokal nörolojik lezyonlar hipertansif ensefalopatilerde nadirdir. Fokal nörolojik bulgular görülürlerse inme şüphesinin kuvvetlenmesi gerekir. Akut inmelerde antihipertansif tedavi ilkeleri, hipertansif diğer acillerin tedavilerinden farklı olduğu için ayırıcı tanıda bu bulgu önemlidir. (Bkz. Nörolojik hastalarda hipertansiyona yaklaşım.) Metamfetamin veya kokain gibi sempatomimetik maddelerin kullanımını takiben hedef organ bozuklukları ile birlikte ağır hipertansiyon tabloları oluşabilir. Ani ve şiddetli ağrı veya akut anksiyete ataklarına bağlı olarak ta kan basıncında hedef organ fonksiyonlarını bozacak derecelerde kan basıncı yükselmeleri olabilir.
Aşağıdaki tabloda hipertansif acil durum düşünülen hastalarda yapılması gereken incelemeler özetlenmiştir.
Tablo:28 (ESC/ESH 2018) Hipertansif Acil’lerde önerilen incelemeler
| Bütün olgularda yapılacak genel incelemeler |
| Fundoskopi |
| EKG |
| Hemogram (Hemoglobin, trombosit sayımı), fibrinojen |
| Kreatinin, eGFR, elektrolitler, LDH, Haptoglobulin |
| İdrarda albumin/kreatinin oranı, idrar mikroskopisi (eritrositler, lökositler, silendirler) |
| Doğurganlık çağındaki kadınlardan gebelik testi |
| Endikasyonlara göre yapılacak spesifik incelemeler |
| Troponin, CK-MB, proBNP (Akut kardiyak olay, akut kalp yetmezliği, akut göğüs ağrısı) |
| Akciğer grafisi (sıvı artışı, ödem) |
| EKO (aort disseksiyonu, iskemi, kalp yetmezliği) |
| Akut aortik hastalık şüphesinde toraks ve/veya abdominal bilgisayarlı tomografik (BT) anjiyografi (Aort disseksiyonu gibi şüphelerde!) |
| Nörolojik etkilenim şüphesinde beyin BT veya MR görüntülemesi |
| Renal ultrasonografi (Renal yetmezlik veya renal arter stenozu şüphesi) |
| İdrarda ilaç (metamfetamine veya kokain kullanımı şüphesi) |
Hipertansif krizde tedavi: Hipertansif acil durumdan hipertansif krizin farkı; burada akut organ hastalığı veya fonksiyon bozukluğu bulgusu yok iken, kan basıncının çok yüksek olmasıdır. Bu nedenle kan basıncının acilen düşürülmesini değil, hızlı kan basıncı düşürmenin risklerini göz önüne alarak saatler içinde ve yavaş etki edecek bir tedavinin uygulanması tercih edilmelidir.
2017 Amerikan Hipertansiyon (AHA/ACC) kılavuzu, sistolik ≥ 180mmHg ve diyastolik ≥ 120 mmHg’nın üstündeki değerlerin hipertansif kriz olarak kabul edilmesini önerirken, 2018 Avrupa kılavuzu daha yüksek değerleri (sistolik ≥230mmHg ve/veya diastolik ≥ 120mmHg ) önermektedir. Burada birinci basamak hekimlerinin Amerikan kılavuzunu dikkate alması ve hastalara vakit kaybetmeden ilk yardımlarını başlatarak ileri bir merkeze veya uzmana sevk etmesi yararlı olacaktır. İleri merkezlerde veya uzman hekimler tarafından hastaların risk ve komorbiditelerine göre, değerlendirme ve hasta güvenliğini sağlama olanakları daha fazladır. Çünkü:
-Hipertansif kriz ile başvuran veya görülen hastaların, ilk 24-48 saat içinde serebrokardiyovasküler komplikasyon ve olay riski yüksektir. Tedavi hedeflerine ulaşana ve kan basınçları stabilize olana kadar, hastaların gözlem altında olmaları güvenlik artışı sağlayabilir.
-Hipertansif kriz düşünülen hastalar sakin bir ortama alınıp, tetkiklerine başlanarak, 30 dakika kadar yakın gözlem altında tutulmalı ve 30 dakika içindeki kan basıncı takibine göre (kan basıncı yüksekliği devam ediyor veya artıyorsa, tetkik sonuçları beklenmeden) tedavilerine başlanmalıdır.
-Kan basıncı hızlı değil, yavaş ve kademeli olarak düşürüldüğünde, komplikasyon oranları da düştüğü için hipertansif krizli hastalarda tedaviye oral bir antihipertansifle başlanması, saatler içinde ve acele edilmeden yüksek normal düzeyinin hedeflenmesi önerilmektedir.
-Kan basıncı ilk 30 dakikalık süre içinde evre 2 veya evre 1 düzeyine spontan olarak düşen ama daha aşağı inmeyen hastalar, ileri değerlendirmeler tamamlanana kadar, gerekirse en azından tekli bir ilaç tedavisi (monoterapi) başlatılmış veya mevcut tedavilerine eklenmiş olarak, ileri bir merkeze veya uzmana yönlendirilmelidirler.
– İdeal olan tedavi, altta yatan nedenin ortadan kaldırılması veya kontrol altına alınmasıdır. (Örneğin ilaç kesilmesini takiben olmuşsa, ilacın terk edilmesinin nedeni öğrenilerek, başlanmasına engel olacak bir yan etki veya kontrendikasyon yoksa, tekrar eskiden yarar gördüğü tedavisinin başlatılması gibi…)
– Hastaların yapılması mümkün olan temel tetkikleri kan basınçları regüle edilirken sonuçlandırılmalıdır. Taburcu edilmelerinden önce bulgular değerlendirilip, ileri takip ve tedavi planları yapılmalıdır. (Temel tetkik sonuçları değerlendirilmeden hastaların evlerine yollanmaları risk artışına yol açar!)
-Hipertansif kriz tanısı ile kan basıncı düşürülen hastalara, ileri bir kurum veya uzman hekim tarafından hipertansiyonun ayırıcı tanısı, hedef organ hasarları, eşlik eden hastalıklar ve kardiyovasküler risklerin belirlenmesi tamamlanana kadar seçilecek ilaçların, yapılacak tetkiklerin sonuçlarını en az etkileyen ilaçlardan olması yararlı ve akılcı bir yaklaşım olabilir.
Hipertansif acil durumlarda tedavi: Hipertansif acil durumlarda kan basıncı düşürücü tedavinin derhal başlatılması gerekir.
Hipertansif acillerin mutlaka hastanede tedavi edilmesi önerilmektedir. Hastane dışında bu hastalar görüldüğünde ilk yardımları başlatılarak en kısa sürede sevk edilmeleri uygun bir yaklaşımdır.
Akut sol ventrikül yetmezliği ve akciğer ödemi tablosu veya aort disseksiyonu düşünülen olgular dışındaki hastaların çoğunda, ilk saat içinde, geliş kan basıncının en fazla yüzde 20-30’u kadar düşürülmesi hedeflenmelidir.
Akut kardiyojenik akciğer ödemi ve sol ventrikül yetmezliği geliştiği düşünülen hastalarda ilk 15 dakika içinde kan basıncının sistolik <140 mmHg altına indirilmesi, Aort disseksiyonu düşünülen hastalarda da sistolik <120 mmHg altına ve kalp hızının 60/dk altına düşürülmesi hedeflenmelidir.
Aşağıdaki tabloda 2018 Avrupa Hipertansiyon kılavuzuna göre hipertansif acil durumlar için bilinmesi gereken tedavi hedefleri özetlenmiştir.(Bkz. Tablo 29)
Tablo: 29. ESC/ESH 2018 kılavuzuna göre hipertansif acil durumlar için bilinmesi gereken hedef kan basıncı değerleri ve seçilmesi önerilen intravenöz ilaçlar
| Klinik tablo | Hedef kan basıncı ve tedavi süresi | İlk seçilecek ilaçlar (intravenöz) | Alternatif ilaçlar (intravanöz) |
| Malign hipertansiyon (böbrek yetmezliği var veya yok) | Saatler içinde, Ortalama kan basıncında %20-25 düşürme | Labetolol
Nicardipine |
Nitroprusside
Urapidil |
| Hipertansif ensefalopati | Derhal. Ortalama kan basıncında %20-25 düşürme | Labetolol
Nicardipine |
Nitroprusside |
| Akut Koroner Olay | Derhal. Sistolik kan basıncı<140mmHg | Nitrogliserin*
Labetolol |
Urapidil |
| Akut kardiyojenik akciğer ödemi | Derhal. Sistolik kan basıncı <140mmHg | Nitroprusside veya nitrogliserin*
(iv. Loop diüretiği ile beraber) |
Urapidil
(iv Loop diüretiği ile beraber) |
| Akut aort disseksiyonu | Derhal. Sistolik <120mmHg altı ve nabız<60/dk altı | Esmolol+nitroprusside veya nitrogliserin veya nicardipine | Labetolol veya metoprolol |
| Eklampsi veya ağır preeklampsi/HELLP | Derhal. Sistolik<160mmHg ve diastolik<105mmHg | Labetolol veya nicardipine+magnesyum sulfat | Doğurtma kararı |
(HELLP Sendromu: preeklampsi/eklampsi+hemolizis, karaciğer enzimlerinde artış, trombositlerde düşme! Karaciğer rüptürü ve ölüm riski mevcuttur !)
2018 Avrupa kılavuzunda malign hipertansiyon düşünülen olguların ACEİ, ARB ve betabloker gruplarındaki ilaçlara karşı aşırı hasasiyet gösterebildiklerine dikkat çekilerek, hipotansif reaksiyonların önlenmesi amacıyla bunların düşük dozlardan başlanmasının daha güvenli olabileceği ve tedavinin mutlaka hastanede sürdürülmesinin gerekliliği belirtilmiştir.
.Tablo:30’da ESC/ESH 2018 kılavuzunda hipertansif acil durumlarda kullanılabilecek bazı ilaçlar, önerilen dozları ve özellikleri hakkında bilgiler özetlenmiştir.
Tablo:30. Bazı hipertansif acil durum ilaçlarının doz ve özellikleri
| İlaç | Etki başlangıcı | Etki süresi | Doz | Kontrendikasyon | Yan etkiler |
| Esmolol | 1-2 dakika | 20-30 dakika | 0,5-1mg/1dk iv bolus, 50-300 mikrogram/kg/dk iv infüzyon | II-III.derece AV blok, bradikardi,sistolik kalp yetmezliği, astım | Bradikardi |
| Metoprolol | 1-2 dakika | 5-8 saat | 5 dk ara ile 3 kez 5mg iv (Toplam 15mg) | II-III.derece AV blok, bradikardi,sistolik kalp yetmezliği, astım | Bradikardi |
| Labetolol | 5-10 dakika | 3-6 saat | 0,25-0,5mg/kg ile başlangıç,2-4mg/dk artış hedef kan basıncına dek, 5-20mg/saat iv. ile idame | II-III.derece AV blok, bradikardi,sistolik kalp yetmezliği, astım | Bronkospazm ve fetal bradikardi |
| Fenoldopam | 5-15 dk | 30-60 dk | 0,1 mikrogram/kg/dk, hedef kan basıncına dek 15 dk aralıklar ile doz artışı | Glokom için dikkat! | |
| Clevipidine | 2-3 dk | 5-15 dk | 2mg/saat iv hız ile başlangıç, kan basıncı hedefine dek 2 dakikada bir doz 2mg/saat arttırılır (maksimum doz 21 mg/saat) | Baş ağrısı,
Refleks taşikardi |
|
| Nicardipine | 5-15 dk | 30-40 dk | 5mg/saat iv başlangıç, hedefe ulaşana kadar her 15-30 dk.da 2,5mg/saat doz artışı, sonra 3mg/saat iv hızda idame tedavisine geçiş | Karaciğer yetmezliği | Baş ağrısı,
Refleks taşikardi |
| Nitrogliserin | 1-5 dakika | 3-5 dk | 5-200mikrogram/dk iv, gereğine göre her 5 dk da 5 mikrogram/dk doz artışları ile | Baş ağrısı,
Refleks taşikardi Methemoglobinemi tolerans |
|
| Nitroprusside | Derhal | 1-2 dk | 0,3-10 mikrogram/kg/dk. (10mikrogram/kg/dk dozu maksimum dozdur.) 5 dk aralıkla ayarı yapılmalıdır. | Karaciğer /böbrek yetmezliği
(relatif) |
Cyanide intoksikasyonu |
| Enalaprilat | 5-15 dk | 4-6 saat | 0,62-1,25 mg iv | Anjiyoödem | |
| Urapidil | 3-5 dk | 4-6 saat | 12.5-25 mg bolus, 5-40mg/saat iv idame | ||
| Clonidine | 30 dk | 4-6 saat | 0,15-0,3mg/5-10dk iv | Sedasyon | |
| Fentolamin | 1-2 dk | 10-30dk | 50-300 mikrogram/kg/dk iv, 5-15 mg bolus | Taşiaritmi, göğüs ağrısı |
(ESC/ESH) 2018-Avrupa kılavuzunda gebeler için ≥170 mmHg sistolik ve/veya ≥ 110mmHg diyastolik kan basıncı değerleri, hipertansif acil durum olarak kabul edilmiştir. Bu durumdaki gebeler derhal hastaneye yatırılmalıdırlar. İlk hedef kan basıncının <160/<105 mmHg altına düşürülmesidir. Gebe hastalarda sistolik kan basıncının 160mmHg altına ve diyastolik kan basıncının 105 mmHg altına indirilmesi önemlidir. Daha fazla ve çok hızlı kan basıncı düşüşleri istenmeyen olaylara neden olabileceği için önerilmemiştir. (Bkz. “Gebelik ve Hipertansiyon”)
Hipertansif acil durumlarda takip ve prognoz: Hipertansif acil durumla görülmüş olan hastalar, tedavileri ne kadar iyi düzenlenirse düzenlensin, yüksek risk grubunda yer alırlar. Sekonder hipertansiyon ve major hedef organ hastalıkları sıktır. Oral tedavi altında kan basınçları stabilleşmiş ve hedeflenen düzeylere getirilmiş bu gruptaki hastaların, taburcu olduktan sonra aylık kontroller ile uzman hekimler tarafından tedavilerinin sürdürülmesi önerilmektedir. Prognozu belirleyen en önemli etkenler; yaş, cinsiyet, hipertansiyonun tipi (primer/sekonder), eşlik eden diğer klinik özellikler ve hastalıklar, hedef organların durumu ve hastaların tedavi olanaklarıdır. Hastaların tedavi altındaki prognozları geçtiğimiz birkaç on yıldan beri iyileşmeye devam etmektedir. (1-7, 14-17, 26, 31)
GEBELİK VE HİPERTANSİYON
Gebeliklerin yüzde 5-10 kadarında hipertansiyon görülür. Bu nedenle maternal, fetal ve neonatal morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biri ve başta geleni gebelikteki hipertansiyondur. Hipertansiyona bağlı en sık karşılaşılan maternal riskler; plasental abrusyon, inme, çoklu organ yetmezliği ve dissemine intravasküler koagülasyondur. Fetal riskler ise; intrauterin gelişme geriliği, prematürite ve intrauterin ölüm olarak bildirilmektedir.
2018 Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH) kılavuzunda gebelik için hipertansiyonun kan basıncına göre sınıflanmasında; hipertansiyonu olmayanlar, evre 1 hipertansiyonu olanlar ve Evre 2 (ağır) hipertansiyonu olanlar şeklinde erişkinler için kullanılan kan basıncı sınıflamasından farklı ve özgün bir sınıflama ortaya konmuştur. Buna gebelikteki hipertansiyon için kan basıncı yüksekliğinin evrelenmesi denebilir.
Evre 1 gebelikteki hipertansiyon değerleri: Sistolik kan basıncı için 140-159mmHg arası, diayastolik kan basıncı için de 90-99 mmHg olarak kabul edilmiştir.
Evre 2 veya gebelikte ağır hipertansiyon olarak ise; sistolik kan basıncı değerlerinin 160 mmHg’nın üzerinde olması, diyastolik kan basıncının da 100 mmHg ve yukarısındaki değerlerde olması kabul edilmiştir.
Tablo:31.Kan Basıncına Göre Gebelikte Hipertansiyonun Evrelenmesi
Gebelikte hipertansiyon, hipertansiyonun başladığı zamana göre 5 farklı tanı kategorisine ayrılmıştır:
1-)Daha önceden başlamış hipertansiyon (<20. hafta veya gebelik öncesi)
2-)Gebelik hipertansiyonu (>20.haftada başlayan ve genellikle postpartum 6 haftada düzelen)
3-)Önceden başlamış hipertansiyona gebelik hipertansiyonu ve proteinüri eklenmesi
4-)Preeklampsi (gebelik hipertansiyonu+proteinüri)
5-)Antenatal sınıflanamayan hipertansiyon (başlangıç zamanı belirsiz ve ilk kez ebeliğin 20.haftasından sonra saptanmış)
Gebelikten önce varlığı bilinen hipertansiyonu olan veya ilk 20 hafta içinde ortaya çıkan hipertansiyon gebeliğe bağlı hipertansiyon değildir. Bu durum gebelik ve hipertansiyon olarak sınıflandırılmaktadır. Bazen bu hastalarda hipertansiyon ve gebelik bulgularına, gebeliğin 20. haftasından sonra gebelik hipertansiyonu da eklenebilmektedir. Buna, önceden başlamış hipertansiyona gebelik hipertansiyonunun eklenmesi veya hipertansiyona eklenmiş gestasyonel hipertansiyon adı verilebilmektedir. Her iki gruptaki hastada da proteinüri görülebilmektedir. Proteinürinin artması risk artışını gösteren önemli bulgulardan biridir.
Preeklampsi gebeliğin neden olduğu 20.haftadan sonra başlamış hipertansiyon ve anlamlı düzeylere ulaşmış (günde 0,3 gramın üzerinde) proteinürinin bir arada olmasıdır.
Eklampsi, preeklamsi olan kadınlarda tabloya konvülzyonların eklenmesidir.
Tablo: 32. Gebelik ve Hipertansiyon durumları için ayrıcı özellikler
| Özellikler | Kronik Hipertansiyon | Gebelik Hipertansiyonu | Preeklampsi |
| Başlangıç zamanı | <20. Hafta | >20.hafta | >20.hafta |
| Proteinüri | – | – | + |
| Ürik asit | -/+ | – | + |
| Hematokrit artışı | – | – | + |
| Trombositopeni | – | – | + |
| Transaminaz yüksekliği | – | – | + |
Preeklampsi riskinin arttığı durumlar; ilk gebeliklerde, çoklu gebeliklerde, mol hidatifomlularda, antifosfolipid semdromlularda, daha önceden hipertansiyonu olanlarda, diyabetlilerde ve böbrek hastalarında preeklampsi riski daha fazladır.
Bazen proteinüri daha ileri evrelerde ortaya çıkabildiğinden, hipertansiyonu olan bir gebede; baş ağrıları, görme bozuklukları, konfüzyon, epigastrik veya abdomenin sağ üst kadranında ağrılar, bulantı, kusma, nefes darlığı veya oligüri gelişmesi, tahlillerinde karaciğer enzimlerinin yükselmesi veya trombositlerin azalması gibi bulguların görülmesi durumunda, tanının geciktirilmeden konması ve hastanın hastaneye yatırılarak tedavisine başlanması gerekir.
Preeklampsi doğumdan bir hafta sonraya kadar başlayabilir. Kesin tedavi hastanın doğurtulmasıdır. Ancak 37.haftadan önce erken doğumun riskleri ile hastaların klinik durumlarının ciddiyeti, verilecek kararları etkiler.
Gebelikte hipertansiyondan veya ofis hipertansiyonundan (beyaz önlük hipertansiyonundan) şüphelenilen hastalarda tansiyon holter kayıtları (ABPM) ile yapılan değerlendirmeler, ev veya hastanede yapılmış kan basıncı ölçümleri ile yapılan değerlendirmelerden daha güvenilir bulunmaktadır. Ayrıca, diyabetli gebeler, nefropatisi olan gebeler ve hipertansiyonlu gebeler gibi, risk altındaki gebelerde de tansiyon Holter kayıtları ile (ABPM ) değerlendirme yapılmasının daha yararlı olduğu bildirilmektedir.
- Her hipertansif gebenin takibinde gereken temel tetkikler:
Hemogram, Üre, Kreatinin, Karaciğer enzimleri, idrar tahlili, Ürik asit (Hipertansiyon+ gebelikte ürik asit artışı maternal ve fetal risk artışı göstergesidir.)
Gebeliğin başlangıcında ve ikinci yarısında mutlaka idrar tetkiki ile proteinüri olup olmadığı kontrol edilmelidir. Proteinürisi olanların idrar albumin/kreatinin oranı 0,3m/mmol’den az ise gebelik proteinürisi ekarte edilir. Fazla ise gebelik proteinürisi olarak değerlendirilmesi önerilmektedir.
- Temel testlere ek olarak: ultrasonografik inceleme (adrenaller, böbrekler, uterus vaskülaritesi, fetal gelişim, vd), plazma ve idrarda fraksiyone metanefrin ve preeklampsi gelişiminden korkulan hastalar için, soluble fms-like tirozin kinaz 1 / plasental growth faktör oranı bakılması (Bu oran <38 ise, 1 hafta içinde gelişebilecek preeklampsi olasılığını ekarte edileceği bildirilmektedir)
2018 Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH) kılavuzunda, gebelik hipertansiyonu ve preeklampsi riski orta ve yüksek olan hastaların 12.haftadan 36. Haftaya kadar günde 100-150mg aspirin kullanmalarının yararlı olabileceği bildirilmiştir. Uzman hekim tarafından değerlendirilerek aspirin başlanmasına olası kanamalı komplikasyonlar gebelik zamanı değerlendirilerek karar verilmesi belki de daha yararlı olur.
Preeklampsi riski yüksek olan hastaların özellikleri:
-Daha önceki gebeliğinde hipertansiyonu olanlar
-Kronik böbrek hastaları
-Otoimmün hastalığı olanlar (SLE, antifosfolipid sendromlular, vd)
-Diyabetliler (Tip ve Tip 2)
-Kronik hipertansiyonlular
Preeklampsi riski orta düzeyde olanlar:
-ilk gebelik
-40 yaşın üzerindekiler
-İki gebelik arasında 10 yıldan fazla geçmiş olması
-Obezler (BMI>35 kg/m2)
-Çoklu gebelik
-Soygeçmişinde preeklampsi öyküsü
Gebelikte hipertansiyon tedavisinin temel özelliği, annenin sağlığı için fetüse zarar vermeyen ilaç seçimlerinin yapılmasıdır.
2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı raporunda ve 2018 Avrupa Hipertansiyon kılavuzunda yapılan tedavi ve ilaç başlama önerileri:
a)Hafif gebelik hipertansiyonuna yaklaşım:
- Kan basıncı 150/95 ve üzerinde olan bütün gebelere derhal ilaç başlanmalıdır.
- Daha önceden başlamış hipertansiyonu olan gebelerde kan basıncı 140/90 üzerinde ise derhal ilaç başlanmalıdır.
- Subklinik hedef organ hasarı olan hipertansiyonlu gebelerde, sistolik kan basıncı 140 mmHg ve yukarısında ise, ve/veya, diyastolik kan basıncı 90 mmHg ve yukarısında ise ilaç tedavisi başlanmalıdır.
Gebelik öncesinde kullanılan tansiyon ilaçlarından ACEİ, ARB ve renin ihibitörleri gebelikte kontrendike oldukları için derhal değiştirilmelidirler. Fakat eskiden beri kullandıkları ilaçlar gebelik yönünden sakıncalı değillerse devam ettirilebilirler.
Diüretik ve betablokerler gebelikteki yan etki ve komplikasyon riskleri nedeni ile özel endikasyonları dışında kullanılmamalıdırlar.
Preeklampsili hastaların tedavisinde diüretiklerden, plazma volüm kaybını arttırdıkları için mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
İlaç tercihinde, alfametil dopa, kalsiyum kanal blokerleri ve labetolol ilk planda olup, bunlardan birinin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir.
Hipertansiyon tedavisindeki kan basıncı hedefi, sistolik kan basıncının 140mmHg’ altına, diyastolik kan basıncının da 90mmHg’nın altına indirilmesidir.
b)Ağır gebelik hipertansiyonuna (>160/>110 mmHg) yaklaşım:
Ağır gebelik hipertansiyonlularda ilaç ve tedavi seçimi doğum zamanına göre belirlenmelidir.
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Gebelikte Kardiyovasküler Hastalıklar Çalışma Grubunun 2018 kararına ve Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH 2018) kılavuzuna göre, hipertansiyonlu gebelerde kan basıncının sistolik değeri ≥170 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı değeri de ≥ 110 mmHg ise hipertansif acil durum olarak kabul edilmektedir. Bu hastaların tedavileri ve tetkikleri hastaneye yatırılarak yapılmalıdır.
- Gebelerdeki hipertansif acillerde, ilk hedef kan basıncının <160/<105 mmHg altına düşürülmesidir. Hızlı ve daha aşağı değerlere kan basıncının düşürülmesi fetal ve maternal riskleri arttırmaktadır.
- Ağır preeklampside, intravenöz labetolol ve nicardipine tedavileri güvenli ve etkili tedavi seçenekleri olarak görülmektedirler. (Labetolol dozu fetal bradikardinin engellenmesi için 800mg/gün’ü geçmemelidir).
- Hipertansif krizde iv. Labetolol (trandate amp) veya nicardipine ve magnesium önerilmektedir.
- Ağır gebelik hipertansiyonunda iv labetolol, oral metil dopa, oral nifedipin gibi bir kalsiyum kanal blokeri veya iv kalsiyum kanal blokeri tercih edilebilecek ajanlardır.
- İv. Uradipil gereğinde düşünülebilecek bir seçenek olabilir.
- Hydralazin perinatal yan etki riski nedeni ile sadece diğer tedavilerin yetersiz kaldığı zorunlu durumlarda düşünülebilir.
İntravenöz magnesium oluşan nöbetlerin tedavisinde ve eklampsi gelişimini önlemek için kullanılır.
- Pulmoner ödem gelişen preeklampsili hastaların tedavisinde intravenöz nitrogliserin uygulaması akılcı ve öncelikli bir seçimdir. Kan basıncı monitörizasyonu ile nitrogliserin dakikada 100 mikrogram aşılmayacak şekilde ve 5 mikrogram/dakika hızından başlanarak, her 5 dakikada bir doz ayarı yapılarak intravenöz yoldan kullanılmalıdır.
- Na-nitroprusside gebelikte kontrendikedir (Fetal siyanid intoksikasyonu!)
- Görme bozulmaları, hemostatik bozukluklar veya 37.haftadan sonraki gebeliklerde acil doğum endikasyonu bildirilmektedir.
Postpartum dönem hipertansiyonuna yaklaşım:
- İlk hafta postpartum hipertansiyon yaygındır.
- Annelerin süte geçen ilaçların riskleri konusunda bilgilendirilmeleri çok önemli! Karar birlikte verilmelidir.
- Alfa metil dopa, postpartum depresyon riskinde yarattığı artış nedeni ile doğum sonrasında kullanılmamalıdır.
- Nifedipin ve propranolol dışındaki ilaçların çoğu süte çok az geçmektedir. Fakat, bazen etkileri beklenenden daha fazla olabilir. Bu nedenle ebeklerin kontrollerinin önemi akılda tutulmalı ve ihmal edilmemelidir. 2019 yılında yayınlanan Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon Dernekleri (position paper) Peripartum Hipertansiyon Tedavisinde emziren anneler için güvenli antihipertansif ajanlar olarak, Labetolol, nifedipine, enalapril ve metoprolol’ü önermiştir.
- Gestasyonel hipertansiyon öyküsü yaşam boyu artmış hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riskini gösterir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve yılda bir doktor kontrolü tavsiye edilmelidir.
Kısaca hipertansiyonlu gebelerin ilaç tedavisi ile ilgili önerilerimizi bir kez daha gözden geçirirsek:
a)Gebelikte kontrendike olan ilaçlar: ACE inhibitörleri, ARB’ler, Renin inhibitörleri
b)Gebelikte sakıncalı olabilecek ilaçlar: Diüretikler, Atenolol (ve diğer betablokerler )
c)Gebelerde önerilen tansiyon ilaçları: Alfa metil dopa, Labetolol,, Kalsiyum kanal blokerleri
- d) Emziren annelerde önerilen ilaçlar: Labetolol, nifedipine, enalapril ve metoprolol
Benzer tavsiyeler 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’nda da yapılmıştır.
(1, 3-5, 14, 15, 17, 51, 58- 60)
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON
Renovasküler hipertansiyonun tanımı: Renal arterlerin tek taraflı veya bilateral stenozuna bağlı olarak gelişen renal iskemiye sekonder hipertansiyona, renovasküler hipertansiyon adı verilir.
Epidemiyolojik özellikleri: Hipertansiyonluların yaklaşık yüzde 1’inde renovasküler hipertansiyon olduğu hesaplanmakta ise de bu oran yaşla birlikte artmaktadır. 65 yaş üstü hipertansiyonlularda sıklığının yüzde 7 civarına kadar çıkabildiği bildirilmektedir. Bunun altında renal arterin aterosklerotik hastalığının gelişimi yatmaktadır.
Etiyolojisi: Renovasküler hipertansiyon görülen hastaların dörtte üçünden fazlasında aterosklerotik renal arter stenozu görülmektedir. Erkeklerde kadınlardan daha fazladır. Aterosklerotik renovasküler hipertansiyonun etiyolojisindeki risk faktörleri; yaş, primer hipertansiyon, diyabet, tütün ürünleri, dislipidemi, böbrek yetmezliği ve böbrek dışı ateroskleroz olarak özetlenebilir.
Gençlerde ise daha çok fibromuskuler renal arter stenozu görülmektedir. Bu tipi daha çok 30 yaş altında sıktır. Fibromuskuler stenozlu hastalarda bilateral renal arter tutulumu görülme oranı yüzde 50’den fazla olarak bildirilmektedir. Daha çok kadınlarda görülür. Bütün renovasküler hipertansiyonlu olgularının yaklaşık dörtte birinde fibromuskular stenoz bulunduğu bildirilmiştir.
Diğer nadir nedenlerin başında; renal arter anevrizması, renal arter trombozu, tümörler, transplantasyon sonrası anastomotik stenoz, arteritler (PAN; Takayasu arteriti, Kawasaki…) gibi nedenler gelir.
Patofizyolojisi: Aterosklerozlu hastalarda endotel zedelenmesini başlatan olay veya etkenler net değildir. Aterosklerozun bilinen risk etkenleri olan; dislipidemi, hipertansiyon, tütün kullanımı, diyabet, viral enfeksiyonlar, immun nedenler veya homosistein yüksekliği gibi birçok neden veya bunların birkaçının bir arada olması, endoltel zedelenmesini başlatabilir. Aterosklerotik süreç endotelyal zedelenmenin olduğu bölgeye makromoleküller ve makrofajların gelmesiyle başlar. Diğer hücresel elemanlarda oluşan değişiklikler ve giderek artan lipoprotein birikimi sonucunda, erken ateromatöz lezyon oluşumu ortaya çıkar. Zaman içinde ilerleyerek, renal arter çapını azaltmaya başlar. Glomeruler filtrasyon hızının yeterli ölçülerde tutulabilmesini sağlayan renal arter kan akımı azalmaya, yetersizleşmeye başlar. Böbrekte iskemiye karşı adaptif değişiklikler gelişir. Tubuler hücre boyutları azalır, inflamasyon ve fibrozis alanları oluşmaya başlar, tubosklerozis gelişir, glomeruler kapiller tuft atrofisi gelişir, Bowman kapsülünde duplikasyon ve incelme görülür, intrarenal arteryel medial kalınlaşma gelişir. Renal perfüzyon basıncı 70-85 mmHg’nın altına düşünce glomeruler filtrasyonun bozulduğu görülür. Bu basıncın korunması veya filtrasyon hızının ayarlanması büyük oranda anjiyotensin II’ye bağlıdır. Sonuçta renin salınımı artışı ve buna bağlı olarak anjiyotensin II yapımının artışı meydana gelir. Anjiyotensin II daha ince olan efferent arteriyolü, afferent ateriyola göre daha fazla daraltarak filtrasyon basıncının artmasını sağlar. Renin salınımının artması için, renal arterin distalindeki kan basıncının, aortadaki basınca göre, en az yüzde 10 düşmesi gerekir. Artan renin salınımı, anjiyotensinojenin anjiyotensine dönüşümünü hızlandırır. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ile anjiyotensin I, anjiyotensin II’ye dönüşür. Artan anjiyotensin II bir taraftan vasokontrüksiyona neden olarak kan basıncını arttırırken, diğer taraftan da aldesteron artışı ile sodyum ve su tutulumuna neden olur. Hem anjiyotensine bağlı periferik direnç artışı, hem de aldesterona bağlı volüm artışı kan basıncının artmasına neden olur.
Sistemik kan basıncı ve periferik direnç artışı ile birlikte iskemik taraftan salınan reninin artışı, karşı taraftaki böbreğin yapı ve fonksiyonlarını etkilemeye başlar. Başlangıçta sağlam tarafta yapılan renin düzeyinde düşme görülür. Sodyum ve tuz bilançosu sağlam tarafın kompanze edebileceği süre içinde normal sınırlarda tutulabilir. Zaman içinde Goldblatt böbreği gelişimi dediğimiz durum görülmeye başlar. Renal arter stenozu olmayan tarafın kompanze etkici etkisi azalarak, bir taraftan böbrek fonksiyon testlerinde belirgin kötüleşme, öte taraftan da mevcut hipertansiyona volüm hipertansiyonu bileşeninin eklendiği klinik tablo gelişir. Son aşamada renal arter stenozu düzelse bile, düzelemeyen hipertansiyon evresi ve bilateral böbrek yetmezliği gelişimi görülür.
Kısaca özetlemek istersek renovasküler hipertansiyonun 3 fazı olduğunu söyleyebiliriz. Bunların ilk 2 fazında yapılan girişimsel tedaviler ile renal perfüzyon normal sınırlara getirilebilirse böbrek fonksiyonları ve hipertansiyon tablosu normale dönebilir. En azından kan basıncı kontrol edilebilir hale gelir. Tedavi gecikmesi fazla olursa, girişimsel tedaviden elde edilecek faydalar beklentileri karşılayamayabilir.
-Renin-anjiyotensin artışına bağlı faz ( Doğrudan hiperreninemiye bağlı hipertansiyon safhası)
-Tuz-volüm artışı fazı (Anjiyotensin II’nin vazopresör etkisine volüm ve tuz atışının eklenmesi dönemidir. İhtiyaç duyulan renal perfüzyon basıncı için gereken renin ve anjiyotensin yüksekliği azalmaya başlar. Sistemik hipertansiyon ve volüm yüklenmesi ile perfüzyon basıncı yeterli düzeye erişebilmeye başlar.)
-Sistemik renin anjiyotensin etkisinden bağımsız faz
Zamanında uygulanabilen anjiyoplasti ve stentleme ile bu süreç durdurulabilir. Stenozun olduğu böbreğin perfüzyonu anjiyoplasti sonrası düzelirse, hem hipertansiyonda düzelme, hem de böbrek yetmezliğine gidişin durdurulması sağlanmış olur.
Klinik özellikleri: Renovasküler hipertansiyon araştırılması ve ekarte edilmesi gereken hastaların klinik özellikleri kısaca şu şekilde özetlenebilir:
-Tedaviye dirençli hipertansiyonu olanlar (3 veya daha fazla ilaç ile kan basıncı kontrol altına alınmakta zorlanılan hastalar)
-Gece kan basıncı yükselmeleri olanlar
-Bilinen aterosklerotik hastalığı (koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalığı, periferik arter hastalığı gibi tanılar ile tedavi görmekte) olanlarda hipertansiyon gelişimi veya kan basıncı kontrolünün mevcut tedavi altındayken bozulması
-Batın oskültasyonunda epigastrik, periumblikal veya kostovertebral alanlarda üfürüm duyulan hipertansiyonlular
-Yeni bir hipertansif acil durum veya hipertansif kriz atağı gelişen hastalar
-30 yaşın altında hipertansiyon gelişen hastalar
-55 yaş ve yukarısında hipertansiyon gelişen hastalar
-ACEI veya ARB tedavisi başlanınca renal fonksiyonlarında belirgin bozulmalar görülen hastalar (Kreatinin düzeylerinde yüzde 30’dan fazla artış olanlar)
-Böbrekleri arasında 15 mm’den fazla büyüklük farkı olanlar
-Hipertansiyon ve böbrek fonksiyonlarında ani bozulma görülen hastalar
-Nedeni belirsiz böbrek yetmezliği gelişen yaşlı hastalar
-Sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının normal olduğu bildirilen, böbrek yetmezliği ve kontrolsüz hipertansiyonu olan konjestif kalp yetmezlikli hastalar
Tanı: Renovasküler hipertansiyon riski yüksek olan bütün hastalardan:
– Bilateral renkli doppler renal arter incelemesi (böbrek yapı ve fonksiyonları ile ilgili bilgiler, renal arterde plak oluşumundan stenoza kadar saptanabilen bulgular) ve abdominal ultrasonografi (böbrek boyutları ve parankim özellikleri) ile karın içi aorta ve arteryel yapılar dahil inceleme bulgularının değerlendirilmesi
-BT anjiyografi (Renal fonksiyon bozukluğu olanların kontrast nefropatisi riski artmış olduğu için, mümkünse sadece uzman hekimlerce istenmesi ve gereken önlemler alınmadan uygulanmaması uygun bir yaklaşım olabilir.
-MR anjiyografi (böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda gadolinum’a bağlı kontrast nefropatisi riski artmış olduğu için uzman hekimlerce gerekli önlemler alınmış ve değerlendirmeler yapılmış olarak istenmelidir. Bu hastalar için kontrastsız MR anjiyo seçeneği de değerlendirilebilir.)
-Karbondioksit digital anjiyografi: Böbrek yetmezliği olan ve kontrast ilaçların kullanılamadığı hastalarda radyokontrast ajanlara alternatif olarak karbondioksit kullanılarak görüntüleme yapılmakta ve anjiyoplasti endikasyonu varsa kontrast ajanla işleme devam edilebilmekte, stenoz yoksa kontrast riskinden hastalar korunabilmektedirler.
-DSA (İntra arteryel digital substraksiyon anjiyografisi) altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu işlem sırasında saptanan stenoz tanısal işlem sırasında uygulanacak anjiyoplasti ile ortadan kaldırılabilmektedir. Tanı ve tedavi bir arada yapılmış olmaktadır.
Ayırıcı tanıda diğer sekonder hipertansiyon nedenleri düşünülmelidir.
Tedavi: Renovasküler hipertansiyonun tedavisi stenozun ortadan kaldırılması ve tekrarlamasının önlenmesi için gereken sekonder profilaksi tedavisinden oluşur.
PTRA (Perkutan transluminal renal anjiyoplasti) ile teknik başarı yüzde 85 civarında olup, hastaların yüzde 10 kadarında teknik yetersizlik bildirilmiştir. PTRA sonrası restenoz oranı yüzde 30 üzerindedir (Aterosklerotik olgularda yüzde 50’ye dek, fibromuskuler displazili olgularda yüzde 15’e dek bildirilen restenoz sıklığı nedeniyle işlem sonrası hasta takibi çok önemlidir).
Cerrahi revaskülarizasyon
Nefrektomi
Aterosklerozun sekonder profilaksisi (uzun süreli sonuçların iyileştirilebilmesi için en etkili yol!)
2014 yılında yayınlanan, 2139 hastanın değerlendirildiği bir metaanalizde; aterosklerotik renal arter darlığı olan hastalarda, stentli PTRA, stentsiz PTRA ve medikal tedavinin hastaların prognozlarına etkisi incelenmiştir. Bu incelemede, PTRA’nın mortalite, son dönem kronik böbrek yetmezliği veya major kardiyovasküler olaylar üzerinde medikal tedaviye göre belirgin bir üstünlüğünün olmadığı bildirilmiştir. Bu alanda beceri, imkan ve bilgilerimiz gelişmeye devam etmektedir.
İlaç tercihlerinde bütün ilaçlar kullanılabilir. Ancak en etkili ajanların başında ACEİ’leri gelmektedir. Çünkü hastalık anjiyotensin II yüksekliğine bağlıdır. ACEİ başlandığında aniden aşırı kan basıncı düşüşü olabilir. Bilateral renal arter stenozu olan hastalarda böbrek fonksiyonları hızla bozulmaya başlayabilir. Serum kreatinin düzeyinde yüzde 35 ve daha fazla artış gelişir. Hiperpotasemi riski belirir. Uzman hekim veya ileri merkezlerin kontrolü altında en yaygın kullanılan ilaçlar renin ve ACE inhibitörleridir.
Kalsiyum kanal blokerleri hem kan basıncını ayarlamakta diğer ajanlar kadar etkili olabilmekte, hem de böbrek fonksiyonlarını fazla etkilememektedirler.
Nitroprusside ve fenoksibenzamin cerrahiye hazırlanan malign hipertansiyonlu hastaların kısa süreli tedavilerinde yararlıdırlar.
Betabloker ve diüretiklerin, özellikle de selektif aldesteron inhibitörü olan eplerenon’un kullanımı da tercih edilen seçeneklerdendir. Böylece (betabloker+eplerenone kombinasyonuyla) hipertansiyonun hem volüm bileşeni, hem de renin yapımının azaltılması mümkündür.
Eplerenon’un hiperpotasemi yönünden yakın takibi gerekir. Ayrıca serum kreatinin değeri 2 ve daha yüksek olanlarda kontrendikedir. Eplerenon verilen hastalarda CYP450 ve CYP3A4 inhibitörlerinden kaçınılması (ketokonazol, flukonazol, eritromisin, saquinavir, verapamil, greyfurt, vb) eplerenon atılımının azalması ve buna bağlı intoksikasyon riski nedeniyle önemlidir. Eplerenon’un, diğer potasyum tutucu diüretiklerle veya ACEİ ve ARB’lerle birlikte kullanımı hiperpotasemi ve buna bağlı mortalite riskine yol açabilir.
(1,3,4,7,14,15,17,19,61-66)
FEOKROMASİTOMA
Bütün hipertansiyonların %0,1’inden daha azı Feokromasitoma veya paragangliomalar ile meydana gelir.
Etiyolojisinde aşırı ve kontrolsüz katekolamin yapan kromafin doku kökenli tümörler yatar.
Feokromasitoma denildiğinde adrenal medulla, paraganglioma denildiğinde de adrenal bez dışındaki sempatik paraganglia kaynaklı tümörler akla gelir. Feokromasitoma adı ile klinik tablo özdeşleştiği için, katekolamin salgıyan paraganliomalar için ektrameddüller yerleşimli feokromasitoma adı da kullanılır..
İnsidansları bir milyon erişkinde 2-8 civarındadır. Ancak otopsi çalışmalarında 1/2300 oranına kadar görülme sıklığının olabileceği de bildirilmiştir.
Olguların yüzde 85-90’ında böbrek üstü bezlerinden kaynaklanan iyi huylu ve tek taraflı tümörler mevcuttur. Her iki cinsiyette de eşit oranlarda görülür. Çocuklarda görülen tümörlerin az çok üçte biri ekstreadrenal yerleşimlidir. Böbreküstü bezi dışında en çok görüldükleri yerler; sempatik zincirdeki paragangliyalar, aorta civarındaki retroperitoneal alan, karotid cisim, aortik bifurkasyoda Zuckerkandl organı, genitoüriner sistem, beyin, perikardiyal kese ve dermoid kistlerdir. Böbrek üstü bezi dışı tümörlerin yüzde 30 kadarı maligndir. Sürrenal yerleşimli olanların da, yaklaşık yüzde 10’u maligndir.
Olguların üçte ikisinde tümörler Adrenalin+noradrenalin salgılar. Ekstraadrenal yerleşimli tümörlerin yarısından fazlasında ise sadece noradrenalin salınır. Malign Feokromasitomada ek olarak dopamin de salgılanabilir.
Feokromasitomalı olguların yaklaşık dörtte birinde tümör ailevidir. Bu nedenle hastaların aile anamnezi iyi alınmalıdır. (Başlıcaları: Tip 2 Multiple Endokrin Neoplazi-MEN, von Hippel Lindau Sendromu, Tip 1 Nörofibromatozis-Recklinghausen sendromu, Ailesel Paragangliom ve diğer genetik bozukluklar, vd…) . Ailesel olgular genellikle daha genç yaşlarda ortaya çıkar. Multifokal olma olasılıkları da daha yüksektir.
Feokromasitomalılarda ve ailelerinde meduller tiroid kanseri riskinin de artmış olduğu unutulmamalıdır. (Kalsitonin, Ca, Fosfat, tiroid ultrasonografisi, vd !!!)
Feokromasitomalılarda ortaya çıkan klinik bulgular dolaşımda bulunan katekolaminlerin metabolik ve hemodinamik etkilerine bağlıdır. Olguların yarısında paroksismal hipertansif ataklar, üçte birinde devamlı yüksek, yüzde 13’ünde ise normotansif seyirlidir.
Klinikte, feokromasitomanın klasik triadını hipertansiyon eşliğinde çarpıntı, baş ağrısı ve terleme oluşturur. Ayrıca dispne, güçsüzlük, panik atak benzeri tablolar, tremor, batında pulsasyonlar hissedilmesi, iç huzursuzluğu, karın veya yan ağrıları, ataklar sırasında ciltte soluklaşma olması, kilo kaybı ve kan şekeri yükselmesi, glukozüri gibi bulguların oluşması diğer semptom ve bulgularının önde gelenleridir. Atakların süresi birkaç dakika ile birkaç saat arasında değişebilir. Baş ağrısının şiddeti değişmekle birlikte hastaların yaklaşık yüzde 90’ında görülebildiği bildirilmiştir.
Betabloker verildikten sonra ortaya çıkan ortaya çıkan şiddetli paradoks hipertansif krizler feokromasitoma için önemli bir özellik olup, bu hastalarda mutlaka feokromasitoma olasılığını akla getirmelidir. Ayrıca kolonoskopi gibi çeşitli tanısal işlemler veya anestezi indüksiyonu ve cerrahi sırasında oluşan hipertansif olaylarda da, tiramin içeren çeşitli besin ve içeceklerin tüketimi veya ilaçlarla provake olan paroksismal hipertansiyon ataklarında da feokromasitoma olasılığı düşünülmelidir.
Hastalarda düşük plazma volümü nedeniyle ortostatik hipotansiyon, bulanık görme, papilödem, kilo kaybı, poliüri, polidipsi, konstipasyon, artmış eritrosit sedimentasyon oranı (ESR), insülin direnci, hiperglisemi, lökositoz, psikiyatrik hastalıklar, nadiren eritropoietinin fazla üretimine bağlı sekonder eritrositoz izlenebileceği bildirildiği için bu yakınma ve bulguları olan hastaların ayırıcı tanısında feokromasitoma düşünülmelidir. Katekolamin fazlalığına bağlı stresle indüklenen kardiyomiyopati (Takotsubo) benzeri tablolar oluşturabildiği için, bu olguların etiyolojik incelemelerinde akla gelmesi gerekir.
Klinik şüphe halinde araştırılması gerekir. Çok nadir görüldüğü için rutin tarama yapılması önerilmez.
Tanıda klinik şüphe en önemli faktördür.
Kan testleri: Plazma metanefrin/katekolamin düzeyinin yüksek olması tipiktir. (Plazma katekolamin düzeyi < 1000pg/ml ise, tanı olasılığı düşüktür. Plazma katekolamin düzeyi > 2000pg/ml ise tanı olasılığı kuvvetlidir.). Plazma serbest metanefrin yüksekliği ise yüzde 99 sensitivitesi olan bir testtir. Ancak asemptomatik dönemde olan hastalarda düşük plazma katekolamin düzeyi tanıyı ekarte ettiremez!
İdrar testleri: İdrarda epinefrin, norepinefrin ve bunların metabolik ürünleri olan metanefrinler, vanil mandelik asit (VMA), homovanilik asit (HVA) aralıklı olarak artar. (Not: Uyku apnesi, aşırı stres, dehidratasyon, metildopa, raufolwia alkaloidleri, katekolamin tedavisi alanlarda da bu test sonuçları normalden yüksek bulunabilir!)
İdrar metanefrin düzeyi ≥ 1.8mg/dL/24 saat ve plasma katekolamin düzeyi >2000 pg/ml ise tanı olasılığı %98 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte test değerleri ayırıcı tanılar düşünülerek değerlendirilmelidir. Histamin veya tiramin ile eskiden yapılan uyarıcı testler, günümüzde tehlikeli olduğu için yapılmamalıdır ve genellikle de yapılmamaktadır.
Glukagon testi de (iv 0,5-1 mg iv uygulamanın ardından kan basıncının ≥ 25-35mmHg artışı) bir provakosyon testi olarak artık günümüzde gereksiz ve riskli bulunmaktadır.
Genel yaklaşım, tarama testi olarak 24 saatlik idrardan katekolaminlerin ölçümü ve uyarı testlerinden kaçınarak görüntüleme testlerini istemektir. Çok nadir de olsa supresyon testleri de istenebilmektedir. (İdrar katekolamin düzeyleri yüksek olan hastalarda günümüzde çok nadir de olsa, oral klonidin veya iv pentolinyum kullanılarak supresyon testi yapılabilmektedir. Ancak çok nadir gerekmektedir.)
Anormal tarama testi bulguları ve klinik şüphe olan hastalarda tanı ve tümör lokalizasyonu için görüntüleme yöntemleri istenir. Bunların başlıcaları: Ultrasonografi, Abdominal BT veya MR görüntüleme, Özellikle ekstra adrenal tümör görüntülemesi için iyot 123 işaretli metaiyodobenzil guanidin (123 –MIBG) ile SPECT görüntüleme ve PET görüntüleme (18-floroDOPA-PET, FDG-PET, galyum 68 dotatate-PET) olarak yöntemler sıralanabilir.
MIBG-SPECT görüntülenmesi negatif bulunan ve feokromasitoma şüphesi devam eden olgularda ikinci adım olarak somatostatin reseptör sintigrafisi ile görüntülemenin devam ettirilmesi ( ÖZEL NOT: I-123 MIBG-SPECT görüntülemenin, PET olanağı olan yerlerde Galyum 68 Dotatate-PET ile yer değiştirmesi daha güvenilir ve geçerli bir alternatif olarak önerilmektedir)
Ayırıcı tanısında kokain ve amfetamin benzeri madde kullanımları, hipertiroidi, diyabet ile birlikteki hipertansiyon, gelişmekte olan böbrek yetmezliği ve diğer hipertansif atak nedenleri düşünülmelidir.
Tedavi: Tedavide hedef tümörün çıkarılması veya yok edilmesidir. Cerrahi veya invazif radyolojik yöntemlerle yapılabilir.
Bilateral olan ve MEN-2 sendromlularda yaşam boyu adrenal yetmezlik gelişimini engellemek için subtotal adrenalektomi tercih edilir.
Preoperatif premedikasyon cerahi morbidite ve mortalitenin azaltılması için çok önemlidir. Preoperatif kan basıncı hedefleri yaş ve komorbid durumlar da göz önünde bulundurularak oturur pozisyonda 120/80 mmHg’dan az ve ayakta sistolik kan basıncı 90 mmHg’dan fazla olmasıdır. Bunun için (beta bloker, alfa bloker başlandıktan 2-3 gün sonra başlanarak) alfa+betablokaj yapılır. En çok önerilen ve en etkili alfa bloker fenoksibenzamindir (Fenoksamin uygulamaları: oral 3×20-40 mg po veya 0,5 mg/kg/gün iv en az 2 saatte ve 2-3 gün sonra, buna propranolol 3×20-40mg eklenmesi önerilen bir tedavi uygulamasıdır.) . Fenoksibenzamin’i tolore edemeyenler veya bulunamadığı durumlarda alternatif olarak doksazosin veya prazosin veya terazosin gibi bir alfabloker kullanılabilir.
Kan basıncı regüle edildikten sonra cerrahiye kadar en az 7-14 günlük bir stabilizasyonun sağlanması idealdir.
Feokromasitomalıların peroperatif dönemlerinde intraarteryel kan basıncı takibi yapılması yararlıdır.
Perioperatif ve intraoperatif hipertansif ataklarda Na nitroprusside kullanılabilir. İntraoperatif paroksismal hipertansiyon, intravenöz fentolamin 1-5 mg iv veya nitroprusside ile kontrol altına alınabilir. Nicardipine de bir diğer alternatiftir. Nicardipine 5 mg/saat iv. başlanarak, maksimal dozu olan 15 mg/saat’e dek çıkılabilir.
Taşiaritmilerde de propranolol 0,5-2mg iv veya propranolol bulunamazsa beloc ampul 5-10 mg iv uygulanabilir.
Bilateral tümörü olan olgularda, operasyon sonucunda gelişebilecek adrenal yetmezliğe karşı hazırlıklı olunması gerekir. Hidrokortizon tedavisi gereken olgularda preop. ve perop. tedavi ihmal edilmemelidir.
Preoperatif atropin kullanımından taşikardi riski nedeniyle kaçınılması ve atropin kullanılmaması önemlidir. Kas gevşeticiler seçilirken histamin salınımına yol açmayanların seçilmesi gerekir. Katekolamin salınımını uyaracağından fentanil, ketamin ve morfinden kaçınılması önerilmektedir. Anestezi indüksiyonu sentetik opioidlerle kombine olarak intravenöz propofol, etomidat ve barbitüratlarla yapılmalı, halotan ve desfluran kullanılmamalıdır. Yakın kardiyovasküler ve hemodinamik izlem yapılmalıdır
Postoperatif gelişebilen hipotansiyonun tedavisi için gerekli hazırlıklar yapılmış olmalıdır. (Preoperatif tuzlu diyet ve post operatif dönem için hipotansif tablo geliştiğinde başlanmak üzere; norepinefrin ve hidrokortizon ,vb…)
Malign ve metastatik feokromasitomalarda, inoperabilite kararı verilmişse; alfa ve betabloker kombinasyonu kullanılabileceği gibi (ve/veya), bir tirozin hidroksilaz inhibitörü olan alfa metil-p-tirozin (MPT veya metiyrosine) ile katekolamin sentezinin bloke edilmesi de kan basıncı tedavisinde kullanılabilir.
123-MIBG görüntülemede saptanabilen metastazlı olgulara 131-MIBG tedavisi yapılması yararlı olabilir.
Kemoterapi nadiren etkili olmakla birlikte, en sık siklofosfamid, vinkristin ve dakarbazin kombinasyonunun tercih edildiği bildirilmektedir. Yeni kemoterapi ajanları olan temozolomide ve hedeflenmiş sunitinib tedavilerinin daha fazla ümit verici bulunduğu da bildirilmiştir. Karaciğer metastazlarında embolizasyon, radyofrekans ablasyon ve ayrıca palyatif kemoterapi-radyoterapi uygulamaları gibi yaşam süresini ve kalitesini arttırmaya yönelik tedaviler uygulanmaktadır.
Prognoz: Feokromasitoma nedeni ile opere edilenlerin yaklaşık yarısında postoperatif dönemde hipertansiyon tamamen ortadan kalkmakta ve hastalar normotansif olarak yaşamlarına devam etmekteler.
Prognozu ve hipertansiyonun kalıcı olup olmamasını belirleyen en önemli etkenler; tanısının erken dönemde konulup, konulmaması ve hastaların ameliyat öncesi dönemdeki endokrinolojik tetkikleri ile premedikasyonlarının yeterli ölçülerde yapılıp, yapılamamasıdır.
Tanının geç konduğu ve geç ameliyat edilen hastalarda, ameliyat yararlı ve gerekli olmakla beraber postoperatif dönemdeki hipertansiyon sıklığı yüksektir. Postoperatif hipertansiyonu devam eden olgularda, yüzde 15 civarında rezidü tümör olasılığının olduğu bildirildiği için tekrar araştırılmaları ve değerlendirilmeleri gerekir.
(1, 14, 66-69)
HİPERALDESTERONİZM
Hiperaldesteronizm, aldesteron yüksekliği demektir. Primer veya sekonder olabilir.
Hipopotasemi, güçsüzlük ve hipertansiyon üçlüsü hiperaldesteronizm için tipiktir
Aldesteron salınımı normalde ağırlıklı olarak renin anjiyotensin sistemi ile serum potasyum konsantrasyonuna bağlıdır. Salınımı ayarlayan anjiyotensin II ve serum potasyum konsantrasyonudur.
Kan potasyum düzeyindeki artış ve dolaşımdaki kan hacminin azalması aldesteron salınımını arttırırken, Potasyum azlığı (hipopotasemi) veya dolaşımdaki kan hacminin artması aldesteron salınımını azaltır. Aldesteron sekresyonunun minör düzenleyicilerinin en önemlileri; akut ve geçici olarak aldesteron salınımını arttıran ACTH ve zona glomerulozanın major inhibitörleri olan atriyal natriüretik peptid ve adrenal dopamin salgılanımıdır.
Primer hiperaldesteronizm Conn sendromu olarak da adlandırılır. Primer aldesteronizmin etiyolojisinde aldesteron hormonunun aşırı ve kontrolsüz salınımına yol açan hiperplazi, adenom veya karsinomlar yer alır.
Bütün hipertansiyonlu olguların yüzde 0,5’inden azı primer hiperaldesteronizme bağlıdır. Ancak dirençli hipertansiyonu olan olgularda görülme oranı beştebire kadar yükselmektedir. Hipopotasemisi olanların ise yüzde 9-37 kadarında primer aldesteronizm olduğu bildirilmiştir.
Primer aldesteronizm hastalarının dörtte üçünden fazlasında hastalık böbrek üstü bezi adenomlarından kaynaklanır. Yüzde 15-20’sinde de zona glomeruloza hiperplazisinden kaynaklanır. Adrenal karsinomlar nadirdirler.
Adenomlar genellikle tek taraflıdır. Adrenal korteksin glomeruloza tabakasındaki hücrelerden gelişirler.
Adrenal hiperplazi, daha çok yaşlı erkeklerde görülmekte olup, bilateral aktif böbrek üstü bezi ile birlikte adenom görüntüsünün bulunamaması karakteristiktir.
Sekonder hiperaldesteronizm ise ya; renal arter stenozu, renin salgılayan tümörler ve malign hipertansiyon gibi aldesteron salınımını arttıran bir hastalığa bağlı olarak, ya da; ağır karaciğer fonksiyon bozukluklarında aldesteron yıkımının azalmasına bağlı olarak, veya hiponatremi ve hipovolemi gibi bazı fonksiyonel durumlarda ortaya çıkar.
Fonksiyonel aldesteron yüksekliklerinde hipertansiyon görülmez.
Karaciğer fonksiyon bozukluklarında ise ödem tablosu daha ön planda görülür.
Klinikte hipertansiyona bağlı semptomlar (baş ağrısı, yorulma, nefes darlığı) ile birlikte hipopotasemiye bağlı semptomların (kas güçsüzlüğü, yorulmaları, kabızlık) olması ve EKG’de hipopotasemiye bağlı değişiklikler (T düzleşmesi-negatifleşmesi, ST depresyonu, PR süresinin kısalması, en iyi V2-V3-V4 te görülebilen QT uzaması ve U dalgalarının belirginleşmesi, dev U dalgaları) hiperaldesteronizmin düşünülmesini sağlar.
Laboratuar: Primer hiperaldesteronizmlilerde, hipopotasemi+ plazma aldesteron (>15ng/dL) yüksekliği ve plazma aldesteron (ng/dL) / renin aktivitesi (ng/ml/saat) oranının yüksekliği (>20) ve plazma renin aktivitesinin düşüklüğü tipiktir.
Hipopotasemi ile birlikte, aldesteron ve renin düzeylerinin düşük bulunması aldesteron dışı mineralokorokikoidlerin aşırı salındığı durumları düşündürmelidir. (Cushing sendromu, Liddle sendromu, meyan kökü tüketimi gibi durumlar…)
Hipopotasemi ile birlikte hem renin artmış, hem de aldesteron artmışsa sekonder hiperaldesteronizm düşünülmelidir.
Tedavi kararı verilirken, aldesteron yüksekliğinin primer veya sekonder olarak ayrımı yapılmış olmalıdır. Cushing sendromu gibi hipopotasemi ile giden diğer hastalık ve durumlar ekarte edilmelidir.
Hipopotasemi saptanan hastaların plazma renin aktivitesi ve aldesteron değerleri öğrenilmelidir. (Bkz. Tablo:33)
Renal ve surrenal görüntüleme tetkikleri yapılmalıdır. Günümüzde, tümör ile hiperplazi ayrımı için adrenal ven kateterizasyonlarının yapılması çoğunlukla gerekmez.
Tablo:33. Aldesteronizmin ayırıcı tanısı
| Kan Basıncı | Ödem | Serum Na | Serum K | Renin aktivitesi | Aldeste-ron | ||||||
| Primer aldesteronizm (adenom) | ↑↑ | Nadir | Normal veya ↑ | Normal veya ↓ | ↓↓ | ↑ | |||||
| Primer Aldesteronizm (hiperplazi) | ↑ | Nadir | Normal veya ↑ | Normal veya ↓ | ↓↓ | ↑ | |||||
| Sekonder Aldesteronizm (revovasküler veya akselere hipertansiyon) | ↑↑↑↑ | Nadir | Normal veya ↓ | ↓ | ↑↑ | ↑↑ | |||||
| Sekonder Aldesteronizm ( Ödematöz hastalık) | Yok – ↑ | var | Normal veya ↓ | Normal veya ↓ | ↑ | ↑ | |||||
Tedavide, tümöral olgularda cerrahi uygulanmalıdır. Bilateral surrenal hiperplazili olgularda ise spiranolakton veya eplerenone gibi aldesteron antagonistleri endikedir. Spironolakton 12.5 – 25 mg/gün dozundan başlanarak, hedef potasyum düzeyi olan olan 4.5 mEq/L’ye ulaşıncaya kadar iki haftada bir doz arttırılır. Önerilen maksimum dozu 100 – 400 mg/gün aralığındadır. Eplerenon’a günde 2 kez 25 mg dozundan başlanarak, günde ortalama 100 mg’a kadar çıkılabilir. Gereğinde daha yüksek dozlarına da çıkılabilir. İlaç tedavisinin uzman gözlemi altında veya uzmanlaşmış ileri merkezlerde düzenlenmesi yararlıdır. Özellikle ilk 4-6 hafta içinde, böbrek yetmezliği ve/veya diabetes mellitus tanısı olan bireylerde serum potasyum, kreatinin düzeylerinin ve kan basınçlarının yakın takibi yaşamsal önemdedir.
Prognoz: Hastaların yaşı ve hastalığın süresi prognozun en önemli belirleyicileridir.
Ameliyat sonrası hastaların üçte birinden fazlasının normotansif duruma geri döndükleri, yüzde 40-70’inde de kan basıncı kontrolünün iyileştiği bildirilmiştir. Genç hastalarda başarı daha fazla iken yaşlanma ile başarı azalmaktadır.
Hiperaldesteronizm kardiyak, renal ve vasküler komplikasyonları nedeni ile morbid ve mortal bir durumdur. Bu nedenle tanısının ve ayırıcı tanısının erken yapılması ve tedavisi önemlidir. Her ne kadar primer hiperaldesteronizmi olan hastaların sadece bir kısmında (olguların beşte ikisinden azında- yüzde 9-37 arasında) hipopotasemi olduğu bildirilmekteyse de, hipopotasemi ile birlikte hipertansiyonu olan bütün olgularda akla gelmelidir. Hipopotaseminin sadece ileri olgularda ortaya çıkan bir hiperaldesteronizm bulgusu olduğu söylenebilmektedir.
Dirençli hipertansiyonlulara ve evre 2-3 hipertansiyonu olanlara bu yönden yaklaşım yapılması yararlı olabilmektedir. Primer hiperaldesteronizmin cerrahi ve medikal tedavisi, özellikle kan basıncı kontrolünü, komplikasyonların azalmasını ve beklenen yaşam süresinin artmasını sağlayabilmektedir.
EK BİLGİ: Böbrek üstü bezlerinin görüntüleme çalışmaları sırasında saptanan fonksiyon göstermeyen yer kaplayıcı lezyonların-kitlelerin tedavisi boyutlarına ve özelliklerine göre değişir. Yüzde 50’den fazlasının adenomalar olduğu bildirilmektedir. Sıklıklarına göre bunları karsinomlar ve metastazlar, kistler, adrenal hematomlar ve lipomlar takip eder. Tuberküloz da nadir surrenal kitle imajı nedenleri arasındadır.
Tanılarında adrenal hormon değerlerine bakılması ve ince iğne aspirasyon biyopsisi önerilir. Ancak, karsinoma düşünülen veya enfeksiyöz kitle olabileceği düşünülen olgularda ince iğne aspirasyon biyopsisi yayılıma nedeni olabileceği için kontrendike kabul edilmekte olup, bunlardan şüphe ediliyorsa iğne biyopsisinden vaz geçilmesi önerilmektedir. Ayrıca Feokromasitomalarda hipertansif atak tetikleyebileceği için Feokromasitoma şüpheli olgularda da iğne biyopsisi kontrendikedir.
4 santimetre üstünde çapı olan surrenal kitlelerin cerrahi yönünden değerlendirilmesi gerekir. Bu nedenle surrenal kitlesi olan hastaların uzmanlaşmış merkezlere veya uzman hekimlere edilmesi akılcı bir yaklaşımdır.
2-4 santimetre arasındaki kitlelerde, klinik ve laboratuar olarak kanser bulgusu yoksa ve fonksiyonel bir bozukluk yapmıyorlarsa, karar vermek zorlaşmaktadır. Uzman kontrolü altında ve tekrarlayan görüntülemeler ile izlemleri yararlıdır. (İzlemlerde ultrasonografi ile bilgisayarlı tomografi veya MR görüntülemeler birlikte değerlendirilirse, daha iyi takip sonuçları elde edilebilir)
Çapları 2 santimetre altında olan nonfonksiyone surrenal tümörlerde ise, izlemler sırasında sekretuar fonksiyonların geliştiği veya büyümelerinin görülmesi halinde derhal cerrahi tedavi önerilmektedir. Bunların görülmediği küçük tümörlerde yapısal özelikleri de malignite kriterlerini taşımıyorsa, sadece periyodik izlem ve görüntülenmelerle takipleri önerilmektedir.
Metastaz yapmış nonfonksiyone adrenal karsinomlar genellikle cerrahiye uygun değildir. (Detaylı okuma için bkz.: AACE and AAES Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas veya TEMD kılavuzu ve Bursa Tabip Odası STE yayınlarından yararlanılması önerilir.)
(1,3,14,15,17, 66-70,73)
AORTİK KAPAK STENOZLU HİPERTANSİF HASTALARA YAKLAŞIM
Yaşlıların yüzde 2 ile 4’ü arasında görülen aortik kapak stenozu, kapağa dönük (cerrahi veya transaortik kapak replasmanı) tedaviler yapılmazsa on yıl içinde yüzde 50-90 arasında değişen mortaliteye yol açmaktadır. Özellikle bu yaş grubunda görülen aortik kapak hastalıkları ile birlikte görülen hastalıkların başında gelenlerden biri de hipertansiyondur. (76,77)
Aortik kapak stenozu ile birlikte hipertansiyonu olan hastalarda her iki durumun da kalp üzerine yaptıkları etkiler hızlanmakta ve yapılan çalışmalara göre hayat beklentisi azalırken, istenmeyen olayların sıklığı artmaktadır. Her iki durumda da; sol ventrikül yüklenmesine bağlı olarak, sol ventrikülde hipertrofi, disfonksiyon, kalp yetmezliği ve sonunda da ölüme kadar giden süreçler gelişmektedir. Her iki durumun bir arada olduğu hastalar, beklenenden daha erken safhada semptomatik kapak hastası olarak karşımıza çıkabilmekte ve klinik olarak, olduğundan daha ağır kapak hastası gibi değerlendirilebilmektedir. Buna karşın kapak seviyesindeki akım hızları ile yapılan değerlendirmelerde de periferik direnç ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu gelişimine göre değişen akım hızı azalmaları nedeniyle, elde edilen değerlere göre, kapak hastalığı olduğundan daha hafif olarak değerlendirilebilmektedir. Bu nedenle hipertansiyonlu ve aortik kapak stenozlu hastaların değerlendirilmesi de, antihipertansif tedavileri de uzmanlık gerektirmektedir. Hastalara, ek risk etkenlerine, klinik durumlarının bütün özelliklerine ve kardiyak bulgularına göre yaklaşım yapılmalı, bütün değerlendirmeler bitene kadar tedaviye dönük hızlı kararlardan kaçınılmalıdır.
Ağır aortik kapak stenozu olan ve asemptomatik olan hastaların genellikle sol ventrikül sistolik ejeksiyon fraksiyonları ( LVEF) normal sınırlardadır. Bu hastalarda GLS (Global Longitudinal Strain) azalmasının oluşmaya başlaması, hastaların sol ventrikül fonksiyon bozukluklarının başladığını LVEF’e göre daha erkenden göstermekte olup, transvalvuler basınç farkının ve akım hızlarının değerlendirilmesinde göz önüne alınması önerilen parametrelerden biridir. Günümüzün kılavuzlarında şimdilik yeteri kadar yer almasalar bile, ekokardiyografik ve MR görüntüleme ile yapılan multiparametrik strain incelemelerinin değerlendirmelerdeki yerleri ve ağırlıkları giderek artmakta olduğu için bilinmelerinde yarar vardır. (Bkz. Kapak hastalıkları, Kardiyak MR görüntüleme, Ekokardiyografi ve kapak hastalıklarında tedavi…)
Ayrıca hipertansiyonun dislipidemi ve/veya metabolik sendromla birlikte olması aterosklerotik kardiyovasküler hastalığa bağlı klinik tabloların oluşma riskini arttırır, prognozu olumsuzlaştırır.
Kapağa dönük tedavi kararları kılavuza uygun olarak zamanında verilmeli ve gecikmeden uygulanmasına çalışılmalıdır. Aşağıdaki tabloda akut ve kronik tedavi seçeneklerinin en başta gelen ilaçları için yapılan öneriler gösterilmektedir.
Tablo 34. Aort Kapak Stenozu Olan Hastalarda Antihipertansif Seçimi (75)
| İlaç | Hafif orta aortik stenoz | Ağır aortik stenoz |
| ACE inhibitörleri | Uygun | Dikkatle ve düşük dozda başlanabilir. Hipotansiyon riski göz önüne alınarak çok dikkatli olarak doz artışının yapılması gerekir. |
| ARB’ler | Uygun | Dikkatle ve düşük dozda başlanabilir. Hipotansiyon riski göz önüne alınarak çok dikkatli olarak doz artışının yapılması gerekir. |
| Betablokerler | Uygun | Genel olarak güvenli (Uzman hekim tarafından başlanması önerilir) |
| Nitrogliserin | Hastane dışında, ayaktan takip edilen poliklinik hastaları için güvenli oldukları bildirilmiştir. | Sadece hastanede yatmakta olan veya akut kalp yetmezliği gibi acil bir durum için gözlem altına alınmış hastalarda uzman hekim kontrolü altında |
| Thiazide grubu diüretikler | Sıvı yüklenmesi olan hastalarda, yakın izlemle | Sıvı yüklenmesi olan hastalarda, yakın izlemle |
| Aldesteron antagonistleri | Sıvı yüklenmesi olan hastalarda, yakın izlemle | Sıvı yüklenmesi olan hastalarda, yakın izlemle |
| Sodyum Nitroprusside | Endike değildir. | Yoğun bakım koşullarında ve dekompanze kalp yetmezliğinde uzman kontrolü altında kullanılabilir. |
| Alfa blokerler | Tolere edilme güçlükleri ve diğer antihipertansif sınıflarında daha iyi seçenekler olduğu için en son sırada düşünülmeleri ve öncelikle diğer gruplardaki daha güvenli olan ilaçların tedaviye eklenmesi önerilmiştir. | Tolere edilme güçlükleri ve diğer sınıflardan daha iyi seçenekler olduğu için en son sırada düşünülmeleri ve öncelikle diğer gruplardaki daha güvenli olan ilaçların seçilmesi önerilmiştir. |
| Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri | Nitratlarla bir arada kontrendikedirler.
Yararlı klinik ve patofizyolojik etkilerinin olabileceği bildirilmiştir. (Not: Yapılmakta olan çalışmaların sonuçlarına ve yeni kılavuzlarda bu grup ilaçlarla ilgili önerilerin yer almasına ihtiyaç vardır) |
Uzman olmayanlarca kullanılmamalıdırlar. Sadece ileri merkezlerde ve uzmanlar tarafından özel seçilmiş hastaların tedavisinde yer alabileceklerini düşündüren bildirimler olup, ileri aort kapak darlığında güvenli kullanımları için henüz yeterli bilgi birikimi yoktur. |
2020 yılında yayınlanan ve kalsiyum kanal blokerlerinin aortik kapak darlığı olan 314 hastadaki etkilerinin değerlendirildiği bir çalışmada; orta ve ağır artik kapak stenozu olan hastalarda hem beklenen yaşam süresinin azalması, hem de efor testinde görülen olumsuz yöndeki etkiler nedeniyle, bu grup hastalarda kalsiyum antagonistlerinin kullanılmaması önerilmiştir. Bu çalışmada kalsiyum kanal blokerlerinin orta ve ağır aortik kapak darlığı olan hastalarda, ortalama 7 kat risk artışı oluşturabileceğinin bildirilmiş olması, akılda tutulacak önemli bir özelliktir (77).
Kapak (cerrahi veya transaortik yolla olması fark etmeksizin) replasmanı yapıldıktan sonra, antihipertansif tedavi geçerli olan genel ve ulusal antihipertansif tedavi kılavuzlarına göre yapılmalı, bu sırada hipertansiyona eşlik eden diğer aterosklerotik risk etkenlerinin tedavivisi de ihmal edilmemelidir.
(1-4, 7, 14, 17, 75-77)
SPOR VE HİPERTANSİYON
Egzersize başlayan hipertansiyonların sistolik ve diastolik kan basınçlarında 5-10mmHg kadar azalma beklenir. Bu nedenle, hipertansiyonluların haftada 150 dakika’yı aşacak şekilde, orta ağırlıkta düzenli bir egzersiz (yürüyüş, jogging, bisiklet veya yüzme gibi bir spor) yapmasını tavsiye ederiz.
Ancak spora başlayacak veya düzenli olarak spor yapmakta olan bir bireyde, istirahat sistolik kan basıncı 140mmHg veya diastolik kan basıncı 90 mmHg ve daha yukarıda ise bu durumun nedenini aydınlatacak ileri tetkiklerinin yapılması, bulgulara göre tedavi düzenlenmesi ve tedavi altında egzersize kan basıncı cevabının değerlendirilmesinin yapılması uygun bir yaklaşımdır.
2020 Avrupa Spor Kardiyolojisi ve Kardiyolojik Hastalarda Egzersiz Kılavuzuna göre, istirahat sistolik kan basıncı 160 mmHg ve yukarısında olanların, kan basıncı regüle edildikten ve maksimal egzersiz testi ile kan basıncı kontrolü değerlendirildikten sonra spor yapmasına izin verilmesi gerekir.
Egzersize bağlı semptomları olanların, hedef organ hasarı olanların, egzersiz yaparken aşırı kan basıncı değişiklikleri olanların, yarışmalı ve ağır sporlardan kaçınması önerilmeli, ağır ve yarışmalı sporlar için bu hastalara izin verilmemelidir.
Spor yaparken iskemik kalp hastalıklarını düşündürecek semptomları olan bütün bireylerin hiç gecikmeden kardiyolojik incelemeleri ve genel tıbbi değerlendirmeleri yapılmalı, bu hastalar kardiyoloji ünitelerine veya uzmanlarına sevk edilmelidir.
İstirahat kan basıncı normal olup, egzersizle aşırı kan basıncı yükselmesi olanlar ister sporcu olsun, ister sporcu olmasınlar, tedavileri düzenlenmeden ağır egzersizlerden kaçınmaları ve spor yapmamaları önerilmelidir.
Egzersiz stres testlerinde sistolik kan basıncı 200mmHg’nın üzerine çıkanların ayrıntılı olarak tıbbi incelemeleri tamamlanmalı, tedavileri düzenlenip, tedavi altında yapılan egzersiz stres testleri ile, kan basıncı cevaplarının fizyolojik sınırlarda olması sağlanana kadar spor yapmaları desteklenmemelidir. Spor yaparken oluşan aşırı kan basıncı yükselmesi, istirahat kan basınçları normal olsa bile çok önemli bir hipertansif risk göstergesidir. Bu hastaların hedef organ hasarları ve hastalıkları yönünden yakın izlem altında tutulması yararlıdır.
Hipertansiyonu olan sporcularda da, diğer hastalarda olduğu gibi, tedavinin birinci basamağını yaşam biçimi değişiklikleri (ilaçsız tedavi basamağı) oluşturur. Bunlar kısaca; sigaranın bırakılması, fazla kiloların verilmesi, dengeli beslenme, tuz ve alkol kısıtlaması ve düzenlenmiş bir programa uyularak spor yapılmasıdır. Aerobik egzersizler de sporcunun mevcut çalışma programının tamamlayıcı unsurlarından biri olmalıdır.
Hedef organ hasarı veya eşlik eden hastalıkları olan hastalara yukarıda ele alınan kılavuzlara uygun olarak ilaç tedavisi başlanmalıdır. Bunların dışında kalanların 3 ay içinde kan basıncı regüle edilemez ise ilaç tedavisi eklenmelidir.
Sporcu hipertansiyonluların tedavisinde günümüzde ilk seçilecek antihipertansifler olarak önerilmekte olan ilaçlar: ACE inhibitörleri, Anjiyotensin reseptör blokerleri ve kalsiyum antagonistleridir.
Bütün yarışmalı ağır spor dallarında diüretiklerin kullanılması yasaktır!
Hipertansif sporcuların ilaç tedavisinde doping kurallarına uyulması önemlidir. Bu kurallara uyulması, spor hayatının devamı ve hukuki sorunların çıkmaması için zorunludur.
Örneğin atıcılık sporunda betabloker ilaçların kullanılması doping kabul edildiği için, aktif sporcularda betablokerlerden kaçınılması gerekir.
Betablokerler için birçok yarışmalı sporda kısıtlamalar mevcuttur. Betablokerler efor kapasitesi üzerine özelliklerine göre farklı etkiler yapmakta ve anksiyeteyi azaltmakla beraber, bradikardi ve aerobik kapasitede de azalmaya yol açabilmektedirler. Koroner kalp hastalığı, gebelik, anksiyete veya kalp yetmezliği gibi spesifik betabloker endikasyonlarından biri yoksa, spor yapacak hipertansiyonlularda başlangıç ilacı olarak düşünülmeleri önerilmemektedir.
Sporcularda seçilecek ilaçların doping olarak kabul edilip edilmediğinin öğrenilmesinde şu web siteleri yardımcı olabilir: 1-Türkiye Doppingle Mücadele Komisyonu, www.tdmk.org.tr
2-World Anti-Dopping Agency (WADA), www.wama.ama.org
Tedavi altındaki sporcuların periyodik muayenelerinde; kalp ve dolaşım sistemi, böbrek, göz, beyin ve kognitif fonksiyonlarının durumlarının, rutin egzersiz stresleri ile de egzersize olan kan basıncı cevaplarının değerlendirilmesi önerilmelidir. Egzersiz programları ve antihipertansif tedavileri bu bulgular ışığında değerlendirilip, düzenlenmeli ve takip edilmelidir. (2-5, 78-80)
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR
I-)DİÜRETİKLER
Diüretiklerin ortak özelliği, vücut sodyumunun azaltmaları, yani natriürezi sağlamalarıdır. Tedavinin başlangıcında etkileri, vücuttaki toplam sodyum (Na) miktarındaki azalmaya bağlıdır. Bu başlangıçta, vücut ağırlığında azalma, kan hacmi ve kalp debisinde azalma ve total periferik dirençte artış şeklinde görülür. Ancak kronik diüretik tedavisinde negatif Na dengesi ile birlikte antihipertansif etki devam ederken kan hacminde ve kalp debisinde başlangıçtaki değerlere dönüş olur ve periferik dirençte azalma meydana gelir. Muhtemelen bu antihipertansif etkinin altında başlangıçta tuz ve volüm kaybının hemodinamik etkileri varken, daha sonra damar düz kas hücrelerindeki Na kaybına bağlı intraselüler kalsiyum azalmasının ortaya çıkması yatmaktadır.
Diüretiğe bağlı tuz kaybı renin-anjiotensin-aldesteron sisteminde aktivasyona neden olur.
En güçlü diüretikler loop diüretikleridir. Bunların başlıcaları; furosemide, bumetanide ve etacrynic acid’tir. Henlenin çıkan koluna etkirler. Böbrek fonksiyonları ileri derecede bozuk olsa bile etkilidirler.
Daha zayıf diüretikler olan thiazide’ler, indapamide ve metolazone ise, distal tübülün başlangıç kısmına etkirler.
Thiazide’ler ancak GFR (glomeruler filtrasyon hızı) 40mL/dk’nın üzerindeyken etkili olabilmekte, altındaysa etkisiz kalmaktadırlar. Metozalone ise GFR 20mL/dk’ya düşene kadar etkili olabilmektedir.
Potasyum (K) tutucu diüretikler olan amiloride, triamteren ve aldesteron antagonistleri eplerenone ile spiranolactone’un etkileri zayıftır. Distal tübülün son kısımları ve toplayıcı kanallara etki yaparak sodyum atılımını ve potasyum tutulumunu arttırırlar.
| DİÜRETİKLER | |
| THİAZİDE’LER
A) Etki yarı süresi 24 saatten kısa olanlar: Butizid (5-10mg/gün), Clopamid (5-20mg/gün), Chlorothiazide (125-500mg/gün) Hydrochlorothiazide (12,5-50mg/gün), Mefrusid (25-50mg/gün), Xipamid (10-40mg/gün) İndapamide (2,5-5mg/gün) Metolazone (1,25-10mg/gün) B)Etki yarı süresi 48 saat ve üzerinde olanlar: Chlortalidon (25-50mg- günaşırı bir kez) |
Yan etkileri: Elektrolit bozukluğu (Hipopotasemi), Magnesyum kaybı, kalsiyum atılımının azalması (hiperkalsemi), Kan şekeri düşmesi, ürik asit artışı, LDL-kolesterol ve trigliserid artışı, glukoz intoleransı, cinsel fonksiyon bozukluğu, özellikle ödemli hastalarda tedavinin başlangıç fazında tromboz eğiliminde artış, gastrointestinal yakınmalar, allerjik reaksiyonlar, çok nadiren pankreatit veya kan tablosunda (lökositopeni, trombositopeni veya anemi) bozulma gibi yan etki veya komplikasyonlar olabilir.
Kontrendikasyonlar: Ağır böbrek ve/veya karaciğer fonksiyon bozuklukları, Ağır elektrolit bozuklukları (Hipopotasemi, hiponatremi, hiperkalsemi), Digitalis intoksikasyonu, Sufonamid allerjisi, gebelik ve emzirme |
| LOOP DİÜRETİKLERİ
Bumetanide (0,5-5mg/gün) Ethacrynic acid (25-100mg/gün) Furosemide (20-320mg/gün) Tosemide (5-20mg/gün) |
Yan etkileri: Thiazide’lere benzer.
Ayrıca Ethacrynic acid ile bulantı kusma, ethacrynic acid ve furosemid e ile işitme kaybı olabileceğini unutmamak gerekir. ( İ.v. kullanımda hızlı ve çok yüksek doz uygulamalardan sonra işitme kaybı daha sık görülmektedir.) *Hiperkalsemide kalsiyum atılımına yol açtıklarından kullanılabilirler. Ağır böbrek yetmezliğinde de rahatlıkla kullanılabilirler. (Furosemide kreatinin klerensi 5mL/dk altında olanlarda bile etkilidir) |
| Aldesteron antagonistleri (K tutucu diüretik)
Spiranolactone (25-100mg/gün)
Eplerenon (25-100mg/gün) |
Yan etkileri: Hiperpotasemi, hiponatremi, Jinekomasti, empotans, amenore, memelerde gerginlik, hirşutismus, mood değişiklikleri, gastrintestinal yakınmalar, cilt değişiklikleri, uyuşukluk veya uyuklama yan etkileri olabilir.
*NSAID (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) ile antihipertansif etkileri azalırken hiperpotasemi yapıcı etkileri artar. Kontrendikasyonları: Böbrek yetmezliği, hiperpotasemi, hiponatremi, gebelik ve emzirme !!! ACE inhibitörleri alanlarda hiperpotasemi tehlikesi nedeniyle potasyum tutucu ajanların ( aldesteron antagonistleri+amilorid+triamteren) kullanılmalarından kaçınılmalıdır. Dirençli hipertansiyon veya kalp yetmezliği nedeni ile üçlü kombinasyona ek olarak spiranolakton başlanan hastalarda, özel bir neden yoksa 50mg/gün dozunun aşılmaması ve başlangıçtan itibaren her 25 mg’lık doz artışından sonra 1 hafta içinde kan potasyum düzeyi kontrolü yapılmalıdır. |
| Amilorid ve Triamteren (K tutucu diüretikler)
Amilorid (5-20mg/gün) Triamteren (100-300mg/gün) |
Yan etkileri: Hiperpotasemi, hiponatremi, allerjik reaksiyonlar, Triamteren’e bağlı olarak megaloblastik anemi gelişmesi ve renal kalkuli oluşumu, gastrointestinal yakınmalar
Kontrendikasyonları: Aldesteron antagonistleri gibidir. |
II-) SEMPATOLİTİK İLAÇLAR
Bu gruptaki ilaçların başlıcaları betablokerler, postsinaptik alfa-1 reseptör blokerleri ve santral etkili sempatolitik (İmidazol reseptörü stimulatörleri, metil-dopa, reserpin gibi) ilaçlardır.
1-Betablokerler: Kalp debisini azaltmaları (Negatif inotrop, negatif kronotrop, negatif bathmotrop, negatif dromotrop etkileriyle), renin salınımını baskılamaları, merkezi sinir sistemindeki etkileri, prejunctional beta reseptörlere etkiyerek noradrenalin salınımını azaltmaları, vaskuler kompliyansı iyileştirmeleri, vasomotor tonusu azaltmaları, plazma hacmini azaltmaları, baroreseptör hasasiyetini etkilemeleri, egzersiz ve stres esnasındaki katekolamin cevabını azaltmaları ve periferik vasküler rezistansta azalmaya yol açmaları gibi bir çok mekanizma üzerinden, kan basıncının azaltılmasında etkilidirler.
Hipertansiyonun yanı sıra, iskemik kalp hastalığı, infarktüs’ün akut fazında ve sonrasında, konjestif kalp yetmezliği tedavisinde, supraventriküler ve ventriküler aritmilerde, aort disseksiyonunda, hipertrofik kardiyomiyopatilerde, mitral kapak prolapsusunda, digitalis intoksikasyonunda, Uzun QT sendromunda, mitral darlığında, Fallot tetralojisinde, anksiyetede, nörosirkulatuar astenide ve fetal taşikardilerde kullanım endikasyonları vardır.
Betablokerler kardiyoselektif ve nonselektif olarak veya intrisik sempatomimetik aktivitesi (ISA) olanlar ve olmayanlar diye sınıflanmaktadırlar. Ayrıca alfa-1 reseptörleri de ek olarak bloke edebilen betablokerler de olup vasodilatatör etkileri nedeniyle kalp debisinde azalmaya neden olmayabilmektedirler.
| Etken Madde | Ortalama Oral Doz |
| 1-ISA’sız nonselektif betablokerler | |
| Nadolol
Metipranolol Propranolol Sotalol |
1 x 60-240mg/gün
2-3 x 20mg/gün 2-3 x 40-80mg/gün 1-2 x 80-160mg/gün |
| 2-Nonselektif ISA’sız vasodilatör betablokerler | |
| Carvedilol
Bucindolol Labetolol |
1-2 x 6,25-50mg/gün |
| 3-Nonselektif ISA’lı betablokerler | |
| Carteolol
Mepindolol Oxprenolol Penbutolol Pindolol |
1 x 5-20mg/gün
2 x 2,5-5mg/gün 2-3 x 40-80mg/gün 1 x 20-80mg/gün 1-3 x 5mg/gün |
| 4-ISA’sız Kardiyoselektif (Beta-1 selektif) betablokerler | |
| Atenolol
Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nebivolol |
1 x 50-100mg/gün
1 x 10-20mg/gün 1 x 2,5-10mg/gün 2 x 25-100mg/gün 1x 2,5-10 mg/gün |
| 5-ISA’lı Kardiyoselektif (Beta-1 selektif) betablokerler | |
| Acebutolol
Celiprolol |
1 x 400-800mg/gün
1-2 x 200mg/gün |
Betablokerler; bronkospastik hastalıklar, depresyon, dislipidemiler, bradikardi ve kardiyak ileti bozuklukları, periferik arter hastalığı gibi durumlarda olumsuz etkilere yol açabileceğinden dikkatli ve endikasyonlarına göre kullanılmalıdır.
Kardiyoselektiviteleri arttıkça betablokerlerin bronkospastik etkilerinin azaldığı ve ileri derecede kardiyoselektif olan betablokerlerde (örneğin, bisoprolol ve nebivolol gibi) düşük ve ortalama dozlarda hafif bronkodilatasyon sağlayabildikleri bildirilmiştir. Bu özellikleri, betabloker endikasyonu düşünülen KOAH’lı ve özel hasta gruplarında hatırlanmalıdır. Kronik akciğer hastalarında betabloker endikasyonları için bisoprolol ve nebivolol gibi ileri derecede kardiyoselektif betablokerler öncelikle düşünülmelidir.
2- Alfa Reseptör Blokerleri: Selektif ve nonselektif olarak ikiye ayrılırlar.
Non selektif alfa adrenerjik blokerler, alfa 1 postsinaptik blokajın yanı sıra, alfa 2 presinaptik blokaj da yaparlar. Bu nedenle bu ajanlar özellikle feokromositomada endikedirler (Phentolamine ve phenoxybenzamine).
Selektif alfa-1 adrenerjik blokerler ise sadece postsinaptik alfa-1 reseptörlerine etkirler. Alfa-2 reseptörlerine etkili olmadıklarından refleks taşikardiye neden olmazlar. Hem arteryel hem de venöz dilatasyon yaptıkları için postural hipotansif ataklara neden olabilirler. Öte yandan hem kan yağlarında (T.kolesterol, HDL, LDL, Trigliserid düzeylerine), hemde prostatizmi olan erkek hastaların yakınmalarında azalma ve insulin direnci olan olgularda insulin direnci üzerine olumlu etkilerinin olduğu bildirilmiştir. Ciddi bir kontrendikasyonları olmamakla beraber, ortostatik hipotansiyon ve ilk doz senkopuna yol açabilecekleri için, özellikle yaşlılarda dikkatli kullanılmaları gerekmektedir. Hipotansif yan etkiler, daha çok nonselektif alfa blokerler ve prazosinle görülürken, doxazosin gibi daha yeni kuşak selektif alfa-1postsnaptik reseptör blokerleriyle daha az görülebileceği bildirilmiştir. Kalp yetmezliği için olası risk artışı bildirilmiş olduğu için, şimdilik feokromasitoma, özel endikasyonlar ve dirençli hipertansiyon için önerilmektedirler.
| Alfa-1 postsnaptik reseptör blokerleri | |
| Etken madde | Ortalama günlük doz |
| Doxazosin
Prazosin Terazosin Bunazosin İndoramin Urapidil |
1- 16mg/gün
2 x 0.5-5 mg/gün 1-10 mg/gün 3-6 mg/gün 2 x 25-50 mg/gün 2 x 30-90 mg/gün |
3-Santral etkili sempatikolitikler:
- A) İmidazol reseptörlerini stimule edenler
Clonidin: Santral sinir sistemindeki kan basıncını düşürücü imidazolin reseptörlerini stimüle ederek kan basıncını düşürür. Renin aktivitesi baskılanır ve noradrenalin sekresyonu azalır. İmmun bir yan etkisi bildirilmemiştir.
Yan etki olarak; Sedasyon, ağız kuruluğu, ortostatik reaksiyonlar, kabızlık, bradikardi, uyku bozukluğu, kabuslar, erektil cinsel fonksiyon bozukluğu ve depresyon görülebilir. Clonidin aniden kesilirse hipertansif rebound olabilir.
Başlıca kontrendikasyonları; Hasta sinüs sendromu (SSS), bradikardi ve depresyon’dur.
Ortalama dozu: 0,075-0,3 mg/gün dür.
Guanabenz: Etki mekanizması, yan etkileri ve kontrendikasyonları clonidin gibidir.
Ortalama dozu: 2 x 4-16mg/gün dür.
Guanfacin: Etki, yan etki ve kontrendikasyonları clonidin gibidir.
Ortalama dozu: 1-2 mg/gündür.
Moxonidin: Etkisi clonidin gibidir. Yan etki olarak; yorgunluk, ağız kuruluğu, baş ağrısı, baş dönmesi gibi yakınmalara neden olabilir. Başlıca kontrendikasyonları; Hasta sinus sendromu (SSS), 1.dereceden büyük AV blok, bradikardi, karaciğer veya böbrek yetmezliğinin olması ve gebeliktir.
Ortalama dozu: 0,2-0,4 mg/gündür.
Rilmenidine: Ağır böbrek yetmezliği ve depresyonlu hastalarda kontrendikedir. Yapısal olarak clonidine benzer. İlaç kesilirken dikkatli olunmalı, rebound etkisinden kaçınmak için kademeli doz azaltılması yapılmalıdır. Yeni infarktüs geçirenlerde ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanımında dikkatli olunmalıdır. Gebelerde ve emzirenlerde kullanımından kaçınılmalıdır. Araç kullananlarda sedasyon yan etkisine karşı dikkatli olunmalıdır.
Günlük dozu: 1 x 1-2 mg’dır.
aMethyldopa: Gebelerde kullanımı endikedir.
Alfa methyldopa metabolizması sonucu ortaya çıkan a-methylnoradrenalin, yalancı nörotransmitter etkisiyle, merkezi sinir sistemindeki a-2reseptörleri uyararak ve baroreseptör refleks sensitivitesini artırarak sempatik aktiviteyi azaltır.
Yan etki olarak; Allerjiler, Coombs pozitif hemolitik anemi, LE sendromu, sedasyon, su ve tuz retansiyonu, ortostatik reaksiyon, hepatotoksisite, erektil seksuel disfonksiyon, jinekomasti, psikiatrik sorunlar, gibi yan etkilere yol açabilir. Kontrendikasyonları; Depresyon, karaciğer bozuklukları ve böbrek yetmezliğidir.
Ortama dozu:1-3 x 125mg/gün olup, kullanım sırasında hemogram kontrolü ve Coombs testi ile takip önerilmektedir. (Dikkat: Alfa methyldopa alanlarda idrar katekolamin düzeyi tayinlerinde elde edilen değerler normalden yüksek bulunur!)
Reserpin: Periferik ve santral etkili sempatolitik etkili bir ajandır. Son yıllarda yan etkileri nedeniyle az kullanılan bir ajandır. Başlıca yan etkileri; depresyon, kabus görme, sedasyon ve diğerleridir.
III-) ARTERİYEL VASODİLATÖRLER
Damar düz kasına doğrudan etkiyerek kan basıncını düşürürler.
Hydralazin: Refleks taşikardi, flushing, baş ağrısı ve anginal ataklara neden olabilmesi nedeniyle beta blokerlerle kombine kullanılması tavsiye edilir. Hydralazin’in ayrıca Lupus like sendroma yol açmaması için dozunun 200 mg/gün’ü aşmaması önerilmektedir. (400mg/gün dozunda %20ye dek Lupus Like Syn. Görüldüğü bildirilmiştir.)
Minoxidil: Refleks taşikardi ve su-tuz retansiyonunu neden olan bu ajanın betabloker ve diüretik kombinasyonu içinde kullanılması önerilmektedir.
Vasküler düz kas hücrelerinde K kanallarını açarak etkimektedir.
Özellikle ağır hipertansiyonlu ve renal fonksiyonları bozulmuş hastalarda etkilidir.
Yan etkileri: Hipertrikoz (Bu yan etkisi nedeni ile topikal olarak saç kaybı tedavisinde kullanılmaktadır). Minoxidil kullanan renal ve kardiyak yetmezliği olmayan hastalarda %3 oranında perikardiyal effüzyon gelişimi bildirilmiştir. EKG’de T değişiklikleri gibi bulgular gelişebilmektedir.
Kontrendikasyonları: Koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği ve relatif kontrendikasyonu hipertrikoz nedeniyle kadın hastalardır.
IV- KALSİYUM ANTAGONİSTLERİ
Üç farklı gruptan oluşan kalsiyum antagonistlerinin hepsinin periferik damar direncini azaltıcı etkisi ve anti-aterojenik etki potansiyellerinin olduğu bilinmektedir. Her yaş ve ırktan insanda etkilidirler. Bu gruplardan Dihydropyridinlerde; kalbin otomatisitesi, ileti ve kontraktilitesi üzerine belirgin bir etki görülmez. Bu nedenle betablokerlerle birlikte rahatlıkla ve güvenilir bir şekilde kullanılabilirler. Ancak Verapamil ve Diltiazem, birbirleriyle veya betablokerlerle kombine edilirlerse negatif dromotrop ve kronotrop etkilerde sumasyon etkisi olacağından tehlikeli olabilirler. (AV blok, bradikardi ve arrest tehlikesi!). Betablokerler ile dihydropiridine grubunun kombinasyonunda bu tehlikeler görülmez.
Dihydropiridin grubu kalsiyum antagonistlerinde görülebilen flushing, ayak bileği ödemi ve refleks taşikardi gibi yan etkiler, verapamil ve diltiazem (antiaritmik kalsiyum antagonistleri) ile pek görülmez. Antiaritmik kalsiyum antagonistleri, digoxin alan hastalarda digoxinin klerensinde azalmaya neden olabildiklerinden dikkatli olunmalı ve digoxin dozu azaltılmalıdır. (Bkz:digoxin ilaç etkileşimleri) kalp yetmezliği olan hastalarda verapamil ve diltiazem, klinik tabloyu ve prognozu kötüleştirebilir. Bu nedenle özel durumlar dışında ejeksiyon fraksiyonu azalmış kalp yetmezlikli hastaların tedavisinde kontrendikedirler.
| Dihydropyridinler | |||
| Etken madde | Ortalama doz | Yan etkiler | Kontrendikasyonlar |
| Nifedipin
Nifedipin (slow releasing) Nicardipin Nitrendipin Nisoldipin Isradipin Nilvadipin Felodipin Amlodipin Lacipidin |
2-3 x 10-20 mg
1 x 30-90 mg
3 x 20 mg 2 x 10 mg 2 x 5 – 10 mg 2 x 2,5 mg 1 x 8 – 16 mg 1 x 5 – 10 mg 1 x 2,5 – 10 mg 1 x 2 – 8 mg |
Yüzde kızarma (flushing), başağrısı, başdönmesi, yorgunluk, halsizlik, ayak bileği ödemi, paresteziler, allerjik reaksiyonlar, nadiren kan tablosunda bozukluklar , hipotansiyon | Koroner arter hastası olanlarda tek başına kısa etkili Dihydropiridinlerin kullanımından miyokart infarktüsü riskini arttırabilecekleri bildirildiği için kaçınılması tavsiye edilmektedir. |
| Anti aritmik etkili kalsiyum antagonistleri | |||
| Etken madde | Ortalama doz | Yan etkiler | Kontrendikasyonlar |
| Verapamil
Diltiazem Gallopamil |
3 x 40-120 mg
3 x 30-90 mg 3 x 25-50 mg |
Bradikardi,kardiyak ileti bozukluğu, negatif inotropi, hipotansiyon, kabızlık, bulantı, baş dönmesi,baş ağrısı, allerjik cilt reaksiyonu, transaminazlarda yükselme, çok nadiren flushing ve ayak bileği ödemi, | NYHA Fonk klas III/IV sistolik kalp yetmezliği, Hasta sinus sendromu (SSS), 1.dereceden fazla AV blok, ciddi hipotansiyon |
V-) ACE İNHİBİTÖRLERİ
Ekonomik, güvenilir ve etkili ilaçlardır. Hipertansiyon, kalp yetmezliği ve diabetik hasta gruplarında öncelikle düşünülmesi gereken ajanlardır. Esansiyel hipertansiyon tedavisinin ilk seçeneklerden biri olarak tavsiye edilmektedirler.
Etki mekanizmaları: Anjiotensin 1 (AG-1)’i çok kuvvetli bir vazopressor olan anjiotensin 2 (AG-2)’ye çeviren angiotensin dönüştürücü enzimi (ACE) inhibe ederler ;
-AG-2’nin yapımını ve bunun neden olduğu vazokonstrüksiyonu azaltarak periferik damar direncini düşürürler.
-AG-2’nin azalması, AG-2’nin sebep olduğu sempatik aktivasyonun azalmasına ve katekolamin salınımının düşmesine neden olurlar.
-Aldesteron ve ADH salınımında azalmaya yol açarak su ve tuz tutulumunu düşürürler.
-Vazodilatör etkili bradikinin’in yıkımını azaltırlar. (® sinerjistik etki )
-ACE inhibitörlerinin kardiyoprotektif etkisinde, doku-RAS sistemine etkileri önemli bir role sahiptir. (RAS=Renin anjiyotensin sistemi)
ACE inhibitörlerinin en büyük avantajı metabolik yan etkilerinin olmamasıdır. Özellikle başta insulin direnci, şeker metabolizması, kan ürik asit düzeyi ve kan lipidleri üzerine olmak üzere birçok olumlu metabolik etkilerinin olduğu bildirilmiştir. Diyabetik hastalarda nefroprotektif olarak yararlı olduğu ve antihipertansif olmanın ötesinde kardiyovasküler mortaliteyi azaltıcı değerinin olduğu ve proteinürisi olan hastalarda proteinüriyi azalttığı bildirilmektedir.
İlaç etkileşimleri: Aspirinle ve diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ile birlikte kullanıldığında antihipertansif etkinliği azalır. Lityum tedavisi alanlarda kan lityum düzeyini arttırabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Allopürinol alanlarda lökopeni riski artar.
Sulfonilüre veya insülin alan Tip 2 diabetiklerde (özellikle ACE inhibitörü tedavisinin ilk 3 ayında) hipoglisemi gelişebildiği bildirilmektedir.
K tutucu diüretiklerle ve K içeren diet tuzlarıyla hiperkalemi tehlikesi olabilir.
Yan etkileri: Hipotansiyon, %5-10 öksürük, başağrısı, vertigo, gastrointestinal yakınmalar, hiperkalemi, nadiren tad duyusunda bozulma, döküntüler, lökopeni, agranülositoz, anjiyonörotik ödem, kolestaz, vaskülit, allerjik akciğer rahatsızlıkları, miyaljiler ve diğerleridir.
Diüretik kullanımı veya renal arter stenozu gibi bir nedenle RAAS (renin-anjiyotensin-aldesteron sistemi) aktivitesi fazla olan hastalarda aniden aşırı kan basıncı düşüşü olabileceğinden, başlangıçta düşük dozların kullanılması tavsiye edilmektedir.
Böbrek yetmezliği olan olgularda bailangıçta düşük dozlarla başlanarak kullanımı uygun olabilir.
Aşağıdaki tabloda ACEİ’leri ve ortalama günlük tavsiye edilen dozları gösterilmekte olup, gereğinde bu dozların 2 ile 4 katına kadar doz artışı yapılabilmektedir. Ancak aşırı yüksek dozda yapılan monoterapide ilaç yan etkilerinde artış görülebilmektedir. Bu nedenle, tek ilaç (monoterapi) uygulamalarında, en son dozlara çıkılmadan önce kombinasyonlara gidilmesi, tedavide başarıyı kolaylaştırır. İlaca bağlı yan etkilerin azaltılmasını ve sonuçta hekim-hasta uyumunun mükemmelleşmesini sağlar. Aşağıdaki tabloda ilaçların maksimum dozları değil, tavsiye edilen ortalama dozları bilgilerinize sunulmuştur.
| Etken madde | etki süresi (oral) | Ortalama doz |
| Captopril | 12 saate kadar | 2 x 12,5 – 150 mg |
| Perindopril | 24 saate kadar | 1 x 2 – 10 mg |
| Fosinopril | 24 saate kadar | 1 x 10-40 mg |
| Cilazapril | 18 saate kadar | 1 x 1- 10 mg |
| Enapril | 18 saate kadar | 1 x 2,5 – 40 mg |
| Benazepril | 24 saate kadar | 1 x 5 – 40 mg |
| Lizinopril | 24 saate kadar | 1 x 5 – 20 mg |
| Quinapril | 24 saate kadar | 1 x 5 – 40 mg |
| Trandolapril | 24 saate kadar | 1 x 1-4 mg |
| Ramipril | 48 saate kadar | 1 x 2,5- 20 mg |
| Delapril | 12 saate kadar | 1-2 x 7,5-60 mg |
ACE inhibitörlerinin Kontrendikasyonları: Gebelik, emzirme dönemi, bilateral renal arter stenozu, tek böbreklilerde renal arter stenozu, transplant böbrek, hiperpotasemi, immunosupresif tedavi, anjiyonörotik ödem, karaciğer yetmezliği, ağır böbrek yetmezliği, ağır mitral darlığı, ağır aort darlığı, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, de-/hiposensitisizasyon tedavisi ve diğerleri…
VI-) ANJİYOTENSİN II RESEPTÖR BLOKERLERİ (ARB’LER)
Esansiyel hipertansiyon tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardan biri de ARB’lerdir. Endikasyonları ACE inhibitörlerine benzer. ACE inhibitörü yerine veya ACE inhibitörü kullanamayan hastalar için alternatif ajan olarak kullanılırlar. Veya doğrudan başlanırlar.
Marfan sendromlularda ilk tercih edilen antihipertansif ilaçtır.(BKZ Aort anevrizmalı hastalara yaklaşım)
Etki mekanizmaları Anjiyotensin-II Tip 1 reseptör blokajıdır.
ACEİ’ler gibi bradikinin metabolizmasını etkilemedikleri için öksürük yapmazlar.
Etkileri genellikle ilaç başlandıktan 1 hafta-10 gün kadar sonra başlar. Maksimum antihipertansif etkinin görülmesi için 4 hafta gerekebilir.
Losartan: Oral kullanılabilen ilk ARB’dir. Etkileri ilaç başlandıktan 1 hafta-10 gün kadar sonra başlar. Maksimum antihipertansif – afterload düşürücü etkilerinin görülmesi için 4 hafta gerekebilir. Asıl etkisini kendisinden çok daha aktif olan metaboliti EXP 3174 üzerinden yapar. Her ikisi de böbrekler ve safra yolu ile vücuttan atılırlar.
Valsartan: Valsartan metabolize olmaya gerek duymayan, doğrudan etkili bir ARB’dir. %70 safra yolu ile %30 böbrekler yolu ile vücuttan atılır. Yemekler ile emilimi %40’a kadar azalabilir.
Irbesartan: Irbesartan, Valsartan ve Losartan’a göre daha uzun etkili bir ARB dir. Aktif metaboliti yoktur. Doğrudan etkilidir. %80 oranında safra yollarından, %20 oranında da renal yoldan atılır.
Candesartan cilexetil: Uzun etkili bir ARB dir. Aktif metaboliti candesartandır. %60 böbreklerden, %40 safra yolu ile atılır. Ağır böbrek yetmezliği olanlarda 12mg/gün’ün üzerindeki dozlarda vücutta birikiminin olduğu bildirilmiştir.
Telmisartan: En uzun etkili ARB’dir. Doğrudan etkilidir. %98 dışkı ile atılmaktadır.
Eprosartan: En kısa yarılanma ömrü olan ARB’dir. %90 safra yollarından %10 renal yoldan atılır.
Olmesartan: Etkisi 8 haftada maksimuma ulaşır. Günde 10-20mg uygulanır. Maksimum dozu 40mg/gündür. Böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda maksimum doz 20mg/gün olup kreatinin klerensi 20ml/dk’dan az olan hastalarda (uzman doktorların gerekli gördüğü özel durumlar dışında) kullanılmaması gerekir.
| Etken madde | Ortalama günlük doz |
| Losartan (Cozaar)
Candesartan (Atacand) Eprosartan (Teveten) Irbesartan (Karvea) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan) Olmesartan (Olmetec, Hipersar) |
50-100 mg
2-32mg 300-600mg 75-300mg 40-80mg 80-320mg 10-40mg |
ARB’ler yan etki olarak; baş ağrısı, yorgunluk, gastrointestinal yakınmalar, cilt reaksiyonları, nadiren transaminazlarda (SGPT) artma, kreatinin artışı, epistaksis, çok nadiren anjiyoödem, nötropeni, kan tablosunda değişiklikler izlenebilmektedir. Özellikle K tutucu diüretiklerle veya K içeren diet tuzlarıyla birlikte hiperpotasemi riskinin ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Kontrendikasyonları: Gebelik, emzirme, bilateral renal arter stenozu, primer hiperaldesteronizm, ileri derecedeki aort ve mitral kapak darlıkları, hiperpotasemi, karaciğer yetmezliği ve diğerleri
ARB’lerin bazı farmakokinetik özellikleri
| İlaç/aktif metabolit | Biyoyararla-nım (%) | Gıdalarla etkileşim | Aktif metabolit | Yarı ömür (saat) | Proteinlere bağlanma | Doz (mg/gün) |
| Losartan (EXP 3174) | 33 | Yok | Var | 2 (6-4 | %98,7 (99,8) | 50-100 |
| Valsartan | 25 | Var
(-%40) |
Yok | 9 | 95 | 80-320 |
| Irbesartan | 70 | Yok | Yok | 11-15 | 90 (>95) | 150-300 |
| Candesartan cilexitil (TCV 116) | Yok | Var | 3,5-4 | 4-16 (32) | ||
| Candesartan cilexitil (TCV 1974) | 42 | Yok | 3-11 | 99,5 | ||
| Telmisartan | 43 | Yok | Yok | 24 | >99 | 40-80 |
| Eprosartan | 15 | Yok | Yok | 5-7 | 98 | 400-800 |
VII-)RENİN İNHİBİTÖRLERİ
Anjiyotensinojeni anjiyotensine çeviren renin enzimini inhibe ederler. Anjiyotensin ve aldesteron düzeylerinin düşmesine neden olurlar.
Aliskiren: Renin inhibitörüdür. 24 saatte kadar etkisi sürer.
En sık görülen yan etkileri: İshal, cilt döküntüleri, nadiren anjiyoödem, periferik ödem, hiperpotasemi ve diğerleri olarak bildirilmektedir.
ACEİ ve ARB grubu ilaçlar ile birlikt ve uzman olmayan hekimlerin kullanmaması önerilmektedir.
Ortalama günlük dozu 150-300 mg’dır.
VIII-ENDOTELİN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ
Endotelinlerin üç izoformu olup endotelin-1, endotelin-2, endotelin-3 olarak adlandırılırlar. Özellikle endotelin-1 sistemik ve pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği, ateroskleroz, restenozlar, serbrovasküler hastalık, kanser ve böbrek yetmezliği oluşumunda önemlidir.
Endotel reseptörlerinin ise ET-A ve ET-B olarak iki tipi vardır. Endotelin reseptörleri hem vasküler hemde sinir sistemi içindeki ileti yollarında bulunurlar. ET-A tipi damar düz kaslarında bulunur. Vasokonstrüksiyon ile sodyum geri emilimine yol açar. Kan basıncını arttırır. ET-B ise endotel hücrelerinde bulunur ve kan basıncının düşmesini sağlayan NO salınımı ile natriürezde rol oynar. Her iki reseptör tipi de sinir sistemindeki sinirsel ileti fonksiyonlarında düzenleyici olarak rol oynarlar. Beyin kan dolşaımının düzenlenmesinde de pleksus choroideus’ta yer alan endotelin reseptörlerinin fonksiyonlarının çok önemli olduğu bilinmektedir.
Endotelin reseptör antagonistleri günümüzde pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullanılmakta olup, çoğunlukla ilk kuşak nonselektif endotelin reseptör blokeri olan Bosentan gibi ajanlardır. Ancak daha selektif endotel reseptör blokerlerinin geliştirilmesi, bu ajanların böbrek hastalıklarından, serebrovasküler hastalıklardan, tedaviye dirençli hipertansiyon hastalarınının tedavisine kadar yepyeni ufuklar açabileceklerini düşündürmektedir. Ayrıca, nörodejeneratif, nöroinflamatuar hastalıkların ve yaşlılık sarkopenilerinin tedavilerinde de yer alma potansiyellerinin olduğunu düşündüren araştırmalar devam etmektedir. Yakın gelecekte yeni endikasyonlarından birinin choroid pleksus aterosklerotik hastalığı ile birlikteki hipertansiyon olması olasılığı mevcuttur. Bu grubun ilk ilaçları olan Bosentan ve diğerleri için pulmoner hipertansiyon ve kardiyolojik ilaçlar bölümlerinden daha detaylı bilgiler okunabilir.
(1,3-5,7,15,17, 21-23, 28, 51)
KAYNAKLAR
1-Heper C. Hipertansiyon. İn Heper C (ed.). Multidisipliner Kardiyoloji 2002. Nobel-Güneş Tıp Kitapevi, Bursa, 2002:178-214
2-Heper C. 2018’den Hipertansiyon Notları. İn Heper C. (ed). Meslek Sevgisi. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitim, 2018-2019 Dönem Kitabı Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa, 2020: 55-75
3-Williams B, Mancia G, Spiering W, etal. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arteriel hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)European Heart Journal (2018) 39, 3021-3104
4-Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, etal. 2017 Guideline for Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976 DOI 10.1016/J.JACC.2017.07.745
5-Chobanian AV,Bakris GL, Black HR, et al. JNC-7 Complete Version. Seventh Report of The Joınt National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension.2003;42:1206-1252
6-LeFevre M. ACC/AHA Hypertension Guideline: What is new? What Do We Do? Am Fam Physician 2018 Mar 15;97(6):372-373
7-Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
8-Hall JE. (Çeviri Editörleri: Çağlayan Yeğen B, Alican İ, Solakoğlu Z). Guyton ve Hall Tıbbi Fizyoloji, 13.Baskı, Güneş Tıp Kitapları.2017, Ankara
9- Dibiona GF. Sympathetic nervous system and hypertension. Hypertension.2013 61(3):556-60
10- Crowley AW Jr. The Concept of autoregulation of total blood flow and its role in hypertension. Am J Med.1980:68(6);906-16
11-Krum H, Schlaich M, Withbourn R, et al. Catheter based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and prof pf principle cohort study. Lancet.2009:373(9671);1275-1281
12-Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The simplicity HTN-2 Trial):a randomized controlled tral. Lancet. 2010: 376(9756);1903-1909
13-Guyton AC, Coleman TG, Granger HJ. Circulation: overall regulation. Annu Rev Physiol. 1972:34;13-46
14-Victor RG. Systemic Hypertension: Mecanisms and Diagnosis. İn.(eds)Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow OB, Braunwald E. Tenth Edition Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015:934-952
15-Victor RG, Libby P. Systemic Hypertension:Management. İn.(eds)Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow OB, Braunwald E. Tenth Edition Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015: 953-979
16-Fang JC, O’Gara PT. The History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach. İn.(eds)Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow OB, Braunwald E. Tenth Edition Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015:95-113
17-Aydoğdu S, Güler K, Bayram F, etal.2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu. Turk Kardiol Dern Ars.2019;47;(6):535-46
18-Onat A, Can G, Yüksel H, etal. TEKHARF 2017 Tıp Dünyasının Kronik Hastalıklara Yaklaşımına Öncülük. Ed. Onat A. 2017, Logos Yayıncılık. İstanbul
19-Kim HC, Jeon YW, Heo ST. Global impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart association Hypertension Guidelines. Lancet 2016;388:806-817
20-Sezer S, Külah E, Özdemir FN. Hipertansiyonun renal komplikasyonlar ve böbrek hastalığının progresyonundaki rolü. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2003;12(2):67-73
21-Alcendor DJ. Dysregulation of Endothelin-1.implications for Health Disparities in Alzheimer’s Disease. J Pers Med. 2020;10(4):199.doi:103390/jpm10040199.
22-Palmer J, Love S. Endothelin receptor antagonists: potential in Alzheimer’s disease. Pharmacol Res. 2011;63(6):525-531
23-Palmer JC, Tayler HM, Dyer L, etal. Zibobendan, an Endothelin Antagonist, Prevents Amyloid-β-induced Hypertension and maintains Cerebral Perfusion.Journal of Alzheimer’s Disease.2020;73(3):1185-1199, doi:10.3233/JAD-190630
24-Timuçin ÖB, Yılmaz O, Karadağ MF, etal. Subkonjonktival hemoraji: Sıklığı ve Klinik Özellikleri. Turk J Ophtalmol 2011;41:90-93
25-Arnett DK,Blumenthal RS, Alberta MA, et al. 2019 AHA/ACC Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation, 2019;e000-000:p1-98 (www.ahajournals.org/doi/ suppl /10.1161/CIR0000000000000678)
26- Rubynfire M. 2018 ESH/ESC Guidelines for Management of Arterial Hypertension. www.acc.0rg/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/ 04.09. 2018 JACC.
27-Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, predibetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association fort he Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J ehz486,31 August 2019. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs486
28-Carey RM, Calhound DA, Bakris GL, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation and Management. A scientific Statement From American Heart Association. Hypertension. 2018; 72:e53-e90
29-Yokoo T, Clark HR, Pedrosa I, et al. Quantification of Renal Steatosis in Type II Diabetes Mellitus using Dixon-Based Magnetic Resonance Imaging. J Magn Reson Imaging.2016;44(5):1312-1319
30-Kotsis V, Jordan J, Staboulis S, etal. Cardiovascular, renal and Liver Protection with Novel Antidiabetic Agents Beyond Blood Glucose Lowering in Type 2 Diabetes: Consensus Article from the Europpean Society of HypertensionWorking Group on Obesity, Diabetes and the High-risk Patient. J Hypertens 2019; (Published Ahead of Print). November 20, 2019 (ıssn Print:0263-6352)
31-Simm JJ, Bhandari SK, Shı J, etal. Comparative risk of renal, cardiovascular, and mortality outcomes in controlled, uncontrolled resistant, and nonresistant hypertansion. Kidney Int 2015:88(3); 662-32
32-Anderson CS, Heeley E, Huang Y, etal. INTERACT-2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Eng J Med 2013;368:2355-2365
33-Qoureshi A, Palesh YY, Barsan WG, etal. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute intraserebral hemorrhage . N Eng J Med 2016;375:1033-1043
34-Tsivgoulis G, Katsanos AH, Butcher KS, etal. Intensive blood-pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: a metaanalysis. Neurology 2014;83:1523-1529
35-Freedman B, Potpara TS, Lip GY. Stroke prevention in atrial fibrilation. Lancet 2016;388:806-817
36-Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic Stiffness Is An Independent Predictor of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Hypertensive Patients. Circulation. 2001;37:1236-1241
37-Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2014;35;2873-2926
38- Işıktaş Sayılar E. Hipertansif Hastaya Nefrolojik Yaklaşım. İn Ersoy A (ed)
39-Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V,etal. 2019 ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, predibetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association fort he Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J ehz486,31 August 2019. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs486
40- MatchF, Baigent C, Catapano A L, et al. 2019 ESC/ESH Guidelines for The Management of Dislipidaemias: Lipid Modification to Reduce Cardiovascular Risk: The Task Force for The Management of Dyslipidaemias of The European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J (online).2019;ehz455:S1-S61
41-American Diabetes Association. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2021;44(suppl 1):S12-S150
42-Handelsman Y, Jellinger PS, Guerin CK, et al.Consensus Statement by the American Association of Clinical Endocrinology on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm-2020 Executive Summary. Endocrine Practice 2020; 26(10):1196-1224
43-Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Dislipidemi Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2019.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. 7. Baskı. Ankara, 2019
44-Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139:e1082–e1143. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000625
45- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal (2020) 00, 1125 ESC GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
46- January CT, Wann LS, Calkins H, etal. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhytm Society in Collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation.2018;140:e125-e151
47- Freedman B, Potpara TS, Lip GY. Stroke prevention in atrial fibrilation. Lancet 2016;388:806-817
48-Jafar TH, Stark PC,Schmid CH, et al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria and angiotensin converting enzyme inhibition: a patient level meta-analysis. Ann İntern Med.2003;139:244-252
49- Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, et al. Cardiorenal Endpoints in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2012;367:2204-2213
50-Sim JJ, Shi J, Kovalscly CP, et al. Impact of achieved blood pressure on mortality risk and end-stage renal disease among a large diverse hypertension population. J Am Coll Cardiol.2014;64:588-597
51-Ayar Y. Diyabette böbrek hastalığına yaklaşım. İn. Ersoy A.(Ed). . Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Yayınları. ****************
52-Ersoy C. 2020 Yılında Diyabette Güncelleme. İn. Heper C (Ed).Meslek Sevgisi Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi 2019-2020 Dönem Kitabı. Bursa tabip Odası yayınları.2020. 115-126
53- Braverman AC. Diseases of the Aorta. İn.(eds)Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow OB, Braunwald E. Tenth Edition Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015:1277-1311
54-Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, etal. Blood pressure in chronic kidney disease: conclutions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int.2019;95:1027-1036
55-Heerspink HJ, Parving HH, Andres DL, etal. Atrasentan and renal events in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease (SONAR):a doble blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet.393(10184):1937-1947
56-Roshanov PS, Rochverg B, Patel A, etal. Witholding versus continuining angiotensin corverting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patients cOhort evaluatioN Prospective Cohort. Aenesthesiology 2017; 126:16-27
57-Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, etal. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assesment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardovascular assesment and management of the European Society of Cardiology (ESC)and European Society of Aenestesiology (ESA).Eur H J 2014;35:2384-2431
58-Yıldız A.Gebelikte Hipertansiyon. Türk kardiyoloji Derneği HT Bülteni.2018:6
59-Warnes CA. Pregnancy and Heart Disease. İn.(eds)Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow OB, Braunwald E. Tenth Edition Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015: 1171-1778
60-Cifkova R, Johnson MR, Kahan T; etal. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 6, Issue 6, November 2020, Pages 384–393, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvz082
61-Schimidt RJ, Akbar SR, Batuman V, etal. Renovascular Hypertension. Medscape. Jul 13, 2018. emedecine.medscape.com , www.medscape.com
62-SinghVN, Cho KJ. Renal Artery Angioplasty. Sep 28,2018. emedecine.medscape.com , www.medscape.com
63-De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NH, etal. Assesment of renal artery stenosis severity by pressue gradient measurements. J Am Coll Cardiol.2006, 48(9):1851-1855
64-Doğan N.Girişimsel radyolojide Yeni Uygulamalar. İn Heper C(Ed). Meslek Sevgisi Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi 2019-2020 dönem Kitabı. Bursa tabip Odası Yayınları.2020:155-170
65-Riaz IB, Husnain M, Riaz H,etal. Meta-analysis of revascularization versus medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Cardiol.2014:114(7); 1116-1123
66-Young WF Jr. Adrenal causes of Hypertension; pheochromacytoma and primary aldesteronism. Rev Endocr Metab Disord 2007;8(4):309-320
67-Guilmette J, Sadow PM. A Guide to Pheochromacytoma and Paragangliomas. Surg Pathol Clin, 2019;12(4):951-965
68- Aydoğan Ünsal Y. Adrenal Medulla İlişkili Hastalıklar. Feokromasitoma ve Paraganglioma. İn. Ersoy C (Ed.) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tip Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları.2021: 359-376
69- Grossman AB. Pheochromacytoma. www.msdmanuals.com.2019
70-Taşlıpınar A, Selek A, Yıldız BO, etal. Feokromasitoma ve paraganglioma. Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Kılavuzu. 2019; 5: 47-63.
71-Heper C. Hiperaldesteronizm. İn Heper C (Ed). Multidisipliner Kardiyoloji 2002. Nobel-Güneş Tıp Kitapevi, Bursa, 2002:204-206
72- Yasemin Aydoğan Ünsal Aldesteron Fazlalığı (Conn Sendromu) in. Ersoy C (Ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tip Eğitimi Kitabı. 2021. Bursa Tabip Odası Yayınları:321-324
73-Chrosos GP. Hyperaldesteronism. (Medscape medical news Oct 19,2018) www.medscape.com
74- Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, etal. AACE/AAES Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocr Pract.2009; 15 (suppl 1):1-20
75-Rassa A, Zahi F. Hypertension and Aortic Stenosis. Current Hypertension Reviews. 2018;14(1):doi 10.2174/1573402114666180416161326
76-Little SH, Chan KL, Burwash IG. Impact of blood pressure on the doppler echocardiographic assessment of severity of aortic stenosis. Heart 2007; 93(7):848-858
77-Saeed S, Mancia G, Rajani R, et al. Antihypertensive treatment with calcium channel blockers in patients with moderate or severe aortic stenosis: Relationship with all-cause mortality. Int J Cardiol.2020; 298:122-125
78-Pelliccia A, Sharma S, Gati S, etal. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2021; 4: 17-96
80- www.wama.ama.org