Hipertansif Hastaya Nefrolojik Yaklaşım

Hipertansif Hastaya Nefrolojik Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Sayılar Işıktaş E. Hipertansif Hastaya Nefrolojik Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021: 257-280

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

 

Dr.Emel Işıktaş Sayılar

Ankara Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Nefroloji Bilim Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Tanı

Klinik Değerlendirme

Sekonder Hipertansiyon

Fizik Muayene

Kan Basıncı Ölçümü

Beyaz Önlük Hipertansiyonu

Maskeli Hipertansiyon

Ölçüm Yöntemlerine Göre Kan Basıncı Değerleri

Evde Kan Basıncı Ölçümü Endikasyonları ve Değerlendirmesi

Ambulatuvar Kan Basıncı Ölçümü Endikasyonları ve Değerlendirmesi

Laboratuvar Tetkikleri

Hipertansiyon Tedavisi

Antihipertansif İlaç Seçimi

Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyonda Tedavi

Özel Hasta Gruplarında Hipertansiyon Tedavisi

Hipertansif Acil ve İvedi Durumların Yönetimi

Antihipertansif Tedavi Alan Hastaların Takibi

Sonuç

Kaynaklar

 

Anahtar kelimeler. Primer hipertansiyon, sekonder hipertansiyon, risk faktörleri, kronik böbrek hastalığı, diabetes mellitus, gebelik, yaşlılık, yaşam tarzı değişikliği, antihipertansif tedavi, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri, beta bloker, diüretik, kalsiyum kanal blokeri.

Keywords.Primary hypertension, secondary hypertension, risk factors, chronic kidney disease, diabetes mellitus, pregnancy, old age, lifestyle change, antihypertensive therapy, angiotensin converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, beta blocker, diuretic, calcium channel blocker.

Özet

Tüm dünyada en sık görülen kronik hastalıklardan biri olan hipertansiyon, tanı ve tedavisi ile ilgili yayınlanmış çok sayıda kılavuz eşliğinde mortalite ve morbidite artışı önlenmeye çalışılan bir halk sağlığı sorunudur. Kan basıncı ölçümünün doğru şekilde yapılması hipertansiyon tanısı için çok önemlidir. Tanı alan hastalarda etiyolojik nedenin araştırılması, risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve hastaların uygun tedavi ile takibi sağlık ve ekonomi alanında oluşacak yükleri önemli ölçüde azaltacaktır. Tedavide yaşam tarzı değişikliğinin antihipertansif ilaçlar kadar etkili olduğu her fırsatta vurgulanmalı ve gerekli koşulda hastanın klinik özellikleri göz önünde bulundurularak antihipertansif ilaç tedavisi başlamaktan çekinilmemelidir. Güncel kılavuzlar hastaların yaşı ve eşlik eden hastalıklarına göre farklı hedef kan basıncı değerleri belirlemiş ve antihipertansif tedavide anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri ve özel durumlarda beta bloker ilaçların kullanımını önermişlerdir. Antihipertansif ilaç tedavisi başlanılan hastalar ilacın etkinliği ve yan etkileri açısından klinik ve laboratuvar tetkikleri ile takibi edilmeli, belli durumlarda üst merkeze yönlendirilmelidir. Kitabın bu bölümde özellikle ülkemizde klinik uygulamalar için rehber olması amacıyla oluşturulan ve 2019 yılında güncellenen “Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu” nun önerileri eşliğinde hipertansiyon tanı, tedavi ve takibi ile ilgili bilgilere yer verilmiştir.

Nephrological Approach to the Hypertensive Patient

Abstract

Hypertension, one of the most common chronic diseases in the world, is a public health problem that is tried to be prevented from increasing mortality and morbidity in the light of many published guidelines on its diagnosis and treatment. Accurate blood pressure measurement is very important for the diagnosis of hypertension. Investigating the etiological cause in diagnosed patients, evaluating risk factors, and following up with patients with appropriate treatment will significantly reduce the burden that will occur in the field of health and economy. It should be emphasized at every opportunity that lifestyle changes are as effective as antihypertensive drugs in treatment, and antihypertensive drug therapy should not be hesitated to start taking into account the clinical characteristics of the patient when necessary. Current guidelines set different target blood pressure values ​​according to the patients’ age and accompanying diseases, and recommended the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, diuretics, calcium channel blockers, and beta-blocker drugs in special cases in antihypertensive therapy. Patients who are started on antihypertensive drug therapy should be followed up with clinical and laboratory tests in terms of the effectiveness and side effects of the drug and should be referred to the upper center in certain cases. In this section of the book, information about the diagnosis, treatment, and follow-up of hypertension is given in light of the recommendations of the “Turkish Hypertension Consensus Report”, which was created to guide clinical applications in our country and updated in 2019.

 

Giriş

Hipertansiyon tüm dünyada en sık görülen kronik hastalıklardan biridir. Sistemik bir hastalık olan hipertansiyon; kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı, hemorajik ve trombotik inme, böbrek yetersizliği, periferik arter hastalığı, aort diseksiyonu, yeti yitimi gibi ciddi komplikasyonlara yol açması ve erken ölüm riskini arttırması nedeniyle önemli bir sağlık problemidir. Yüksek arteriyel kan basıncı, uç organ hasarlarına neden olarak doku ve organlarda yapısal ve işlevsel değişikliklere yol açmakta, morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır.¹

Hipertansiyon patojenezinde genetik yatkınlık, renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aşırı aktivasyonu, sempatik sinir sisteminin artmış duyarlılığı, endotel disfonksiyonu, oksidatif stres ve bozulmuş anjiyogenez, diabetes mellitus, insülin direnci ve obezite gibi durumlar, uzun süreli yüksek miktarda sodyum, düşük miktarda potasyum ve kalsiyum alımı, prostasiklin, nitrik oksit ve natriüretik peptidler gibi vazodilatörlerin azalmış üretimi, vasküler tonusu arttıran kallikrein-kinin sisteminin aktive olması gibi mekanizmalar suçlanmaktadır.²

Tüm hipertansiyon olgularının yaklaşık %90’ını oluşturan primer (esansiyel) hipertansiyon, kesin mekanizması bilinmeyen, herhangi bir ikincil hastalığa bağlı oluşmamış, sistemik arteriyel hipertansiyondur. Hastaların yaklaşık %10’unda ise bilinen bir etiyolojik nedene bağlı olarak hipertansiyon gelişir ve bu durum sekonder hipertansiyon olarak adlandırılır. Sekonder hipertansiyonun en sık nedenleri; renal arter stenozu ve parankimal böbrek hastalıkları, primer hiperaldosteronizm, feokromasitoma, Cushing hastalığı gibi endokrin patolojiler, aort koarktasyonu, uyku apne sendromu ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, oral kontraseptifler, nazal dekonjestanlar gibi ilaçlardır.³

Dünya genelinde yapılan prevalans çalışmalarında, erişkin nüfusta %30-45 oranında hipertansiyon yaygınlığı saptanmıştır.⁴ Ülkemizde hipertansiyonun yaygınlığı, farkındalığı, tedavi ve kontrol oranlarını belirlemek amacıyla 2012 yılında yapılan Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması-2’ye (PatenT-2) göre 18 yaş ve üzeri popülasyonda hipertansiyon prevalansı %30.3 bulunmuştur. Ayrıca hipertansiyon prevalansının yaşla birlikte artış gösterdiği, kadınlarda %32.3 oranında, erkeklerde ise %28.4 oranında hipertansiyon görüldüğü belirtilmiştir. Hipertansif hastaların %47.4’ünün tedavi almakta olduğu ve bu hastaların da ancak %53.9’unda hedef kan basıncı değerlerine ulaşılabildiği tespit edilmiştir.⁵ Günümüzde bu oranların daha iyileşmiş olabileceğini tahmin etmekle birlikte her 3 erişkinden 1’inin hipertansif olması ve hipertansiyon tanısı konulan hastaların ancak 3’te 1’inde kan basıncı kontrolünün sağlanmış olması hipertansiyonun toplum sağlığı açısından halen önemli bir risk olduğunu gözler önüne sermektedir.

 

Tanı

Literatürde hipertansiyonun tanı ve tedavisi ile ilgili olarak yapılmış çok sayıda çalışma ve meta-analiz bulunmaktadır. Özellikle 2017 ve 2018 yıllarında birçok dernek tarafından güncel hipertansiyonkılavuzları yayınlanmış, bu kılavuzların yeni verileri ışığında 2019 yılında “Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu” güncellenmiştir. Bu uzlaşı raporunda, 18 yaş üzeri erişkinlerde hekim tarafından yapılan, tekrarlanan klinik ölçümler ile sistolik kan basıncının ≥140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥90 mmHg olması hipertansiyon olarak tanımlanmıştır.⁶ Klinik kan basıncı değerlerine göre sınıflandırma Tablo1’de gösterilmiştir.

 

Tablo 1.Kan basıncı değerlerine göre sınıflandırma.⁶

Kategori	SKB – DKB (mmHg)
Normal	<120 ve <80
Artmış	120-139 ve/veya 80-89
HT	≥140 ve/veya ≥90
Evre 1 HT	140-159 ve/veya 90-99
Evre 2 HT	≥160 ve/veya ≥100

SKB: sistolik kan basıncı, DKB: diyastolik kan basıncı, HT: hipertansiyon.

 

Kan basıncı gün içerisinde sirkadiyen bir ritm ile değişmektedir; en yüksek değerlere sabah saatlerinde ulaşmakta, gün içinde yavaş bir azalma göstermekte ve gece boyunca en düşük değerlerde seyretmektedir. Ambulatuvar kan basıncı izleminde gece ölçülen kan basıncı değerlerinde gündüz değerlerine göre %10 veya daha fazla düşüş olması dipper hipertansiyon, %10’dan daha az düşme olması non-dipper hipertansiyon olarak tanımlanmıştır. Non-dipper hipertansiyonu olan hastalarda serebrovasküler hastalık, kardiyovasküler mortalite ve morbidite riski daha yüksektir. Ayrıca ileri yaş, diabetes mellitus, obezite, obstrüktif uyku apnesi, fazla tuz tüketimi, ortostatik hipotansiyon ve kronik böbrek yetmezliğinin de non-dipper hipertansiyon gelişimiyle ilişkili olduğu bildirilmiştir.⁷

 

Klinik Değerlendirme

 

• Anamnez

Hipertansiyonuolan kişilerde kardiyovasküler risk faktörlerini, sekonder hipertansiyon olasılığını ve hedef organ hasarını sorgulamak amacıyla ayrıntılı tıbbi öykü alınmalıdır. Hastanın önceki kan basıncı ölçümleri, geçirilmiş ve/veya eşlik eden hastalıkları, geçirilmiş operasyonları, alışkanlıkları, gebelik durumu, hipertansiyon tedavisi için kullanılmış veya kullanılmakta olan ilaçları ve ailesinde kardiyovasküler hastalık öyküsü olan bireyler sorgulanmalıdır.⁷ Tıbbi öyküde özellikle sorgulanması gereken durumlar;

– Tansiyon yüksekliğinin başlangıç yaşı, aralıklı ataklar halinde semptomların varlığı

– Kan basıncı yüksekliği için daha önce tedavi alıp almadığı, tedavi almış ise kullanmış olduğu antihipertansif ilaçlar, bu ilaçların etkinliği ve yan etkileri

– Hastanın koroner kalp hastalığı, kalp yetersizliği, diabetes mellitus, serebrovasküler hastalık, periferik damar hastalığı, gut hastalığı, dislipidemi, bronkospazm, prostat hipertrofisi, erektil disfonksiyon, böbrek hastalığı, obstrüktif uyku apne sendromu ve diğer önemli hastalıklarla ilgili geçmişi, bu hastalıklar için almakta olduğu tedavileri

– Kadın hastalarda gebelik sürecinde hipertansiyon, preeklampsi öyküsü

– Ailesinde diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, serebrovasküler olay ve böbrek hastalığı öyküsü olan bireylerin varlığı

– Diyet alışkanlıkları, tuz tüketimi, sigara ve alkol kullanımı, fiziksel aktiviteleri, kilo değişikliği

– Hipertansiyonun seyri ve tedavi başarısını etkileyebilecek kişisel ve çevresel faktörler (eğitim düzeyi, aile yapısı, çalışma ortamı, stres yönetimi)

– Kan basıncında artışa neden olabilecek ilaç ve madde kullanımı (nonsteroid antiiflamatuvar ilaçlar, oral kontraseptifler, kokain, amfetamin, steroid hormonlar)

– Sekonder hipertansiyon düşündürecek klinik özellikler

 

Sekonder Hipertansiyon

Bilinen bir etiyolojik nedene bağlı ortaya çıkan hipertansiyon, sekonder hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon tanısı konulan tüm hastaların sekonder hipertansiyon açısından değerlendirilmesi zaman ve maliyet açısından uygun değildir, bu nedenle Tablo 2’de belirtilen klinik özelliklere sahip hastalarda sekonder hipertansiyon araştırılmalıdır.⁶ Sistem sorgulamasında hipertansiyon ilişkili organ hasarına yönelik semptomlar sorgulanmalıdır: beyin ve gözler (başağrısı, vertigo, senkop, görme kaybı, geçici iskemik atak, duyusal ve motor defisitler, inme, demans), kalp (göğüs ağrısı, efor dispnesi, ödem, çarpıntı, aritmi), böbrekler (poliyüri, noktüri, oligüri, hematüri,idrarda köpürme, susama) ve periferik arterler (ekstremite soğukluğu, intermittan kladikasyo, istirahat ağrısı).

Tablo 2. Sekonder hipertansiyon düşünülmesi gereken klinik özellikler.⁶

Sekonder hipertansiyon düşündürecek durumlar

• Ailede böbrek hastalığı öyküsü olan hastalar • İlaç kullanımı; nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, dekonjestanlar, oral kontraseptifler, glukokortikoidler, kokain, amfetamin, meyan kökü şurubu, eritropoetin, siklosporin • Kas güçsüzlüğü gibi hiperaldosteronizm belirtileri olan hastalar • Horlama, uyku apnesi olan hastalar • Terleme epizotları, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı gibi feokromasitoma belirtileri olan hastalar • Dirençli hipertansiyonu olan hastalar (biri diüretik olmak üzere üç farklı sınıf antihipertansif ilacı yeterli dozda kullanmasına rağmen kan basıncı kontrol altına alınamayan hastalar) • Antihipertansif tedavi ile komtrol altındayken aniden kan basıncı kontrolü bozulan hastalar • Otuz yaşından önce hipertansiyon tanısı alan hastalar • Kan basıncı düzeyine göre beklenenden daha ağır hedef organ hasarı gelişmiş hastalar • ACEi veya ARB kullanımı sonrası kreatinin düzeylerinde belirgin artış (>%30) olan hastalar          • Rutin laboratuvar tetkiklerinde hipokalemi saptanan hastalar

ACEi: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, ARB: anjiyotensin reseptör blokeri.

Fizik Muayene

Kan basıncı ölçümü dışında tam bir fizik muayene yapılmalı, hastanın boyu, kilosu, beden kitle indeksi, bel çevresi ölçülmeli ayrıca sekonder hipertansiyon etiyolojisi ve hedef organ hasarlarına ilişkin bulgular açısından dikkat edilmelidir. Cushing sendromu bulguları, yağ dağılımı ve cilt lezyonları, karotis üfürümü, boyun venöz dolgunluğu, tiroidde büyüme veya nodül varlığı, nabız özellikleri, kalp ritmi ve sesleri, üfürümler, akciğerlerde raller veya ronküs varlığı, karında ele gelen kitle veya büyümüş böbrekler, asit, renal arter trasesinde üfürüm, periferik nabızlar, ödem varlığı ve kas güçsüzlüğü gibi bulgular muayene sırasında özellikle değerlendirilmelidir.⁷

 

Kan Basıncı Ölçümü

Erişkinlerde hekim tarafından uygun manşon kullanılarak oskültatuvar veya otomatik tansiyon ölçüm aletleri ile koldan ölçüm yapılmalıdır.⁸ Hasta, kan basıncı ölçümünden yarım saat önce egzersizden kaçınmalı, kafein almamalı, sigara içmemeli ve tercihen yemek yememiş olmalıdır. Ölçüm öncesi hastanın oturur durumda en az beş dakika dinlenmesine izin verilmeli, ayakları yere basar şekilde, sırtı desteklenmiş, avuç açık ve kolu kalp seviyesinde olmalıdır. Ölçüm yapılacak kol çıplak olmalı ve ölçüm sırasında koldaki kasılmayı engellemek için kol dirsek altından desteklenmelidir. Doğru ölçüm yapılabilmesi için; manşon, içindeki havanın tamamen çıkmış olduğundan emin olduktan sonra kolun üst bölgesine antekübital boşluktan 2.5-3 cm yukarı gelecek şekilde sarılmalıdır, ayrıca manşon boyutunun hastaya uygun olması gerekir çünkü manşon hastanın koluna göre küçük ise kan basıncı değeri normalden daha yüksek, büyük ise kan basıncı değeri normalden daha düşük ölçülecektir. Manşonun içindeki kesenin boyutu kolun en az %80’ini sarmalıdır.⁹ Rutin kan basıncı ölçümü brakiyal arterden yapıldığı için öncelikle dirseğin iç tarafında palpasyon ile brakiyal nabız bulunmalı, stetoskop aşırı basınç uygulamadan ve manşonun altına sıkıştırılmadan brakiyal arter üzerine yerleştirilmelidir. Radiyal arter nabzının alınmadığı basıncın 30-40 mmHg üzerine kadar şişirilmiş manşonun basınç vidası açılarak 2-3 mmHg/sn hızla manşon içindeki hava boşaltılır. Teorik olarak nabzın tekrar atmaya başladığı nokta sistolik kan basıncı, stetoskop ile duyulan seslerin kaybolduğu nokta ise diyastolik kan basıncı kabul edilir. Hastada aritmi varsa otomatik cihazlar ile ölçüm hatalı sonuç verebileceği için palpasyonla nabız değerlendirilmeli ve stetoskop kullanılarak klasik yöntem ile kan basıncı ölçülmelidir.¹⁰

Tek ölçüm ile hipertansiyon değerlendirilmemeli, bir seferde en az iki ölçüm yapılarak ortalaması kaydedilmelidir. İlk muayenede hastanın her iki kolundan ölçüm yapılmalı ve en az 30 saniye süreyle nabız sayılmalıdır. İki koldan yapılan kan basıncı ölçümleri arasında fark varsa ölçümler tekrarlanmalı; tekrarlanan ölçümlerde sistolik kan basıncı farkı >15 mmHg ise nedeninin araştırılması planlanmalı ve her durumda sonraki ölçümler kan basıncının yüksek olduğu koldan yapılmalıdır.¹¹

 

Beyaz Önlük Hipertansiyonu

Beyaz önlük hipertansiyonu; klinik ölçümlerde yüksek saptanan kan basıncı değerlerinin ev koşullarında yapılan ölçümlerde veya ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinde normal olarak saptanmasıdır.¹² Ofis ölçümlerinde Evre 1 hipertansiflerin %25’inde, Evre 2 hipertansiflerin ise %10’unda görülür. Beyaz önlük hipertansiyonlu kadınlarda, yaşlılarda ve sigara içmeyen kişilerde daha sık görülmektedir. Bazı hastalarda ilk klinik vizitte kan basıncı yüksek bulunup, birkaç dakika devam etmekte ve sonraki vizitlerde normale ulaşmaktadır. Bu nedenle beyaz önlük hipertansiyonu tanısı için tek bir vizitte ve sadece klinikte yapılan ölçümlerle değil, kan basıncının kişinin kendisi tarafından yapılan ev ölçümleri veya ambulatuvar kan basıncı ölçümü ile konulmalıdır. Bu hastalarda kardiyovasküler hastalık riski normotansif kişilere göre artmış olsa da primer hipertansiyon ve maskeli hipertansiyon olan hastalar kadar artmamıştır.¹³

Maskeli Hipertansiyon

Kan basıncı değerlerinin klinik ölçümlerde normal fakat ev ölçümlerinde veya ambulatuvar kan basıncı ölçümlerinde yüksek olmasına maskeli hipertansiyon denir. Normotansif hastaların yaklaşık %15’inde maskeli hipertansiyon bulunmaktadır ve gençlerde, erkeklerde, sigara içen kişilerde, alkol kullanlanlarda, anksiyete ve iş stresi fazla olan kişilerde daha sık görülmektedir.¹⁴ Ofiste kan basıncı normal olan fakat anne ve babasında hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık açısından çoklu risk faktörleri, obstrüktif uyku apnesi, kan basıncında zaman zaman yükselme, kronik böbrek yetmezliği, egzersiz ile kan basıncında aşırı yükselme olan kişilerde maskeli hipertansiyondn aşüphelenilmelidir. Bu kişiler için kan basıncının ev ölçümleri veya ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu ile takip edilmesi önerilir. Normal kan basıncı olan bireylerle karşılaştırıldığında, maskeli hipertansiyon olan kişilerin metabolik risk faktörü prevalansının, organ hasarı prevalansı ile birlikte artmış olduğu ve primer hipertansiyon olan bireyler ile benzer kardiyovasküler risklere sahip oldukları gösterilmiştir.¹⁵

Ölçüm Yöntemlerine göre Kan Basıncı Değerleri

İlk değerlendirmede hipertansiyon olmayan kişilerde; kan basıncı normal aralıkta olanlarda (<120/80 mmHg) yılda bir kez, sistolik kan basıncı 120-129 mmHg veya diyastolik kan basıncı 80-84 mmHg olanlarda altı ayda bir kez, sistolik kan basıncı 130-139 mmHg veya diyastolik kan basıncı 85-89 mmHg olan kişilerde ise üç ayda bir kez kan basıncı ölçümü yapılması önerilmektedir (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1: İlk değerlendirmede kan basıncı <140/90 mmHg olan hastalarda takip önerileri.6)

İlk değerlendirmede, kan basıncı 140/90 mmHg ve 179/109 mmHg arasında olan hastalar hipertansiyon tanısının doğrulanması için ikinci kez muayeneye çağrılmalıdır. Sistolik kan basıncı 140-159 mmHg veya diyastolik kan basıncı 90-99 mmHg olan hastalar iki-dört hafta içinde, sistolik kan basıncı 160-179 mmHg veya diyastolik kan basıncı 100-109 mmHg olan hastalar ise bir-iki hafta içinde tekrar değerlendirilmelidir. Tanının kesinleşmesi için en az beş günlük evde kan basıncı takibi veya ambulatuvar kan basıncı ölçümü de kullanılabilir. Ancak tekrarlanan ölçümler sonucu sistolik kan basıncı ≥180 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≥110 mmHg olan hastalara hipertansiyon tanısı hemen konulmalıdır (Şekil 2).⁶

(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 2: Klinik kan basıncı ölçümü ≥140/90 mmHg olan hastaya yaklaşım.⁶⁾

Evde Kan Basıncı Ölçümü Endikasyonları ve Değerlendirmesi

Beyaz önlük hipertansiyonveya maskeli hipertansiyon şüphesi, ofiste yapılan ölçümde artmış kan basıncı değerlerinin olması, aynı veya farklı ziyaretlerde yapılan ölçümlerde kan basıncında ciddi değişkenlikler olması durumunda hastadan evde kan basıncı ölçümü yapması istenmelidir. Ayrıca gebe kadınlarda artmış kan basıncı veya şüpheli preeklampsi durumunda, otonomik, postural, postprandiyal ve ilaç kaynaklı hipotansiyonda da ev kan basıncı ölçümü yapılmalıdır.¹⁶

Evde kan basıncı ölçümü için uygun manşonlu ve onaylı otomatik tansiyon ölçüm aletleri kullanılmalıdır. Kan basıncının koldan ölçüm yapan cihazlar ile ölçülmesi önemlidir, bilekten ölçüm yapan cihazlar evde kan basıncı takibinde önerilmemektedir. Uygun cihaz seçimi ile ilgili olarak “http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/onayli _aletler_2017.pdf” adresinde belirtilen tansiyon ölçüm cihazları hastaya önerilebilir. Ev ölçümleri en az beş dakika dinlendikten sonra yapılmalı ve ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara veya kahve içilmemeli, egzersiz yapılmamalıdır. Ölçümler en az beş gün süreyle sabah ve akşam saatlerinde bir dakika arayla en az ikişer kez yapılmalı ve iki ölçümün ortalaması kaydedilmelidir. Ortalama sistolik kan basıncı ≥135 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≥85mmHg olması durumunda hipertansiyon tanısı konulur (Tablo 3).⁶

Ambulatuvar Kan Basıncı Ölçümü Endikasyonları ve Değerlendirmesi

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü hastanın 24 saat süreyle üzerinde taşıdığı, günlük aktivite ve uyku sırasında kan basıncını kaydeden özel bir cihaz ile yapılmaktadır. Klinikte ölçülen kan basıncı ve evde ölçülen kan basıncı arasında uyumsuzluk olması durumunda ambulatuvar kan basıncı ölçümü yapılarak hipertansiyon durumu netleştirilir. Ayrıca nokturnal hipertansiyon şüphesi, kan basıncı değişkenliklerinin saptanması ve uykuda kan basıncının düşüp düşmediğinin araştırılması için de ambulatuvar kan basıncı ölçümü kullanılır.¹⁷ Ambulatuvar kan basıncının 24 saatlik ortalaması ≥130/80 mmHg veya gündüz ortalaması ≥135/85 mmHg ise hipertansiyon tanısı konulur (Tablo 3).⁶

 

Tablo 3. Ölçüm yöntemlerine göre hipertansiyon tanısı.⁶

Kategori	SKB – DKB (mmHg)
• Klinik	≥140 ve/veya ≥90
• Ev ölçümü	≥135 ve/veya ≥85
• AKB ölçümü
– 24 saatlik ortalama	≥130 ve/veya ≥80
– Gündüz ortalaması	≥135 ve/veya ≥85

SKB: sistolik kan basıncı, DKB: diyastolik kan basıncı, AKB: ambulatuvar kan basıncı.

Laboratuvar Tetkikleri

Kardiyovasküler riski, hedef organ hasarını ve sekonder hipertansiyonu araştırmak amacıyla her hastada, bazı temel laboratuvar tetkiklerinin yapılması gereklidir. Temel tetkikler ve klinik duruma göre ilave olarak yapılması gerekenler Tablo 4’te belirtilmiştir.⁶

Tablo 4. Hipertansiyon tanısı konulan hastada yapılması önerilen temel tetkikler.⁶

Her hasta için yapılması önerilen tetkikler

• Tam kan sayımı • Tam idrar incelemesi • Açlık kan glukozu • Kanda sodyum, potasyum ve ürik asit • Kreatinin ve eGFR • Lipid profili • Elektrokardiyografi • Diyabetli hastalarda idrar albümin atılım oranı (yıllık takip)

Klinik duruma göre yapılması önerilen tetkikler

• İdrar albümin atılım oranı • ALT/AST • Kalsiyum • TSH • Oral glukoz tolerans testi • Ekokardiyografi

eGFR: tahmini glomerüler filtrasyon hızı (glomerular filtration rate), ALT: alanin aminotransferaz, AST: aspartat aminotransferaz, TSH: tiroid uyarıcı hormon.

Hipertansiyon Tedavisi

• Yaşam tarzı değişiklikleri

Hastanın kan basıncı hangi evrede olursa olsun uygun yaşam tarzı değişiklikleri önerilmeli ve yaşam tarzı önerilerinin ilaç tedavisi kadar önemli olduğu vurgulanmalıdır.  Sistolik kan basıncı 120-139 mmHg veya diyastolik kan basıncı 80-89 mmHg ise bu öneriler ısrarla vurgulanmalı, hasta hipertansif ise yaşam tarzı değişikliği önerileri mutlaka uygulanmalıdır.^{6, 18}

– İdeal vücut ağırlığı

Hasta fazla kilolu ise uygun kiloya inmesi önerilmeli veya en azından kilo vermesi (ağırlığının en az %5-10’u kadar kilo kaybı) teşvik edilmelidir. Yapılmış bir meta-analize göre ortalama 5.1 kg kilo kaybı, sistolik kan basıncında ortalama 4.4 mmHg ve diyastolik kan basıncında ortalama 3.6 mmHg düşüş sağlamaktadır.¹⁹ Kontrendike olmadığı sürece beden kitle indeksi <25 kg/m², bel çevresi erkeklerde <96 cm, kadınlarda <90 cm hedeflenmelidir.

– Tuz kısıtlaması

Günlük sodyum alımı 2-2.4 g (5-6 g tuz) ile sınırlandırılmalıdır.²⁰ Ülkemizde genel popülasyonda yapılan SALTURK çalışmaları günlük tuz tüketiminin belirgin yüksek olduğunu (yaklaşık 15 gr/gün) ve bunun hipertansiyon ile ilişkisini göstermiştir.²¹

– Sağlıklı beslenme

Çabuk tüketilen, işlenmiş, aşırı yağ, rafine şeker ve tuz içeren yiyeceklerden kaçınılması, sebze ve meyve ağırlıklı, az yağlı besinler, tam tahıl, sebze kaynaklı protein ve haftada en az iki kez balık tüketimi önerilmelidir.²²

– Sigaranın bırakılması

Hipertansif hastaların sigara kullanmaması, kullanıyor ise mutlaka bırakması tavsiye edilmelidir.²³

– Alkol kısıtlaması

Hipertansif hastaların alkol kullanması önerilmez. Eğer kullanıyorlarsa erkekler için en fazla 20-30 g/gün etanol, kadınlar için en fazla 10-20 g/gün etanol ile sınırlanmalı ve daha fazla miktarda alkol kullanmamaları öğütlenmelidir.²⁴

– Hareketli yaşam

Hastalara yaşına ve fiziksel durumuna uygun şekilde düzenli fiziksel aktivite/egzersiz yapmaları önerilmelidir. Genel olarak haftada en az beş kez 30 dakikadan az olmayan aktivite önerilmektedir.²⁵ Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi aerobik aktivitenin istirahatte sistolik kan basıncını 3.0 mmHg, diyastolik kan basıncını 2.4 mmHg düşürdüğünü ve ayrıca hipertansif hastalarda sistolik kan basıncında 6.9 mmHg, diyastolik kan basıncında ise 4.9 mmHg düşüş sağladığını göstermiştir.²⁶

– Stres yönetimi

Davranışların düzenlenmesi ve gevşeme teknikleri hakkında önerilerde bulunulmalıdır.

• Antihipertansif ilaç tedavisi

Öncelikle hipertansiyonun kronik bir hastalık olduğu, ilaçların sürekli alınması ve düzenli kontrollere gelinmesi gerektiği hastaya anlatılmalı, hastanın hastalığını ve tedavi gerekliliğini anlamasına yardımcı olunmalıdır. Antihipertansif tedaviye başlamak için kan basıncı değeri ile birlikte risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınmalıdır.²⁷ Genel olarak; klinik sistolik kan basıncı ≥140 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≥90 mmHg olması halinde tedaviye başlanılırken yaşı ≥80 olan hastalar için eşik klinik sistolik kan basıncı değeri ≥150 mmHg’dır (Tablo 5).⁶

Evre 1 hipertansiyon olan hastalarda; diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık veya hedef organ hasarı varlığında ilaç tedavisi hemen başlanmalıdır. Bu hastalıkların olmadığı durumlarda öncelikle 3 ay süreyle yaşam tarzı değişiklikleri önerilir, üç ayın sonunda kan basıncı Evre 1 hipertansiyon ile uyumlu ise ilaç tedavisine başlanılır. Ancak hastanın günlük yaşam kalitesini etkileyen hipertansiyon ile ilişkili semptomları var ise antihipertansif ilaç tedavisi daha erken başlanabilir. Evre 2 ve üzeri hipertansiyon olan hastalarda; yaşam tarzı değişikliği ile beraber antihipertansif ilaç tedavisine hemen başlanmalıdır.⁷Antihipertansif tedavi başlanan hastalarda hedef kan basıncı değerleri yaşa ve komorbid durumlara göre değişiklik göstermektedir.

 

Tablo 5. Yaşa göre antihipertansif tedavi için eşik ve hedef kan basıncı değerleri.⁶

Yaş grubu*	Eşik kan basıncı (mmHg)	Hedef kan basıncı (mmHg)
18-64 yaş	≥140/90	120-130/70-80
65-79 yaş	≥140/90	130-140/70-80
≥80 yaş	≥150	130-140/70-80

* Eşlik eden hastalık durumundan bağımsız olarak verilmiştir.

Günümüzde <65 yaş hastaların tedavi kararı için risk temelli yaklaşım savunulmaktadır. Risk temelli yaklaşım; hastaların bazı klinik özelliklerini temel alan bir risk belirleme yöntemi ile yüksek riskli hastaların tespit edilmesi prensibine dayanmaktadır (Tablo 6).⁶

Tablo 6.<65 yaş olgularda risk temelli yaklaşım kriterleri.⁶

Majör risk kriterleri	Minör risk kriterleri
• CKD (eGFR <60 mL/dak) • Diabetes mellitus • Koroner arter hastalığı	• Sigara kullanımı • 55-65 yaş • LDL-kolesterol >130 mg/dL
Yukarıdakilerden en az 2 majör veya en az 1 majör + 2 minör veya majör kriter olmaksızın 3 minör kriter bulunması durumunda hasta “yüksek riskli” kabul edilir

CKD: kronik böbrek hastalığı (chronic kidney disease), eGFR: tahmini glomerüler filtrasyon hızı (glomerular filtration rate), LDL: düşük dansiteli lipoprotein.

 

Bu değerlendirme sonucunda artmış kan basıncı olarak kabul edilen (kan basıncı 130-139/80-89 mmHg) olgulardan “yüksek riskli” olarak tanımlananlara altı aylık yaşam tarzı değişikliği uygulamasını takiben ilaç tedavisi başlanması düşünülmelidir. Evre 1 hipertansiyon (kan basıncı 140-159/90-99 mmHg) olan hastalarda; diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık veya hedef organ hasarı varlığında ilaç tedavisi hemen başlanır. Bu hastalıkların olmadığı durumlarda öncelikle yaşam tarzı değişikliği önerilir, 3 ay sonra yaşam tarzı değişikliğine rağmen hasta Evre 1 hipertansif ise ilaç tedavisine başlanır. Ancak hastanın günlük yaşam kalitesini etkileyen hipertansiyon ile ilişkili semptomları varsa ilaç tedavisine daha erken başlanabilir.Evre 2 hipertansiyon (kan basıncı ≥160/100 mmHg) olan hastalarda ise ilaç tedavisine hemen başlanmalıdır (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 3:Hipertansiyonda tedavi yaklaşımı.6).⁶

Antihipertansif tedavi başlanan kişilerde yaş, eşlik eden hastalık ve risk durumuna göre eşik kan basıncı değerleri ve hedef kan basıncı değerleri Tablo 7’de gösterilmiştir.⁶

Tablo 7.Eşlik eden hastalık/yüksek risk durumu ve yaşa göre antihipertansif tedavi için eşik ve hedef kan basıncı değerleri.⁶

	18-64 yaş		65-79 yaş		≥80 yaş
	Eşik KB (mmHg)	Hedef KB (mmHg)	Eşik KB (mmHg)	Hedef KB** (mmHg)	Eşik KB (mmHg)	Hedef KB (mmHg)
DM	≥140/90	120-130/ 70-80	≥140/90	130-140/ 70-80	≥150	130-140/ 70-80
KAH	≥140/90	120-130/ 70-80	≥140/90	130-140/ 70-80	≥150	130-140/ 70-80
CKD	≥140/90	120-130/ 70-80	≥140/90	130-140/ 70-80	≥150	130-140/ 70-80
Yüksek riskli hastalar*	≥140/90	120-130/ 70-80	≥140/90	130-140/ 70-80	≥150	130-140/ 70-80

*Yüksek riskli hastalar tanımı için Tablo 6’ya bakınız. **65-79 yaş arasındaki yüksek riskli hastalarda, tolere edebiliyorlarsa hedef kan basıncı 120-130/70-80 mmHg olarak belirlenebilir.

KB: kan basıncı, DM: diabetes mellitus, CKD: kronik böbrek hastalığı (chronic kidney disease), KAH: koroner arter hastalığı.

 

Antihipertansif İlaç Seçimi

Antihipertansif ilaçlar; anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEi), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri (KKB) ve beta blokerlerdir.^27-29 Güncel hipertansiyon kılavuzlarında alfa blokerler ve santral etkili antihipertansifler yer almamaktadır.

• Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

Akciğerdeki anjiyotensin dönüştürücü enzim üzerine kompetetif inhibisyon yaparak etki gösterirler. Anjiyotensin II oluşumunu azaltarak vazokonstrüksiyonu, su ve sodyum retansiyonunu inhibe ederler, artmış vazodilatasyon sağlarlar. Kaptopril, enalapril, lizinopril, perindopril, ramipril, fosinopril bu grup ilaçlara örnek olarak sayılabilir. ACEi ile ilgili en sık görülen yan etki hipotansiyondur. Bilateral renal arter stenozu, hipertansif nefroskleroz, konjestif kalp yetmezliği ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda akut böbrek yetmezliğine neden olabildikleri için dikkatli kullanılmaları gerekir. Ayrıca anjiyotensin II sentezindeki inhibisyona bağlı olarak aldosteron sentezinin azalması sonucu hiperpotasemi de gelişebilir. Böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, yaşlılık, birlikte nonsteroid antiinflamatuvar ilaç veya potasyum tutucu ilaç kullanımı hiperpotasemi riskini arttırmaktadır. Bu grup ilaçlar bradikinin yıkımı üzerinde de inhibitör etki yaratarak bradikinin düzeyinde artışa ve buna bağlı kuru öksürük, bronkospazm, anjiyoödem, anaflaktif reaksiyonlar gibi yan etkilere yol açabilmektedirler. Tüm ACEi ilaçlar fetotoksik etkileri nedeniyle gebelikte kontrendikelerdir.

• Anjiyotensin reseptör blokerleri

Kompetitif anjiyotensin II reseptör (Tip 1) inhibisyonu yaparak anjiyotensin II’nin vazokonstrüksiyon etkisini ve aldosteron salınımını bloke ederler. Losartan, telmisartan, valsartan, olmesartan, irbesartan, kandesartan bu gruptaki ilaçlara örnek olarak sayılabilir. Bu gruptaki ilaçların da hipotansiyon, akut böbrek yetmezliği, hiperkalemi gibi yan etkileri mevcuttur fakat bradikinin metabolizmasını etkilemedikleri için kuru öksürük, bronkospazm, anjiyoödem veya anaflaksi gibi reaksiyonlar ACEi’ne kıyasla oldukça azdır. Tüm ARB ilaçlar da gebelikte kontrendikedir.

• Diüretikler

Sodyum atılımını arttırarak toplam kan volümünü azaltırlar. Diüretik ilaçlar tiyazid grubu diüretikler (hidroklorotiyazid, klorotiyazid, indapamid, klortalidon, metolazon), loop diüretikleri (furosemid, torsemid, bumetanid) ve potasyum tutucu diüretikler (amilorid, triamteren, spirinolakton, eplerenon) olarak sınıflandırılırlar. Tiyazid grubu diüretikler distal tübül başlangıç bölgesinde Na-Cl transportunu inhibe ederek Na geri emilimini bozarlar. Loop diüretikleri Henle kulpunun kalın çıkan kolunda Na/K/2Cl pompası üzerinde etki gösterirler. Potasyum tutucu diüretikler ise distal tübülün son kısmı ve toplayıcı kanallara etki ederek Na atılımını ve K reabsorbsiyonunu arttırırlar. Diüretiklere bağlı gelişen en sık yan etki hiponatremidir. Tiyazid grubu diüretikler yan etki profili en belirgin diüretiklerdir, hiponatremi dışında hipomagnezemi, hiperürisemi, hiperglisemi, hiperlipidemi, hiperkalsemi gibi yan etkileri vardır. Loop diüretikleri hiperkalsiüriye neden olduğu için hiperkalsemi tedavisinde de tercih edilirler. Potasyum tutucu diüretiklerin ise temel yan etkileri hiperpotasemidir. Ayrıca spirinolakton 50 mg/gün ve üzeri dozlarda %10 sıklıkta testesteron üretiminde azalma, testesteronun östrojene dönüşümünde artma ve testesteronun sex hormonu bağlayıcı globüline bağlanmasında azalmaya neden olarak jinekomastiye yol açabilmektedir.

• Kalsiyum kanal blokerleri

Damar düz kası ve miyokard hücre membranında adrenerjik (alfa1 ve beta1) ve anjiyotensin II tip 1 reseptörlerin uyarılması ile çalışan, voltaj bağımlı L-tipi yavaş kalsiyum kanallarını inhibe ederler. Damar düz kası ve miyokard hücresine Ca girişini inhibe ederek sitoplazmik Ca düzeyini azaltırlar, eksitasyon kontraksiyon ikili ilişkisini bozarak vazodilatasyona neden olurlar. Kalsiyum kanal blokerlerinin özellikle arteriyel damar duvarındaki belirgin etkileri sonucu periferik direnç azalır ve antihipertansif etkileri ortaya çıkar. Bu grupta yer alan non-dihidropiridin KKB’nin (verapamil ve diltiazem) kalsiyum kanal tipi seçiciliği düşüktür, dolayısıyla hem arteriyoler hem de kalp kası üzerinde etkililerdir. Non-dihidropiridin KKB vazodilatatör etkileri daha zayıf fakat kardiyak kontraktilite ve iletiyi deprese edici etkileri daha belirgindir. Dihidropiridin KKB (nifedipin, amlodipin, lerkadipin, benidipin, felodipin, nikardipin, lacidipin, barnidipin) ise vasküler kalsiyum kanallarına afiniteleri kardiyak kalsiyum kanallarından daha fazladır, böylece vazodilatasyon etkileri ön plandadır. Yan etki açısından bakıldığında; potent vazodilatasyon yapanlar baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik ve flushing gibi yan etkilere yol açabilirler. Dihidropiridin grubunda vazodilatasyona sekonder sempatik aktivite artışına bağlı çarpıntı ve taşikardi gelişebilir. Verapamil en fazla kabızlığa neden olan KKB’dir, ayrıca verapamil ve diltiazem kalp yetmezliği, atriyoventriküler bloğu olan veya beta bloker kullanan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Kalsiyum kanal blokerleri arteriyel vazodilatasyon ile birlikte lenfatik damarların fazik kontraksiyonlarında azalmaya neden olarak periferik ödem gelişimine yol açabilirler, özellikle nifedipin, amlodipin ve felodipin kullanımına bağlı ayak bileği ödemi gelişme riski yüksektir.

– Beta blokerler

Periferik beta adrenerjik reseptörleri bloke ederek arteriyel damar direncini düşürürler. Ayrıca miyokard üzerinde negatif inotropik etki göstererek kalp kontraktilitesini, kalp hızını ve kalp debisini azaltırlar. Bu grupta yer alan ilaçlardan sadece ß1 reseptörleri bloke edenler (metoprolol, atenolol, bisoprolol, esmolol) kardiyoselektiftir, hem ß1 hem de ß2 reseptörleri bloke edenler (propronalol, sotalol, timolol) non selektiftir, α1 ve ß adrenerjik reseptörleri bloke edenler (karvedilol, nebivolol, labetalol) ise vazodilatasyon etkileri de olan mikst beta blokerlerdir. Beta bloker ilaçların yan etkileri arasında bronkospazm, nefes darlığı, bradikardi, hipotansiyon, kalp yetmezliğinde alevlenme, yorgunluk, baş dönmesi, görme bozuklukları, uykusuzluk, depresyon, cinsel disfonksiyon, bulantı, diyare, Raynaud hastalığında şiddetlenme, glukoz ve lipid metabolizmalarında bozulma sayılabilir. Bu grup ilaçlar orta-ağır astımlı hastalarda, sistolik disfonksiyonlu dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda, 2.-3. derece atriyoventriküler bloğu veya hasta sinüs sendromu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Ayrıca hipoglisemiye neden olabildikleri ve hipogliseminin nöroglikopenik semptomlarını baskılayabildikleri için diyabetik hastalarda dikkatli kullanılmalıdırlar.

Ek bir hastalığı olmayan hipertansif kişilerde ilaç tedavisine diüretikler, KKB, ACEi ve ARB tek başına (monoterapi) veya kombinasyon tedavisi (ACEi ve ARB kombinasyonu hariç) şeklinde başlanabilir. Beta blokerler; atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği veya koroner arter hastalığı gibi hastalıklarda hipertansiyon tedavisi için ilk seçenek olarak kullanılabilir.³⁰Tek ilaç ile tedaviye başlanması durumunda kan basıncı hedef düzeye ulaşmaz ise kombinasyon tedavisine geçilmelidir. Kombinasyon tedavisine ilk basamakta ACEi/ARB+KKB veya ACEi/ARB+diüretik tercih edilmesi önerilir. Eğer bu kombinasyon ile kan basıncı kontrol altına alınamazsa ACEi/ARB+KKB+diüretik kombinasyonuna geçilir. Üçlü kombinasyon ile kan basıncı kontrol altında değil ise tedaviye mineralokortikoid reseptör antagonistinin eklenmesi düşünülmeli ve hasta dirençli veya sekonder hipertansiyon varlığı düşünülerek uzman hekime sevk edilmelidir (Şekil 4).⁶Kan basıncı ≥150/90 mmHg olan hastalarda monoterapi ile hedef kan basıncı değerlerine ulaşma oranının düşük olması nedeniyle bu hastaların ilk basamakta tedavilerine kombinasyon tedavisi ile başlanması önerilir. Hasta uyumu açısından tek tablet ile kombinasyon tedavisi tercih edilmesi, birden fazla tablet kullanılması gerekiyor ise en az bir tabletin akşam saatlerinden sonra verilmesi önerilir.⁷

(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 4: Antihipertansif ilaç seçimi algoritması.⁶⁾

İlaç seçiminde; eşlik eden hastalıklar, ilaç kontrendikasyonları, hasta yanıtı ve ilacın tolere edilebilirliği dikkate alınmalıdır. Antihipertansif ilaçların kesin ve göreceli kontrendikasyonları Tablo 7’de belirtilmiştir.⁷

 

Tablo 7. Antihipertansif ilaçların kontrendikasyonları.⁷

Antihipertansif ilaç	Kesin kontrendikasyon	Göreceli kontrendikasyon
• Diüretikler (tiyazid veya tiyazid benzerleri)	– Gut	– Metabolik sendrom – Glukoz intoleransı – Gebelik – Hiperkalsemi – Hipokalemi
• Dihidropiridin KKB		– Taşiaritmi – Kalp yetmezliği
• Non-dihidropiridin KKB (verapamil, diltiazem)	– AV blok (2. veya 3. derece) – Ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu
• ACEi	– Gebelik – İki taraflı renal arter darlığı – Anjiyonörotik ödem – Hiperkalemi	– Gebelik planı olan kadınlar
• ARB	– Gebelik – İki taraflı renal arter darlığı – Hiperkalemi	– Gebelik planı olan kadınlar
• Beta bloker	– Astım – AV blok (2. veya 3. derece)	– Metabolik sendrom – Glukoz intoleransı – KOAH – Sporcu veya aktif kişiler

ACEi: anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, ARB: anjiyotensin reseptör blokerleri, AV: atriyoventriküler, KKB: kalsiyum kanal blokerleri, KOAH: kronik obstrüktif akciğer hastalığı.

 

Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyonda Tedavi

Beyaz önlük hipertansiyonlu kişilerde ek risk faktörü varlığında yaşam tarzı değişikliğine ilave olarak ilaç tedavisi önerilirken, risk faktörü olmayan hastalarda tedavinin yaşam tarzı değişiklikleri ile sınırlandırılması ve yakın takip edilmesi önerilir. Maskeli hipertansiyonlu kişilere ise primer hipertansiyon tanısı olan hastalar ile eşit kardiyovasküler risklere sahip oldukları için yaşam tarzı değişiklikleri ile birlikte antihipertansif ilaç tedavisi önerilir.^{31, 32}

 

Özel Hasta Gruplarında Hipertansiyon Tedavisi 

• Yaşlı hastalarda antihipertansif ilaç kullanımı

Hipertansiyon prevalansı yaşla birlikte artış göstermekte, >60 yaşında %60’a ulaşmaktadır.⁴ Yaşlılarda hipertansiyon tanı ve sınıflaması genç hasta gruplarından farklı değildir fakat hipertansiyona eşlik eden ek hastalıklarının olması, ortostatik hipotansiyon sıklığının fazla olması ve birden fazla ilaç kullanmaları gerekliliği tedavide bazı farklılıklar yaratmaktadır.

Yaşı 65-79 aralığında olan yaşlılarda tedavi başlama eşiği genç hipertansif hastalarla aynıdır. Yaşı ≥80 olan hipertansif hastalarda sistolik kan basıncı ≥150 mmHg ise antihipertansif tedavi başlanmalı ve tedavi hedefi 130-140 mmHg olmalıdır. Antihipertansif ilaç olarak diüretikler, KKB, ACEi ve ARB gruplarından herhangi biri veya uygun kombinasyon tedavisi tercih edilir. Tedaviye tek ilaç ile başlanması, doz artışı veya kombinasyon tedavisine geçişlerin daha yavaş yapılması, düşkün yaşlılarda ve ortostatik hipotansiyon riski olanlarda mümkün olduğunda loop diüretikler, alfa blokerler ve yan etkileri nedeniyle beta blokerlerden kaçınılması önerilmektedir.^{6 33}

 

• Diyabetik hastalarda antihipertansif ilaç kullanımı

Hipertansiyon; diyabetli hastalarda sık görülen, makrovasküler ve mikrovasküler kronik komplikasyonların gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Diabetes mellitus tanısı olan hastaların her kontrolde kan basıncı mutlaka ölçülmelidir. Kan basıncı >120/80 mmHg olan her diyabetli hastaya yaşam tarzı değişikliği önerilmeli ve kan basıncı ≥140/90 mmHg olan hastalara ilaç tedavisi başlanmalıdır.≤65 yaş hastalarda sistolik kan basıncı hedefi 120-130mmHg iken>65 yaş hastalarda 130-140 mmHg’dır. Tüm yaş grupları için diyastolik kan basıncı hedefi ise 70-80 mmHg’dır. Diyabetik hastalarda tedaviye tek ilaç ile başlanacaksa öncelikle ACEi veya ARB ilaçlardan biri ile başlanması önerilir.^{6, 34}

 

• Koroner arter hastalarında antihipertansif ilaç kullanımı

Koroner arter hastalığı olan bireylerde kan basıncı ≥140/90 mmHg olması halinde antihipertansif ilaç tedavisi başlanmalıdır. ≤65 yaş hastalarda sistolik kan basıncı hedefi 120-130  mmHg iken, >65 yaş hastalarda 130-140 mmHg’dır. Tüm yaş grupları için diyastolik kan basıncının 70-80 mmHg arasında tutulması önerilir. Koroner arter hastalığı olan bireylerde tedavide tercih edilecek ilaç grupları betabloker, ACEi, ARB veya KKB’dir.^6,35

 

• Kalp yetmezliği olan hastalarda antihipertansif ilaç kullanımı

Kalp yetmezliği olan hastaların çoğu kalp yetmezliği tedavisinin bir parçası olarak antihipertansif ilaç kullanmaktadır.  Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda kan basıncı ≥140/90 mmHg olması halinde antihipertansif ilaç tedavisi başlanmalıdır. ≤65 yaş hastalarda sistolik kan basıncı hedefi 120-130  mmHg iken, >65 yaş hastalarda 130-140 mmHg’dır. Tüm yaş grupları için diyastolik kan basıncının 70-80 mmHg arasında tutulması önerilir. Ayrıca bu hasta grubunda kalp yetmezliği tedavisi için hedeflenen ilaç dozları ile kan basıncı <120 ve/veya <70 mmHg oluyor ve hasta tarafından tolere ediliyorsa tedavide doz azaltılmasına gerek yoktur. Tedavide ilk tercih ilaçlar mortaliteyi azaltıcı etkileri de olan ACEi, ARB, beta bloker ve mineralokortikoid reseptör antagonistleridir, diüretikler ise semptomatik iyileşme sağladıkları için tercih edilirler. Bu ilaçlar ile kan basıncı kontrolü sağlanamaz ise tedaviye dihidropiridin grubu KKB eklenebilir fakat, nondihidropiridin grubu KKB, alfa blokerler ve santral etkili antihipertansifler kullanılmamalıdır. Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğinde de tedavi başlama eşiği, hedef kan basıncı değerleri ve tercih edilecek antihipertansif ilaç grupları diğer hastalardan farklı değildir.^29,36,37

 

• Kronik böbrek hastalarında antihipertansif ilaç kullanımı

Kronik böbrek hastalığının (CKD: chronic kidney disease) erken evrelerinden itibaren kan basıncı yüksekliği görülmektedir. Bu hasta grubu için hipertansiyon önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür ve kan basıncının kontrolsüz oluşu kronik böbrek hastalığının ilerlemesini hızlandırmaktadır.³⁸ Kronik böbrek hastalığında nondipper hipertansiyon sıklığı fazla olduğu için hastalara ev kan basıncı ölçümü yaptırılması veya ambulatuvar kan basıncı ölçümü yapılması önerilir. Kronik böbrek hastalığı olan bireylerde antihipertansif tedavi başlama eşiği ≥140/90 mmHg’dır. Ancak, albüminüri gelişen (>30 mg/gün) hastalarda daha düşük kan basıncı değerleri ile de antihipertansif tedaviye başlanılabilir. ≤65 yaş hastalarda sistolik kan basıncı hedefi 120-130 mmHg iken, >65 yaş hastalarda 130-140 mmHg’dır. Tüm yaş grupları için diyastolik kan basıncının 70-80 mmHg arasında tutulması önerilir. Hastanın yaşı, eşlik eden diyabet ve/veya kardiyovasküler hastalık varlığı, diyaliz durumu göz önünde bulundurularak tedavi bireyselleştirilmelidir.^6,39

Kronik böbrek hastalarında tedaviye böbrek hasarının ilerlemesini yavaşlatan ACEi veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir ve özellikle albüminürisi olan hastalarda bu grup ilaçlar tercih edilmelidir.⁴⁰ Kronik böbrek hastalarının çoğunda su ve sodyum retansiyonuna bağlı hipervolemi olduğu için tedaviye ACEi veya ARB ile tiyazid grubu diüretik kombinasyonuyla başlanılabilir. Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (GFR: glomerular filtration rate) <30 mL/dak/1.73m² olan hastalarda tiyazid diüretiklerin yerine daha potent olan loop diüretikler kullanılabilir. Tedavide bir diğer kombinasyon, ACEi veya ARB ile KKB birlikte kullanımıdır. Dihidropiridin grubu KKB ile yapılan kombinasyon tedavisi, kan basıncını düşürme konusunda nondihidropiridin grubu KKB ile yapılan kombinasyon tedavisinden daha etkilidir fakat, nondihidropiridin KKB’nin antiproteinürik etkileri olduğu da unutulmamalıdır. Beta bloker ilaçlar sıklıkla kronik böbrek hastalığına eşlik eden kardiyak hastalığı olan kişilerde tercih edilebilir. Mineralokortikoid reseptör antagonistleri hiperpotasemi riski nedeniyle çok dikkatli kullanılmalıdır.

Tedaviye ACEi veya ARB ile başlanmasına karar verildiğinde; öncelikle hastanın eGFR ve serum potasyum düzeyi ölçülmelidir. Serum potasyum düzeyi >5 mmol/L olan hastalarda bu grup ilaçlara başlamadan önce serum potasyum düzeyi <5 mmol/L altına düşürülmelidir. Potasyum düzeyini düşürmek için hastanın almakta olduğu ilaçlar (potasyum tutucu, potasyum arttıran ilaç kullanımı) sorgulanmalı, potasyumdan fakir diyet verilmeli veya potasyum bağlayıcı ajanlar tedaviye eklenmelidir. Serum potasyum düzeyi <5 mmol/L ise ACEi veya ARB başlanılır ve başladıktan 1-2 hafta sonra eGFR ve serum potasyum düzeyi kontrol edilir. Kontrolde tedavi öncesine göre;eGFR değerinde  >%25 azalma, serum kreatinin düzeyinde >%30 artma, serum potasyum düzeyi >5.5 mmol/L olması durumunda ACEi veya ARB tedavisi kesilmelidir. Serum potasyum düzeyi <5.5 mmol/L veya kreatinin düzeyinde <%30 artış olması halinde tedaviye devam edilmeli fakat hastanın böbrek fonksiyon testleri (özellikle kreatinin ve potasyum düzeyi) yakından takip edilmelidir.³⁹

 

• Gebelik ve laktasyon durumunda antihipertansif ilaç kullanımı

Gebelikte hipertansiyon hem maternal hem de fetal mortalite ve morbidite için önemli bir risk faktörüdür. Hipertansiyon anne için serebrovasküler olay ve dissemine intravasküler koagülasyon riskinde artış, fetüs için ise ablasyo plasenta, erken doğum ve intrauterin gelişme geriliğine neden olabilir. Ayrıca gebelikte hipertansiyon tanısı alan kişilerde ileri dönemde kardiyovasküler hastalık gelişme riski artmaktadır.⁴¹

Gebelerde hipertansiyon tanısı gebe olmayan kişilerle aynı şekilde konulur. Preeklampsi ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden gebelik süresince her vizitte kan basıncı ölçümü yapılması önerilmektedir. Gebelikte antihipertansif tedavi başlama eşiği ile ilgili tartışmalar devam etse de Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019’a göre sistolik kan basıncı ≥150 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı ≥95 mmHg olan gebelere antihipertansif tedavi başlanması uygun bulunmuştur.⁶

Antihipertansif ilaç grupları içinde yer alan her ajanın gebelikte farklı etkilere sahip olduğu ilaç tedavisi kararı verilirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Kalsiyum kanal blokerleri içinde yer alan nifedipin ve beta blokerler içinde yer alan labetolol gebelikte etkileri en iyi bilinen ilaçlardır. Ülkemizde labetolol bulunmadığı için yerine (atenolol hariç) diğer beta blokerler kullanılabilir. Ayrıca metildopa ve hidralazin de gebelikte güvenli olan antihipertansiflerdir. Hipertansiyon tanısı olan ve gebelik oluşan veya gebelik planlanan hastalarda antihipertansif tedavide metildopa, nifedipin veya labetolol tedavisine geçiş yapılmalıdır. ACEi ve ARB’lerin gebelikte fetotoksisite nedeniyle kullanımları kontrendikedir. Zorlayıcı endikasyonlar olmadığı sürece diüretik kullanımından kaçınılmalıdır.⁴²

Tüm antihipertansif ilaçlar anne sütüne geçmektedir. Laktasyon döneminde antihipertansiflerin kullanımı ile ilgili çok önemli kısıtlamalar yoktur fakat propranolol ve nifedipinin anne sütündeki konsantrasyonu maternal plazma ile aynı olduğu için, bu iki ilacın laktasyonda mümkünse kullanılmaması önerilir. Ayrıca metildopa tedavisinin postpartum depresyonla ilişkili olabileceği gösterildiği için laktasyonda kullanılması önerilmemektedir.⁶

 

Hipertansif Acil ve İvedi Durumların Yönetimi

Hipertansif acil durumlar (hypertensive emergency); kan basıncının >180/100 mmHg (Evre 3 hipertansiyon) olduğu ve akut veya ilerleyici organ hasarı nedeniyle hızla parenteral antihipertansif ilaçlar ile düşürülmesi gereken durumlardır. Tipik olarak hipertansif acil durumda olan hastalar, akut kalp yetmezliği, akut aort diseksiyonu, akut miyokard iskemisi, hipertansif ensefalopatiye bağlı somnolans, letarji, tonik klonik nöbet, kortikal körlük veya preeklampsi gelişmiş gebe kadın kliniğiyle başvururlar.⁴³

Hipertansif ivedi durumlar (hypertensive urgency); kan basıncının belirgin yüksek olduğu fakat organ hasarına yol açmadığı için saatler günler içerisinde sıklıkla oral antihipertansif ilaçlar ile düşürülmesi gereken durumlardır. Bu hastalarda kan basıncının düşürülmesi için genellikle hastane yatışı gerekmez, ayaktan uygun tedavi algoritmasına göre oral ilaçlar ile kan basıncı kontrolü sağlanır.

Hipertansif acil durum veya ivedi durumda olan hasta ile karşılaşıldığında öncelikle iyi bir klinik öykü alınmalı, hipertansiyon süresi, almakta olduğu antihipertansif tedavi, kullandığı diğer ilaçlar, alışkanlıklar öğrenilmelidir. Hedef organ hasarı açısından değerlendirmek için en sık görülen semptomlar (baş ağrısı, görme bozuklukları, göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi, diğer nörolojik bulgular) sorgulanmalıdır.⁴⁴

Hipertansif acil durum gelişmiş hastalar kan basıncı değişikliği ve organ hasarı açısından yakın takip gerektirdiğinden yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Bu hastalarda parenteral tedavi ile ilk olarak ortalama kan basıncı ilk bir saat içerisinde başlangıç değerinin %25’inden daha fazla olmayacak şekilde düşürülmesi, sonraki 2-6 saat içerisinde kan basıncı 160/100 mmHg civarında tutulması amaçlanmalıdır. Hipertansif ivedi durumda ise, öncelikle hastalar kısa etkili oral antihipertansif ilaçlar (Tablo 8) verilerek birkaç saat gözlem altında tutulurlar. Bu grup hastalarda panik atak, anksiyete veya akut ağrıya bağlı hipertansiyon gelişmiş ise sadece bunlara yönelik tedavi verilmelidir. Hipertansif ivedi durum gelişen hastaların antihipertansif tedavilerinin yeniden düzenlenmesi, tedavi uyumunu arttıracak kombinasyonların verilmesi faydalı olabilir.⁷

 

Tablo 8. Hipertansif ivedi durumda kullanılan oral ilaçlar.⁷

İlaç	Doz	Pik zamanı	Yarı ömrü	Yan etkiler
• Kaptopril	12.5-25 mg	15-60 dak	2 saat	RAS varlığında AKI
• Amlodipin	5-10 mg	1-6 saat	30-50 saat	Çarpıntı, baş ağrısı, periferal ödem
• Felodipin	5-10 mg	2-5 saat	11-16 saat	Çarpıntı, baş ağrısı, periferal ödem
• İsradipin	5-10 mg	1-1.5 saat	8-16 saat	Çarpıntı, baş ağrısı, periferal ödem
• Prazosin	1-2 mg	1-2 saat	2-4 saat	Senkop, çarpıntı, ortostatik hipotansiyon
• Furosemid	25-50 mg	1-2 saat	0.5-1 saat	Hipovolemi
• Labetolol	200-400 mg	20-120 dak	2.5-8 saat	Bulantı, badikardi, AV blok,bronkospazm

AKI: akut böbrek hasarı (acute kidney injury), AV: atriyoventriküler, RAS: renal arter stenozu.

 

Antihipertansif Tedavi Alan Hastaların Takibi

Bir antihipertansif ilacın beklenen etkisi 3-4 hafta içinde çıkmaktadır, bu nedenle tedavi başlanan veya tedavi değişikliği yapılan hastalarda kan basıncı kontrolünün sağlanıp sağlanmadığı üç-dört hafta sonraki kontrolde değerlendirilmelidir. İlaç bu süre içerisinde hiç etki göstermezse, başka bir antihipertansif gruba veya kombinasyon tedavisine geçilmesi önerilir. Hastalar mümkünse evde kan basıncı ölçümü yaparak kontrole çağrılmalıdır. Kontrol değerlendirmede ilaçların yan etkileri de mutlaka değerlendirilmelidir. Gereksiz ilaç değişiklikleri tedavi uyumunu bozduğu için kan basıncı kontrolde olan hastalarda tıbbi bir endikasyon olmadıkça ilaç değişikliği yapılmamalıdır.^{6, 45}

Kan basıncı kontrolü sağlanmışsa; organ hasarı, risk faktörleri, eşlik eden hastalıkların ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi için 3’er ay aralıklarla takibe devam edilmesi, bu takip aralığının hastanın klinik özelliklerine göre sıklaştırılması veya genişletilmesi fakat, hasta ve hekim ilişkisini sağlıklı olarak devam ettirebilmek için kontrol aralıklarının 6 aydan daha fazla açılmaması önerilir. Hastaların açlık kan glukozu, lipid profili, kreatinin ve potasyum düzeyleri en az yılda bir kez değerlendirilmelidir. Organ hasarının tespiti açısından, sabah idrarında bakılan üriner protein atılımı ve elektrokardiyografi maliyet etkin tetkiklerdir ve hastaların takibinde kullanılabilirler.⁷

Kan basıncı yüksekliği tedaviye rağmen devam ediyorsa; öncelikle hastanın tedavi uyumu, yaşam tarzı değişikliği, beyaz önlük hipertansiyonu, kan basıncı yüksekliğine neden olabilecek alışkanlıkları sorgulanmalıdır.⁴⁶

 

Sonuç

Sekonder hipertansiyon açısından klinik bulguları olan, ACEi veya ARB kullanımı ile hiperpotasemi veya serum kreatinin değerinde >%30 artış olan, diüretik içeren üçlü kombinasyon tedavisine rağmen devam eden dirençli hipertansiyonu olan veya hipertansiyon ilişkili uç organ hasarı olan hastalar ilgili birimlere sevk edilmelidir.

 

Kaynaklar

1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens. 2004;22(1):11-9.
2. Elliott WJ. Systemic hypertension. Curr Probl Cardiol. 2007;32(4):201-59.
3. Nadar SK, Tayebjee MH, Messerli F, Lip GY. Target organ damage in hypertension: pathophysiology and implications for drug therapy. Curr Pharm Des. 2006;12(13):1581-92.
4. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013;310(9):959-68.
5. Sengul S, Akpolat T, Erdem Y, et al. Changes in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in Turkey from 2003 to 2012. J Hypertens. 2016;34(6):1208-17.
6. Aydoğdu S, Güler K, Bayram F, et al. 2019 Turkish Hypertension Consensus Report. Turk Kardiyol Dern Ars. 2019;47(6):535-46 [in Turkish].
7. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104.
8. Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, et al. A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens. 2018;36(3):472-78.
9. Bakris GL. The implications of blood pressure measurement methods on treatment targets for blood pressure. Circulation. 2016;134(13):904-5.
10. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens. 2005;23(4):697-701.
11. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111(5):697-716.
12. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens. 2011;24(1):52-8.
13. Sung SH, Cheng HM, Wang KL, et al. White coat hypertension is more risky than prehypertension: important role of arterial wave reflections. Hypertension. 2013;61(6):1346-53.
14. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-66.
15. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of “masked hypertension” detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA. 2004;291(11):1342-9.
16. Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med. 2017;14(9):e1002389.
17. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring versus self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. J Hypertens. 2008;26(10):1919-27.
18. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018;34(5):506-25.
19. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42(5):878-84.
20. Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, et al. The 2014 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2014;30(5):485-501.
21. Erdem Y, Akpolat T, Derici U, et al. Dietary sources of high sodium intake in Turkey: SALTURK II. Nutrients. 2017;9(9):933.
22. Domenech M, Roman P, Lapetra J, et al. Mediterranean diet reduces 24-hour ambulatory blood pressure, blood glucose, and lipids: one-year randomized, clinical trial. Hypertension. 2014;64(1):69-76.
23. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, Marmot MG, Poulter NR. Association between smoking and blood pressure: evidence from the health survey for England. Hypertension. 2001;37(2):187-93.
24. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.
25. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The impact of physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a systematic review. J Hypertens. 2012;30(7):1277-88.
26. Cornelissen VA, Fagard RH. Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure-regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension. 2005;46(4):667-75.
27. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment in hypertension: 9. Discontinuations for adverse events attributed to different classes of antihypertensive drugs: meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2016;34(10):1921-32.
28. Olowofela AO, Isah AO. A profile of adverse effects of antihypertensive medicines in a tertiary care clinic in Nigeria. Ann Afr Med. 2017;16(3):114-19.
29. Laurent S. Antihypertensive drugs. Pharmacol Res. 2017;124:116-25.
30. Boffa RJ, Constanti M, Floyd CN, Wierzbicki AS; Guideline Committee. Hypertension in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2019;367:l5310.
31. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Effect of long-term antihypertensive treatment on white-coat hypertension. Hypertension. 2014;64(6):1388-98.
32. Ogedegbe G, Agyemang C, Ravenell JE. Masked hypertension: evidence of the need to treat. Curr Hypertens Rep. 2010;12(5):349-55.
33. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(24):2673-82.
34. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;352:i717.
35. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, et al. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet. 2016;388(10056):2142-52.
36. Soliman EZ, Byington RP, Bigger JT, et al. Effect of intensive blood pressure lowering on left ventricular hypertrophy in patients with diabetes mellitus: action to control cardiovascular risk in diabetes blood pressure trial. Hypertension. 2015;66(6):1123-9.
37. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200.
38. Rossignol P, Massy ZA, Azizi M, et al. The double challenge of resistant hypertension and chronic kidney disease. Lancet. 2015;386(10003):1588-98.
39. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, et al. Blood pressure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019;95(5):1027-36.
40. Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Jacobsen SJ. Impact of achieved blood pressures on mortality risk and end-stage renal disease among a large, diverse hypertension population. J Am Coll Cardiol. 2014;64(6):588-97.
41. Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. The SOMANZ guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2014. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015;55(1):11-6.
42. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD002252.
43. Cremer A, Amraoui F, Lip GY, et al. From malignant hypertension to hypertension-MOD: a modern definition for an old but still dangerous emergency. J Hum Hypertens. 2016;30(8):463-6.
44. Grassi D, O’Flaherty M, Pellizzari M, et al. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(9):662-7.
45. Berra E, Azizi M, Capron A, et al. Evaluation of adherence should become an integral part of assessment of patients with apparently treatment-resistant hypertension. Hypertension. 2016;68(2):297-306.
46. Conn VS, Ruppar TM, Chase JA, Enriquez M, Cooper PS. Interventions to improve medication adherence in hypertensive patients: systematic review and meta-analysis. Curr Hypertens Rep. 2015;17(12):94.