HEMATÜRİ VE KLİNİK YAKLAŞIM

Hematürili Hastaya Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Aydın MF. Hematürili Hastaya Yaklaşım İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:109-125

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Mehmet Fethullah Aydın

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Makroskobik Hematüri

Mikroskobik Hematüri

Etiyoloji

İlk Değerlendirme

Glomerüler ve Glomerüler Olmayan Kanama Ayrımı

Böbrek Biyopsisinin Değerlendirmedeki Rolü

Geçici veya Persistan Hematüri

Malignite için Risk Faktörleri

Görüntüleme

Açıklanamayan Hematüri

Negatif Değerlendirme Sonrası Takip

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek, hematüri, mikroskobik hematüri, makroskobik hematüri, glomerüler hematüri, nonglomerüler hematüri, malignite.

Keywords. Kidney, hematuria, microscopic hematuria, gross hematuria, glomerular hematuria, nonglomerular hematuria, malignancy.

 

Yazar Adresi: Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Görükle Kampüsü, Nilüfer-Bursa

e-mail: mfaydin@uludag.edu.tr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Özet

Hematüri renal ve ürolojik hastalıklarda yaygın görülen bir başvuru nedenidir. Hematüri geçici benign durumların bir bulgusu olabilirken aynı zamanda ilerleyici bir böbrek hastalığı veya malignite bulgusu olabilir. Bu nedenle hematüri saptandığında detaylı nefrolojik ve ürolojik değerlendirme yapılması gerekmektedir.

 

Approach to the Patient with Hematuria

Abstract

Hematuria is a common cause of presentation in renal and urological diseases. While hematuria may be a sign of transient benign conditions, it may also be a sign of progressive kidney disease or malignancy. Therefore, when hematuria is detected, detailed nephrological and urological evaluations are required.

 

Giriş

Hematüri renal ve ürolojik hastalıklarda sık görülen bir başvuru nedenidir. Genç hastalarda yaygın olarak görülebilen hematüri sıklıkla benigndir ve genellikle bir neden saptanamaz. Hematürisi olan yaşlı hastalarda ise hematüri geçici dahi olsa kayda değer bir malignite riski mevcuttur.^1-3 Yaşlı hastalar arasında bile hematüri için ürolojik bir neden genellikle tespit edilememektedir.² Hematüri direkt bakı ile görülebilir veya sadece idrarın mikroskobik incelenmesiyle tespit edilebilir. Direkt bakı ile görülen hematüriye makroskobik hematüri, idrar mikroskobisinde tespit edilen hematüriye mikroskobik hematüri adı verilir.

 

Makroskobik Hematüri

İdrar renginin kırmızı – kahverengi olması durumunda makroskobik hematüriden şüphelenilir. İdrardaki renk değişimi kan kaybının ciddiyetini yansıtmayabilir çünkü idrarda gözle görülür bir renk değişikliği olması için litre başına 1 mL kan yeterlidir. İdrardaki bu renk değişikliğinin sebebi hematüri dışında çeşitli klinik durumlar da olabilir.Kırmızı-kahverengi idrarı olan hastaların değerlendirilmesindeki ilk adım, kırmızı-kahverengi rengin idrar sedimentinde mi yoksa süpertnatantta mı olduğunu görmek için idrar örneğinin santrifüj edilmesidir (Algoritma 1). İdrar sedimenti kırmızı ve süpernatant berrak ise hematüri varlığından bahsedilebilir. Kırmızı renk süpernatantta ise idrar dipstik heme testi ile test edilmelidir. Dipstik heme testi pozitif ise idrardaki renk değişikliği miyoglobinüri veya hemoglobinüriye bağlıdır. Dipstik heme testi negatif ise idrardaki renk değişikliği bazı ilaçlar, gıdalar ve metabolitlere bağlı olabilir (Tablo 1).⁴Hematüri işemenin başında ise patoloji üretra veya eksternal meatusta, işemenin sonunda ise patoloji mesane boynu veya prostatik üretrada, tüm işeme süresince görülüyorsa patoloji böbrekler, üreter veya mesanede olabilir. Pıhtılı makroskobik hematüri genellikle alt idrar yolları kaynaklıdır.

(Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Algoritma 1: Kırmızı – kahverengi renkli idrarı olan hastaya yaklaşım.)

Tablo 1. Kırmızı – kahverengi renkli idrar nedenleri.

İlaçlar	Gıdalar	Metabolitler
• Rifampisin • Nitrofurantoin • Fenitoin • Fenazopiridin • Doksorubisin • Klorokin • Deferoksamin • İbuprofen • Demir sorbitol • Fenazopiridin	• Kırmızı pancar • Böğürtlen • Yaban mersini • Ravent • Sinameki • Karoten • Gıda boyaları	• Hemoglobin • Methemoglobin • Miyoglobin • Bilirübin • Porfirin • Melanin • Tirozinozis • Ürat • Homojentisik asit

 

Mikroskobik Hematüri

İdrar sedimentinin mikroskobik incelenmesi ile saptanabilen kanamayı ifade eder. Mikroskobik hematüri, başka nedenlerle yapılan idrar analizinde veya dipstik testi ile tesadüfen saptanabilir. Mikroskobik hematüri, her büyük büyütme alanında (high-power field [HPF], 400x büyütme alanı) 3 veya daha fazla eritrosit varlığı olarak tanımlanmaktadır. Ancak altta yatan önemli bir hastalığı dışlayabilecek güvenli bir alt sınır yoktur.⁵

İdrar sedimenti, mikroskobik hematürinin saptanması için altın standart testtir. Dipstikler 400x büyütme alanında 1-2 eritrosit varlığını saptayabilir. Yanlış pozitifliklerin tespit edilebilmesi için pozitif dipstik testi mutlaka idrar sedimentinin mikroskobik incelenmesi ile doğrulanmalıdır. Yalancı pozitifliğe neden olabilecek nedenler arasında miyoglobinüri, hemoglobinüri, konsantre idrar ve alkali idrar sayılabilir (Algoritma 2). Yalancı negatifliğe sebep olabilecek nedenler arasında ise aşırı vitamin C veya askorbik asit alımı, asidik idrar, beklemiş idrar ve havayla teması uzamış eski dipstik testleri sayılabilir. Dipstik testinin negatif olması ise hematüriyi büyük oranda dışlar.⁶

 (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümündeki Algoritma 2: İdrar dipstik heme testi pozitif hastaya yaklaşım.)

Etiyoloji

Hematüri, hayatı tehdit eden ve tedavi edilebilir bir hastalığın belirtisi olabilir. Hematürinin en yaygın sebepleri idrar yolu enfeksiyonu (UTI), üriner sistem taşları ve prostatittir. Yaşa göre hematüri nedenleri değişkenlik gösterir. Yaşlı hastalarda ise en yaygın sebepler benign prostat hiperplazisi (BPH) ve üriner sistem (böbrek, mesane, prostat, idrar yolu) maligniteleridir.^5,7–10 Üriner sistem bölgelerine göre hematüri nedenler Şekil 1’de verilmiştir.⁴ (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Şekil 1: Hematüri nedenleri ve açıklamaları.⁴ RCC: renal hücreli karsinom, TCC: transisyonel hücreli karsinom, IgAN: IgA nefropatisi, PKD: polikistik böbrek hastalığı, SCC: skuamöz hücreli karsinom, TUR: transüretral rezeksiyon.)

Hematüri nadiren yapay olabilir. İdrar örneğine sonradan kan eklenebilir. Faktitiyöz hematüri olarak isimlendirilen bu durum gözlem altında alınan idrar örneğinde hematüri olmaması ile dışlanabilir.Menstrüasyon, bazı ilaçlar (rifampisin, nitrofurantoin, fenitoin, fenazopiridin), pigmentüri, akut intermittan porfiria ve bazı gıdalar hematüriyi taklit edebilir.

 

İlk Değerlendirme

Dipstik testi ile hematüri saptanan hastada ilk adım idrar mikroskobisi ile hematürinin doğrulanmasıdır. İdrar sedimentinin incelemesinde 400x büyütmede her alanda 3 veya daha fazla eritrosit görülmesi ile hematüri doğrulanır.

Şiddetli egzersiz, akut travmadan kısa bir süre sonra veya kadınlarda menstrüasyon veya postpartum dönemde tespit edilen mikroskobik hematürinin tekrar tetkik edilerek doğrulanması gerekir. Adet gören kadınlarda idrar tetkiki, menstrüasyon sona erdikten sonra tekrarlanmalıdır. Ancak bu mümkün değilse vajinal tampon kullanılabilir ve idrar analizi perine temizliğinden sonra yapılabilir. Şiddetli egzersiz yapılan dönemde hematüri saptanan hastalarda idrar tetkiki dört ila altı hafta sonra egzersiz yapmadığı bir dönemde tekrarlanmalıdır. Akut travma sonrası mikroskobik hematüri saptanan hastalarda ise idrar tetkiki altı hafta sonra tekrarlanmalıdır.

Hematüri ve tek taraflı yan ağrısı ile başvuran ön tanıda taş hastalığı düşünülen hastaların değerlendirilmesindeki ilk test görüntüleme olmalıdır. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) veya üriner sistem ultrasonografisi (USG) yapılmalıdır. UTI’yi düşündüren bulguları (ateş, dizüri, idrar analizinde nitrit ve/veya lökosit esteraz pozitifliği, piyüri) olan hastalardan idrar kültürü görülmelidir. UTI olan hastalarda enfeksiyon tedavi edilmeli ve hematürinin persistan olup olmadığını değerlendirmek için antibiyoterapinin tamamlanmasından altı hafta sonra idrar analizi tekrarlanmalıdır.UTI’yi düşündüren bulguları olmayan hastalarda değerlendirme hematürinin mikroskobik ya da makroskobik olmasına bağlıdır.İdrarda gözle görülür kan pıhtıları olan makroskobik hematüri varsa BT ürografi (kontrastsız ve kontrastlı abdominopelvik BT) çekimi yapılmalıdır. Hasta sistoskopik inceleme ve ileri değerlendirme için acil ürolojiye sevk edilmelidir.

-İdrarda pıhtısız makroskobik hematüri varsa, ve/veya

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olan hastalar nefrolojiye sevk edilmelidir.

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olmayan ve gebe olmayan hastalar BT ürografi ve sistoskopik inceleme için ürolojiye sevk edilmelidir.

– Gebe hastalarda üretral obstrüksiyonu veya ürolitiyazisi dışlamak için BT yerine üriner sistem USG yapılmalıdır. USG’de hidronefroz saptanırsa obstrüksiyonu lokalize etmek için kontrastsız manyetik rezonans (MR) ürografi kullanılabilir. Mümkünse doğum sonrasına kadar ileri değerlendirmeden kaçınılmalıdır.

-Mikroskobik hematüri varsa, ve/veya

– Akut böbrek hasarı ve/veya glomerüler hematüriyi düşündüren bulguları olan hastalar nefrolojiye sevk edilmelidir.

– Gebe hastalarda üriner sistem USG yapılmalıdır. Mümkünse doğum sonrasına kadar ileri değerlendirmeden kaçınılmalıdır.

– Böbrek veya mesane malignitesi için risk faktörlerine sahip veya ürolojik hastalık öyküsü (örneğin BPH, ürolitiyazis) olan gebe olmayan hastalar BT ürografi ve sistoskopik inceleme için ürolojiye sevk edilmelidir.

– Glomerüler hematüri düşündüren bulgusu, malignite için risk faktörleri, ürolojik hastalık öyküsü olmayan ve gebe olmayan hastalarda görüntüleme ve sistoskopi gerekmez. Ancak birkaç yıldır persistan ve açıklanamayan mikroskobik hematürisi olan hastalarda nefroloji değerlendirmesi ve görüntüleme uygun olabilir. (Bkz. Alıntının yapıldığı kitabınızın ilgili bölümünde yer alan Algoritma 3: Asemptomatik hematüriye yaklaşım.)

• Öyküdeki ipuçları:

– Eş zamanlı hematüri ve piyüri, genellikle UTI’de görülmekle birlikte mesane malignitesinin de bulguları olabilir.

– Yakın zamanda geçirilen bir üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı, postenfeksiyöz glomerülonefrit, immünglobülin A (IgA) nefropatisi, vaskülit, anti-glomerüler bazal membran (anti-GBM) hastalığı veya herediter nefritleri düşündürebilir.

– Herediter nefrit ve polikistik böbrek hastalığı gibi ailede böbrek hastalığı öyküsü varlığı sorgulanmalıdır.

– Tek taraflı yan ağrısı genellikle ürolitiyazisi düşündürmekle birlikte kan pıhtısı nedeniyle gelişen üreteral obstrüksiyon veya malignite ilişkili de olabilir.

– Yaşlı erkeklerde idrar yaparken duraksama ve damlama gibi prostatik obstrüksiyon bulguları görülebilir. Özellikle yaşlı erkeklerde prostat veya mesane kanseri riski daha yüksek olduğu için BPH varlığı bilinse dahi hematürinin ileri tetkiki yapılmalıdır.

– Başka bir olası neden yokluğunda şiddetli egzersiz ve travma öyküsü sorgulanmalıdır.

-Kanama diyatezi ve antikoagülan tedavi sorgulanmalıdır, ancak antikoagülan tedavi almakta olan hastalarda hematürinin başka bir nedene de bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalar da hematüri açısından diğer hastalar gibi incelenmelidir.

– Menstrüasyon sırasında ve/veya sonrasında olan siklik hematüri, idrar yolunda endometriyozis varlığını düşündürür. İdrarın adet kanı ile kontaminasyon olasılığı da unutulmamalıdır.

– Nefrit sebebi olabilecek ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.

– Siyah ırkta, papiller nekroza ve hematüriye yol açabilen orak hücreli anemi taranmalıdır.

– Schistosoma haematobium veya tüberküloz için endemik bölgelerde yaşama veya seyahat öyküsü sorgulanmalıdır.

– Steril piyüri ile birlikte olan hematüri varlığında renal tüberküloz, analjezik nefropatisi, toksik nefropati ve diğer interstisyel hastalıklar düşünülmelidir.

 

Glomerüler ve Glomerüler Olmayan Kanama Ayrımı

Bu ayrımın yapılması hematüri değerlendirmesinde yapılacak tetkiklerin seçimi açısından önemlidir. Belirgin glomerüler hematüri kanıtı olan ve başka bir olası sebep düşündürecek bulgusu olmayan hastalarda ayrıntılı bir ürolojik değerlendirme yapmak gerekmeyebilir.¹¹

Makroskobik hematüri varlığında idrar rengi hematüri kaynağı için ek bilgi verebilir. Nonglomerüler hematüride idrar kırmızı – pembe renktedir. Kırmızı idrar, glomerüler hematüri ile de görülebilir ancak nefrondaki uzun geçiş süresi ve asit idrar pH’sı kahverengi – kola rengine sahip methemoglobin oluşumuna neden olabilir.İdrarda kan pıhtısı varlığı hematürinin nonglomerüler olduğunu düşündürür.Eritrosit morfolojisinin değerlendirilmesi hematüri nedenini belirlemede yardımcı olabilir. Nonglomerüler hematürilerde eritrositler normal görünümde iken glomerüler hematürilerde dismorfik görünüme sahip olabilir.^12–14 Dismorfik eritrositler glomerüler bazal membrandan geçerken mekanik travma ve nefronda osmotik travma nedeniyle gelişebilir.¹⁵ Dismorfik eritrosit çeşitlerinden akantositler glomerüler hastalığı ön görmede oldukça anlamlı bir bulgudur.¹⁶Dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri ile birlikte olan persistan mikroskobik hematürinin yanısıra proteinüri birlikteliği glomerüler bir hastalık varlığını düşündürür.³ Eritrosit silendirlerinin varlığı glomerülonefrit veya vaskülit için anlamlıdır ancak eritrosit silendirlerinin yokluğu glomerüler hematüriyi dışlamaz.Glomerüler hematüri, glomerüler kapiller duvardaki immün aracılı enflamatuar bir hasar veya ince bazal membran nefropatisi gibi noninflamatuvar bir glomerülopati kaynaklı olabilir.¹⁷

Hematüri ve proteinürinin başlangıç zamanları değerlendirme için yol gösterici olabilir. Proteinüri ile eş zamanlı başlayan hematüri glomerüler kaynaklı olabilir ve nefrolojik değerlendirme gerektirir. Var olan proteinüriye yeni başlayan hematüri eklenmesi durumunda ise hematüri başka bir sebeple ilişkili olabilir ve ürolojik değerlendirme gerektirebilir.

Mikroskobik hematüri tek başına proteinüride önemli bir artışa neden olmaz. Makroskobik hematüri bile olsa kan miktarı çok fazla olmadıkça nonglomerüler hematüride dipstik testi ile 1+’ten fazla proteinüri beklenmez. Büyük miktarda kanama anormal proteinüriye neden olabilir.Glomerüler ve nonglomerüler hematüri karşılaştırması aşağıdaki Tablo 2’de⁴, glomerüler hematüri nedeni olabilen glomerüler hastalıklar da Tablo 3’te verilmiştir.

 

Tablo 2. Glomerüler ve nonglomerüler hematüri karşılaştırması.

Özellik	Glomerüler	Nonglomerüler
• Renk	– Kırmızı, kahverengi, kola rengi	– Kırmızı, pembe
• Pıhtı	– Yok	– Olabilir
• Proteinüri	– >500 mg/gün olabilir	– <500 mg/gün
• Eritrosit morfolojisi	– Dismorfik	– Normal
• Eritrosit silendirleri	– Olabilir	– Yok

 

Tablo 3. Hematüriye neden olabilen glomerüler hastalıklar.

Proliferatif GN	non-Proliferatif GN	Ailevi glomerüler hastalıklar
• Primer proliferatif GN’ler – IgA nefropatisi – Membranoproliferatif GN – Mezengioproliferatif GN • Sekonder proliferatif GN’ler – Henoch-Schonlein purpurası – Lupus nefriti – Goodpasture sendromu – Vaskülitler – Postenfeksiyoz GN	– Minimal değişiklik hastalığı – FSGS – Membranöz nefropati – TMA	– Alport sendromu – İnce bazal membran hastalığı – Fabry hastalığı

GN: glomerülonefrit, IgA: immünglobülin A, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, TMA: trombostik mikroanjiyopati.

 

Böbrek Biyopsisinin Değerlendirmedeki Rolü

Glomerüler hematürisi olan hastalarda böbrek biyopsisinin ana endikasyonları proteinüri ve/veya serum kreatinin düzeyinde artış gibi ilerleyici böbrek hastalığı bulgularıdır.^18-20 Diyabetik nefropati düşünülen hastalar dışında hematüri ve 30 mg/gün üzerinde proteinürisi olan hastalarda biyopsi yapılması önerilmektedir. Yeni başlayan hipertansiyon veya var olan hipertansiyonun kötüleşmesi de ilerleyici bir böbrek hastalığı ile ilişkili olabilir. Böbrek biyopsisi yapılan hastalarda saptanan en yaygın patolojiler IgA nefropatisi, ince bazal membran hastalığı (benign ailesel hematüri), herediter nefrit (Alport sendromu) ve hafif nonspesifik glomerüler anormalliklerdir.²⁰ Glomerüler hastalıklar arasında IgA nefropatisi dünyada ve Türkiye’de en yaygın nedendir.^21,22

Eşlik eden başka bir bulgunun olmadığı persistan izole nonglomerüler hematüri varlığında böbrek biyopsisi endikasyonu yoktur. Bu hastalarda görüntüleme ve/veya sistoskopi ile kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Böbrek biyopsisi yapılmayan izole hematürili hastalar ilerleyici böbrek hastalığı açısından serum kreatinin, idrar analizi ve proteinüri ile en az beş yıl boyunca yıllık olarak izlenmelidir.

 

Geçici veya Persistan Hematüri

Hematürinin geçici mi yoksa persistan mı olduğunu belirlemek için anormal idrar analizinin birkaç gün içinde tekrarlanması uygundur. Geçici mikroskobik hematüri yetişkinlerde yaygın bir durumdur.^1,7,23,24 Geçici hematüri hastalarının çoğunda belirgin etiyolojik bir faktör saptanamaz. Ateş, enfeksiyon, travma ve egzersiz, geçici hematürinin olası nedenleri arasında sayılabilir. Geçici hematüri, UTI ile birlikte görülebilir. Bu durumda genellikle hematüriye piyüri ve bakteriyüri eşlik eder ve hastalar sıklıkla dizüriden yakınırlar. Geçici hematüri tipik olarak bening bir patoloji olsa da 40 yaş üstü hastalarda geçici hematüri artmış malignite riski ile ilişkili olabilir. Persistan hematüri, 3 aydan uzun sürede 3 ardışık idrar analizinde hematüri saptanması olarak tanımlanır.

 

• İdrar kültürü

UTI’yi düşündüren bulguları (ateş, dizüri, piyüri, bakteriyüri, nitrit / lökosit esteraz pozitif dipstik testi) olan tüm hastalarda hematüri değerlendirmesinden önce UTI dışlanması için idrar kültürü alınmalıdır. İdrar kültürü pozitif olan hastalarda UTI tedavi edildikten altı hafta sonra kontrol idrar analizi ile hematürinin düzelip düzelmediği kontrol edilmelidir. Kontrol idrar analizinde hematüri saptanmayan hastalarda daha fazla değerlendirme yapılmasına gerek yoktur.

 

• İdrar sitolojisi

Karsinoma in situ şüphesi olan hastalarda malignite açısından idrar sitolojisi kullanılabilir.

 

Malignite için Risk Faktörleri

Malignite için risk faktörleri aşağıda verilmiştir:²⁵

-Erkek cinsiyet

– Yaş (>35)

-Beyaz ırk

-Sigara kullanım öyküsü

-Benzen veya aromatik aminlere mesleki maruziyet (boya, kauçuk, tekstil, petrokimya sektörü çalışanları vb.)

-Makroskobik hematüri öyküsü

-Tahriş edici alt idrar yolu semptomları

-Pelvik radyasyon öyküsü

-Siklofosfamid, ifosfamid, sisplatin gibi kemoterapi öyküsü

-Aile öyküsü ve genetik hastalıklar (ürotelyal kanser, Lynch sendromu, Cowden hastalığı)

-Kronik, tekrarlayan UTI

-Kronik taş hastalığı

-Kronik kalıcı bir yabancı cisim (foley sonda vb.) öyküsü

-Pioglitazonun 1 yıldan uzun kullanımı

-Aristoloşik asit maruziyeti

-Arsenik maruziyeti

-Şistozomiyazis

-Analjezik kötüye kullanım öyküsü (Böbrek karsinomu insidansının artışı ile ilişkili)

 

Görüntüleme

Hematürili bir hastada glomerüler hematüri dışlandıktan sonra tanısal değerlendirme için böbrekler, üreterler, mesane, üretra ve prostatın incelenmesi gerekir. Böbrek, üreterler ve mesanenin görüntülenmesi, mesane ve üretral lezyonların tespiti için daha duyarlı olan sistoskopi ile birleştirilmelidir.Başka bir nedenle açıklanamayan hematürisi olan hastalarda BT ürografi (kontrastsız ve kontrastlı abdominopelvik BT) çekimi önerilmektedir. Kontrastsız BT, nefrolitiyazis ve hidronefroz için; kontrastlı BT ise renal ve ürotelyal anormalliklerin değerlendirilmesi için çekilir. Diğer görüntüleme yöntemleri arasında intravenöz piyelografi (IVP), retrograd piyelografi, üriner sistem USG ve MR ürografi sayılabilir.²⁶USG ile böbrek tümörleri tespit edilebiliyorken mesane ve prostat kanserlerini güvenilir bir şekilde teşhis etmek için sistoskopi gerekmektedir.

BT ürografi hemen hemen tüm hastalarda tercihen ilk görüntüleme yöntemidir. Bazı istisnalar mevcuttur:

-İdrar yolu malignitesi için risk faktörleri olmayan <35 yaş hastalarda BT ürografinin kontrastsız görüntülerinden nefrolitiyazis saptanması halinde kontrastlı çekim yapılmasına gerek yoktur.

-Gebe kadınlarda iyonize edici radyasyon içermediği için görüntülemede ilk tercih üriner sistem USG’dir.

-Böbrek fonksiyonu belirgin şekilde azalmış hastalarda (tahmini glomerüler filtrasyon hızı<30 mL/dak) kontrastlı BT ürografi çekimi yapılmamalı veya ertelenmelidir. Bunun yerine sadece kontrastsız BT ürografi çekimi yapılmalıdır. BT ürografi nefrolitiyazis için negatif sonuçlanırsa böbrek ve ürotelyal tümörlerin saptanmasında kontrastsız BT’den daha duyarlı olduğu için kontrastsız MR ürografi çekimi yapılabilir.

-İyotlu kontrast maddeye hafif akut reaksiyon öyküsü olan hastalarda gerekli tedbirler alınarak BT ürografi çekimi yapılabilir. Orta veya şiddetli akut reaksiyon öyküsü olan hastalarda iyotlu kontrast madde kullanılmasından kaçınılmalıdır. Kontrastsız BT çekimi sadece nefrolitiyazisi değerlendirmek için yapılabilir. Malignite tetkiki için yeterli olmayacaktır. MR ürografi ile böbrek veya ürotelyal tümörün değerlendirmesi yapılabilir ancak tıkayıcı olmayan taşların tespiti için yeterli olmayacaktır.

 

BT ürografi, böbrek kitlelerinin, nefrolitiyazis ve pelvikalisiyel ve üreterik transisyonel hücreli karsinomların teşhisinde IVP ve USG’den daha yüksek doğruluğa sahiptir.^26-30

MR ürografide taşlar ve kalsifikasyonlar neredeyse görülemez ancak kontrastsız MR, küçük renal kitlelerin ve hidronefroza neden olan tümörlerin saptanmasında kontrastsız BT’den daha duyarlıdır.³¹ Bu nedenle MR ürografi, iyotlu kontrast maddenin kullanılamadığı hastalarda ve nefrolitiyazis düşünülmeyen hastalarda faydalıdır. MR ürografi iyonize edici radyasyon içermediği için USG’de hidronefroz tanısı alan gebe kadınlarda anatomik obstrüksiyon bölgesinin lokalizasyonunun belirlenmesinde de kullanılabilir.

Retrograd piyelografi, sistoskopi sırasında üreterlerin kanüle edilerek iyotlu kontrast maddenin üreterlere retrograd olarak enjekte edildiği floroskopik bir görüntüleme yöntemidir. Böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı intravenöz kontrast kontrendikasyonu olan hastalarda sistoskopiye ek olarak retrograd piyelografi üretelyumu değerlendirmek için makul bir seçenektir.

 

• Sistoskopi

Sistoskopinin faydaları; mesanenin tamamı malignite ve/veya diğer anormallikler açısından direkt bakı ile değerlendirilebilir.Makroskobik hematürili hastalarda kanamanın kaynağı belirlenebilir. Tek taraflı üreteryal kanama, arteriyovenöz malformasyon, fistül, venöz varisler, tek taraflı böbrek tümörleri, üst idrar yolu tümörleri veya nefrolitiyazise bağlı olabilir.Prostat ve üretranın görüntülenmesine izin veren tek yöntemdir.

Makroskobik hematürisi olan, glomerüler hastalık ve enfeksiyon kanıtı olmayan tüm hastalara sistoskopi yapılmalıdır.^32,33 Kan pıhtıları ile birlikte görülen makroskobik hematüri varlığında glomerüler lezyon kanıtı olsa dahi sistoskopi yapılmalıdır.Glomerüler hastalık, enfeksiyon veya egzersiz gibi bilinen bir hematüri nedeni olmayan ve malignite riski yüksek olan tüm mikroskobik hematüri hastalarına sistoskopi yapılmalıdır.^6,8,32,34-36

 

Açıklanamayan hematüri

Öykü, idrar analizi, görüntüleme veya sistoskopiden belirgin bir tanıya ulaşılamamış hastalarda persistan izole hematürinin en olası nedenleri hafif glomerülopati ve özellikle genç ve orta yaşlı hastalarda taş hastalığına yatkınlıktır.

 

• Glomerüler hastalıklar

Herhangi bir glomerüler hastalık hematüri ile ilişkili olabilse de çoğu hastada eşlik eden proteinüri, eritrosit silendirleri veya böbrek fonksiyon bozukluğu vardır. Persistan glomerüler hematüri, glomerüler hastalığın tek belirtisi olduğunda büyük olasılıkla aşağıdaki hastalıklardan biri olabilir:^19,20,37-40

-IgA nefropatisi

-İnce bazal membran hastalığı (benign ailesel hematüri)

-Mezengioproliferatif glomerülonefrit

-Alport sendromu (herediter nefrit)

Post enfeksiyöz glomerülonefrit ve egzersiz, izole glomerüler hematürinin diğer nedenleridir ancak bu nedenlerde hematüri geçicidir.

 

• Hiperkalsiyüri ve hiperürikozüri

İdiyopatik hematürili çocukların %30-35’inde hiperkalsiyüri, tekrarlayan hematürili çocukların %5-20’sinde hiperürikozüri vardır.^41-43 Genellikle taş hastalığı için pozitif aile öyküsü mevcuttur. Hiperkalsiyüri ve hiperürikozürisi olan hastalar böbrek taşı gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Hiperkalsiyürisi olan hastalarda idrarla kalsiyum atılımının azaltılması için tiyazid diüretik kullanılması, hiperürikozürisi olan hastalarda pürin kısıtlı diyet uygulanması ve/veya allopurinol gibi ürikozürik ilaç kullanılması hematürininin düzelmesini sağlamaktadır.

 

• Nadir durumlar

Nadir görülen hematüri nedenleri arasında kalıtsal hemorajik telenjiektazi, rasyasyon sistiti, şistozomiyazis, arteriyovenöz malformasyonlar (AVM) veya fistüller, nutcracker sendromu ve bel ağrısı – hematüri sendromu sayılabilir.İdrar yollarındaki bir AVM veya fistül konjenital veya edinilmiş olabilir. Edinilmiş AVM veya fistül daha yaygındır ve genellikle travma veya girişime sekonder görülür.Nutcracker sendromu, hem mikroskobik hem de makroskobik hematüriye sebep olabilen sol renal venin aort ile proksimal superior mezenterik arter arasında sıkışması durumudur.^44-46 Hematüri genellikle asemptomatiktir ancak sol yan ağrısı ile ilişkili olabilir. Ortostatik proteinüri de görülebilir. Tanı renal doppler USG, MR anjiografi veya sol renal venografi ile koyulur.Bel ağrısı – hematüri sendromu, genellikle şiddetli olan bel veya yan ağrısı ile birlikte dismorfik eritrositlerin görüldüğü bir hematüri ile karakterizedir. Genellikle böbrek fonksiyonları normaldir.

 

Negatif Değerlendirme Sonrası Takip

Hematüri açısından bir sebep saptanamayan hastalar genellikle idrar analizi, kan basıncı takibi ve bazı durumlarda tekrar görüntüleme ve sistoskopi ile takip edilir. Tekrar görüntüleme ve sistoskopi gerekliliği hastanın malignite riskine ve hematürinin geçici mi yoksa persistan mı olduğuna bağlıdır.

 

• Geçici hematürili hastaların takibi

Bir hematüri atağı olan ve malignite riski yüksek hastalar yakın takip gerektirir. Bu hastalar yıllık yapılan idrar analizleri ile izlenmelidir. Arka arkaya iki negatif idrar analizi sonrası takip sonlandırılabilir. İlk değerlendirilmeden sonra makroskobik hematüri gelişirse tam değerlendirme tekrarlanmalıdır. Hematüri için değerlendirilen bir hastada hipertansiyon, proteinüri, serum kreatinin düzeyinde artış veya glomerüler hematüri kanıtı gelişirse hastanın böbrek hastalığı açısından tekrar değerlendirilmesi gerekir.

 

• Persistan hematürili hastaların takibi

Açıklanamayan persistan hematüri hastasında en ciddi patoloji teşhis edilememiş idrar yolu karsinomu varlığıdır. Negatif BT ürografi, negatif sistoskopi ve negatif sitoloji varlığında idrar yolu malignitelerini dışlamak için genellikle yeterlidir.⁸ Ancak dikkatli bir takip sırasında hematüri nedeni sonradan ortaya çıkabilir.

 

Sonuç

Asemptomatik mikroskobik hematüri hastaları için yıllık idrar analizleri ile izleme önerilir. 3 ila 5 yıl devam etmesi durumunda ise ürolojik değerlendirmenin tekrarlanması uygun olabilir.³² Yüksek riskli hastaların yılda bir üriner sistem USG ve sistoskopi ile takibi yapılabilir.^6,11İdrar yolu hastalığı semptomları olmayan ve ürotelyal maligniteler veya kalıtsal glomerüler hastalık için bilinen risk faktörleri olmayan hastalarda hematüri için tarama önerilmemektedir.⁴

 

Kaynaklar

1.Messing EM, Young TB, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol. 1987;137(5):919-22.

2. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol. 2000;163(2):524-7.
3. Topham PS, Harper SJ, Furness PN, Harris KP, Walls J, Feehally J. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria. Quart. J. Med. 1994;87(6):329-35.
4. Perazella MA. Etiology and evaluation of hematuria in adults [Internet]. UpToDate 2020 [erişim 08 Aralık 2020]. https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults.
5. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol. 1989;141(2):350-5.
6. Schröder FH. Microscopic haematuria. BMJ (Clinical research ed) 1994;309(6947):70-2.
7. Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986;256(2):224-9.
8. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria: a prospective study of 1,034 patients. J Urol. 1990;144(1):99-101.
9. Hiatt RA, Ordoñez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 3(5):439-43.
10. Mohr DN, Offord KP, Melton LJ. Isolated asymptomatic microhematuria: a cross-sectional analysis of test-positive and test-negative patients. J Gen Intern Med. 2(5):318-24.
11. Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, Porpaczy P, Maier M. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet. 1989;2(8675):1316-9.
12. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int. 1982;21(1):105-8.
13. Pollock C, Liu PL, Györy AZ, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells–value in diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9.
14. Birch DF, Fairley KF, Whitworth JA, et al. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematuria. Clin Nephrol. 1983;20(2):78-84.
15. Schramek P, Moritsch A, Haschkowitz H, Binder BR, Maier M. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney Int. 1989;36(1):72-7.
16. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia–a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int. 1991;40(1):115-20.
17. Collar JE, Ladva S, Cairns TD, Cattell V. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney Int. 2001;59(6):2069-72.
18. Szeto CC, Lai FM, To KF, et al. The natural history of immunoglobulin a nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria. Am J Med. 2001;110(6):434-7.
19. Hall CL, Bradley R, Kerr A, Attoti R, Peat D. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria. Clin Nephrol. 2004;62(4):267-72.
20. McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol. 1998;49(6):345-8.
21. Yamagata K, Yamagata Y, Kobayashi M, Koyama A. A long-term follow-up study of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in adults. Clin Nephrol. 1996;45(5):281-8.
22. Sumnu A, Turkmen K, Cebeci E, et al. Characteristics of primary glomerular diseases patients with hematuria in Turkey: the data from TSN-GOLD Working Group. Int Urol Nephrol. 2020.
23. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J. 1984;288(6410):20-2.
24. Loo RK, Lieberman SF, Slezak JM, et al. Stratifying risk of urinary tract malignant tumors in patients with asymptomatic microscopic hematuria. Mayo Clin Proc. 2013;88(2):129-38.
25. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2020;204(4):778-86.
26. O’Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of hematuria. Radiol Clin North Am. 2008;46(1):113-32, vii.
27. Leyendecker JR, Gianini JW. Magnetic resonance urography. Abdom imaging. 2009;34(4):527-40.
28. Fowler KAB, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology. 2002;222(1):109-13.
29. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, et al. Detection of renal masses: sensitivities and specificities of excretory urography/linear tomography, US, and CT. Radiology. 1988;169(2):363-5.
30. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract? Radiology. 2009;250(2):309-23.

31.Shokeir AA, El-Diasty T, Eassa W, et al. Diagnosis of noncalcareous hydronephrosis: role of magnetic resonance urography and noncontrast computed tomography. Urology. 2004;63(2):225-9.

32. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwan MS, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54.
33. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006;10(18):iii-iv, xi-259.
34. Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMJ. 1989;299(6706):1010-2.
35. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA. 1990;263(18):2475-80.
36. Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol. 1992;148(2 Pt 1):289-92.
37. van Paassen P, van Breda Vriesman PJC, van Rie H, Tervaert JWC. Signs and symptoms of thin basement membrane nephropathy: a prospective regional study on primary glomerular disease-The Limburg Renal Registry. Kidney Int. 2004;66(3):909-13.
38. Tiebosch AT, Frederik PM, van Breda Vriesman PJ, et al. Thin-basement-membrane nephropathy in adults with persistent hematuria. N Engl J Med. 1989;320(1):14-8.
39. Iseki K, Miyasato F, Uehara H, et al. Outcome study of renal biopsy patients in Okinawa, Japan. Kidney Int. 2004;66(3):914-9.
40. Nieuwhof C, Doorenbos C, Grave W, et al. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. Kidney Int. 1996;49(1):222-5.
41. Stapleton FB, Roy S, Noe HN, Jerkins G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med. 1984;310(21):1345-8.
42. Cattini Perrone H, Bruder Stapleton F, Toporovski J, Schor N. Hematuria due to hyperuricosuria in children: 36-month follow-up. Clin Nephrol. 1997;48(5):288-91.
43. Stapleton FB. Idiopathic hypercalciuria: association with isolated hematuria and risk for urolithiasis in children. The Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Kidney Int. 1990;37(2):807-11.
44. Russo D, Minutolo R, Iaccarino V, Andreucci M, Capuano A, Savino FA. Gross hematuria of uncommon origin: the nutcracker syndrome. Am J Kidney Dis. 1998;32(3):E3.
45. Hanna HE, Santella RN, Zawada ET, Masterson TE. Nutcracker syndrome: an underdiagnosed cause for hematuria? S D J Med. 1997;50(12):429-36.
46. Zhang H, Li M, Jin W, San P, Xu P, Pan S. The left renal entrapment syndrome: diagnosis and treatment. Ann Vasc Surg. 2007;21(2):198-203.