Hastaların Nefroloji Uzmanına Sevkini Gerektiren Durumlar

Hastaların Nefroloji Uzmanına Sevkini Gerektiren Durumlar

Alıntılandığı Kaynak: Usta M. Hastaların Nefroloji Uzmanına Sevki. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Mehmet Usta

Bursa Şehir Hastanesi,

Nefroloji Kliniği

 

Özet

Abstract

Giriş

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler.  Böbrek hastalığı, komplikasyon, semptom, böbrek disfonksiyonu, idrar analizi, proteinüri, hematüri, nefrolog, sevk.

Keywords.  Kidney disease, complication, symptom, renal dysfunction, urinalysis, proteinuria, hematuria, nephrologist, referral.

Özet

Böbrek hastalıkları farklı klinik prezantasyonlarla kendini gösterir. Bazı hastalarda, sıklıkla ödem, hipertansiyon, gros hematüri ve üremik semptomlarla belirti verir. Çoğu hastada ise asemptomatik olup rütin tetkikler sonucu tespit edilir. Önemli organımız olan böbreklerin, hastalık tespit edilince, hikaye, fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik olarak değerlendirilmesi gerekebilir. Bu değerlendirme sonucunda, eğer hastada böbrek fonksiyonlarında hızlı kayıp, proteinüri, anormal idrar mikroskopisi, böbreğin kistik hastalıkları, dirençli hipertansiyon, geçmişinde otoimmün hastalık, monoklonal gammopati, genetik böbrek hastalığı varsa ve böbrekleri olumsuz etkileyen ilaçlar alıyorsa nefroloji uzmanına sevk endikasyonu doğabilir. Hasta ne kadar erken sevk edilirse, böbrek hastalığı ve komplikasyonlarının tedavisi o kadar erken olur. Bu nedenle klinisyenlerin, sevk konusunda daha hassas davranmaları gerekir.

 

Referral of Patients to Nephrology Specialists

Abstract

Kidney diseases manifest with different clinical presentations. In some patients, it often presents with edema, hypertension, gross hematuria, and uremic symptoms. In most patients, it is asymptomatic and determined as a result of routine examinations. When the disease is detected, the kidneys, which are our essential organs, may require a good medical history, physical examination, laboratory, and radiological evaluation. As a result of this assessment, if the patient has rapid loss of kidney function, proteinuria, abnormal urine microscopy, cystic diseases of the kidney, resistant hypertension, history of autoimmune disease, monoclonal gammopathy, genetic kidney disease, and takes drugs that adversely affect the kidneys, referral to a nephrology specialist may be indicated. The sooner the patient is referred, the earlier the kidney disease and its complications will be treated. Therefore, clinicians may need to be more sensitive about the referral.

 

Giriş

Böbrekler, vücudumuz için gerekli bir çok önemli fonksiyonu yerine getirmektedir.¹Bu nedenle,  böbreklerin korunması ve hastalandıklarında uygun zamanda  uygun hekime sevk edilmesi son derece önemlidir. Böbrek hastalıklarının 2/3’ünün belirti vermemesi, tanı ve tedavide gecikmelere neden olmaktadır. Gecikmenin diğer nedenleri ise genellikle hekim ve hasta kaynaklıdır. Hasta kaynaklı olanlar; psikolojik olarak tedaviyi reddetme, sosyoekonomik durum ve ilerlemiş yaş iken, hekim kaynaklı olanlar;  yetersiz eğitim, nefroloji uzmanına erken göndermenin yararlı olmayacağı düşüncesi, hasta  kaybı, böbrek hastalığının erken dönemde semptom vermemesi veya gözden kaçırılmasıdır.^2,3

Genellikle böbrek hastalığını işaret eden semptom ve bulgular; hipertansiyon, ödem, poliyüri, pollakiüri, oligüri, noktüri ve idrar renk değişikliğidir. Laboratuvar incelemeleri, bu hastalıkların tanısında önemli bir yer tutmaktadır. Tetkiklerde; hematüri(makroskobik veya mikroskobik), nefritik sendrom, nefrotik sendrom, renal tübüler sendromlar, akut böbrek hastalığı veya kronik böbrek hastalığı ile ilişkili bulgular saptanabilir.¹Tanıda,  radyolojik tetkikler de önemli bir yer tutar. Böbrek hastalığı olan hastalarında tanı koymak için en sık kullanılan radyolojik testler; başta ultrason olmak üzere, tomografi, manyetik rezonans, karın düz grafisi, renal arteriyografi, venografi,  sintigrafi, sistoskopi ve piyelografidir.^1,4

Hastalar genellikle başka bir rahatsızlığı nedeniyle veya tesadüfen kontrol için ya da böbrek hastalığını işaret eden semptom ve bulgularla hekime başvururlar. Böbrek hastalığı tespit edildiğinde inceleme gerekebilir. İncelemede, hastanın tıbbi öyküsü, fizik muayene, laboratuvar testleri ve görüntüleme sonuçları değerlendirilir. Böbrek biopsisi gibi daha ileri bir değerlendirme gereksinimi de olabilir. Bu değerlendirmeler sonucu hastayı ilk gören hekimin sevk etme kriterlerine göre hastayı bir nefroloji uzmanına yönlendirme ihtiyacı ortaya çıkabilir (Tablo 1).⁵

 

Tablo 1. Hekimin, bir böbrek hastasını nefrologa sevk etme kriterleri.⁵

Kriterler

• GFR<30 mL/dak/1.73m2 • Kalıcı spot idrarda albümin kreatinin oranı >300 mg/g (34 mg/mmol) • Kalıcı spot idrarda proteinin kreatinin oranı >500 mg/g (56.5 mg/mmol) • Anormal idrar mikroskopisi (steril piyüri, hematüri, hücre ve yağ silendirleri) • Sistemik otoimmün hastalığı olanlar • Böbrek görüntüleme veya inceleme sonucu polikistik veya diğer anomaliler • Multipl miyelom veya monoklonal gammopati öyküsü olanlar • Böbrek fonksiyonlarının kaybı (GFR’de azalma >5 mL/dak/1.73 m2/yıl veya GFR’de >%25 düşüş/yıl) • GFR <60 mL/dak/1.73 m2 tek böbrek • Dirençli hipertansiyon • Tekrarlayan veya yaygın nefrolitiyazis • Böbrek hasarına neden olabilen veya proteinüriyi arttırabilen çeşitli kemoterapötik ajanlar • Alport sendromu, polikistik böbrek hastalığı, otozomal dominant interstisyel böbrek hastalığı • Eritropoetin gerektiren anemi tedavisi • Hiperkalemi, metabolik asidoz, hiperfosfatemi ve hipokalsemi gibi laboratuvar anormallikleri • Özelikle genç hastalarda gelişen böbrek yetmezliğinin bilinmeyen nedeninin araştırılması

GFR: glomerüler filtrasyon hızı (glomerular filtration rate).

 

Çoğu çalışmada,  kronik böbrek hastalığı olanların da ne kadar eken nefrologa sevk edilirse, morbidite, mortalıte ve tedavi maliyetlerinin o kadar azaldığı gözlemlenmiştir.^6-10 Ancak bir çok çalışmada, nefrologa sevk kararının geç alındığı bulunmuştur.¹¹ Geç sevk özelikle Amerika Birleşik Devletlerinde oldukça yaygındır.^3,12-14 Geç sevk nedenleri; klinisyenlerin sevk önyargıları, hasta faktörleri, hastanın sosyoekonomik durumu ve ülkedeki sağlık bakım sisteminin yapısı olarak tespit edilmiştir.^15,16 Nefroloji uzmanına erken yönlendirmenin amaçları Tablo 2’de verilmiştir.^17,18 Nefroloji uzmanına erken yönlendirilen hastalarda; mortalite azalır, hastanede yatış süresi ve sıklığı azalır, preemptif böbrek nakli tercihi artar, periton diyalizi seçme olasılığı artar, erken arteriyovenöz fistül açılması sağlanır ve renal replasman tedavisi başlanıldığında daha iyi bir metabolik durum sağlanır.¹⁹

 

Tablo 2. Nefroloji uzmanına erken sevkin amaçları.^17,18

Amaçlar

• Geri dönüşümlü böbrek yetmezliği nedenlerinin tedavisi • Böbrek hastalığının ilerlemesini önlemek veya yavaşlatmak • Böbrek yetmezliği nedeni ile gelişen komplikasyonları önlemek • Kardiyovasküler morbiditeyi ve mortaliteyi azaltmak • Kronik böbrek hastalığına bağlı gelişen komplikasyonları tedavi etmek • Renal replasman tedavisi için uygun diyaliz yöntemini seçmek • Son dönem böbrek yetmezliğinde böbrek nakline hazırlamak • Üremik komplikasyonları tedavi etmek • Glomerüler filtrasyon hızına göre ilaçların doz ayarlamalarını yapmak

 

Sonuç

Genel bir değerlendirme yaptığımızda, dünyada en fazla böbrek hastalığına ve yetmezliğine neden olan başlıca hastalıklar; diabetes mellitus, hipertansiyon ve glomerülonefritlerdir. Böbrek hastalıklarının çoğunun erken dönemde semptom vermemesitanı ve tedavide gecikmelere neden olmaktadır.  Bu nedenle hekime başvuran diyabetikler, hipertansifler, böbrek hastalıklarına genetik olarak yatkınlık öyküsü olanlar, otoimmün veya sistemik hastalıkları olanlar, mutlak böbrek hastalıkları açısından değerlendirilmelidirler.  Hastanın kreatinin klirensi 30mL/dak/1.73 m²’nin altına düşmüşse,²⁰ mekanik obstrüksiyon dışında idrar miktarı böbrek kaynaklı olarak azalmışsa^21-23 veya nefroloji uzmanına sevk kriterlerinden bir veya birden fazlasını taşıyorsa, ileri tetkik ve tedavi için nefroloji uzmanına erken sevk edilmesi uygun olacaktır.

 

Kaynaklar

1. Ersoy A. Böbrek Hastalıklarında Klinik Değerlendirme ve Yaklaşım. In: Dolar E, ed. İç Hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Nobel & Güneş Tıp Kitabevi, 2005:250-9.
2. Wauters JP, Lameire N, Davison A, Ritz E. Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(3):490-6.

3.Campbell JL, Ewigman B, Hosokawa M, Stone J. The timing of referral of patients with end-stage renal disease. Dial Transplant. 1989;18:660-86.

4. Webb JA. Ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction. BMJ. 1990;301(6758):944-6.

5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2(suppl.1):1-141.

6.Khan SS, Xue JL, Kazmi WH, et al. Does predialysis nephrology care influence patient survival after initiation of dialysis? Kidney Int. 2005;67(3):1038-46.

7. Patwardhan MB, Samsa GP, Matchar DB, Haley WE. Advanced chronic kidney disease practice patterns among nephrologists and non-nephrologists: a database analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(2):277-83.
8. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, Lu N, Trivedi H. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120(12):1063-70.
9. Tseng CL, Kern EF, Miller DR, et al. Survival benefit of nephrologic care in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2008;168(1):55-62.
10. Chow KM, Szeto CC, Law MC, Kwan BC, Leung CB, Li PK. Impact of early nephrology referral on mortality and hospitalization in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2008;28(4):371-6.
11. Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(11):2124-6.
12. United States Renal Data System.1997 USRDS Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD 1997.
13. Morbidity and mortality of renal dialysis: an NIH consensus conference statement. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med. 1994;121(1):62-70.
14. Schmidt RJ, Domico JR, Sorkin MI, Hobbs G. Early referral and its impact on emergent first dialyses, health care costs, and outcome. Am J Kidney Dis. 1998;32(2):278-83.
15. Cass A, Cunningham J, Snelling P, Wang Z, Hoy W. Urban disadvantage and delayed nephrology referral in Australia. Health Place. 2003;9(3):175-82.
16. Wauters JP, Lameire N, Davison A, Ritz E. Why patients with progressing kidney disease are referred late to the nephrologist: on causes and proposals for improvement. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(3):490-6.
17. Schieppati A, Pisoni R, Remuzzi G. Pathophysiology and management of chronic kidney disease. In: Greenberg A, ed. Primer on Kidney Diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:444.
18. Link DK, Saxena R. The right patient, the right treatment, the right access and the right time. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21(4):360-4.
19. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med. 2011;124(11):1073-80.e2.
20. Denic A, Mathew J, Lerman LO, et al. single-nephron glomerular filtration rate in healthy adults. N Engl J Med. 2017;376(24):2349-57.
21. Petäjä L, Vaara S, Liuhanen S, et al. Acute kidney ınjury after cardiac surgery by complete KDIGO criteria predicts ıncreased mortality. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31(3):827-36.
22. Qin JP, Yu XY, Qian CY,et el. Value of kidney disease improving global outcomes urine output criteria in critically ill patients: a secondary analysis of a multicenter prospective cohort study. Chin Med J (Engl). 2016;129(17):2050-7.
23. Claure-Del Granado R, Macedo E, Chertow GM, et al. Toward the optimal dose metric in continuous renal replacement therapy. Int J Artif Organs. 2012;35(6):413-24.