Gebelikte Böbrek Hastalıkları

Gebelikte Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım

Alıntılandığı Kaynak: Oruç A. Gebelikte Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:199-208

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

 

Dr. Ayşegül Oruç

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Gebelik Sırasında Böbrekte Oluşan Değişiklikler

1. Anatomik değişiklikler
2. Hemodinamik değişiklikler

Gebelikte Hipertansiyon

1. Kronik hipertansiyon
2. Gestasyonel hipertansiyon
3. Preeklampsi
4. Eklampsi
5. Gebelikte hipertansiyon tedavisi

Sağlıklı Gebe Kadında Görülebilecek Böbrek Hastalıkları

Kronik Böbrek Hastalarında Gebelik

Doğum

Doğum Sonrası Görülebilen Böbrek Hastalıkları

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler: Gebelik, komplikasyon, böbrek, proteinüri, kronik böbrek hastalığı, akut böbrek hasarı.

Keywords: Pregnancy, complication, kidney, proteinuria, chronic kidney disease, acute kidney injury.

 

Özet

Kadın hayatında önemli bir dönem olan gebelik, altta yatan hastalıklar varlığında veya gebeliğin tetiklediği bazı hastalıklar durumunda anne adayı ve bebek için ciddi riskler taşıyabilir. Böbrek hastalıkları da bu durumlardan birisidir. Kronik böbrek hastalığı olan kadının gebeliği anne ve bebek için risk oluşturmakla birlikte böbrek sağkalımı da gebelikten olumsuz etkilenir. Sağlıklı bir kadının gebeliği sırasında da böbrekler ile ilgili problemler yaşanabilir. Gebelik sırasında karşılaşılabilecek böbrek problemlerinin bilinmesi ve doğru yönetimi ile gebelik süreci, anne ve bebek için sağlıklı olarak sonlandırılabilir.

 

Approach to Kidney Diseases During Pregnancy

Abstract

Pregnancy, which is an important period in a woman’s life, may carry serious risks for the expectant mother and the baby in the presence of underlying diseases or some diseases triggered by pregnancy. Kidney diseases are one of these conditions. While the pregnancy of a woman with chronic kidney disease poses a risk to the mother and the baby, kidney survival is also adversely affected by pregnancy. Problems related to the kidneys may also occur during the pregnancy of a healthy woman. With the knowledge and correct management of kidney problems that may be encountered during pregnancy, the pregnancy process can be ended in a healthy way for the mother and the baby.

 

Giriş

Gebelik sırasında böbreklerde hemodinamik ve anatomik değişiklikler olur. Fizyolojik olarak ortaya çıkan bu değişiklikler böbrek hastalığı olan bir kadında gebelik sırasında anne ve bebek ilişkili bazı risklere sebep olabilir. Annede preeklampsi, böbrek fonksiyonlarında kötüleşme ve ölüm; bebekte erken doğum, intrauterin gelişme geriliği ve ölüm en önemli riskler arasındadır. Böbrek fonksiyonları ne kadar ciddi bir şekilde etkilenmişse, riskler de o kadar şiddetlidir. Ayrıca herhangi bir böbrek hastalığı olmayan kadınlarda da böbrekler ile ilgili problemler ortaya çıkabilir. Bu bölümde ağırlıklı olarak altta yatan böbrek hastalığı olan kadınların gebeliklerinde karşılaşılabileceği sorunlar ve tedavilerinden bahsedilecektir. Böbrek hastalığı olan bir gebenin anne ve bebek sağlığı açısından kadın doğum hastalıkları uzmanı ile birlikte bir nefroloji uzmanı tarafından takip edilmesi doğru olacaktır.

 

Gebelik Sırasında Böbrekte Oluşan Değişiklikler

Sağlıklı bir gebelik seyrinde gebeliğin başından itibaren anatomik, hormonal ve hemodinamik değişiklikler olur (Tablo 1). Tüm bu değişiklikler böbrekleri etkiler. Doğum ile birlikte değişiklikler normale döner.

 

Tablo 1.Gebelikte görülebilen fizyolojik değişiklikler.

Fizyolojik değişiklikler
Anatomik değişiklikler
•Üreter çapı •Üriner sistem peristaltizmi •Böbrek hacmi •Böbrek uzunluğu	↑ ↓ ↑(%30) ↑(1-1.5 cm)
Hemodinamik değişiklikler
•Periferik vasküler direnç •Plazma hacmi •Total vücut suyu •Kalp hızı •Kardiyakdebi •Kan basıncı •Böbrek kan akımı	↓ ↑(1.2 L) ↑(6-8 L) ↑ ↑(%40-50) ↓(10 mmHg) ↑(%80)
Laboratuvar değişiklikleri
•Glomerüler filtrasyon hızı •Serum kreatinin •Proteinüri	↑(%50) ↓ ↑(<300 mg/gün)

 

1. Anatomik değişiklikler

Gebelikte böbrek hacmi %30 oranında, uzunluğu 1-1.5 cm artar.¹ Progesterondan dolayı peristaltizmin azalması ve iliyak damarların üretere basısı ile üreter dilatasyonu olur. Üreterlerdeki bu etkilenme sağ tarafta daha belirgindir. Asemptomatik hidronefroz görülebilir. Bu değişiklikler üriner sistem enfeksiyonu riskini arttırır.

 

2. Hemodinamik değişiklikler

Gebeliğin başından itibaren sistemik vasküler direnç azalır, arteriyel kompliyans ve plazma hacmi artar. Hemodinamik bu değişiklikler gebeliğin 6. haftasından itibaren başlar.² Bu değişikliklere bağlı olarak kan basıncı ortalama 10 mmHg azalır ve en düşük düzeylere 18-24. haftalarda ulaşılır.¹ Sempatik aktivite artışına bağlı kalp hızı %15-20 artar. Art yük (afterload) azalması ve kalp hızında artma ile birlikte kardiyak debi (output) artar. Renin anjiyotensin aldosteron sistemi aktive olur, su ve tuz retansiyonu olur.³ Gebelikte total vücut suyu 6-8 L kadar artar. İlk trimesterde başlayan bu değişiklikler 2. trimesterde belirginleşir, 3. trimesterde azalmaya başlar ve doğumla birlikte normale döner.

Sistemik hemodinamik bu değişiklikler böbrek kan akımını ve dolayısı ile glomerüler filtrasyon hızını (GFR: glomerular filtration rate) %40’a kadar arttırır. Gebelikte serum kreatinin değerlerinde GFR’nin artmasına bağlı olarak düşme görülebilir. Serum kreatinin değeri için normal üst sınır daha düşük değerlere çekilmelidir. Gebelik dışı normal olarak değerlendirilebilecek serum kreatinin değeri (ör. 1 mg/dL) gebelikte yüksek olarak değerlendirilmelidir. Artmış GFR ile birlikte proteinüri de artar ve gebelikte proteinüri üst sınırı 300 mg/gün olarak kabul edilir. Tam idrar analizinde glukozüri, steril piyüri de fizyolojik olarak görülebilir.

 

Gebelikte Hipertansiyon

Hipertansiyon, en az 4 saat ara ile uygun şartlarda ölçülen kan basıncının 140/90 mmHg ve üzerinde olmasıdır.¹ Gebelerde kan basıncı ölçümlerinde bazal değerlere göre sistolik kan basıncında 30 mmHg  ve/veya diyastolik kan basıncında 15 mmHg yükseklik önemsenmelidir. Bu gebeler preeklampsi riski için yakın takip edilmelidir. Gebelikte karşılaşılan hipertansiyon tiplerinin tanımı aşağıda verilmiştir.

 

1. Kronik hipertansiyon

Gebeliğin 20. haftasından önce ortaya çıkan hipertansiyon veya gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan ve postpartum 3. aydan sonra da devam eden hipertansiyon olarak tanımlanır. Hastalarda sıklıkla gebelikten önce de hipertansiyon öyküsü vardır.¹

 

2. Gestasyonel hipertansiyon

Gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan ve sıklıkla doğumla düzelen hipertansiyon olarak tanımlanır. Kan basıncı postpartum 3 ay içinde normale döner.¹

 

3. Preeklampsi

Gebeliğin 20. haftasından sonra yeni ortaya çıkan hipertansiyon ve proteinüri olarak tanımlanır. American College of Obstetrics and Gynecology 2013 yılındaki çalışma grubunda preeklampsi tanımı genişletilmiştir. Hipertansiyon ile birlikte proteinüri olmadan böbrek hasarı (serum kreatinin >1 mg/dL), hematolojik bulgular (trombositopeni, hemoliz), karaciğer enzim yüksekliği ± sağ üst kadran ağrısı, nörolojik bulgular (konvülziyon [eklampsi], hiperrefleksi, başağrısı, görme bozuklukları), uteroplasental yetersizlik bulgularından (bebekte büyüme-gelişme geriliği) en az birinin olması da preeklampsi olarak tanımlanmıştır.⁴ Preeklampsi, annede akut böbrek hasarı (AKI: acute kidney injury), inme, preterm eylem, neonatal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.

 

4. Eklampsi

Preeklampsinin konvülziyon ile komplike olmasıdır.

 

5. Gebelikte hipertansiyon tedavisi

Gebelikte maternal ve fetal morbidite ve mortalite nedeniylehipertansiyon kontrol altında tutulmalıdır.Alfa metildopa, labetolol, uzun etkili nifedipin öncelikli tercih edilmesi gereken oral antihipertansiflerdir. Nondihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri de kullanılabilir. Ciddi hipertansif durumlarda parenteral ajanlardan labetolol, nikardipin ve hidralazin kullanılabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri(ACEi) veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) kullanımı özellikle 2. ve 3. trimesterde kontrendikedir. Diüretikler oligohidramnios nedeni ile tercih edilmemelidir.¹

Hedef kan basıncı değeri, plasental hipoperfüzyon riski nedeni ile çok düşük olmamalıdır. Hedef değer aralıkları ile ilgili farklı yaklaşımlar olmakla birlikte 110-140/80-85 mmHg aralığının güvenli olduğu bildirilmektedir.⁵Kronik hipertansif gebede sıklıkla sistolik kan basıncı 160 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı 105 mmHg ve üzerinde olduğundatedavi başlanması önerilir.Preeklampside ise tedavi başlama değerleri 150/90-100 mmHg olarak önerilir. Kesin tedavi ise doğumdur.¹

Emzirme sırasında metil dopa, beta blokerlerden labetolol ve propranolol, kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Diüretikler süt miktarını azaltabileceği için önerilmez. ACEi süte az geçerler, emzirme döneminde güvenli oldukları bildirilmiştir.⁶Çalışmaları olan bazı ACEi (enalapril ve kaptopril) emzirme döneminde tercih edilebilir.¹

 

Sağlıklı Gebe Kadında Görülebilecek Böbrek Hastalıkları

Gebelik öncesi herhangi bir böbrek hastalığı olmayan kadında gebeliğe bağlı ortaya çıkan hemodinamik ve anatomik değişiklikler idrar yolu enfeksiyonu, postrenal AKI gibi böbrek hastalıklarının gelişmesine neden olabilir. Ayrıca gebeliğin akut yağlı karaciğeri, HELLP sendromu, trombotik mikroanjiyopati sendromları gibi gebelik ilişkili AKI ile seyreden patolojiler de görülebilir.¹

 

• İdrar yolu enfeksiyonu

Sağlıklı bir kadında gebelikte görülebilen böbrek ilişkili en sık hastalıktır. Normalde gebelerde idrarda lökositüri sık görülür. Asemptomatik bakteriyüri (ASB) piyelonefrit, düşük doğum ağırlığı ve preterm eylem riski ile ilişkilidir. Etken sıklıkla Escherichia coli’dir (>%70). ASB için 3-7 günlük sefaleksin, amoksisilin–klavulanik asit veya nitrofurantoin ilk tercih önerilerdir. Persistan ve tekrarlayan ASB için gece tek doz 250 mg sefaleksin, 50 mgnitrofurantoin veya250 mg amoksisilin kullanılabilir. Piyelonefrit tedavisinde kültür alındıktan sonra parenteral ampirik sefalosporin başlanması ve sonrasında uygun ajan ile devam edilmesi önerilir. Tekrarlayan durumlarda ya da kolaylaştırıcı faktör varlığından profilaksi faydalıdır.⁵

 

• Proteinüri

Gebelik seyrinde proteinüri üst sınırı 300 mg/gün olarak kabul edilir. Çoğul gebeliklerde daha fazla artış olabilir. Doğum sonrası sıklıkla 3 ay içinde normale döner, bazı olgularda 1 yıla kadar devam edebilir.^1,5 Preeklampsi komponenti olabilir. Hipertansiyonun eşlik etmediği >1 g/günproteinüri anlamlı kabul edilmelidir. Nefrotik değerler ise primer glomerülopati ilişkili olabilir. Tanı için gerekli durumlarda böbrek biyopsisi yapılır. Gebeliğin 23-26 haftalarında biyopsi yüksek risklidir. Böbrek biyopsisinin ilk trimesterde ya da bu dönem geçmişse doğum sonrasında yapılması önerilir.⁷ Ciddi nefrotik sendrom, böbrek fonksiyonlarının etkilendiği durumlarda, biyopsi yapılamıyorsa immünsüpresif tedavi başlanabilir.⁸ Preeklampsi dışında, fizyolojik sınırların üzerinde proteinürisi olan gebe, nefroloji uzmanına yönlendirilmelidir.

 

• Akut böbrek hasarı

Gebede AKI birçok sebeple ortaya çıkabilir (Tablo 2).^1,5Postrenal AKI, sıklıkla üreteredıştan bası nedeni ile ortaya çıkar ve az sıklıkta görülür. Dilatasyonun ve basının giderilmesi gerekmektedir. Double J kateterizasyon veya nefrostomi kateteri gibi ürolojik müdahale gerektirebilir. Prerenal AKI, ilk trimesterde daha sıktır. Hiperemezis gravidarum ve septik abortus en sık nedenleridir. Günümüzde septik abortus ilişkili AKI azalmıştır. Kanamaya sekonder akut tübüler nekroz ve kortikal nekroz sıklıkla daha ileri gebelik haftalarında görülür.Renal AKI, gebeliğin daha ileri dönemlerinde preeklampsi, gebeliğin akut yağlı karaciğeri, HELLP sendromu, trombotik mikroanjiyopati sendromları (atipik hemolitik üremik sendrom [aHÜS], trombotik trombositopenik purpura [TTP]) AKI ile komplike olan tablolardır. Septik abortus, kanama gibi durumlarda, uzamış iskemide akut kortikal nekroza bağlı ciddi AKI görülebilir.

 

Tablo 2. Gebelikte akut böbrek hasarı nedenleri.

Sınıflama	Etiyoloji
•Prerenal AKI	– Kanama – Hiperemezis gravidarum – Sepsis
•Renal AKI	– Akut tübüler nekroz (uzamış iskemi, kanama) – Piyelonefrit – Renal kortikal nekroz (uzamış iskemi, kanama) – Preeklampsi – HELLP sendromu – Trombotik trombositopenik purpura – Atipik hemolitik üremik sendrom – Gebeliğin akut yağlı karaciğeri – Glomerülonefritler – İlaç toksisitesi
•Postrenal AKI	– Taş hastalığı – İdrar yolları obstrüksiyonu – Gravid uterus

 

• Gebeliğin akut yağlı karaciğeri

Transaminaz düzeylerinde yükseklik, hiperbilirübinemi ile birlikte karaciğer yetmezliği ön plandadır. Olguların yarısında preeklampsi vardır. Mortalite oranı %10’dur.

 

• HELLP sendromu (Hemolytic anemi, ELavated Liver enzyme, Low Platalet)

Preeklampsinin ciddi bir formudur. Hemolitik anemi, karaciğer enzim yüksekliği ve trombositopeni vardır. Gebeliğin yağlı karaciğeri, TTP ve aHÜS ile karışabilir.

 

• Atipik hemolitik üremik sendrom

aHÜS, sıklıkla alternatif kompleman yolağındaki kontrol mekanizmalarında edinsel ya da genetik bozukluk sonucu ortaya çıkar. Trombositopeni, nonimmün hemolitik anemi, böbrek hasarı ve nörolojik bulgular komponentleridir. ADAMTS 13 düzeyi ve aktivitesi normaldir.

 

• Trombotik trombositopenik purpura

TTP’de aHÜS buguları vardır. ADAMTS 13 düşüklüğüne bağlı ortaya çıkar. AKI, aHÜS’e göre daha az sıklıktadır.

 

Tablo 3’te TTP, HELLP, aHÜS ve gebeliğin akut yağlı karaciğerinin ayırıcı tanısı verilmiştir. TTP, aHÜS durumlarında plazmaferez, aHÜS tedavisinde eculizumab hayat kurtarıcıdır. Gebeliğin akut yağlı karaciğeri ve HELLP tedavisinde plazmaferez tartışmalıdır. AKI durumunda altta yatan nedene yönelik tedavi ile birlikte gerekli durumlarda diyaliz tedavileri uygulanmalıdır. Ciddi kortikal nekroz, tedaviye yanıtsız trombotik mikroanjiyopati sendromları gibi durumlarda böbrekte kalıcı fonksiyon kaybı ve kalıcı diyaliz ihtiyacı olabilir.^1,5 AKI gelişen gebe takip ve tedavisi için nefroloji bölümü olan bir merkeze yönlendirilmelidir.

 

Tablo 3. HELLP sendromu, trombotik trombositopenik purpura (TTP), atipik hemolitik üremik sendrom (aHÜS) ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri ayırıcı tanısı.

Bulgular	HELLP sendromu	TTP/aHÜS	Gebeliğin akut yağlı karaciğeri
• Hipertansiyon	++	+/-	+/-
• Hemolitik anemi	+	++	+/-
• Trombositopeni	++	++	+/-
• Akut böbrek hasarı	+	++	+/-
• Proteinüri	++	+/-	+/-
• Karaciğer enzim yüksekliği	+	+/-	++
• Hiperbilirübinemi	+	+	++

 

Kronik Böbrek Hastalarında Gebelik

Kronik böbrek hastalığı (CKD: chronic kidney disease) doğurganlığı azaltır. Üremik ortam, kullanılan ilaçlar eşlik eden komorbiditelere bağlı anovulatuar siklus, prematür menopoz, libido kaybı gibi nedenlerle gebelik şansı düşüktür. CKD’de gebelik durumunda anne ve bebek ciddi risklerle karşı karşıyadır. CKD olan gebede preeklampsi, eklampsi, inme, böbrek fonksiyonlarında bozulma, preterm eylem, hatta ölüm riski artmıştır. Önemli fetal riskler ise intrauterin gelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı ve mortalitedir.^1,8

Annelik çoğu kadının isteğidir. CKD varlığında gebelik planlaması iyi yapılmalıdır, anne ve bebek için oluşabilecek riskler açıkça anlatılmalıdır. Gebeliğin anne ve bebek için sağlıklı sonlanması böbrek fonksiyonu ile yakından ilgilidir. Serum kreatinin değeri <1.5 mg/dL olan, kan basıncı kontrol altındaki kadınların gebeliğinin, kreatinin değeri yüksek olanlara göre daha iyi sonuçlandığı gösterilmiştir.⁹ Planlama sırasında halihazırda kullanılan tedavi ya da gebelik sırasında kullanılacak tedavi gebelikte kullanıma uygun olmalıdır. Preeklampsi riski için hastalara 12. haftadan önce aspirin başlanabilir. İleri evre CKD durumunda gebelik mümkünse nakil sonrasına ertelenmelidir.⁸

Bir diğer önemli nokta ise fizyolojik olarak artmış GFR nedeni ile gebelik sırasında hastaların serum kreatinin değerlerinde %30-50 azalma görülebilmesidir. Bu durum hasta ve doktoru yanıltmamalıdır. Gerçek bir düzelme hali olmadığı unutulmamalıdır.

 

• Glomerülonefrit hastalarında gebelik

Glomerülonefrit nedeni ile  takip edilmekte olan hastanın en az 1 yıldır remisyonda (proteinüri <0.5 g/gün) olması gebelik için istenen bir durumdur. Proteinüri ya da antihipertansif amaçlı kullanılan ACEi veya ARB gebelik planı varsa kesilmelidir. Eğer bu ajanlar kullanılırken gebelik öğrenilmişse hemen kesilmelidir. Gebelik sırasında proteinüri şiddetlenebilir. Ciddi nefrotik sendromda, böbrek fonksiyonlarının etkilenmesi durumlarında primer hastalığa göre uygun immünsüpresif tedavi planlanabilir. Sistemik lupus eritematozus ve lupus nefriti durumlarında alevlenmeyi önlemek amacıyla gebelikte hidroksiklorokin kullanımına devam edilmesi önerilir.¹

 

• Evre 1-5 kronik böbrek hastalığında gebelik

Anne ve bebek için olabilecek riskler böbrek fonksiyonu ile yakından ilgilidir. Serum kreatinin değeri <1.5 mg/dL olan, proteinüri ve hipertansiyon olmayan hastalarda risklerin daha az olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte CKD olan bir kadının gebeliği sonrasında GFR kaybı da önemli bir problemdir. Gebelik nedeni ile hastalık ilerleyebilir ve böbrek sağkalımı olumsuz etkilenebilir. Gebeliğin böbrek fonksiyonuna etkisi bazal GFR, primer böbrek hastalığı etiyolojisi, hipertansiyon, proteinüri derecesi, preeklampsi varlığı gibi durumlara bağlıdır. Doğumdan sonra hastalar böbrek fonksiyonlardaki değişiklikler için özellikle ilk 3-6 ay yakından takip edilmelidir.^1,8

 

• Diyaliz hastasında gebelik

Gebelik diyaliz hastalarında az sıklıkta görülmektedir. Günümüzde diyaliz tedavilerinin etkinliğinin artması ile birlikte gebelik görülme oranı artmıştır. Diyaliz hastalarında fetal riskler diğer CKD evrelerine göre daha fazladır.¹ Hemodiyaliz hastalarında haftalık seans sayısı 16-24 saate arttırılmalı ve gebeliğe bağlı kilo artışına izin verilmemelidir. Hemodiyaliz hastasının kuru ağırlığı 2 ve 3. trimesterde 0.5 kg/hafta arttırılmalıdır.^1,8 Periton diyaliz hastalarında gebelik ile ilgili veriler yetersizdir. Preterm eylemi tetikleyebileceği için hastalar peritonit açısından yakından takip edilmelidir.^1,8

 

• Böbrek nakli hastasında gebelik

Böbrek nakli, renal replasman tedavileri içinde fertilite oranları, anne ve bebek ile ilgili en başarılı sonuçları olan tedavi şeklidir. Nakil hastaları için de anne ve bebek ile ilgili daha önce bahsedilen riskler geçerlidir. Böbrek nakilli kadın hastanın gebeliği planlı olmalıdır. Nakilden sonra  ilk 6-12 ay gebelik için uygun değildir. Nakilden 1-2 yıl sonra greft fonksiyonları stabil olan hastalara gebelik için izin verilir. Serum kreatinin değeri <1.4 mg/dL altında olan hastalarda anne ve bebek sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir.¹⁰ Öncelikli olarak immünsüpresif tedavisi, antihipertansifleri ve diğer ilaçları düzenlenmeli, teratojenik olanlar kesilmelidir. Kalsinörin inhibitörü, azatioprin ve kortikosteroid içeren immünsüpresif rejimi kullanılmalıdır.^1,8

 

Doğum

Böbrek hastası olan gebelerde tıbbi herhangi bir gereklilik yoksa terminde normal doğum tercih edilir. İntrauterin gelişme geriliği, preeklampsi, eklampsi, oligohidramnios ya da herhangi bir gereklilik durumunda 28. haftayı geçen gebelikler C/S ile sonlandırılabilir. Doğum zamanı ve şekli hastaya göre uzman ekip tarafından kararlaştırılmalıdır.

 

Doğum Sonrası Görülebilen Böbrek Hastalıkları

Doğumdan sonra gebelik ilişkili fizyolojik değişikliklerin normale dönmesi beklenmektedir. Bazen bu süre postpartum 3 ila 6 aya kadar uzayabilir. Doğumdan sonra devam eden özellikle hipertansiyon, proteinüri önemsenmelidir. Altta yatan bir böbrek hastalığının göstergesi olabilir. Doğumdan 3 ay sonra hipertansiyon devam ediyorsa sekonder hipertansiyon nedenleri araştırılmalı, ekarte edilirse ve kan basıncı yüksekliği devam ediyorsa hasta primer hipertansiyon tanısı ile takip edilmelidir.

Gebelik seyrinde proteinüri üst sınırı 300 mg/gün olarak kabul edilir. Çoğul gebeliklerde daha fazla artış olabilir. Doğum sonrası sıklıkla 3 ay içinde normale döner, bazı olgularda 1 yıla kadar devam edebilir. Ancak doğum sonrası gerilemeyen ve 3-6 ay sonra hala süren özellikle nefrotik düzeyde proteinüri varlığında özellikle primer glomerülopati açısından hastanın değerlendirilmesi gerekmektedir.

Doğumdan sonra AKI görülebilmektedir. Özellikle sepsis, ciddi kanama ve akut tübüler nekroz en sık nedenleridir. Ayrıca aHÜS gibi trombotik mikroanjiyopati sendromları da doğum sonrasında nadir de olsa görülebilmektedir. Hemoliz, trombositopeninin eşlik ettiği AKI durumlarında akla gelmelidir.^1,5,8

 

Sonuç

Annelik her kadın için haklı bir istektir. Ancak gebelik bazı durumlarda hekimler için stresli olabilir. Böbrek hastalığı olan gebelik hem anne hem bebek hem de böbrek sağkalımı için oldukça dikkatli ve yakından takip edilmesi gereken uzmanlık ve tecrübe isteyen bir durumdur. Maternal ve fetal ciddi riskler ile ilişkili olan böbrek hastalıkları, kadın doğum ve nefroloji uzmanları tarafından birlikte takip edilmelidir.

 

Kaynaklar

1. Maynard SE, Karumanchi SA, Thadhani RI. Pregnancy and kidney disease. In: Yu ASL, Chertow GM, Luyckx V, Marsden PA, Skorecki K, Taal MW, eds. Brenner & Rector’s The Kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020:1622-53.
2. Chapman AB, Abraham WT, Zamudio S, et al. Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy. Kidney Int. 1998;54(6):2056-63.
3. Elsheikh A, Creatsas G, Mastorakos G, Milingos S, Loutradis D, Michalas S. The renin-aldosterone system during normal and hypertensive pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2001;264(4):182-5.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
5. Aggarwal S, Brown MA. Renal physiology and complications in normal pregnancy. In: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019:502-21.
6. Beardmore KS, Morris JM, Gallery ED. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. Hypertens Pregnancy. 2002;21(1):85-95.
7. Piccoli GB, Daidola G, Attini R, et al. Kidney biopsy in pregnancy: evidence for counselling? A systematic narrative review. BJOG.2013;120(4):412-27.
8. Bramham K, Brown MA. Pregnancy with preexisting kidney disease. In: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2019: 522-31.
9. Bramham K, Briley AL, Seed PT, Poston L, Shennan AH, Chappell LC. Pregnancy outcome in women with chronic kidney disease: a prospective cohort study. Reprod Sci. 2011;18(7):623-30.
10. Davison JM. Pregnancy in renal allograft recipients: problems, prognosis and practicalities. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1994;8(2):501-25.

B