Eki 22 2026
Kapalı

Op Dr. Alperen Sözer

Sincan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye

Giriş:

İlaca dirençli epilepsi; tolere edilebilen, uygun seçilmiş ve doğru şekil ve süre ile kullanılmış iki antiepileptik ilaca karşın kontrol edilemeyen zorlu hastaları tanımlar (1). Epilepsi cerrahisi bu hastaların yönetiminde önemli bir yere sahiptir. Özellikle fokal veya fokal başlangıçlı olgularda epileptojenik zon gösterilebiliyor ise rezektif prosedürler ön plana çıkarken jeneralize olgularda diskonnektif veya nöromodülasyon seçenekleri değerlendirilir. Epilepsi cerrahisi sonrası başarı, Tablo 1’de ana başlıkları gösterilen Engel sınıflaması (2) veya Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (International League Against Epilepsy – ILAE) sınıflamasına (3) göre belirlenir.

Tablo 1: Epilepsi cerrahisi sonrası nöbet sonucu sınıflamaları

Engel Sınıflaması (2)

Sınıf Tanım
I Kısıtlayıcı/engelleyici nöbetlerden bağımsız
II Nadir kısıtlayıcı nöbet (“neredeyse nöbetsiz”)
III Anlamlı/kayda değer iyileşme
IV Anlamlı iyileşme yok

 

ILAE Sınıflaması (3)

Sınıf Tanım
1 Tamamen nöbetsiz; aura yok
2 Yalnızca aura; başka nöbet yok
3 Yılda 1-3 gün nöbet; ± aura
4 Bazal nöbet günü sayısında %50’den fazla azalma veya 4 gün nöbet; ± aura
5 Bazal nöbet günü sayısında %50’nin altında azalma ile %100 artış arası; ± aura
6 Bazal nöbet günü sayısında %100’den fazla artış; ± aura

 

Türk Epilepsi ile Savaş Derneği aracılığıyla 2015 yılında yürütülen bir anket çalışmasına ülkemizdeki 32 video-elektroensefalografi monitorizasyon (VEM) merkezi katılmış bunların 28’i aktif olduğunu bildirmiştir. Aktif VEM merkezlerinin 14’ünün bulunduğu merkezde epilepsi cerrahisi uygulanmaktadır (12’si halen aktif). Bu merkezlerde VEM uygulanan toplamda yaklaşık 20.000 hastanın yalnızca 1833’üne rezektif cerrahi, bunlara ek 321 vagal sinir stimülatörü (VNS) uygulandığı belirtilmiştir (4).

Dünya genelinde ise, 16 Avrupa merkezinin 15 yıl arayla (1997-98 ve 2012-13) karşılaştırılan verilerinde, merkez başına cerrahi sayısının arttığı, cerrahi öncesi hastalık süresinin ortalama 5,2 yıl azaldığı ve nöbetsizlik oranının yükseldiği (Engel I %66,7’den %70,9’a) gösterilmiş; ancak buna karşın cerrahi sayısının halen genel olarak ihtiyacın belirgin altında kaldığı vurgulanmıştır (5). Güncel bir değerlendirme, stereoelektroensefalografi (SEEG), lazer interstisyel termal terapi (LITT) ve nöromodülasyon yöntemleriyle cerrahi endikasyonların son yıllarda genişlemesine rağmen uygun adayların %1’inden azının bir epilepsi merkezine sevk edildiğini ve ortalama sevk gecikmesinin halen yaklaşık 20 yıl olduğunu vurgulamaktadır (6). Epidemiyolojik çalışmalarda bütün epilepsi olgularının %20-30 kadarının ilaca dirençli ve dirençli olguların %10-50 kadarının cerrahiden fayda görme potansiyeli olduğu değerlendirilmektedir (7). Bütün bu veriler epilepsi cerrahisinin Türkiye’de ve dünyada ihtiyacın altında bir uygulama alanı bulduğuna işaret etmekte, bu durum farklı ülkelerde çalışmalarla desteklenmektedir. Epilepsi cerrahisinin önündeki bariyerlerin sağlık hizmet sunucular ile ilgili olanlarının başında epilepsi cerrahisi hakkında bilgi eksikliği veya önyargı gelmektedir (8).

Epileptojenik zon kavramı:

Epilepsi cerrahisi ve modalite seçimini anlamak için “epileptojenik zon” kavramını anlamak gerekir. Cerrahi değerlendirmenin ortak dili yedi kortikal bölge tanımı üzerine kuruludur (9):

  1. Epileptojenik zon: Nöbetlerin oluşması için rezeksiyonu zorunlu alan
  2. Yapısal epileptojenik lezyon: Görüntülemede saptanan alan
  3. İrritatif zon: Elektroensefalografide (EEG) interiktal dikenleri üretir
  4. Başlangıç Zonu: Nöbetlerin fiilen başladığı zon
  5. İktal semptomatojenik zon: Nöbet semptomlarını üretir
  6. Fonksiyonel defisit zonu: İnteriktal dönemde fonksiyonel olarak anormal olan alan
  7. İşlevsel korteks: Konuşma, motor, bellek gibi işlevlerden sorumlu, korunması elzem olan alan

Bu zonlar çoğunlukla tam örtüşmez (Şekil 1); cerrahinin amacı epileptojenik zonu, işlevsel korteksi koruyarak olabildiğince tam çıkarmak veya çevresinden ayırmaktır. Cerrahi öncesi değerlendirmedeki her tetkik, aslında bu zonlardan birine dair dolaylı bir kanıt sunar; epileptojenik zonun kendisi doğrudan ölçülemez, yalnızca diğer zonlardaki bulguların örtüştüğü alan olarak tahmin edilir (10).

Şekil 1: Epileptojenik zon kavramı ile ilgili 7 kortikal bölge tanımının şematize hali.

Son yıllarda tek bir odak yerine “epileptojenik ağ” kavramı öne çıkmaktadır. SEEG ile kaydedilen yüksek frekans osilasyonları ve bölgeler arası konnektivite ölçümleri, nöbetin tek bir noktadan değil, birbirine bağlı birden fazla kortikal ve subkortikal bölgelerden oluşan bir ağdan kaynaklanabileceğini göstermektedir (11). Bu yaklaşım, özellikle manyetik rezonans görüntülemede (MRG) belirgin bir lezyon saptanmayan olgularda cerrahi planlamayı tek bir “odak” arayışından, ağın kritik düğümlerini belirlemeye doğru kaydırmaktadır. Her hasta ortaya koyulabilen bir epileptojenik zon veya ağa dair bir bulgu vermeyebilir. Rezeksiyona uygun olmayan veya rezeksiyonla nöbetsizlik sağlanamayan hastalarda global nöbet eşiğini düşüren veya senkronize dalga aktivitesini bozan nöromodülasyon yöntemlerine başvurulur.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve Yöntem Seçimi:

Değerlendirme, ayrıntılı nöbet öyküsü ve semiyoloji analiziyle başlar. Bunu uzun süreli VEM, epilepsi protokolüyle çekilmiş yüksek çözünürlüklü MRG, nöropsikolojik ve gerektiğinde psikiyatrik değerlendirme izler; FDG-PET özellikle MRG’nin normal olduğu olgularda hipometabolik alanı göstererek katkı sağlayabilir (12). Semiyoloji, EEG bulguları ve görüntüleme birbiriyle uyumlu bir tabloya işaret ediyorsa hasta doğrudan rezektif cerrahiye yönlendirilebilir; uyumsuzluk, birden fazla olası odağın varlığı veya lezyonun işlevsel kortekse komşuluğu durumunda süreç invaziv değerlendirmeye taşınır.

Girişimsel olmayan verilerin nöbet başlangıç bölgesini yeterli kesinlikte göstermediği olgularda derin elektrotlarla SEEG uygulanır (13). Büyük serilerde SEEG’in güvenlik profili tutarlı biçimde iyi bulunmuş, komplikasyonlar düşük sıklıkta ve çoğunlukla asemptomatik seyretmiştir; subdural grid elektrotlarla karşılaştırıldığında hem nöbet kontrolüne katkısı hem de güvenlik profili açısından SEEG üstün bulunmuştur (14, 15). Elektrot yerleştirmede robotik destekli sistemler operasyon süresini kısaltmakta ancak manuel yerleştirmeye karşı hassasiyet konusunda net bir üstünlük sağlamamaktadır (16). SEEG yalnızca tanısal bir basamak değildir; uygun olgularda aynı elektrotlar üzerinden yapılan radyofrekans termokoagülasyonla tedavi imkanı da sunabilir (17).

Epilepsi cerrahisi tek bir işlem değil, patolojinin yeri, yaygınlığı ve işlevsel kortekse yakınlığına göre seçilen bir yöntemler ailesidir. Küçük, iyi sınırlı lezyonlarda lezyonektomi; mezial temporal odak durumunda anterior temporal lobektomi (ATL) veya selektif amigdalohipokampektomi (SAH); seçilmiş olgularda açık rezeksiyon yerine LITT veya stereotaktik radyocerrahi; tüm bir hemisferi tutan geniş patolojilerde hemisferotomi veya korpus kallozotomi gibi diskonnektif teknikler; rezeksiyona uygun olmayan olgularda ise vagus siniri stimülasyonu (VNS), anterior talamik nükleusa derin beyin stimülasyonu (ANT-DBS) ve yanıta duyarlı nörostimülasyon (RNS) gibi nöromodülasyon yöntemleri uygulanır.

Cerrahi Yöntemler ve Sonuçları:

Lezyonektomi:

Fokal kortikal displazi (FKD), kavernöz malformasyon veya düşük dereceli tümör gibi mezial temporal yapıların dışında yer alan, iyi sınırlı lezyonlarda amaç, çevresindeki fonksiyonel korteksi koruyarak yalnızca lezyonu ve varsa çevresindeki epileptojenik dokuyu çıkarmaktır. Doksan altı erişkin lezyonel epilepsi hastasını inceleyen güncel bir yerli kesitsel çalışmada, FKD olan hastaların %62’sinin dirençli seyrettiği, bu oranın diğer lezyon tiplerine göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir; bu bulgu, bu hasta grubunun erken cerrahi değerlendirmeye yönlendirilmesinin önemini desteklemektedir (18). Türkiye’den 196 pediatrik olguluk bir seride, ağırlıklı olarak lezyonektomi tekniğiyle uygulanan ekstratemporal rezeksiyonlarda (n=62) uzun dönem Engel Sınıf I oranı %54,8 olarak bildirilmiştir (19).

Anterior Temporal Lobektomi ve Selektif Amigdalohipokampektomi:

Mezial temporal lob epilepsisinde en sık uygulanan ve kanıt düzeyi en yüksek yöntem anterior temporal lobektomi (ATL) veya selektif amigdalohipokampektomidir (SAH). Cerrahinin ilaç tedavisine üstünlüğü üç ayrı randomize kontrollü çalışmayla gösterilmiştir; ilk ve dönüm noktası niteliğindeki çalışmada bir yıl sonunda bilinç değişikliğine neden olan nöbetlerden kurtulma oranı cerrahi grupta %58, ilaç grubunda %8 bulunmuş (20), sonraki çalışmalar hem erişkinlerde hem çocuk ve ergenlerde benzer bir farkı doğrulamıştır (21, 22). Nöbetsizlik durumu sağlandıktan sonra nöbetsiz geçirilen süre arttıkça relaps riskinin azaldığı gösterilmiştir (23). ATL ile SAH’ı karşılaştıran bir meta-analiz iki teknik arasında nöbet sonucu açısından anlamlı fark bulmamış, ancak her ikisinin de ilaç tedavisine üstünlüğünü doğrulamıştır (24). Ülkemizden bildirilen bir seride de cerrahi sonrası hastaların üçte ikisi Engel Sınıf I-II’ye ulaşmış, yaşam kalitesinde belirgin iyileşme saptanmıştır (25).

Sonucu belirleyen en önemli etken histopatolojik tanıdır; yetişkinlerde en sık neden hipokampal skleroz, çocuklarda ise FKD’dir. En iyi sonuçlar tümör veya vasküler malformasyonlarda elde edilirken, glial skar durumunda sonuçlar daha zayıf olma eğilimindedir (26). MRG’de lezyon görülmeyen olgularda dahi anlamlı bir nöbetsizlik oranına ulaşılabildiğinden “MRG-negatif” hastalar cerrahi değerlendirme dışında bırakılmamalı, bu grupta ileri görüntüleme ve invaziv yöntemlerin katkısı aranmalıdır (27, 28).

ATL’nin en önemli riski özellikle baskın (genellikle sol) hemisferde yapılan rezeksiyonlar sonrası verbal bellek ve adlandırma becerisinde gerileme görülmesidir. Baskın olmayan taraf ameliyatlarına göre belirgin biçimde daha sık görülür ve bu risk aydınlatılmış onam sürecinde somut biçimde paylaşılmalıdır. Bununla beraber, muhtemelen nöbet kontrolüne bağlı olarak, bilişsel işlevlerde iyileşme de nadir değildir (29).

Lazer İnterstisyel Termal Terapi ve Stereotaktik Radyocerrahi:

Lazer interstisyel termal terapi (LITT), stereotaktik olarak yerleştirilen bir lazer probuyla hedef dokuyu ablasyona uğratır. Bir kohort çalışmasında LITT, açık cerrahiye kıyasla daha kısa hastanede kalış ve daha az bellek kötüleşmesi eğilimi taşırken, nöbetsizlik oranı açısından iki yöntem arasında anlamlı fark bulunmamıştır (%76,9’a karşı %76,0) (30). Stereotaktik radyocerrahiyi açık cerrahiyle karşılaştıran randomize kontrollü ROSE çalışmasında, nöbet kontrolü açısından ATL radyocerrahiye üstün bulunmuştur; ancak radyocerrahinin etkisi gecikmeli ortaya çıkmakta olup üç yılın sonunda radyocerrahinin ATL oranlarına yaklaştığı görülmüştür (31). Bu modaliteler özellikle cerrahi riski yüksek, kontrendikasyonları olan veya cerrahi yönteme başvurmak istemeyen hastalar için birer alternatif olarak öne çıkmaktadır.

Diskonnektif Cerrahi:

Tüm bir hemisferi tutan geniş ve zorlu patolojilerde (perinatal inme, hemimegalensefali, Rasmussen ensefaliti gibi) amaç, hastalıklı hemisferi çıkarmak yerine sağlıklı hemisferden fonksiyonel olarak ayırmaktır (hemisferotomi). Jeneralize veya çok odaklı, düşme nöbetleri baskın olgularda ise palyatif amaçlı korpus kallozotomi uygulanır; bu yöntem, nöbetsizlikten çok nöbet şiddetini ve düşme yaralanmalarını azaltma hedefiyle değerlendirilmektedir (32). Yaşamın ilk altı ayında opere edilen ve çoğu diskonnektif cerrahi geçiren 158 bebeği kapsayan bir derlemede nöbetsizlik oranı %65,6, komplikasyon oranı %27,7 (en sık hidrosefali) olarak bildirilmiştir (33); 1-36 aylık bebeklerde cerrahi kanıtını sistematik olarak değerlendiren bir rapor, hemisferotomide nöbetsizlik oranlarının çalışmalar arasında %7-76 gibi geniş bir aralıkta değiştiğini ve kanıt kalitesinin genel olarak düşük olsa da hastaların yarısının olumlu sonuçlar elde ettiğini belirtmektedir (34).

Nöromodülasyon:

Rezeksiyona uygun olmayan veya rezeksiyonla nöbetsizlik sağlanamayan hastalarda VNS, ANT-DBS ve yanıta duyarlı nörostimülasyon (RNS) palyatif seçenekler olarak devreye girer; bu yöntemler küratif rezeksiyon dışlandıktan sonra düşünülmelidir (35). ANT-DBS’in etkinliği SANTE çalışmasında gösterilmiş, uzun dönem izlemde etkinliğin artmaya devam ettiği ve güvenlik profili sürdüğü görülmüştür (36, 37). Bu sonuçlar çok merkezli gözlemsel çalışma sonuçları ile de desteklenmektedir (38). Özellikle işlevsel korteks lezyonlarında kullanılan RNS’de uzun dönem izlemde bir kısım hastada uzun süreli tam nöbetsizlik dönemleri bildirilmiştir (39). Bunlara ek olarak trigeminal sinir stimülasyonu ve transkranial manyetik stimülasyon gibi yöntemlerin etkinliğine dair raporlar mevcuttur (40). VNS sonrası nöbetsizlik %8 civarında bildirilse de hastaların yarısından fazlası nöbet sıklığında %50’den fazla düşüş göstermektedir (41). Ülkemizden bildirilen bir VNS serisinde de hastaların büyük çoğunluğunda anlamlı nöbet azalması sağlandığı bildirilmiştir (42).

Sonuç:

Epilepsi cerrahisi altta yatan patoloji ve uygulanan yönteme bağlı olarak değişmek ile birlikte %80’lere yaklaşan yüz güldürücü sonuçlar vadetse de mortalite dahil komplikasyon riskleri de barındıran bir tedavi yöntemidir. Ancak cerrahi riskini, tedavi edilmemiş dirençli epilepsinin riskinden bağımsız değerlendirmek yanıltıcıdır. Epilepsi cerrahisinde perioperatif mortalite %0,1-0,5 arasındayken, kontrolsüz dirençli epilepside beklenmedik ani ölüm (SUDEP) riski yılda %0,6-0,9’a kadar çıkabilmektedir (43). Ancak bu karşılaştırma tüm hastalar için aynı ağırlıkta değildir. SUDEP riskinin en çok azaldığı hastalar cerrahi sonrası tam nöbetsiz olan hastalardır. Nöbetsizlik olasılığı düştükçe, yani cerrahi açıdan en zorlu hasta grubunda, cerrahinin mortalite yararının da azaldığını gösterilmiştir (44). Bu bulgu, cerrahinin her dirençli hastada aynı ölçüde yarar sağladığı biçimindeki basitleştirilmiş mesaj yerine, hastaya özgü olasılık hesabına dayanan bir danışmanlık yaklaşımının gerekliliğine işaret etmektedir. Bu bireyselleştirilmiş değerlendirmenin epilepsi merkezlerinde yapılması kritik önem taşımaktadır.

Dirençli epilepsi hastalarının büyük bölümü hiç sevk edilmemekte ya da yıllarca gecikmeyle sevk edilmektedir. Bu tablo içinde özellikle ilk başvuru merkezlerindeki hekimlerin rolü belirleyicidir: iki uygun antiepileptik ilaç denemesine rağmen nöbetleri süren bir hastayı zamanında bir epilepsi merkezine yönlendirmek, hastanın cerrahiden yarar görme olasılığını doğrudan artırır.

Kaynakça:

  1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc task force of the ilae commission on therapeutic strategies. Epilepsia 2010; 51: 1069-77.
  2. Engel J. Surgical treatment of the epilepsies. New York, N.Y: Raven Press; 1993.
  3. Wieser H, Blume W, Fish D, et al. ILAE commission report. proposal for a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following epilepsy surgery. Epilepsia 2001; 42: 282-6.
  4. Biçer Gömceli Y, Dericioğlu N, Yeni N, Gürses C. A detailed evaluation of centers that use video-electroencephalogram monitorization and epilepsy surgery in turkey. Arch Epilepsy 2017; 23: 109-17.
  5. Baud M, Perneger T, Rácz A, et al. European trends in epilepsy surgery. Neurology 2018; 91: e96-106.
  6. Englot D. Perils and progress in epilepsy surgery utilization: twenty-five years later. Epilepsia 2026; Epub ahead of print.
  7. Sridharan R. Epidemiology of epilepsy. Curr. Sci. 2002; 82: 664-70.
  8. Jetté N, Sander JW, Keezer MR. Surgical treatment for epilepsy: the potential gap between evidence and practice. Lancet Neurol. 2016; 15: 982-94.
  9. Rosenow F, Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain 2001; 124: 1683-700.
  10. Jehi L. The epileptogenic zone: concept and definition. Epilepsy Curr. 2018; 18: 12-6.
  11. Bartolomei F, Lagarde S, Wendling F, et al. Defining epileptogenic networks: contribution of seeg and signal analysis. Epilepsia 2017; 58: 1131-47.
  12. Rathore C, Radhakrishnan K. Concept of epilepsy surgery and presurgical evaluation. Epileptic Disord 2015; 17: 19-31.
  13. Iida K, Otsubo H. Stereoelectroencephalography: indication and efficacy. Neurol Med Chir Tokyo 2017; 57: 375-85.
  14. Mullin J, Shriver M, Alomar S, et al. Is seeg safe? a systematic review and meta-analysis of stereo-electroencephalography-related complications. Epilepsia 2016; 57: 386-401.
  15. Bandopadhay J, Rizzo N, Hanan C, et al. Comparative assessment of stereoelectroencephalography and subdural electrodes in invasive epilepsy monitoring: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg 2025; 143: 1176-84.
  16. Vasconcellos F, Almeida T, Müller Fiedler A, et al. Robotic-assisted stereoelectroencephalography: a systematic review and meta-analysis of safety, outcomes, and precision in refractory epilepsy patients. Cureus 2023; 15: e47675.
  17. Ryvlin P. SEEG in 2025: progress and pending challenges in stereotaxy methods, biomarkers and radiofrequency thermocoagulation. Curr Opin Neurol 2025; 38: 111-20.
  18. Aykaç Ş, Dere B, Arı A, et al. Predictive factors for drug resistance in adult lesional epilepsy: evidence from a cross-sectional study. Ege Tıp Derg. 2025; 64: 701-8.
  19. Günbey C, Bilginer B, Oğuz K, et al. Lesional resective epilepsy surgery in childhood: comparison of two decades and long-term seizure outcome from a single center. Epilepsy Res 2022; 181: 106882.
  20. Wiebe S, Blume W, Girvin J, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001; 345: 311-8.
  21. Engel J J, McDermott M, Wiebe S, et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 922-30.
  22. Dwivedi R, Ramanujam B, Chandra P, et al. Surgery for drug-resistant epilepsy in children. N Engl J Med 2017; 377: 1639-47.
  23. Tisi J de, Bell G, Peacock J, et al. The long-term outcome of adult epilepsy surgery, patterns of seizure remission, and relapse: a cohort study. Lancet 2011; 378: 1388-95.
  24. Jain P, Tomlinson G, Snead C, et al. Systematic review and network meta-analysis of resective surgery for mesial temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; 89: 1138-44.
  25. Acar G, Acar F, Gedik B, et al. Quality of life and cost analysis following epilepsy surgery in turkish patients. Arch Epilepsy 2011; 17: 39-45.
  26. Blümcke I, Spreafico R, Haaker G, et al. Histopathological findings in brain tissue obtained during epilepsy surgery. N Engl J Med 2017; 377: 1648-56.
  27. Muhlhofer W, Tan Y, Mueller S, Knowlton R. MRI-negative temporal lobe epilepsy-what do we know? Epilepsia 2017; 58: 727-42.
  28. Sanders M, Wolf I van der, Jansen F, et al. Outcome of epilepsy surgery in mri-negative patients without histopathologic abnormalities in the resected tissue. Neurology 2024; 102: e208007.
  29. Sherman E, Wiebe S, Fay-McClymont T, et al. Neuropsychological outcomes after epilepsy surgery: systematic review and pooled estimates. Epilepsia 2011; 52: 857-69.
  30. Mo J, Guo Z, Wang X, et al. Magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy vs. open surgery for drug-resistant mesial temporal lobe epilepsy: a propensity score matched retrospective cohort study. Int J Surg 2024; 110: 306-14.
  31. Barbaro N, Quigg M, Ward M, et al. Radiosurgery versus open surgery for mesial temporal lobe epilepsy: the randomized, controlled rose trial. Epilepsia 2018; 59: 1198-207.
  32. Malmgren K, Rydenhag B, Hallböök T. Reappraisal of corpus callosotomy. Curr Opin Neurol 2015; 28: 175-81.
  33. Makridis K, Atalay D, Thomale U, et al. Epilepsy surgery in the first six months of life: a systematic review and meta-analysis. Seizure 2022; 96: 109-17.
  34. Tsou A, Kessler S, Wu M, et al. Surgical treatments for epilepsies in children aged 1-36 months: a systematic review. Neurology 2022; 100: e1-15.
  35. Ryvlin P, Rheims S, Hirsch L, et al. Neuromodulation in epilepsy: state-of-the-art approved therapies. Lancet Neurol 2021; 20: 1038-47.
  36. Salanova V, Witt T, Worth R, et al. Long-term efficacy and safety of thalamic stimulation for drug-resistant partial epilepsy. Neurology 2015; 84: 1017-25.
  37. Salanova V, Sperling M, Gross R, et al. The santé study at 10 years of follow-up: effectiveness, safety, and sudden unexpected death in epilepsy. Epilepsia 2021; 62: 1306-17.
  38. Kaufmann E, Bartolomei F, Boon P, et al. Long-term evaluation of anterior thalamic deep brain stimulation for epilepsy in the european more registry. Epilepsia 2024; 65: 2438-58.
  39. Nair D, Laxer K, Weber P, et al. Nine-year prospective efficacy and safety of brain-responsive neurostimulation for focal epilepsy. Neurology 2020; 95: e1244-56.
  40. Simpson H, Schulze-Bonhage A, Cascino G, et al. Practical considerations in epilepsy neurostimulation. Epilepsia 2022; 63: 2445-60.
  41. Englot DJ, Rolston JD, Wright CW, et al. Rates and predictors of seizure freedom with vagus nerve stimulation for intractable epilepsy. Neurosurgery 2016; 79: 345-53.
  42. Haşimoğlu O, Barut O, Karaçoban TÖ, et al. Evaluating the efficacy and associated factors of vagus nerve stimulation in medically refractory epilepsy patients. Bakirkoy Tip Derg. Med. J. Bakirkoy 2025; 21: 31-8.
  43. Edwards J, Sobel R, Bonilha L. Marginal decision-making in the treatment of refractory epilepsy. J Med Econ 2018; 21: 438-42.
  44. Baxendale S, Heaney D, Walker M. Does having bad epilepsy make you a good surgical candidate? a number needed to treat analysis. Epilepsia Open 2026; 11: 692-701.