Alıntılandığı kaynak: Erdal E. Ritim Takip Yöntemleri ve Eforlu EKG. İn (eds) heper C, Kenar Tiryakioğlu S. Kardiyoloji Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı 1.Cilt. Bursa tabip Odası Yayınları, 2021: 414-152
www.bto.org.tr/yayınlarımız
EFORLU EKG
Dr. Emrah ERDAL
İstanbul Sultan 2. Abdulhamid Han
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Giriş
Kalbi strese sokarak miyokard iskemisini indüklemek ve/veya efor kapasitesini belirlemek için yapılan testlere efor testi/egzersiz testi/stres testi denir. Sağlıklı bir kişide egzersiz sırasında koroner kan akımı istirahattekine göre 6 kat artabilir. Kısmi koroner arter darlığı istirahatte kalbin oksijen ihtiyacını karşılamaya yeterken; egzersiz sırasında istenen kan akımı artışına izin vermez ve iskemi ortaya çıkar.
WPW, kalp pili olan hastlarda,sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu ( LBBB ), digoksin kullanımına veya hipokalemiye bağlı ST-T değişikliği olan hastalarda efor testi sırasında EKG değişiklikleri doğru şekilde değerlendirilemeyeceği için önerilmemektedir. Bu hastalar için iskemik kalp hastalığı tanısının konabilmesi veya ekarte edilmesi endike ise, miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner BT anjiografi veya konvansiyonel anjiografi gibi ileri tetkikler planlanabilir.
Ortopedik veya başka bir kalp dışı nedenle yeterli egzersiz yapamayan hastalarda da eforlu EKG testi önerilmemektedir.
Eforlu veya farmakolojik kardiyak stres testleri, sadece tam ve eksiksiz bir resusitasyon ve/veya kardiyoversiyon yapabilecek tıbbi ekip ve ekipmanı olan laboratuar şartlarında yapılmalıdır.
Amaç: Eforlu EKG testinin veya egzersiz stres-EKG testinin tanısal veya prognostik amaçlarla kullanılabileceği birçok hasta vardır. (9) • Koroner arter hastalığı tanısı koymak. (Duyarlılık oranları % 45-50; özgüllük oranları % 85-90).
- Egzersiz kapasitesini ve prognozu tahmin etmek.
- Eforla ilişkili kardiyak aritmileri tespit etmek
- Test ayrıca kalp hızı yanıtı, kan basıncı yanıtı, belirtiler ve ulaşılan iş yükü gibi hem prognostik hem de tanısal öneme sahip parametreler hakkında da ek bilgiler sağlar.
Eforlu EKG Testi veya stres EKG testi uygulamaları:
- Treadmil ( en sık )
- Bisiklet ergometrisi
- Kol-krank ergometrisi
- 6 dakika yürüme testi
- El dinamometrisi ( statik egzersiz olarak )
Treadmil ( koşu bandı ) testi öncesinde yapılması gereken bazı hazırlıklar:
- Testten 3 saat öncesinde hafif yemek yenmeli ( 2 saatlik açlık süresi yeterli ).
- Hastalar daha önceden çekilmiş EKG’ lerini yanlarında getirmeli.
- Erkek hastalar göğüs traşı olmalı
- Mutlaka rahat giyinmeli; eşofman ve spor ayakkabısı ile gelinmelidir.
- Doktor tarafından kesilmesi önerilen ilaçlar kesilmelidir.
Treadmil ( koşu bandı ) testi uygulaması:
- Standart testin başlanıcında koşu bandı yavaş ve az eğimle başlar.
- Sonra her üç dakika da bir hız ve eğimde uygulanan egzersiz protokolüne göre bir miktar artış olur.
- Başlangıçta belli bir tempoyla yürümek yeterli iken; ileri kademelerde koşmak gerekecektir.
- Amaç kalbe giderek artan miktarda yük getirmek ve kalp hızını yaşınıza göre belirlenen maksimum kalp hızının ( 220-yaş ) % 85’ ine ulaşıncaya kadar devam etmek. (15)
- Egzersiz süresi yaşa ve efor kapasitesine göre değişecektir.
- Ortalama süre 8-10 dakikadır.
- Kalp ritmi sürekli olarak ekranda takip edilir ve her kademede kan basıncı ölçülür.
Treadmil ( koşu bandı ) testi protokolleri:
- Bruce protokolü genellikle ofis tabanlı egzersiz testleri için tercih edilir çünkü kapsamlı bir şekilde doğrulanmıştır. (10) Protokol, her biri hastanın daha hızlı ve daha dik bir kademede yürümesini gerektiren ardışık üç dakikalık aşamalara bölünmüştür
- Modifiye Bruce protokolü: Değiştirilmiş Bruce protokolü, standart Bruce protokolünün çok yorucu olabileceği hareketsiz hastalarda veya akut koroner sendromdan (AKS) sonra hastaların risk sınıflandırmasında kullanılabilir.
- Naughton protokolü sıklıkla MI sonrası egzersiz testlerinde hastaları yüksek riskli ve düşük riskli kategorilere ayırmak ve optimal tedavi stratejilerini belirlemek için kullanılır.(11) Bu protokol ayrıca oksijen alımını ve VO2max’ı ölçmek için gaz analiz teknikleriyle fonksiyonel egzersiz testi için kullanılır.
MET ( Metabolik eşdeğer )
- 1 MET: İstirahat
- 2 MET: Saatte 2 mil hızla düz yolda yürüme ( normal yürüyüş )
- 4 MET: Saatte 4 mil hızla düz yolda yürüme ( koşar adım )
- < 5MET kötü prognoz ( özellikle de akut miyokard enfarktüsü sonrası )
- 13MET: Normal test
- 18 MET: Atletik efor düzeyi
- 20 MET: Rekortmen atlet efor düzeyi
Efor testinin riskleri: Prosedür genellikle çoğu hasta için oldukça güvenli olmasına rağmen, egzersiz testi hasta için potansiyel riskler veya rahatsızlıktan yoksun değildir.(12)
- Ölüm riski belirgin düşüktür ( 1/25.000)
- Kalp krizi riski : 1/2500
- Atrial fibrilasyon : 9.5/10.000
- Ventriküler taşıkardi : 5.8/10.000
- Ventriküler fibrilasyon : 0.67/10.000
Efor testinin kesin kontrendikasyonları (13,14):
- ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü ( STEMI )
- Yüksek riskli unstabil angına pektoris ( USAP ) veya Non-STEMI
- Kontrolsüz ritm bozuklukları
- Semptomatik ciddi aort stenozu
- Kontrolsüz kalp yetmezliği
- Pulmoner emboli
- Aktif endokardit
- Akut miyokardit veya perikardit
- Akut Aort Diseksiyonu
Rölatif kontrendikasyonlar:
- Sol ana koroner stenozu
- Orta düzeyde stenotik kapak hastalıkları
- Elektrolit imbalansı, ciddi anemi ve hipertroidi gibi metabolik durumlar
- Ciddi arteryal hipertansiyon ( sistolik>200, diyastolik>110 mmHg )
- Taşiaritmi/bradiaritmi
- Hipertrofik kardiyomiyopati (HKMP)
- Yüksek dereceli A-V bloklar
- Yeni geçirilmiş transiyel iskemik atak veya stroke
- Egzersiz yapmaya mental veya fiziksel bir engelin bulunması
Kötü prognostik kriterler
- Efor testi sırasında ST segment yükselmesinin görülmesi
- Sustained veya semptomatik VT
- 5 METs egzersiz yapamamak.
- 2 mm veya daha fazla ST segment çökmesi
- En az 5 derivasyonda ST segment çökmesinin görülmesi
- ST segment çökmesinin dinlenme döneminde 5 dakika veya daha uzun sürmesi
- Egzersiz sırasında sistolik kan basıncının 120 mmHg ve üzerine çıkamaması
- İlerleyen egzersiz sırasında SKB’ da 10 mmHg veya daha fazla düşme
Kesin sonlandırma kriterleri
- Sistolik kan basıncının efor sırasında başlangıçtaki değere göre düşük olması
- Yeni oluşan veya şiddeti artan angina
- Norolojik semptomlar ( ataksi vb. )
- Periferik dolaşım bozukluğu bulgu ve belirtileri ( siyanoz gibi )
- Ciddi aritmiler ( ventriküler taşıkardi )
- Kan basıncı ve EKG izleminin teknik bir nedenle bozulması
- Hastanın durmak istemesi Rölatif sonlandırma kriterleri
- 3-4 mm’ yi aşan ST depresyonu, belirgin QRS aks değişikliği
- Yorulma, nefes darlığı, bacak kramları, intermittan kladikasyo
- VT’ den ayırd edilemeyen dal bloğu
- SVT’ ler de dahil olmak üzere daha az ciddi aritmiler
Normal EKG değişiklikleri
- PR, QRS ve QT intervalleri kısalır.
- P dalga amplitüdü artar.
- J noktası çökmesi görülebilir.
- İnferior derivasyonlarda PR segmenti aşağı doğru eğimli (downsloping) olabilir.
ST segment yükselmesi
- ST segment çökmesine göre daha nadir görülür.
- Görüldüğü derivasyonla ilgili bölgeyi besleyen koroner arterde darlık olduğunu düşündürür.
- Anormal Q dalgası olan EKG derivasyonlarında görülüyorsa iskemi bulgusu olarak kabul edilmez.
T dalga değişiklikleri
- EKG’ nin en labil komponenti T dalgası olup hiperventilasyonla dahi değişebilir.
- Test öncesi negatif olan T dalgasının efor testi sırasında pozitifleşmesi (pseudonormalizasyon) genellikle koroner iskemiyi düşündürmez
Anlamlı ST segment yükselmesi/çökmesi
- En az 1 mm ve daha fazla olması
- En az 3 ardışık kalp siklusunda görülmesi
- En az 2 komşu derivasyonda birden görülmesi
- ST segment çökmelerinin yatay veya aşağı doğru eğimli (downsloping) olması (16)
- Upsloping çökme anlamlı değildir. (17)
Diğer pozitif kriterler
- Teste bağlı olarak anginanın oluşması
- Teste bağlı olarak dispne ile beraber 3. kalp sesi gelişmesi
- Efora bağlı olarak sistolik kan basıncının düşmesi
- Aritmilerin gelişmesi ( sustained VT )
NOT: Okuduğunuz bilgilerin alıntılandığı kaynak yukarıda belirtilmiş olup, dilediğiniz taktirde daha da genişletilmiş kapsamı ile okumanız ve kaynakları ile referanslarını öğrenmeniz için buradaki e-adresten yararlanmanızı öneririz.