Dünyada ve Ülkemizde Nefrolojinin Tarihçesi

Alıntılandığı Kaynak: Ersoy A. Dünyada ve Ülkemizde Nefrolojinin Tarihçesi. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:1-20

www.bto.org.tr/yayınlarımız

Dünyada ve Ülkemizde Nefrolojinin Tarihçesi

 

Prof. Dr. Alparslan Ersoy

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı, Nilüfer-Bursa

 

Özet

Abstract

Giriş

Nefrolojinin Antik Çağda Gelişimi

Nefrolojinin Orta Çağda Gelişimi

Nefrolojinin Yeni Çağda Gelişimi

1. Nefron

Nefrolojinin Yakın Çağda Gelişimi

1. Akut böbrek hasarı
2. Böbrek biyopsisi
3. İdrar dipstick testi
4. Hemodiyaliz
5. Periton diyalizi
6. Böbrek nakli

Nefrolojinin Türkiye’de Gelişimi

1. Türkiye’de diyaliz
2. Türkiye’de transplantasyon

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler.Nefroloji, böbrek, tarihçe, Bright’in hastalığı, glomerüler hastalık, proteinüri, nefron, böbrek biyopsisi, diyaliz, transplantasyon.

Keywords. Nephrology, kidney, history, Bright’s disease, glomerular disease, proteinuria, nephron, kidney biopsy, dialysis, transplantation.

 

Özet

İnsanlık ile hastalıklar için çareler aranmaya başlanmıştır. Nefrolojinin tarihi antik çağlardan başlayarak günümüze kadar devam etmiştir. İlk başlarda klinik bulgular, idrar tahlili ile teşhis ve tedavi edilmeye çalışılmıştır. Özellikle böbrek biyopsisi, diyaliz ve böbrek nakli nefroloji biliminde çağ değiştirmiştir. Bilim adamları hala daha iyisi için yeni arayışlarına devam etmektedirler.

 

History of Nephrology

Abstract

With humanity, there has been a search for remedies for diseases. The history of nephrology has continued from ancient times until today. At first, it was tried to be diagnosed and treated by clinical findings, urinalysis. Especially kidney biopsy, dialysis, and kidney transplantation have changed the era of nephrology. Scientists are still searching for new ones for the better.

Giriş

“Tıbbın Babası” olarak adlandırılan Hipokrat’tan (M.Ö. 460-370) önce eski Yunan’da ve Anadolu’da tıbbi hizmetler, Sağlık tanrısı Asklepion’un adının verildiği şifa evlerinde telkin, diyet, dua ve büyü gibi tedaviler ile rahipler tarafından verilirdi. Hipokrat, beden sıvıları teorisini (Theorie Humorale) ortaya koymuştur. Bedende dört sıvı vardır: bunlar; kalp-akciğerdekan, beyindeki balgam, karaciğer-ödde sarı safra, dalak ve midede kara safradır. Hastalıklar vücuttaki bu doğal dengenin bozulması sonucu ortaya çıkmaktadır. Hipokrat ile tıp hem rasyonalist temel ilkeleri öğretmiş hem de etikdeğerlere sahip olmuştur. Avrupa’da hıristiyanlık ile tıp bilimi Rönesans dönemine kadar teolojik yapının baskısından kendini kurtaramamıştır. Tıbbi bilgi ve çalışmalar,Rönesans sonrası tekrar başlamıştır. İslam tıbbı, Hipokrat, Galen ve öteki hekimlere aittıbbi bilgileri sahiplenmiş, onları yüzlerce yıl korumuş ve İbni Sina ve Razi gibi hekimlerin yazdığı kitaplar, Ortaçağ’da Avrupa’daki tıp okullarında ders kitabı olarak okutulmuştur.¹Anatomi, mikroskobun keşfi, mikrobiyoloji, salgın hastalıkların tedavisi, hastalıkların nedenlerinin anlaşılması, travma tedavisi ve cerrahisi, antibiyotik gibi yeni tedaviler, kimya, genetik ve laboratuvar teknolojisindeki gelişmeler (x-ray vb.) ile günümüzdeki modern tıp oluşmuştur.

 

Nefrolojinin Antik Çağda Gelişimi

Antik çağların ilk zamanlarından beri insanlar böbrek ve idrar yolu hastalıklarından muzdariptiler. Mezopotamya’da bulunan Akad, Asur ve Babil çivi yazılı kil tabletlerinde, bu hastalıklarla ilgili en eski bilgilere (idrar tıkanıklığı, taş, kistler, üretrit, darlık ve üretral akıntı) rastlanmıştır. Eski Babil’de doktorlar idrarın boya, şarap posası, bira veya pancar suyuna benzemesine bağlı olarak teşhis koyup, bitki veya minerallerden elde edilen ilaçlarla tedavi etmişlerdir. Muhtemelen idrar tıkanıklığını gidermek için ve alkolü anestezik olarak kullanarak, ilaçları bir tüpten üretraya üfleyerek vermişler. Bu tıbbi bilgiler daha sonra özellikle Yunanistan’a iletilmiş.^2,3Eski Mısır’da mumyalarda sadece böbrekleri ve kalbi geride bırakmıştırlar. M.Ö. 1550’deki Ebers papirüsünde idrar tutulması, dizüri, pollaküri ve hematüriden (muhtemelen endemik şistozomiyazis ilişkili) ve “alt karın dolduğunda idrar tutmayı ortadan kaldırmak için çarelere başlamak” başlığı altında tedavilerinden bahsedilmektedir. Mumyalarda böbrek apseleri ve taşları, parazit yumurtası ve kalıtsal böbrek deformiteleri keşfedilmiştir.⁴

Hipokrat külliyatındaki (Hippocratic Corpus) kayıtlarda; idrar yüzeyinde görünen kabarcıkların böbrek hastalıklarını ve uzun süreli hastalığı gösterdiği, renksiz idrarın kötü olduğu, idrarda aniden kan görülmesinin küçük bir böbrek damarının patladığını gösterdiği, böbrek ve mesane hastalıklarının yaşlılıkta tedavi edilmesinin zor olduğu, idrarın bulanık olduğunda iltihap, kan, kepek benzeri parçacıklar veya kumlu tortu içerdiği gibi ifadeler yer almaktadır.^5-7Hipokrat, “Ateşli bir hastanın idrarında çok sayıda iri pıhtı varsa ve idrar miktarı da azsa, idrar miktarının artması ve renginin durulması hastanın iyiliğinedir” demiştir. Hipokrat’ın tanımladığı 4 böbrek hastalığından 2’si idrar yolu obstrüksiyonuyla ilgili renal taşlara uyarken 4. hastalık polikistik böbrek hastalığı ile ilgili olabilir.⁸Aristo,balıklar ve kuşlarda yaptığı gözlemlerden böbreklerin yaşam için gerekli olmadığı ve rhesus maymunundakilerden de sağ böbreğin soldan daha yüksekte olduğu şeklinde yanlış sonuçlara varmıştır. Böbreklerin görevinin vücuttaki kan damarlarını tutturduğunu ve başka türlü uzaklaştırılamayan sıvıyı atmak olduğunu, böbreklerin çoğunlukla taşlarla, büyümelerle ve küçük apselerle dolu olduğunu böbrek yağının kanser ve kangreneyol açtığını belirtmiştir.⁶M.Ö.3. ve 2. yüzyılda prostat bezi tanımlanmış, böbrekte idrar oluştuğubildirilmiştir.Romalı Celsus litotomi ve bronz kateter kullanımı gibi birçok tıbbi konuda yazılar yazmıştır.⁵ Kapadokyalı Areteus, diabetes mellitusu vücudun idrarda erimesi olarak tanımlamış, hidronefroz, gut, renal kolik, idrar zorluğu, postobstrüktif diürez, ödem ve böbrek yetmezliği anemisi hakkında yazmıştır.^7,9

Romalı doktorlar, bazı zehirlerin böbrekteinflamasyona neden olduğunu, böbrek yetmezliği için  arpa veya üzüm suyu(ptisan) ya da ebegümeci ile lavman yapılmasını önermişlerdir. Böbrek kistleri, böbrek kılcal damarlarınınkırılması, tromboz ve iltihaptan bahsetmişlerdir. Deneysel tıbbın babası olarak adlandıran Bergamalı Galen, idrarın böbreklerden mesaneye aktığını kanıtlamak için üreterleri bağlamıştır.^5,7M.S.1. yüzyılda Bizanslı doktorlar, böbrek yetmezliği, apseler ve taşları tanımlamış, ızgara ağustosböceği lapasının idrar söktürücü olarak kullanılmasını, böbreklerin bol suyla yıkanmasını ve idrar retansiyonunu hafifletmek için sıcak bir banyoda idrar yapılmasını önermişlerdir. Oribasius “üreter” terimini kullanmış, dizüri ve üreter taşını tedavi etmiş, anatomik diseksiyonlar yapmış, sistemik ve pulmoner dolaşımı tanımladmış, kılcal damarların varlığını fark etmiş ve böbreklerin kan dolaşımından idrarı emdiğini öne sürmüştür.^10,11

 

Nefrolojinin Orta ÇağdaGelişimi

9. yüzyılda Theophanes Nonus, zehirli ilaçlardan ve yılanların zehirinden kaynaklanan hematüriye dikkat çekmiştir.⁷ Bizanslı doktorlar, 14. yüzyıla kadar idrarın görünümündeki değişiklikler, böbrek iltihabı ve yetmezliği hakkında yazmışlar, üroskopi (teşhis için idrarın çıplak gözle muayenesi) uygulamasını geliştirmişlerdir.¹²
10. ve 10. yüzyıllarda daha sonra hekim olan ve İslam’ın Galeni olarak adlandırılan müzisyen al-Razi (Rhazes), böbrek apsesini veya idrarda cerahatli ciddi enfeksiyonları, böbrek taşlarını ve sistemik hastalıklardan kaynaklanan böbrek yetmezliğini tanımlamıştır. 11. yüzyılda Batı Rönesans tıbbını büyük ölçüde etkileyen,modern Orta Çağ biliminin kurucusu, hekimlerin hükümdarı olarak bilinen ve “Büyük Üstat(Avicenna)” ismi ile tanınan İbn-i Sina Tıp alanında yedi asır boyunca temel kaynak eser olarak süregelen El-Kanun fi’t-Tıb (Tıbbın Kanunu) adlı kitabı yazmıştır. Bu kitap Avrupa üniversitelerinde 17. yüzyılın ortalarına kadar tıp biliminde temel eser olarak okutulmuştur. İdrarın alındıktan sonraki 1 saat içinde incelenmesini ve hastadan sabah alınan ilk idrar örneğinininceleme için daha uygun olduğunu belirtir. İdrarın rengi, yoğunluğu, kokusu ve tortuları üzerine kapsamlı yazılar yazmış, sonraki üroskopistlerin habercisi olmuştur. İşemeyi uyarmak için üretral deliğe bir böcek veya bit yerleştirmeyi önermiştir.¹³Yahudi Musa Ibn Meymun (Moses Maimonides), idrar tahlili hakkındaözlü sözler söylemiş, alt üriner sistem tıkanıklığı, idrara başlarken bekleme, dar akım idrar, retansiyon, piyüri ve hematüri üzerine yazmıştır. Muhtemelen glomerülonefritli hastaların idrarının kırmızı renkli olduğunu fark etmiştir. Karahummalı hastalarda siyah idrar ve siyah tortu olduğunu ve hayatta kalan siyah idrarını yapan birini hiç görmediğini yazmıştır.^14,15

Üroskopi, en çok Ortaçağ Avrupası’nda uygulanmıştır. Orta halli her evde bulunan “matula” adı verilen camdan yapılma saydam şişelerde idrar toplanarak, örülü hasır ya da kamış sepetler içinde dışarıdan görülmeyecek şekilde hekime götürülürmüş. Yalnızca duyular (daha çok görme ve koklama) kullanılarak incelenirmiş. İdrar şişesi ışığa karşı tutulup, rengi renklendirilmiş idrar tablolarıyla (Şekil 1 ve 2) karşılaştırılırmış.İdrar renk, kıvam, koku ve çökelti varlığı olmak üzere dört kritere göre incelenerek, kanama dahil hastalıkların tanısı konulurmuş.Matula, vücudun bölgelerine karşılık gelen dört bölgeye (circulus-baş, yüzeyler-göğüs, substantia-karın ve fundus-üreme ve idrar organları) uyan belirli bir şekle sahipmiş.Matulada,katı parçacıkların üst, orta ya da alt kısımda yüzmelerine bağlı olarak hastalığın veya dengesizliğinbaşta, göğüste ya da karında olduğu yorumu yapılırmış. “Dört humor kuramı” bağlamında, kıvamlı ve kırmızı renkteki idrarda kanın, limon sarısı renkte olanda safranın, kıvamlı ve açık renkli olanda balgamın, beyaz renkli olanda ise kara safranın çokluğuna inanılırmış. Üroskopik teori ve pratiği, Güney İtalya’da Salerno tıp fakültesinde 9. ve 14. yüzyıllar arasında zirveye ulaşmıştır. Salerno okulunda idrar sabahları incelenirmiş.^16-18Muhtemelen 7. yüzyılda Yunanlı üroskopi uzmanı Theophilus Protospatharius’un yazdığı “De urinis (İdrar Üzerine)” adlı esere ait13. yüzyıldan kalma isimsiz bir el yazmasındaki aforizmalar şunlarmış:

• Berrak idrar, soluk veya neredeyse yeşilse, erkeklerde midede ağrıyı gösterir, ancak kadınlarda göbek deliğinden boğaza kadar iltihaplanma veya balgam ve susuzluğu gösterir.
• Küçük hacimli kükürtlü idrar ishali gösterir.
• Sıvı hüzmeli kırmızı idrar dalak hastalığını gösterir.
• Kırmızı baş, kan nedeniyle baş ağrısı anlamına gelir.
• Kısır bir kadının idrarı oldukça renkli, geceleri bulanık, sabahları koyudur.
• Bakire birinin idrarı berrak, beyaz, hafif ve şeffaftır, yüzeyinde çok küçük kabarcıklar vardır.¹⁹

(Bkz. Alının yapıldığı kitabınızda yer alan Şekil 1: Johannes Ketham’ın (1491) idrar cam diskinin 20 rengi ve Şekil 2.Çeşitli renk ve özellikteki idrar numuneleri ve bunlarla ilgili hastalıklar konusunda üroskopi hekimine önerilerin yer aldığı bir ortaçağ idrar tablosu.) 

Nefrolojinin Yeni Çağda Gelişimi

15. yüzyılda Rönesans döneminde hekimlik yapan Paracelsus idrar tahlili, proteinüri, hematüri ve gut hakkında yazmıştır. Özellikle ödem ile ilgilenmiş, ileri evrelerde idrarın azaldığını ve kalınlaştığını, tedavi için ilk olarak civa kullandığını belirtmiştir. İdrara şarap, sirke veya peynir mayası ekleyerek kimyasal analizini denemiş, bir çökelti oluştuğunu fark etmiştir. Ayrıca idrarı ağırlığına göre değerlendirmesi özgül ağırlığı ölçmenin bir habercisi kabul edilmektedir.²⁰Üroskopi kullanımı, 18. yüzyıl başlarında idrar incelemesi için kimyasal tekniklerin geliştirilmesiyle azalmıştır.

Antik çağda böbreklerdeki sertleşmenin (skleroz), ağrı yapmadan ödeme, bacaklarda güçsüzlüğe ve az idrar çıkarmaya neden olabileceği yazılmış. Tedavi için; istirahat, banyo, böbrekleri yumuşatmak için yumuşatıcılar, ovma, sıcak kompres, bağırsakları temizlemek için lavman, Hint sümbülü gibi diüretikler, Çin tarçını, sarı kantaron (St. John’s wort) biberi, tatlı saman, şarap ve balda haşlanmış ada soğanı, nemli şap, bakır pulcukları ve yatıştırıcı ilaçların içten verilmesi önerilmiştir. Hepsi başarısız olursa, öküz gübresi kurutulurarak her gün bir kaşık içilirmiş.^{5,7,8,10,11,21}

16. yüzyılda Andreas Vesalius, anatomik resimlerden oluşan ders kitabında böbreğin anatomisini de anlatmıştır. Böbreğin işlevini, kandan çekilen idrar, idrar yollarına atılmadan önce bir boşluğa girer diye ifade etmiştir.²²Böbreklerin sklerozunun bir hastalık olduğundan sonraki dönemlerde başka hekimler de bahsettiler. 17. yüzyılda Flaman hekim Jan Baptiste Van Helmont gözle görülen belirgin asit nedeniyle ölen hastaların otopsisinde böbreklerinin küçüldüğünü ve sertleştiğini saptamış, böbreğin ödemin nedeni (ren artifex hydrops) olduğu sonucuna varmıştır.²³18. yüzyılda anatomik bulguları klinik semptomlarla ilişkilendiren birçok otopsi yapan ve patolojik anatominin kurucusu kabul edilen Giovanni Battista Morgagni, otopsi gözlemleri neticesinde soliter, asimetrik, düzensiz, sertleşmiş, yumuşamış, süpürasyon, hidronefroz, taş, tümörler ve kistler olarak hastalıklı böbrekleri tanımlamıştır. Bulantı-kusma, baş ağrısı ve bilinç kaybı atakları olan bir hastanın otopsisinde büyük oranda küçülmüş, sert, düzensiz şekilli grimsi böbrekleri görmüş, bu böbrek değişikliklerinin semptomların nedeni olduğu sonucuna varmıştır.^24,25

 

1. Nefron

Nefronun tarihçesi, Galen’in canlılık hipotezinden başlamıştır. Böbreğin yapısı veya işlevi ile ilgili Borelli, Bellini ve Malpighi tarafından desteklenen iyatromekanistik görüşü, daha sonra Bowman’ın parlak canlılık temelli teorisi ve kısa süre sonrada Ludwig (fizik ve kimyaya dayalı) ve ardından Starling (kolloid-ozmotik teori) tarafından önerilen yeni mekanik teoriler izlemiştir.²⁶Claudius Galen aslında böbreğin idrar üretimindeki işlevini tanıyan ilk kişidir. “De usu partium” adlı çalışmasında, böbreklerin idrarı kandan ayırma görevini olduğunu kanıtlamıştır. Canlılık kavramına göre, organın çekme gücü ile böbrek parankiminin kandan gereksiz fazla ve tehlikeli seröz sıvı maddeleri çıkartmasını doğuştan gelen hayati bir güç olarak görmüştür.²⁷

Berengario da Carpi, böbrekte renal venlerin ilerleyici alt bölümünü göstermiş, renal papillayı tanımlamıştır. Gabriele Falloppia böbrek içinde hem damarların hem de arterlerin organın vücudunun dış kısmına kadar dağıldığını, bu tür damarların görünmez hale gelene kadar böbreğe nasıl dağıldığını bilfdirmiştir. 1563’te Bartolomeo Eustachio “De renibus structura” adlı monografide renal venin renal özde dallara ayrıldığını doğrulamış, ancak idrarın kökeninin atardamar damarlar olduğunu söylemiştir. Böbrek parankimindeki üç farklı madde tanımlaması,böbreklerin tek ve homojen bir maddeden oluştuğuna dair eski inancı kesin olarak dışlamıştır. Bunlar; “kırmızımsı renkli, kompakt ve etli görünümlü, idrarı süzen son derece ince arterlerin küçük oluşumlarını içeren” harici bir madde, “tüyler kadar ince ince çizgilerle oyulmuş, her biri küçük, papilla şeklinde çıkıntılarda toplanan bir kanaldemetinden oluşan mumsu bir madde” ve “bunların taşıdıkları sıvının geçişiyle böbrek maddesine çok zarif bir şekilde kazınmış olan oluklar veya kanaliküller”.²⁸17. yüzyılın ortalarında William Harvey’in kan dolaşımını keşfini takiben Nathaniel Highmore, böbrekteki arteriyovenöz bağlantılarla ilgili olarak, böbrek parankiminin içinde lifler içermediğini söylediği bir dış kısım (korteks) ve pelvise doğru yönlendirilmiş görünen lifleri içeren bir iç kısım (medülla) ve bu iki parça arasında bir vasküler ağın (günümüzdeki arkuat-arkiform damarlar) varlığını tanımlamıştır.²⁷1662’de Lorenzo Bellini, böbrek parankiminin kanaliküler organizasyonunu kesin olarak belirtmiş, kan damarlarının sıkı bir ağ oluşturabilecekleri renal kortikal parankime nasıl ulaşabildiklerini göstermiş ve renal vasküler sistem ile tübüler oluşumlar arasındaki bağlantıların algılanmasına çok yaklaşmıştır. Bellini’ye göre idrar, arterler yoluyla böbreğe gönderilen basit kan filtrasyonu yoluyla üretilmiştir.²⁷

17. yüzyılda mikroskobik anatominin kurucusu Marcello Malpighi ilk olarak renal glomerülü (Malpighian corpuscle), renal medülla piramitlerini ve toplama kanallarını tanımlamış ve bu kanalların papillada açıldığını belirtmiştir.Bulgularını “Opera sulle ghiandole”’ adlı eserinde yayınlamıştır. Küçük kan damarlarının bazılarının uçlarının glandüler cisimlerde (renal glomerüller) sonlandığını iddia etmiş, renkli bir sıvı enjekte edildiğinde, bu cisimlerin bir ağacın dallarından sarkan elmalar gibi, damar dallarının uçlarında asılı görünür hale geldiklerini fark etmiştir (veluti pomi appenduntur).^29,30Daha sonra Frederick Ruysch, nefronun yapısı ve işlevini yeni ve gözle görülür şekilde farklı yorumlamıştır. Diürez kavramı ile Malpighian korpüskülünün idrar üretiminde herhangi bir olası katılımını tamamen ortadan kaldırmıştır. Korpüskülü, deneysel bir endovasküler enjeksiyonun ardından açılan mikroskobik damarlardan yapılmış bir iplik yumağı olarak görmüş, arteriyolün ucunda kendisini bir venüle ve başka bir dala böleceğini ve yavaş yavaş ürinifer tübülün duvarına dönüşeceğini iddia etmiştir.²⁷
18. yüzyılın başında gelişmeler ile hücresel doktrinkurulmuştur. Böylece William Bowman, nefrondaki Malpighian korpüskülü ile renal tübül arasındaki yapısal bağlantı sorununu çözmüştür. Vasküler glomerülü tübüler terminal ampulla içine yerleştirmiş, kılcal ağı çevreleyen bir kapsül görevi gördüğünü ve efferent arteriyollerin de glomerüllerden köken aldığını göstermiştir. Bowman ile diürez doktrini yeniden canlılık perspektifine kaymıştır. Sadece boru şeklindeki halka 1862’de Henle tarafından açıklanmıştır. Carl Ludwig nefronun tamamı boyunca uygulanan fizikokimyasal kuvvetlerin sonucu olarak diürezin, filtrasyon ve geri emilim süreçleri içinde gerçekleştiğini düşünmüştür. Nefronun morfofonksiyonel yönleri hakkındaki bilgi, daha sonra glomerüler (ultra-) filtrasyonun modülasyonunda birincil unsur olarak plazmatik kolloido-ozmotik basıncın önemini anlayan fizyolog Ernest Henry Starling ile nefronun yapısı ve işlevi hakkında gerçek anlayışa nihayet ulaşılmıştır. Kan akışının yönü tanımlanmış, renal glomerüller ve tübüller tanımlanmış ve renal korpuslar ile boşaltım çıkışları arasındaki ilişki gösterilmiştir.²⁷

 

Nefrolojinin Yakın ÇağdaGelişimi

20. yüzyılın ikinci yarısında böbrek biyopsisi, diyaliz ve böbrek transplantasyonunun gelişmesine bağlı olarak nefroloji alanında önemli mesafeler alındı. 20. yüzyılın başlarında glomerülonefritin çeşitli formlarını anlama ve sınıflandırma çabaları yeniden başlamıştır. 1827’de İngiliz Richard Bright, idrarda proteinin saptanmasından sonra böbrek hastalığı hakkında bir rapor yayınlamıştır. Bright’ın hastalığının başlangıçta bir takım koşullardan kaynaklandığı ve proteinin varlığı ile teşhis edilebilecek herhangi bir böbrek rahatsızlığına neden olduğu belirlenmiştir.²¹1905’te Müllerve 1925’te Munk,günümüzde minimal değişiklik hastalığı ve fokal segmental glomerüloskleroz olarak adlandırılan lezyonu, nefrit teriminin kullanıldığı hidronefroz ve pyonefroz gibi renal pelvis bozukluklarından ayırmak için “nefroz” terimini kullanmıştır.^31-33Franz Volhard ve Theodor Fahr, ünlü monografilerini (Bright’ın böbrek hastalığı [Die Brightsche Nierenkrankheit])” 1914’te yayınlamıştır.³⁴Klinik gözlemlere ve mevcut otopsi materyaline dayanarak renal biyopsi çağına kadar kullanımda kalan bir diffüz glomerülonefrit sınıflandırması yapmışlardır:nefrozu (dejeneratif kökenli değişik durumlar), nefrit (akut veya kronik seyirli fokal veya diffüz inflamatuvar proçesler) ve renal arteriyosklerozdan (benign ya da malign) ayırt etmişlerdir.³⁵ 1927 ile 1936 yılları arasında Longcope nefriti, nefritik vakaları nefrotik olanlardan ayıran iki geniş gruba ayırdı (tip A ve B). 1942’de Arthur Ellis, tip I (proliferatif nefritik vakalar) ve tip II (sinsi görünümlü nefrotik ödem) olarak bu konsepti genişletti.Tip 1 Ellis nefritinde hastalık ani başlangıçlıdır, genellikle akut streptokokal boğaz enfeksiyonundan önce gelir, en belirgin özellik olarak hematüri görülür ve ardından hastaların%80’inden fazlasında yaklaşık altı hafta sonra tamamen iyileşir. Tip 2 Ellis nefriti sinsi başlangıçlıdır, boğaz enfeksiyonundan önce gelmez, en belirgin özelliği ödemdir ve kötü prognoz taşır.³⁶Bell, membranöz nefropatiyitanımlamıştır.³⁷1952’de Arthur C. Allen, membranoproliferatif glomerülonefrite karşılık gelen lobüler bir formu da içeren böbrek hastalıkları atlasını yayınlamıştırve nefroz terimini ödemli böbreğin kronik glomerüler hastalıkları (lipoid nefroz) veya renal tübüllerin proksimal, distal veya her iki kısmını içeren tübüler hastalıkları için kullanmıştır.³⁸1948’de Thomas Addis klasik monografisinde (Glomerüler Nefrit: Tanı ve Tedavi), hastalığın üç ana formunu hemorajik (akut, subakut, kronik), dejeneratif (nefrozlar ve toksinler) ve arteriyosklerotik olarak tanımlamıştır.³⁹ “Böbrek hakkında kesin olarak bildiğimiz tek şey idrar yaptığıdır (All we know for certain about the kidney is that it makes urine).” yorumunu yapmıştır.²¹1954’te Fishberg nefrozu; nekrotizan nefroz, kronik lipoid nefroz, diyabetik glomerüloskleroz (Kimmelstiel-Wilson sendromu), amiloidoz ve gebelik toksemisini içeren nefronun noninflamatuvar hastalığı olarak ifade etmiştir. Saf (pure) nefroz terimi, ya civa, kurşun, arsenik gibi zehirlerin ya da sifiliz ve amiloidoz gibi genel hastalıkların neden olduğu böbrek tübüllerinin dejeneratif koşullarında da kullanılmıştır.⁴⁰

 

1. Akut böbrek hasarı

1917’de Hackracht (1. dünya savaşı), ezilme yaralanmalarının sonucu askerlerde gelişen akut böbrek yetmezliğini bildirmiştir.⁴¹ 1941’de Eric Bywaters 2. dünya savaşında Londra’daki yıldırım bombardımanının kurbanlarında oligüri, poliyüri ve işlevin geri dönüşünün klinik aşamalarını ve ciddi şekilde hasar görmüş böbrek tübüllerini ve miyoglobinürik silendirleri bildirmiş ve akut tübüler nekroz terimini kullanmıştır.⁴²1930’da Stamler ve Dopheide kronik piyelonefritin patolojisinin resimlerini yayınlamıştır. 1933 ile 1937 arasında Longcope, patolojisinde yamalı şekilde düzensiz ve distorsiyone kaliksleri saptadığı bilateral böbrek hastalığı olan çoğunlukla çocukluktan itibaren tekrarlayan enfeksiyon atakları, bazen hipertansiyon ve genellikle idrarlarında E. coli üremesi olan genç beyaz kadın hastalar bildirmiştir. 1960’lara kadar kronik piyelonefrit yanlışlıkla üreminin en yaygın nedeni olarak kabul edilmiştir.⁴³ Reflü nefropatisi, analjezik nefropatisi, kronik benign hipertansif nefroskleroz, fokal glomerüler skleroz ve çeşitli kistik, konjenital ve interstisyel böbrek hastalıkları olan bazı hastalarda tanı kronik piyelonefrit tanısı ile maskelenmiştir. 1967’de Lawrence Freedman kronik piyelonefrit kavramını sorgulamıştır.⁴⁴Günümüzde artık kronik piyelonefrit ile ilgili bölüm, modern nefroloji ders kitaplarında yer almamaktadır.

 

2. Böbrek biyopsisi

İlk böbrek biyopsileri, şişmiş organlar üzerindeki baskıyı hafiflettiği düşünülerek genellikle renal dekapsülasyon için laparotomi sırasında Bright hastalığı olan hastalarda yapılmıştır. İlk açık böbrek biyopsilerinin bazılarını 1896’da Reginald Harrison akut nefritteki gerginliği ortadan kaldırarak terapötik uygulama amacıyla uygulamıştır. Castleman ve Smithwick, 1943’te JAMA’da yayınladıkları şiddetli hipertansiyon için sempatektomi ameliyatları sırasında alınan yüzden fazla böbrek biyopsisinin sonucu, çoğunlukla renal arteriyolar hastalığı göstermiştir.⁴⁵1944’te İsveç’te Nils Alwall 13 hastaya ilk aspirasyon böbrek biyopsilerini yapmıştır.Muhtemelen başarıya rağmen ilk 13 hastasından tek böbreği olan bir hastası ölünce devam etmemiştir. 1951’de Kopenhag’da Claus Brun ve Poul Iverson, bir aspirasyon iğnesinin kullanımına ve hastanın oturur pozisyonda olmasına dayanan perkütan böbrek biyopsisinin gerçek tanısal yararının göstermişlerdir. 133 biyopsi serisinde yararlı doku elde etmede %50 başarı oranına ulaşmışlardır.^46-481954’te Kark ve Muehrcke, yüzüstü pozisyonda intravenöz piyelografi ile böbreğin daha iyi lokalize ederek Vim-Silverman iğnesinin Franklin modifikasyonunu kullanılarak böbrek biyopsi tekniğini iyileştirmişler ve daha az komplikasyonla daha yüksek bir başarı oranı elde etmişlerdir.⁴⁹Böylece diyabetik nefropati, lupus nefriti, nefrotik ve nefritik sendromlar ve gebelik toksemisi tamamen tanımlanmıştır.^50-52İmmünofloresan ve elektron mikroskobu ilk olarak 1955 ve 1957’de böbrek biyopsilerine uygulanmış, özellikle glomerüler hastalığın patojenezinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. Daha sonra böbrek patolojisinin ilk modern ders kitabı “Böbrek Patolojisi (Pathology of the Kidney)” 1966’da Robert H. Heptinstall başta olmak üzere öncü böbrek patologları tarafından yayınlanmıştır.⁴⁵Böbrek biyopsileri sayesinde minimal değişiklik nefrotik sendromu, membranoproliferatif (hipokomplementemik) glomerülonefrit, fokal glomerüler skleroz ve kresentik glomerülonefrit ayrı birer antite olarak kabul edilmiştir. Sonraki yıllarda patoloji ve görüntüleme ve biyopsi iğnelerindeki gelişmeler sayesinde böbrek biyopsisi kolay ve güvenli bir tanı aracı haline gelmiştir.

 

3. İdrar dipstick testi

Richard Bright’den beri proteinürinin test edilmesi neredeyse önemli bir tıbbi aktivite haline gelmiştir. Kimyacı olan Fritz Feigl, halen çubuklarda (dipstick) kullanılan tetrabromofenol mavisi boyasını kullanarak proteinlerin hidrojen iyonlarıyla etkileşimi üzerine bir spot test tasarlamış ve 1937’de yayınlamıştır. Protein, asidin bileşiğin rengi üzerindeki etkisini inhibe etmiştir. Böylece bir asit tamponunda, protein konsantrasyonu arttıkça rengi sarıdan maviye dönmektedir. 1950’lere kadar proteinüri için standart test, idrarı asitleştirme veya ısıtma yoluyla proteinin çökeltilmesinden ibaretti. 1950’lerde Indiana’daki Miles (daha sonra Bayer) laboratuvarlarında çalışan Helen Murray ve Alfred Free, “Pavy peletlerini” glukozüri için bir tablet testi olan Clinitest’e ve ardından Feigl’in tetrabromofenol mavisi yöntemini kullanarak albüminüri için Albutest’e dönüştürmüştür. Glikoz oksidaz kullanarak glikozu (Dextrostix) saptamak için hızlı bir şekilde kolorimetrik kağıt çubukları (stix) kullanmaya başlamışlardır. Sonraki yıllarda ketonlar, hemoglobin, bilirubin, ürobilinojen, nitrit, lökosit ve pH tespiti için multi-analit (çoklu analiz) çubukları yapmak için yöntemler geliştirmişlerdir.⁴⁵

 

4. Hemodiyaliz

1855’te İskoç kimyacı Thomas Graham, diyalizle ilgili temel keşifler yapmıştır. Modern böbrek diyaliz makinelerindeki teknolojinin temel öncüsü olan teknolojiyi kullanarak, kolloidleri ve kristaloidleri bir diyalizör kullanarak ayrıştırmıştır. Yarı geçirgen bir zarda (albümin kaplı sebze ince parşömen) biyolojik sıvıların davranışını (difüzyon) incelemek için kullandığı aparat,günümüzde klinik kullanımda olan yapay böbreğin öncüsü olmuştur ve diyaliz (dialyein; 2 Yunanca kelime: dia=through, lyein=loose) terimini kullanmıştır.⁵³1913’te sülükten elde edilen hirudin antikoagülan olarak kullanılarak salisilat zehirlenmesi olan köpeklerin kanındaki maddelerinkandan difüzyonuna izin veren ilk ekstrakorporeal cihaz kullanılmıştır. Sonraki yıllarda özellikle hayvanlarda diyalizle ilgili çalışmalar devam etmiştir. 1924’te Georg Haas, Almanya’nın Giessen kasabasında ölümcül üremik bir hastadailk insan diyalizini gerçekleştirmiştir.Komplikasyonsuz bu işlem sadece 15 dakika sürmüştür, hirudin antikoagülan olarak kullanılmıştır.Kendisi bir diyalizör geliştirmeyi başarmıştır. 1924-1928 yılları arasında üremiklerde birkaç hemodiyaliz işlemi gerçekleştirmiştir ve 1928’de diyaliz işlemine heparinini eklemiştir ama çalışmalarına devam edememiştir.

1943’te Hollanda’da savaş koşullarında çalışanWillem Johan Kolff’un iki yılı aşkın bir süre boyunca prototip diyaliz makinesiyle tedavi etmeye çalıştığı tüm hastalar ölmüştür. Heparin ve selofanın varlığından yararlanarak, diyaliz sıvısına batırılmış merkezi tahta bir çita tamburun etrafına sarılan selofan ilmekli (selüloz, sosis derisi) tüp kullanarak döner tambur yapay böbreği geliştirmiştir.Kan pompası olmadığı için tamburun dönüşünü kanın hareketi güçlendirmiştir. Diyalizat, musluk suyuna bilinen miktarlarda tuz eklenerek yapılmıştır. Banyoya glukoz eklenerek ultrafiltrasyon sağlanmıştır.Nihayet 1945’te akut böbrek yetmezliği nedeniyle koma tablosunda olan 67 yaşındaki hastasını hemodiyaliz ile iyileştirmeyi başarmıştır. Ancak Kolff’un makinesi, kısa süreli tedavi için uygundu.^54-59Daha sonra diyaliz makineleri ve diyalizörler modifiye edilmesine rağmen, karmaşık bir işlem olduğundan diyalizin düzenli kullanımı yavaş olmuştur. John P. Merrill ve diğerleri Boston’da Kolff’un makinesini modifiye etmişlerdir. Kolff-Brigham makinesi, az sayıda merkezde ve Kore Savaşı sırasında (1950-1953) akut böbrek yetmezliğinde kullanılmıştır.⁴⁵Sonra İsveç’te Nils Alwall, yapay böbreği paslanmaz çelik bir kutunun içine koyarak kutunun dışına negatif bir basınç uygulayarak sıvıların çıkarılmasına izin veren kontrol edilebilir ultrafiltrasyona sahip bir makine geliştirmiştir. 1954’te Cleveland Clinic’te çalışan ve kendi ifadesiyle “Amerika’da her şeyin tek kullanımlık olması” gerektiği ilkesine göre hareket eden Willem Kolff, tek kullanımlık bir diyalizör yapmak için alkolsüz içecek kutularının etrafına selofan tüpü sarmıştır. Bu daha sonra Travenol-Baxter tarafından “Twin Coil (ikiz sarmal)” olarak mükemmelleştirildi ve çelik bir tankta kullanıldı. Yaklaşık 1100 mL’lik bir hacme sahip, iç basınç arttıkça genişleyen ve kullanımdan önce iki ünite kanla kullanıma hazırlanması gereken bir sistemdi.1956’da giriş (arteriyel) ve çıkış (venöz) kan hattına sahip ikiz sarmal tek kullanımlık diyalizerler geliştirilmiştir.^45,60,61

İlk günlerdeki diyaliz, büyük bir ameliyatı andıran karmaşık bir olaydı. Daha sonra 1961’de Londra’da Shaldon, sert opak kateterler kullanarak Seldinger perkütan yaklaşımını diyalize uyarladı. İlk başta hem femoral arteri hem de veni kanüle etti, ancak daha sonra aynı ven içine iki kateter yerleştirerek yaklaşımını değiştirdi. Bölgesel heparinizasyon ve ilk gece evde diyaliz denemesi de o dönemde gerçekleşmiş oldu.⁶² Sonra diyalizörler giderek küçülmüş, başlangıç ​​hacimleri 250 mL’ye düşürülmüş. Sonunda ilk olarak modifiye selülozdan ve 1972’dede biyouyumlu sentetik malzemelerden üretilen içi hollow fiber diyalizerleregeçilmiştir. 1960’da Scribner ve ekibinin eksternal arteriyovenöz şantı takdimi ile kronik diyaliz pratik hale gelmiştir.^63,64Periferik subkutanöz arteriyovenöz fistüller ilk kez Appel tarafından 1965 yılında uygulandı. 1966’da Brescia ve Cimino’nun arteriyle birlikte bir önkol venini bağlayarakvenin genişlemesine izin veren ve erişim için kolayca delinebilen bir fistül oluşturmuştur.⁶⁵1980’lerde greftler, subklavyen ve juguler kateterizasyon için tek ve çift lümenli kateterler geliştirilmiştir. Uldal ve ark. tarafından 1980’de kullanıma giren çift lümenli hemodiyaliz kateterleri günümüzde oldukça geliştirilmiştir ve halen akut hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalarda, santral venöz kanülasyon yöntemleri içinde en çok tercih edilen yöntemdir.⁶⁶

 

5. Periton diyalizi

Periton diyalizi ilk kez 1923’te Almanya’da Ganter tarafından denenmiştir.⁶⁷ Ancak 1950’lerin sonlarında ticari olarak temin edilebilen solüsyonların ve kateterlerin geliştirilmesiyle pratik bir seçenek haline gelmiştir. Daha sonraları, Tenckhoff ve Boen, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda periton diyalizini uygulamıştır.^68,69 1976 yılına kadar, bu yöntemle tedavi edilen birçok hasta kısa bir yaşam süresi için yüksek risk altında olduğundan, kronik diyalizli periton zarının kaderi hakkında çok az endişe vardı.Sürekli ayaktan periton diyalizinin (CAPD) ortaya çıkmasıyla, hastalar bu yöntemle daha uzun süre tedavi edilebilir hale geldiler.Teksas’da tıbbi biyoloji mühendisi olan Robert P. Popovich ve Jack W. Moncrief, CAPD’yi ilk kez bir hasta üzerinde denemişlerdir.⁷⁰1978’de ilk defa CAPD terimi kullanılmaya başlanmıştır.^70,71

 

6. Böbrek nakli

Transplantasyon terminolojisinde yeralan Kimera(Chimera)” isimli mitolojik yaratıktan M.Ö. 7. veya 8. yüzyılda yazılan “İlyada Destanında”bahsedilmektedir. 20. yüzyılın başlarından itibaren damar anastomozları, verici özellikleri, alıcıda oluşan fizyolojik yanıtlar ve immünolojik uyum gibi transplantasyon başarısını etkileyen önemliteknik bariyerler aşılmaya başlanmış ve hücresel, immünolojik ve farmakolojik gelişmeler ile organ, doku ve ksenotransplantasyon alanındabaşarılar elde edilmiştir.

Böbrek nakli çalışmaları, 1900’lerin başlarında Viyana ve Berlin’de böbreklerin bir hayvan türünden diğerine nakledildiği deneysel çalışmalar ile başlamıştır. Ksenotransplantasyonda öncü çalışma, 1902’de Emerich Ullmann tarafından 2 köpek arasında birkaç gün süren bir böbreği naklettiğinde gerçekleştirilmiştir. Viyana’daki Hekimler Cemiyetinin konferans salonunda üreterden boynun derisine dikilerek idrar damlamasıyla collar damarlarına anastomize edilmiş işleyen bir böbrek grefti olan bir köpek göstermiştir.Köpeklerde ve koyunlarda oto-, allo- ve ksenotransplantasyonlarla deneyler yapmıştır. Aynı yıl son dönem böbrek hastalığı olan bir kadının kübital bölgesine bir domuz böbreğini anastomize ederek başarısız bir şekilde insana böbrek aşılaması yapmayı denemiştir.⁷²Başka cerrahlar da, hayvan böbreklerini insanlara nakletme yani heterotransplantasyon (bir domuz böbreğinin genç bir üremik kadının dirseğine yerleştirilmesi, ölü doğmuş bir bebeğin her iki böbreğinin bir babun içine yerleştirilmesi, Borneo Macacus maymunundan genç bir kadının kalçasına böbrek implantasyonu, domuz ve keçiböbreklerinin insanlara nakli vb.) girişimlerindebulunmuşlardır. 1906’da Mathieu Jaboulay, domuz böbreğini insana transplante ederek hayvandan insanda ilk böbrek naklini gerçekleştirmiştir.⁷³ 1909’da Berlin’de Unger’in böbrek yetmezliği olan bir vakaya en-bloc maymun böbreği transplante etme denemesi başarılı olamamıştır.⁷⁴ 1923’te Mount Sinai Hastanesinde Harold Neuhof terminal üremik hastaya kuzu böbrekleri nakletmiştir.⁴⁵

Alexis Carrel, kan damarlarını anastomoz etmek için bir yöntemi (Carrel yaması; end-to-side anastomoz) mükemmelleştirmiş ve damar cerrahisindeki çalışmasıyla Nobel ödülünü almıştır.^75,761910’da otograft ile allograft arasındaki farkı ortaya koymuştur. 1923’de Carl Williamson, otograftla allograft arasındakihistolojik farkları ve red histolojisi bulgularını yayınlamıştır.1933’te Rus cerrah Yurii Voronoy ilk kadaverik vericili ABO uyumsuzinsan böbrek naklini gerçekleştirmiştir. 6 saat önce ölen B(+) kadavra vericinin böbreğini 0(+) alıcının uyluğuna implante etmiş ama hasta idrar çıkarmadan 2 gün sonra ölmüştür.⁷⁷ 1950’de Chicago’da polikistik böbrek hastalığı olan bir hastaya ilk karın içi böbrek nakli yapılmıştır. Richard Lawler ilk ve tek böbrek naklini 44 yaşındaki Ruth Tucker’a yaptı. ABO uyumlu allogreft 10 ay sürmüş, hasta küçük rezidüel böbrek fonksiyonuyla 5 yıl daha yaşamıştır.⁴⁵Bir sonraki transplantasyon denemesi 1952’de Paris’te gerçekleşti ve bu sayede vasküler anastomoz ve üreter implantasyonu teknikleri gelişti. 18 Aralık 1952’de Paris’te Jean Hamburger, çatıdan düşen ve soliter böbreği pedikülünden kopmuş 15 yaşındaki bir çocuğa annesinden böbrek nakletmiş, greft reddedilmeden önce 22 gün boyunca işlev görmüştür.⁷⁸İki yıl sonra 1954’te Boston’da John P. Merrill’in yardımıyla Joseph E. Murray, ilk başarılı canlı vericili böbrek naklini gerçekleştirmiştir. Ronald Herrick, böbreklerinden birini kronik nefrit hastalığı olan tek yumurta ikizi Richard Herrick’e bağışlamıştır. Richard 8 yıl daha yaşamıştır. 1957’ye kadar 7 başarılı nakil gerçekleştirdiler.⁷⁹1955’de Hume ve ekibi immünsüpresif tedaviuygulamadan başarısız böbrek nakli yaptıkları 9 hastanın sonuçlarının yayınlamıştır. Vakalardan yalnızca birinde5 ay hayatta kalmasını sağlayacak kadar idrarakımı olmuştur.⁸⁰Hamburger çabalarına daha sonra da devam etmiştir. 1959’da nonidentik bir ikizden radyasyona maruz kalmış erkek kardeşine bu tehlikeli immünsüpresyonla nadir bir başarılı nakil yapmıştır.⁷⁸Daha sonra immünsüpresif ilaçların (6-merkaptopürin, kortikosteroidler ve azatioprin) kullanımı gündeme gelmiştir. 1963’te Necker hastanesinde, kısa süre sonra da Boston’da Merrill ve Murray tarafından kadavra vericiden böbrek nakli yapılmıştır. 1960’lardaki diğer ilerlemeler; anti-lenfosit preparatlarının geliştirilmesi ve Paul Terasaki’nin reddi tahmin etmek ve önlemek ve greftin sağkalımını uzatmak için doku tiplemesi ve çapraz eşleştirme çalışmalarıdır. HLA gruplarının keşfi ve doku tiplendirmesinin başlatılması ile böbrek nakli daha güvenli ve daha başarılı hale gelmiştir. 1964’te Hamburger, Dausset’in verici ve alıcıyı eşleştiren HLA tiplemesini tanıtmasıyla kadavra vericiden başarılı bir greft nakli yapmıştır.⁷⁸1980’lerde siklosporinin kullanıma girmesiyle erken red oranlarında etkileyici bir düşüş olmuştur.

Günümüzde dünya çapında son dönem böbrek hastalığı olan hastalar diyaliz veya böbrek nakli ile tedavi edilmekte, giderek bu modaliteler iyileşmekte ve gelişmektedir.

 

Nefrolojinin Türkiye’de gelişimi

Nazisizm nedeniyle Almanya’yı terketmeye zorlanan bilim adamlarından birisi olan Erich Frank İstanbul Üniversitesi Dahiliye Kliniğinde göreve başlamıştır. Kendisi ile birlikte Türkiye’ye getirdiği biyokimya laboratuvarı şefi Kurt Steinitz, endojen kreatinin klirensi ile glomerüler filtrasyon hızının ölçülmesini, ilerleyici böbrek fonksiyonu kaybının kreatinin düzeyinde hiperbolik bir yükselme oluşturduğunu gösteren ve 1943’de İsrail’e göç ederek orada ilk yapay böbrek ve hastalarda diyalizi gerçekleştiren kişidir. Yine diyetisyen olarak yanında getirdiği çağdaş diyetisyenliğin kurucularından olan Elisabeth Wolff, birçok hemşireyi diyetisyen olarak yetiştirmiş ve böbrek hastalıklarını da içeren Türkçe bir diyet tedavi kitabı yazmıştır.Erich Frank, ortostatik proteinüri, albüminüri, esansiyel hipertansiyon ve renal parankimal hastalıklara bağlı hipertansiyon, renal glukozüri ve gebelik glukozürisi konularında araştırmalar yapmıştır. 1941’de “Dahili Böbrek Hastalıkları Kliniği(Medical Kidney Diseases Clinics)” adlı ilk Türkçe nefroloji kitabını yayınlamıştır.Erich Frank, bazıları ilk nesil Türk nefrologları olan yüzlerce öğrenci ve bilim adamını yetiştiren bir nefrolojisi öncüsü olmuştur.⁸¹Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden Dr. Cavit Sökmen 1950’de “Dahili Böbrek Hastalıkları” kitabını yazmıştır.⁸²

Ülkemizde nefroloji alanında çalışmalar, 1950’li yıllardabaşlamıştır. Başlangıçta nefrolojiçok yavaş gelişmiştir.Dr. Kemal Önen bu yıllarda Celal Öker ve Tahsin Artunkal ile birlikte İstanbul Haseki Hastanesi tedavi kliniğinde septik abortus ve akut böbrek yetersizliği olan 2 hastada periton diyalizi yöntemini uygulamıştır.İlk böbrek biyopsisi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1954’te Dr. Selahattin Koloğlu tarafından yapılmıştır. Dr. Muhlis Özen ve Dr. Necdet Koçak öncülüğünde İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinin Çapa bölümünde Nefroloji bölümü kurulması çalışmaları yapılmıştır. Dr. Necdet Koçak1958’de“Böbrek hastalıkları, su ve elektrolit metabolizmasının” araştırılması amacıyla bir bölüm kurarak Nefroloji Bilim Dalının temelini atmıştır. 1960’ta “Diabetes insipidusta böbrek fonksiyonları, civalı diüretiklerin diabetes insipidusta tesir mekanizması, renal tübülüslerin fosfor ekskresyonu, renal tübülüs astenisi ve jukstaglomerüler filtrasyon” konusunda çalışmalar yapmıştır.⁸³

 

1958’de Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Hastanesinde Dr. Nihat Sipahi, genç bir hastaya periton lavajı tarzında akut periton diyalizi uygulaması yapılmıştır. 1961 yılı sonunda, Dr. Kolff tarafından geliştirilen ve Kore’de denenen, Travenol firmasının imal ettiği kapalı sistem (tank tipi), pozitif basınçlı hemodiyaliz cihazı Ankara Tıp Fakültesi tarafından ithal edilmiştir. Haziran 1962’de Dr. Ergün Ertuğve ekibi, Kolff’un suni böbrek cihazı ile ilk kez hastaya akut hemodiyaliz uygulanmıştır. 1963’te akut periton diyalizi ve 1964’te perkütan böbrek biyopsisi uygulamaları yapılmıştır.^83,84

Türkiye’de Nefroloji tarihi bakımından ilk yasal kuruluşun İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Tedavikliniği olduğu bildirilmektedir. Nefroloji 1967’de Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca yüksek ihtisas dallarından biri olarak kabul edilerek tüzükte yer almıştır. Dr. Kemal Önen 1968’de Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kliniğinde resmen kurulanilk nefroloji ünitesininkurucusudur. Nefroloji;1970’lerde Ege Üniversitesi (Dr. Saim Yeğinboy), Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1972-1976 yılları arasında (Dr. Cemil Kobal),Hacettepe Üniversitesinde 1973’te (Dr. Şali Çağlar), Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1975’te(Dr. Aydoğan Öbek), GATA’da 1979’da, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (Dr. Ergün Ertuğ) ve Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinde (Dr. Ayla San) 1982’de kurulmuştur. Yüksek Öğretim Kurumu kararı ile 1982’de resmen Nefroloji Bilim Dalı kurulmuştur.Türk Nefrolojisi 90’lı yıllardan itibaren dünya standartlarını yakalamıştır.⁸³

Dünyada 1960’lı yıllardan itibaren nefroloji dernekleri kurulmaya başlanmıştır. Türk Nefroloji Derneği ise 3 Mart 1970 tarihinde İstanbul Üniversitesine bağlı Haseki Hastanesi Farmakoloji ve Tedavi Kliniğinde kurulmuştur.Kurucu Üyeleri, Dr. Ekrem Şerif Egeli (İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Yukarı Gureba Dahiliye Kliniği Başkanı), Sedat Tavat (İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Tedavi Kliniği Başkanı), Dr. Reşat Garan (İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Tedavi Kliniği), Dr. Kemal Önen (İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Farmakoloji ve Tedavi Kliniği), Dr. Osman Barlas (İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dahiliye Kliniği Başkanı), Dr. Ferhan Berker, (İstanbul Tıp Fakültesi Aşağı Gureba Hastanesi Dahiliye Kliniği) Dr. Gıyas Korkut, (İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği Başkanı) ve Dr. Necdet Koçak’tır (İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Kliniği).⁸⁵Dr. Mustafa Yurtkuran 1976’da Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Böbrek Hastalıkları Teşhis Tedavi Vakfını, sonra da 1980’de Dr. Ayla San Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kronik Böbrek Hastalıkları Tedavi Vakfını kurmuştur.⁸³

6-11 Ocak 1964 tarihlerinde ilk uluslararası Nefroloji toplantısı “Paris ve Ankara Tıp Fakülteleri Kardiyoloji ve Nefroloji Haftası” olarak düzenlenmiştir. İstanbul’da 1965’te“Tedavi Kliniği Nefroloji Sempozyumu” adı altında bilimsel toplantılar yapılmıştır.Sonraki yıllarda Türk Nefroloji Derneği ve Tedavi Kliniği birlikte yabancı bilim adamlarının da katıldığı toplantılara devam edilmiştir. Periton diyaliziyle ilgili ilk bilimsel toplantılar 1965 ve 1966’da Dr. Kemal Önen yönetiminde düzenlenmiştir.⁸³

Dr. Kemal Önenyurt dışında resmi Nefroloji yan dal eğitimi almış ilk Türk hekimidir. Dr. Şali Çağlar, 1973’te Türkiye’de nefroloji ihtisası için imtihana giren ilk kişidir. İlk uluslararası toplantı, “EDTA and EDTNA Meeting” 4-7 Haziran 1978’de Atatürk Kültür MerkezindeDr. Kemal Önen tarafından yapılmıştır. Bursa Uludağ Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı, 4-6 Haziran 1980’de“1. Ulusal Diyaliz ve Transplantasyon Kongresini” Dr. Aydoğan Öbek başkanlığında düzenlemiştir. Dr. Ayla San 4-7 Eylül 1985’te Erzurum’da “II. Ulusal Nefroloji’de Yenilikler Kongresini”gerçekleştirmiştir.⁸³

 

1. Türkiye’de diyaliz

İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesinde Dr. Necdet Koçak ve Dr. Ercüment Özdoğan, ilk kez1964’te akut periton diyalizi uygulamalarını başlatmıştır. 1973’te Dr. Şerafettin Tuna ve Dr. Ergin Ark ise kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda aralıklı periton diyalizini rutin uygulamaya sokmuştur. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1964-1965 yılları arasında aralıklı periton diyaliz uygulaması, izleyen yıllarda kazan türü diyaliz uygulamaları yapılmıştır. İstanbul Tıp Fakültesi Tedavi Kliniğinde Dr. Uğur Ülkü’nün de içinde bulunduğu ekip 1965 yılından sonra bugünkü anlamda periton diyalizini uygulamaya başlamıştır.⁸³Gülhane Askeri Tıp Fakültesinde (GATA) periton diyalizi uygulaması ilk kez 1966’da Dr. Müştak Özüer tarafından başlatılmış ve özellikle akut böbrek yetmezlikli olgulara uzun yıllar periton diyalizi uygulanmıştır. Akut periton diyalizi uygulamalarını; 1967’de Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Saim Yeğinboy ve Dr. Alphan Cura, 1969’da Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Şeref Zileli, 1971’de Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. A Gürçay ve 1978’de İstanbul SSK Eğitim Hastanesinde Dr. Fatma Karakullukçu başlatmışlardır. İstanbul üniversitesi Çapa Tıp Fakültesinde 1981’de Dr. Ahmet Kadıoğlu’nun sorumluluğunda Tenckhoff kateteri ile hasta tarafından uygulanan bir kronik aralıklı periton diyalizi uygulaması başlatılmıştır. Dr. Nejdet Koçak ve ekibi, Popovich ve Moncrief’in tarif ettikleri gibi Tenckhoff kateteri ile karında diyalizatı 6-8 saat bekleterek şişe diyalizi uyguladıkları 18 hastanın sonuçlarını yayımlamışlardır.⁸⁶

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde bugünkü anlamda sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) 1985’te başlamıştır (Dr. Bülent Erbay, Dr. Oktay Karatan). İstanbul Üniversitesinde SAPD uygulamaları 1994’te Dr. Semra Bozfakioğlu tarafından başlatılmıştı, Bursa’da Nefroloji Bilim Dalının kuruluşu ile bir çok akut ve kronik böbrek yetmezlikli hastaya aralıklı periton diyalizi uygulanmıştır. 17 Ekim 1992’de ilk kez açık teknikle kalıcı periton diyaliz kateteri yerleştirilerek spike sistemle periton diyaliz uygulamasına başlanmıştır. 23 Mart 1994’de ise SAPD uygulamasına tekrar başlanmıştır.^83,87

1963’te Dünya Sağlık Örgütü tarafından bir uçak kazasında yananların tedavisi için bağışlanan 3 hemodiyaliz makinası, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hastanesine, Hacettepe Tıp Fakültesine ve Ankara Hastanesine verilmiştir. 1965’te İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dr. Kemal Önen, 1969’da İstanbul Üniversitesi Çapa Tıp Fakültesinde Dr. Muhlis Özen(ekibi Dr. Ahmet Kadıoğlu, Dr. Ergin Ark ve teknisyen Habil Ersan), 1970’lerde Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Alphan Cura, 1972’de GATA’da Dr. Müştak Özüer ve 1975’te Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Ayla San, 1978’de İstanbul Haydarpaşa Numune Hastanesinde Dr. Mustafa Çakkak, 1980’de İzmir SSK Tepecik Eğitim Hastanesinde Dr. Ferruh Üstün, 1980’de Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Enver Hasanoğlu, 1982’de Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde, 1982-1986 yıllarında Antalya Tıp Fakültesinde Dr. Gülşen Yakupoğlu ve Dr. Ayfer Gür Güven ilk hemodiyaliz uygulamalarını başlatmışlardır.Hacettepe Üniversitesinde 1963’te ilk biyopsiyi yapan Dr. Şali Çağlar, 1973’te Türkiye’de ilk kez sürekli hemodiyaliz programını başlatmıştır.1974’te Türkiye’de ilk kez çocuk hastalara hemodiyaliz Dr. Ümit Saatçi tarafından uygulandı.Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi  kronik hemodiyaliz programına 1975’te geçmiştir. Bursa’da ise 28 Kasım 1975’te RSP ve Canister model makineler ve coil diyalizer ile Dr. Mustafa A. Yurtkuran tarafından 8 saat süren ilk hemodiyaliz uygulaması yapılmıştır. Dr. Müştak Özüer 1976’da Özel Çankaya Hastanesinde üç Travenol makine ile Türkiye’de ilk özel hemodiyaliz merkezini kurmuştur. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü kurulmadan önce Dr. Müştak Özüer 1986’da Hemodiyaliz Ünitesini kurmuştur ve 1987’de Dr.Şükrü Sindel de Nefroloji ağırlıklı olarak çalışmaya başlamıştır.Hemodiyaliz tedavisinde damar giriş yolu olarak 30 Ekim 1972 tarihine kadar şantlar, daha sonra arteriyovenöz fistüller kullanılmıştır.Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesinde ilk hemodiyaliz uygulaması ve ilk  arteriyovenöz fistül operasyonu 1975’te Dr. Selahattin Çetin ve ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir.^88,89 Sağlık Bakanlığı nezdinde Diyaliz bilim kurulları 1993’de resmen kurulmuştur.Diyaliz Bilim Kurulu Diyaliz Merkezleri Yönetmeliği, 01 Eylül 1993 tarih ve 21685 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır.⁸³

 

2. Türkiye’de transplantasyon

Türkiye’de ilk canlı vericiden nakil 1968’te İstanbul Tıp Fakültesi I. İç Hastalıkları ve Cerrahi Kliniği tarafından yapıldı. Başarılı operasyonlardan sonra ilk hasta 5 saat sonra vertriküler fibrilasyon, ikinci hasta nakilden 27 gün sonra gastrointestinal kanama ve enfeksiyon nedeniyle kaybedilmiştir.⁹⁰ 03 Kasım 1975’te Hacettepe Tıp Fakültesinde Dr. Mehmet Haberal ilk başarılı böbrek naklini gerçekleştirmiştir. 1975’te kasım ayının 2. haftasında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde Dr. Mecdi Ramazanoğlu’nun böbrek nakli yaptığı hasta 10 gün sonra oligoanüri ve sepsis nedeniyle kaybedilmiştir. 01 Eylül 1976’da Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Üroloji Kliniğinde Dr. Selahattin Çetin ve ekibince canlı vericiden böbrek nakli yapılmıştır.Ülkemizde ikinci organ nakli merkezi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde Dr. Ahmet Yağcıoğlu, Dr. Ergün Ertuğ ve Dr. Bülent Erbay’ın katkıları ile kurulmuştur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ilk canlıdan böbrek nakli Dr. Tuncer Karpuzoğlu tarafından 15 Kasım 1978’de gerçekleştirilmiştir. İlk Türk kadaverik vericiden böbrek nakli 27 Temmuz 1979’da Dr. M. Haberal tarafından Ankara Hacettepe Üniversitesinde gerçekleştirildi. İstanbul Tıp Fakültesi rutin olarak 1983’de canlı ve 1987’de kadavra vericiden böbrek nakline başlamıştır.Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde ilk kadavra vericiden böbrek nakli 29.12.1988’de,  ilk canlı vericiden böbrek nakli 14.03.1989’da gerçekleştirmiştir (Dr. A.Bülent Oktay, Dr. Halil Bilgen, Dr. Mustafa Özyurt).

29 Mayıs 1979’da 2238 sayılı “Organ ve doku alınması, saklanması ve nakli” ve 21 Ocak 1982’de 2564 sayılı kanun ile Organ transplantasyonunda düzenlemeler yapılmıştır. 1 Haziran 2000’de Organ ve doku sağlanması ve transplantasyon kuralları, Sağlık Bakanlığınca “Organ ve doku nakli hizmetleri” yönetmeliği ile hazırlanmıştır. 30 Ocak 2001’de “Ulusal organ ve doku nakli koordinasyon sistemi” yönergesi ve Eylül 1992’de “Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS)” yürürlüğe konuluştur.⁸³

 

Sonuç

Hekimler, nefroloji uzmanlığının ortaya çıkmasından çok önce, binlerce yıldır böbrek rahatsızlıklarının tanısını koymak için çaba içinde olmuşlardır. 1940’larda sıvı-elektrolit fizyolojisinin temel esasları, homeostaz, sıvı-elektrolit bozukluklarının fizyopatolojisi, böbrek fonksiyonları ve fonksiyon bozuklukları anlaşılmaya başlanmıştır. 1960’ların ortasına doğru, böbrek biyopsilerinin yapılması ile renal histopatoloji deneyimleri artmıştır. Böbrek biyopsisi böbrek hastalığına tanı yaklaşımını klinik bir metodolojiden morfolojik analize dayalı bir yönteme dönüştürmüştür. 1980’lerde glomerüler hastalıkların immünopatolojik mekanizmalarının anlaşılmasıyla tedavide immünolojik ajanları kullanma rehberleri geliştirilmiştir. 1990’larda moleküler biyoloji testler sayesinde moleküler genetik alanda gelişmeler ile herediter ve kazanılmış hastalıkların ayırdedilmesi mümkün olmuştur.⁹¹ Günümüzde bilim adamları gelecek nesiller için nefroloji tarihini yazmaya devam etmektedirler.

 

Kaynaklar

1. Yalçın BM, Ünal M, Pirdal H, Selçuk Y. Anadolu tıp tarihi – Bölüm I. Türk Aile Hek Derg. 2016;20(1):33-44.
2. Geller MJ, Cohen SL. Kidney and urinary tract disease in ancient Babylonia, with translations of the cuneiform sources. Kidney Int. 1995;47(6):1811-5.
3. Mujais S. The future of the realm: medicine and divination in ancient Syro-Mesopotamia. Am J Nephrol. 1999;19(2):133-9.
4. Salem ME, Eknoyan G. The kidney in ancient Egyptian medicine: Where does it stand? Am J Nephrol. 1999;19(2):140-7.
5. Diamandopoulos AA. Twelve centuries of nephrological writings in the Graeco-Roman world of the Eastern Mediterranean (from Hippocrates to Aetius Amidanus). Nephrol Dial Transplant. 1999;14(Suppl 2):2–9.
6. Marandola P, Musitelli S, Jallous H, Speroni A, de Bastiani T. The Aristotelian kidney. Am J Nephrol. 1994;14(4-6):302-6.
7. Marketos SG, Eftychiadis AG, Diamandopoulos A. Acute renal failure according to ancient Greek and Byzantine medical writers. J R Soc Med. 1993;86(5):290-3.
8. Torres VE, Watson ML. Polycystic kidney disease: antiquity to the 20th century. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(10):2690-6.
9. Poulakou-Rebelakou E. Aretaeus on the kidney and urinary tract diseases. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):209-13.
10. Eftychiadis AC. Diseases in the Byzantine world with special emphasis on the nephropathies. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):217-21.
11. Poulakou-Rebelakou E, Marketos SG. Kidney disease in Byzantine medical texts. Am J Nephrol. 1999;19(2):172-6.
12. Diamandopoulos AA. Uroscopy in Byzantium. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):222-7.
13. Eknoyan G. Arabic medicine and nephrology. Am J Nephrol. 1994;14(4-6):270-8.
14. Massry SG. Maimonides: physician and nephrologist. Am J Nephrol. 1994;14(4-6):307-12.
15. Rosner F. Nephrology and urinalysis in the writings of Moses Maimonides. Am J Kidney Dis. 1994;24(2):222-7.
16. Tarihte üroskopi ve üroloji. [Internet]. 1 Temmuz 2016. [erişim 01 Aralık 2020]. http://www.beybut.com/tarihte-uroskopi-uroloji/.
17. Shamsi M, Haghverdi F, Changizi Ashtiyani S. A brief review of Rhazes, Avicenna, and Jorjani’s views on diagnosis of diseases through urine examination. Iran J Kidney Dis. 2014;8(4):278-85.
18. Wittern-Sterzel R. Diagnosis: the doctor and the urine glass. Lancet. 1999;354 Suppl:SIV13.
19. Dal Canton A, Castellano M. Theory of urine formation and uroscopic diagnosis in the Medical School of Salerno. Kidney Int. 1988;34(2):273-7.
20. Eknoyan G. Historical note. On the contributions of Paracelsus to nephrology. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(7):1388-94.
21. Black D. The story of nephrology. J R Soc Med 1980;73(7):514-8.
22. DeBroe ME, Sacré D, Snelders ED, De Weerdt DL. The Flemish anatomist Andreas Vesalius (1514-1564) and the kidney. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):252-60.
23. De Broe ME, De Weerdt DL, Ysebaert DK, Vercauteren SR, De Greef KE, De Broe LC. The low countries – 16th/17th century. Am J Nephrol. 1999;19(2):282-9.
24. Antonello A, Calò L, Bonfante L, et al. Giovan Battista Morgagni, a pioneer of clinical nephrology. Am J Nephrol. 1999;19(2):222-5.
25. Fogazzi GB. Kidney diseases in the major work of Giovanni Battista Morgagni. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(1):211-2.
26. Mezzogiorno A, Mezzogiorno V, Esposito V. History of the nephron. Am J Nephrol. 2002;22(2-3):213-9.
27. Eknoyan G. The origins of nephrology-Galen, the founding father of experimental renal physiology. Am J Nephrol. 1989;9(1):66-82.
28. Mezzogiorno A, Mezzogiorno V. Bartolomeo Eustachio: a pioneer in morphological studies of the kidney. Am J Nephrol. 1999;19(2):193-8.
29. Fogazzi GB. The description of the renal glomeruli by Marcello Malpighi. Nephrol Dial Transplant. 1997;12(10):2191-2.
30. Mezzogiorno A, Mezzogiorno V. Marcello Malpighi (1628-1694). Am J Nephrol. 1997;17(3-4):269-73.
31. Cameron JS. Five hundred years of the nephrotic syndrome: 1484-1984. Ulster Med J. 1985;54(Suppl):S5–S19.
32. Müller F. Morbus Brightii. Verhandlungen d. Deutsch. Patholog. Gesellsch. IX, Meran. 1905;9:64-99.
33. Munk F. Klinische diagnostik der degenerativen nierenerkrankungen. Z Klin Med 1913;78:1-52.
34. Volhard F, Fahr Th. Die Brightsche Nierenkrankheit. Berlin: Julius Springer, I914.
35. Fogazzi GB, Ritz E. Novel classification of glomerulonephritis in the monograph of Franz Volhard and Theodor Fahr. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(11):2965-7.
36. Ellis A. Natural history of Bright’s disease: clinical, histological and experimental observations. Lancet. 1942;239(6175):1-7.
37. Bell ET. A clinical and pathological study of subacute and chronic glomerulonephritis, including lipoid nephrosis. Am J Pathol. 1938;14(6):691-736.5.
38. Allen AC. The clinicopathologic meaning of the nephrotic syndrome. Am J Med. 1955;18(2):277-314.
39. Addis T. Glomerular Nephritis: Diagnosis and Treatment. New York: The Macmillan Company, 1948:1-338.
40. Fishberg AM. Hypertension and Nephritis.5th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1954:529–96.
41. Oken DE. Nosologic considerations in the nomenclature of acute renal failure. Nephron. 1971;8(6):505-10.
42. Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of renal function. Br Med J. 1941;1(4185):427-32.
43. Rosenheim ML. Problems of chronic pyelonephritis. Br Med J. 1963;1(5343):1433-40.
44. Freedman LR. Chronic pyelonephritis at autopsy. Ann Intern Med. 1967;66(4):697-710.
45. Turner N. NephMadness 2017: History of Nephrology Region [Internet].AJKDblogin NephMadness 2017 [erişim 01 Aralık 2020].https://ajkdblog.org/2017/03/07/nephmadness-2017-history-of-nephrology-region/.
46. Iversen P, Brun C. Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med. 1951;11(3):324-30.
47. Cameron JS, Hicks J. The introduction of renal biopsy into nephrology from 1901 to 1961: a paradigm of the forming of nephrology by technology. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):347-58.
48. Fogazzi GB, Cameron JS. The early introduction of percutaneous renal biopsy in Italy. Kidney Int. 1999;56(5):1951-61.
49. Muehrcke RC, Kark RM, Pirani CL. Technique of percutaneous renal biopsy in the prone position. J Urol. 1955;74(3):267-77.
50. Kark RM, Pirani CL, Pollak VE, Muehrcke RC, Blainey JD. The nephrotic syndrome in adults: a common disorder with many causes. Ann Intern Med. 1958;49(4):751-4.
51. Muehrcke RC, Kark RM, Pirani CL, Pollak VE. Lupus nephritis: a clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine (Baltimore). 1957;36(1):1-145.
52. Gellman DD, Pirani CL, Soothill JF, Muehrcke RC, Kark RM. Diabetic nephropathy: a clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine (Baltimore). 1959;38:321-67.
53. Diamandopoulos AA. A history of natural membranes in dialysis. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):304-14.
54. Gottschalk CW, Fellner SK. History of the science of dialysis. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):289-98.
55. Schreiner GE. Dawn of dialysis. ASAIO J. 1993;39(4):828-33.
56. Fagette P. Hemodialysis 1912-1945: no medical technology: before its time: part I. ASAIO J. 1999;45(4):238-49.
57. Fagette P. Hemodialysis 1912-1945: no medical technology before its time: part II. ASAIO J. 1999;45(5):379-91.
58. Twardowski ZJ. History of hemodialyzers’ designs. Hemodial Int. 2008;12(2):173-210.
59. Peitzman SJ. Origins and early reception of clinical dialysis. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):299-303.
60. Kolff WJ. First clinical experience with the artificial kidney. Ann Intern Med. 1965;62:608-19.
61. Kolff WJ. The early years of artificial organs at the Cleveland Clinic: Part I: artificial kidney and kidney transplantation. ASAIO J. 1998;44(1):3-11. Dunea G. Willem J. Kolff: a great man. Hemodial Int. 2009;13(2):150-2.
62. Shaldon S. Percutaneous vessel catheterization for hemodialysis. ASAIO J. 1994;40(1):17-9.
63. Konner K. History of vascular access for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12):2629-35.
64. Scribner BH, Buri R, Caner JE, Hegstorm R, Burnell JM. The treatment of chronic uremia by means of intermittent hemodialysis: a preliminary report. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1960;6:114-22.
65. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med. 1966;275(20):1089-92.
66. Gentile AT, Berman SS. Short- and long-term hemodialysis catheters. In: Berman SS, ed. Vascular Access in Clinical Practice. USA: Marcel Dekker, 2002:179-92.
67. Ganter G. Uber die Beseitigung giftiger Stoffe aus dem Blute durch Dialyse. Muench Med Wochenschr 1923;70:1478-80.
68. Tenckhoff H, Meston B, Shilipetar G. A simplified automatic peritoneal dialysis system. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1972;18(0):436-40.
69. Boen ST. Overview and history of peritoneal dialysis. Dial Transplant. 1977;6(2):12-18.
70. Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD, Ghods AJ, Twardowski ZJ, Pyle WK. Continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med. 1978;88(4):449-56.
71. Oreopoulos DG, Robson M, Izatt S, Clayton S, deVeber GA. A simple and safe technique for continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1978;24:484-9.
72. Druml W. The beginning of organ transplantation: Emerich Ullmann (1861-1937). Wien Klin Wochenschr. 2002;114(4):128-37.
73. Jaboulay M. Greffe du reins au pli du coude par soudures arterielles et veineuses. (Kidney grafts in the antecubital fossa by arterial and venous anastomosis.) Lyon Med. 1906;107:575-7.
74. Unger E. Nierentransplantation. (Kidney Transplantation.) Wien Klin Wochenschr. 1910;47:573-8.
75. Hierholzer K, Winau R. Pioneer nephrologists of Berlin. Am J Nephrol. 1992;12(6):442-50.
76. Nagy J. A note on the early history of renal transplantation: Emerich (Imre) Ullmann. Am J Nephrol. 1999;19(2):346-9.
77. Voronoy U. Sobre bloqueo del aparato reticuloendotelial del hombre en algunas formas de intoxicacion por el sublimado y sobre la transplantacion del rinon cadaverico como metodo de tratamiento de la anuria consecutiva a aquella intoxicacion (Blocking the reticuloendothelial system in man in some forms of mercuric chloride intoxication and the transplantation of the cadaver kidney as a method of treatment for the anuria resulting from the intoxication). Siglo Medico. 1937;97:296-7.
78. Richet G. Hamburger’s achievement with early renal transplants. Am J Nephrol. 1997;17(3-4):315-7.
79. Epstein, M. John P.Merrill: The father of nephrology as a specialty. Clin J Am Soc Nephrol, 2009;4:2–8.
80. Hume DM, Merrill JP, Miller BF, Thorn GW.Experiences with renal homotransplantation in the human: report of nine cases.J Clin Invest. 1955;34(2):327-82.
81. Sever MS, Namal A, Eknoyan G. Erich Frank (1884-1957): unsung pioneer in nephrology. Am J Kidney Dis. 2011;58(4):654-65.
82. Sökmen C. Dahili Böbrek Hastalıkları. Ankara Üniversitesi Yayını. Ankara: Örnek Matbaası, 1950.
83. Türk nefroloji tarihi kitabı’nın özeti [Internet]. Anadolu Böbrek Vakfı [erişim 02 Aralık 2020].http://www.anadolubv.org.tr/nefroloji_kitap.htm.
84. San A. Türk Nefroloji Tarihi. Vakıf Yayın No:27, Ankara: Sağlık-Eğitim-Araştırma Merkezi, 2002:3.
85. Erek E. Türk Nefroloji Derneği Tarihçesi. [Internet]. Türk Nefroloji Derneği [erişim 04 Aralık 2020].http://www.nefroloji.org.tr/content.php?id=78.
86. Koçak N, Sarsmaz N, Kadıoğlu A, Özdoğan E, Tuna Ş, Turfanda T, Ark E. Ayaktan devamlı periton diyaliz tedavisinde deneyimlerimiz. Tıp Fakültesi Mecmuası. 1985;48:452-60.
87. Karatan O. SAPD’nin dünyadaki ve Türkiye’deki durumu ve tarihsel gelişimi. In: Akpolat T, Utaş C, eds. Hemodiyaliz Hekimi El Kitabı. 3. baskı. Samsun: Ceylan Ofset, 2008;52-4.
88. San A. Ülkemizde hemodiyaliz tarihçesi. In: Akpolat T, Utaş C. eds, Hemodiyaliz Hekimi El Kitabı, 2. baskı. Kayseri: Anadolu Yayıncılık, 2001:350-9.

89.San A. Ülkemizde hemodiyaliz tarihçesi. In: Akpolat T, Utaş C, eds. Hemodiyaliz Hekimi El Kitabı. 3. baskı. Samsun: Ceylan Ofset, 2008;33-51.

90. Koçak N, Pekçelen Y, Barlas G, ve ark. Böbrek Transplantasyonu alanında ilk çalışmalarımız (iki vak’a münasebetiyle). Türk Tıp Cemiyeti Mecmuası. 1968;648-59.
91. Güven AG, Bakkaloğlu A, Ehrich J. Türkiye’de çocuk nefrolojisinin kuruluşu, gelişimi ve bugünkü düzeyi. Turk Neph Dial Transpl 2013;22(2):137-47.