Nis 11 2022
Kapalı

Diyaliz Hastalarında Sık Karşılaşılan Problemlere Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Akarsu Ö.Diyaliz Hastalarında Sık Karşılaşılan Problemlere Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Özger Akarsu
Sağlık Bilimleri Üniversitesi,
Bursa Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi,
Nefroloji Bilim Dalı

Özet

Abstract

Giriş

Hipotansiyon

Kas krampları

Bulantı ve Kusma

Baş Ağrısı

Göğüs Ağrısı

Kaşıntı

Enfeksiyonlar

Uyku Problemleri

Depresyon ve Anksiyete

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, kronik böbrek hastalığı, renal replasman tedavileri, komplikasyonlar, yaklaşım, tedavi önerileri.

Keywords: Hemodialysis, chronic kidney disease, renal replacement therapy, complications, approach, treatment recommendations.

 

Özet

Hemodiyaliz, kronik böbrek hastalığında en sık uygulanan renal replasman tedavisidir. Bu tedavi sırasında çeşitli sorunlarla karşılaşılmaktadır. Hipotansiyon, kas krampları, bulantı ve kusma, baş ağrısı, göğüs ağrısı, sırt ağrısı, kaşıntı, enfeksiyonlar, uyku sorunları, depresyon ve anksiyete en sık karşılaşılan sorunlardır. Bu bölümde bu sorunlara yaklaşım ve tedavi önerileri yer almaktadır.

 

Approach to common problems in hemodialysis patients

Abstract

Hemodialysis is the most commonly applied renal replacement therapy in chronic kidney disease. Various problems are encountered during this treatment. Hypotension, muscle cramps, nausea and vomiting, headache, chest pain, back pain, itching, infections, sleep disorders, depression, and anxiety are the most common problems. This section contains approaches and treatment recommendations for these problems.

 

Giriş

Türk Nefroloji Derneği verilerine göre 2019 yılı sonunda 83,783 hastaya renal replasman tedavisi (RRT) uygulanmış ve bu hastalardan 61,341’i (%73.2) hemodiyaliz (HD) tedavisine başlamıştır. Yine 2019 yılı içerisinde 12,518 hastaya (çocuk hastalar dahil) RRT uygulanmaya başlanmış ve bu hastaların da 9,630’unda (%76.9) HD tercih edilmiştir.1 HD tedavisi sırasında sık karşılaşılan sorunlar aşağıda ele alınmıştır.

 

Hipotansiyon

HD sırasında en sık karşılaşılan komplikasyondur ve her seansta yaklaşık %20-30 oranında görülür.2 Özellikle yaşı ileri, diyabet ve kalp hastalığı bulunanlarda daha fazla saptanmaktadır.3 İntradiyalitik (diyaliz sırasında gelişen) hipotansiyon (İDH) birincil olarak tedavi sırasında ultrafiltrasyona (UF) bağlı olarak hemodinamik kompanzasyonun sağlanamaması sonucunda gelişir.2 Bu nedenle İDH gelişimini önlemede en önemli yöntem hastanın kuru ağırlığını doğru bir şekilde değerlendirmektir.4İDH nedenleri Tablo 1’de verilmiştir.2

 

Tablo 1. İntradiyalitik hipotansiyon nedenleri.2

Mekanizmalar Nedenler
• Volüm ilişkili – Fazla kilo alma (yüksek UF), diyaliz süresinin kısa tutulması (yüksek UF), hedef (kuru) ağırlığın düşük tutulması, nonvolümetrik diyaliz (uygunsuz veya kararsız UF uygulanması), diyaliz solüsyonu sodyumunun düşük tutulması (hücreiçi alana sıvı kaçışı)
• Yetersiz vazokonstriksiyon – Yüksek ısılı diyaliz solüsyonu kullanılması, otonom nöropati, antihipertansif ilaç kullanımı, diyaliz esnasında yemek yeme, anemi, asetat tamponlu diyaliz solüsyonu kullanılması
• Kardiyak etkenler – Diyastolik fonksiyon bozukluğu, aritmi (atriyal fibrilasyon), iskemi
• Olağan dışı nedenler – Perikard tamponadı, miyokart infarktüsü, kanama, sepsis, diyalizer reaksiyonu, hemoliz, hava embolisi

UF: ultrafiltrasyon.

 

Diyalizde hipotansiyonun yönetimi 3 aşamada yapılabilir.2,4Birinci sırada yapılacaklar; kuru ağırlığın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, diyette sodyum kısıtlanmasının desteklenmesi, diyaliz sırasında gıda alımından kaçınılması, diyaliz solüsyonu ısısının 36.5 °C’de tutulması, antihipertansif ilaç doz ve kullanım zamanlarının kontrol edilmesi, diyaliz solüsyonu sodyum düzeyinin düşük tutulmaması (140-145 mEq/L), bikarbonat içeren diyaliz solüsyonu kullanılması ve hemoglobin düzeyinin diyaliz öncesi yüksek tutulmasıdır (>11g/dL). İkinci sırada yapılacaklar; kuru ağırlığın objektif metodlar ile değerlendirilmeye çalışılması, kardiyak değerlendirme yapılması (özellikle ekokardiyografi), diyaliz solüsyonu ısısının 36.5 °C’den kademeli olarak düşürülmesi (en düşük 35.5 °C), hemodiyafiltrasyona geçişin düşünülmesi, bireyselleştirilmiş kan volüm mönitörü kullanılması, diyaliz süresini uzatmak veya sıklığını arttırmak ve kalsiyum konsantrasyonu 1.5 mmol/L diyaliz solüsyonu kullanmaktır. Üçüncü sırada yapılacaklar; diyaliz öncesi midodrin (alfa adrenerjik agonist) (oral 2.5-10 mg) kullanımının değerlendirilmesi, diyaliz sonrası L-Karnitin (intravenöz 20 mg/kg) desteğinin değerlendirilmesi, 6 hafta süre ile sertralin (oral 50-100 mg/gün) kullanımının değerlendirilmesi ve periton diyalizinin düşünülmesidir. Bütün bu önlem ve uygulamalara rağmen kan basıncı kontrolü sağlanamaz ve hayati organları tehdit edecek seviyelere düşer ise pozitif inotropik ajanların başlanması düşünülmeli ve HD sonlandırılmalıdır.5

 

Kas krampları

Kas krampları da HD hastalarında sık görülen bir diğer problemdir. Patojenezi bilinmemektedir. HD hastalarında kas kramplarının oluşmasında bilinen dört önemli öncü etkenin hipotansiyon, hipovolemi (kuru ağırlığın altına düşülmesi), fazla miktarda UF uygulanması ve düşük sodyum içerikli diyaliz solüsyonu kullanılması olduğu belirtilmektedir.2 Karnitin eksikliğinin de kas krampları ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.4

Kas kramplarının önlenmesine yönelik öneriler; hipotansif atakların önlenmesi, UF hızının ayarlanması, hipotansif ataklarda sodyum klorür uygulanması, hipertonik glukoz solüsyonlarının kullanılması, serum magnezyum, kalsiyum ve potasyum düzeylerinin kontrol edilmesidir. Diyaliz öncesi  bir veya iki doz 250-325 mg kinin sülfat kullanılması (intradiyalitik kramplarda etkili, akut kramplarda etkisiz, diyalizden 2 saat önce kullanıldığında daha etkili), diyalizden 2 saat önce oksazepam 5-10 mg, her seans sonrası 20 mg/kg intravenöz karnitin tedavisi veya 400 IU E vitamini verilmesi krampları azaltabilir. Germe egzersizleri ile kompresyon cihazları kas kramplarının gerilemesi açısından fayda sağlayabilir.2,4,5,6

 

Bulantı ve Kusma

Çok farklı etkenlere bağlı olarak görülebilir. Hemodinamik açıdan stabil hastalarda daha çok hipotansiyon ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Fazla UF yapılması neden olabilir. Bulantı ve kusma aynı zamanda diyaliz disequilibrium sendromunun (DDS) da erken bulgusu olabilir. Üremi, diyaliz yetersizliği, diyabetik gastroparezi, hiperkalsemi, kontamine olmuş diyaliz solüsyonuna maruz kalma HD hastalarında bulantı ve kusma nedeni olarak saptanmıştır.2,5,6

HD hastalarında bulantı ve kusmanın engellenmesi için öncelikle varsa hipotansiyondüzeltilmeli ve hipotansiyondan kaçınılmaya çalışılmalıdır. Gerekirse oral veya parenteral olarak antiemetik verilebilir, hemodinamisi stabil olmasına rağmen devam eden kusmaları olan hastalar HD öncesi 5-10 mg metaklopramid kullanımından fayda görebilirler. Ayrıca HD sırasında kan akım hızı kontrolünün sağlanması da bulantı ve kusmanın önlenmesi açısından faydalı olabilir.2,5,6

 

Baş Ağrısı

HD sırasında sıklıkla görülebilir. Üre düzeyi yüksek olan hastalarda ürenin aşırı miktarda temizlenmesine bağlı olarak DDS’nin minör bir belirtisi olarak da karşımıza çıkabilir. Nadiren HD sırasında kahve veya alkolün kesilmesine bağlı olarak tetiklendiği de belirtilmiştir. Baş ağrısı olan HD hastalarında diyaliz sırasında asetaminofen verilebilir. Kahve tiryakilerinde bir fincan kahve verilmesinin, yüksek sodyum içerikli diyaliz solüsyonu kullanılan hastalarda solüsyonun sodyum içeriğinin azaltılmasının baş ağrısını önlemede yararlı olabileceği belirtilmiştir.2,4

 

Göğüs Ağrısı

Sıklıkla anjina göğüs ağrısına neden olur, ancak hipotansiyon, DDS, hemoliz ve hava embolisi sonucunda da görülebilir. HD sırasında tekrarlayan göğüs ağrısı mutlaka kardiyolojik olarak değerlendirilmeli, anjina nedenli olduğu saptanırsa beta bloker ve nitratlar ile tedavi edilmelidir. Her iki grup ajanın da hipotansiyona yol açabileceği unutulmamalıdır.4

 

Kaşıntı

HD sırasında sık rastlanan bir problemdir ve hastaların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. HD hastalarında kaşıntı nedenleri; sekonder hiperparatiroidizm, kuru deri, demir eksikliği, hiperfosfatemi, anemi, deride kalsiyum ve fosfat depolanması ve diyaliz yetersizliği olabilir.7 HD hastalarında gözlenen kaşıntı daha sık kroniktir.2

Kaşıntının önlenmesine yönelik yaklaşımlar; antihistaminik kullanımı, yumuşatıcı ve nemlendirici merhem kullanımı, ultraviyole (özellikle UVB) ışın tedavisi, fosfor, kalsiyum ve parathormon seviyelerinin düşürülmeye çalışılması, diyaliz sıklığının veya süresinin (dozunun) arttırılması, yüksek akımlı membran kullanmak, cilt kuru ise banyo sonrası vücut yağı kullanılmasıdır. Kapsaisin krem, takrolimus içeren merhem, çuhaçiçeği yağı, eritropoetin, akupunktur, gabapentin, nalfurafin (kappa opioid agonisti) kullanımlarının da üremik kaşıntıda faydalı olabileceğine yönelik bildirimler vardır.2,7

 

Enfeksiyonlar

Kronik böbrek hastalığında (CKD: chronic kidney disease) enfeksiyon ilişkili hospitalizasyon ve ölüm oranları artmıştır.8,9 HD hastalarında normal popülasyon ile kıyaslandığında mortalite oranının yaklaşık 8 kat arttığı gösterilmiştir.8 HD hastalarında görülen enfeksiyonların büyük çoğunluğu damar giriş yeri kaynaklıdır.10,11 Kan yoluyla bulaşan hepatit B (HBV) ve hepatit C (HCV) infeksiyonlarıyla da sık olarak karşılaşılmaktadır. HD hastalarında yapılan bir çalışmada hasta grubunun yarısında HBV, beşte birinde ise HCV enfeksiyonu saptandığı belirtilmiştir.9CKD’de ileri yaş, üremi, başka kronik hastalıkların varlığı, üre yüksekliği ve üremik toksinlerin etkisi, vasküler giriş yolları, tedavi için seçilen diyaliz yöntemi, aşılara karşı verilen düşük yanıt, hastaneye yatış sıklığı gibi birçok faktör enfeksiyonlar için risk oluşturmaktadır.8,9HD ünitesinde enfeksiyon kontrol yöntemleri Tablo 2’de verilmiştir.12 Yıllık grip aşısı, 10 yılda bir tetanoz aşısı, antikor cevabına göre tekrar değerlendirilmek üzere pnömokok aşısı yapılması tüm HD hastaları için önerilmektedir. HBV yüzey antijeni veya antikoru pozitif olanlar hariç tüm diyaliz hastalarına çift doz 0., 1., 2. ve 6. aylarda deltoid kası içine uygulanmak üzere hepatit B aşısı önerilmektedir.12

 

Tablo 2. Hemodiyaliz ünitesinde enfeksiyon kontrol yöntemleri.12

Kategoriler Önlemler
• Sağlık personeli ve hastalar için genel önlemler – Her 3-6 ayda bir HbsAg ve anti-Hbs kontrolü

– HbsAg pozitif hastaların izolasyonu

– Diyaliz makineleri ve kan/vücut sıvısı ile kontamine alanların %1’lik sodyum hipoklorid (çamaşır suyu) ile temizlenmesi
• Evrensel önlemler – Personelin sıvı geçirmeyen elbise kullanması

– Kan ve vücut sıvılarına temas durumu varsa eldiven kullanılması

– Her hastaya işlem yapıldıktan sonra ellerin yıkanması ve eldivenlerin değiştirilmesi

– Kan sıçrama olasılığı varsa gözlük veya siperlik kullanılması

– Enfekte iğnelerin tekrar kılıflarına yerleştirilmeye çalışılmaması ve işlem sonrasında belirlenen uygun kutuya atılması
• Kana temas etme – Temas anında ve 6 hafta sonra HbsAg ve anti-Hbs tetkiklerinin yapılması

– Temas anında, 6 hafta ve 6 ay sonra HIV tetkikinin yapılması (çalışanın onamı alınarak)

– Hastada HbsAg pozitif veya bilinmiyorsa hepatit B immunglobülin verilmesi

– Hastaya HIV için test yapılması (hastaya bilgi verilmeli)

HbsAg: HBV yüzey antijeni, anti-Hbs: HBV antikoru, HIV: immun yetmezlik virüsü.

 

Uyku Problemleri

HD hastalarının yarısından çoğunda görülen uyku problemleri yaşam standartını olumsuz yönde etkilemekte ve mortalite yüzdesini de arttırmaktadır.13-15 Huzursuz bacak sendromu, gündüzleri uyuklama hali, uykuya dalamama, uyku süresinin kısa olması uyku problemleri arasında değerlendirilebilir.15,16 HD programındaki hastalarda görülen uyku problemleri multifaktöriyeldir, tek bir faktör üzerinde durmak doğru olmaz. Haftada 3 gün 4 saat süren HD seanslarında uyuya kalmak, kaşıntı ve huzursuz bacak sendromu nedeniyle geceleri uyuyamamak, anksiyete, depresyon, antihipertansif ilaç kullanımı gibi birçok faktörün uyku bozukluğu yaratabileceği üzerinde durulmuştur.14

Uyku problemlerine yönelik yaklaşımlar; hastanın uyku problemine yönelik öyküsü dikkatlice dinlenmeli, uyku alışkanlığı değerlendirilmeli, diyaliz seansında ve gündüz saatlerinde uyumaması sağlanmalı, gündüz aktivite yaratılmalı, gece belirli bir saatte yatması sağlanmalı ve rahat ve dinlendirici bir ortam hazırlanmalıdır. Uyku eğitimi, gevşeme ve egzersiz programları, aromaterapi uygulaması, kas kramplarının ortadan kaldırılması gibi ek uygulamalar da uyku sorunun düzeltilmesine yardımcı olabilir. Müzik dinletilmesi ve huzursuz bacak tanısının net olarak konulup önüne geçilmesi uyku problemlerinde azalma sağlayabilir.17-21Uyku problemleri tüm uygulamalara rağmen çözülemiyorsa ilgili branşlara yönlendirilerek medikal tedaviler denenebilir.15

 

Depresyon ve Anksiyete

Depresyon ve anksiyete bozuklukları HD programındaki hastalarda azımsanmayacak sıklıkta saptanmakta ve yaşam kalitelerini olumsuz olarak etkilemektedir.22 Yapılan bir çalışmada HD programındaki hastaların beşte birinde majör depresyon, dörtte birinde ise depresyon benzeri bulgular saptanmıştır.7 Bir diğer çalışmada ise HD tedavisinin sabah saatlerinde uygulanması, yaşın ileri olması, anemi ve hiperfosfatemi depresyon açısından kolaylaştırıcı faktörler olarak belirtilmiştir.23 Yine uzun süre HD tedavisinde bulunan hastalarda depresyon ve anksiyete problemlerinin daha sık saptandığı belirtilmiştir.24

Depresyon ve anksiyetenin engellenmesine yönelik yaklaşımlar; hastanın sorunlarını açıklayabileceği, rahatça, çekinmeden konuşabileceği ortam hazırlanmalı, gerekirse danışmanlık ve destek hizmeti alması sağlanmalı ve gerekli görülürse antidepresan ilaçlardan yararlanılabileceği unutulmamalıdır. Alternatif tedavi yöntemlerinden (solunum egzersizleri, akupunktur, aromaterapi, müzik ve dokunuş terapileri) yararlanılabilir. Sosyal desteğin arttırılması faydalı olabilir.7,25-27

 

Sonuç

HD tedavisi uygulanması sırasında ciddi olmayan akut komplikasyonlar sık görülür. Ancak nadiren hayati tehdit eden akut komplikasyonlar da gelişebilir.HD sırasında karşılaşılan komplikasyonların nedenlerini, belirtilerini ve bulgularını bilmek,komplikasyonlara erken müdahale etmemize yardımcı olacaktır.

 

Kaynaklar

  1. Süleymanlar G, Ateş K, Seyahi N. Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey. Registry 2019. Ankara: Miki Matbaacılık, 2020:3.
  2. Erkoc R. Hemodiyaliz Sırasında Oluşan Komplikasyonlar. In: Richard A. Sherman, John T. Daugirdas, Todd S, eds (Bozfakıoğlu S). Diyaliz El Kitabı.4.Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri, 2010:170-80.
  3. Beladi Mousavi SS, Tamadon MR. Vasopressin and prevention of hypotension during hemodialysis.

Iran Red Crescent Med J. 2014;16(11):e20219.

  1. Levy J, Brown E, Daley C, Lawrence A. Haemodialysis. Oxford Handbook of Dialysis. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2009:134-44.
  2. Ahsen A. Hemodiyalizin akut komplikasyonları. Kocatepe Tıp Dergisi. 2011;12(1):54-60.
  3. Prabhakar, Singh RG, Singh S, Rathore SS, Choudhary TA. Spectrum of intradialytic complications during hemodialysis and its management: a single-center experience. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015;26(1):168-72.
  4. Akyol A. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastada palyatif bakım. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi. 2013;2(1):31-41.
  5. Fram D, Okuno MF, Taminato M, et al. Risk factors for bloodstream infection in patients at a Brazilian hemodialysis center: a case-control study. BMC Infect Dis. 2015;15:158.
  6. Dağlar D, Ergani A, Demirbakan H, ve ark. Hemodiyaliz hastalarında Hepatit B ve Hepatit C virus enfeksiyonlarının serolojik ve moleküler yöntemlerle araştırılması. Mikrobiyoloji Bülteni. 2014;48(1):143-50.
  7. Tonbul HZ, Altintepe L. Hemodiyalizde kateter enfeksiyonları. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi. 2003;12(2):78-83.
  8. Atahan E, Yasım A, Cantimur AT. Hemodiyaliz hastalarında geçici kateter uygulamaları ve komplikasyonları. Erciyes Tıp Dergisi. 2006;28(2):71-6.
  9. Kayacan MS. İnfeksiyonlar. In: Leehey DJ, Cannon JP, Lentino JR, eds (Bozfakıoğlu S). Diyaliz El Kitabı.4. baskı.Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri, 2010:542-50.
  10. Parvan K, Lakdizaji S, Roshangar F, Mostofi M. Quality of sleep and its relationship to quality of life in hemodialysis patients. J Caring Sci. 2013;2(4):295-304.
  11. Shibata S, Tsutou A, Shiotani H. Relation between sleep quality and daily physical activity in hemodialysis outpatients. Kobe J Med Sci. 2014;59(5):E161-6.

15.Saeedi M, Shamsikhani S, Varvani Farahani P, Haghverdi F. Sleep hygiene training program for patients on hemodialysis. Iran J Kidney Dis. 2014;8(1):65-9.

  1. Eslami AA, Rabiei L, Khayri F, Rashidi Nooshabadi MR, Masoudi R. Sleep quality and spiritual well-being in hemodialysis patients. Iran Red Crescent Med J. 2014;16(7):e17155.
  2. Karadağ E, Karadakovan A. Hemodiyaliz tedavisi uygulanan kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda uyku sorunları ve müzikle tedavi uygulaması. Nefroloji Hemşireliği Dergisi. 2013;(1):53-60.
  3. Maniam R, Subramanian P, Singh SKS, Lim SK, Chinna K, Rosli R. Preliminary study of an exercise programme for reducing fatigue and improving sleep among long-term haemodialysis patients. Singapore Med J. 2014;55(9):476-82.
  4. Najafi Z, Tagharrobi Z, Shahriyari-Kale-Masihi M. Effect of aromatherapy with lavender on sleep quality among patients undergoing hemodialysis. Feyz. 2014;18(2):145-50.

20.Einollahi B, Motalebi M, Rostami Z, Nemati E, Salesi M. Sleep quality among Iranian hemodialysis patients: a multicenter study. Nephrourol Mon. 2014;7(1):e23849.

  1. Chavoshi F, Einollahi B, Sadeghniat Haghighi K, Saraei M, Izadianmehr N. Prevalence and sleep related disorders of restless leg syndrome in hemodialysis patients. Nephrourol Mon. 2015;7(2):e24611.
  2. Kaya B, Taşkapan H, Ateş F, Erdoğan S, Taycan E. Hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulanan hastalarda psikiyatrik bozukluklar, algılanan sosyal destek ve yaşam kalitesi düzeylerinin karşılaştırılması. Klinik Psikiyatri. 2012;15:144-52.
  3. Teles F, Azevedo VF, Miranda CT, Miranda MP, Teixeira Mdo C, Elias RM. Depression in hemodialysis patients: the role of dialysis shift. Clinics (Sao Paulo). 2014;69(3):198-202.
  4. Gorji MAH, Davanloo AA, Heidarigorji AM. The efficacy of relaxation training on stress, anxiety, and pain perception in hemodialysis patients. Indian J Nephrol. 2014;24(6):356-62.
  5. Erdoğan Z, Özcanlı Atik D, Çınar S. Kronik böbrek yetmezliğinde tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemlerinin kullanımı. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi. 2014;23(4):773-90.
  6. Cantekin I, Tan M. The influence of music therapy on perceived stressors and anxiety levels of hemodialysis patients. Renal Failure. 2013;35(1):105–9.
  7. Arslantaş H, Adana F, Kaya F, Turan D. Yatan hastalarda umutsuzluk ve sosyal destek düzeyi ve bunları etkileyen faktörler. Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi. 2010;18(2):87-97.