DİYALİZ ENDİKASYONLARI

Diyaliz Endikasyonları

Alıntılandığı Kaynak: Doğan İ. Diyaliz Endikasyonları. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

 

Dr. İbrahim Doğan

Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bölümü

 

Özet

Abstract

Giriş

Diyalize Başlama Zamanı

Diyaliz Endikasyonları

Diyaliz Yöntemlerinin Avantajları

Diyaliz Kontrendikasyonları

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Kronik böbrek hastalığı, son dönem böbrek hastalığı, tedavi, renal replasman tedavisi, diyaliz, endikasyon, kontrendikasyon, hemodiyaliz, periton diyalizi, transplantasyon.

Keywords. Chronic kidney disease, end-stage renal disease, treatment, renal replacement therapy, dialysis, indication, contraindication, hemodialysis, peritoneal dialysis, transplantation.

 

Özet

Son dönem böbrek hastalığı (ESRD) gelişen hastalar yaşamlarını sürdürebilmek için diyaliz veya böbrek nakli tedavilerine ihtiyaç duyarlar. ESRD’nin ideal tedavisi böbrek nakli olmasına rağmen transplantasyon olanağındaki kısıtlılıklar nedeniyle, hastaların büyük kısmı diyaliz ile yaşamlarını sürdürmek zorundadırlar. ESRD için diyalize ne zaman başlanacağına dair karar karmaşıktır ve birçok faktörden etkilenir. ESRD ile ilişkili semptomlar ve belirtiler, diyalize başlanması için en yaygın endikasyonlardır. Diyalizin başlatılması ve zamanlaması, hekimler, hastalar ve aile üyeleri arasında paylaşılan bir karar olmalı ve hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır. Bu bölümde ESRD hastasının en uygun zamanda diyalize başlaması için gereken şartlar güncel kılavuzlar ışığında gözden geçirilmiştir.

 

Dialysis Indications

Abstract

Patients with end-stage renal disease (ESRD) require dialysis or kidney transplant treatments to survive. Although the ideal treatment for ESRD is kidney transplantation, most of the patients have to survive with dialysis due to the limitations of transplantation opportunity. The decision about when to start dialysis for ESRD is complex and influenced by many factors. Symptoms and signs associated with ESRD are the most common indications for starting dialysis. The initiation and timing of dialysis should be a shared decision among physicians, patients, and family members, and adjusted to the individual patient’s needs. In this section, the conditions required for the ESRD patient to start dialysis at the most appropriate time are reviewed in the light of current guidelines.

 

Giriş

Kronik böbrek hastalığında (CKD: chronic kidney disease) diyaliz tedavisine başlama zamanına karar vermek zordur. Çünkü diyaliz, üremik semptomları etkin olarak tedavi etse de bu tedavi ömür boyu sürmekte ve kendi içinde birtakım riskleri barındırmaktadır. Diyalize karar verilirken hasta ve hekimin işbirliği gerekir. Diyalize, üremik belirti ve semptomların hafifletilmesinden elde edilecek yararın,diyaliz prosedürünün barındırdığı risklerden daha ağır bastığı düşünüldüğünde başlanmalıdır. Diyaliz başlatma kararı, hastanın böbrek nakli için değerlendirilmesinden sonra, hasta kendisi için en uygun diyaliz yöntemini seçtikten ve işlevsel bir diyaliz erişim yoluna sahip olduktan sonra verilir.

 

Diyalize Başlama Zamanı

Diyalize başlama kararı, son dönem böbrek hastalığı (ESRD: end-stage renal disease) ile ilişkili belirti ve semptomların varlığına, tahmini glomerüler filtrasyon hızına (GFR: glomerular filtration rate) ve GFR’nin düşüş hızına dayanmaktadır. Bu faktörler bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Diyalize başlama endikasyonları hemodiyaliz (HD) ve periton diyalizi (PD) hastaları için aynıdır.GFR<15 mL/dak/1.73m² olan hastalarda, üremik semptom varlığında bile genellikle diyaliz dışı medikal tedaviler seçilmektedir ve diyaliz nadiren yapılmaktadır.

 

• GFR 5-15 mL/dak/1.73 m²olan semptomatik hastalar

Özellikle GFR>10 mL/dak/1.73 m² olan hastalarda, semptom ve bulguların diğer nedenleri açısından hastalar değerlendirilmeli ve medikal tedavi geciktirilmeden başlanmalıdır. Eğer semptom ve bulgular medikal tedaviye dirençli ise diyaliz başlanır. Bu aralıktaki hastalarda üremik perikardit, plörit veya üremik ensefalopati gibi ciddi durumlar mutlak diyaliz endikasyonlarıdır. Bu tür hastalarda gecikmeden diyalize başlanmalıdır.

 

• GFR>10 mL/dak/1.73 m²olan hastalar

Çoğunlukla medikal tedaviye dirençlidirler ve bu hastalarda diyaliz başlanmalıdır.

 

• GFR<5 mL/dak/1.73 m²olan hastalar

Semptomlara bakılmaksızın diyaliz başlanmalıdır. Bu aşamada çoğu hasta medikal tedaviye dirençlidir ve ciddi üremik semptom ve bulguları vardır.

 

Bu sınıflandırmaya rağmen hastalarda ESRD’ye gidiş ve semptomlar oldukça farklılık göstermektedir. Bazı hastalarda renal fonksiyonlarda öngörülemeyen ani düşüşler yaşanabilmektedir. Bu düşüş için risk faktörleri arasında kardiyovasküler hastalık, diyabet ve kanser varlığı sayılabilir.¹2012 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) kılavuzuna göre GFR 5-10 mL/dak/1.73 m²arasında olduğunda tedaviye dirençli serozit, asitbaz veya elektrolit bozuklukları, kaşıntı, hipervolemi, hipertansiyon, bilinç durumunda ve beslenmede bozulma geliştiğinde diyaliz önerilmektedir.² 2014 Kanada Nefroloji Derneği kılavuzları, GFR 15 mL/dak/1.73 m²’nin altına düştüğünde semptomların izlenmesini ve aktif olarak tedavi edilmesini, asemptomatik hastalarda GFR<6 mL/dak/1.73 m²’nin altına düştüğünde veya semptomlar ortaya çıktığında diyalize başlanmasını önermektedir.³ Avrupa kılavuzları, GFR<15 mL/dak/1.73 m²olan hastalarda, semptomlar varsa diyalizin göz önünde bulundurulması gerektiğini öne sürerken, hastaların çoğunun semptomatik olacağını ve GFR 6-9 mL/dak/1.73 m²aralığında ile diyalize başlamasını önermektedir.⁴ 2015 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) kılavuzları, diyalize başlama kararının üremik belirti ve semptomlara, protein-enerji kaybına ve metabolik anomaliler ve aşırı hacim yükünü tıbbi olarak yönetme yeteneğine dayanması gerektiğini ancak böbrek fonksiyonunun seviyesine dayanmaması gerektiğini önermektedir.⁵

Üremiye bağlı belirti ve semptomlar genellikle GFR 10-15 mL/dak/1.73 m²olduğunda gelişir. Semptomların ciddiyeti hastalar arasında değişkenlik gösterir. Genç ve komorbid hastalığı olmayan hastalar daha düşük GFR düzeylerinde semptomatik olmayabilirler. GFR >10 mL/dak/1.73 m²olan hastalarda sürekli üremik bulgular varlığında GFR’nin nükleer yöntemler veya 24 saatlik idrar toplanıp ölçülmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Çünkü diğer yöntemlerle GFR tahmini yanıltıcı olabilir.

 

DiyalizEndikasyonları

Tablo 1’de hemodiyaliz mutlak ve yaygın endikasyonları verilmiştir.

 

Tablo 1.Hemodiyaliz endikasyonları.

Endikasyonlar
• Mutlak	– Üremik perikardit veya plörit – Konfüzyon, myoklonus, asteriks, ayak ya da bilek düşüklüğü, şiddetli vakalarda nöbet gibi bulguların görüldüğü progresif üremik ensefalopati ya da nöropati – Üremi ile ilişkili klinik olarak anlamlı kanama diyatezi
• Yaygın	– Beslenme durumunun bozulması – Kalıcı ve tedaviye dirençli volüm fazlalığı – Yorgunluk ve halsizlik – Hafif bilişsel bozukluk – Tedaviye dirençli asidoz, hiperkalemi ve hiperfosfatemi

 

• Beslenme durumu

Konservatif önlemlerle yeterince tedavi edilmeyen anoreksi, kilo kaybı veya zayıf kalori alımı olan GFR’nin<15 mL/dak/1.73 m²olduğu hastalarda diyalize başlanır. İştahsızlık, bulantı ve kilo kaybı diyalizi başlatmanın en yaygın nedenleridir. Ete karşı iştahsızlık sık görülen bir erken semptomdur.⁶ Yetersiz beslenmenin takibinde hastanın ödemsiz kilosunu takip etmek, özellikle birkaç ay boyunca takip edildiğinde yardımcı olur. Serum albüminindeki düşüş aynı zamanda beslenme durumunun kötüleştiğini gösterir. Beslenme durumunun kötüleşmesi diyabetik hastalardaki gastroparezi ile veya kullanılan ilaçlara (demir preparatları, fosfor düşürücüler, sodyum bikarbonat) bağlı gelişen bulantı nedeniyle olabilir. Bu durumların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

 

• Dirençli hipervolemi

Böbrek fonksiyonu kötüleştikçe sodyum tutulması artmaktadır. Hacim artışı refrakter hipertansiyona ve konjestif kalp yetmezliği nedeniyle tekrarlayan hastaneye yatışlara neden olmaktadır. Diüretiklerin dikkatli kullanımı, düşük GFR’si olan hastalarda aşırı hacim yükünün tedavisinde genellikle etkilidir. Kan üre azotu (BUN) ve serum kreatinin düzeyindeki artışı önlemek için diüretiklerden uzak durulmamalıdır. Bunun yerine, hasta övolemiye veya en azından klinisyenin kararına göre hasta tarafından iyi tolere edilen bir hacim durumuna getirilmeli ve BUN ve serum kreatinin düzeyi bu hacim durumunda değerlendirilmelidir.

 

• Hafif bilişsel bozukluk

Bu tür hastalarda ilerleyici demansı dışlamak son derece önemlidir. Bu tür hastalar için, diyalizin zihinsel yetileri iyileştirip iyileştirmediğini görmek için 3-4 haftalık bir diyaliz denemesi yapılabilir.

 

• Periton diyalizi

Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) tıbbi (dolaşım dengesizliği, vasküler girişim yolu sorunu, kan transfüzyonu ile ilgili zorluklar), demografik (0-5 yaş grubu) ve psikososyal (hemodiyaliz merkezinin uzak olması, hastanın serbest ve bağımsız kalma isteği) endikasyonları ile öncelikle değerlendirilmelidir. Ayrıca CAPD tıbbi (diabetes mellitus, kalp-damar hastalıkları, kronik hastalıklar [pıhtılaşma bozuklukları, hepatit, HIV, periferik damar hastalıkları, hemofili ve anemi], böbrek nakli adayları) ve psikososyal (aktif yaşam biçimi, sık seyahat öyküsü, injeksiyon korkusu, diyet serbestliği) bazı endikasyonlar nedeniyle tercih nedenidir.⁷

 

Diyaliz Yöntemlerinin Avantajları

Hekimler, diyalize başlama kararı alınacak tüm hastalara ve ailelerine hemodiyaliz ve periton diyalizi hakkında bilgi vermelidirler. Bu iki yöntem arasında her zaman geçiş olabileceği belirtilmelidir. Hemodiyaliz tedavisinin başlıca avantajları; hastanın diyaliz tedavisi (haftada 2-3 kez 4-6 saat) dışı zamanlarda serbest kalması, metabolik denge daha az etkilendiği için obezite sıklığının azalması, daha az malnütrisyon görülmesi, hastaneye yatışihtiyacının azalması ve karın içi komplikasyonların görülmemesidir. CAPD’nin başlıca avantajları; periton solüt transferinin dengeli ve devamlı olması, standart hemodiyalize göre orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinleri daha iyi temizlemesi, daha iyi anemi kontrolü,daha az diyet ve sıvı kısıtlaması, hipertansiyonun daha etkili kontrolü, hastanın daha bağımsız olması, hepatit C virüsü bulaşının azalması ve rezidüel böbrek işlevlerinin daha iyi korunmasıdır.⁷

 

Diyaliz Kontrendikasyonları

Hemodiyaliz tedavisinin mutlak bir kontrendikasyonu bulunmamaktadır. Bununla birlikte, böbrek yetmezliğine eşlik eden bazı hastalıklarda rölatif bir kontrendikasyon söz konusudur (Tablo 2). Bu hastalıklar, kronik ve tedavisi olmayan hastalıklardır ve diyaliz tedavisi ile gerek yaşam sürelerinde, gerekse yaşam kalitelerinde belirgin düzelme gözlenmemiştir. Sadece multipl miyelomda hastalık ilerlemiş olsa bile diyaliz tedavisi uygulanması gerekir. Hekim, diyaliz tedavisinin kontrendike olduğuna karar verdiğinde, karşılaşabileceği yasal ve etik sorunları da dikkate almalıdır.Bazı hastalar CAPD için tıbbi (malnütrisyon, karın içi yapışıklık, mental gerilik, hiyatal herni (reflü özafajiti varsa), şiddetli hipertrigliseridemi), demografik (evi olmayan hastalar, 1 ay içinde böbrek nakli yapılacak hastalar) ve psikososyal (hijyenik alışkanlığı olmayan hastalar, uyumsuz hastalar, demans) nedenler ile uygun görülmeyebilir. CAPD kontrendikasyonları Tablo 2’de verilmiştir.⁷

 

Tablo 2. Diyaliz kontrendikasyonları.⁷

Kontrendikasyonlar
• Hemodiyaliz	– Alzheimer hastalığı – Multiinfarkt demans – Hepatorenal sendrom – Ensefalopati ile birlikte ilerlemiş siroz – İlerlemiş kanser
• Periton diyalizi	– Tıbbi: şiddetli bağırsak hastalıkları (akut divertikülit, akut iskemik bağırsak hastalığı, karın içi apseler), gebeliğin 3. trimesteri – Psikososyal: aktif depresyon, entellektüel düzeyi düşük hastalar

 

Sonuç

Diyaliz için mutlak ihtiyacı gösteren bir GFR değeri olmamasına rağmen, genellikle GFR 5 mL/dak/1.73 m²’nin altına düştüğünde diyaliz başlatılır. Çoğu hasta bu kadar düşük bir GFR’desemptomatik olacaktır. Bununla birlikte, semptomların yokluğunda bile, ani ve beklenmedik bir sağlık olayı (felç, miyokardiyal infarktüs, gastrointestinal kanama, pnömoni, konjestif kalp yetmezliği vb.) erken dönemde diyaliz gereksinimi doğurabilir. Diyalize erken veya geç başlama arasında mortalite açısından hiçbir fark bulamamıştır.⁸ Fakat bu bulgu hastaların diyalize girmesi gerekenden daha geç girmesi anlamına gelmemelidir.

Çok yaşlı hastalarda diyalize daha erken başlanmasının yararlı olduğuna dair kanıt yoktur.⁸ Bu hastalarda da konservatif tedaviye karşı diyalizle tedavi daha uzun sağ kalıma yol açar, ancak birkaç çalışma yüksek komorbiditeleri olan yaşlı hastalarda sağkalım yararı olmadığını göstermiştir.⁹ Diyabeti veya kardiyovasküler hastalığı olan hastaların daha erken diyalize başlanmasından fayda sağladığına dair bir kanıt yoktur.^8,10Nefroloji uzmanına erken sevk, böbrek hastalığının ilerleme oranını değerlendirme, GFR’deki düşüşün geri döndürülebilir nedenlerini saptama, yakın takip ve uygun zamanda diyaliz planlamasına izin verme fırsatı sağlar. Ayrıca hasta sonuçlarını iyileştirebilir.

 

Kaynaklar

1.Kovesdy CP, Naseer A, Sumida K, et al. Abrupt decline in kidney function precipitating ınitiation of chronic renal replacement therapy.Kidney Int Rep. 2017;3(3):602-9.

2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.

3.Nesrallah GE, Mustafa RA, Clark WF, et al; Canadian Society of Nephrology. Canadian Society of Nephrology 2014 clinical practice guideline for timing the initiation of chronic dialysis.CMAJ. 2014;186(2):112-7.

4.Tattersall J, Dekker F, Heimbürger O, et al; ERBP Advisory Board. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(7):2082-6.

5.National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 update.Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930.

6.Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol. 1995;6(5):1386-91.

7. Akpolat T. Diyaliz [Internet]. Nefroloji Kitabı. 21 Kasım 2018 [erişim 14 Aralık 2020]. http://tekinakpolat.com/diyaliz/.
8. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al; IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-19.
9. Treit K, Lam D, O’Hare AM. Timing of dialysis initiation in the geriatric population: toward a patient-centered approach.Semin Dial. 2013;26(6):682-9.

10.Nacak H, Bolignano D, Van Diepen M, Dekker F, Van Biesen W. Timing of start of dialysis in diabetes mellitus patients: a systematic literature review.Nephrol Dial Transplant. 2016;31(2):306-16.