Nis 04 2022
Kapalı

DİYABETİK ACİLLER

Alıntılandığı kaynak: Aydemir E. Diyabet Teknolojileri. İn Ersoy C (ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;512-524

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Uzm Dr. Ensar Aydemir

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

 

Özet

Hiperglisemik aciller olan diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperglisemik hiperosmolar durum (HHD), Diabetes Mellitus (DM) tanılı hastalarda en ciddi akut komplikasyonlardandır. DKA daha sıklıkla tip 1 DM tanılı hastalarda, HHD ise tip 2 DM tanılı hastalarda görülmektedir. DKA nedenli ölüm oranları oldukça düşük seviyelere gerilemiş durumdadır, ancak bazı gelişmemiş ülkelerde yüksek seviyelerde yer almaya devam etmektedir. DKA, hiperglisemi, ketonemi ve metabolik asidoz ile karakterize iken; HHD’de metabolik asidoz ve aşikar ketonemi beklenen bulgular değillerdir. Her iki durumun yönetiminde temel yaklaşım sıvı replasmanı, insülin tedavisi, elektolit bozukluklarının düzeltilmesi ve altta yatan nedenin tespit edilerek giderilmesidir. DKA ve HHD’yi en sık tetikleyen durumlar enfeksiyon hastalıkları ve tedavi uyumsuzluğudur. Ayrıca sodyum glukoz taşıyıcı-2 inhibitörü kullanan DM tanılı bireylerde kan glukoz seviyelerinde ciddi bir yükselme olmaksızın DKA tablosu gelişebilmektedir. Bu durum hekimlerin tanı koymasını zorlaştırabilmektedir. Diyabetik bireylerde hipoglisemi, düşük kan glukoz konsantrasyonu ile ilişkili acil bir durumdur. Adrenerjik ve nöroglukopenik semptomlar gösterebilir. Teknolojik gelişmelere rağmen hipoglisemi hala hayatı tehdit edici bir durum olarak meydana gelebilmektedir. Hastalarda tekrarlayan hiperglisemik veya hipoglisemik atakları önleyebilmek için hastaların bilgilendirilmesi, tedavisinin uygun şekilde düzenlenmesi, yakınlarına diyabet komplikasyonları ve yaklaşımı açısından eğitim verilmesi ve sağlık hizmetine kolay ulaşılabilirlik sağlanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Diyabetik ketoasidoz, hiperglisemik hiperosmolar durum, hiperglisemik aciller, öglisemik ketoasidoz, diabetes mellitus, hipoglisemi

Summary

Diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) are life-threatening conditions of diabetes mellitus (DM). DKA is more common in patients with type 1 DM, and HDD is seen in patients with type 2 DM. Overall, worldwide death rates for DKA have decreased. However, it is still at high levels in some underdeveloped countries. DKA is characterized by hyperglycemia, ketonemia and metabolic acidosis, but metabolic acidosis and overt ketonemia are not expected findings in HHS. The main approach in the management of both conditions is fluid replacement, insulin therapy, correction of electrolyte disorders and determination and elimination of the underlying causes. The most common triggers of DKA and HHS are infectious diseases and noncompliance with treatment. In addition, in patients with diabetes using sodium glucose cotransporter-2 inhibitor can occur severe metabolic acidosis and ketonemia without hyperglycemia. Euglycemic ketoacidosis is difficult to diagnose for phycians. Hypoglycemia in diabetic individuals is a medical emergency associated with low blood glucose concentration. It may be categorized as adrenergic or neuroglycopenic symptoms. Hypoglycemia can still occur as a life-threatening condition despite every technological advance. In conclusion, the prevention of recurrent hyperglycemic or hypoglycemic episodes, the regulation of the most appropriate treatment, patient and family education in terms of diabetes complications, easy access to health services should be provided by diabetes team.

Key Words: Diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar state, hyperglycemic emergencies, euglycemic ketoacidosis, diabetes mellitus, hypoglycemia

DİYABETİK KETOASİDOZ VE HİPERGLİSEMİK HİPEROSMOLAR DURUM

Giriş:

Diyabetik ketoasidoz (DKA) dolaşımdaki mutlak insülin eksikliğinden veya glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu gibi karşı düzenleyici hormon düzeylerinin artışına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (1). Hiperglisemik hiperosmolar durum (HHD) ile birlikte diabetes mellitusun (DM) hayatı tehdit edici, acil yaklaşım gerektiren en ciddi komplikasyonlarından biridir. DKA sıklıkla tip 1 DM bireylerde ve HHD da sıklıkla tip 2 DM bireylerde ortaya çıkmaktadır. Erken teşhis ve tedavi çok önemli olup her iki durumda da tedavinin ana hedefleri uygun sıvı replasmanı, insülin tedavisi, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve altta yatan tetikleyici faktörlerin tespit edilerek ortadan kaldırılmasıdır (2).

Epidemiyoloji: Almanya’da 31330 hastayı içeren bir çalışmada DKA kabul oranı 4,81/100 hasta-yılı olarak bildirildi (3). Hastalık önleme ve kontrol komitesinin (CDC) Diyabet sürveyans çalışması verilerine göre yaşa bağlı DKA hastane yatış oranları 2000-2009 yıllarında azalırken, 2009-2014 yıllarında yıllık % 6,3 oranıyla tam aksine artma eğilimine girmiştir. Hastane yatışlı vakalarda mortalite oranları bu süreç içerisinde %1,1’den %0,4 düzeylerine kadar gerilemiştir (4). HHD ile ilgili toplum temelli çalışmalar bulunmamakla birlikte sıklığı DKA’a göre daha azdır. Ancak mortalite oranları %10-20 dolaylarında olup DKA’a bağlı mortalite oranlarından yaklaşık 10 kat daha yüksektir (5).

Tetikleyici Faktörler: Dünya genelinde DKA ve HHD’yi tetikleyen birçok sebep olduğu bunlar içinde en sık tetikleyen faktörlerin enfeksiyonlar ve tedavi uyumsuzluğu olduğu bilinmektedir (Tablo 1). Tip 1 DM’li genç hastalarda insülin tedavisinin uygun şekil ve dozda kullanılmaması da sık sayılabilecek durumlardan bir tanesidir. Yakın zamanda yayınlanan bir raporda ilk kez DKA geçirenlerin % 56’sında ve çok sayıda DKA yaşayanların % 78’inde insülin tedavisinin kesilmesi tetikleyici bir neden olarak belirtilmiştir (6). Ayrıca insülin pompası kullanmakta olan hastalarda da pompada yaşanan problemler neticesinde hızla DKA tablosu gelişebilmektedir. HHD tetikleyicileri içerisinde en sık neden olarak üriner sistem enfeksiyonları ve pnömoni dikkati çekmekle beraber DM hastalarında tanı anında HHD görülme oranı DKA’ya göre daha azdır (7). SGLT2 inhibitörleri böbrekte proksimal tübülde glukoz geri emilimini engelleyerek glukozüriye yol açarak etki gösteren antiglisemik bir ajandır (8). Son zamanlarda SGLT2 inhibitörlerinin kullanımı ile ‘öglisemik ketoasidoz’ adı verilen plazma glukoz düzeyleri çok yükselmeden DKA tablosu gelişebilmektedir (9,10).

Tablo 1. DKA ve HHD’yi tetikleyen durumlar Enfeksiyonlar

● Üriner sistem enfeksiyonları

● Pnömoni

● Sepsis Enfeksiyon dışı nedenler

● Tedavi uyumsuzluğu

● Akut kardiyovasküler hastalıklar

● Pankreatit

● Alkol kullanımı

● Travma

● Psikolojik durumlar (Yeme bozuklukları, depresyon gibi)

● İnsülin pompası bozuklukları

● İlaçlar (Glukokortikoidler, beta blokerler, tiazid diüretikler, atipik antipsikotikler, kemoterapötik ajanlar vb)

 

Patofizyoloji: Mutlak insülin eksikliği, yetersiz insülin tedavisi veya stres, enfeksiyon gibi tetikleyici faktörlerin olması durumunda karşı düzenleyici hormonlar olan glukagon, kortizol, katekolaminler ve büyüme hormonu seviyelerinde artış meydana gelir. Bu artış ile birlikte karaciğer (KC) ve böbrekte glukoz üretimi artarken, periferik dokularda glukoz kullanımı azalır. İnsülinopeni hormona duyarlı lipazın aktivasyonuna yol açarak trigliseridlerin serbest yağ asitlerine (FFA) parçalanmasını hızlandırır (11). Lipoliz gelişerek ortaya çıkan yağ asitleri KC’de özellikle glukagonun da etkisiyle keton cisimciklerinin (asetoasetat ve beta-hidroksibutirat) artmasına ve alkali rezervin azalmasıyla asidoz gelişimine yol açar. Karşı düzenleyici hormonların etkisiyle proteolizis artışı ve protein sentezinde azalma meydana gelir. Proteolizis neticesinde açığa çıkan ürünler glukoneogenezde kullanılarak hiperglisemiye sebep olur. Farklı mekanizmalarla ortaya çıkan bu hiperglisemik durum sonucunda glukozüri ile osmotik diürez ve elektrolit sıvı kaybı gelişir. Dehidratasyon tablosu ile birlikte asidozun da etkisi ile hastalarda fatal seyredebilecek DKA tablosu gelişir. Dehidratasyon gelişmesine rağmen hastaların normotansif veya hipertansif seyretmesi ile karşı düzenleyici hormon seviyelerinin artması ve hiperosmolaliteye yanıt olarak artan antidiüretik hormon (ADH) etkisiyle açıklanabilmektedir (12). HHD ise keton cisimciklerinin yokluğu veya minimal varlığı; dolaşımda DKA’a göre daha yüksek seviyede insülin bulunması, karşı düzenleyici hormonların ve serbest yağ asiti düzeylerinin daha düşük olması ve hiperosmolar durum nedeni ile lipoliz inhibisyonu gibi birkaç mekanizma ile açıklanmaya çalışılmaktadır (7). DKA’a göre HHD’da daha yüksek insülin sekresyonu varlığının olması ketozisten önleyen en önemli mekanizma olarak göze çarpmaktadır (13).

*Tanı: Semptom ve Bulgular: DKA tablosu HHD’a göre daha kısa sürede klinik bulgu vermektedir. Hiperglisemi ve asidozun mevcudiyet süresi ve ciddiyetine göre hastalarda semptom ve bulgular değişkenlik gösterebilmektedir (Tablo 2). Ancak hipergliseminin en erken semptomları poliüri, polidipsi ve kilo kaybı olarak dikkat çekmektedir (14). Gastrointestinal yakınmalardan özellikle yaygın karın ağrısı hastaların % 46’sında, bulantı ve kusma ise yaklaşık 2/3’sinde raporlanmıştır (15). Fizik muayenede ise kuru müköz membranlar, cilt turgorunda azalma, taşikardi veya hipotansiyon gibi dehidratasyon bulguları tespit edilebilir (7).

Laboratuvar Bulguları: Plazma glukoz düzeyi 600 mg/dl’nin üzerinde ve efektif osmolalite > 320 mOsm/kg olması ve ketoasidozun olmaması ya da hafif seviyede keton pozitifliği olması HHD tanı kriterleri içerisinde yer almaktadır (Tablo 3). Efektif osmolalite 2 x Na (mEq/L) + glukoz (mg/dL)/18 formülü ile hesaplanmaktadır. HHD hastalarında plazma glukoz düzeyi sıklıkla 1000 mg/dL üzerinde, serum osmolalitesi 380 mOsm/kg düzeylerine ulaşmış ve sıklıkla nörolojik bozukluklar (hastaların %25-50’sinde koma) tanı anından mevcut olabilmektedir (16,17).

Tablo 2. DKA ve HHD semptom ve bulguları

● Halsizlik ve yorgunluk

● Poliüri

● Polidipsi

● Kilo kaybı

● Karın ağrısı

● Bulantı ve/veya kusma

● Taşikardi

● Hipotansiyon

● Takipne

● Kusmaull solunumu

● Bilinç durumunda değişiklik

 

Genellikle en önemli laboratuvar bulgusu artmış anyon açıklı metabolik asidoz olan DKA’a sıklıkla hiperglisemi ve ketonemi de eşlik etmektedir (14). DKA’da plazma glukoz düzeyleri genellikle 800 mg/dL’nin altında olup sıklıkla 350- 500 mg/dL arasında seyretmektedir. İdrar ketonu tipik olarak ≥2 pozitiftir (18). Açlık, gebelik, acil servise gelmeden önce evde insülin uygulanmış olması ve SGLT2 inhibitörü kullanımı durumlarında plazma glukoz düzeyi beklenen yüksek seviyelerde tespit edilemeyebilir hatta normal ya da hafif artmış olarak sonuçlanabilir (14). Genel kabul gören bir değerlendirme olmasa da, erişkinlerde kanda beta-hidroksibütirat konsantrasyonu ≥40 mg/dL (3.8 mmol/L) üzerindeki bir seviyede olması da DKA’nın göstergesidir (19). DKA’lı hastalarda lökosit sayıları (WBC) 10.000-15.000 mm3 aralığında bulunabilir. Bakteriyel bir enfeksiyon yokluğunda lökosit sayısının 25.000 mm3’ten veya çomak nötrofil oranının %10’dan fazla olması nadiren görülmektedir (13,20). Hiperglisemi varlığında intrasellüler alandan ekstrasellüler alana doğru osmotik su geçişi olması nedeni ile serum sodyum (Na) düzeyi düşük saptanabilir. 100 mg/dL’ nin üzerindeki her 100 mg/dL’ lik plazma glukoz düzeyi artışına karşılık serum Na düzeyinde 1.6 mg/dL’ lik bir artış hesaplanarak serum Na düzeyi düzeltilebilir (16). Ciddi hiperglisemi varlığında serum sodyum konsantrasyonundaki artış, şiddetli bir dehidratasyon ve su kaybına işaret eder (7). Yoğun alkol kullanımı olan bir hastada hiperglisemi olmaksızın meydana gelen ketoasidoz, alkolik ketoasidozdur. Ayrıca, besin alımında ve günlük kalori tüketiminde 500 kaloriden az tüketim olduğu zamanlarda meydana gelen durum açlık ketozudur (7).

Tablo 3. DKA ve HHD için tanısal kriterler

DKA HHD
Hafif (Plazma Glukoz>250 mg/dL) Orta (Plazma Glukoz>250 mg/dL) Ciddi (Plazma Glukoz>250 mg/dL) Plazma Glukoz>600 mg/dL)
Arteryel pH 7.25 – 7.30 7.00 – 7.24 < 7.00 >7.30
Serum bikarbonat (mEq/L) 15-18 10-14 <10 >18
İdrar ketonu* Pozitif Pozitif Pozitif Az pozitif
Serum ketonu* Pozitif Pozitif Pozitif Az pozitif
Efektif serum osmolalitesi Değişken Değişken Değişken >320 mOsm/kg
Anyon gap >10 >12 >12 Değişken
Bilinç durumu Alert Alert / Uykulu Stupor / Koma Stupor / Koma

*Nitroprussid Reaksiyonu ( Modified by permission of Diabetes Care from the American Diabetes Association consensus statement on hyperglycemic crises, 2009 (16).)

* Tedavi: Tedavinin temel hedefleri hastayı yakın takip altında izleyerek dehidratasyonu, hiperglisemiyi, elektrolit bozukluklarını, ketonemiyi, hiperosmolaliteyi düzenleyerek komplikasyonlardan ve hiperglisemik durumların tekrarlamasından korumaktır. DKA’nın düzelmesi ortalama 10-18 saat (21,22), HHD’nin ise yaklaşık 9-11 saat civarındadır (23). Genel yaklaşım sıvı replasmanını uygun şekilde sağlamak olan hastaların aynı zamanda idrar miktarı da uygun şekilde takip edilmelidir. Her 2-4 saatte bir glukoz, elektrolit, venöz pH, bikarbonat ölçümleri ve anyon açığı hesaplamaları yapılmalıdır (24).

Sıvı tedavisi: Aşırı sıvı yüklenme riskine yol açabilecek kardiyak veya renal yetmezlikleri olmayan ciddi hipovolemisi olan hastalarda ilk 1 saat içerisinde 15-20 ml/kg/ saat hızında veya 1-1.5 lt/saat izotonik salin (%0.9 NaCl) replasmanı yapılması gerekmektedir. İlk saatlerde agresif sıvı replasmanı yapılırken 50 ml/kg/ saat dozunun aşılmaması önerilir (16). Hafif veya orta seviyeli hipovolemisi olan hastalarda replasman durumu düzeltilmiş Na düzeylerine göre karar verilir. Eğer düzeltilmiş Na düzeyi normal veya yüksek ise hastaya hidrasyon durumuna bağlı olarak 250-500 mL/saat hızında %0.45 NaCl replasmanı uygulanır. Na düzeyi düşük ise 250-500 mL/saat hızında %0.9 NaCl replasmanı yapılır. 2-4 saatlik sıvı replasmanlarından sonra intravasküler hacim düzeldiyse mevcut sıvı replasman hızı azaltılır veya aynı replasman sıvısı ile devam edilir ya da %0.45 NaCl sıvısına geçilerek takip edilir (7).

Plazma glukoz düzeyi DKA hastalarında yaklaşık 200 mg/dL; HHD hastalarında yaklaşık 300 mg/dl seviyelerine düştüğünde hastayı hipoglisemiden korumak amacıyla mevcut sıvı tedavilerine %5 dekstroz çözeltisi eklenmeli ve ketonemi kontrol altına alınana kadar IV replasman ve insülin uygulamalarına devam edilmelidir (16).

İnsülin Tedavisi: Tedavide intravenöz (IV) veya subkutan (SC) insülin seçenekleri mevcut olup sıklıkla tercih edilen yöntem IV regüler insülin uygulamasıdır. 0.1 ünite/kg dozunda IV bolus insülin uygulandıktan sonra plazma glukoz düzeyi yaklaşık 200 mg/dL düzeylerine ulaşana kadar 0.1 ünite/kg/saat dozunda tedaviye devam edilir (16). Regüler insülin infüzyonuna 0.14 ünite/kg/saat (70 kg bir hastada yaklaşık 10 ü/saat gibi) şeklinde daha yüksek bir dozdan başlanması planlanıyorsa bu hasta grubunda IV bolus insülin uygulanmasına ihtiyaç yoktur (25). Eğer plazma glukoz düzeyinde ilk saatte başlangıç düzeylerine göre %10 civarında bir azalma sağlanamadıysa 0.14 ünite/kg dozunda IV bolus regüler insülin uygulanır ve infüzyona bir önceki dozdan devam edilir (16). DKA veya HHD tedavisi sırasında uygulanan bu düşük doz regüler insülin protokollerinde plazma glukoz düzeyi saatte 50-75 mg/dL düşürülmelidir. Bu düşüş değeri sağlanamazsa insülin infüzyon hızı arttırılır (16). Plazma glukozu belirtilen düzeye ulaştığında insülin tedavisi yarı doza (0.05 ünite/kg/saat) azaltılır ve plazma glukoz düzeyi 140-200 mg/dL (HHD’de 250-300 mg/dL) aralığında tutulacak şekilde ketonemi çözülene kadar regüler insülin infüzyonuna 0.02-0.05 ü/kg/saat dozunda devam edilir (16). Hafif-orta DKA vakalarında 1-2 saatte bir SC analog insülin (lispro ve aspart) uygulamalarının bazı çalışmalarda IV regüler insülin tedavisine alternatif olabileceği gösterilmiştir (22,26). İlk uygulama 0.3 ü/kg olacak şekilde yapılır, bir saat sonra 0.2 ü/kg dozdan uygulama yapıldıktan sonra her 2 saatte bir 0.2 ü/kg SC hızlı etkili insülin uygulamasına devam edilir (27). Covid-19 pandemisinin yaşanmakta olduğu günümüz koşullarında hastaya teması azaltabilmek adına hafif-orta DKA vakalarında SC analog insülin uygulaması iyi bir seçenek olarak düşünülebilir. Ancak hızlı etkili analog insülinlerin kullanımı hipotansiyonu olan veya ciddi DKA ya da HHD olan hastalarda önerilmemektedir (7).

Potasyum: Metabolik asidoz ve insülin eksikliğine bağlı olarak potasyum (K) hücre dışı alana doğru geçiş gösterdiğinden hiperglisemik krizlerde hiperkalemi görülebilmektedir. İnsülin tedavisi, asidozun düzeltilmesi ve sıvı replasmanı ile potasyum konsantrasyonu düşebilmektedir (16). Bundan dolayı tedavi sırasında potasyum düzeyleri < 5.2 mEq/L’nin altına indiğinde potasyum replasmanına başlanmalıdır (7). Potasyum düzeyleri 4-5 mEq/L aralığında tutulmaya çalışılmalıdır (16). Litrede 20-30 mEq potasyum replasmanı, potasyum düzeyini normal aralıkta tutmak için yeterlidir. Eğer hastanın ciddi akut veya kronik böbrek hastalığı gibi hiperkalemiye yatkınlık yaratan durumları varsa daha düşük dozlar tercih edilebilir. K>5.3 mEq/L üzerindeyse potasyum replasmanı yapılmaz. K  <3,3mEq/L ise insülin infüzyonu hipokalemi düzelene kadar ertelenmelidir. Çünkü insülin infüzyonu ile hipokalemi artış gösterebilir, buna bağlı olarak da kas spazmları ve kardiyak aritmiler gelişebilir (7).

Bikarbonat Tedavisi: Bikarbonat tedavisi tartışmalı bir konu olup rutin kullanımına dair görüş birliği bulunmamaktadır. Bikarbonat tedavisi ile hipokalemi, serebral ödem ve paradoksal asidoz riskinde artış olduğu bildirilmektedir (28). Kan gazında pH 7 düzeyine ulaşana kadar 200 ml/saat dozunda uygulanabilir. pH>7 olana kadar infüzyonun her 2 saatte bir tekrarlanması önerilmektedir (16). pH>7.0 olan hafif DKA’lı ve HHD’li hastalarda bikarbonat tedavisi endike değildir (7).

Fosfat: DKA veya HHD hastalarında rutin fosfat replasmanı önerilmemektedir. Ancak kardiyak disfonksiyon, hemolitik anemi ve/veya solunum baskılanması söz konusuysa ve serum fosfor konsantrasyonu <1mg/dL (0.32 mmol/L) ise 1 litre izotonik içerisinde 20-30 mEq potasyum fosfat replasmanı uygulanabilir (27).

Subkutan insülin tedavisine geçiş: DKA olan hastalarda plazma glukoz düzeyi 150-200 mg/dl arasında seyreden asidoz durumu, bikarbonat düzeyi ve anyon açığı düzelen hastalarda DKA tablosunda düzelmeden söz edilebilir (16). HHD hastalarında ise bunun için serum osmolalitesinin 310 mOsm/kg’ın altına düşmesi, plazma glukoz düzeyinin 250 mg/dl’nin altında olması, bilinç düzeyinin düzelmiş olması gerekmektedir (7). Düzelme ile birlikte hasta yemek yemeğe başladığında çoklu doz (bazal-bolus) subkutan insülin (SC) uygulamasına geçilebilir. Eğer hasta yemek yiyebilecek durumda değilse IV insülin infüzyonuna ve sıvı replasmanına devam edilir. SC tedaviye geçiş için en uygun zaman öğün öncesi dönemdir. Kısa veya hızlı etkili insülin SC uygulandıktan yaklaşık 2-4 saat sonrasına kadar IV insülin infüzyonuna devam edilir. Bazal insülin (detemir, glarjin veya NPH) hızlı etkili analog insülinin ilk dozu ile aynı zamanda veya insülin infüzyon dozu ihtiyacını azaltmak amacı ile daha erken bir zamanda uygulanabilir (27). Bazı yayınlarda da IV insülin infüzyonu kesilmeden en az 2 saat önce SC bazal insülin (NPH, glarjin, detemir veya degludek) kullanılması önerilmektedir (16). İnsülin infüzyonu kesilip bazal-bolus tedavi rejimine geçiş yapılan hastalarda eğer mevcut durumdan önce de bazal-bolus insülin tedavisi kullanılıyorsa, aynı dozlarla tedavilerine devam edilir. Daha önce insülin tedavisi başlanmamış bir hastada ise 0.5-0.8 ü/kg dozundan günlük toplam insülin dozu hesaplanarak bazal-bolus insülin tedavi dozları düzenlenir. Toplam dozun %40-50’si bazal, %50-60’ı bolus olarak hesaplandıktan sonra boluslar ihtiyaca göre 2 veya 3 doza bölünür (27). Komplikasyonlar: Hipoglisemi ve hipokalemi en sık karşılaşılan komplikasyonlar olup düşük doz insülin infüzyonu protokollerine geçildikten sonra bu komplikasyonların sıklığı azalmıştır (23). DKA’lı hastaların çoğu hipoglisemi geliştirdiklerinde terleme, sinirlilik, yorgunluk, açlık ve taşikardi gibi adrenerjik bulguları göstermeyebilirler, bu nedenle hipoglisemiyi kaçırmamak adına 1-2 saatte bir kan glukoz kontrolü yapılmalıdır (16). Serebral ödem, çocuklarda DKA ataklarının %0,3-1’inde gözlenirken, erişkinlerde oldukça nadirdir (29). Etkilenen bireylerin hemen hepsi 20 yaş altındaki genç hastalardır. Serebral ödemde mortalite oranı %20-40 civarındadır (29) ve çocuklarda DKA sebepli tüm ölümlerin %57-87’sini oluşturur (30,31). Semptomlar tedavi öncesinde de bulunabildiği gibi sıklıkla tedavinin ilk 4-12 saatinde ortaya çıkar, ancak tedavi başladıktan 24-48 saat sonra da belirti verebilir (7). En erken semptom baş ağrısı olup, bunu letarji ve koma durumu izler. Nörolojik bozulma hızla meydana gelebilir. Nöbetler, inkontinans, pupiller değişiklikler, bradikardi ve solunum arresti gelişebilir. Klinik bozulma o kadar hızlı seyreder ki papil ödem gelişimi görülemeden serebral ödem tablosu oturur (27). Serebral ödem tedavisi için 0.5-1 g/kg dozunda 20 dk boyunca IV mannitol uygulanmasını eğer 30 dakika (dk) içerisinde yanıt alınamazsa tekrarlanması önerilmektedir (32,33). Mannitole yanıt yoksa alternatif olarak hipertonik salin (%3 NaCl) 5-10 ml/kg dozunda 30 dk boyunca uygulanabilir (34). Serebral ödem tedavisi başlandıktan sonra intrakraniyal diğer problemleri dışlamak için bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme yapılmalıdır. Serebral ödem tedavisinde steroid ve diüretik tedavisinin faydalı olduğuna dair bilimsel geçerli bir kanıt bulunmamaktadır (30). DKA hastaları ve daha sık olarak HHD hastalarında rabdomyoliz meydana gelebilir, bu da artmış akut böbrek hasarı ile ilişkilidir. Klasik triad miyalji, güçsüzlük ve koyu idrardır. Erken tespit edebilmek amacıyla kreatin kinaz (CK) konsantrasyonlarının 2-3 saatte bir ölçülmesi önerilir (7). Nadiren olsa da DKA hastalarında hipoksemi ve nonkardiyojenik pulmoner ödem tablosu da komplikasyon olarak gelişebilmektedir (35,36).

Korunma: DKA ve HHD gelişimi, hastaların iyi bir eğitim, kaliteli sağlık hizmeti ve araya giren enfeksiyon gibi durumlarda iletişim kurabileceği bir tıbbi destek ile önlenebilir. Aile bireylerinin, hastanın ateş, kan şekeri, idrar ve kanda keton testi, insülin uygulaması, oral alım ve kilo takibi gibi hastalık takibi ile ilgili eğitimi sağlanmalıdır (16). Evde glukoz-keton ölçüm cihazlarının ve idrar striplerinin bulunması ketozisin erken dönemde farkedilmesine olanak sağlayarak hastanın DKA nedenli hastane yatışını önleyebilir. DKA gelişimine katkıd/a bulunan depresyon, yeme bozuklukları gibi durumlara bağlı olarak hastalar psikososyal destek alabileceği bir uzmana yönlendirilmelidir (18).

Öglisemik ketoasidoz: Özellikle tip 1 DM olmak üzere insülin tedavisi altındaki tüm diyabetik bireylerde SGLT2 inhibitörleri kullanımı ile ilişkili olarak ketoasidoz riskinde artış olduğu görülmektedir (8). Tip 1 DM hastalarının dahil edildiği SGLT2 inhibitörü çalışmalarının bazılarında %9,4 oranlarına varan ketozis ve %6 oranlarında DKA geliştiği bildirilmiştir (37,38). Kanada ve Birleşik Krallık’ta yapılan çalışmalarda DPP-4 kullanımına göre SGLT 2 inhibitörü kullananlarda DKA riski daha yüksek (insidans 1000 kişide 2,03 ve 0,75) bulunmuştur (39). Bu risk SGLT2 inhibitörleri içerisinde en yüksek olarak canagliflozin ilişkili olarak tespit edilmiştir. SGLT2 inhibitörü tedavisi altındaki hastalarda DKA gelişmesi durumunda plazma glukoz değerleri beklenilen düzeylerden daha düşük (<250 mg/dL) olarak saptanabilir. Normal veya hafif artmış kan glukozu düzeylerinin saptanması SGLT2 inhibitörü kullanan bireylerde DKA tanısını dışlamaz. Öglisemik ketoasidoz olarak adlandırılan bu durum için tedavi yaklaşımı SGLT2 inhibitörünün kesilerek geleneksel DKA tedavisinin uygulanmasıdır. İlaç kesilse bile idrarda glukoz atılım birkaç gün daha devam edebilmektedir (8). Ketoasidozdan korumak için SGLT2 inhibitörü elektif cerrahiden, planlanmış girişimsel işlemlerden ve maraton koşusu gibi ciddi stresli fiziksel aktivitelerden en az 24 saat öncesinde kesilmelidir. SGLT2 inhibitörü kullananlarda idrar keton ölçümleri yanıltıcı olabileceğinden mümkünse kan keton ölçümleri yapılmalıdır. Aşırı alkol alımı ve çok düşük karbonhidrat / ketojenik diyetlerden sakınılmalıdır (8).

DİYABETİK HASTALARDA HİPOGLİSEMİ

Hipoglisemi, diyabetik hastalarda serum glukoz seviyesinde azalma olarak tanımlanmakla birlikte, diyabetik hastaların yönetimini zorlaştıran önemli bir durumdur. Serum glukoz değerinin <70mg/dL ve > 54 mg/dL olması evre 1;  <54mg/dL olması evre 2, bilinç durumunda bozulma ve/veya fiziksel durumda kötüleşmenin eşlik ettiği ciddi hipoglisemi tablosu evre 3 hipoglisemi olarak sınıflandırılmaktadır (40).  Plazma glukoz değeri 72-108 mg/dL aralığında iken insülin sekresyonunda azalma başlar. Plazma glukoz konsantrasyonu 65-70 mg/dL düzeylerine düştüğünde karşı düzenleyici hormonlar olan glukagon ve epinefrin salınımı gerçekleşir. Glukagon, karaciğerde glikojenoliz ve glukoneogenezi uyarırken, epinefrin de karaciğerde glikojenolizi, karaciğer ve böbrekte glukoneogenezi uyarır. Kan şekeri 50-55 mg/dL seviyelerine düştüğünde ise bilişsel, fizyolojik ve semptomatik değişiklikler meydana gelir (41). Hastalarda evre 1-2 hipoglisemi seviyelerinde akut dönemde adrenerjik semptomlar (taşikardi, terleme, titreme, anksiyete, ağız kuruluğu, açlık, pupilde dilatasyon) görülürken, evre 3 gibi plazma glukoz seviyesinin serebral beslenme için uygun olmayan seviyeye düştüğü durumlarda ise nöroglukopenik semptomlar (konsantrasyon güçlüğü, zayıflık, yorgunluk, huzursuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, konfüzyon, görmede bozulma, konuşma bozukluğu, bilinç kaybı, nöbet, koma, ölüm) görülebilmektedir (42). Tekrarlayan hipoglisemi atakları acil bir durumdur. Diyabet tedavisinin gözden geçirilmesi ve davranışsal düzenlemeler yapılması gerekir. Hastanın hipoglisemi atakları kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. Tip 1 DM hastaları ile yapılan bir çalışmada, çalışmaya dahil edilen hastaların %10’undan fazlasında bir yıl içerisinde en az 1 kere ciddi hipoglisemi atağı olduğu gözlenmiştir (43). Tip 2 DM hastaları ile yapılan The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) çalışmasında ise ciddi hipoglisemi atağı yaşayan Tip 2 DM hastalarının sonra ki 12 ay içerisinde büyük bir makrovasküler olay veya ölüm açısından daha yüksek risk altında olduğu bildirilmiştir (44). Hipoglisemi farkındalığının bozulması, uzun süreli DM varlığı, yoğun antidiyabetik tedavi, sulfonilüre ve/veya insülin grubu tedavilerin kullanılıyor olması, ileri yaş, öğünlerin atlanması veya düşük karbonhidrat içerikli besinlerin tüketilmesi, ciddi hipoglisemi öyküsü, egzersiz, alkol alımı, kronik böbrek hastalığı hipoglisemi gelişimi açından risk faktörleri arasında yer almaktadır (42,45). Hipoglisemi gelişen ve gelişme eğilimi olduğu farkedilen bilinci açık hastalara glukoz içerikli karbonhidrat tüketimi önerilmelidir. Hipoglisemi durumunda lipid içerikli beslenmede glisemik yanıtın gecikebileceği unutulmamalıdır. Protein içerikli diyet tüketilmesi durumunda da sindirilen proteinin, glukoz seviyesinde yeterince yükselme sağlamadan insülin arttırabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (46). Özellikle insülin ve insülin salgılatıcı oral antidiyabetik ilaç tedavisi uzamış veya tekrarlayan hipoglisemi ataklarına neden olabilmektedir.

Semptomatik hipoglisemi gelişen bilinci açık hastaların 15-20 gr (3-4 adet küp şeker, 1 yemek kaşığı toz şeker veya yarım su bardağı meyve suyu gibi) hızlı etkili karbonhidrat alımı sağlanmalı, 15 dk sonra yeniden ölçüm yapılmalı ve hipoglisemi devam ediyorsa tedavi tekrarlanmalıdır. Bilinci kapanan, intravenöz (IV) damar yolu bulunan hastalara ivedilikle %50’lik dekstroz (25 gr) 50 cc (veya %30’luk dekstrozdan 80-100 cc gibi) verilmelidir. Hastanın IV damar yolu mevcut değilse erişkinlerde glukagon 1 mg 1 ml flakonun hepsi cilt altı veya kas içerisine uygulanmalıdır. Bu uygulanan acil tedavilere glisemik yanıt geçici olduğundan hastalara devamlı glukoz alımı oral yoldan ve IV yoldan sağlanmalı, bilinç açık hastaların öğünlerini almaları desteklenmelidir (47). Sürekli glukoz izlem teknolojilerinin sayesinde diyabetik hastalarda hipoglisemi altında geçirilen zamanda azalma sağlandığını belirten çalışmalar olduğu gibi, bu konuda etkili olmadığına dair yayınlar da mevcuttur. Bu nedenle teknolojik gelişmelerin uygun hastalarda kullanımının hipoglisemi riskini azaltma açısından potansiyel faydaları olduğu düşünülmekle birlikte hasta ve yakınlarının bu durum hakkında bilinçlendirilmesi en temel önlemler arasında yer almaya devam etmektedir (40).

Kaynaklar:

  1. Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 1983;309(3):159-169.
  2. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Med Clin North Am. 2017;101(3):587-606. doi:10.1016/j. mcna.2016.12.011
  3. Karges B, Rosenbauer J, Holterhus PM, et al. Hospital admission for diabetic ketoacidosis or severe hypoglycemia in 31,330 young patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol. 2015;173(3):341-350. doi:10.1530/ EJE-15-0129
  4. Benoit SR, Zhang Y, Geiss LS, Gregg EW, Albright A. Trends in Diabetic Ketoacidosis Hospitalizations and In-Hospital Mortality – United States, 2000-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(12):362-365. doi:10.15585/mmwr.mm6712a3
  5. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131. doi:10.2337/dc14-0984
  6. Randall L, Begovic J, Hudson M, et al. Recurrent diabetic ketoacidosis in inner-city minority patients: behavioral, socioeconomic, and psychosocial factors. Diabetes Care. 2011;34(9):1891-1896. doi:10.2337/dc11-0701
  7. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Med Clin North Am. 2017;101(3):587-606. doi:10.1016/j. mcna.2016.12.011
  8. Handelsman Y, Henry RR, Bloomgarden ZT, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on the Association of SGLT-2 Inhibitors and Diabetic Ketoacidosis. Endocr Pract. 2016;22(6):753-762. doi:10.4158/EP161292.PS
  9. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care. 2015;38(9):1687-1693. doi:10.2337/dc15-0843
  10. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2 Inhibitors May Predispose to Ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):2849-2852. doi:10.1210/ jc.2015-1884
  11. Laffel L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 1999;15(6):412-426. doi:10.1002/(sici)1520-7560(199911/12)15:63.0.co;2-8
  12. Deeter KH, Roberts JS, Bradford H, et al. Hypertension despite dehydration during severe pediatric diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes. 2011;12(4 Pt 1):295-301. doi:10.1111/j.1399-5448.2010.00695.x
  13. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care. 2001;24(1):131- 153. doi:10.2337/diacare.24.1.131
  14. Irl B Hirsch, MD; Michael Emmett M. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. UpToDate Inc. Published 2020. https://www.uptodate.com/ contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-treatment.
  15. Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit Care. 2002;17(1):63-67. doi:10.1053/jcrc.2002.33030
  16. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343. doi:10.2337/dc09-9032
  17. Daugirdas JT, Kronfol NO, Tzamaloukas AH, Ing TS. Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med. 1989;110(11):855-857. doi:10.7326/0003-4819-110-11-855
  18. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018;19 Suppl 27:155-177. doi:10.1111/ pedi.12701
  19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis?.Diabetes Care. 2008;31(4):643- 647. doi:10.2337/dc07-1683
  20. Slovis CM, Mork VG, Slovis RJ, Bain RP. Diabetic ketoacidosis and infection: leukocyte count and differential as early predictors of serious infection. Am J Emerg Med. 1987;5(1):1-5. doi:10.1016/0735-6757(87)90280-4
  21. Hara JS, Rahbar AJ, Jeffres MN, Izuora KE. Impact of a hyperglycemic crises protocol. Endocr Pract. 2013;19(6):953-962. doi:10.4158/ EP13077.OR
  22. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Treatment of diabetic ketoacidosis with subcutaneous insulin aspart. Diabetes Care. 2004;27(8):1873-1878. doi:10.2337/diacare.27.8.1873
  23. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete JE, Casals MM, Kitabchi AE. Hyperglycemic crises in urban blacks. Arch Intern Med. 1997;157(6):669-675.
  24. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S94-S102. doi:10.2337/diacare.27.2007.s94.
  25. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, Matteri R, Karas J. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care. 2008;31(11):2081-2085. doi:10.2337/dc08-0509
  26. Umpierrez GE, Latif K, Stoever J, et al. Efficacy of subcutaneous insulin lispro versus continuous intravenous regular insulin for the treatment of patients with diabetic ketoacidosis. Am J Med. 2004;117(5):291-296. doi:10.1016/j.amjmed.2004.05.010
  27. Irl B Hirsch, MD; Michael Emmett M. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-treatment.
  28. Gebara BM. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med. 2001;344(20):1556. doi:10.1056/ NEJM200105173442014
  29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA; American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29(5):1150-1159. doi:10.2337/diacare.2951150
  30. Rosenbloom AL. Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1990;13(1):22-33. doi:10.2337/diacare.13.1.22
  31. Marcin JP, Glaser N, Barnett P, et al. Factors associated with adverse outcomes in children with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema. J Pediatr. 2002;141(6):793-797. doi:10.1067/mpd.2002.128888
  32. Shabbir N, Oberfield SE, Corrales R, Kairam R, Levine LS. Recovery from symptomatic brain swelling in diabetic ketoacidosis. Clin Pediatr (Phila). 1992;31(9):570-573. doi:10.1177/000992289203100914
  33. Roberts MD, Slover RH, Chase HP. Diabetic ketoacidosis with intracerebral complications. Pediatr Diabetes. 2001;2(3):109-114. doi:10.1034/ j.1399-5448.2001.002003109.x
  34. Kamat P, Vats A, Gross M, Checchia PA. Use of hypertonic saline for the treatment of altered mental status associated with diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(2):239-242. doi:10.1097/01. PCC.0000059340.19010.CE
  35. Sprung CL, Rackow EC, Fein IA. Pulmonary edema; a complication of diabetic ketoacidosis. Chest. 1980;77(5):687-688. doi:10.1378/ chest.77.5.687
  36. Brun-Buisson CJ, Bonnet F, Bergeret S, Lemaire F, Rapin M. Recurrent high-permeability pulmonary edema associated with diabetic ketoacidosis.Crit Care Med. 1985;13(1):55-56. doi:10.1097/00003246-198501000- 00015
  37. Henry RR, Thakkar P, Tong C, Polidori D, Alba M. Efficacy and safety of canagliflozin, a sodium-glucose cotransporter 2 ınhibitor, as add-on to insulin in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015;38(12):2258- 2265. doi:10.2337/dc15-1730
  38. Henry RR, Rosenstock J, Edelman S, et al. Exploring the potential of the SGLT2 inhibitor dapagliflozin in type 1 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Diabetes Care. 2015;38(3):412- 419. doi:10.2337/dc13-2955
  39. Douros A, Lix LM, Fralick M, et al. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and the Risk for Diabetic Ketoacidosis : A Multicenter Cohort Study. Ann Intern Med. 2020;173(6):417-425. doi:10.7326/M20-0289
  40. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S73 S84. doi:10.2337/dc21-S006
  41. Tourkmani AM, Alharbi TJ, Rsheed AMB, et al. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus patients: A review article. Diabetes Metab Syndr. 2018;12(5):791-794. doi:10.1016/j.dsx.2018.04.004
  42. Ahrén B. Avoiding hypoglycemia: a key to success for glucose lowering therapy in type 2 diabetes. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:155-163. doi:10.2147/VHRM.S33934
  43. Weinstock RS, Xing D, Maahs DM, et al. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes: results from the T1D Exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(8):3411-3419. doi:10.1210/jc.2013-1589
  44. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, et al. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-1418. doi:10.1056/NEJMoa1003795
  45. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El-Kebbi IM. Hypoglycemia in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2001;161(13):1653–1659. doi:10.1001/archinte.161.13.1653
  46. Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ. Protein in optimal health: heart disease and type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1571S-1575S. doi:10.1093/ajcn/87.5.1571S
  47. Philip E Cryer, MD; Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate Inc. Published 2020. https://www.uptodate.com/contents/ hypoglycemia-in-adults-with-diabetes-mellitus?search=hypoglycemia&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&- display_rank=3#H2082011130