Nis 04 2022
Kapalı

DİYABET TEKNOLOJİLERİ

Alıntılandığı kaynak: Aydemir E. Diyabet Teknolojileri. İn Ersoy C (ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;512-524

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Uzm.Dr. Ensar Aydemir

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

 

Özet

Diabetes Mellitus (DM) dünya üzerinde yaklaşık yarım milyar insanı etkilemekte ve bu sayılar giderek artış göstermektedir. DM ilişkili retinopati, nefropati, nöropati gibi mikrovasküler ve akut koroner sendrom, inme gibi makrovasküler komplikasyonları yavaşlatabilmek veya engelleyebilmek amacı ile çeşitli antiglisemik ajanlarla tedavi sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu tedavi seçeneklerinden en önemlilerinden birisini insülin tedavi rejimleri oluşturmaktadır. İnsülin uygulamaları içerisinde çoklu doz insülin uygulaması ve sürekli ciltaltı insülin infüzyonu uygulaması gibi farklı seçenekler mevcuttur. Teknolojide yaşanan gelişmelerle insülin pompalarında da bir takım değişiklikler gerçekleştirilmiştir. Sürekli glukoz ölçüm sistemleri ile insülin pompaları bir araya getirilirken bir yandan da bu sistemin de çalışma mekanizmaları geliştirilerek DM tedavisinde olumlu etkiler oluşturulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, insülin pompası, sürekli glukoz izlemi, yapay pankreas, diyabet teknolojisi

 

Summary

Diabetes Mellitus (DM) affects half a billion people around the world and these numbers increase day by day. A variety of antiglycemic agents are used to delay or prevent microvascular complications such as retinopathy, nephropathy, neuropathy and macrovascular complications such as acute coronary syndrome, stroke. Insulin regimens for the treatment of diabetes constitute one of the most important options. There are different options among insulin applications such as multiple dose insulin administration and continuous subcutaneous insulin infusion therapy. Advances in technology used made some changes possible in insulin pumps. In conclusion, while combining continuous glucose measurement systems and insulin pumps, the working mechanisms of this system have been developed and positive effects have been achieved in DM treatment.

Key Words: Diabetes mellitus, insulin pump, continuous glucose monitoring, artificial pancreas, diabetes technology

*Giriş:

Uluslararası diyabet federasyonu (IDF) 9. diyabet atlası verilerine göre dünya üzerinde 20-79 yaş arası 463 milyon diyabet hastası bulunmaktadır ve bu sayının 2030 yılında 578.4 milyona ve 2045 yılında 700.2 milyona ulaşacağı ön görülmektedir. Tüm dünyada diyabet prevelansı 2019’da % 9.3; Avrupa’da % 8.9 ve Türkiye’de % 12 olarak saptanmış olup bu oran ile Türkiye, Avrupa ülkeleri içerisinde en yüksek prevelansa sahip olan ülkedir (1). Diabetes mellitus (DM) tanılı hastalarda kan glukoz düzeylerinde uygun kontrolü sağlamanın amacı DM hastalığına bağlı gelişebilen akut ve kronik komplikasyonları azaltabilmektir. Bu yönetimi sağlarken oral ve/veya parenteral kullanılabilen antihiperglisemik ajanlardan faydalanılmaktadır. Mutlak insülin eksiliği olması nedeniyle tip 1 DM hastalarının tümünde ve tip 2 DM hastalarının önemli bir kısmında sıklıkla insülin tedavisine ihtiyaç duyulabilmektedir. Bununla birlikte yoğun insülin tedavisi hipoglisemi riskinde artışa neden olarak DM hastalarında morbidite ve mortalite oranlarında artışa neden olabilmektedir (2). Ayrıca yoğun insülin tedavisi alan hastaların çoğu gün içerisinde çok sayıda kapiller kan glukoz ölçümlerine ihtiyaç duyabilmektedirler. Teknolojinin gelişimi ve hayat içerisindeki rolünün giderek artması her alanda olduğu gibi DM hastalarında da tedavi alanında beraberinde yeni teknolojik imkanları sağlamıştır. DM teknolojisi terimi DM hastalarının yaşam biçiminden kan glukoz seviyelerine kadar olan durumlarını kontrol etmede yardımcı olan donanım, cihaz ve yazılımları içermektedir (3).

İnsulin Pompaları: Sürekli ciltaltı insülin infüzyonu pompa sistemleri: DM tedavilerinin orijini insülin ve uygulamalarının keşfedildiği 1920’lere kadar uzanır. İnsulin pompası prototipi 1963’te Dr. Arnold Kadish tarafından tasarlandı. Bu pompa oldukça büyüktü ve sırt çantası gibi taşınmaktaydı (4). İlk taşınabilir insülin pompası “bluebrick” ve daha sonra “autosyringe” olarak adlandırılan insülin pompası 1976’da Dean Kamen tarafından tasarlandı (5). Artık günümüzde teknoloji gelişmelerinin de hızla ilerleme kaydetmesiyle birlikte insülin pompalarına daha farklı özellikler eklenerek kullanıma sunulmaya başlanmıştır. Hastanın mental ve psikososyal durumu uygunsa, kendi kendine DM takiplerini sağlayabilecekse, cihaz kullanımına ilgi ve isteği mevcutsa ve hastane takiplerine uyum sağlayabilecekse aşağıdaki durumlarda insülin pompası kullanımı düşünülebilir (2):

  • Uzun yıllar çoklu doz insülin (ÇDİ) tedavisi altında hedef HbA1c düzeylerine ulaşılamayan uygun tip 1 DM hastaları,
  • ÇDİ tedavisi altında HbA1c değerleri kontrol altında olmasına rağmen ciddi hipoglisemi atakları yaşayan veya glukoz değerlerindeki dalgalanma fazla olan uygun tip 1 DM hastaları,
  • Yoğun insülin ve/veya diğer antidiyabetik ilaçlarla ve uygun yaşam tarzı değişikliklerine rağmen glisemik kontrol sağlanamayan uygun Tip 2 DM hastaları.

İnsulin pompası kullanımı uygun olmayan durumlar (6):

  • Bilinç düzeyinde bozulma (Kısa süreli anestezi uygulaması dışında),
  • Pompa ayarlarında uygun değişiklikleri yapabilecek yetenekte olmama,
  • Yoğun bakım takibi gerektiren kritik hastalık durumlarında,
  • Diyabetik ketoasidoz ve hiperglisemik hiperosmolar durumlarda,
  • DM yönetimini etkileyecek ciddi psikiyatrik hastalıklarda,
  • Öz bakım yetersizliği ve ilgisizliği olanlarda,
  • Pompa malzemelerine ulaşımda zorluk yaşanan durumlarda,
  • Eğitim desteği, sağlık bakımı veya diyabet uzmanına erişim sağlanamayacak durumlarda.

Otomatik glukoz duyarlı insülin iletim sistemleri: İlk sistemler glukoz yanıtlı sistemler olarak düzenlendi. Düşük glukoz seviyelerinde insülin infüzyonunu durdurarak çalışmaktaydı. Daha sonra hipoglisemiye eğilimi algılayarak insülin akışını durduran sistemler (PLGS: predictive low glucose suspend feature) geliştirildi. Her iki sistem de öncelikli olarak hipoglisemiyi durdurmak ve hipoglisemi sıklığını azaltmak üzere kurgulanmıştı, ancak hiperglisemi üzerine etkinliği belirgin değildi (7)(6-8). Minimed 640G ve T:slim X2 insülin pompaları PLGS’ye örnek olarak verilebilecek pompa modelleridir. Sensör entegre insülin pompası (SAP): Cilt yüzeyinde bulunan gerçek zamanlı sürekli glukoz izlem sistemi (RTCGM) tarafından ölçülen glukoz değerleri radyofrekans aracılığıyla insülin pompasına iletilir. Sensör glukoz değerleri, grafikleri ve trendleri ekranda görüntülenir. İnsülin pompasında yer alan yazılım yardımıyla glukoz değerine göre hesaplanan uygun insülin dozu kullanıcı tarafından onaylanması durumunda subkütan dokuda yer alan insülin kateterine insülin infüzyonu seti aracılığıyla gönderilir. Tip 1 DM’li erişkin ve çocuklarda düşük glukoz durumlarında insülin infüzyonunu durdurarak hastayı hipoglisemi ataklarından koruyabilmektedir (3). Tip 1 DM tanılı 247 hastanın dahil edildiği ASPIRE çalışmasında 3 aylık takiplerde HbA1c düzeylerinde belirgin bir artış olmaksızın nokturnal hipoglisemi oranlarında azalma olduğu gözlenmiştir (8). Sensör destekli pompaların gelişiyle birlikte kapalı devre ve yapay pankreas gelişimine yönelik büyük bir adım atılmış oldu (9).

Tablo 1. Sensörle güçlendirilmiş insülin pompaları

• Medtronic Veo

• Medtronic Minimed 530G

 

Otomatik insülin iletim sistemleri (Automated insulin delivery systems):

-Kapalı döngü sistemi – Yapay pankreas: Sürekli glukoz izlemi (CGM) benzeri bir alıcı yardımıyla ölçülen glukoz değerleri bir bilgisayar sistemine gönderilir. Bilgisayar sistemleri içerisinde yer alan bir kontrol algoritmasına göre analiz edilen bu veriler ile ihtiyaç duyulan insülin dozu hesaplanır ve bilgisayar talimatları ile insülin pompası planlanan dozda insülinin ciltaltı infuzyonunun uygulanmasını sağlar (4). 6-13 yaş arası tip 1 DM tanılı 101 çocuğun dahil ediliği randomize kontrollü bir çalışmada hedef değerlerde geçirilen zaman kapalı devre sistem kullananlarda kontrol grubuna göre anlamlı oranda yaklaşık % 11 daha yüksek bulunmuştur (10). Başka bir çalışmada ise HbA1c değerleri kapalı devre sistemleri kullanan tip 1 DM tanılı bireylerde çoklu doz insülin enjeksiyonu uygulayıp kendi kendine kan şekeri ölçüm takibi yapanlara göre % 0.9-1.4 ve SAP kullananlara göre % 0.4-0.7 daha düşüktür (11). Glukagon, pramlintid veya GLP1 analoglarını içerebilen multihormonal kapalı devre biyonik pankreas sistemleri ile ilgili yapılan çalışmalarda pramlintid ile ilgili sonuçlar tutarlı olmayıp tolerans gelişimi sorun olabilmektedir, eksenatid ve liraglutid ile yapılan çalışmalarda öğün sonrası hiperglisemi ve insülin dozunu azalttıkları, kilo kaybı (liraglutid) sağladığı birer çalışmada gösterilmiştir (12-14) Günümüzde bu sistem üzerinde sağlanan gelişmelerle otomatik düzeltme bolusları, bluetooth bağlantısı veya uzaktan bağlantılarla yazılım güncellemeleri yapılabileceği ve bu gelişmeler sonrasında hedefte geçirilen zamanda daha fazla artış, hipoglisemi sıklığında daha fazla azalma olabileceği düşünülmektedir.

Tablo 2. Hibrid kapalı devre insülin pompaları

• Minimed 670G

• Tandem control IQ

• DiabeLoop

• CamAPS FX closed loop app.

 

Yama (Patch) pompa sistemleri: Geçtiğimiz yıllarda geliştirilen yama pompalar genellikle geleneksel pompalardan daha küçük ve daha hafif olup doğrudan cilde tutturulurlar. İnsülin infüzyonu için geleneksel pompalardaki gibi bir kateter bulunmayıp doğrudan cihazdan giden bir kanülü vardır (15). İnsülin infüzyon seti (İİS) pompanın içerisinde ya da yama pompasının ana kısmında yer aldığından ve kateterinin olmamasından insülin infüzyon seti ile ilgili sorunları azaltabilmekte -insülin tıkanma riski daha azdır ve yamanın içerisinde benzer bir sıcaklık içerisinde kalır- tam bir hareket özgürlüğü sağlayabilmektedir, suya dayanıklılık özellikleri sayesinde bazı modeller rahatlıkla duş esnasında veya yüzme gibi sporsal aktivitelerde kullanılabilmekte, kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Bu pompalarda daha basit bir eğitim yeterli olabilmektedir, vücudun herhangi bir alanında kullanılabilmektedir, yerleştirilmesi geleneksel pompalara göre daha ağrısızdır, uzaktan kumanda ile insülin infüzyon hızı kontrol edilebilir, hatta bazı yama pompalarına bolus hesaplayıcılar uzaktan kontrol ile entegre edilmişlerdir (16). Dezavantajları ise yama pompalar değiştirildiğinde önceki pompada artakalan insülin tekrar kullanılamamaktadır, plastik malzeme ve pil atıklar ortaya çıkmaktadır, infüzyon bölgesi görülemediğinden olası bir cilt enfeksiyonu fark edilemeyebilir, pompalar arasında kullanılan teknolojiye göre infüzyon doğruluğunda ve hızında değişkenlik gözlenebilmektedir ve insülin infüzyonlarını kontrol edebilmek için ek bir cihaza ihtiyaç duyulmaktadır (16).

İmplante edilebilir pompa sistemleri: CSİİ tedavisine ve uygun verilmiş bir eğitime rağmen tip 1 DM’li bireylerin bir kısmında kan glukoz değerlerinde stabilizasyon sağlanamamaktadır. Subkütan insülin uygulamasının etkinliğindeki değişkenlikle ortaya çıkan glukoz düzeyindeki dalgalanmalar sıklıkla hipoglisemi ataklarına ve bu tablonun ilerlemesiyle hipoglisemi farkındalığının kaybolmasına neden olmaktadır. Ayrıca, brittle DM olarak da adlandırılan tip 1 DM’in bir alt grubunda subkütan insülin direnci söz konusudur (17). Bu hastalarda SC insülin tedavisinin bypass edilerek intraperitoneal insülin uygulanmasının daha etkili bir tedavi seçeneği olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (18-21). SC insülin tedavisine kıyasla fizyoloji durumu daha iyi taklit edebilmektedir.

Tablo 3. Yama pompalar ve özellikleri (15,16)

Model Firma Kullanım Süresi İnsülin Rezervuarı
Basitleştirilmiş V-Go Valeritas 24 saat 20-30-40 seçenekleri +36 ü bolus
PAQ CeQur 3 gün 330 ü
Tam donanımlı
Omnipod Insulet Corp. 3 gün 200 ü
Cellnovo Cellnovo 3 gün 150 ü
One touch via LifeScan 3 gün 200 ü
Solo micropump Roche 2-3 gün 80-200 gün

Yüksek maliyet, tecrübe azlığı, girişimsel işlem olması, enfeksiyon riski bulunması gibi olumsuz durumlar nedeniyle dünya çapında çok az hastada kullanılmaktadır. Günümüzde mevcut olan tek implante edilebilir insülin pompası olan Mimimed 2007C cihazının, Medtronic firması tarafından 2020 yılında üretimini durdurulduğu açıklandı.

Sürekli glukoz izleme cihazları: Yoğun insülin tedavisi tip 1 DM hastalarında glisemik hedeflere ulaşma başarısında daha sıkı kontrol ve DM komplikasyonların gelişim hızında yavaşlama sağladığı gösterilmiş olup yoğun insülin tedavisi takiplerinde uzun yıllardır kendi kendine glukoz izlemi (SMBG) yöntemi kullanılmaktadır (22). Son yıllarda ise teknolojinin ilerleme kaydetmesi ile birlikte CGM cihazları kullanımı ön plana çıkmaya başlamıştır. FDA tarafından onay verilen dört CGM cihazı bulunmaktadır (Tablo 1). CGM cihazları interstisyel sıvıdan devamlı olarak glukoz seviyelerini ölçerek elde edilen veriyi, verici aracılığıyla uygun cihaz sistemlerine gönderir. Elde edilen bilgi ya bir alıcı üzerinde ya da akıllı telefon/saatler üzerindeki uygulamalarda görüntülenir (23). Yapılan bir çalışmada CGM kullanımı ile hipoglisemi nedenli yıllık hastane yatışlarında % 32 oranında azalma, tip 1 DM tanılı hastalar için yapılan harcamalarda düşüş tespit edilmiştir (24). Kişisel ve profesyonel (tanısal) amaçlı kullanım olarak iki kategoriye ayrılmaktadır:

  1. Kişisel kullanım
  • Gerçek zamanlı ölçüm yapan; RT-CGM
  • Aralıklı taranan CGM (IS-CGM)
  1. Profesyonel kullanım
  • Kör CGM
  • Kör olmayan CGM

RT-CGM: Anlık glukoz ölçümlerini gerçek zamanlı olarak bir verici aracılığıyla alıcı cihaz veya uygulamalara devamlı olarak ileten cihazlardır. Hipoglisemi farkındalığı azalan, sık gece hipoglisemi öyküsü olan, hipoglisemi riski yüksek ve HbA1c hedef değerlerin üzerinde seyreden, bu cihazları kullanabilecek istek ve kabiliyete sahip tip 1 DM hastalarında RT-CGM kullanımı uygundur. Bir CGM cihazının raporunda; glukoz değeri için hedef aralıkta geçen zaman (TIR), hedef aralığın altında geçen zaman (TBR), hedef aralığın üstünde geçen zaman (TAR), glisemik değişkenlik ve glukoz yönetim göstergesi gibi veriler bulunmaktadır (23).

322 Tip 1 DM’li çocuk ve erişkin hastanın değerlendirildiği bir çalışmada yaşa ve kullanıma bağlı olarak 25 yaş üzeri erişkinlerde HbA1c düzeylerinde % 0.53 oranında azalma olduğu gösterilirken, bu durum çocuk veya adölesanlarda gösterilememiştir (25). Tip 2 DM hastalarının değerlendirildiği DIAMOND tip 2 çalışmasında da 158 hastada CGM grubunda başlangıç düzeylerine göre HbA1c düzeylerinde % 0.3 oranında azalma gösterilmiştir (7).

IS-CGM: Glukoz devamlı olarak ölçülür ancak ölçümler her 15 dakikada bir kaydedilir. Kullanıcı, okuyucu veya akıllı telefon uygulamasını cihaza yaklaştırdığı zaman glukoz düzeyleri hakkında bilgi sahibi olabilir. Herhangi bir alarm ya da uyarı sistemi yoktur. Hedefte geçirilen zaman değerlerinde artış, hipoglisemi ataklarında ve gece hipoglisemi sıklığında azalma sağlayabilmektedir. Bu özellikleriyle RT-CGM’lerin uygun bir alternatifi olabilir.

Profesyonel CGM’ler: Kör CGM’lerde 7-14 güne kadar olan glukoz ölçüm verileri kaydedilip sonrasında bu değerler görüntülenebilirken, kör olmayan CGM’lerde hastalar eş zamanlı olarak glukoz ölçümlerini görebilmektedirler.

Tablo 4. Sürekli glukoz izleme cihazları ve özellikleri

Cihaz Modeli G6 Guardian 3 Eversense FreeStyle Libre
Firma Dexcom Medtronic Senseonics Abbott
Pompaya Entegre Edilebilirliği Var Var Yok Yok
Sensör Ömrü (gün) 10 7 90 – 180 14
Kalibrasyon İhtiyacı Yok 12 saatte bir 12 saatte bir Yok
Düşük/Yüksek Glukoz Sesli Alarm Evet Evet Evet Hayır
Etkileşim Asetaminofen etkileşimi yok Asetaminofen etkileşimi var Asetaminofen etkileşimi yok Yüksek doz C vitamini ile
Veri Paylaşımı Var İndirek İndirek Yok / Var

 

Yapay pankreas sistemini kendin yap (Do-it-yourself artificial pancreas systems): Diyabetik teknolojik sistemler her ne kadar belirgin bir gelişme göstermekte olsa da teknoloji gelişiminde, karmaşık prosedürlerde, klinik deneylerde geçirilen zaman oldukça yavaş seyretmekte ve aynı zamanda ürün aşamasına gelen bu gelişmeler çoğu hastanın alım gücünden fazla bir fiyatlandırmaya tabi tutulmaktadır. Diyabetik hasta ve/veya yakınları bu sorunlarla başa çıkabilmek ve en iyi tedaviye hızlı ve kolay ulaşımı sağlayabilmek amacıyla sorumluluğu ellerine almışlardır. 2013 yılında internet üzerinde sosyal paylaşım platformlarında #WeAreNotWaiting hashtag’i altında açık kaynak donanım ve yazılım çözümlerine ilişkin bilgilerini ve deneyimlerini paylaşmak için bir araya gelmişlerdir (26). Akıllı saat üzerinden CGM verilerinin takibi, çocukların kan şekeri değerlerinin uzaktan takibi, daha sesli uyarıların entegrasyonu ve insülin iletiminin otomatik kontrolünü sağlamak için CGM veri analizine dayalı tedavi önerileri, #WeareNotWaiting hareketinden ortaya çıkan hasta odaklı projelere örneklerden bazılarıdır (27,28). Bu girişimin başka bir boyutu da teknoloji meraklısı tip 1 DM hastalarının kendi yapay pankreasını kendin yap (do-it-yourself artificial pancreas systems (DIY-APS)) veya açık kaynaklı yapay pankreas teknolojisi olarak da bilinen otomatik insülin iletimi (AID) için kendi kapalı döngü sistemlerini kendileri oluşturmaya başlamasıdır (29). DIY-APS kullanımı tüm dünyada artış göstermiştir. Mevcut insülin ve CGM sistemlerini kullanarak açık kaynak erişim (OpenAPS) sayesinde geliştirilen ek donanım ve yazılımlar sayesinde kişiler kendi veya yakınlarında bu sistemi denemeye başlamışlardır.

Diyabet yönetiminde yazılım ve akıllı cihaz uygulamaları: DM hastalarına rehberlik ederek yaşam kalitesi, sağlık durumları, beslenme ve kilo kontrolleri, kan şekeri izlemleri üzerinde olumlu etkiler göstererek DM komplikasyonlarını azaltmayı amaçlamaktadırlar (30). DM sağlığı ile ilgili akıllı cihaz uygulamaları içerisinde beslenme, fiziksel aktivite, glukoz takibi, insülin doz ayarlaması, bolus hesaplayıcılar gibi yardımcı uygulamalar bulunmaktadır (31)

Kaynaklar:

  1. IDF Diabetes Atlas; 9th Edition;2019 [İnternet]. International Diabetes Federation. [erişim 19 Ekim 2020]. https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas/159-idf-diabetes-atlas-ninth-edition-2019.html.
  2. Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al. Diabetes technology-continuous subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3922-3937. doi:10.1210/jc.2016-2534
  3. American Diabetes Association. 7. Diabetes Technology: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S77-S88. doi:10.2337/dc20-S007
  4. Kesavadev J, Saboo B, Krishna MB, Krishnan G. Evolution of insulin delivery devices: from syringes, pens, and pumps to dıyartificial pancreas. Diabetes Ther. 2020;11(6):1251-1269. doi:10.1007/s13300-020- 00831-z
  5. Allen N, Gupta A. Current Diabetes Technology: Striving for the Artificial Pancreas. Diagnostics (Basel). 2019 Mar 15;9(1):31. doi: 10.3390/ diagnostics9010031.
  6. Umpierrez GE, Klonoff DC. Diabetes Technology Update: Use of Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitoring in the Hospital. Diabetes Care. 2018;41(8):1579-1589. doi:10.2337/dci18-0002
  7. Arguello V, Freeby M. Continuous Glucose Monitoring in Patients With Type 2 Diabetes Receiving Insulin Injections: Does This Mean Continuous Glucose Monitoring for Everyone?. Ann Intern Med. 2017;167(6):436- 437. doi:10.7326/M17-2121
  8. O’Connell MA, Donath S, O’Neal DN, Colman PG, et al. Glycaemic impact of patient-led use of sensor-guided pump therapy in type 1 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2009 Jul;52(7):1250-7. doi: 10.1007/s00125-009-1365-0. Epub 2009 Apr 25. PMID: 19396424.
  9. Kesavadev J, Das AK, Unnikrishnan R 1st, et al. Use of insulin pumps in India: suggested guidelines based on experience and cultural differences. Diabetes Technol Ther. 2010;12(10):823-831. doi:10.1089/ dia.2010.0027
  10. Breton MD, Kanapka LG, Beck RW, et al. A Randomized Trial of Closed-Loop Control in Children with Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(9):836-845. doi:10.1056/NEJMoa2004736
  11. Pease A, Lo C, Earnest A, Kiriakova V, Liew D, Zoungas S. Time in Range for Multiple Technologies in Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Diabetes Care. 2020;43(8):1967-1975. doi:10.2337/dc19-1785
  12. Renukuntla VS, Ramchandani N, Trast J, Cantwell M, Heptulla RA. Role of glucagon-like peptide-1 analogue versus amylin as an adjuvant therapy in type 1 diabetes in a closed loop setting with ePID algorithm. J Diabetes Sci Technol. 2014;8(5):1011-1017. doi:10.1177/1932296814542153
  13. Weinzimer SA, Sherr JL, Cengiz E, et al. Effect of pramlintide on prandial glycemic excursions during closed-loop control in adolescents and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012;35(10):1994- 1999. doi:10.2337/dc12-0330
  14. Sherr JL, Patel NS, Michaud CI, et al. Mitigating Meal-Related Glycemic Excursions in an Insulin-Sparing Manner During Closed-Loop Insulin Delivery: The Beneficial Effects of Adjunctive Pramlintide and Liraglutide. Diabetes Care. 2016;39(7):1127-1134. doi:10.2337/dc16-0089
  15. Heinemann L, Waldenmaier D, Kulzer B, Ziegler R, Ginsberg B, Freckmann G. Patch Pumps: Are They All the Same?. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(1):34-40. doi:10.1177/1932296818795150
  16. Ginsberg BH. Patch Pumps for Insulin. J Diabetes Sci Technol. 2019;13(1):27-33. doi:10.1177/1932296818786513
  17. Spaan NA, Teplova AE, Renard E, Spaan JA. Implantable insulin pumps: an effective option with restricted dissemination. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(5):358-360. doi:10.1016/S2213-8587(14)70035-X
  18. DeVries JH, Eskes SA, Snoek FJ, et al. Continuous intraperitoneal insulin infusion in patients with ‘brittle’ diabetes: favourable effects on glycaemic control and hospital stay. Diabet Med. 2002;19(6):496-501. doi:10.1046/j.1464-5491.2002.00727.x
  19. Renard E, Schaepelynck-Bélicar P; EVADIAC Group. Implantable insulin pumps. A position statement about their clinical use. Diabetes Metab. 2007;33(2):158-166. doi:10.1016/j.diabet.2006.10.004
  20. Spaan N, Teplova A, Stam G, Spaan J, Lucas C. Systematic review: continuous intraperitoneal insulin infusion with implantable insulin pumps for diabetes mellitus. Acta Diabetol. 2014;51(3):339-351. doi:10.1007/ s00592-014-0557-3
  21. Logtenberg SJ, Kleefstra N, Houweling ST, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ. Health-related quality of life, treatment satisfaction, and costs associated with intraperitoneal versus subcutaneous insulin administration in type 1 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2010;33(6):1169-1172. doi:10.2337/dc09-1758
  22. Seyed Ahmadi S, Westman K, Pivodic A, et al. The Association Between HbA1c and Time in Hypoglycemia During CGM and Self-Monitoring of Blood Glucose in People With Type 1 Diabetes and Multiple Daily Insulin Injections: A Randomized Clinical Trial (GOLD-4). Diabetes Care. 2020;43(9):2017-2024. doi:10.2337/dc19-2606
  23. Kravarusic J, Aleppo G. Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(1):37- 55. doi:10.1016/j.ecl.2019.10.006
  24. Bronstone A, Graham C. The Potential Cost Implications of Averting Severe Hypoglycemic Events Requiring Hospitalization in High-Risk Adults with Type 1 Diabetes Using Real-Time Continuous Glucose Monitoring. J Diabetes Sci Technol. 2016;10(4):905-913. Published 2016 Jun 28. doi:10.1177/1932296816633233
  25. JDRF CGM Study Group. JDRF randomized clinical trial to assess the efficacy of real-time continuous glucose monitoring in the management of type 1 diabetes: research design and methods. Diabetes Technol Ther. 2008;10(4):310-321. doi:10.1089/dia.2007.0302
  26. Kesavadev J, Srinivasan S, Saboo B, Krishna B M, Krishnan G. The DoIt-Yourself Artificial Pancreas: A Comprehensive Review. Diabetes Ther. 2020;11(6):1217-1235. doi:10.1007/s13300-020-00823-z
  27. Omer T. Empowered citizen ‘health hackers’ who are not waiting. BMC Med. 2016;14(1):118. Published 2016 Aug 17. doi:10.1186/s12916-016- 0670-y
  28. Lewis DM. Do-It-Yourself Artificial Pancreas System and the OpenAPS Movement. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(1):203-213. doi:10.1016/j.ecl.2019.10.005
  29. Marshall DC, Holloway M, Korer M, Woodman J, Brackenridge A, Hussain S. Do-It-Yourself Artificial Pancreas Systems in Type 1 Diabetes: Perspectives of Two Adult Users, a Caregiver and Three Physicians. Diabetes Ther. 2019;10(5):1553-1564. doi:10.1007/s13300-019-00679-y
  30. AADE. AADE7 Self-Care Behaviors. Diabetes Educ. 2008;34(3):445- 449. doi:10.1177/0145721708316625
  31. Fleming GA, Petrie JR, Bergenstal RM, Holl RW, Peters AL, Heinemann L. Diabetes Digital App Technology: Benefits, Challenges, and Recommendations. A Consensus Report by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the American Diabetes Association (ADA) Diabetes Technology Working Group. Diabetes Care. 2020;43(1):250- 260. doi:10.2337/dci19-0062