Nis 11 2022
Kapalı
Böbrek Hastalıklarında Ürolojik Problemlere Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Çiçek MÇ.Böbrek Hastalıklarında Ürolojik Problemlere Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Mehmet Çağatay Çiçek
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üroloji Anabilim Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Ürolojik Hastalıklarda Hekime Başvuru Klinik Tabloları

  1. Asemptomatik hastalar
  2. Ağrı
  3. Hematüri
  4. Diğer idrar semptomları
  5. Kanlı ejekülasyon (hematospermi)

Üriner Sistem Taşı Olan Hastalara Yaklaşım

Üriner Sistem Taş Hastalarının Kliniği

Üriner Sistem Taş Hastalarının Değerlendirilmesi

Üriner Sistem Taş Hastalarının Tedavisi

  1. Konservatif tedaviler
  2. Girişimsel tedaviler

Üriner Trakt Obstrüksiyonu Olan Hastalara Yaklaşım

  1. Alt üriner sistem
  2. Üst üriner sistem

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek, üroloji, ürolitiyazis, üriner obstrüksiyon, görüntüleme, tanı, üst üriner sistem, alt üriner sistem, hematüri.

Keywords. Kidney, urology, urolithiasis, urinary obstruction, imaging, diagnosis, upper urinary tract, lower urinary tract, hematuria.

 

 

Özet

Böbreklerin ürolojik kaynaklı hastalıkları, her iki cinste ve yenidoğan döneminden geriyatrik hasta grubuna uzanan geniş bir hasta grubunda görülmekte, hekimler tarafından doğru bir değerlendirme ile çoğu hastalığın tanısı rahatça konulabilmekte, tedavisi ve takibi planlanabilmekte veya gereklilik halinde ileri tedavi için hastalar uygun sağlık kurumlarına yönlendirilebilmektedir.

 

Approach to Urological Problems in Kidney Diseases

Abstract

Urological diseases of the kidneys are seen in both genders and a wide range of patients from the neonatal period to the geriatric patient group, most diseases can be easily diagnosed with an accurate evaluation by the physicians, their treatment and follow-up can be planned or, if necessary, patients can be referred to appropriate health institutions for further treatment.

 

Giriş

Böbreğin ürolojik kaynaklı rahatsızlıkları birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapan  hekimlerin çok sıklıkla karşılaştığı problemlerin başında gelmektedir. Bu problemlere diğer hastalıklarda olduğu gibi bütüncül yaklaşılması, hastanın doğru bir şekilde değerlendirilmesi, tanı konulması ve tedavi planlaması açısından önem teşkil etmektedir. Böbreğin ürolojik kaynaklı rahatsızlıkları, genellikle üriner traktta yani böbrekler, üreterler, mesane, erkeklerde prostat (ve prostatik üretra), üretra ve dış genital organlar, ayrıca erkeklerde skrotum, penis ve testislerde herhangi bir patolojiye bağlı gelişebilir. Ürolojik problemler özetle genitoüriner sistemde herhangi bir mekanik obstrüksiyondan, enfeksiyondan ve benign veya malign tümöral lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Böbreğe ait diğer patolojiler (özellikle parankimal hastalıklar) daha çok nefrolojinin çalışma alanına girmektedir.

 

Ürolojik Hastalıklarda Hekime Başvuru Klinik Tabloları

 

  1. Asemptomatik hastalar

Başka bir nedenle veya check-up gibi taramalar sırasında üriner sistem ile ilgili tetkiklerde anormallikler saptanan hastalar veya herhangi bir üriner yakınması olmayan fakat kontrol amaçlı başvuran hastalar bu grubu oluşturur.

 

  1. Ağrı

Ağrı obstrüktif üropatili hastalarda özellikle üreter taşı olanlarda sık görülen bir şikayettir. Ağrı genellikle lomber bölgede olur, çok büyük oranda tek taraflıdır. Ağrının oluşumundan sorumlu tutulan nedenler inflamasyon ve renal kapsülün gerilmesidir. Üreter ve mesaneden kaynaklı ağrılar ise mukozal inflamasyona bağlı olup daha az şiddette, suprapubik bölgede rahatsızlık hissi şeklinde olmaktadır. Daha az sıklıkta olmakla birlikte evre olarak ilerlemiş malign proçeslere bağlı komşu sinir liflerinin invazyonuna bağlı ağrılar da görülebilmektedir.

 

  • Renal kolik

T8-L2 seviyelerinde viseral tipte ağrıdır. Bu nedenle ağrının kaynaklandığı lokalizasyona göre subkostal, iliyohipogastrik, iliyoinguinal ve genital ağrı şeklinde olabilir.1 Böbrek kaynaklı ağrılar lomber bölgede hissedilirken üreter obstrüksiyonuna bağlı ağrılar yine lomber bölgede hissedilmekle birlikte, umbilikal bölgeye, suprapubik bölgeye ve hatta testislere yansıyabilmektedir. İntestinal organların kolik vasıfta ağrılarında olduğu gibi aralıklı, şiddeti artıp azalan, pik yaptığı zamanlarda çok şiddetli olabilen ağrılardır, birçoğunda ağrılara bulantı, kusma gibi gastrointestinal semptomlar da eşlik edebilir. Kolik olmayan, inflamasyona sekonder gelişen ağrılar ise sürekli ve daha az şiddetlidir. İntraperitoneal ağrılarda (ör. akut batın) hasta sırtüstü hareketsiz yatmayı tercih ederken renal kolikte hasta yerinde duramaz mobilize olmayı ve değişik postürler almayı tercih eder. Polikliniklere bilateral lomber bölgede künt vasıflı ağrı tarifleyerek başvuran hatırı sayılır miktarda hasta olmaktadır. Bilateral olan, künt vasıflı olan, kostovertebral açı hassasiyeti (KVAH) olmayan (KVAH -) ağrıların etiyolojiside kas eklem ağrıları, T10-T12 sinir irritasyonuna neden olan sebepler önemli yer teşkil eder. Ayrıca bir dermatomu tutan ve hastalağın ilerleyen günlerinde tutulan dermatomda ciltte veziküller gelişmesi ve şiddetli ağrı ile seyreden zona da ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

 

  • Abdominal ağrı

Üreter kaynaklı ağrılar patolojinin olduğu lokalizasyona göre değişebilmektedir. Üst üreter ağrısı; flank bölgesinde ve umbilikus etrafında, orta üreter ağrısı; periumbilikal bölgede, sağda Mc Burney noktasında, alt üreter ağrısı ise; suprapubik alanda, testislerde hissedilebilmektedir ve alt üreter kaynaklı patolojilerde ağrıya dizüri, pollaküri gibi işeme semptomları da eşlik edebilmektedir.

 

  • Pelvik ve genital bölgede ağrı

Mesane mukozasındaki inflamasyon kaynaklı ağrı genelde suprapubik bölgede baskı veya rahatsızlık hissedilmesi şeklinde tariflenir. Fizik muayenede palpasyonda suprapubik bölgede büyük, gergin şekilde hissedilen globe vezikalede erkeklerde infravezikal obstrüksiyona sekonder gelişen ve şiddetli ağrıyla neden olan durumlardandır. Sistitin eşlik ettiği durumlarda ağrıya işeme semptomları da sıklıkla eşlik eder.

Prostat kaynaklı ağrılar prostat bezinin inflmasyonuna bağlı olarak gelişmekle birlikte; pelvik bölgede, eksternal genitalyada, perianal bölgede, perinede rahatsızlık hissi veya künt ağrı şeklinde olmakla birlikte sıklıkla işeme semptomları da eşlik edebilmektedir. Ayrıca akut prostatitte dijital rektal muayenede prostatta ısı artışı, hassasiyet ve şiddetli ağrı görülmektedir.

Skrotal ağrı orta-ileri derecede varikosel (çoğunlukla sol testisten kaynaklanan), nadiren hidroselde künt tarzda olmaktadır. Testis torsiyonu, orişit veya epididimoorişitte palpasyonda hassasiyet ve şiddetli ağrı olmaktadır. Skrotal travmalarda ağrıya genelde hematom, ekimoz eşlik etmektedir. Folikülit, abse formasyonu, Fournier Gangreni gibi skrotum cilt ve altındaki dokulardan kaynaklanan lezyonlarda da ağrı sıklıkla gözlenmektedir. Bu durumlara ek olarak testisin embriyonel kökenine bağlı olarak alt üreterden ve retroperitoneal bölgeden kaynaklanan ağrılar da skrotuma yansıyabilmektedir.

Çocuklarda parafimozis ve balanit penil ağrıya neden olurken erişkinde üretritlerde veya taş pasajı gibi üretraya irritan etki yapan durumlarda dizürinin de sıklıkla eşlik ettiği penil ağrı görülebilir. Peyronie hastalığında ereksiyon sırasında penis eğriliğinin eşlik edebildiği ağrı gözlenebilmektedir.

 

  1. Hematüri

Hematüri hekimler tarafından önemsenmesi ve araştırılması gereken bir durumdur. Ürolojik maligniteler, ürolithiyasis, enfeksiyonlar başlıca nedenleri olmakla birlikte böbreğin parankimal (nefrolojik) hastalıklarında da görülebilmektedir. Hematüri genel olarak makroskopik ve mikroskopik hematüri olarak ikiye ayrılır. Makroskobik hematüri gözle görülecek derecede idrarda kan olmasını ifade ederken, mikroskobik hematüri mikroskopta bir büyük büyütme alanında 3’den fazla eritrosit görülmesi olarak tanımlanmaktadır. Hematüriye ağrı, dizüri gibi semptomların eşilik edip etmediği, hematürinin miksiyonun hangi kısmında olduğunun da sorgulanması gerekmektedir. Ayrıca üriner sistemden kaynaklanmayan ve hematüri ile karışabilecek hemolitik sendromlara bağlı hemoglobinüri, ağır egzersiz, travma gibi kas yıkımına neden olan durumlarda görülen miyoglobinüri ve bazı ilaçların idrarda oluşturduğu kırmızı/pembe renk değişikliği gibi durumlarda hematüri değerlendirmesinde göz önünde bulundurulmalıdır.

Hematüriye renal koliğin eşlik etmesi renal pelvis çıkımında (üreteropelvik bileşke) veya üreterde kısmı veya komplet obstrüksiyona neden olan bir taşı düşündürmekte ayrıca daha az sıklıkta göülmekle birlikte böbrek toplayıcı sisteminden kaynaklanan bir tümörün kanaması ve oluşan pıhtıların üreterde obstrüksiyona neden olmasına bağlı olarak da gerçekleşebilir. Böbrek ve mesane enfeksiyonlarında, üriner tüberkülozda, şistozomiyal mesane enfestasyonlarında hematüri görülebilmektedir. Künt travmalarda veya keskin travmalarda üriner organların yaralanmasına bağlı da mikroskobik veya makroskobik hematüri gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Yaşlanan erkeklerin hastalığı olan benign prostat hiperplazisinde (BPH) de prostatik üretra ve mesane boynu mukozasından kaynaklanan hematüriler de sık rastlanan nedenlerdendir.

Başka semptomların genelde eşlik etmediği hematürinin, erişkin yaş grubunda aksi ispat edilmedikçe böbrek, üreter veya mesane malign tümöral lezyonlarına bağlı geliştiği düşünülmelidir. Bu tip hematüri genelde aralıklı (intermittan) vasıftadır. Hematüri olup daha sonra geçtiğinden ve hematüri atakları arasında uzun süreler olabileceğinden dolayı bazı hastalar bu durumu önemsememekte ve tanıda gecikmelere neden olabilmektedir.1 Bu nedenle anamnezde hematürinin sorgulanması erken tanı için önem arzetmektedir. Ağrısız hematüri ayrıca böbrek taşı, böbrek kisti, arteriyovenöz fistül, hidronefroz, polikistik böbrek gibi durumlarda da olabilmektedir.

Erkeklerde sık görülen makroskobik şiddetli hematüri nedenlerinde birisi de foley kateter ile hatalı üretral kateterizasyona bağlı üretra rüptürüdür. Kanama şiddetli olmakla birlikte genelde penisin bandaj ile kompresyona alınması sayesinde durur.

Ayırıcı tanı açısından önemli noktalardan birisi de hematürinin zamanıdır. İşemenin başlangıcında olan hematüri (inisyal hematüri) üretra lezyonunu (üretral darlık, üretritvb.) düşündürür iken, işeme sonlarına doğru olan hematüri (terminal hematüri) mesane trigon, mesane boynu ve posterior üretradan kaynaklanır. Total (işemenin başından sonuna kadar olan) hematüri ise mesane ve daha üst seviyede olan lezyonlardan kaynaklanmaktadır. Ayrıca hematüri renal parankimal hastlıklardan da kaynaklanabilir.

 

  1. Diğer idrar semptomları

Üriner sistemde infravezikal veya üst üriner sistem seviyesinde bir obstrüksiyona bağlı oligüri/anüri görülebilir. Supravezikal seviyede olan obstrüksiyonlarda tek taraf böbrek genelde etkilendiği için diğer böbrekte normal fonksiyon gösterdiği için oligüri/anüri görülmez. Obstrüksiyon infravezikal seviyede ise komplet obstrüksiyonda anüri izlenir. Pnömatüri idrar yaparken idrarla birlikte üretradan gaz deşarjı olarak tanımlanır, bu genelde üriner sistem ile intestinal sistem arasında oluşan fistül durumlarında oluşmakla birlikte nadiren üriner enfeksiyonlarda bakterilerin gaz üretimine de bağlı olabilir. Şilüri idrardan lenfatik mayi gelmesi olarak tanımlanır, bu durum üriner sistem ile lenfatik sistem arasında oluşan fistüller, travma, retroperitoneal kitleler ve filariyazise bağlı olarak da oluşabilmektedir.

 

  1. Kanlı ejekülasyon (hematospermi)

Genelde prostat veya seminal bezlerin inflamasyonu neden ile oluşmaktadır. Genital tüberküloz ve prostat kanseri de hematospermiye neden olabileceğinden bu tanılar dışlanmalıdır. Transrektal prostat iğne biyopsisi uygulanan hastalarda da hematospermi görülebilir.

 

Üriner Sistem Taşı Olan Hastalara Yaklaşım

Böbrek taşları ülkemizde, Pakistan, Güney Asya, Afrika ve Güney Amerikada endemik olmakla birlikte Avrupa’da Akdeniz kıyısında yaygın olarak gözükmektedir ve önemli bir morbidite nedenidir. Nefrolitiyazis, böbrek tübüllerinde veya toplayıcı sisteminde taş oluşumunu ifade eder, ancak taş genellikle üreterlerde veya mesanede bulunmaktadır.2-4Daha kapsayıcı bir tanım olarak üriner sistem taş hastalığının karşılığı ürolitiyazis terimi kullanılmaktadır. Böbrek taşının yıllık insidansı genel olarak 1/1000 kişiden fazladır ve ömür boyu taş oluşturma riski kadınlarda yaklaşık %5 ve erkeklerde yaklaşık %13’tür.2,4,5 ABD’de nefrolitiyazis prevalansı, artan obezite, insülin direnci ve tip 2 diabetes mellitus insidansına paralel olarak 1970’lerin sonunda %3.2’den 1990’larda %5.2’ye ve 2000’lerde %8.8’e yükselmiştir.6-8 Türkiye’de erişkinlerde yıllık insidansı %1.7 civarındadır ve özellikle Doğu ve Güneydoğu bölgesinde daha sık görülmektedir. Hem çocuk yaş grubunda hem de yetişkinlerde en sık kalsiyum okzalat (CaOx) taşı görülür.

 

Üriner Sistem Taş Hastalarının Kliniği

 

  • Ağrı

Nefrolitiyazisli hastalarda ağrının klasik görünümü renal koliktir. Ağrı aniden başlar ve giderek şiddetlenir ve sadece taşın spontan pasajı veya ürolojik girişim ile rahatlar. Ağrı batına, pelvik bölgeye, inguinal bölgeye, testisler veya kadında labiyum majörlere yansıyabilir. Hematüri, sık idrara çıkma, dizüri, bulantı ve kusma olabilir. Genelde 5 mm’den küçük taşlar hidrasyon ile spontan düşerler fakat daha büyük taşlar genellikle ürolojik müdahale gerektirir.9,10 Renal kolik ayrıca hematüriye bağlı pıhtıların obstrüksiyonu veya papiller nekroz gibi nedenlerle de oluşabilmektedir. Lomber bölgede olan ağrılar değerlendirilirken işeme semptomlarının ağrıya eşlik edip etmediğinin değerlendirilmesi diğer patolojilere bağlı gelişen lomber ağrıların renal kolikten ayrılmasında önem teşkil etmektedir.

 

  • Hematüri

Ürolitiyazis hematüri için yaygın bir nedendir. Makroskopik hematüri daha çok büyük taşlarda ve idrar yolu enfeksiyonu (UTI) ve kolik sırasında ortaya çıkar. Kolik ile ilişkili olmasına rağmen, hematüri ağrısız da olabilir. Bel ağrısı-hematüri sendromu yeterince anlaşılmamış bir durumdur. Ürolitiyazisin ayırıcı tanısında her zaman dikkate alınmalıdır. Hastalar (en tipik olarak genç ve orta yaşlı kadınlar) bel ağrısı ve inatçı mikroskobik hematüri veya aralıklı makroskopik hematüri ile birliktedir.11,12 Sendromdan vazospazm ve arteriyollerde kompleman C3’ün birikmesi suçlanmaktadır. İntrarenal belirtileri gösteren anjiyografik anormallikler mevcut olabilir. Hematüri nedenleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

 

Tablo 1. Hematüri nedenleri.

Nedenler
• Ürolitiyazis

• Üriner enfeksiyon

• Üriner sistem tümörleri

• Renal parankimal hastalıklar: nefritler, glomerülopatiler, polikistik böbrek

• Papiller nekroz

• Medüller sünger böbrek

• Travma

• Koagülopatiler

• Kortikal kistler

• Diğerleri: bel ağrısı-hematüri sendromu, arteriyovenöz malformasyon, kimyasal sistit, üretral karinkül

 

Küçük taşlar ve hatta bazen renal pelvisi ve kaliksleri dolduran büyük geyik boynuzu (staghorn) taşlar bile asemptomatik olabilir ve insidental olarak abdominal veya kas-iskelet sistemi semptomlarının araştırılması sırasında farkedilebilirler.

 

Üriner Sistem Taş Hastalarının Değerlendirilmesi

Hasta anamnezinde hiperkalsiüriye neden olabilecek sistemik hastalık (sarkoidoz, hiperparatiroidizm, maligniteler vb.); Crohn ve çölyak gibi malabsorbsiyona bağlı idrar volümünü azaltan ve oksalüriye neden olup kalsiyum-oksalat taşına neden olabilecek hastalıklar ve ürik asit taşına neden olabilecek gut hastalığı gibi durumların sorgulanması gerekmektedir. Tek bir kez taş düşüren hastalarda olmasa da tekrarlayan taş düşüren hastalarda komplet metabolik değerlendirme yapılmalıdır.

Taş hastalarının değerlendirilmesinde aile anamnezi de önemlidir. İdiyopatik hiperkalsiyüri, büyük olasılıkla polijenik bir hastalıktır. Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen genlerde oluşan mutasyonlar Henle kulbunda reabsorbsiyon, ailesel hiperkalsiyüri ve nefrokalsinozise neden olur. Böbrek taşı hastalarında yapılan genom çalışmasında, hiperkalsiyüri ile ilişkili gende bir dizi varyant tanımlanmıştır.13 Sistinüri genellikle otozomal resesiftir ve hiperürikozüri, nadir kalıtsal metabolik bozukluklarla ilişkilendirilmiştir. Bazı genetik bozukluklar, kemik rezorpsiyonunu arttırarak, bağırsaktan emilimini etkileyerek veya renal tübüler reabsorbsiyonu azaltarak veya henüz bilinmeyen diğer mekanizmalar yoluyla hiperkalsiyüriye yol açabilir.5,9,14-16

Ürolitiyazisin medikal tedaviler ile ilişkili olduğu da gösterilmiştir. Loop diüretiklerin kalsiyürik etkileri sonucu kalsiyum taşı oluşumuna neden olabileceği, salisilatların ve probenesitin ürik asit taşı oluşumuna neden olabileceği, asiklovir, indinavir, nelfinavir gibi antivirallerin taşlara presipite olabileceği belirtilmiştir.17 Indinavir reçetelenen hastaların %6’sında radyosaydam taş oluşumu izlenir hatta bu taşlar kontrastsız tomografi kesitlerinde radyosaydam olan tek taş tipidir. Yine asetozolamid ve migren tedavisinde kullanılan topiramat gibi ilaçların da karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek kalsiyum fosfat taşı oluşumuna neden olabileceği belirtilmiştir.18 Asetozolamid ve amfoterisin de nefrokalsinozis ile ilişkilidir.

 

  • Fizik Muayene

Üriner sistem taşı düşünülen hastalarda ayrıntılı ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Renal koliği olan bir hasta vücudunu değişik postürlere sokarak ağrısını azaltmaya çalışır, bu durum peritonit geçiren bir hastanın haretketsiz kalmak istemesinden kolaylıkla ayrılır. Renal kolik olan hastalarda terleme, taşikardi ve özellikle bulantı, kusma sık görülür. KVAH genelde pozitiftir, uzun dönem obstrüksiyona bağlı ileri derecede hidronefrotik hastalarda palpasyonda ele gelen kitle olabilir. Lomber bölgede kas, eklem ağrıları, lomber disk hernilerinin renal kolikten ayrılması gerekmektedir. İntestinal kökenli kolikler, aort anevrizması, akut apandisit ve hatta gebelik bile taşa bağlı kolikle karışabilir.

 

  • Laboratuvar testleri

Tam idrar analizinde dansite yüksek ise hastanın yetersiz sıvı aldığı söylenebilir; kalsiyum fosfat ve sitrüvit taşlarında idrar pH’sının yüksek olduğu; ürik asit ve kalsiyum oksalat taşlarında ise idrar pH’sının düşük olduğu görülür. İdrar mikroskobisinde eritrositlerin ve kristallerin izlenmesi üriner sistemden taş pasajının olduğunu düşündürür. Bakteri görülmesi ve pH’nın 6-6.5 civarında olması sitrüvit taşını düşündürebilir. Bakteri gürüldüğünde mutlaka idrar kültürü çalışılmalı ve laboratuvardan 100,000 coloni forming unit (CFU)/mL altındaki üremelerin de bakteri tiplemesi yapılması istenmelidir.

Taş şüphesi olan hastalardan rutin kan biyokimyası ve elektrolitler de çalışılmalıdır. Serumda yüksek kalsiyum düşük fosfor seviyeleri olması durumunda parathormon düzeyi çalışılmalıdır. Düşük potasyum veya bikarbonat seviyesi hipositratüri; distal renal tübüler asidoz gibi hipositratüri için bir neden olabilir. Hastalara, düşen taşı veya bir parçasını kimyasal analize göndermesi önerilmelidir (Maden Tetkik Arama Enstitüsünde ve bazı özel laboratuvarlarda çalışılmaktadır). Bu, altta yatan metabolik anormalliği tanımlamaya ve tedaviyi planlamaya yardımcı olur.

 

  • Görüntüleme

İlk olarak direkt üriner sistem grafisi (DÜSG) tercih edilir. Bu görüntülemede üriner sistemle uyumlu alanda herhangi bir taş ile uyumlu radyoopasitenin olup olmadığı, saysı, lokalizasyonu, büyüklüğü görülebilir. Ürik asit ve ksantin taşları non-opak (radyolusent) olduğu için DÜSG’de gözükmezler. Opasitelerine göre taş çeşitleri Tablo 2’de verilmiştir.

 

Tablo 2. Opasitesine göre taş çeşitleri.

Opak taşlar Semiopak taşlar Nonopak taşlar
•Kalsiyum oksalat taşları

•Kalsiyum fosfat taşları

•Struvit taşları

 •Sistin taşları

•Apatit

 •Ürik asit taşları, matriks taşları

•Ksantin taşları, amonyum ürat

•İndinavir taşları

•Triamteren taşları

 

Tanıda sensitivitesi %97, spesifisitesi %96 olan kontrastsız düşük doz spiral bilgisayarlı tomografi (BT) özellikle erişkin taş hastalığı tanısında ilk basamakta kullanılmaktadır. DÜSG’de görünmeyen non-opak ve çok küçük boyuttaki taşları ve ultrasonografide (USG) gözden kaçabilen özellikle orta üreter taşlarının tespitinde düşük doz spiral BT avantaj sağlar. Ayrıca taş dansitesi (birimi Hounsfield Unit [HU]) ölçülmesi taşın yapısı ve sertliği hakkında bilgi sağlayarak tedavi planlamasında da yardımcı olur.

İntravenöz ürografi (IVU) kontrast madde verilerek aralıklı DÜSG çekimleri ile karakterize bir görüntüleme yöntemi olup üriner sistem anatomisi ve obstrüksiyon hakkında bilgi verebilmektedir fakat düşük doz spiral BT’nin kullanımının yaygınlaşması ile daha az tercih edilir hale gelmiştir. Çocuklar ve hamile kadınlar gibi radyasyona maruz kalma riski olan hastalarda her iki testten de kaçınılmalı veya sınırlandırılmalıdır.19,20 Böbrek yetmezliği olan veya kontrast kullanımına karşı alerji olması gibi diğer kontrendikasyonları olan hastalarda genellikle kontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır.

USG taşların değerlendirilmesinde büyük bir özgüllük sağlamakla birlikte hassas bir tarama testi değildir. Böbreklerdeki hem radyolusen hem de radyoopak taşlar USG’de tespit edilebilir ancak üreter taşları sıklıkla gözden kaçar, bununla birlikte böbrekteki hidronefrozu ve derecesini gösterebildiği için üreterde taş olup olmadığı hakkında bir fikir verebilir. En önemli avantajlarından bir tanesi iyonizan radyasyona maruz bırakmadığı için özellikle gebe ve pediyatrik hastalar için avantaj sağlamaktadır. Sürekli periyodik takip gerektiren hastalarda radyasyona maruz kalmayı en aza indirmek için, gerekli görülmesi halinde, mümkün olduğunda BT yerine DÜSG ve/veya USG taraması ile takip yapılmalıdır. BT ile karşılaştırıldığında radyasyonu en aza indirirken, USG ve DÜSG kombinasyonunun tek başına teste göre taş tespitinde daha hassas olduğu bulunmuştur.21

 

  • Metabolik değerlendirme

Multipl taş düşürme öyküsü olan veya metabolik olarak aktif taşa (yani bir yıl içinde boyut olarak büyüyen veya sayısı artan taşlar) sahip olan hastalarda metabolik değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca tüm çocuklarda ve kalsiyum içeren taş tipleri dışında taşı olan hastalarda da metabolik değrlendirme yapılmalıdır. Metabolik değerlendirme, 24 saatlik toplanan idrarda atılan kalsiyum, oksalat, fosfor, ürik asit, sodyum, sitrat ve kreatinin miktarınının değerlendirilmesini içermektedir. Hastalar, idrar toplama işlemini hergünki gibi rutin bir diyet eşliğinde yapmalıdırlar. Ancak çoğu hasta, diyet ve alışkanlıklarının normal iş günlerindekilerden farklı olabileceği hafta sonları idrar toplamayı tercih eder bu da sonuçları etkileyebilir. İdrar toplama sürecinde yüksek veya düşük kalsiyum içeren diyetlerin yapılması tavsiye edilmez.22 Hastalara ilk sabah idrarını dışarı atmaları ve sonraki 24 saat boyunca, ertesi gün sabah ilk idrarı dahil olacak şekilde toplamaları söylenir.

 

Üriner Sistem Taş Hastalarının Tedavisi

Ürolitiyazis tedavisini genel olarak konservatif ve girişimsel tedaviler olarak iki başlık altında toplanır.

 

  1. Konservatif tedaviler

Taş ile ilgilenen bir uzman hekim tarafından tarafından görülen hastalarda genellikle farmakolojik müdahale olmaksızın bile taş nüksünde azalma olduğu saptanmıştır, bu durum “taş kliniği etkisi” olarak adlandırılmıştır.23 Bu etki muhtemelen diyetin düzenlenmesi ve sıvı alımının arttırılması gibi yaşam tarzı değişikliklerinin bir sonucudur.

 

  • Sıvı alımının arttırılması

İdrar hacmindeki artışın günde 2 ila 2.5 L’nin üzerine çıkmasının taş oluşumunu azalttığı kanıtlanmıştır.23-25 Sıvı alımının artması ile oluşan idrar hacmindeki artış, kalsiyum oksalat aşırı doygunluğunu ve diğer kristallerin çökelmesini azaltır, ürik asit ve sistin taşı için de temel tedavidir. Taş oluşumunda en fazla dehidratasyona geceleri maruz kalındığı için hastalar akşamları yatmadan noktüri olacak kadar su içmeye ve tekrar yatağa dönerken yine su içmeye teşvik edilmelidir.

 

  • Diyette tuz alımının kısıtlanması

İdrar sodyum atılımı, idrarla kalsiyum atılımı ile doğrudan ilişkili olduğundan2,3 günlük tuz alımı 2 gr (87 mmol sodyum) ile sınırlandırılmalıdır.

 

  • Diyette protein alımının kısıtlanması

Hayvansal protein alımı bazı aminoasitlerin metabolizması sonucu kalsiyum iyonlarının çözünürlüğünü azaltarak ve çok daha farklı mekanizmalar ile taş oluşumuna neden olmaktadır.26,27 Bu nedenlerden dolayı, taş hastalarının orta düzey proteinli bir diyet tüketmeleri gerekir (günlük 0.8-1 g/kg).2 Benzer şekilde fazla früktoz alımı da ürik asit taş oluşumunu artırabilir.28

 

  • Diyette kalsiyum alımının azaltılması

Genel kanıya rağmen bazı çalışmalar kalsiyum açısından yeterli diyet tüketildiğinde taş insidansında bir düşüş olduğunu göstermiştir.25,29-31 Bu yararlı etkinin, sindirilen oksalatın (taş oluşumuna neden olan) intestinal sistemde diyetteki kalsiyum tarafından bağlanması ile ilgili olduğu belirtilmiştir. Kadınlar yaşa uygun miktarda diyetle kalsiyum alırken taş oluşumunu azaltmış olsalar da, bu fayda kalsiyum takviyesi şeklinde kalsiyum alanlarda gözükmeyebilir.32 Bununla birlikte kalsiyum takviyelerinin nefrolitiyazis riskini artırıp artırmadığı konusunda bir fikir birliği yoktur.33,34Normal diyet ile kalsiyum alımı ile taş oluşumu azaltılabildiğinden ve kalsiyum kısıtlaması ile kemik demineralizasyonu riski olduğundan, yeterli miktarda süt ürünleri içeren bir diyetten elde edilen yaşa ve cinsiyete uygun kalsiyum alımını önerebiliriz, ayrıca düşük kalsiyum diyetinin modası geçmiş olduğu düşünülmektedir.35-37

 

  • D vitamini alımı

D vitaminin kalsiyum metabolizmasındaki rolü göz önüne alındığında D vitamini takviyesinin taş oluşumunu arrtırabileceği düşünülebilir. Aslında çalışmalar, D vitamini takviyesi ile taş oluşumunda artış olması arasında hiçbir ilişki olmadığını göstermiştir, bu nedenle D vitamini eksikliğini (<20 ng/mL), hiperkalsiüyriyi kötüleştirme veya taş oluşumunu arttırma korkusu olmadan kolekalsiferol veya ergokalsiferol ile tedavi etmek uygun olacaktır.38.Metabolik bozukluğa bağlı ürolitiyazisi olan hastalara uygulanabilecek tedaviler Tablo 3’de özetlenmiştir.

 

Tablo 3. Metabolik bozukluklara göre önerilen tedavi şekilleri.

İdrar risk faktörü Önerilen tedavi Kanıt düzeyi Öneri derecesi
• Hiperkalsiyüri – Tiyazid+ alkali sitrat 1a A
• Hiperoksalüri – Oksalat kısıtlaması 2b A
• Hipositratüri – Alkali sitrat 1b A
• Enterik hiperoksalüri – Alkali sitrat

– Kalsiyum takviyesi

 3-4

2

 C

B
• Yüksek Na atılımı – Tuz alımı kısıtlaması 1b A
• Düşük idrar hacmi – Sıvı alımı arttırımı 1b A
• Aşırı hayvansal protein alımını gösteren üre düzeyi – Aşırı hayvansal protein alımının kısıtlanması 1b A
• Distal RTA – Alkali sitrat 2b B
• Primer hiperoksalüri – Piridoksin 3 B
• Hiçbir anormallik yok – Sıvı alımı arttırımı 2b B

RTA: renal tübüler asidoz, Na: sodyum.Kanıt düzeyi güçlüden zayıfa doğru sıralama: 1(a, b), 2(a, b), 3, 4. Öneri derecesi güçlüden zayıfa doğru sıralama: A, B, C.

 

  1. Girişimsel tedaviler

Ürolitiyazis cerrahi tedavisi tekolojideki gelişmeler ile paralel olarak giderek minimal invazif bir vasfa dönüşmektedir. Ürolojide kullanılan girişimsel yöntemler taşın lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve hasta ile ilgili faktörlere bağlı olarak değişmekle birlikte sıklıkla şu tedaviler uygulanmaktadır. Böbrek ve üreter taşları için vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma (esktrakorporeal şok dalga litotripsi [ESWL]); mesane taşları için sistolitotomi veya sistolitotripsi (endoskopik yöntem ile); üreter taşları için endoskopik üreter taşı tedavisi (üreterorenoskopi), yine üreter taşları için laparoskopik üreterolitotomi, böbrek taşları için retrograd intrarenal cerrahi (RİRC), perkütan nefrolitotomi (PNL) ve laparoskopik piyelolitotomi gibi yöntemler kullanılmaktadır.

 

Üriner Trakt Obstrüksiyonu Olan Hastalara Yaklaşım

Üriner trakt obstrüksiyonunun böbrekler açısından önemi tek taraflı obstrüksiyonlarda hidronefroz ve sonrasında gelişebilecek böbrek atrofisi; çift taraflı obstrüksiyonlarda ise çift taraflı böbrek atrofisi ve sonrasında renal replasman tedavisi gerektirebilecek böbrek yetmezliği gelişim riskidir.

Obstrüksiyonlar etiyolojisine göre doğumsal veya edinsel, obstrüksiyon derecesine göre komplet veya kısmi (parsiyel), süresine göre akut ve kronik, lokalizasyonuna göre üst ve alt üriner sistem olarak sınıflandırılmaktadır.

Doğumsal (konjenital) obstrüksiyonlar kız bebeklerde üretral stenoz, ektopik üreter, üreterosel, üreteropelvik veya üreterovezikal bileşke darlıklarıdır. Erkek bebeklerde ise üretral mea darlığı, posterior üretral valf (PUV), üreterosel, ektopik üreter, üreterovezikal ve üreteropelvik bileşke darlıklarıdır. Doğumsal anomalilere bağlı gelişebilecek obstrüksiyona örnek olarak spina bifidaya ve meningomyelosele bağlı sakral S2-S4 sinir hasarı gösterilebilir.

Edinsel obstrüksiyonlar üretra darlığından travmaya, BPH’dan prostat kanserine, mesane tümöründen mesane boynu darlığına, üreter darlığından üretere dıştan basan lezyonlara, retroperitoneal fibrozisten ürolitiyazise, böbrek çıkımı darlığından böbrek tümörlerine ve bunun gibi çok çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir. Obstrüksiyon nedenleri obstrüksiyonun lokalizasyonuna göre değerlendirilir.

 

  1. Alt üriner sistem

Üretrada meydana gelen darlıklar sonucu darlık proksimalindeki alanda idrar retansiyonuna bağlı basınç artımı ile üretrada divertikül oluşumu, UTI, daha ileri dönemlerde mesanede yapısal değişikliklere hatta üst üriner sisteme yansıyacak problemlere neden olabilir.

Mesane çıkımı (en sık BPH’ya bağlı olarak) ve üretra kaynaklı obstrüksiyonlarda mesane distalinde oluşan basıncı yenmek ve miksiyonu sağlamak için kas tabakasını hipertrofiye eder. Bu evreye “kompanzasyon evresi” denir. Bu evrede kas hipertrofisine bağlı mesane duvarında sistoskopik incelemede görülebilecek trabekülasyon artışı gelişir. Bu durum zamanla ürter orifislerinin mesaneye açıldğı trigonda (üreterovezikal bileşke) rölatif basıç artışına ve zamanla üst üriner sistemde basınç artışına neden olur. İnfravezikal seviyedeki obstrüksiyonun ortadan kaldırılması ile bu durum geri çevrilebilir.39

Obstrüksiyonun devam etmesi halinde mesane duvarında hipertrofiye kas demetleri arasından “selüller” yani ufak mukozal ceplerin oluşmasına neden olur. Yüksek basıncın devam etmesi durumunda bu lezyonlar divertiküle dönüşebilir. Divertiküller oluştuktan sonra obstrüksiyon ortadan kaldırılsa bile geri divertikül içinde biriken idrar boşalmayabilir, UTI gibi problemlere yol açabileceğinden cerrahi olarak divertiküllerin çıkartılması gerekebilir.

Obstrüksiyonun ortadan kaldırılmaması durumunda mesane yeterli kontraksiyon yapma gücünü yitirmeye başlar ve miksiyon sonrası mesanede büyük hacimlerde rezidüel idrar kalmaya başlar. Bu evreye “dekompanzasyon” evresi denir.

 

  1. Üst üriner sistem

Normal işeme fizyolojisinde miksiyon başladığında mesane kasılması ile mesane boynu ve sfinkter gevşer, mesanede basınç minimal artarak üreterovezikal bileşkedeki fizyolojik kapakçıkları kapatır, mesane içi artan basıncın üst üriner sisteme yansımasını önler. Obstrüksiyona bağlı mesanede gelişen değişiklikler ve artan basınç ile üreterovezikal bileşkedeki antireflü mekanizması bozulur ve mesanede artan basınç üst üriner sisteme yansır. Buna bağlı olarak üreterler dilate olur. Bu artan basıncı yenmek için üreterler peristaltik aktivitelerini arttırır (dekompanzasyon fazı). Üreterler idrar pasajını sağlamak için kas yapısını kalınlaştırır ve bunun sonucunda üreterler uzar (elongasyon) ve uzamaya bağlı olarak tortüyoze olurlar.39 İlerleyen dönemlerde elonge olan üreter kıvrımları arasında sekonder obstrüksiyona neden olabilecek fibröz bantlar gelişir ve artan basınç nedeni ile üreterler dilate olarak kasılma yetileri azalır (dekompanzasyon fazı).

Bu basınç artışları ile böbrekte kademeli olarak hidronefroz, obstrüksiyonu yaratan patoloji ortadan kalkmaz ise de böbrek atrofisi gelişmeye başlar. Obstrüksiyon üreterovezikal seviye üzerinde ise patolojinin olduğu taraf (sağ veya sol) üreter ve böbrekte dilatasyon olur; eğer obstrüksiyon infravezikal seviyede ile üst üriner sistemde bilateral dilatasyon meydana gelir.

Alt üriner sistem obstrüksiyonu (BPH, üretra darlığı, nörojen mesane, mesane boynu darlığı vb.) semptomları çoğunlukla işemeye başlamada zorlanma, ıkınarak işeme, idrar akım çapında ve basıncında azalma, mesaneyi tam boşaltamama hissi, idrar bittikten sonra üretradan idrar damlaması (terminal damlama), dizüri veya akut idrar retansiyonuna bağlı idrar yapamama gibi semptomlardır.

Üst üriner sistem obstrüksiyonunda (üreter darlığı, üreteropelvik ve üreterovezikal bileşke darlıkları vb.) hematüri, karın ağrısı ve yan ağrısı ve genelde UTI’ye bağlı semptomlardır. Obstrüksiyon bilateral ise üremiye bağlı bulantı, kusma, halsizlik, anemiye bağlı semptomlar görülebilir.

Fizik muayenede ileri derecede hidronefroz palpasyonda ele gelebilir, enfeksiyon varlığında böbrekte hassasiyet olabilir, batında veya retroperitonda üreterlere bası yapan büyük bir kitle palpe edilebilir. Akut gelişen hidronefrozda veya piyelonefrit varlığında aynı tarafta KVAH pozitif bulunabilir. Akut veya kronik retansiyonda suprapubik bölgede gergin mesane palpe edilebilir. Dijital rektal muayenede hiperplazik prostat palpe edileblir, yine rektal muayenede prostat kanserine bağlı prostat sert ve yüzeyi düzensiz veya nodüllü olarak palpe edilebilir. Vajinal muayenede üreterlere basan uterin veya adneksiyal kitleler palpe edilebilir.

Laboratuvar bulguları incelendiğinde bilateral hidronefrozda üre, kreatinin artışı potasyum yüksekliği, anemi gibi renal yetmezlik bulguları görülebilir. Bilateral hidronefrozda tübüler akım yavaşlamasına ve üre geri emilimine bağlı üre/kreatinin oranı normalin (10/1) çok üzerine çıkabilir.39UTI durumunda lökositoz, idrar tetkikinde hematüri, piyüri, nirit pozitifliği, bakteriyüri görülebilir. Ürolitiyazis varlığında idrar tetkikinde hematüri, piyüri görülebilir. Prostatit ve prostat kanserinde Prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliği saptanabilir.

İşeme semptomları olan hastalara üroflowmetri mutlaka yapılmalıdır. Bu testin mekanizması hastanın bir kaba işemesine ve kabın altında bulunan sensörün birim zamanda işenen idrar volümünden hastanın idrar akım hızını ölçmesine dayanır. Normal idrar akım hızı erkeklerde 20-25 mLl/sn, kadınlarda 25-30 mL/sn’dir. 10 mL/sn altındaki hızlarda obstrüksiyondan şüphelenilmelidir.

Radyolojik görüntülemeler üriner obstrüksiyon hakkında önemli bilgiler verir. DÜSG (radyoopak olan taşlar için) böbrek, üreter trasesinde, mesanede veya üretrada olan taşları ve büyüklüklerini gösterebilir. Omurga ve pelvis kemiklerinde tümör metastazını temsil edebilecek litik lezyonları gösterebilir. IVU günümüzde rutinde sık kullanılmakla birlikte böbrek, üreter, mesane anatomisi, böbrek fonksiyonları, obstrüktif lezyonlar hakkında bilgiler verir. Kontrastlı bir tetkik olduğu için dolum defekti şeklinde mesaneye indante BPH, böbrek toplayıcı sistem tümörleri büyük üreter tümörleri, mesane tümörleri gibi patolojileri saptayabilir.

USG böbrek toplayıcı sisteminde obstrüksiyona bağlı gelişen hidronefrozu, böbrek parankimi veya toplayıcı sistemindeki tümöral lezyonları, böbrek taşı, proksimal üreter ve distal üreter taşını, mesane lümenini ve duvarını, mesanedeki tümöral lezyonları, BPH gibi patolojileri non invazif bir yöntem olarak gösterebilir.

Düşük doz spiral BT üriner trakttaki taşların yeri ve boyutu, organların anatomisi hakkında bilgi verdiği için rutinde sık kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Kontrastlı BT veya BT ürografi böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda tercih edilir. Obstrüksiyon etiyolojisi hakkında ayrıca  böbrek parankiminde, böbrek toplayıcı sisteminde, üreterlerde, mesanede olan tümöral lezyonlar hakkında önemli bilgiler verebilir.

Genel hatları ile obstrüksiyon tedavisini değerlendirirsek üretral darlığı olan hastalar, darlık derecesine göre ürolojik girişim gerektirebilir. BPH değerlendirildikten sonra alfa bloker veya 5 alfa redüktaz tedavileri, kombinasyonları vb. medikal tedaviler veya gereklilik halinde cerrahi tedaviler uygulanabilir. Akut retansiyonda olan veya şiddetli obstrüksiyona neden olan BPH’lı hastalar üretral, olmazsa suprapubik kateterize edilebilir. Nörojen mesanede yine üretral kateterizasyon veya temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) gerekebilir. Üreteral darlıklar stent takılması, endoskopik veya açık cerrahi girişim gerektirebilir. Üriner traktta taş saptanırsa ona yönelik daha önce bahsedilen tedaviler uygulanır. Üriner sistemde tümör saptanması durumunda ise tutulan organa, tümör tipine ve hasta ile ilgili faktöre göre uygun tedaviler yapılmalıdır.

 

Kaynaklar

  1. Tekgül S, Türkeri L, Esen A, Alıcı B. Ürolojik cerrahi derneği üroloji masaüstü başvuru kitabı. Genişletilmiş 2. baskı. Ankara: İrisinteraktif, 2016:5-6.
  2. Bushinsky DA, Coe FL, Moe OW. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, ed. The Kidney. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2012:1455-507.
  3. Bushinsky DA, Moe OW. Calcium Stones. In: De Broe ME, ed. Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Oxford: Oxford University Press, 2012:688-702.
  4. Monk RD, Bushinsky DA. Kidney stones. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2011:1350-67.
  5. Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management.Lancet. 2006;367(9507):333-44.
  6. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Speizer FE, Stampfer MJ. Body size and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol. 1998;9(9):1645-52.
  7. Sakhaee K, Maalouf NM. Metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis. Semin Nephrol. 2008;28(2):174-80.
  8. Scales CD Jr, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS; Urologic Diseases in America Project. Prevalence of kidney stones in the United States.Eur Urol. 2012;62(1):160-5.
  9. Coe FL, Evan A, Worcester E. Kidney stone disease. J Clin Invest. 2005;115(10):2598-608.
  10. Teichman JM. Clinical practice. Acute renal colic from ureteral calculus.N Engl J Med. 2004;350(7):684-93.
  11. Spetie DN, Nadasdy T, Nadasdy G, et al. Proposed pathogenesis of idiopathic loin pain-hematuria syndrome. Am J Kidney Dis. 2006;47(3):419-427.
  12. Sheil AG, Chui AK, Verran DJ, Boulas J, Ibels LS. Evaluation of the loin pain/hematuria syndrome treated by renal autotransplantation or radical renal neurectomy.Am J Kidney Dis. 1998;32(2):215-20.
  13. Thorleifsson G, Holm H, Edvardsson V, et al. Sequence variants in the CLDN14 gene associate with kidney stones and bone mineral density. Nat Genet. 2009;41(8):926-30.
  14. Sayer JA, Carr G, Simmons NL. Nephrocalcinosis: molecular insights into calcium precipitation within the kidney. Clin Sci (Lond). 2004;106(6):549-561.
  15. Moe OW, Bonny O. Genetic hypercalciuria. J Am Soc Nephrol. 2005;16(3):729-45.
  16. Gambaro G, Vezzoli G, Casari G, Rampoldi L, D’Angelo A, Borghi L. Genetics of hypercalciuria and calcium nephrolithiasis: from the rare monogenic to the common polygenic forms.Am J Kidney Dis. 2004;44(6):963-86.
  17. Daudon M, Jungers P. Drug-induced renal calculi: epidemiology, prevention and management. Drugs. 2004;64(3):245-75.
  18. Welch BJ, Graybeal D, Moe OW, Maalouf NM, Sakhaee K. Biochemical and stone-risk profiles with topiramate treatment.Am J Kidney Dis. 2006;48(4):555-63.
  19. Smith RC, Coll DM. Helical computed tomography in the diagnosis of ureteric colic.BJU Int. 2000;86 Suppl 1:33-41.
  20. Nakada SY, Hoff DG, Attai S, Heisey D, Blankenbaker D, Pozniak M. Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting. Urology. 2000;55(6):816-9.
  21. Eisner BH, McQuaid JW, Hyams E, Matlaga BR. Nephrolithiasis: what sur­geons need to know. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(6):1274-8.
  22. Consensus conference. Prevention and treatment of kidney stones. JAMA. 1988;260(7):977-81.
  23. Hosking DH, Erickson SB, Van den Berg CJ, Wilson DM, Smith LH. The stone clinic effect in patients with idiopathic calcium urolithiasis.J Urol. 1983;130(6):1115-8.
  24. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study.J Urol. 1996;155(3):839-43.
  25. Lemann J Jr, Pleuss JA, Worcester EM, Hornick L, Schrab D, Hoffmann RG. Urinary oxalate excretion increases with body size and decreases with increasing dietary calcium intake among healthy adults.Kidney Int. 1996;49(1):200-8.
  26. Frassetto L, Morris RC Jr, Sebastian A. Long-term persistence of the urine calcium-lowering effect of potassium bicarbonate in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(2):831-4.
  27. Lemann J Jr, Bushinsky DA, Hamm LL. Bone buffering of acid and base in humans. Am J Physiol Renal Physiol. 2003;285(5):F811-32.
  28. Taylor EN, Curhan GC. Fructose consumption and the risk of kidney stones. Kidney Int. 2007;73(2):207-12.
  29. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328(12):833-8.
  30. Stauffer JQ. Hyperoxaluria and intestinal disease. The role of steatorrhea and dietary calcium in regulating intestinal oxalate absorption. Am J Dig Dis. 1977;22(10):921-8.
  31. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women.Ann Intern Med. 1997;126(7):497-504.
  32. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplemen­tation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669-83.
  33. Wactawski-Wende J, Kotchen JM, Anderson GL, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med. 2006;354(7):684-96.
  34. Candelas G, Martinez-Lopez JA, Rosario MP, Carmona L, Loza E. Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review.Clin Exp Rheumatol. 2012;30(6):954-61.
  35. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparison of two diets for the pre­vention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346(2):77-84.
  36. Asplin JR, Bauer KA, Kinder J, et al. Bone mineral density and urine calcium excretion among subjects with and without nephrolithiasis. Kidney Int. 2003;63(2):662-9.
  37. Bushinsky DA. Recurrent hypercalciuric nephrolithiasis-does diet help? N Engl J Med. 2002;346(2):124-5.
  38. Leaf DE, Korets R, Taylor EN, et al. Effect of vitamin D repletion on urinary calcium excretion among kidney stone formers. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(5):829-34.
  39. Tanagho EA, McAninch JW. Üriner obstrüksiyon ve staz. In: Kazancı G, ed. Smith Genel Üroloji 17. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2009:166-78.