BÖBREK HASTALARINDA KLİNİK DEĞERLENDİRME

Böbrek Hastalıklarında Klinik Değerlendirme

 

Alıntılandığı Kaynak: Ersoy A. Böbrek Hastalıklarında Klinik Değerlendirme. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:21-31

 

 

Prof. Dr. Alparslan Ersoy

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Böbrek Hastalıklarının Klinik Başvuru Tabloları

1. Asemptomatik hastalar
2. Semptomatik hastalar
3. Sistemik hastalıklara sekonder böbrek tutulumu olan hastalar
4. Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olan hastalar

Böbrek Hastalıklarında Tıbbi Öykü

Sekonder Olarak Böbreği Tutan Hastalıkların Bulguları

Böbrek Hastalıklarında Fizik Muayene Bulguları

Böbrek Hastalıklarında Laboratuvar Testleri

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek,semptom, bulgu, laboratuvar, tanı,sistemik hastalık, proteinüri, hematüri, renal disfonksiyon.

Keywords. Kidney, symptom, sign, laboratory, diagnosis, systemic disease, proteinuria, hematuria, renal dysfunction.

 

Yazar Adresi: Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Görükle Kampüsü, Nilüfer-Bursa

e-mail: alpersoy@uludag.edu.tr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Özet

Böbrekler vücudumuzun en önemli organlarındandır. Böbrek hastalıklarında semptomlar ve bulgular olmadığında tanı genellikle hasta başka nedenlerle hekime başvurduğunda tesadüfen konulur. Aşikar klinik bulgular geliştiği zaman, doğru bir değerlendirme, tanı ve tedaviyi kolaylaştırır. Günümüzde bu amaçla bir çok laboratuvar yöntemi kullanılmaktadır.

 

Clinical Evaluation in Kidney Diseases

Abstract

Kidneys are one of the most important organs of our body. In the absence of symptoms and signs in kidney diseases, the diagnosis is usually made incidentally when the patient admits a physician for other reasons. When overt clinical signs develop, an accurate assessment facilitates diagnosis and treatment. Today, many laboratory methods are used for this purpose.

 

Giriş

Böbreğin başlıca görevleri; vücut sıvı-elektolit dengesinin devamını sağlamak (homeostazis), metabolizma sonucu oluşan artık maddelerin idrarla atılımı (ekskresyon), eksojen (toksinler, ilaçlar ve bunların metabolitleri) detoksifikasyonu ve idrarla atılımı, hücre dışı sıvının ve kan basıncının regülasyonu (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, renal prostoglandinler, renal kallikrein-kinin sistemi), eritropoietin hormonu ve D3 vitaminin aktif şeklinin (1,25 dihidroksikolekalsiferol) sentezi, peptid hormonların ve glomerüler ultrafiltrata geçen diğer düşük molekül ağırlıklı proteinlerin plazma konsantrasyonlarının düzenlenmesi ve protein komponentlerinin idrarla kaybının önlenmesi ve son olarak laktik asid ve alfa-ketoglutarik asid gibi bazı organik asidlerin glukoza çevrilmesidir (glukoneojenez).¹

Böbrek hastalıklarında öncelikle üriner traktus (böbrekler ve idrar yolu) kaynaklı böbreğin boşaltım ve metabolik fonksiyonlarında bozulmalar ve sıvı-elektrolit bozuklukları ile ilişkili olabilecek semptom ve bulgular klinik olarak değerlendirilmelidir.² Akut veya kronik (>3 ay) bir çok hastalık, primer veya sekonder olarak böbrekteki glomerüler, tübülointerstisyel veya vasküler yapılarda farklı klinik tablolara neden olurlar. Böbrek hastalıkları hastaların 1/3’ünde semptomatik iken geri kalanında genellikle asemptomatiktir. Bu durum tanı ve tedavide gecikmelere yol açmaktadır.

 

Böbrek Hastalıklarının Klinik Başvuru Tabloları

 

1. Asemptomatik hastalar

Bu hastalar genellikle başka bir sağlık problemi nedeniyle veya rutin check-up için başvurduklarında klinik muayene ve/veya laboratuvar tetkikleri sırasında anormallik saptanır. En sık başvuru şeklidir. Asemptomatik idrar anormallikleri (proteinüri ve/veya mikroskobik hematüri) olarak adlandırılırlar.³

 

2. Semptomatik hastalar

Böbrek hastalığına işaret eden semptom ve/veya bulguları olan hastalardır (Tablo 1). Bunlar; ödem, ağrı, hipertansiyon, susama hissi, idrar alışkanlıklarında bozukluklar (pollakiüri, dizüri, noktüri), idrar renginde (makroskopik hematüri) ve miktarında (oligoanüri, poliyüri) değişiklikler, önceden bir böbrek rahatsızlığı veya nefrotoksik bir ilaç kullanım öyküsüdür.^1-4

 

Tablo 1. Renal klinik başvuru şekilleri.

Başvuru tabloları

• Makroskopik hematüri • Akut nefritik sendrom • Nefrotik sendrom • Renal tübüler sendromlar • Akut böbrek hasarı • Kronik böbrek hastalığı • Hızlı ilerleyen glomerülonefrit

 

 

3. Sistemik hastalıklara sekonder böbrek tutulumu olan hastalar

Bir çok sistemik hastalık, böbrek fonksiyon bozukluğuna neden olabilir veya katkıda bulunabilir.Bu hastalar böbrekleri etkilediği bilinen diyabet, kollajen doku hastalığı, vaskülit gibi sistemik bir hastalığa sahiptir. O hastalığa ait semptom ve bulgular ile böbrek tutulumunu gösteren klinik ve laboratuvar anormalliklerine de sahiptir. Pulmoner renal sendromlar örnek verilebilir.^1-4

 

4. Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olan hastalar

En sık görülen herediter böbrek hastalığı otozomal dominant polikistik böbrek hastalığıdır. Alport sendromu (işitme kaybı, görme bozuklukları), Fabry hastalığı (anjiyokeratom, distal nöropati), ince bazal membran hastalığı (benign familyal hematüri) ve herediter böbrek taşı yapan hastalıklar da düşünülmelidir. Genellikle ailedenbirine böyle bir tanı konulduğunda, hekim önerisi veya kendi istekleri ile diğer aile bireyleri ve/veya çocukları inceleme için başvurabilirler.^2-4

 

Böbrek Hastalıklarında Tıbbi Öykü

Öykü alırken böbrek hastalıklarına yönelik bazı özelliklere dikkat etmek gerekir. Belirli yaşlarda belirli böbrek hastalıkları nispeten daha sok görülür (Tablo 2).⁵ Çoçuklarda akut glomerülonefrit, minimal değişiklik hastalığı, vezikoüreteral reflü, piyelonefrit, renal tübüler asidoz ve aminoasidüri, ileri yaşlarda kronik glomerülonefrit ve esansiyel hipertansiyon daha sık görülür. Cinsiyet ile böbrek hastalıkları arasında belirgin bir ilişki olmamakla birlikte, kadın cinsiyette lupus nefriti ve fibromuskuler displaziye bağlı renovasküler hipertansiyon, erkek cinsiyette IgA nefropatisi ve gut nefriti daha sıktır.³

 

Tablo 2. Böbrek hastalıklarının yaş ile ilişkisi.⁵

<15 yaş	15-40 yaş	>40 yaş
Nefrotik
• MDH                                                                                                  • FSGS                                                                                                                            • Mezangiyal proliferatif GN	• FSGS • Membranöz GN • MDH • Lupus nefriti • Diyabetik nefropati • Preeklampsi • Postenfeksiyöz GN	• Membranöz GN • FSGS • Diyabetik nefropati • MDH • IgA nefropatisi • Primer amiloidoz • Benign nefroskleroz • Postenfeksiyöz GN • Miyeloma ilişkili böbrek hastalıkları • Kanser ilişkili böbrek hastalıkları
Hafif nefritik
• Hafif postenfeksiyöz GN • IgA nefropatisi • İnce bazal membran • Herediter nefritler • Benign ailevi hematüri (TBMD) • Henoch-Schönlein purpurası • Mezangial proliferatif GN	• IgA nefropatisi • Benign ailevi hematüri (TBMD) • Lupus nefriti • Herediter nefritler • Mezangiyal proliferatif GN	• IgA nefropatisi
Orta-şiddetli nefritik
• Postenfeksiyöz GN • MPGN	• Postenfeksiyöz GN • Lupus nefriti • RPGN • Fibriler GN • MPGN	• RPGN • Vaskülit • Fibriler GN • Postenfeksiyöz GN

MDH: minimal değişiklik hastalığı, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, GN: glomerülonefrit, MPGN: membranoproliferatif glomerülonefrit, RPGN: hızlı ilerleyen glomerülonefrit, TBMD: ince bazal membran hastalığı (thin basement membrane disease).

 

Hastada ödem, üriner traktusta ağrı (özellikle böğür ağrısı), hipertansiyon, idrar bozuklukları, enfeksiyon varlığı, daha önceden bir böbrek rahatsızlığı, böbrek taşı, analjezik (analjezik nefropatisine bağlı kronik tübülointerstisyel nefrit) veya nefrotoksik ilaç (antibiyotikler, non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar, radyokontrast madde) kullanımı öyküsü ve sistemik hastalık bulguları (ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, miyalji, artralji, artrit, oral ülser, alopesi, fotosensitivite, hemoptizi, tromboemboli atağı, Raynoud sendromu, palpabl purpura, kronik ürtiker, hemorajik vezikül, papüler rash, livedo retikülaris, eritema nodozum, deri altı nodülleri, ülserasyon ve gangrenler vb.) sorgulanmalıdır.^1,3,4

Sistemik ödem böbrek hastalıklarının da önemli bir belirtisidir. Özellikle sabahları yüzde ve göz kapaklarında veya ayak bileklerinde ödem olabilir. Ödemin ne zamandan beri olduğu, yeri, ortaya çıktığı koşullar (tuzlu yemekle, uzun süre ayakta kalmakla, daha çok sabahları, kadınlarda premenstrüel dönem vb.) önemlidir.⁶ Primer hipertansiyon özellikle kontrol altında değilse ortalama 10 yıl sonra böbrek hastalığına (primer hipertansif nefroskleroz) yol açabilir ya da malign hipertansiyon gelişimi ile nefropati oluşabilir.¹ Hipertansiyon öyküsü varsa kan basıncı değerleri, kardiyovasküler risk faktörleri varlığı, kullandığı antihipertansif ilaçlar ve kan basıncı kontrolünün olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ancak yeni başlayan hipertansiyon bir böbrek hastalığının belirtisi olabilir.⁷

Üriner sistemle ilgili ağrılar hafif, orta şiddetli ve şiddetli; künt, batıcı veya kolik şeklindedir.⁶ Böbreğin parankimal hastalıklarında ağrı genellikle olmaz, çünkü böbrek dokusunda duyu siniri yoktur. Ancak böbreğin birden büyümesi böbrek kapsülünde gerilmeye ve hafif-künt bir böğür ağrısına yol açabilir. Akut piyelonefrit ve bazı akut glomerülonefritlerde böbrek kapsülündeki gerilme göbeğe, inguinal ve genital bölgeye, uyluğa kadar yayılabilen daha şiddetli ağrı yapabilir. Kostovertebral noktaya baş parmak ile basınca ağrı olur. Piyonefroz, perinefritik abse ve tümörlerde ağrı süreklidir.^1,4 Tipik renal kolik (üreterde taş, pıhtı, nekroze doku veya tümör ile tıkanma sonucu), kostovertebral açıdan başlayıp kasıklara, hatta dış genital organlara doğru yayılan şiddetli bir ağrıdır.⁶ Üreterin darlıklarına göre ağrı bölgesi değişebilir: üst üreterde (renal pelvis çıkışı: pelviüreterik birleşme yeri) kostovertebral noktada, orta üreterde paraumbilikal noktada ve alt üreterde Lanz (ön üst iliak noktaları birleştiren çizginin sağ ve sol 1/3’ü) noktalarındadır.⁷

Abdominal aort anevrizmasında retroperitoneal hemoraji olduğunda renal kolik ağrısını taklit edebilir.⁴ Aşırı gergin mesane veya sistit suprapubik bölgede, prostat hastalıkları lumbosakral bölgede ve peniste ağrı yapabilir.^1,4

Semptomlar ortaya çıkmadan önce hasta bir üst solunum yolu veya deri infeksiyonu geçirmişse, hematüri ile enfeksiyonun başlangıcı arasında 1-3 haftalık bir latent sürenin olması akut postenfeksiyöz glomerülonefriti, enfeksiyondan 1-3 gün sonra (6 günden kısa) hematürinin görülmesi ise kronik bir nefropati varlığını düşündürür.¹ Gebelik öyküsü olan kadın hastalarda, o dönemde ödem, proteinüri, hipertansiyon, preeklampsi veya eklampsi, düşük veya erken doğum bilgisi sorgulanmalıdır. Titreme ile yükselen ateş ve böğür ağrısı üst (akut piyelonefrit veya kronik piyelonefritin alevlenmesi), ağrılı ve sık idrar yapma, suprapubik hassasiyet ise alt üriner sistem enfeksiyonunu destekler.³ Küçük yaşlardan beri poliyüri ve polidipsi varlığında herediter medüller kistik hastalık dikkate alınmalıdır.¹

Kronik böbrek hastalığında (CKD: chronic kidney disease) zamanla üremiye bağlı, semptom ve belirtiler ortaya çıkar (halsizlik, yorgunluk, anemi, bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi gastrointestinal şikayetler, plörit veya perikardite bağlı gelişen göğüs kafesi ağrısı, kramplar, kaşıntı, yara iyileşmesinde gecikme, nöropati, kemik mineral bozuklukları).^1,2 Böbrek yetersizliğinin yol açtığı subjektif şikayetler, kişiden kişiye çok farklılık gösterir. Aynı kan üre düzeyine sahip olan iki hastadan; biri ileri uyku hali, iştahsızlık, bulantı, kusma, aşırı halsizlik gibi günlük yaşantısını ileri derecede etkileyen pek çok semptomdan yakınırken, diğerinde bu subjektif şikayetler çok hafif düzeyde kalabilir. Son dönem böbrek hastalığında zorunlu poliyüriye bağlı polidipsi, poliyüri ve noktüri olur.^7,8 Son döneme gelmiş pek çok böbrek hastasının hiç subjektif şikayeti olmayabilir, sadece rutin bir laboratuvar kontrolu sırasında hastalığı farkedilebilir. CKD bulunan kişilerde nefrotoksik ilaçların kullanımı; kompanse dönemde dekompanzasyona yol açabilir, dekompanse dönemde stabil hastalarda dekompanzasyonu arttırarak üremik tabloyu ağırlaştırabilir. Ayrıca kalp yetmezliği, üriner obstrüksiyon, katabolik (enfeksiyon, ateş, travma), hipovolemik (kusma, ishal) ve hemorajik durumlar dekompanzasyona yol açabilir.^1,4

Ailede böbrek hastalığı öyküsü önemlidir. Ailede diabetes mellitus ve hipertansiyon varlığı hasta için bir risk faktörüdür.³ Sigara, değişik amaçlar için bitkisel ürün kullanımı, uyuşturucu madde bağımlılığı da sorgulanmalıdır. Bitkisel (herbal) ürünler değişik mekanizmalarla doğrudan böbreği veya kan basıncını etkileyebilir. Bunlar; mevcut tedavinin aksaması veya tedaviye uyumsuzluk, ilaçlarla etkileşim, böbreğe hasar verme, böbrek taşı veya idrar yollarında tümör gelişimi, kan basıncını yükseltmesi veya tedaviye direnç ve sodyum, potasyum gibi elektrolit bozukluklarıdır.⁹ Aristoloşik asit içeren taşıyan Çin kökenli zayıflama ilacı renal interstisyel fibrozise, Tripterygium wilfordii tübüler obstrüksiyona, Tribulus terrestris (vazodilatör etkili; koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diabetes mellitus, nefrolitiyazis, cinsel disfonksiyon) akut tübüler nekroza, ağır metal içeren bitkisel ürünler (kurşun, civa, kadmiyum, arsenik) akut tübüler nekroz ve kronik interstisyel nefrite yol açabilir.¹⁰ Greyfurt bazı tansiyon ilaçları ile etkileşime girer ve meyan kökü tansiyonu yükseltebilir.⁹

Sigara kullanımı öyküsü, hem CKD’nin ilerlemesi hem de CKD’de kardiyovasküler hastalık, renovasküler hastalık, üretelyal tümör ve Goodpasture sendromunda pulmoner hemoraji için bir risk faktörüdür. Hidrokarbon maruziyeti özellikle anti-GBM (glomerüler bazal membran) hastalığı için önemli olabilir.

Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis), böbrek fonksiyonunda hızlı ve ilerleyici bir azalma ile karakterize olan, tanı ve tedavi gecikirse haftalaraylar içinde son dönem böbrek hastalığına ilerleyen bir klinik tablodur.Histopatolojik olarak glomerüllerin %50’sinden fazlasında kresent (aşırı ekstrakapiller proliferasyon) oluşumu vardır. Hücresel kresentler hızla fibröz kresentlere dönüşür ve glomerüler kapiller yumakta kollapsa neden olur. RPGN nedenleri Tablo 3’de gösterilmiştir.Bazı hastalarda hem ANCApozitif RPGN hem de anti-GBM hastalığı özellikleri vardır. Bu aynı zamanda “çift antikor (double-antibody)” pozitif hastalık olarak da adlandırılmaktadır.

 

Tablo 3.Hızlı ilerleyen glomerülonefrit nedenleri.

Patojenez	Hastalıklar
• Tip I (anti-GBM antikor hastalığı)	– Goodpasture sendromu (akciğerde hemoraji pozitif) – anti-GBM glomerülonefriti
• Tip II (immün kompleks hastalığı)	– IgA nefropatisi – Henoch-Schönlein purpurası – Lupus nefriti – Akut poststreptokoksik glomerülonefrit – Tip 1 membranoproliferatif glomerülonefrit – Tip 2 membranoproliferatif glomerülonefrit – Mikst kriyoglobülinemi – Membranöz glomerülonefrit – Fibriler glomerülonefrit – Diğer: enfektif endokardit, viseral abse, hepatit B enfeksiyonu
• Tip III (pauciimmün)*	– Wegener granülomatozu (granülomatoz polianjitis) – Churg-Strauss hastalığı (eozinofilik granülomatöz polianjitis) – Mikroskobik polianjiitis – Böbreğe sınırlı vaskülit – İlaçlar: propiltiyourasil, hidralazin, allopürinol, penisilamin, minosiklin, rifampisin, levamizol
• İdiyopatik	– bilinen kategorilerin hiçbirine uymayan bir immün kompleksi hastalığı – ANCA negatif olan bir pauci immün hastalık

GBM: glomerüler bazal membran.

* ANCA pozitiftir ve immünfloresan boyanma yoktur.

 

Sekonder Olarak Böbreği Tutan Hastalıkların Bulguları

Bu tür sistemik hastalıklarda, böbreği işaret eden semptom ve belirtilerin yanısıra o hastalığa ait bulgular da olacaktır. Bazen açıklanamayan akciğer (astım, infiltrasyon, hemoptizi), kardiyovasküler (miyokart infarktüsü, kalp yetmezliği, periferik dolaşım bozukluğu), renal (glomerülonefrit, hipertansiyon), sinir sistemi (başağrısı, konvülziyon, serebrovasküler olaylar) veya gastrointestinal (akut karın ve kanama) hastalık bir vaskülitin bulgusu olabilir.¹¹ Artrit varlığında, lupus nefriti, amiloidoz, Henoch-Schönlein purpurası, kriyoglobülinemi, sarkoidoz araştırılmalıdır.¹²Kemik ağrıları miyelom ile ilişkili olabilir.¹ Karın ağrısı ile birlikte nefropati olması, Henoch-Schönlein purpurası, Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF) veya poliarteritis nodosayı, kronik inflamatuvar hastalıklar (tüberküloz, osteomiyelit, kronik bronşit, bronşektazi, romatoid artrit, ankilozan spondilit, FMF) ile birlikte proteinüri veya nefrotik sendrom olması amiloidozu veya diyabet varlığı diyabetik nefropatiyi düşündürebilir.^1,4 Proliferatif diyabetik retinopati varlığı proteinürili diyabetik hastaların %40’ında mevcuttur. Son dönem böbrek hastalığına ulaşmadan önce oran %95’lere çıkar.¹² Önemli tıbbi klinik durumların böbrek hastalıkları ile ilişkisi Tablo 4’te verilmiştir.¹² HIV, hepatit B ve C glomerüler hastalıklara neden olabilir.

 

Tablo 4. Bazı klinik tablolarda öncelikle düşünülmesi gereken böbrek hastalıkları.¹²

Hastalık	Durum	Olası böbrek hastalıkları
• Genel	– Hipertansiyon	– Hipertansif nefroskleroz, sekonder renal hipertansiyon
	– Diabetes mellitus	– Diyabetik nefropati
	– Kardiyovasküler hastalık	– CKD, renovasküler hastalık, ateroembolizm
• Karaciğer hastalıkları	– Siroz	– Hepaatorenal sendrom
	– Hepatit B ve C	– Membranöz GN, MCGN
• Enflamatuvar hastalıklar	– Kollajen doku hastalıkları	– Lupus nefriti, MCGN ve diğerleri
	– Sarkoidoz	– Granülomatöz interstisyel nefrit
	– Raynaud fenomen	– Skleroderma, lupus nefriti, kriyoglobülinemi
	– Plöroperikardiyal hastalık	– Kollajen doku hastalıkları
	– Hemoptizi	– Vaskülit, lupus nefriti, anti-GBM hastalığı
• Enfeksiyöz hastalıklar	– Gastroenterit	– Prerenal AKI, hemolitik üremik sendrom
	– TB	– Üriner traktus TB, amiloidoz
	– HIV	– HIVAN, HIVICK ve diğerleri
	– Rekürren UTI	– Vesikoüreteral reflü ve kronik piyelonefrit
	– Streptokok enfeksiyonu, endokardit	– Postenfeksiyöz GN
	– Kronik enfeksiyon	– Amiloidoz
• Dermatolojik hastalıklar	– Kutanöz vaskülit	– Vaskülit, Henoch-Schönlein purpurası, IgA nefropatisi
	– Livedo retikülaris	– Antifosfolipid antikor sendromu, kriyoglobülinemi
• Tümörler	– Solid organ tümörleri	– Membranöz GN, trombotik mikroangiyopati
	– Lenfoma	– MDH, FSGS, fibriler GN
	– Miyelom	– Hafif zincir hastalığı, amiloid, silendir nefropatisi
• Diğerleri	– KBB problemleri	– Granülomatoz polianjitis(Wegener)
	– İşitme kaybı	– Alport sendromu
	– Oftalmik durumlar	– Retinopati ve anterior lentikonus (Alport sendromu), sistin birikimleri (sistinozis), retinitis pigmentoza (Senior–Løken sendromu), retinal oksalat birikimi (hiperoksalüri)
	– Kronik ağrı	– Analjezik nefropatisi
	– Tromboza eğilim	– Antifosfolipid antikor sendromu
	– Orak hücre hastalığı	– Orak hücre nefropatisi, papillar nekroz

CKD: kronik böbrek hastalığı (chronic kidney disease), GN: glomerülonefrit, MCGN: mezangiyokapiller glomerülonefrit, GBM: glomerüler bazal membran, AKI: akut böbrek hasarı (acute kidney injury). TB: tüberküloz, HIVAN: HIV ilişkili nefropati, HIVICK: HIV-immün kompleks böbrek hastalığı, UTI: üniner traktus, MDH: minimal değişiklik hastalığı, FSGS: fokal segmental glomerüloskleroz, KBB: kulak burun boğaz.

 

Böbrek Hastalıklarında Fizik Muayene Bulguları

Tedavisi geciken ve uzun süre üremik toksinlerin etkisine maruz kalan hastalarda somnolans, stupor ve komaya kadar giden çeşitli şuur bozuklukları görülebilir. Bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesizlikleri, hipertansif olanlarda serebrovasküler olaylarda şuur değişikliklerinden sorumlu olabilir.  Üremik hastaların postürü (araya beklenmedik bir komplikasyon girmediği sürece) aktiftir. Oligoanürik akut veya kronik böbrek yetmezlikli hastalara fazla miktarda sıvı uygulanırsa sol kalp yetersizliğine bağlı ortopneik postür olabilir. Üremik perikarditi bulunan hastalar perikard yapraklarının birbirine sürtünmesi ile ağrı duyar, öne doğru eğilmiş oturur pozisyondadırlar.^1,4

Tüm hastalarda uygun bir şekilde kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Ödeme periorbital (bufissür), bacakta tibia ve malleoller üzerinde ve yatan hastalarda presakral bölgede bakılır. Nefritik sendromda ödem orta sertlikte pembe renktedir. Nefrotik sendromda albümin içeriğinin düşük olması nedeniyle yumuşak, gode bırakan soluk renkli bir ödem oluşur. Şiddetli yaygın ödemlerde dokulardaki sıvı toplanmasına ek olarak periton, plevra ve perikard gibi seröz boşluklarda da sıvı toplanarak anazarka tarzında bir ödeme neden olur. Masif nefrotik sendromlu hastalar idrarda köpüklenme tarif edebilirler.^1,3,4

Üremili hastalarda deri anemi, ürokrom birikmesi ve pigmentasyon ile birlikte kirli sarımsı, soluk bir renk (toprak rengi) alır. Üremide bulantı veya başka nedenlerle azalmış su alımı veya kaybı dehidratasyona neden olur, deri turgoru azalır, dil kuru olur. Ürenin terle atılımı nedeniyle deri üzerinde beyaz renkli un taneleri şeklinde üre kristalleri (üremik kırağı, frost), üremit denen deri döküntüleri ve kaşınma izleri, CKD’de lunula kaybı, nefrotik sendromlularda hipoalbüminemiye bağlı tırnakta lunulaya parelel giden çok sayıda transvers beyaz bantlar (Muehrcke), üremik perikardit ve plörezilerde frotman, pulmoner ödem, üremik akciğer, nefeste amonyak kokusu (üremik foetor) ve üremik asidoza bağlı kussmaul solunum, hipertansiyona bağlı sol ventrikül hipertrofisi veya kalp yetmezliği bulguları, ensefalopati, flapping tremor (Asterixis), huzursuz ayak (kontrol edilemeyen, ayaklarını devamlı hareket ettirme isteği) görülebilir.^1,3,4

Yan ağrısı ve belirgin hematüriye neden olan böbrek hastalıkları; böbrek taşı hastalığ, böbrek tümörleri, renal ven trombozu, papiller nekroz ve piyelonefritttir.¹²

Palpasyonda, karaciğer büyümüşse sağ böbrek palpasyonu güçleşir. Bilateral böbrek büyümesi, hepatosplenomegali ile karışabilir. Polikistik böbrekte her iki böbrek büyüktür ve biri diğerinden daha büyük olabilir, kistlerden ötürü yüzeyleri yumruludur. Böbrek kanserinde, böbrek büyük ve sert, bazen yüzeyi düzensizdir. Hidronefrozda böbrek büyük ve yüzeyi daha düzgündür, palpasyonla ağrılı olabilir. Büyük böbrek solunumla çok sınırlı iniş çıkış gösterir.^1,4 Böbrek hastalıklarında fizik muayene bulguları Tablo 4’te gösterilmiştir.

 

Tablo 4. Böbrek hastalıklarında fizik muayene bulguları.^1,3,4

Muayene	Bulgu	Neden
• İnspeksiyon	– sol veya sağ kadranlarda gözle görülebilir tümsek veya şişkinlik	– hidronefroz, tümör, kistik hastalıklar
	– sakrospinal kasın dış kenarından böğüre doğru ve kaburga yayından sakrum kemiğine doğru olan iki hafif eğimin birleştiği yerdeki hafif çukurluğun kaybolması veya kabarıklık olması	– perirenal abse veya büyük böbrek tümörleri
	– karındaki kolik bölgede kabarıklık	– organomegali (polikistik böbrek) veya neoplazik oluşum (böbrek tümörü)
• Palpasyon	– palpabl  böbrek	– düşük böbrek (çok doğum yapan kadınlar, zayıflar, kabızlar), mobil böbrek, malformasyon, tümör, kistik büyüme ve hidronefroz
	– kostovetebral ve kostomuskuler açı hassasiyeti	– böbrek taşı, akut piyelonefrit ve diğer ağrılı böbrek hastalıkları, sürrenal lojunda kanama ile birlikte olan akut sürrenal yetersizliği (Rogoff belirtisi)
	– ağrılı bimanuel palpasyon ve arka lomber bölgede ödemli ve hiperemik deri	– perinefritik flegmon ve abse (ayakta duran hasta, hasta tarafına eğilirse ağrı duymaz, karşı tarafa eğilirse ağrı artar)
• Perküsyon	– ulnar el kenarı veya yumrukla lomber bölgeye künt perküsyonda ağrı	– ağrılı böbrek hastalıkları
• Oskültasyon	– karında her iki kaburga yayının altındaki bölgede dıştan orta hatta doğru üfürüm duyulması	– renal arter darlığı (%40-60), esansiyel hipertansiyon (%10)

 

Üremik periferik nöropati ileri evrelerde görülür. Bununla birlikte periferik nöropati ile birlikte böbrek fonksiyon bozukluğu yapan diğer hastalıklar; diabetes mellitus (distal polinöropati), vaskülitler (mononörit multipleks) ve amiloidozdur (bilateral karpal tünel sendromu, distal nöropati). Böbrek yetmezliğine sekonder akciğer ödemi, glomerülonefrit ve renal ven trombozu mevcut hastada akciğer embolisi veya infarktı dışında hemoptiziyle ilişkili hastalıklar Goodpasture sendromu ve bakteriyel endokardittir.Kolesterol ateroembolik hastalığı olan hastalarda parmaklarda siyanoz ve mikroinfarktlar, kalçalarda ve uyluklarda livedo retikülaris ve böbrek arterlerinin dallanma noktalarında kolesterol plakları görülür.¹¹

 

Böbrek Hastalıklarında Laboratuvar Testleri

Böbrek fonksiyonlarının ölçülmesi için genellikle glomerüler filtrasyon hızına (GFR: glomerular filtration rate) bakılır. Pratikte GFR hakkında indirekt fikir edinebilmek için hekimler serum üre, kan üre azotu (BUN) ve kreatinin düzeylerine bakarlar. GFR ölçümü klinikte; böbrek bozukluğunun derecesinin saptanması, ilaç dozunun ayarlanması, kronik diyaliz tedavisine başlangıç zamanının belirlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve hastalığın seyrinin izleminde kullanılır.⁸Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor vb.) ve bikarbonat ölçülebilir. GFR böbrek hastalığının nedenleri hakkında bilgi vermez. Bu amaçla; idrar analizi, protein ekskresyonu, radyolojik görüntülemeler ve böbrek biyopsisi gibi incelemeler yapılır. İdrar analizi; böbrek hastalıklarında kolay ulaşılabilir, non-invazif, basit ve değerli bir inceleme olmasına rağmen rutin uygulamada sık istenmeyen tetkiklerden birisidir. İdrarın fiziksel, kimyasal ve mikroskobik özellikleri incelenir. Proteinüri (spot idrarda protein/kreatinin veya albümin/kreatinin oranı), idrar sedimentinde (dipstick ile eritrosit, lökosit varlığı) değerlendirilir. Özel durumlarda idrarda pH, dansite veya ozmolaliteye bakılır. Özellikle böbrek hastalıklarının şiddeti hakkında önemli bilgi sağlayabilir. Akut glomerülonefritte idrar analizinin normalleşmesi, aktif inflamatuvar hastalığın iyileşmesi veya irreversibl glomerüler skarlı iyileşme ve nefron kaybı anlamına gelebilir.^1,4,8Renal görüntüleme yöntemleri olarak direkt üriner sistem grafisi, intravenöz piyelografi, retrograd piyelografi, postvoiding sistoüreterografi, renal ultrasonografi, doppler ultrasonografi, renal (selektif) arteriyografi, kompüterize tomografi, magnetik rezonans görüntüleme ve nükleer tıp yöntemleri böbrek hastalıklarını değerlendirmek için kullanılmaktadır.⁸

 

Sonuç

Böbrek hastalıkları şüphesi ile değerlendirilen ya da tanısı ile izlenen hastalarda hekim, daima tıbbi öykü, özellikle kan basıncı ölçümü dahil fizik muayene ve tam kan sayımı, idrar analizi, gerekirse spot idrarda protein albümin oranı ve üre, BUN, kreatinin ve elektrolit ölçümlerini dikkate almalıdır. Proteinürinin CKD’nin erken tanısında kullanılan en önemli ulaşılabilir ve kolayca yapılabilen bir tetkik olduğu unutulmamalıdır. Herhangi bir sağlık problemi olmayan genç hastalarda 2 ile 3 yıl aralıklarla, ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olanlarda ve CKD açısından yüksek riskli bireylerde yıllık ve CKD tanısı olanlarda hastalığın klinik seyrine göre hekimin belirlediği aralıklarla izlemler ve değerlendirmeler yapılması yararlı olacaktır.

COVID-19 enfeksiyonunda başvuruda böbrek tutulumu (proteinüri, hematüri ve akut böbrek hasarı) yaygın görülmektedir. Bu nedenle başvuru sırasında yukarıda bahsedilen tetkikler bu hastalarda da bakılmalıdır. COVID-19 enfeksiyonu sonrası izlemlerde, bazı hastalarda özellikle önceden CKD olanlarda böbrek fonksiyonlarının sıklıkla tam iyileşmediği de göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Özdoğan E. Üriner sistem. In: Molvalılar Ş, ed. İç Hastalıkları (Semiyoloji). 2. baskı. İstanbul: Alfa Kitabevleri, 1997:407-556.
2. Clinical assessment of the renal patient. In: Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J, eds. Oxford Handbook of Nephrology and Hypertension. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2014:1-85.
3. Ersoy A. Böbrek hastalıklarında klinik değerlendirme ve yaklaşım. In: Dolar E, ed. İç Hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2005:250-9.
4. Ürogenital sistem. In: Aliksanyan V, ed. Abaoğlu-Aliksanyan. Teşhiste Temel Bilgi, Propedötik. 3. baskı. İstanbul: Filiz Kitapevi, 1988:442-88.
5. Serdengeçti K, Süleymanlar G, Ataman R ve ark. Glomerüler hastalıklar. In: İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G, eds. Temel İç Hastalıkları. 1. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi, 1996:802-52.
6. Oto A. Hikaye alma. In: Kansu E, Oto A, Oktay A, eds. Hikaye Alma ve Fizik Muayene. 1. baskı. Ankara: Öztek Matbaası, 1989:1-44.
7. Akoğlu E, Akpolat T. Böbrek hastalıklarında belirti ve bulgular. In: Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G, eds. Nefroloji El Kitabı. 4.baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2007:16-21.
8. Dilek M. Böbreklerin Yapısı ve değerlendirilmesi. In: Arık N, Dilek M, eds. Nefroloji. 2. baskı. İstanbul: Karakter Color A.Ş., 2008:7-18.
9. Akpolat T. Bitkisel ürünler ve böbrek [Internet]. [erişim 12 Ekim 2020]. http://tekinakpolat.com/bitkisel-urunler-ve-bobrek/.
10. Tatar E, Balıkçı O, Yeniay KP, Tosun A, Ok ES. Acute kidney injury induced by herbal products: acase report. Turk Neph Dial Transpl. 2014;23(3):256-8.
11. Güllülü M. Vaskülitler. In: Dolar E, ed. İç Hastalıkları. 1. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2005:731-7.
12. Knauss TC. Fizik muayeneye göre tanı. In: Kazancı G (Hricik DE, Miller RT, Sedor JR), ed. Nefroloji Sırları (Nephrology Secrets). 2nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri (Hanley&Belfus Inc.), 2004:1-3.