ARKA HİPOFİZ HASTALIKLARI
Doç. Dr. Metin Güçlü Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Tıp Fakültesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji Bölümü
Özet
Posterior hipofiz embriyonik olarak hipotalamus uzantısından gelişen bir doku olarak, diğer endokrin organlardan farklı yapıya sahiptir. Temel görevi hipotalamik nükleuslarda sentezlenerek sinir aksonları boyunca taşınıp burada depolanan antidiüretik hormon (ADH) ve oksitosini ihtiyaç halinde salgılamaktır. ADH vücut su dengesi ve vazopressör etkileri ile kan basıncının düzenlenmesinde aktif rol oynamaktadır. Oksitosin ise geleneksel bilgiye göre; doğum esnasında uterin kontraksiyonları ve emzirme sırasında süt kanallarının kontraksiyonunu artırarak doğumu ve emzirmeyi sağlamaktadır. Ancak elde edilen bilgiler oksitosinin seksüel arzu, uyarılma, orgazm, ereksiyon ve ejekülasyon gibi çok sayıda seksüel fonksiyonda önemli rolü olduğunu göstermiştir. Sosyal davranışlar, anne ve çocuk arasındaki bağın kurulması, çiftler arasında uyumun sürdürülmesi, duygu durum değişiklikleri, yeme davranışları, metabolik olaylar ve kardiyoprotektif etkiler gibi çok sayıda fonksiyonu olduğu belirlenmiştir. Buna rağmen oksitosin eksikliği veya artışı ile ilgili önemli bir klinik durum tanımlanmamıştır. Bu nedenle posterior hipofiz hastalıkları denildiğinde genel olarak ADH hormon eksikliği ile giden diabetes insipitus ve ADH artışı ile giden uygunsuz antidiüretik hormon artışı sendromu akla gelmektedir. Bu hastalıklar kafa travmaları ve kranial cerrahi girişimler sonrasında da sık olarak ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan hastalıklar vücut su dengesinin sürdürülmesinde ve kan basıncının düzenlenmesinde önemli sorunlara yol açmaktadır. Posterior hipofizin primer tümörleri ise oldukça nadir hastalıklardır.
Anahtar kelimeler: Arka hipofiz, oksitosin, vazopressin, su dengesi, kan basıncı
Summary
The posterior pituitary has a different structure from other endocrine organs as a tissue that develops embryonically from the hypothalamus extension. Its main function is to secrete the antidiuretic hormone (ADH) and oxytocin synthesized in the hypothalamic nuclei and transported along the nerve axons and stored there. ADH plays an active role in body water balance and vasopressor effects and regulation of blood pressure. According to traditional knowledge; oxytocin provides birth and breastfeeding by increasing uterine contractions during labor and the contraction of milk ducts during breastfeeding. However, the information obtained has shown that oxytocin plays an important role in many sexual functions such as sexual desire, arousal, orgasm, erection and ejaculation. It has been determined that it has many functions such as social behaviors, establishing the bond between mother and child, maintaining harmony between couples, mood changes, eating behaviors, metabolic events and cardioprotective effects. However, an important clinical situation related to oxytocin deficiency or increase has not been defined yet. For this reason, when posterior pituitary diseases are mentioned, diabetes insipidus with ADH hormone deficiency and inappropriate antidiuretic hormone increase syndrome in which increase in ADH come to mind. These diseases frequently occur after head trauma and cranial surgical procedures. The emerging diseases cause important problems in the maintenance of body water balance and regulation of blood pressure. Primary tumors of the posterior pituitary are extremely rare diseases.
Key words: Posterior hypophysis, oxytocin, vasopressin, water balance, blood pressure
Giriş:
Hipofiz bezinin arka glandüler lobu nörohipofiz olarak adlandırılır ve bu lob bezin yaklaşık olarak %25’ini oluşturur. Posterior hipofiz embriyonik hayatta hipotalamusun bir uzantısı olarak gelişir ve bu nedenle nöronlara benzer hücreler tarafından oluşturulmuştur. %42’si sinirler ve bunların aksonlarından, geriye kalanı ise onları destekleyen ve pitüisit adı verilen glial hücrelerden oluşur. Bu hücrelerle hipotalamus arasındaki bağlantı bu sinir aksonları aracılığıyla sağlanır. Nöroendokrin hücrelerden oluşan ön hipofiz bezi hem hormon sentezi ve hem de sentezlediği hormonu depolayarak salgılama işlemlerini sırasıyla yapabilir. Pitüisit ve sinir aksonlarından oluşan arka hipofiz bezi ise doğrudan hormon sentezleyemez. Bunun yerine hipotalamustaki nükleuslarda üretilen ve daha sonra aksonlar boyunca taşınarak buraya getirilen hormonları granüller içinde depolar ve ihtiyaç halinde dolaşıma salarlar (1-3). Posterior hipofizin bu yapısı ve işleyişi şekil 1’de gösterilmektedir. Şekil 1: Posterior hipofizin yapısı ve işleyişi Hipotalmusta üretilip, arka hipofizde Herring cisimciği denilen granüller içerisinde depolanan başlıca hormonlar anti diüretik hormon (ADH) ve oksitosindir. ADH’a vasopressör etkileri nedeniyle arginin vazopressin (AVP)’de denilmektedir. ADH ve oksitosin yapısal olarak birbirine çok benzeyen, her biri 9 aminoasit içeren, içlerinde iki sistein rezidüsü bulunan birer nonapeptiddirler. İki hormon arasında 3. ve 8. sıradaki aminoasitler açısından farklılık vardır. Her iki hormon da başlıca magnosellüler nöronlar içeren supraoptik ve paraventriküler hipotalamik nükleuslarda üretilirler. Ancak hem beyinde hem de çok sayıda periferik dokuda da yaygın olarak üretilebilirdikleri gösterilmiştir. Hipotalamik sentez sonrası preprohormon şeklinde nörofizin 2 ile kompleks yapmış halde taşınarak depolanırlar. ADH ise vasopressin-neurophysin 2–copeptin kompleksi halinde depolanır. Uyarı sonrası her iki molekül ayrışarak vazopressin ve copeptinin her biri ayrı moleküller halinde dolaşıma geçerler. ADH’nun yarı ömrü 12-20 dakika olup çok kısadır ve hızla inaktive olurken, copeptin plazmada daha uzun süreyle kararlı bir halde bulunur. Bu nedenle; günümüzde ADH aktivitesini değerlendirmede copeptin ölçümleri daha yaygın olarak kullanılmaktadır (4, 6). Dolaşıma geçen hormonlar etkilerini kendilerine özgü reseptörler üzerinden yaparlar. Oksitosin reseptörleri baskın olarak uterus miyometriumunda, epitelinde ve desiduada bulunmaktadır. Ancak, meme bezleri, testisler, adrenal gland ve başka beyin bölgelerinde de bulundukları gösterilmiştir. Vasopressinin birbirinden farklı 3 reseptörü bulunmaktadır; V1aR, V1bR ve V2R. V1aR vücutta karaciğer, kaslar, adrenal gland, testisler, mesane ve beyin gibi oldukça geniş bir alana yayılmıştır. V1bR reseptörleri ise temel olarak ön hipofiz, pankreatik beta hücreleri ve diğer alanlarda bulunmaktadır. Böbrek AVP reseptörü olan V2R böbrek toplayıcı tüplerinin temel hücresi olan principal cell üzerinde yoğunlaşmıştır ve buradaki antidiüretik etkiden sorumludur. Bu reseptörleri kodlayan genlerdeki mutasyonlar idrarı konsantre etme güçlüğü, poliüri ile karakterize konjenital diyabetes insipitusa yol açmaktadır (7). Oksitosinin Etkileri: Oksitosinin en iyi bilinen etkileri; doğum eylemi sırasında uterus kontraksiyonlarının başlatılması, sürdürülmesi ve emzirme sırasında süt kanallarının kontraksiyonu ile süt akışının sağlanmasıdır. Doğum eylemini başlatan ve sürdüren bir faktör olarak gebelik süresince hipofizer oksitosin düzeyi %50 artmakta ve doğumu takiben düzeyi hızla azalmaktadır. Servikal genişleme hipotalamo-hipofizer aksta bir uyarılmaya ve oksitosin salınımında belirgin bir artışa yol açar. Artan oksitosin Ferguson refleksi denilen uterin kontraksiyonların artışına ve fötusun hızla dışarı itilmesine sebep olur (8). Günümüzde oksitosinin bu klasik etkilerinin çok ötesinde sistemik etkileri olan bir hormon olduğu düşünülmektedir. Gerek bilim gerekse de magazin dünyasında aşk hormonu olarak medyada sık sık gündeme gelmektedir. Strese karşı hipotalamo, hipofizer ve adrenal yanıt oluşturulmasında, genel ve seksüel davranışların düzenlenmesinde önemli rolü olduğu değerlendirilmektedir. Hem kadınlar hem de erkeklerde seksüel arzuyu, uyarılmayı arttırdığı gösterilmiştir. Orgazm sırasında oksitosin düzeyi belirgin olarak artmakta ve orgazm sonrasında ise normale dönmektedir. Kadında menstrüel siklusun foliküler fazında ve orgazm sırasında uterin kontraksiyonları hızlandırırken, erkekte ise ejekülasyon sırasında gelişen epididimal kontraksiyonları potansiyalize ederek, semen miktarında artışa yol açmaktadır. İntranazal oksitosin uygulamasının her iki cinste de seksüel arzuyu ve doyumu arttırdığı gösterilmiştir. Çiftler arasında karşılıklı bağlanma, romantik ilişkiyi sürdürmede ve anne-bebek arasındaki bağlanmanın sürdürülmesini sağladığı bilinmektedir. Son yapılan araştırmalar, perinatal dönemdeki düşük oksitosin düzeylerinin çocuğun duygusal olarak anneden erken kopmasına yol açtığını göstermiştir (9,11). Kardiyovasükler sistemde kardiyoprotektif rolü olduğu konusunda çok sayıda araştırma yapılmaktadır. Kan basıncını düzenlediği, anti oksidan ve anti inflammatuvar etkileri olduğu, inotropiyi ve kronotropiyi inhibe ettiği gösterilmiştir. Sağ atriyumdan atriyal natriüretik peptid salgılanmasını arttırarak direkt veya adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve kortikosteron üretimini inhibe ederek indirekt olarak natriürezi hızlandırmaktadır (12). Bir kadınlık hormonu olarak bilinse de erkeklerde de etkileri olan önemli bir hormondur. Penil ereksiyonda, ejekülasyon ve orgazm üzerinde etkilerinin olduğu ve bu eylemler sırasında düzeyinin arttığı gösterilmiştir (13). ADH’nun etkileri: ADH iki temel bölgede etki göstermek üzere arka hipofizden salgılanır. Böbrekte ekstrassellüler sıvı volümünün düzenlenmesinde rol alırken, damar düz kas hücrelerinde ise vazokonstriksiyona yol açar. Böbrek toplayıcı kanallarındaki seçici etki ile sıvı homestazisini sürdürür. ADH’nun V2R reseptörlerini uyarması tübül apikal membranında bulunan aquaporin-2 kanalları aracılığıyla su geçirgenliğini artırır. Bu yolla vücut suyu korunarak idrarla sıvı kaybı azaltılır, kan volümü ve basıncı arttırılır, kardiyak output artar. ADH ismi bu etkilerinden dolayı kullanılmaktadır. Potent bir vazokonstriktör olarak kan basıncının düzenlenmesinde majör bir rol oynar. Bu etkisini vasküler düz kas hücreleri üzerinde bulunan V1aR üzerinden gerçekleştirir.
ADH salgısını uyaran başlıca mekanizmalar şunlardır (2,4,14):
a) Hipovolemi: Bir dehidratasyon veya hemoraji durumunda intravasküler volüm azalarak kan basıncı düşer, buna cevap olarak atriyum duvarında ve geniş venlerde bulunan kardiyopulmoner baroresptörler uyarılır. Bunun sonucunda öncelikle atriyumdan salgılanan atrial natriüretik peptid (ANP) azaltılır. Normalde ANP’in hipotalamik AVP salgısı üzerine inhibe edici bir etkisi vardır. Hipovolemi ve hipotansiyon durumunda azalan ANP nedeniyle, hipotalamus üzerindeki bu inhibisyon ortadan kalkarak ADH salgısı artar. İdrar çıkışı azaltılır, vazokonstrüksiyonla birlikte kan basıncı arttırılır.
b) Hipotansiyon: Hipotansiyon durumunda arteriyel baroreseptörler uyarılarak sempatik aktivitede artışa yol açarlar. Bunun sonucunda ADH salgılanmasında artış görülür.
c) Osmotik artış: Spesifik bir dehidratasyon periyodunda hipotalamik ozmoreseptörler plazma solüt konsantrasyonunu algılayarak AVP uyarısını arttırıcı etkileri başlatırlar. AVP etkisiyle idrar volümü azaltılarak veya hidrasyonla bu durum düzeltilirse aynı reseptörler bunu da algılayarak ADH salgısını yeniden baskılarlar.
d) Anjiotensin II etkisi: Anjiotensin II etkisini arttıran durumlar indirekt olarak anjiotensinin hipotalamik reseptörleri üzerinden etki göstererek ADH salgılanmasını da arttırır
Posterior Hipofiz Hastalıkları: Tüm endokrin organların hastalıklarında birbirine benzer süreçler ortaya çıkmaktadır. Organın gelişiminde doğumsal bozukluklar nedeniyle doğuştan hormon eksiklikleri olabilir. Organda fonksiyonel veya nonfonksiyonel primer bir tümör ortaya çıkabilir veya bu bölgeye bir başka organ tümörü metastaz yapabilir. Hipofizit gibi organa özgü otoimmün ve yıkıcı hastalıklar gelişebilir. Endokrin organ tüberküloz, hemokromatoz gibi sistemik bir hastalıktan etkilenebilir veya travmalar sonucunda organ hasarı gelişebilir. Kemoterapi veya immün sistemi düzenleyici ilaçların sistemik kullanımından bu endokrin organlar etkilenebilir. Sonuçta; endokrin bezden salgılanan hormonlar artarak hiperaktif, ya da azalarak hipoaktif durumlara yol açarlar. Posterior hipofiz açısından bakıldığında da durum böyledir. Oksitosinin artması veya azalması ile ilgili çok önemli klinik bir tablo tanımlanmamıştır. Bu nedenle konumuzun bundan sonraki bölümlerinde posterior hipofiz hastalıkları veya diğer durumlar nedeniyle ortaya çıkan ADH artışı veya azalması ile ilgili hastalıklar tartışılacaktır. ADH artışı ile seyreden uygunsuz ADH sendromu (UADHS) veya ADH azalmasıyla seyreden santral diabetes insipitus (Dİ) tablolarından ayrıntılı olarak bahsedilecektir.
Uygunsuz ADH Sendromu:
*Giriş: Normal veya artmış plazma hacmine rağmen ADH’nun kontrolsüz olarak salgılanmasıdır. Aslında UADHS spesifik bir renal veya endokrin uyaran olmaksızın, fizyolojik olmayan sebeplerle ADH yapımının uyarıldığı bir klinik tablodur. Normalde plazma osmolalitesi 275 mOsm/kg altına düştüğünde ADH üretimi baskılanır. Ancak bu durumda baskılanma olmaz. Sonuçta ADH düzeyinin artması nedeniyle idrar çıkışı azalarak vücutta su tutulur ve bu durum hiponatremiye yol açar. Serum osmolalitesi ve sodyum düzeyi birlikte azaldığından övolemik hiponatremiden bahsedilir. Azalan su çıkışı nedeniyle idrar miktarı düşerek idrarın konsantrasyonu ve dansitesi artar. Çok fazla sayıda hastalık, klinik durum, ilaçlar, cerrahi girişimler ve travma nedeniyle UADHS ortaya çıkabilir. Sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Hastanede yatan hastalarda ortaya çıkan hiponatreminin en sık görülen nedenidir. Uygunsuz ADH salınımına yol açabilen klinik durumlar bu yazının bütününe sığamayacak kadar çoktur (15,16). Bursa tabip Odası yayınlarında yer alan Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabımızda yer alan Tablo 1’de UADH sendromuna yol açan sık karşılaşılan durumlar verilmiştir.
UADH sendromuna yol açan başlıca durumlar:
-SSS hastalıkları (Kafa travması, Konjenital malformasyonlar, Tümörler, Hidrosefali, Menenjitler, Ensefalitler, Psikozlar, Subaraknoid kanama, Subdural hematom, Serebrovasküler olaylar, Kavernöz sinüs trombozu, İnmeler, Gullian Barre sendromu, Multiple skleroz, ALS, Akut intermittan pofiria vs…)
-Akciğer hastalıkları (Pnömoni, Tüberküloz, Aspergilloz, Asthma, Bronşiolit, Kistik fibrozis, pnömotoraks, pozitif basınçlı ventilasyon, vs…)
-Maligniteler (mide, bronş,duodenum, pankreas, prostat, üreter, mesane, endometriyum, orofariks gibi organların karsinomları, mezotelyoma, sakomlar, nöroblastoma, lösemiler, mezotelyoma, lenfomlar, vs…)
-İlaçlar (vinkristin, sitoksan, ifosfamid, karbamazepin, okskarbazepin, sodyum valproat, lamitrigon, opioidler, Serotonin uptake inhibitörleri, Trisiklik antidepresanlar, nikotin, ekstazi, NSAID’ler, proton pompa inhibitörleri, desmopressin, vs…)
-Diğer nedenler (Ağrı, stress, bulantı/kusma, postoperatif durum, NSIAD, HIV enfeksiyonu, vs…)
Tanı: UADHS semptom ve bulguları: Ortaya çıkan semptom ve bulgular hiponatremi ile ilişkilidir. Hastalar çoğunlukla asemptomatiktir veya hafif semptom tanımlarlar. Bu semptom ve bulguların şiddetini belirleyen temel faktörler ise hiponatreminin derinliği ve ortaya çıkma süresidir. Yavaş gelişen ve uzun sürede ortaya çıkan hiponatremiler sodyum düzeyi çok düşük seviyelere gelene kadar bulgu vermezler. Ani gelişen hızlı düşüşler ise ciddi bulgulara yol açabilirler. Semptom ve bulguların şiddeti bireysel farklılıklar gösterebilir. Malign hastalıklar, pnömoni, travma ve altta yatan diğer hastalıklarla ilişkili semptomlar daha ön planda olabilir (15,16). En sık görülen semptomlar arasında bulantı, kusma, kas krampları, ajitasyon, letarji ve apati yer alır. Fizik bulguları ise derin tendon reflekslerinde azalma, hipotermi, patolojik refleksler, şuur bozuklukları ve konvülziyonlardır. Hiponatreminin şiddetine bağlı olarak Cheyne-Stokes solunumu, ataksi, dizartri, deliryum ve tam bir koma hali görülebilir (15-17). Hiponatremi serum Na düzeyinin 135 mEq/L’nin altında olması olarak tanımlanır. Ancak sodyum düzeylerine göre 130-134 mEq/L hafif, 125-129 mEq/L orta ve <125 mEq/L ise ağır hiponatremi olarak tanımlanır. Ciddi semptomlar çoğunlukla 115 mEq/L’nin altında başlar ve 105 mEq/L’nin altında yaşamı tehdit edici düzeye gelir. Serum osmolalitesini belirleyen başlıca elektrolit sodyum olduğundan hiponatremik hastalarda serum osmolalitesi değerlendirilmelidir. Hiponatremiler serum osmolalitesine ve volüm durumuna göre hipotonik, izotonik ve hipertonik olarak sınıflandırılırlar. Su ve sodyum kaybı birlikte ise hipovolemik, sıvı kaybı belirgin olmadan hiponatremi varsa izotonik hiponatremiden bahsedilir. Ancak artmış sıvı volümü nedeniyle dilüsyona bağlı hiponatremi gelişmişse bu duruma hipotonik hipervolemik hiponatremi denilir (17).
Uygunsuz ADH sendromu tanısı: Hastalığın tanısını kolayca koyabilecek tek bir kriter yoktur. Bu nedenle ilk tanımlandığı 1967 yılından bu yana Schwartz ve Bartter tarafından tanımlanmış olan kriterler kullanılmaktadır. Uygunsuz ADH sendromu aslında bir dışlama tanısıdır. Bu nedenle tanı koymadan önce psödohiponatremiye yol açabilen, hiperglisemi, böbrek hastalıkları ve ciddi hiperlipidemi gibi durumların da dışlanması gerekmektedir (18). Bursa Tabip Odası yayınlarında yer alan Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabımızda yer alanTablo 2’de Schwartz ve Bartter kriterleri gösterilmektedir.
UADHS tanısında kullanılan kriterler (Schwartz ve Bartter Kriterleri):
a) Serum sodyum düzeyi <135 mEq/L
b) Serum osmolalitesi <275 mOsm/kg
c) İdrar sodyum atılımı> 40 mEq/L
d) İdrar osmolalitesi >100 mOsm/kg
e) Hiponatremiye yol açabilen diğer durumların yokluğu
f) Sıvı kısıtlaması ile hiponatreminin düzelmesi
Ayırıcı tanıda hiponatremiye yol açan tüm durumlar yer alır. Volüm durumu değerlendirildiğinde, volüm kaybının eşlik ettiği hiponatremiler ve hipervolemik hiponatremiler ile ayırıcı tanı kısmen daha kolaydır. Ancak esas zorluk övolemik hiponatremiye yol açabilen ve beraberinde ADH hormon artışının da olabildiği diğer durumlar ile ayırıcı tanı yapılabilmesidir. Bu hastalıkların başında ise adrenal yetmezlik ve diğer kortizol eksiklikleri, hipotiroidi, egzojen ADH ve oksitosin kullanımı gelmektedir.
Laboratuvar incelemeleri: Genel olarak klinik pratikte UADHS tanısı için aşağıda yer alan testlerin yapılması gereklidir
• Serum sodyum, potasyum, klor ve bikarbonat
• Plasma osmolalitesi
• Serum kreatinin
• Kan üre azotu (BUN)
• Kan şekeri
• İdrar osmolalitesi
• Serum urik asit düzeyi
• Serum kortizol
• TSH
• Ölçülebiliyorsa ADH veya copeptin düzeyi
Burada önemle vurgulanması gereken konulardan birisi de UADHS tanısı konulduktan sonra ayırıcı tanıya yönelik testlerin yapılmasıdır. Yukarıda özetlenmiş etiyolojik ( Bkz. Ersoy C (ed) Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik hastalıklara Yaklaşım Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabı, 2021’de yer alan konumuzun tablo 1’inde geniş olarak verilen) hastalıkların her birisine özgü laboratuvar testleri ayrı ayrı yapılabilir. Çok sayıda ilaç ve kimyasal madde de UADHS’na yol açabildiğinden başlangıçtan itibaren tüm testlerin yapılması doğru bir yaklaşım değildir (15-18). Belirtilen hastalıklara yönelik radyolojik incelemeler planlanabilir. Örneğin akciğer hastalıkları için direkt akciğer grafisi ve toraks BT inceleme planlanabilir. Kraniyal olayları, hipotalamus ve hipofiz hastalıklarını belirleyebilmek için BT veya MR inceleme istenebilir. Böbrek parankimini, üriner sistemi ve karın içi diğer yapıları değerlendirebilmek için USG, BT ve MR incelemeler gerekebilir (18).
*UADHS tedavisi: Tedavide en önemli adım hastanın genel durumu, semptomatik olup olmaması, eşlik eden hastalıklarının varlığı, hiponatreminin şiddeti ve ne kadar sürede geliştiğinin değerlendirilmesidir. Bir sonraki adım ise etiyolojik faktörün bulunmaya çalışılmasıdır. Eğer süre bilinmiyor ve hasta asemptomatik ise bu tablonun kronik olarak geliştiğini düşündürür. Bu durumda etiyoloji belirlenerek takip ve tedavi planı yapılır. Ancak orta veya ağır hiponatremik bir hastada semptomlar varsa ve tablo 48 saatten kısa sürede akut olarak gelişmişse acil tedavi planlanmalıdır. Ayrıca nöbet, stupor, koma ve solunum arresti gibi akut ve ağır durumların varlığında hiponatreminin şiddetine bakılmaksızın acil tedavi planlanır (15-18). Acil tedavide dikkat edilmesi gerek en önemli husus hızlı sodyum düzeltilmesi sonucunda santral pontin miyelinozis gibi ağır ve öldürücü komplikasyonların ortaya çıkabileceğinin bilinmesidir. Bu nedenle serum sodyum düzeltilirken şu adımlar dikkatle takip edilmelidir:
• Serum sodyum düzeyi saatte 0.5-1 mEq/L gibi yavaş olarak düzeltilmelidir
• İlk 24 saatte 10-12 mEq/L düzeyinde bir artış hedeflenmelidir
• Maksimum serum sodyum düzeyinin 125-130 mEq/L olması hedeflenmelidir
Acil koşullarında tedavide kullanılabilecek seçenekler şunlardır (19-21):
I. %3 hipertonik NaCl solüsyonu (Serum sale=513 mEq/L Na) 150 ml 20 dakikada intravenöz infüzyonla verilir. Daha sonrasında kontrol amaçlı olarak hastadan kan alınır. Eğer semptomlarda gerileme yok ise kan sonucu beklenmeden aynı doz aynı sürede verilir. Hedef ilk bir saatte sodyum konsantrasyonunu 5 mEq/L artırmak ve semptomların gerilemesini sağlamaktır. Hedefe ulaşana kadar yakın monitörize bir şekilde tedavi tekrarlanır
II. Klinik ve laboratuavar olarak tedaviye yanıt iyiyse % 0.9 izotonik NaCl ile tedaviye devam edilir. İlk 24 saatte hedef sodyum artışı 10-12 mEq/L ve takip eden günlerde 8-10 mEq/L olmalıdır. Hedef sodyum düzeyi 130 mEq/L’dir
III. Hipertonik NaCL solüsyonu bulunamıyorsa izotonik NaCl ve loop diüretiği birlikte kullanılabilir
IV. Tedaviye dirençli olgularda AVP reseptör antagonistleri, vaptanlar veya aquaretikler olarak bilinen ilaçlar tercih edilebilir. Conivaptan, Tolvaptan
V. UADHS tedavisinin en önemli bileşenlerinden birisi de su ve diğer hipotonik sıvıların tüketiminin kısıtlanmasıdır. Kronik olarak gelişmiş hafif hiponatremi durumlarında tedavi kronik ancak semptomatik hiponatremilerde yavaş olarak düzeltilmeye çalışılmalıdır. Yukarıdakine benzer şekilde sodyum düzeltilmesi planlanmalıdır. İlk 24 saatte hedef sodyum artışı 10-12 mEq/L ve takip eden günlerde 8-10 mEq/L olmalıdır ve hedef sodyum düzeyi 130 mEq/L’dir. Ancak belirgin semptomu olmayan kronik bir hastada yaklaşım daha konservatiftir ve ilk tedavi sıvı kısıtlamasıdır. Altta yatan durum belirlenerek tedavi edilmeye çalışılır. Sıvı kısıtlamasına yeterli yanıt vermeyen hastalarda ise AVP reseptör antagonisleri kullanılabilir. Ülkemizde bu ajanların yaygın kullanımı konusunda ciddi kısıtlamalar bulunmaktadır. Hastanede yatan hastalarda ve belli branşlarca reçete edilerek sağlık kurulu raporu ile temin edilebilmektedir. Bu nedenle ilaç temin edilemiyor veya hekimin bu ilaçların kullanımı konusunda yeterli deneyimi yoksa, tuz tüketimi arttırılarak loop diüretiklerinin birlikte kullanılması sağlanabilir.
Tedaviye dirençli UADHS ilişkili kronik hiponatremi durumlarında lityum ve demeklosiklin de kullanılabilmektedir (19-21).
*Prognoz: Bu hastaların prognozu esas olarak altta yatan sebeple ilişkilidir. Örneğin bir küçük hücreli akciğer kanserinde tedavi şansı çok düşük iken, ilaç ve madde kullanımı ile ortaya çıkan UADHS bu maddelerin ve ilaçların kesilmesi ile hızla normal dönebilmektedir. SSS ve akciğer hastalıklarıyla ilişkili UADHS altta yatan durum düzeltildiğinde kendiliğinden düzelebilir. *Komplikasyonlar: Komplikasyonlar hem akut ve ciddi hiponatremi gelişirken, hem de tedaviyle hızlı sodyum düzeltilmesi yapıldığında ortaya çıkabilir.
• Beyin ödemi: Serum sodyum düzeyi 10 mOsm/kg/st’dan daha hızlı düştüğünde ortaya çıkar. Serebral herniasyona ve ölüme yol açabilir.
• Non-kardiyojenik pulmoner ödem: Özellikle maraton koşucularında hızlı sodyum düzeltilmesi sonucunda gelişebilir.
• Santral pontin miyelinozis: Hiponatreminin hızlı ve kontrolsüz olarak düzeltilmesi sırasında ortaya çıkar. Tipik bulguları yukarı motor nöron hastalıklarını içerecek şekilde spastik quadripleji, psödobulbar paralizi, konfüzyondan komaya değişen şuur bozuklukları olabilir. İleri yaşlı, karaciğer yetmezliği, derin potasyum kaybı olan hastalar, ağır yanıklar ve malnütrisyon gibi durumlarda daha sık gelişmektedir. Serum sodyum düzeyi <105 mEq/L olan hastalarda daha belirgindir. Üzücü olan tarafı ise belirgin bir tedavisinin olmaması ve yaşam boyu kalıcı sekel bırakmasıdır. Kronik hafif ve orta düzeyde hiponatremi özellikle yaşlı bireylerde belirgin fiziksel yetersizlik, dengesiz yürüyüş ve buna bağlı olarak sık sık düşmelere yol açar. Mortalite oranı 60 kat artmaktadır. Özellikle hastanede yatan hiponatremik hastalarda mortalite oranı daha yüksektir. Ancak bu durum komorbid hastalıklarla da ilişkili olabilir. Kronik hiponatremi kemik mineral yoğunluğunda azalmaya ve osteoporoza eğilim yaratır. Sık sık düşmeler ve osteoporoz nedeniyle bu hastalarda hayatı tehdit eden ciddi kırık insidansı belirgin olarak artmaktadır (21-23).
ADH eksikliği ve diabetes insipitus (Dİ):
*Giriş: Çok su içme ve sık idrara çıkma bulguları nedeniyle diabetes mellitusa benzetilerek yalancı diyabet de denilen diabetes insipitus, ADH eksikliği veya ADH’a karşı böbrek düzeyinde yetersiz yanıt olması nedeniyle ortaya çıkan bir tablodur. Sık aralıklarla, dilüe, yüksek volümlü idrar yapımı ve sıvı kaybıyla seyreden kronik bir hastalıktır. İdrar yoluyla aşırı sıvı kaybı, plazma volümünün düşmesine, osmolalitesinin artmasına ve hipernatremiye yol açar. Bunun sonucunda susama refleksi uyarılarak polidipsi gelişir. Bu yolla plazma volümünün daha fazla düşmesi, osmolalitesinin ise daha fazla artması kompanse edilir. Ancak yeterli susama ve su alımı sağlanamazsa bu durum sürdürülemez. Bu duruma yanıt olarak ADH sentez ve salınımı uyarılmalıdır. ADH üretiminde ve salınımında eksiklik olmasına santral Dİ denilir ve yapılan ölçümlerde ADH ve copeptin düzeyi düşük olarak bulunur. Eğer temel sorun böbrek toplayıcı tübüllerinde ADH’a karşı yetersiz bir yanıt olması ise bu duruma nefrojenik Dİ denilmektedir. Bu hastalarda plazma ADH ve copeptin düzeyleri normal veya artmış olarak bulunabilir. Her iki tablonun da ortak yanı çok su içme, sık idrara çıkma ve idrarı konsantre etme kapasitesinde yetersizlik nedeniyle ortaya çıkan su kaybıdır. Günümüzde bu iki temel Dİ tablosu dışında benzer klinik özellikleri olan dört ayrı tablo birlikte tanımlanmaktadır (23,24):
1. Yetersiz hipofizer ADH yapımı nedeniyle ortaya çıkan santral Dİ
2. ADH hormona yetersiz böbrek yanıtı nedeniyle gelişen nefrojenik Dİ
3. Gebelik süresince artan plasental ADH yıkımı nedeniyle gelişen gestasyonel Dİ
4. Aşırı miktarda ve sık aralıklarla su içilmesi nedeniyle, ADH yapımının baskılanması ve bunun sonucunda gelişen poliüriyle seyreden psikojenik polidipsi veya primer polidipsi
*Klinik Bulgular ve Tanı: Poliüri, polidipsi ve pollaküri semptomlarının bir arada bulunduğu duruma kısaca 3P denilmektedir. 3P ile seyreden hastalıkların başında ise diabetes mellitus gelmektedir. Bu hastaları ayıran temel özellik yüksek kan şekeri ile birlikte çoğunlukla var olan glukozüridir. Yine hipopotasemi ve hiperkalsemi gibi elektrolit metabolizması bozukluklarında da 3P bulgusu görülebilir. Yapılacak basit bir elektrolit incelemesi bu hastalıkları da kolayca ayırmamıza yardımcı olur. Ayrıcı tanıya gitmeden önce ilk yapılması gerek tanıyı doğrulamaktır. 2 yaşın altında veya üstünde farklı tanımlayıcı özellikler bulunmaktadır. Bu özellikler aşağıda genel olarak verilmiştir (25):
• 2 yaşın üstünde bireylerde
• Semptomalar genellikle çok su içme, sık idrara çıkma, inkontinans, noktüri
• 24 saatlik idrar miktarının >40 ml/kg bulunması,
• 24 saatlik sıvı tüketiminin > 70 ml/kg olması
• Normal plazma glukoz düzeyi olması veya glukozüri olmaması
• İdrar osmolalitesinin <300 mOsm/L
• 2 yaşın altında ise
• Semptomalar genellikle çok su içme, irritabilite, sık idrara çıkma, ağır ve sürekli ıslak çocuk alt bezi olması,
• 24 saatlik idrar miktarının >60 ml/kg bulunması, 112 Arka Hipofiz Hastalıkları
• 24 saatlik sıvı tüketiminin >100 ml/kg olması
• Normal plazma glukoz düzeyi olması veya glukozüri olmaması
• İdrar osmolalitesinin <300 mOsm/L
Yukarıdaki kriterlere göre Dİ tanısı konulan bireylerde bir sonraki aşama ayırıcı tanı yapılarak hastalığın tipinin belirlenmesidir. Hastalığın santral, nefrojenik, gestasyonel veya psikojenik olup olmadığı belirlenir. Normalde posterior hipofiz MR incelemede T1 sekansta hipofizin arkasında parlak bir nokta olarak görülür. Buna bulguya spot bright adı verilir. Santral Dİ olgularında bu çoğunlukla izlenmez. Nefrojenik Dİ olgularında ise daha belirgin olarak görülürken, gestasyonel Dİ ve primer polidipsili hastalarda ise normal olarak izlenirler. Bu dört farklı tablonun genel özellikleri Bursa tabip Odası yayınlarında yer alan Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabımızdaki konumuzda yer alan tablo 3’te toplu olarak özetlenmiştir.
Dİ tablolarının genel özellikleri:
-Santral Dİ: temel problem yetersiz ADH üretimi olup, konjenital veya edinsel nedenlerle oluşur. ADH düzeyi 1pg/mL’den düşüktür. MR’da posterior hipofizin tipik spot bright görünümü izlenmez ve tedavide desmopressin kullanılır.
-Nefrojenik Dİ: Temel problem ADH’ya yetersiz böbrek yanıtıdır. Konjenital veya edinsel olabilir. ADH düzeyi 2,5 pg/mL’den daha yüksektir. MR’da posterior hipofiz spot bright görünümü mevcuttur. Tiyazid, amilorid ve indometazin tedavide kullanılan ajanlardır.
-Primer polidipsi: Temel problem aşırı su içilmesi nedeniyle ADH salınımının baskılanmasıdır. Dipsinojenik (aşırı susama) ve Psikojenik (anormal kognisyon) nedenler rol oynar. ADH düzeyi düşük normal bulunur. MR’da tipik spot bright vardır. Eğitim ve pskoterapi ile tedavi edilir.
-Gestasyonel Dİ: Temel problem plasental enzimlerle aşırı ADH yıkımı olmasıdır. Plasental vazopressinaz aktivitesine bağlıdır. ADH düzeyi normaldir. Tipik spot bright mevcuttur. Tedavide desmopressin kullanılır.
En sık görülen Dİ tipi hipofizer hastalıklar nedeniyle ortaya çıkan santral formdur. Bu hastalarda kısmi veya total AVP eksikliği nedeniyle idrarı konsantre etmekte güçlük ve sıvı kaybı vardır. Giderek düşen volüme ve artan osmolaliteye bağlı olarak susama hissi artarak su alımı arttırılır. Ancak bu durum kaybı karşılamaya yetmez. Bu hastalarda su kısıtlamasına normalde olması beklenen idrar volümünde azalma ve idrar dansitesinde artma yanıtı oluşturulamaz. Su kısıtlaması devam ettirilirse hayatı tehdit edici hipovolemi, hipotansiyon, şok ve hipernatremi gelişir. Bu durumda bile idrar osmolalitesi <300 mOsm/L olarak ölçülür. Eğer eksiklik parsiyel ise bu durumun kısmen kompanse edilebildiği görülebilir. Bu nedenle hastalarda tanıda en önemli test su kısıtlama testidir. Klinik gözlem altına alınan hastada sabah açlıkta bazal serum ve idrar osmolaritesi için örnekler alınarak, kan basıncı ve vücut ağırlığı kaydedilir. Daha sonra hastanın sıvı almaksızın takipleri başlatılır. Her saat başı nabız dakika sayısı, kan basıncı ve vücut ağırlığı yeniden ölçülür. Çıkarılan her idrar miktarı not edilerek yeniden idrar osmolalitesi ölçülür. Takipler sırasında hastanın genel durumunda bozulma olması, hipotansiyon gelişmesi, yüksek volümlü hipotonik idrar çıkışının devam etmesi ve osmolalitesinin 300 mOsm/L’nin üzerine çıkarılamaması sonucunda, serum osmolalitesi giderek artarak hipernatremi gelişir. Yeniden tartılan hasta başlangıç ağırlığının %3’ünden daha fazlasını kaybetmişse kan ve idrar örnekleri alınarak test sonlandırılır. Genel durumu iyi ise oral yolla, değilse parenteral yolla sıvı verilir. Bu sırada 1 µg desmopressin intravenöz olarak yapılarak 2 saat süreyle hastanın idrar miktarında azalma, osmolalitesinde artma ve klinik durumunda düzelme olup olmadığına bakılır. Eğer düzelme varsa hastada ADH eksikliği olduğu ve tablonun santral kaynaklı olduğu düşünülür. Beklenen düzelme yoksa ve test sonlandırılırken alınan örneklerde ADH veya copeptin düzeyi yüksek ise ADH’a karşı böbrek yanıtının olmadığı yani nefrojenik Dİ düşünülür. Bu hastalarda parsiyel veya inkomplet eksiklikler olduğunda tabloyu ayırabilmek bu kadar kolay olmayabilir (23-25). Su kısıtlama testi yapılarak santral veya nefrojenik Dİ tanısı konulan hastalarda bir sonraki aşamada hastalığın sebebi belirlenmeye çalışılır. Hastalık konjenital veya edinsel olarak her yaşta görülebilir, kalıcı veya geçici olabilir. Hastalığın tipini ve sebebini belirlemek tedavinin temelini oluşturur. Santral ve nefrojenik diabetes insipitusa yol açabilen hastalıklar Bursa tabip Odası yayınlarında yer alan Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım Sürekli Tıp Eğitimi e-Kitabımızda yer alan konumuzun içindeki tablo 4’te toplu olarak verilmiştir.Bu tabloya göre santral ve nefrojenik diyabetes insipitusa yol açabilen durumlar:
Santral-Hipofizer DI nedenleri
a)Kazanılmış-Edinsel nedenler:
Travma
Hipofiz Cerrahisi
Primer Neoplazi (Primer kraniofrangioma, Pituiter adenom (suprasellar), Disgerminom, Meningiom
Metastatik tümörler (Akciğer, Meme, Hematolojik (Lenfoma ve Lösemiler) vd…)
Granülom
Nörosarkoid histiositoz
Xanthoma disseminatum
İnfeksiyonlar (Menenjit, Viral ensefalit, Toksoplazmozis
İnflamasyon (Lenfositik nörohipofizit, Polyangiitis granulomatosis, Lupus eritematozis)
Vasküler (Sheehan sendromu, İnternal karotid anevrizması)
Aortokoroner bypass
Hipoksik ensefalopati
Toksinler (Tetrodotoksin, Yılan venomu)
Kongenital malformasyonlar
Septo-optik displazi
Holoprosensefali
İdiopatik
b)Genetik
Otozomal dominant (AVP geni)
Otozomal resesif
X-e bağlı resesif (bilinmeyen gen, Xq28)
Nefrojenik DI nedenleri:
Kazanılmış
Farmakolojik (Lityum, Demoklosiklin, Metoksifluran, Amfoterisin B, Aminoglikozidler, Sisplatin, Rifampisin, Foskarnet)
Metabolik (Hipokalemi, Hiperkalsemi, Hiperkalsiüri)
Obstrüktif (Üreter veya üretra)
Vasküler
Orak hücreli anemi
Akut tubüler nekroz
Granülom
Sarkom
Infiltratif
Amiloidoz
İdyopatik
Genetik (X’e bağlı resesif (AVP reseptör geni), Otozomal resesif (Aquaporin 2 geni), Otozomal dominant (Aquaporin 2 geni)
DI tablosu ile en çok karıştırılabilen durumlardan birisi de psikolojik sebeplerle çok susama ve su içmenin olduğu primer polidipsilerdir. Bu hastaların çok uzun süreyle aşırı miktarda sıvı alımları ADH sentezini ve salınımını baskılar. Bunu takip eden dönemde poliüri gelişir. Tablo uzadıkça idrar osmolalitesi azalarak Dİ benzeri bir durum ortaya çıkar. Gerçek Dİ ile psikojenik polidisiyi ayırmak için de su kısıtlama testi uygulanır. Yakın klinik gözlem altına alınan hastaya yukarda detaylı olarak anlatıldığı şekilde test uygulanır. Gerçek santral Dİ hastalarının aksine bu hastalarda su kısıtlanmasına bağlı olarak idrar çıkışı giderek azalarak dansitesi artar. Test süresince vücut ağırlığında belirgin azalma olmaz ve hipotansiyon gelişmez. Serum osmolalitesi değişmeden, idrar osmolalitesi giderek artar. Alınan örneklerde ADH’nun arttığı gözlenir. Bu hastaların çoğu psikolojik faktörlerden etkilendiğinden test süresince gizlice su içmelerini önlemek için yakın gözlem altında tutulmalıdırlar. Bu hastaların gerçek Dİ hastalarından ayrılması takip ve tedavide önemli bir faktördür (26).
Gebelik sırasında artan plasental enzimler nedeniyle ADH yıkımının arttığı geçici bir gestasyonel Dİ tablosu tanımlanmıştır. Bu hastalarda da santral Dİ hastalarında olduğu gibi, poliüri, polidipsi, idrar volümünde artma ve osmolalitesinde azalma izlenir. Tipik olarak gebeliğin 3-4. ayında başlar ve doğumdan sonra 6-7 hafta devam edebilir. Gebelik öncesi herhangi bir hastalık öyküsü olmayan hastalarda ortaya çıkması tipiktir. Ancak gözden kaçan bir hastalığın gebelik sırasında aşikar hale gelmesinden dolayı santral Dİ ile karışabilir. Klinik durumu belirgin hastalarda santral Dİ gibi desmopressin tedavisi gerekebilir (27,28).
*Diabetes İnsipitus Tedavisi: Tedavide en önemli adımlar, sıvı kaybının karşılanması, santral Dİ’ta eksik olan hormonun yerine konulması ve altta yatan sebebin düzeltilmesidir. Akut hayatı tehdit eden sıvı elektrolit bozukluğu öncelikle tedavi edilir. Daha sonra yukarıda geniş olarak verilen etiyolojik faktörler açısından hastalar dikkatle incelenerek öncelikle hastalığın sebebi bulunmaya çalışılmalıdır. Eğer bulunan etiyolojik sebep tedavi edilebilir bir durum veya kesilmesi mümkün olan bir ilaç ise bu seçenek hızla değerlendirilmelidir. Tedavi seçenekleri santral Dİ için eksik olan ADH’u yerine koyma iken, nefrojenik olanda etiyolojik sebebin tedavisi dışında seçenekler kısıtlıdır. Santral Dİ tedavisi: ADH plazma yarı ömrü 5-10 dk gibi oldukça kısa olduğundan tedavi amacıyla onun sentetik analoğu olan desaminoarginin vasopressin (dDAVP) desmopressin kullanılmaktadır. V2 reseptörleri için spesifik etkileri olan bir maddedir ve oral, nazal ve parenteral formları bulunmaktadır. Parenteral formun etkisi oral formun yaklaşık olarak 100 katıdır. İv veya subkutan 1-4 µg kullanılırken, oral 100-400 μg olarak verilebilir. Eşdeğer doz olarak nazal yolla verilecekse intravenöz dozun 10 katı, yeni kullanıma giren sublingual eriyen melt formları kullanılacaksa intravenöz dozun 60 katı gibi bir oranla tedavi verilebilir. Nazal formun da etkisi hızlı ve kısa sürelidir. Ancak sık kullanımı nazal irritasyona yol açtığından çoğu hasta oral formları tercih etmektedir (29). Akut başlangıçlı santral Dİ çoğunlukla nöröşirurjik girişimler ve travmalar sonrası ortaya çıkar. Çoğunlukla geçici bir durumdur. Ayrıca geçici Dİ atağını UADHS tablosu izleyebilir. Bu nedenle bu tipte hastalar yakın klinik gözlem altında tutulmalı, sık aldığı çıkardığı takibiyle serum ve idrar osmolalitesi ve elektrolit dengesi açısından izlenmelidir. Özellikle şuur değişiklikleri olan, susama refleksi bozulmuş veya oral alamayan hastalarda gözden kaçabilir. Girişim veya travmayı takip eden 2-3 gün içinde gelişir ve ciddi, hayatı tehdit eden hipernatremi gelişebilir. Sıvı açığı hesaplanarak düzeltilmeli ve desmopressin kullanılarak üriner sıvı kaybı kesilmelidir. Çoğunlukla tek bir uygulamaya yanıt verebilirler. Ancak ihtiyaç halinde tekrarlayan dozlar uygulanabilir. Bu durum geçici olabilir, UADHS gelişerek tersine dönebilir ve sonrasında yeniden kalıcı Dİ gelişebilir. Bu trifazik tablo çoğunlukla posterior hipofizi de içine alan cerrahi girişimler veya hipotalamo-hipofizer bağlantının hasarlanması sonrasında gelişir. Yakın takip edilen hastalarda gelişen duruma göre tedavi anlık olarak modifiye edilmelidir. Sadece kalıcı Dİ geliştiğinde tedavi uzun süreli planlanmalıdır. Desmopressin tedavisi ile taburcu edilen hastalar günlük olarak sıvı alımı ve idrar takibi konusunda bilgilendirilmelidir. Kalıcı santral Dİ gelişen hastaların uzun dönem tedavisinde gece yatmadan günlük bir defa alınacak olan 100-200 μg desmopressin yeterli olmaktadır. hastanın takiplerine göre titrasyon yapılarak günde 2-3 bölünmüş dozlarla tedaviye devam edilebilir. Günlük 2-3 defa 200 μg gibi yüksek dozlarda ihtiyaç duyulan dirençli olgular olabilir. Ancak hızla su tutulumu ve hiponatremi gelişebileceği iyi bilinmelidir. Bu hastaların takip ve tedavisi bu konuda uzman spesifik merkezlerde ve deneyimli hekimlerce yapılmalıdır (29,30).
*Primer polidipsi tedavisi: Primer polidipsili hastalarda altta yatan organik bir bozukluk olmadığı kanıtlanırsa temel tedavi eğitim ve psikoterapidir. Bu hastalar sürekli sıvı tüketiminin zararlı olabileceği konusunda bilgilendirilmeli, bu duruma yol açan bir hastalıkları olmadığına inandırılmalıdır. Planlı ve kademeli bir tedavi planı ile hastalar rahatlatılmalı, gereğinde uzman psikolog ve psikiyatristlerden yardım alınmalıdır. Bu hastalarda bir ADH eksikliği olmadığı için desmopressin kullanımı çoğunlukla gerekmemektedir (26).
*Nefrojenik Dİ tedavisi: Nefrojenik Dİ’ta tedavinin temeli altta yatan sebebin bulunarak tedavi edilmesi ve bu duruma yol açabilen ilaçların mümkünse kesilmesidir. Tedavisi mümkün olmayan durumlar veya genetik olarak ADH reseptöründe ve aquaporin kanallarında kalıcı eksiklik bulunan hastalarda tiazid ve amilorid gibi diüretikler, indometazin gibi bir anti inflammatuar ajanla birlikte kullanılabilir. Bu hastaların da takip ve tedavisi bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde ve deneyimli hekimlerce yapılmalıdır (31).
*Gestasyonel Dİ tedavisi: Gebelikte ortaya çıkan bir durum olarak santral ve nefrojenik Dİ’tan ayrılması gereken önemli bir durumdur. Hastanın öyküsü, idrar ve serum osmolalitesi, desmopressine yanıt ve plazma copeptin ölçümleri bu konuda yol göstericidir. Bu kırılgan dönemde ortaya çıkabilecek hipernatremi ve dehidratasyon hem anne hem de fetüs için ciddi sorunlara yol açabilir. Endojen vasopressinin aksine, sentetik desmopressin plasental dipeptidazlar tarafından yıkıma dirençlidir. Bu hastalarda tanı kesin olarak konulabilmiş ve tedavi kararı verilmişse desmopressin oral, subkütan, intravenöz veya nazal yolla verilebilir (27,28,30,32).
*Travmatik beyin hasarı sonrası posterior hipofiz disfonksiyonu: Travmatik beyin hasarı sonrası posterior hipofiz disfonksiyonu her 4 hastadan birinde gelişen yaygın bir durumdur. Her tür kafa travması veya operasyon sonrasında ilk birkaç günde ortaya çıkabilir. En yaygın görülen anormallik olguların %15-20’sinde ortaya çıkan UADHS sonucu gelişen hiponatremilerdir. Hiponatremi sonucunda uzamış hastane yatışları, epileptik ataklar, bilinç düzeyinde değişiklikler ortaya çıkabilir. Yakın takip ve dikkatli bir tedavi ile bu durum kısa sürede düzelebilir. Ancak kontrolsüz sıvı alımı ve parenteral sıvı tedavisi nedeniyle ağır, hayatı tehdit edebilen hiponatremiler gelişebilir. Yukarıda ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi bu hastaların temel tedavisi sıvı kısıtlaması ve yakın takipten oluşmaktadır (33,34). Travmati̇k beyi̇n hasarı sonucunda hastaların yaklaşık olarak %10’unda geli̇şen di̇ğer bi̇r durum ACTH eksikliğidir. Bu hastalarda kortizol eksikliği nedeniyle adrenal yetmezlik gelişebilir. Eksikliğin şiddetine göre hafiften ağıra kadar değişen derecelerde adrenal yetmezlik bulguları ortaya çıkabilir. Bu hastalarda ortaya çıkan hiponatremi UADHS ile karışabilir. Glukokortikoidler ile yerine koyma tedavisi en önemli yaklaşımdır (35). Travmati̇k beyi̇n hasarı gelişen hastaların %15’inde ilk 48 saat içinde tipik Dİ tablosu gelişir. Dİ gelişme riski kafa travmasının şiddeti ile ilişkilidir. Yukarıda ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi bu hastalarda hipotonik poliüri sonucunda ciddi hipernatremi ve dehidratasyon gelişebilir. Bu nedenle hastaların agresif olarak tedavi edilmeleri ve yakın takipleri zorunludur. Bu hastalarda gelişen Dİ çoğu zaman geçicidir. Bu nedenle kalıcı tedavi planı yapılmadan günlük takiplere dayalı tedavi hedefleri belirlenmelidir ( 33-35). Serebral tuz kaybı sendromu (Cerebral salt wasting syndrome) bu hastalarda görülebilen bir diğer sıvı elektrolit bozukluğudur. Bu hastalarda Dİ hastaları gibi poliüri, ancak UADHS hastalarına benzer şekilde hiponatremi vardır. UADHS’nın aksine bu hastalarda hipovolemik hiponatremi vardır. İdrar sodyum atılımı yüksektir. Plazma osmolalitesi düşük, idrar osmolalitesi ise yüksek bulunur. Nedeni tam olarak bilinmemekte ve hastaların %5’inden azında görüldüğü bildirilmektedir. Hastalar yakın takip altında isotonik sıvılar ile plazma volümünün arttırılması ve sodyum kaybının karşılanmasıyla kısa sürede düzelebilmektedir (33-36).
Primer posterior hipofiz tümörleri: Hipofiz tümörleri, hipofiz hastalıklarının en önemli sebepleri arasında yer almaktadır ve tüm beyin tümörlerinin %15’ine yakın bir kısmını bu tümörler oluşturmaktadır. Ancak hipofiz tümörlerinin çok önemli bir kısmı, anterior hipofizin hormon sekrete eden nöroendokrin hücrelerinden köken almaktadır. Sellar ve suprasellar bölgeninin nöroendokrin hücrelerinden köken almayan kraniofarengioma (Kraniofarengeal kanal epiteli), meningioma (Araknoid hücreler), germinoma (Primordiyal germ hücre kalıntıları) gibi çeşitli tümörleri de bulunmaktadır. Bilindiği gibi posterior hipofiz, magnosellüler bölgeden köken alan nöronların aksonlarıyla bunların etrafını dolduran nöronal hücre kökenli pitüisitlerden oluşmaktadır. Primer posterior hipofiz tümörleri oldukça nadir görülen endokrin olmayan bu hücrelerinden köken alan düşük dereceli sellar tümörleridir. Bu tümörler pitüisitoma, granüler hücreli tümörler, spindle hücreli onkositoma ve sellar epandimomadır. Nadir tümörler olmaları ve hormonal hiperaktiviteye yol açmamaları nedeniyle sıklıkla gözden kaçarlar ve non fonkisyonel hipofiz tümörü olarak değerlendirilirler. Buna karşın klinik bulgu verebilir, hormon profilinde değişikliğe yol açabilir ve radyolojik olarak görüntülenebilirler. 40-60 yaşlar arasında sık görülmektedir. Posterior hipofiz fonksiyonları açısından Dİ ve UADHS’na yol açabilir. Baş ağrısı hastalarda en sık görülen yakınmadır ve suprasellar alana uzanarak anterior hipofiz fonksiyonlarında bozulmaya ve optik kiazmada bası bulgularına yol açabilir. Tedavisi tümörün transfenoidal yolla cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Oldukça sert ve tamamen çıkarılması zor olduğu bildirilen bu tümörlerin cerrahisinde transkranial yol da kullanılabilir. Bu tümörlerin tedavisinde cerrahi komplikasyon oranının oldukça yüksek olduğu ve hastaların yarısında hipopitüitarizm geliştiği bildirilmektedir. Tedaviye dirençli olgularda radyoterapi düşünülebilir (37-40).
Kaynaklar:
1. Patel H, Jessu R, Tiwari V. Physiology, Posterior Pituitary. 2020 May 4. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan– PMID: 30252386.
2. The Neurohypophysis: Endocrinology of Vasopressin and Oxytocin. 2017 Apr 22. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland HJ, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MD Text.com, Inc.; 2000–. PMID: 25905380.
3. Larkin S, Ansorge O. Development And Microscopic Anatomy Of The Pituitary Gland. 2017 Feb 15. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Hofland HJ, Kaltsas G, Koch C, Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Purnell J, Singer F, Stratakis CA, Trence DL, Wilson DP, eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MD Text.com, Inc.; 2000–. PMID: 28402619.
4. Bankir L, Bichet DG, Morgenthaler NG. Vasopressin: physiology, assessment and osmosensation. J Intern Med. 2017; 282(4): 284-297. doi: 10.1111/joim.12645.
5. Brown CH. Magnocellular Neurons and Posterior Pituitary Function. Compr Physiol. 2016; 6(4): 1701-1741. doi: 10.1002/cphy.c150053.
6. Gimpl G, Fahrenholz F. The oxytocin receptor system: structure, function, and regulation. Physiol Rev. 2001; 81(2): 629-83.
7. Song Z, Albers HE. Cross-talk among oxytocin and arginine-vasopressin receptors: Relevance for basic and clinical studies of the brain and periphery. Front Neuroendocrinol. 2018; 51: 14-24. doi: 10.1016/j.yfrne.2017.10.004.
8. Clark SL, Simpson KR, Knox GE, Garite TJ. Oxytocin: new perspectives on an old drug. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(1): 35.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2008.06.010
9. Feldman R. Oxytocin and social affiliation in humans. Horm Behav. 2012; 61(3): 380-91.
10. Meyer-Lindenberg A, Domes G, Kirsch P, et al. Oxytocin and vasopressin in the human brain: social neuropeptides for translational medicine. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 524–38.
11. Lawson EA. The effects of oxytocin on eating behaviour and metabolism in humans. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13(12): 700-9. doi: 10.1038/nrendo.2017.115.
12. Bartz JA, Zaki J, Bolger N, Ochsner KN. Social effects of oxytocin in humans: context and person matter. Trends Cogn Sci. 2011; 15(7): 301- 309. doi:10.1016/j.tics.2011.05.002.
13. Ménard S, Gelez H, Girard-Bériault F, Coria-Avila G, Pfaus JG. Differential role of oxytocin and vasopressin in the conditioned ejaculatory preference of the male rat. Physiol Behav. 2019; 208: 112577. doi:10.1016/j. physbeh.2019.112577.
14. Treschan TA, Peters J. The vasopressin system: physiology and clinical strategies. Anesthesiology. 2006; 105(3): 599-612; quiz 639-40. doi: 10.1097/00000542-200609000-00026.
15. Cuesta M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016; 30(2): 175-87. doi: 10.1016/j.beem.2016.02.009.
16. Moritz ML. Syndrome of Inappropriate Antidiuresis. Pediatr Clin North Am. 2019; 66(1): 209-226. doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.005.
17. Verbalis JG. Euvolemic hyponatremia secondary to the syndrome of inappropriate antidiuresis. Front Horm Res. 2019; 52: 61-79. doi: 10.1159/000493238.
18. Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M. Copeptin and its role in the diagnosis of diabetes insipidus and the syndrome of inappropriate antidiuresis. Clin Endocrinol (Oxf). 2019; 91(1): 22-32. doi: 10.1111/cen.13991.
19. Filippatos TD, Makri A, Elisaf MS, Liamis G. Hyponatremia in the elderly: Challenges and solutions. Clin Interv Aging. 2017; 12: 1957-65. doi: 10.2147/CIA.S138535.
20. Cuesta M, Garrahy A, Thompson CJ. SIAD: Practical recommendations for diagnosis and management. J Endocrinol Invest. 2016; 39(9) :991- 1001. doi: 10.1007/s40618-016-0463-3.
21. Peri A. Management of hyponatremia: Causes, clinical aspects, differential diagnosis and treatment. Expert Rev Endocrinol Metab. 2019; 14(1): 13-21. doi: 10.1080/17446651.2019.1556095.
22. Tzoulis P, Runkle-De la Vega I. The diagnostic approach to the patient with hyponatremia: are the correct ınvestigations being done? Front Horm Res. 2019; 52: 190-199. doi: 10.1159/000493248.
23. Refardt J, Winzeler B, Christ-Crain M. Diabetes ınsipidus: an update. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020; 49(3): 517-531. doi: 10.1016/j. ecl.2020.05.012.
24. Refardt J. Diagnosis and differential diagnosis of diabetes insipidus: Update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020; 34(5): 101398. doi: 10.1016/j.beem.2020.101398.
25. Patti G, Ibba A, Morana G, et al. Central diabetes insipidus in children: Diagnosis and management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020; 34(5): 101440. doi: 10.1016/j.beem.2020.101440. 26. Ahmadi L, Goldman MB. Primary polydipsia: Update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020; 34(5): 101469. doi: 10.1016/j. beem.2020.101469.
27. Ananthakrishnan S. Gestational diabetes insipidus: Diagnosis and management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020; 34(5): 101384. doi: 10.1016/j.beem.2020.101384.
28. Chanson P, Salenave S. Diabetes insipidus and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris). 2016; 77(2): 135-8. doi: 10.1016/j.ando.2016.04.005.
29. Garrahy A, Moran C, Thompson CJ. Diagnosis and management of central diabetes insipidus in adults. Clin Endocrinol (Oxf). 2019; 90(1): 23- 30. doi: 10.1111/cen.13866.
30. McCarty TS, Shah AD. Desmopressin. 2020 May 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan.
31. MilanoS, Carmosino M, Gerbino A, Svelto M, Procino G. Hereditary nephrogenic diabetes ınsipidus: pathophysiology and possible treatment. An update. Int J Mol Sci. 2017; 18(11): 2385. doi: 10.3390/ijms18112385.
32. Shulman LH, Miller JL, Rose LI. Desmopressin for diabetes insipidus, hemostatic disorders and enuresis. Am Fam Physician. 1990; 42(4): 1051-1057.
33. Ntali G, Tsagarakis S. Pituitary dysfunction after traumatic brain injury: prevalence and screening strategies. Expert Rev Endocrinol Metab. 2020; 15(5): 341-354. doi: 10.1080/17446651.2020.1810561.
34. Nemergut EC, Zuo Z, Jane JA Jr, Laws ER Jr. Predictors of diabetes insipidus after transsphenoidal surgery: a review of 881 patients. J Neurosurg. 2005; 103(3): 448-454.
35. Glynn N, Agha A. The frequency and the diagnosis of pituitary dysfunction after traumatic brain injury. Pituitary. 2019; 22(3): 249-60. doi: 10.1007/s11102-019-00938-y.
36. Sav A, Rotondo F, Syro LV, Serna CA, Kovacs K. Pituitary pathology in traumatic brain injury: a review. Pituitary. 2019; 22(3): 201-11. doi: 10.1007/s11102-019-00958-8.
37. Guerrero-Pérez F, Marengo AP, Vidal N, Iglesias P, Villabona C. Primary tumors of the posterior pituitary: A systematic review. Rev Endocr Metab Disord. 2019; 20(2): 219-38. doi: 10.1007/s11154-019-09484-1.
38. Whipple SG, Savardekar AR, Rao S, Mahadevan A, Guthikonda B, Kosty JA. Primary tumors of the posterior pituitary gland: a systematic review of the literature in light of the new 2017 World Health Organization classification of pituitary tumors. World Neurosurg. 2020; 145: 148-58. doi: 10.1016/j.wneu.2020.09.023.
39. Javanbakht A, D’Apuzzo M, Badie B, Salehian B. Pituitary metastasis: a rare condition. Endocr Connect. 2018; 7(10): 1049–57. doi: 10.1530/ EC-18-0338.
40. Mete O, Lopes MB. Overview of the 2017 WHO classification of pituitary tumors. Endocr Pathol. 2017; 28(3): 228-243. doi: 10.1007/s12022- 017-9498-z.