Nis 12 2022
Kapalı

 

AORT ANEVRİZMALARI

Alıntılandığı Kaynak: Eriş C, As AK. Aort Anevrizmaları. In (eds) Heper C, Kenar Tiryakioğlu S. Kardiyoloji Bursa tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı 2.Cilt, 2021,Bursa: 356-387

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Cüneyt ERİŞ1

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Departmanı, Bursa

Ahmet Kağan AS2

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Departmanı, Bursa

 

 

Giriş

Aort, asıl vasfı taşıma fonksiyonu olan ve insan ömrü boyunca ortalama 200 milyon litre kanı kalpten nihai hedeflere iletmek ile görevlibir organdır. Gerek anatomik pozisyonu gerekse histolojik dizaynı bu taşıma fonksiyonu yerine getirmek amacındadır. Aortanın vücuttaki seyri esnasında, herhangi bir segmentinde ortaya çıkan, transvers çapının %50 ve üzerinde genişlemesi ile oluşan pataolojik duruma aort anevrizması denir. Kişinin yaşı,ağırlığı, vücut yüzey alanı gibi parametreler göz önüne alındıktan sonra aort çapı için ortaya konan sınırların aşılması ve büyümenin irreversible olması anevrizma tanısında ana belirteçlerdir.

Bu başlık altında, aort anevrizmasının oluşumundan sorumlu patolojik süreçlerden, klinik yansımalarından ve tedavi protokollerinden kısaca bahsedilecektir.

Aort Anatomisi

Aort topografik olarak, vücuttaki seyrine göre 3 ana kısımda incelenir. Bu kısımlar: Asendan aort,arkus aort ve desendan aorttur. Desendan aort ayrıca T12 vertebra hizasında, diyaframı delip geçtiği yer sınır olmak üzere; ‘Torakal aort’ ve ‘Abdominal aort’ olarak iki parçada incelenir. (Figür-1)

Asendan aorta, aortanın kalpten çıktığı yer itibariyle ilk 6-7 cm’lik kısmına verilen addır. Devamında arkus aort olarak devam eder. Tamamına yakını intraperikardiyal seyreder.

Arkus aort, oblik bir seyirde kavis oluşturarak desendan aort olarak devam eder. İçerdiği kavisten truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra ve a. subclavia sinistra adında 3 ana dal çıkar. Arkus aortanın tamamı ekstraperikardiyal seyirlidir.

Torakal aorta, ortalama 17-18 cm’lik bir uzunluğa sahip aortanın en uzun parçasıdır. Arcus aorta distali itibariyle başlayan bu segment, diyaframı deldiği T12 vertebra seviyesine dek devam eder.

Abdominal aorta, aortanın ikinci en uzun ve intraabdominal yerleşen parçasıdır. Retroperitoneal yerleşimlidir.Abdominal aortun parietal ve visseral dalları vardır. Parietal dalları; Çöliyaktrunkus, superiormezenterik arter, renal arterler, inferiormezenterik arter ve spermatik (ovarian) arterlerdir. Visseral dalları ise; 1 çift inferiorfrenik arter, interkostal arterler ve 4 çift olarak lumbal arterlerdir. Parietal dallardan interkostal arterler ve lumbar arteler seyirleri esnasında anterior ve posterior dallara ayrılırlar. Posterior dallar spinal arterleri oluşturur.Spinal arterler ilerleyen segmentler de anterior ve posterior radiküler arterler olarak devam ederler. Spinal kordun beslenmesinde özellikle önem arz eden bir oluşum bu seviyelerde ortaya çıkar. Arteria radikülaris magna yada Adam kiewicz arteri de denen, spinal kordun beslenmesinde torakal ve üst abdomen seviyesinde, anterior spinal artere ana kaynak teşkil eden büyük radiküler arter bu seviyelerde oluşur. T7-L5 arasında herhangi bir seviyeden çıkabilse de, en sık T8-T12 aralığında bulunur ve en yoğun görülen çıkış yeri T10 aralığıdır. (**1) Ateroskleroza sekonder gelişen aortik patolojilerin en sık görüldüğü aort segmenti abdominal seviyedir. Abdominal aorta distalde iliak bifurkasyonu yaparak son bulur.

Aort yapısal olarak içten dışa doğru; Tunikaİntima, Tunika Media ve TunikaAdventisyaolmak üzere 3 katmandan oluşur. (Bkz. Alıntı yapılan kitabınızın ilgili bölümündeki Figür-2)

Figür 1 – Aortun kısımları artere ana kaynak teşkil eden büyük radiküler arter bu seviyelerde oluşur. T7-L5 arasında herhangi bir seviyeden çıkabilse de, en sık T8-T12 aralığında bulunur ve en yoğun görülen çıkış yeri T10 aralığıdır. (1)Aterosklerozasekonder gelişen aortik patolojilerin en sık görüldüğü aort segmentiabdominal seviyedir. Abdomianl aort distaldeiliakbifurkasyonu yaparak son bulur.Aort yapısal olarak içten dışa doğru; Tunikaİntima, Tunika Media ve TunikaAdventisyaolmak üzere 3 katmandan oluşur.(Figür-2)

(Bkz.Figür 2 – Aortun katmanları) 

Aort anevrizmalarında etiyoloji

Aortta anevrizma gelişimi, aterosklerozdan sonra görülen en sık aort patolojisidir. Bu sebeple etiyolojisi iyi bilinmelidir. Aortta anevrizma gelişiminde etkili olan etiyolojik faktörleri şu şekilde sıralayabiliriz: (2)

  • Kistikmedial dejenerasyon.Aortanınmedia tabakası içeriğinde düz kas hücreleri, elastin ve kollajen barındırır. Öncelikle yaşlanmaya bağlı olarak aort duvarı yapısında bu bileşenlerde azalmalar meydana gelir. Bu durum aortik duvarının özellikle media tabakasının dayanıklılığını ve elastikliğini bozarak, duvarın zayıfladığı lokasyonlardadilatasyona neden olur. Bu dilatasyon nihayetinde anevrizma formasyonu gelişiminin esas nedenidir. Etiyolojik olarak medial dejenerasyon başlangıç noktasıdır ancak hipertansiyon (HT) varlığı anevrizmatik genişlemenin akselerasyonuna büyük katkısağlar.(3) Media tabakasında meydana gelen bu doku kaybının nedenleri ise şu şekilde sıralanırlar:
  1. Primer (idiopatik) kistikmedial nekroz
  2. Marfan Sendromu: Aortik duvarın ana yapıtaşlarındanelastin ile ilişkili bir gen olan fibrillin 1- geninde oluşan mutasyon sonucu meydana gelir. Genç yaşta görülen aortikdilatasyon nedenlerinden biridir.
  3. Ehler-Danlos Sendromu (EDS): Kollajen yapımında meydana gelen genetik bozukluk neticesinde ortaya çıkar. Tip 4 olarakta bilinen vaskülerEDS’de aort anevrizması sıklıkla görülür.
  4. Loeys-Dietz Sendromu
  5. Ailesel torasik aort anevrizması sendromu
  6. Turner Sendromu
  7. Noonan Sendromu
  8. Alagille Sendromu
  9. Psödoksantomaelastikum
  10. Menkes Sendromu
  • Aortun en sık görülen patolojisi olmakla birlikte esas olarak intima tabakasını etkiler. İntimada meydana gelen şiddetli aterosklerozda, media tabakasında yer alan elastik yapılar ve düz kas hücreleri zarar görür. Anevrizma etiyolojisindeki rolü, medial dejenerasyon gelişiminde konkomittant rol oynamasıdır.
  • Biküspit aort kapak darlığı
  • Kronik aort diseksiyonu
  • Enfeksiyöz nedenler (aortitler)
    1. Sifiliz
    2. Tüberküloz
    3. Mikotik (bakteriyel)
  • Vaskülitler
    1. Takayasu arteriti
    2. Behçet hastalığı
    3. Dev hücreli arterit
    4. Romatoidartrit
    5. Reiter sendromu
    6. Ankilozanspondilit
  • Travmatik
  • Psödonanevrizmalar. Sıklıkla postoperatif dönemde sütür bölgelerinden kaynaklanır. Daha nadir olara ise travmatik yada post-enfeksiyozolabilir. Gerçek anevrizmadan farkı ise aortun tüm katlarını içermemesidir.

 Aort Anevrizmalarında Sınıflama

Şekline göre (Fuziform, Sakküler) (Figür-3a)

Morfolojisine göre (Gerçek, Yalancı,Disekan)(Figür-3b)

Yerleşim yerine göre (Torakal, Torakoabdominal, Abdominal,)(Figür-3c)

(Yukarda bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Bkz.Figür 3:A-B-C,  Aort anevrizmalarının sınıflandırılması)

 Torakal Aort Anevrizmaları

Genel Bilgiler

Torakal aort anevrizmaları yerleşim yeri ve görülme sıklığına göre; aort kökü ve çıkan aort (%55-60), desendan aort (%30-35), arcus aort (<%10) ve torakoabdominal aort (<%3) olarak sıralanır. Sıklıkla fuziform tipte anevrizmalardır. Asendan aortayı ilgilendirir anevrizmalarda etiyolojik neden kistikmedial dejenerasyon iken, arcus ve desendan aort anevrizmalarında ateroskleroz daha belirgin bir biçimde ön plana çıkmaktadır. (4)

Klinik belirti ve bulgular

Torakal aort anevrizmalarının büyük çoğunluğu asemptomatik seyreder. Sıklıkla başka amaçlarla yapılan tetkik ve muayeneler esnasında tesadüfen tespit edilirler. Semptomatik olduğunda ise, anevrizmanın bulunduğu lokasyonabağlı olarak bası bulguları verirler. Tanı koydurucu nitelikte muayene bulguları olmamakla birlikte semptomatik olduklarında görülen bulgular şunlardır:

Ağrı.Göğüste, sırtta, omuzda görülen ağrı yakınması nadiren boyna ve kola yayılır şekilde olur. Anevrizmanın büyüyerek etraf dokulara baskı uygulaması sonucunda ağrı ortaya çıkar. Ayrıca intramuralhematom gelişimi ve sınırlı alanda oluşan diseksiyon da ağrıya sebep olur.Desendan aortu etkileyen anevrizmalarda yan ağrısı veya karın ağrısı görülebilir.

Solunumsal bulgular.Bronşlara ve trakeaya bası sonucu dispne gelişir. Hırıltılı solunum, stridor, kuru öksürük gibi semptomlar oluşabilir. Trakea, bronşlar yada pulmonerparenkimde anevrizmanın kronik bası ile dokuları erode etmesi nedeniyle hemoptizi görülebilir. Bası sebebiyle bronşial sistemde birikensekresyonvs nedeniyle tekrarlayan pnömonilergörülebilir.

Vena cava superior sendromu.Vena kava süperiora anevrizmanın basısı sonucu oluşur.

(Bahsi geçen tablo ve figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Lütfen bkz: Tablo 1- Aort anevrizması tanısında kullanılan tanı araçlarının kıyaslanması) 

Disfaji ve ses kısıklığı.Özefagus basısı ile yutma güçlüğü, rekürren sinir basısı ile ses kısıklığıgelişebilir.

Konjestif kalp yetmezliği. Özellikle aortun hızlı dilatasyonunasekonder olarak gelişen aort kapak yetmezliği, beraberinde kalp yetmezliğine sebep olur.Dilatasyonaseconder ortaya çıkan bir diğer konjestif kalp yetmezliği nedeni ise aorto-kaval fistül oluşumudur.

Nörolojik bulgular.Embolik inme, geçici iskemik atak, konvülsyon vespinalkord basısına bağlıpleji görülebilir.

Emboli. Anevrizma kesesi içinde biriken trombüs veya plaklara bağlı olarak organ ve ekstremiteembolilerişeklinde ortaya çıkabilir.

Tanı

Anevrizmaya yaklaşımda tanı için çeşitli invazif ve noninvazif enstrümanlar bulunmaktadır. Bu tanı araçlarının avantaj ve dezavantajlarının karşılaştırılması yukarda bahsi geçen Tablo-1’de gösterilmiştir. Tanı araçları:

Elektrokardiyografi (EKG). EKG anevrizma hastalarında tanıya yönelik spesifik bilgiler sunmaz. Tamamen normal bir EKG olabileceği gibi; QRS dalgalarında voltaj yükselmesi, ST dalga çökmeleri ve T dalgası negatiflikleri gibi sol ventrikül yüklenme bulguları ile de karşılaşılabilinir. Aterosklerozun yaygın olduğu hastalarda iskemik EKG değişiklikleri ön planda olabilir.

Toraks Grafisi (Telegrafi).Toraksgrafisi aort anevrizması teşhisinde tek başına tanı koymak için yeterli değildir. Telegrafi’de, varolan anevrizmanın boyutundan bağımsız bir şekilde hiçbir bulgu olmayabilir. Sıklıkla görülen bulgular ise; mediastinal alanda genişleme, aort topuzunda belirginleşme ve trakealdeviasyondur. (Figür-4)Ana yaklaşım ise, Telegrafide şüpheli bir bulgu var ise toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) gibi ileri bir tetkik ile incelemeye devam etmektir.

  (Yukarda ve aşağıda bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Lütfen bkz. Figür: 4 – Mediastinal genişleme görülen toraksgrafisi ve Figür 5 – TTE’de asedan aort anevrizması görünümü)

 Transtorasik Ekokardiyografi (TTE-EKO). Özellikle asendan aort anevrizmasına tanısal yaklaşımda en sık kullanılan non-invazif tetkiktir.Aort kökü ve çıkan aort için detaylı analiz yapabilir. (Figür-5)Aort kapak anatomisini, kardiyak fonksiyonları değerlendirebilir. Ancak arkus ve distal aort için görüntüleme gücü zayıftır. Ucuz ve ulaşılabilir olması önemli avantajlarıdır.

Transözefagial Ekokardiyografi (TEE). Transtorasik ekodan farklı olarak tüm torasik aortanın görüntülenmesine olanak tanır. Yarı-invazif bir tetkik olup tanı koyma gücünde transtorasik ekodan daha üstündür.

Ultrasonografi (USG). Asendan ve arcus aort anevrizmalarında görüntüleme gücü zayıftır ancak torakal ve torakoabdominal aort anevrizmalarında oldukça faydalı bilgiler verir.

Kotrastlı BT. Aortik patolojilerde, tüm aortun görüntülenip birlikte değerlendirilmesi önem arz eder. Aortun tüm segmentlerine aynı anda bakıp, tanısal yaklaşımı bir bütün olarak ele almak, tedavi stratejisini belirlemek için de ideal yaklaşımdır. BT ile tüm aort ana dalları ile birlikte tek seansta değerlendirilebilir. (Figür-6)Gerek tanı gerekse tedavi protokollerinde esas görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir. Aortun gerçek çapı, çevre dokular ile olan ilişkisi ve hatta üç boyutlu (3D) veri sunabilmesi önemli avantajlarıdır.

Magnetik rezonans görüntüleme (MRG).Aort hastalıklarının tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllükle kullanılabilen bir diğer tanı aracıda MRG’dir. (Figür-7)BT’ye kıyasla ulaşılabilirliği daha zor oluşu, çekim süresinin uzunluğu, kalp pili yada metalik klips vs varlığında kullanım kısıtlılığı ve teknik olarak hasta açısından tercih edilmeyebiliyor oluşu dezavantajlarıdır.

Aortografi.Günümüzde halen kullanılırlığı yüksek, invazif bir tanı testidir. Aort ile beraber aorttan çıkan visseral dallar ve koroner arterlerin değerlendirilmesine olanak sağlar.(Figür-8) Aort kapak anatomisi, kalp fonksiyonlarını değerlendirebilir. Kontrast madde kullanımı nedeniyle nefrotoksisite ve alerjik reaksiyonlara neden olabilir. (Yukarda bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Lütfen bkz. Figür 6 – BT’de aortta anevrizma görünümü; Figür 7 – MRG’de asendan aort dilatasyonu; Figür 8 – Aortagrafi)

Torasik aort anevrizmalarının doğal gidişi

Aortun anevrizmatik dilatasyonlarında esas tehlike rüptür veya diseksiyon gelişimi ile bunlara bağlı ölüm ortaya çıkmasıdır. Bu nedenle teşhis edilen aortik anevrizmalar dikkatli takip edilmeli, yıllık yada altı aylık ekspansiyon oranlarına bakılmalı ve gereğinde müdahale etme açısından tereddüt edilmemelidir.

Aort anevrizması teşhisi konduktan sonra, müdahale edilmeyen hastalarda anevrizmanın etiyolojisinden bağımsız olarak, 5 yıl içinde ölüm oranı %50 civarındadır. (5,6)Anevrizmanın yerleşim yerine bakmaksızın,torasik aort anevrizmalarında yıllık büyüme oranı ortalama 0,1 cm/yıl olarak bulunmuştur. Analiz detaylandırıldığında ise, desendan aort anevrizmalarının dilatasyon hızının asendan aort anevrizmalarından daha fazla olduğu, marfan sendromu gibi genetik bozukluk varlığında çap artış hızının oldukça arttığı, teşhis anı itibariyle ilk tespit edilen çapın, büyüme hızı üzerinde belirleyici olduğu ve her şeye rağmen bireysel büyüme oranlarının belirleyici olduğu ortaya çıkmıştır. (7,8) Aort anevrizma çapı ile rüptür veya diseksiyon gelişimi arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada; 5 cm’den daha küçük çaplı anevrizmaların rüptür riskinin %2, 5.0-5.9 cm arası çaplı anevrizmaların rüptür riskinin %3 ve 6cm üzeri çapa sahip anevrizmaların rüptür riskinin ise %7 olduğu görülmüştür. (8) Özellikle 6 cm ve üzeri değerlerde rüptür riski belirgin artmaktadır. Buna ek olarak sigara içiciliği, HT varlığı ve KOAH varlığı tek başlarına anevrizma gelişimine neden olmamakla birlikte, anevrizmanın çap artış hızı üzerine etki eden bağımsız faktörlerdir.

Marfan gibi konnektif doku hastalığı bulunan bireylerde durum biraz daha farklıdır. Marfan hastalarında anevrizma rüptürü normal çaplarda bile gelişebilir. Bu hasta grubunda ailede rüptür öyküsü, tanı anında aort çapı ve semptomlar daha yakından irdelenmeli; standart yaklaşımdan farklı olarak öngörülen aortik çapa ulaşması beklenmeden gerektiğinde opere edilmelidir. (9)

Müdahale endikasyonları

(Kılavuzlardan derlenen ortak görüşler) (10-12)

Torakal aort anevrizmalarında optimal müdahale zamanlaması net olarak belirlenemez. Burada hasta özelinde bireysel faktörler devreye girer. Normal şartlar altında assendan aort anevrizmalarında cerrahi müdahale sınırı 5,5 cm’dir. Ancak geriyatrik yaş grubu, operatif morbiditesi yüksek yada komorbiditeleri olan hastalarda bu sınırı 6 cm olarak belirleyebiliriz. Benzer şekilde marfan sendromu, biküspit aort kapak varlığı yada kardiyak cerrahi müdahale gereken hallerde ise bu sınırı 5 cm ve hatta daha altına çekebiliriz. Hasta uyumu, tıbbi özgeçmişi ve soy geçmişi, ek hastalık varlığı ve yaşam beklentisi gibi birçok faktör müdahale endikasyonu koyarken göz önüne alınmalıdır.

Torakal aort anevrizmalarında müdahale endikasyonları

  • Semptomatik hastalar
  • Asendan aort >5,5 cm, arcus aort >5,5 cm,desendan aort> 6 cm, torakoabdominal aort > 5 cm olan hastalar
  • Marfan sendromu, biküspit aort kapak varlığı yada diğer familyal/genetik bozukluk varlığında aort çapının > 5 cm olması
  • Aort kapak cerrahisi yapılacak hastalarda aort kök çapının >4,5 cm olması
  • Sakküler anevrizma varlığı
  • Anevrizmanın büyüme hızının >0,5 cm/yıl olması
  • Aort diseksiyonu, psödoanevrizma varlığı veya intramuralhematom varlığı

Torakal aort anevrizmalarında Tedavi Seçenekleri

Torakal aort anevrizmalarında tedavi yaklaşımını 3 ana başlıkta toplamak mümkündür. Bunlar; medikal tedavi, cerrahi tedavi ve endovasküler tedavidir.

Medikal Tedavi

Aort anevrizmasının medikal olarak tedavisi mümkün değildir. Sadece etiyolojik nedenlere yönelik olarak uygulanabilecek önlemler ve farmakolojik tedaviler ile cerrahi müdahaleye kadar geçecek olan süre bir nebze yavaşlatılabilir. Bu amaçla ise, deneysel modeller ve Marfan sendromlu hastalarda etkinliği ispatlanmış ilaç tedavisi olarak Beta-bloker ajanlar tercih edilebilirler. (13) Bu ilaçlar nabız sayısı ve ortalama arteryel basınçlarda düşme meydana getirerek anevrizmanın dilatasyonunun yavaşlatılmasında etkin rol oynarlar. Ayrıca damar duvarında kollajen sentezinin düzenlenmesinde de etkileri vardır.(13-15)Aterosklerozun hakim olduğu etiyolojiler göz önünde tutulduğunda ise, damar duvarındaki aterosklerotik formasyonun yavaşlatılması, oksidatif stresin azaltılması, damar duvarı geriminin düşürülmesi amacıyla Statinler ve Anjiotensin dönüştürücü enzim-II inhibitörleri (ACEi)‘nin deneysel tedavilerde etkin oldukları gösterilmiştir.(15-17)

Anevrizma tespit edilen hastalarda tansiyon düzenlenmesi, sigaranın bıraktırılması, kilo verilmesi gibi komorbid durumların kontrolünün sağlanması ve yıllık/altı aylık periyotlarda anevrizmanın takibinin yapılması esastır.

Cerrahi Tedavi

Asendan aort anevrizmasında cerrahi tedavi seçenekleri:Asendan aort anevrizmasının cerrahi tedavisinde, operasyon tipine karar verirken; hastanın demografik bilgileri ve komorbiditeleri ile birlikte aort kök genişliği, aortik kapağın durumu ve arcus aort sınırında dilatasyonun devam edip etmiyor oluşu belirleyici rol oynar. Temel amaç olası bir rüptür yada diseksiyon gelişimi olmadan uygun tedaviyi yapmak olsa da; asendan aort dışında etkilenen segmentleri de düşünerek cerrahi müdahalenin kapsamına karar vermek gerekir. İzole asendan aort replasmanı cerrahisinde mortalite oranları %2,4-3,0 iken, ek olarak aort kök replasmanı da gerektiren prosedürlerde mortalite oranı %1,6-4,8 arasında değişmektedir. (18-19)Asendan aort anevrizma cerrahisinde tercih edilen cerrahi teknikler şunlardır:

  • Asendan aorta tubuler greft interpozisyonu. Dilatasyonu asendan aort ile sınırlı olan, aort kapak cerrahisi gerekmeyen hastalarda tercih edilir. Operasyonda eksize edilen aortik segmentin yerine, uygun boyutlu tüp greft implante edilir. (Figür – 9) (Yukarda bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur.)
  • Aort kapak cerrahisi ile birlikte asendan aortaya separe tüp greft interpoziyonu: Asendan aortada sınırlı olan, distale devamlılığı olmayan anevrizma varlığında, ek olarak aort kapak cerrahisi gerekli hastalarda tercih edilir. Aort kökü normal çaptadır. Anülerdilatasyon varlığı bu prosedürde modifikasyon yapmayı gerektirir. Anülerdilatasyon varlığında proksimalanastomozuniçin yapılan aort rezeksiyon tekniğinde yapılan bir modifikasyon ile “Wheat prosedürü” uygulanır.

 

  • Aort kökü ve asendan aort anevrizmalarında kompozitgreft ile replasman.Hem aort kapak cerrahisi gereken hem de aort kök dilatasyonu olan, asendan aort anevrizması hastalarında tercih edilen operasyonlardır. Bu amaçla; Klasik-Bentall DeBono Tekniği, Button Bentall Tekniği, Cabrol Tekniği, Etekli Bentall Tekniği gibi teknikler uygulanarak kompozit greft (kapak ile aortik greftin bir arada olduğu) ile replasman yapılır.

 Aort kapağı koruyucu teknikler: Aort kök dilatasyonu ile birlikte asendan aortun anevrizmatik olduğu hastalarda, şayet aort kapak cerrahisi gereksinimi yoksa, aort kapak üç küspisli ve fonksiyone ise kapak koruyucu yöntemler tercih edilebilir. Bu amaçla ise Yacoub Prosedürü veya David Prosedürü operasyonları uygulanır.

 Asendan aortanın distal açık anastomozu tekniği ve Asendan aort ve proksimal arcus aort anevrizmasında onarım tekniği (hemiarkus replasmanı): Asendan aortadaki anevrizma arkus aortaya çok yakın olduğu hallerde açık distal anostomoz tekniği uygulanır. Ekstrakorporel dolaşım durdurularak, derin hipotermik sirkulatuar arreste (DHSA)(vücut ısısı 18-22 C° ye düşürülerek kalp akciğer makinası belli bir süre durudurulur) girilir ve anostomozun distali dikilir. Benzer şekilde anevrizma proksimal arkus aortayı da içerebilir. Bu durumda yine HSA’ya girilerek, anevrizmatik segmentler eksize edilerek, uygun şekil verilen tüp greft interpoze edilir.

 Aortik homogreft ve/veya pulmoner otogreft kullanımı.

Arcus aort anevrizmasında cerrahi tedavi seçenekleri:Arcus aort cerrahisi, teknik olarak daha zor olup, operatifmortalite ve morbiditesi daha yüksektir. Arkus cerrahisi gerek beynin global iskemiye maruz kalması gerekse intraaortikaterosklerotik materyalin emboli riski nedeniyle komplikasyon oranı nispeten yüksek bir girişimdir.(20)Teknik başarıyı arttırmak, serebralperfüzyonu sağlamak ve iskeminin olumsuz etkilerinden korunmak için farklı perfüzyon teknikleri geliştirilmiştir. Bu teknikler hipotermiksirkulatuararrest, retrogradserebralperfüzyon ve selektifantegradserebralperfüzyondur. Nihayetinde esas amaç en kısa sürede perfüzyonu normal sınırlara çekip operasyonu bitirmektir. Anevrizmanın yaygınlığı ve hastanın durumu göz önüne alınarak arkus cerrahisi için tanımlanan yöntemler şunlardır:

  • Hemiarcus replasmanı
  • Total arcus replasmanı
  • Arch-first tekniği
  • Fil hortumu tekniği
  • Arcus debranching tekniği

 Desendan torakal aort ve torakoabdominal aort anevrizmalarında cerrahi tedavi seçenekleri:

Arcus aort, sol subclavian arterin distalinden itibaren desendan aort adını alır. Bu seviyeden sonra torakal aortun herhangi bir yerinde anevrizma gelişimi görülebilir. Desendantorakal aortta ortaya çıkan anevrizmalar renal artelerin proksimalinde sonlanabileceği gibi; abdominal aortu da içine alacak şekilde devasa boyutlara ulaşabilir. Bu sebeple desendan aortik anevrizmaları, torakal ve torako-abdominal aort anevrizmaları olarak değerlendirmek en doğru yaklaşımdır. Aortun bu segmenti gerek visseral gerekse parietal dallar verir. Anevrizmanın kapsadığı alan cerrahi yöntem açısından belirleyici olacaktır. Cerrahi prosedürde en önemli sorunlardan bir tanesi böbrek ve medulla spinalisin iskemi tehdidi altında olmasıdır. Bir diğer önemli durum ise distal klempajın etkisi olarak proksimal seviyelerde (özellikle beyin ve kalbi etkileyen) volüm yüklenmesi, beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncı artışı ve hipertansiyon sorunudur. Cerrahi yöntemlerde yapılan birçok stratejik gelişim ile mortalite ve morbidite riski ciddi oranda azalmış görülse de; özellikle parapleji/paraparezi gelişme riski %30’lar civarına dek yükselebilmektedir.(21-23)

Torakoabdominal aort anevrizmaları lokalizasyonlarına göre Crawford sınıflaması ile sınıflandırılırlar. (24,25)

Crawford Sınıflaması (Bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur.)(Figür-10) 

  • Sol subklaviyen arterin altından başlayıp çöliyak yada süperiormezenterik arter hizasına kadar yada renal arterlerin çıkışına kadar devam eden anevrizmalar
  • Sol subklaviyen arterin distalinde başlayıp iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar
  • Mid desendan aortada yaklaşık 6. interkostal aralık hizasından başlayıp iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar
  • Diyafram seviyesinden başlayarak distalde iliak bifurkasyona dek uzanan anevrizmalar
  • Mid desendan aortadan başlayıp renal arterler çıkışına kadar uzanan anevrizmalar

 Torakal ve torakoabdominal aort anevrizmalarında uygulanan cerrahi teknik ve ek uygulamalar ise şunlardır:

  • Basit klempaj tekniği
  • Distal aort perfüzyonu tekniği
    • Eksternal yada internalaortikşantlar (pasif şant)
    • Atrio-femoral baypas (aktif distalperfüzyon)
    • Kardiyopulmoner baypas (CPB) ve DHSA
  • Ek uygulamalar
    • Serebrospinal sıvı drenajı
    • Spinal kordun korunması amacıyla farmakolojik tedavi
    • Hipotermi ve lokal spinalkord soğutulması
    • Segmenter arterlerin selektifperfüzyonu
    • SomatosensoriyelEvoked Potansiyel Monitorizasyonu (SSEP)
    • Miyojenik Motor Evoked Potansiyel Monitorizasyonu (MEP)
    • Spinalkordperfüzyonunu sağlayan vasküler dağılımın belirlenmesi

Endovasküler Tedavi

Endovasküler tedavi, (doğru teknik ile uygulandığında) aortun açık cerrahisine kıyasla daha az invazif, daha az komplikasyonlu ve daha düşük morbidite oranlarına sahip olması yönünden iyi bir alternatif tedavidir. Aortta yer alan anevrizmatik kısmın, özel membranla kaplanmış bir stent yardımıyla dolaşımdan dışlanması amaçlanır. Bu işlem için retrogradtransarteryel ulaşım yolu tercih edilir. Uygun ölçüde ve sönük olarak hazır bulunan stent-greft, intraarteryel yoldan, bir kılavuz tel eşliğinde anevrizmatik lokasyona taşınır ve stent-greft açılarak implante edilir. Bu sayede neo-lümen oluşturulur ve anevrizmatik segment dolaşım dışında izole edilir.(Figür-11)

Daha önce bahsedilen anevrizma cerrahisi için uygun endikasyona sahip ancak cerrahi riskin yüksek olduğu hastalar bu işleme en uygun hasta grubunu oluştururlar. Teknik başarı açısından sadece uygun anatomideki hastalara işlem uygulanmalıdır. İdeal olarak anevrizma boyun çapı 40 mm’den kısa ve boyun uzunluğu 20 mm’den uzun olan, girişim yerinin (iliak/femoral arterler) çapı, açılanması uygun olan ve endogreftin aorttaki tutunma noktaları trombüs ve/veya kalsifikasyon açısından nispeten düzgün olan hastalar, teknik açıdan uygulanabilir hastalardır. Yine proksimal ve distal landing zone varlığı ve en az 15 mm’lik greft oturma mesafesine sahip olması önemli kriterlerdendir. Ek olarak lokalize anevrizmalar ve psödoanevrizmalar da uygun hasta grubunda yer alırlar. Uygulama bölgesinin çapı ve uzunluğu ile, aortun o bölgedeki patolojik ek durumuna göre (dallanma bölgesi varlığı, stenoz, çap uyumsuzluğu vb) greft-stent seçimi yapılır. Klasik greftlere ek olarak, fenestre, dallı, tapered, bifurkasyonluvbgreftler bulunduğu gibi; yine klasik TEVAR uygulamasına ek olarak şnorkel tekniği, chimney tekniği, periskop tekniği ve sandviç tekniği gibi alternatif prosedürler de bulunmaktadır. (26) (Yukarda bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur.Lütfen Bkz. Figür 11 ve 12) 

 Torakal endovasküler aortik tamir (TEVAR) prosedüründe, girişim yerine bağlı vasküler komplikasyonlar, aortik/greft-stent kaynaklı patolojiler ile nörolojik patolojiler komplikasyon olarak görülebilir. TEVAR sonrası parapleji/paraparezi görülme oranı %0,8-1,9; felç görülme oranı ise %2,1-3,5 arasındadır ve bu oranlar açık cerrahi tedavilere kıyasla daha düşük seviyededirler. (27) İşlem sonrası endoleak denen kaçaklar görülebilir. Bu kaçakların sınıflaması aşağıda gösterilmiştir.(28)

Tip 1 kaçaklar, stent greftin proksimal (tip 1A) veya distalde (tip 1B) sağlıklı damar duvarına yeterli oranda tutunamaması sonucu greft ile aort duvarı arasından anevrizma kesesi içerisine kan sızmasıdır.

Tip 2 kaçaklar, anevrizma kesesinden çıkan aort dallarındaki akımın tersine dönmesi ile anevrizmanın dolmaya devam etmesi sonucu oluşur.

Tip 3 kaçak, greft bütünlüğünün bozulması sonucu gerçekleşir. Greft bütünlüğü greft materyalinin delinmesi metalik stent kırığı ya da modüler greftlerde greft parçalarının birbirinden ayrılması sonucunda gerçekleşmektedir.

Tip 4 kaçaklar, greft porozitesi sonucu görülür. Greft materyalinin dokuması arasından kan sızmasıdır. Mikro kaçak olarak da adlandırılabilir.

Tip 5 kaçak ya da diğer adı ile endotension, kaçak kaynağı gösterilememesine rağmen seri görüntülemelerde anevrizma kesesinin büyümesi olarak tanımlanabilir. Bu nedenle gerçek bir kaçak sayılmaz ve psödokaçak olarak adlandırılabilir.

 

Abdominal Aort Anevrizmaları

Genel Bilgiler

Abdominal aort anevrizmaları (AAA), torakal aort anevrizmalarına kıyasla daha yaygın olarak görülürler. Büyük bir çoğunlukta infra-renal yerleşimlidirler. Supra-renal yerleşim gösterenler torakoabdominal anevrizmalar içerisinde değerlendirilirler. Tüm aortik anevrizmaların %75’i AAA’dır.

AAA görülme sıklığında yaş çok önemli bir belirteçtir. Erkek popülasyonda 55 yaş ve üstü; kadın popülasyonda 70 yaş üstü yaşlarda görülme sıklığı belirgin artış gösterir. 65 yaş üstü erkeklerde yapılan abdominal USG taramalarında, AAA görülme prevelansı yaklaşık %5’tir. (29)AAA gelişiminde yaş ve cinsiyet faktörünün yanı sıra sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz, ailede AAA öyküsü bulunması önemli risk faktörleridir.(30-32)

Klinik belirti ve bulgular

Abdominal aort anevrizmaları çoğunlukla sessiz bir kliniğe sahiptir ve asemptomatik seyrederler. Başka nedenlerle yapılan karın görüntülemeleri esnasında tesadüfen tespit edilip tanı alırlar. Semptomatikleştiklerinde görülen belirti ve bulgular ise şunlardır:(Bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Lütfen bkz. Figür 12 – Batında muayene ile ele gelen ve dış bakı ile görülen pulsatil kitle)

Ağrı. En sık semptom ağrıdır. Tipik olarak hipogastrik bölgede yerleşim gösteren, zaman zaman sırtın alt taraflarına yayılan ağrı yakınması; ‘devamlı ve oyucu-kemirici‘ niteliktedir. Batın muayenesinde palpasyonda pulsatil kitle tipiktir.

Ağrının şiddetinde artma yahut şiddetli bıçak batar tarzda yakınmalar görüldüğünde rüptür akla gelmelidir. Şiddetli ağrı, hipotansiyon ve pulsatil kitle varlığı, anevrizma rüptürü açısından alarm bulgularıdır.

Distal embolizasyon. Alt ektremitelerde makro yada mikro atero emboliler görülebilir. Anevrizmaya bağlı kan akımı paterninde bozulma kaynaklı olabileceği gibi, anevrizmanın trombozuna bağlı embolizasyon da görülebilir.

Bulantı-kusma. Anevrizmanın büyüklüğü ile ilişkili olarak oluşan bası bulgularının sonucunda görülebilir. Duodenal/jejunal bası ve barsak iskemisi ile bulantı ve kusma kliniği görülebilir.

Üretral obstruksiyon. Bası bulgusu olarak üreter obstrüksiyonu ve renal problemler ortaya çıkabilir.

Alt ekstremitelerde ödem. Vena cava inferior, iliakvenlerde yada lenfatik sistemde anevrizmaya bağlı olarak oluşan bası, ödem görülmesine neden olur.

Oskültasyonda trill/üfürüm varlığı. Batın muayenesinde dinlemek ile üfürüm duyulması ve hatta palpasyonlatrill alınması aorta-kaval fistül/aorta-enterik fistül lehine yorumlanır.

Ekstremitelerde ağrı/nöropatiler. Sinir basısı ile oluşan klinik bulgulardır.

 Tanı

Direkt batın grafisi. Direkt grafiler AAA tanısı koymak için güvenilir veriler sağlamaz. Bu nedenle AAA tanısı koymak için ilk seçenek değillerdir. Başka amaçla çekilen grafilerde anevrizma yönünden şüphe uyandıran bulguların varlığı ile tanı açısından ön fikir sağlayabilirler. Özellikle lateral çekim garfilerde belirgin olarak görülen aort cidarı kalsifikasyonları varlığında ya da vertebraların kenarlarını aşan kalsifik görüntüler ile karşılaşıldığında AAA akla gelmelidir.

Ultrasonografi (USG). Anevrizmanın görüntülenmesinde en önemli tanı araçlarından biridir. Kolay uygulanabilir, ulaşılabilir, non-invazif ve ucuz oluşu bu aracın üstünlükleridir. Obezlerde, barsakta yaygın gaz varlığında tanı açısından oluşabilecek zorluklardır. Bunun yanında kullanıcı tecrübesi ve yoruma dayalılığı bir diğer dezavantajlarıdır.

Bilgisayarlı Tomografi (BT). Tanı koyma ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi,anjiografi ile kombine edilebilmesi ile BT anjio (BTA) ve 3 boyutlu görüntü (3D) verisi sunabilen 3D-BT alternatifleri sayesinde çok kıymetli veriler sunar. Anevrizmanın anatomisi,boyutu, çevre dokularla ilişkisi, visseral damarları içerip içermediği, anevrizmanın tedavisi için tercih edilebilecek yöntemler açısından uygunluğu ve rüptür/hematom varlığı gibi konularda kesin bilgiler sağlar.(Figür-13) Kolay ulaşılabilirliği büyük bir avantaj olsa da; gerek kontrast madde kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar gerekse radyasyon maruziyeti dezavantajlarıdır.

Magnetic Rezonans Görüntüleme (MRG). 3D imaj sunabilir ve anevrizmanın distal/proksimal yayılımını gösterebilir. Uygulaması zahmetli, ulaşımı zor bir tetkiktir. BT’nin gelişimi ve tanı-tedavi protokollerindeki üstünlüğü sayesinde MRI kullanımına ihtiyaç azalmıştır.

Anjiografi/Aortografi. Tanıda sıklıkla tercih edilmeyen bir yöntemdir. Anevrizmanın visseral damarları içermesi halinde selektif görüntülemede kullanılabilir. Ek olarak aorta-enterik yada aorto-kaval fistülleri gösterme amacıyla kullanılır. İnvazif bir işlem olması, radyasyon maruziyeti, uygulama zorluğu, kontrast madde enjeksiyonu gerekmesi nedeniyle spesifik durumlar haricinde tercih edilmemektedir. (Bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Lütfen bkz. Figür 12)

Abdominal aort anevrizmalarının doğal gidişi ve izlem

Abdominal aort anevrizmalarının taşıdığı en büyük risk rüptür ve bununla ilişkili mortalite gelişimi riskidir. Yapılan büyük sayıda ve kapsamlı çalışmalarda rüptüre olmuş anevrizmalarda hastaneye varmadan ölüm oranı %25, hastanede opere olamadan ölüm oranı %51, operatif mortalite oranı %46 olduğu görülmüştür. (33) Hastaların rüptüre olmadan yapılan aortik müdahalelerde mortalite gelişme riskinin %4-6 civarı olduğu düşünüldüğünde, AAA tanısı konan hastalarda öncelikli amaç yakın takip edilmeleri ve varsa komorbiditelerinin tedavisi olmalıdır.  Aortik çapı < 4cm’den küçük, 4,0-4,9 cm ve 5,0-5,9 cm   olan hastalar gruplandığında, rüptür gelişimi risklerinin sırasıyla %0,3, %1,5 ve %6,5 olduğu görülmektedir. Aort çapının > 6 cm olduğu vakalarda rüptür riski keskin bir yükselişe geçer. Devam eden sigara içiciliği, kontrolsüz HT rüptür riskini bağımsız olarak arttıran faktörlerdir. Tespit edildiğinde anevrizma çapı ne kadar büyükse, takipte rüptür görülme olasılığı (anevrizmanın büyüme hızından bağımsız olarak) yüksektir.  (33,34)

İzlemde sigaranın bırakılması, konstipasyonun önlenmesi, etkin tansiyon kontrolü, KOAH’ın tedavisi önemlidir.

Kontrollü elektif müdahale planlanan hasta grubunda ek hastalıklar yönünden mutlaka ilave araştırmalar yapılmalıdır. AAA nedeni ile takip edilen hastalarda koroner arter hastalığı (KAH) karotis arter hastalığı ve periferik vasküler hastalıkları mevcut hastalığa eşlik edebilir. Operatif ve postoperatif mortalite gelişiminde KAH büyük önem arzetmektedir. Bu sebeple AAA tespit edilen ve takip edilen hastalar KAH yönünden araştırılmalıdır. Kardiyak cerrahi gereksinimi olan hastalarda mümkünse öncelikle koroner cerrahi yapılmalı, sonrasında AAA durumuna göre anevrizma müdahalesi planlanmalıdır. (35-38)

 Müdahale endikasyonları

(Kılavuzlardan derlenen ortak görüşler) (10-12)

Müdahale planlaması ve zamanlamasında, hastanın semptomları kadar aort çapı belirleyicidir. Bununla birlikte anevrizmanın ekspansiyon hızı, hastalığın semptomlarının medikal olarak kontrol edilebilmesi, hastanın özellikleri (yaş, cinsiyet, aktif hayat tarzı vb), ek hastalıklarının varlığı ve şiddeti gibi birçok faktör dikkate alınmalıdır. Erken müdahalenin avantajlı olabileceği hastalar olduğu gibi, non-operatif izlemin ön planda tutulması gereken hastalarda mevcuttur. (33, 39-42)

  • Semptomatik hastalar
  • Asemptomatik olup aort çapı ≥ 6,0 cm olan hastalar
  • Asemptomatik olup aort çapı ≥ 5,5 cm olan ve rüptür riski yüksek bulunan hastalar
  • Semptomdan ve çaptan bağımsız olarak anevrizma boyutu >0,5 cm/6 ay veya > 1cm/yıl dan fazla büyüme hızına sahip olan hastalar
  • Özellikle diyastolik tansiyon yüksekliğinin medikal kontrolünde zorluk yaşanan hastalar
  • Anevrizmanın çapına bakılmaksızın rüptür, tromboz, distalemboli, diseksiyon, aortaenterik fistül, aortakaval fistül,üretere bası, vertebral erozyon, psödo anevrizma, mikotik anevrizma ve sakküler anevrizma komplikasyonları gelişen hastalar

 

Tedavi seçenekleri

Abdominal aort anevrizmalarında tedavi yaklaşımını 3 ana başlıkta toplamak mümkündür. Bunlar; medikal tedavi, cerrahi tedavi ve endovasküler tedavidir.

Medikal tedavi

Torakal aort anevrizmalarında bahsedildiği gibi, aynı şekilde abdominal aort anevrizmalarının da medikal tedavisi yoktur. Verilen tüm medikasyonların amaçları; anevrizma büyümesini yavaşlatmak, başta rüptür olmak olmak üzere ortaya çıkabilecek komplikasyonları önlemeye çalışmaktır. Bu amaçla etkin olduğuna dair kuvvetli veriler bulunan en önemli ilaç beta-blokerlerdir. (43-45)

AAA tanısı konan hastalarda risk faktörlerinin düzenlenmesi gerekir. Bu amaçla anti-hipertansif tedavi verilmesi, anti-lipidemik tedavi verilmesi, sigaranın bırakılması, kilo kontrolü sağlanması gibi yaşam tarzı değişiklikleri önemlidir. Yapılan randomize kontrollü çalışmalar ile; tansiyon ve lipid profili regülasyonunun önemli olduğu, özellikle ACEi antihipertansif ilaçların anevrizma büyümesini yavaşlattığı gösterilmiştir.(46-49)

Etiyolojik olarak bu hasta grubunda aterosklerozun baskın olduğu göz önüne alındığında, risk faktörü modifikasyonu amacıyla statin tedavilerinin etkin olabileceği düşünülebilir.(50-51) Tüm bunlara ek olarak, -daha önce de bahsedildiği üzere- AAA ile KAH’ın birlikte görülme sıklığı nedeniyle bahsi geçen medikasyonların, KAH regülasyonu için de kullanılmasının uygun olacağı akılda tutulmalıdır. Benzer şekilde, gerek anevrizma içi trombüs formasyonunun önlenmesi gerekse kardiyovasküler olay gelişimi yönünden koruyucu etkisi sebebiyle anti-platet tedavi bu hasta grubunda önerilen seçenekler arasındadır.(52-53)Hala oldukça çelişkili verilerin olduğu bu konuda, verilerin doğrulanması ve kanıtlanmış-uygulanabilir tedavi protokollerinin geliştirilmesi amacıyla çok sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.(54-55)

Cerrahi tedavi

Abdominal aort anevrizmalarının cerrahisi, hemodinamik ve sistemik etkilerinden dolayı majör cerrahi olarak değerlendirilmeli, pür periferal vasküler cerrahi kategorisinde ele alınmamalıdır. Operatif monitorizasyon oldukça önemlidir. Santral venöz kataterizasyon ile santral venöz basınç yakından takip edilirken, gereğinde masif sıvı replasmanı için de hazır damar erişim yolu olarak tutulmalıdır. İnvazif arteryel basınç monitorizasyonu mutlaka sağlanmalıdır. Kardiyak ve renal fonksiyonlar yakından takip edilmelidir.

Operasyon kesisi cerrahın tecrübesi ve tercihine göre median laporotomi transperitoneal yoldan yada lateral kesi ve retroperitoneal yaklaşım ile yapılır. Her iki kesi arasında yapılan kıyaslama çalışmalarında morbidite açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. (56)

Operasyonda aortun klempajı açısından tercih edilen 3 teknik vardır: İnfrarenal klempaj, suprarenal hiatal klempaj ve torakal klempaj. Aortik klempin yarattığı oklüzyon nedeniyle, uygulandığı seviye oldukça önemlidir. Bu operasyonlarda her zaman infrarenal klempaj öncelikle tercih edilir. Ancak burada dikkat edilecek esas husus, klempaj sonrasında oluşturulan anastomoz hattının salim olup olmadığıdır. Eğer anevrizmatik segment renal seviyeyi de içeriyorsa ve yapılacak anostomoz anevrizma sınırları içinde kalıyorsa, bu aşamada ısrarla uygulanacak infrarenal klempaj gerek anastomoz kalitesi gerekse postoperatif dönem ansotomoz kaynaklı enfeksiyon, psödoanevrizma gelişimi vb komplikasyonlardan dolayı ciddi sorunlar yaratır. Bu tarz juxta-renal anevrizmalarda hiatal klempaj tercih edilir. Bu sayede sağlam bir anostomoz yapılabilir. Ancak bu süreçte renal iskemi süresini minimumda tutabilmek için klemp mümkün olan en kısa sürede kaldırılmalıdır. Şayet teknik olarak hiatal klempajın uzaması gerekirse, böbrek fonksiyonlarının korunması amacıyla selektif renal perfüzyon, renal soğutma gibi ek önlemler uygulanır. Bu 3 klempaj tekniği içerisinde en az tercih edilen yöntem ise torakal klemp uygulamasıdır. Özellikle rüptüre olmuş, hemodinamisi unstabil olan ve hipotansiyonda olan hastalarda acil şartlarda tercih edilir. Hayat kurtama amacıyla, torakotomi ile torakal aorta konan klemp ile aortik akım durdurulur. Rütüre vakalarda zaman kaybını en aza indirir ancak başta solunum problemleri ile renal, visseral ve spinal iskemi yaratabilmesi önemli dezavatajlarıdır.

Cerrahi olarak en temel amaç anevrizmatik segmentin tamamen eksize edilip yerine uygun greft ile interpozisyon uygulanmasıdır. Bu sebeple anevrizmanın kapsamı iyi bilinmelidir. İnfrarenal seviyede yerleşimli ve iliak arterleri içermeyen anevrizmalarda, uygun klempaj sonrası yapılacak rezeksiyonu takiben , tüp greft ile interpozisyon yeterli olacaktır. Şayet anevrizmanın kapsamı, iliyak arterleri ve daha distali de kapsıyorsa, anevrizma rezeksiyonu takiben Y greft ile iliakaterlere yada femoral arterlere dek distal anastomozlar uzatılır. (Figür-14)Operasyon sırasında hem masif sıvı replasmanına bağlı hem de uzun süre batın açık kaldığı için hastada hipotermi gelişebileceği unutulmamalı ve hipotermiden korumak için gerekli önlemler alınmalıdır. Bunun yanında rüptüre vakalar dahil kan ve kan ürünleri ihtiyacının olabileceği göz önünde tutulmalı, bu tarz operasyonların gerçekleştiği merkezlerde kan koruyucu tekniklere özen gösterilmeli, cell saver gibi cihazlar hazır bulundurulmalıdır. (Bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur. Lütfen bkz.Figür 14 – Explore edilmiş abdominal aorta anevrizmasının peroperatif görüntüsü ve kullanılan Y greft materyali)  

Endovasküler tedavi

Endovasküleraortik onarım (EVAR) tedavisi, anevrizmatik segmentin sağlam aort dokusundan izole edilmesi mantığı üzerine dayalı, alternatif bir tedavi yöntemidir. (Figür-15)Tıpkı TEVAR işleminde olduğu gibi periferal vasküler yoldan erişim sağlanarak greft-stentimplante edilir. Tüm abdominal aort anevrizması vakalarının %30-68 ‘i EVAR’a uygun olduğu kabul edilmektedir. Uygun anatomi, doğru hasta seçimi ile başarı ile uygulanabilir. (57) EVAR işlemi, cerrahi onarıma kıyasla daha az operatif mortaliteye ve postoperatif morbiditeye sebep olur. Gerek girişim yolunun inguinal bölgeden yapılan insizyonlar ile sınırlı olması gerekse klempaj gerekmeksizin greftin kısa sürede implante edilmesi gibi avantajları sayesinde, açık cerrahiye kıyasla operatif riskleri daha düşüktür. (58) Ancak orta ve uzun dönem sonuçları, erken dönem sonuçları kadar yüz güldürücü değildir. (59,60) Yapılan kapsamlı araştırmalarda, işlem sonrası endoleak gelişimi, greftmigrasyonu, rüptür gelişimi, greftoklüzyonu, greft enfeksiyonu gelişimi gibi geç dönem komplikasyonların görülme oranının %41 olması, gelişen komplikasyonlara sekonder re-operasyon ihtiyacını yaklaşık %20 olması, EVAR’ın özellikle yüksek riskli açık cerrahi hastalarında tercih edilmesi gerektiğini göstermektedir. (60,61)İmplantasyon sorunları, endoleak gelişimi ve uygun olmayan greft-damar ölçüsü gibi problemlerine rağmen; uygun anatomiye sahip, açık cerrahi için riskli hastalarda EVAR, morbidite ve mortalite yönünden öncelikli tedavi tercihi olarak görülmelidir. (Yukarda bahsi geçen figürler için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur.)

 

KAYNAKLAR (Bu bölümde kullanılan kaynaklar için alıntının yapıldığı kaynak kitabınızın ilgili bölümünden yararlanmanız rica olur.)