Anemiler

Alıntılandığı kaynak: Pınar İE. Anemiler. İn Özkocaman V, Özkalemkaş F (eds). Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;23-34

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Uzm. Dr. İbrahim Ethem PINAR

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Ele alınan konu başlıkları:

  1. GİRİŞ
  2. TANIM ve GENEL BİLGİLER ile SINIFLAMALAR
  3. DEMİR METABOLİZMASI, DEMİR EKSİKLİĞİ ve DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

3.1. ETYOLOJİ

3.2. EPİDEMİYOLOJİ

3.3. PATOFİZYOLOJİ

3.4. BELİRTİ ve BULGULAR

3.5. DEĞERLENDİRME

3.6. TEDAVİ ve YÖNETİM

  1. MEGALOBLASTİK ANEMİLER

4.1. EPİDEMİYOLOJİ

4.2. PATOFİZYOLOJİ

4.3. HİSTOPATOLOJİ

4.4. BELİRTİ ve BULGULAR

4.5. DEĞERLENDİRME

4.6. TEDAVİ ve YÖNETİM

  1. SONUÇ
  2. KAYNAKLAR

Anahtar Kelimeler: Anemi, Demir eksikliği, Megaloblastik anemi

GİRİŞ

Anemi, hastanın yaş ve cinsiyetine göre ortalamanın iki standart sapmasının altındaki hemoglobin olarak tanımlanır. Anemi bir tanı değil, altta yatan bir durumun sunumudur. Bir hastanın semptomatik hale gelip gelmemesi aneminin etiyolojisine, başlangıç süresine ve diğer komorbiditelerine, özellikle de kardiyovasküler hastalığın varlığına bağlıdır. Demir, hemoglobin molekülünün önemli bir bileşenidir. Dünyada aneminin en yaygın nedeni demir eksikliğidir. Tedavi, altta yatan nedenin tedavisi ve demir takviyesidir. Demir takviyesi çoğunlukla ağızdan yapılır, ancak bazı durumlarda intravenöz demir uygulamak gerekebilir. Demir eksikliği anemisi olan hastaların hastanede daha uzun süre kaldıkları ve daha fazla yan etki yaşadıkları bulunmuştur (1-3). Megaloblastik anemi (MA), kemik iliğinde megaloblast adı verilen eritrosit öncüllerinin varlığı ile karakterize heterojen bir anemi grubunu kapsar (4). Megaloblastik anemi, çoğunlukla hipovitaminozdan, özellikle DNA sentezi için gerekli olan B12 vitamini (kobalamin) ve folattan kaynaklanır (5). Bu makale, anemilerin sınıflandırılmasını, demir metabolizmasını ve demir eksikliği ile megaloblastik aneminin nedenlerini ve ortaya çıkışını gözden geçirmekte, ayrıca bu hastaların yönetiminde branşlar arası ekibin rolünü vurgulamaktadır.

TANIM ve GENEL BİLGİLER ile SINIFLAMALAR

Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre anemi erişkinlerde hemoglobin konsantrasyonunun kadınlarda 12 gr/dL’nin, erkeklerde 13 gr/dL’nin altında olması olarak tanımlanmıştır (6).

Anemi, dünya nüfusunun üçte birini etkileyen son derece yaygın bir hastalıktır. Prevalans yaşla birlikte artar ve üreme çağındaki kadınlarda, hamile kadınlarda ve yaşlılarda daha yaygındır. Seksen beş yaş üstü bireylerde görülme sıklığı %20’den fazladır. Huzurevi popülasyonunda anemi insidansı ise %50- 60’tır (7).

Aneminin patofizyolojisi, primer nedene bağlı olarak değişir. Anemide yer alan ana mekanizmalar ya artan eritrosit kaybına (kan kaybı ve hemolitik anemiler) ya da kusurlu eritropoeze bağlıdır. Ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Aneminin belirtileri arasında halsizlik-yorgunluk, eforda nefes darlığı, göğüs ağrısı ve azaltılmış egzersiz toleransı yer alır. Fizik muayenede konjonktivada solukluk, glossit ve keilit (ağzın köşelerinde şişmiş lekeler), koilonychia (kaşık tırnak), taşikardi, sistolik ejeksiyon üfürümü, splenomegali saptanabilir.

Aneminin etiyolojisi, aneminin hipoproliferatif (düzeltilmiş retikülosit sayısı <% 2) veya hiperproliferatif (düzeltilmiş retikülosit sayısı >% 2) olmasına bağlıdır. Hipoproliferatif anemiler ayrıca ortalama korpüsküler hacme göre mikrositik anemi (MCV 100 fl) olarak bölünür.

1) Hipoproliferatif Mikrositik Anemi (MCV<80 fl)

  • Demir eksikliği anemisi (8)
  • Kronik hastalık anemisi
  • Sideroblastik anemi (9)
  • Talasemi
  • Kurşun zehirlenmesi

2) Hipoproliferatif Normositik Anemi (MCV 80-100 fl)

  • Kronik hastalık anemisi
  • Böbrek yetmezliği
  • Saf kırmızı hücre aplazisi
  • Myelofibrozis veya miyelofitizik süreçler
  • Multipl myelom

Makrositik anemiye hipoproliferatif bir bozukluk, hemoliz veya her ikisi neden olabilir. Bu nedenle, makrositik anemili bir hastayı değerlendirirken düzeltilmiş retikülosit sayısının hesaplanması önemlidir. Hipoproliferatif makrositik anemide, düzeltilmiş retikülosit sayısı<%%2’dir ve MCV 100 fl’den büyüktür. Ancak retikülosit sayısı >% 2 ise hemolitik anemi düşünülmelidir.

3) Hipoproliferatif Makrositik Anemi (MCV >100 fl)

  • Alkol
  • Karaciğer hastalığı
  • Hipotiroidizm
  • Folat ve Vitamin B12 eksikliği (10)
  • Miyelodisplastik sendrom (MDS)
  • İlaca bağlı (Diüretikler, kemoterapötik ajanlar, hipoglisemik ajanlar, antiretroviral ajanlar, antimikrobiyaller, antikonvülzanlar)

4) Hemolitik anemi Hemolitik anemi (HA) damar dışı ve damar içi nedenler olarak ikiye ayrılır.

  • Ekstravasküler hemoliz: Eritrositler, karaciğer ve dalak tarafından erken dolaşımdan uzaklaştırılır. Bu durum, HA vakalarının çoğunu oluşturur.
  • Hemoglobinopatiler (orak hücre, talasemiler)
  • Enzimopatiler (G6PD eksikliği, piruvat kinaz eksikliği)
  • Membran kusurları (kalıtsal sferositoz, kalıtsal eliptositoz)
  • İlaca bağlı
  • İntravasküler hemoliz: Eritrositler dolaşım içinde parçalanır ve daha az yaygındır.
  • PNH
  • Oto-immün hemolitik anemi (OHA)
  • Transfüzyon reaksiyonları
  • Mikroanjiopatik hemolitik anemi (MAHA)
  • Diffüz intravasküler koagülasyon (DIC)
  • Enfeksiyonlar
  • Yılan ısırıkları/zehir
  1. DEMİR METABOLİZMASI, DEMİR EKSİKLİĞİ ve DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

En zengin kaynak et olmak üzere demir, çeşitli yiyeceklerde bulunur. Gıdalardaki demir büyük ölçüde ferrik (Fe3+) formdadır ve mide asidi tarafından ferröz (Fe2+) forma indirgenir. Jejunumda mukozal hücreler üzerindeki 2 reseptör demiri emer. Biri heme bağlı demire özgüdür ve sindirilen hem demirinin %30-40’ını emer. Diğer reseptör, iki değerlikli metal taşıyıcı (DMT1), inorganik demiri alır, ancak emilimde %1-10 daha az etkilidir. Demir, enterositten ferroportin yoluyla ihraç edilir ve daha sonra demir için ana taşıma molekülü olan plazma transferine verilir. Transferrin, demiri eritrosit üretiminde kullanılmak üzere kemik iliğine veya depo için karaciğere taşır. Ferritin, demirin depo proteinidir. Ferritin proteini, 4500 demir molekülünü depolayabilen 24 ferritin alt biriminden oluşur (11). Yaşlanan eritrositlerdeki hemoglobinde bulunan demir, makrofajdaki ferritine bağlanarak geri dönüştürülür. Daha sonra ya gelişmekte olan eritrositlere transferrinle aktarılır ya da depoya gönderilir. Bu sistem son derece etkilidir ve toplam eritrosit kütlesinde bulunan demirin ancak %5’inden azı kaybedilir. Hepsidin proteini, demir emilimini ve depodaki demirin salınımını kontrol eder (11). Hepsidin, ferroportine bağlanarak bozunmasına yol açar. Hepsidin ferroportini parçaladığında, demir, enterosit veya hepatositlerden salınamaz, bu da hem demir emiliminin hem de gelişen eritrositlere demir salınımının durmasına yol açar. Hepsidin sentezi sadece demir tarafından değil, aynı zamanda inflamasyon ile de artar. Düzeyler hipoksi, artmış eritropoez ve demir eksikliği ile azalır. Önerilen diyet demir alımı yetişkin erkekler için günlük 8 mg ve premenopozal kadınlar için 18 mg olup, hamilelik sırasında günlük 27 mg’a çıkar (12)

3.1 ETYOLOJİ

Demir eksikliği anemisinin nedeni yaşa, cinsiyete ve sosyoekonomik duruma göre değişir. Demir eksikliği, yetersiz demir alımı, azalmış emilim veya kan kaybından kaynaklanabilir. Demir eksikliği anemisi, özellikle yaşlı hastalarda çoğunlukla kan kaybından kaynaklanır. Düşük diyet alımı, hamilelikte olduğu gibi demir için sistemik gereksinimlerin artması ve çölyak hastalığı gibi azalmış demir emilimi ile de görülebilir. Yenidoğanlarda, anne sütündeki demirin inek sütüne kıyasla daha yüksek biyoyararlanımı nedeniyle, emzirme demir eksikliğine karşı koruyucudur. Demir eksikliği anemisi, inek sütü içen küçük çocuklarda en sık görülen anemi türüdür. Gelişmekte olan ülkelerde paraziter enfeksiyonlar da demir eksikliği anemisinin önemli bir nedenidir (13-15).

3.2 EPİDEMİYOLOJİ

Dünyada insanların yaklaşık %25’inde anemi vardır. Aneminin en yaygın nedeni olan demir eksikliği, tüm anemilerin %50’sinden sorumludur. Amerika Birleşik Devletleri’nde doğurganlık çağındaki kadınlarda bu oran adet kanamasından kaynaklanan kayıplardan dolayı %10 iken, 12-36 aylık çocukların %9’unda demir eksikliği vardır ve bu çocukların üçte birinde anemi gelişir. Düşük gelirli aileler özellikle risk altındadır (1,16).

3.3 PATOFİZYOLOJİ

Hemoglobin üretimi için demir gereklidir. Demir depolarının tükenmesi kan kaybından, alımın azalmasından, emilim bozukluğundan veya artan talepten kaynaklanabilir. Demir eksikliği anemisi, gizli gastrointestinal kanamadan kaynaklanabilir. Demir eksikliği anemisi ve gastrointestinal kanaması olan 50 yaşından büyük yetişkinlerin malignite açısından değerlendirilmesi gerekir

3.4 BELİRTİ ve BULGULAR

Çoğu hasta asemptomatiktir ve solukluk en önemli klinik bulgudur, ancak hemoglobin 7-8 g/dl’ye düşmedikçe genellikle görülmez. Ayrıntılı bir sorgu, yorgunluğu, efor kapasitesinde azalmayı, nefes darlığını veya konjestif kalp yetmezliğinin kötüleştiğini ortaya çıkarabilir. Çocuklarda bilişsel bozukluk ve gelişimsel gecikmeler olabilir. Hastalar diyetleriyle ilgili sorgulanmalı ve menoraji veya gastrointestinal kaynaklardan herhangi bir kanama olup olmadığı sorulmalıdır. Fizik muayenede soluk cilt ve konjonktiva, istirahat taşikardisi, konjestif kalp yetmezliği ve pozitif gaytada gizli kan ortaya çıkabilir.

3.5 DEĞERLENDİRME

Demir eksikliğinde, düşük bir ortalama korpüsküler hemoglobin (MCH) ve ortalama korpüsküler hemoglobin hacmi (MCV) saptanır. Periferik yaymada mikrositoz, hipokromi ve anizositoz görülür, bu da referans aralığından daha yüksek bir eritrosit dağılım genişliği (RDW) demektir. Serum ferritin, demir ve transferrin satürasyonu seviyeleri azalacaktır. Serum ferritin, vücuttaki toplam demir depolarının bir ölçüsüdür. Toplam demir bağlama kapasitesi artmıştır. Gaytada gizli kan, gastrointestinal bir kanama kaynağını ortaya çıkarabilir. MCH/RBC indeksi veya Mentzer indeksi, mikrositik/hipokromik aneminin iki nedeni arasında ayrım yapmaya yardımcı olabilir. Bu nedenler demir eksikliği ve talasemi minördür. On beşten büyük bir indeks demir eksikliğini gösterir, 11’den küçük bir indeks talasemi minör olduğunu gösterir. Talasemi minörü dışlamak için kesin test hemoglobin elektroforezidir. Düşük ferritin, demir eksikliğinin güvenilir bir göstergesidir. Bununla birlikte, referans aralığı içinde veya yüksek olan bir ferritin seviyesi, maligniteler, enfeksiyon ve kollajen hastalığı gibi inflamatuar hastalıklarda çok yararlı değildir. Bunun nedeni, akut faz reaktanı olmasıdır. Demir eksikliğini tespit etmenin standardı, kemik iliği aspirasyonu veya biyopsisi ve ardından inflamasyonda etkilenmediği için Prusya Mavisi gibi boyalarla demir boyamadır. Ancak, bu testin maliyeti ve invazivliği onu daha az uygulanabilir kılar; bu nedenle nadiren yapılır (15). 3.6

TEDAVİ ve YÖNETİM

Demir eksikliği anemisinin tedavisi, gastrointestinal kanama ve oral demir takviyesi gibi altta yatan nedenin tedavi edilmesini içerir. Demir takviyesi, emilimi artırmak için aç karnına alınmalıdır. Düşük mide pH’ı demir emilimini kolaylaştırır. Tedaviye yanıt hızlı olup hemoglobin seviyelerindeki artışla kendini gösterir ve genellikle 14 günde görülür. Dokudaki demir depolarını doldurmak için en az üç ay demir takviyesi gereklidir ve hemoglobin normal seviyelere döndükten sonra bile en az bir ay tedaviye devam edilmelidir. Demir sülfat, genellikle günde 2-3 bölünmüş dozlar halinde verilen ucuz ve etkili bir tedavidir. Oral demirin yan etkileri arasında kabızlık, ishal, mide bulantısı ve iştahsızlık bulunur. Hasta oral demiri tolere edemezse, çölyak hastalığı, gastrektomi sonrası veya aklorhidri gibi emilim bozukluğu varsa ya da kayıplar oral tedavi ile karşılanamıyorsa intravenöz demir gerekebilir. İntravenöz demir, retiküloendotelyal sisteme oral demir tedavisine göre daha güvenilir ve hızlı bir şekilde dağılmasına rağmen, hemoglobin seviyelerinde daha hızlı bir artış sağlamaz. İntravenöz demirin en yaygın yan etkisi mide bulantısıdır. Nadir olsa da, intravenöz demir infüzyonları ile anafilaksi ortaya çıkabilir. Demir solüsyonlarının deri altı dokuya ekstravazasyonu, hasta için kalıcı olabilen kahverengimsi lekelere neden olabilir. Diyet danışmanlığı genellikle yönetim için gereklidir. Aşırı adet kanaması yaşayan genç kızlar demir ve hormon tedavisinden fayda görebilir (3,17,18). Çoğu hasta için kısa vadeli prognoz mükemmeldir. Bununla birlikte, altta yatan neden düzeltilmezse prognoz kötüdür. Kronik demir eksikliği, altta yatan bir akciğer veya kalp rahatsızlığından ölüme yol açabilir. Ameliyat sonrası şiddetli demir eksikliği anemisi olanlar, anemi düzeltilene kadar fiziksel aktiviteyi sınırlamalıdır. Marş hemoglobinüri ayrıca demir eksikliği anemisine yol açabilir ve ayakkabı giyerken veya fiziksel aktivitede bazı değişiklikler gerektirebilir. Demir tedavisi ile proflaksi, yüksek risk altındaki popülasyonlar için düşünülebilir. Bu gruplar yoğun adet döngüsü olan kadınları, sık kan bağışçılarını, ergenlik çağındaki kızları ve katı vejetaryen beslenenleri içerir.

  1. MEGALOBLASTİK ANEMİLER

B12 vitamini ve folik asit eksikliği, megaloblastik aneminin önde gelen nedenleridir. Folik asit, yeşil sebzeler, meyveler, et ve karaciğer gibi yiyeceklerde bulunur. Günlük yetişkin ihtiyacı 50-100 µg arasındadır (19). Folik asit jejunumda emilir. Vücut, karaciğerde 3-4 ay yetecek kadar yaklaşık 5 mg folat depolar. Folik asit eksikliği, alkolizm veya yetersiz beslenme (yaşlılar, yoksulluk, özel diyetler) durumunda alımın azalması, özellikle hamilelik, hemoliz ve hemodiyaliz durumlarında artan talep ve malabsorpsiyon (tropikal şupru, çölyak hastalığı, jejunal rezeksiyon, Crohn hastalığı) nedeniyle gelişir. Antikonvülsanlar ve antikanser ajanlar gibi ilaçlar da folat eksikliğine bağlı megaloblastik anemiye neden olabilir. B12 vitamininin temel besin kaynakları et, balık, yumurta ve süt ürünleridir. Vegan diyetler B12 vitamini bakımından fakirdir. Bununla birlikte, tüm veganlar klinik bulgu geliştirmez. B12 vitamini önce duodenum ve jejunum içinde mide parietal hücreleritarafından üretilen intrinsik faktöre bağlanır ve daha sonra terminal ileumda emilir. Vücut, karaciğerde 2-3 mg B12 vitamini depolar (2-4 yıl için yeterlidir). B12 vitamini eksikliğinin en sık nedeni, otoimmün gastrik atrofinin neden olduğu ve intrinksik faktör üretiminde azalmaya yol açan pernisiyöz anemidir (20). Vitamin B12 eksikliği, gastrektomi, ileal rezeksiyon veya ileit sonrasında da gelişebilir. Bozulmuş B12 vitamini emiliminin diğer nedenleri arasında Zollinger-Ellison sendromu, kör loop sendromu, Diphyllobothrium latum (balık tenyası) ve pankreas yetmezliği bulunur. Nadir olarak kalıtsal hastalıklardan kaynaklanır: Tiamine duyarlı megaloblastik anemi sendromu (sağırlık ve diabetes mellitus ile ilişkili megaloblastik anemi ile karakterize otozomal resesif bir hastalık) ve Imerslund-Grasbeck sendromu (bağırsaklardaki intrinsik faktör veya reseptörün kalıtsal eksikliği) (21).

4.1 EPİDEMİYOLOJİ

Megaloblastik anemi yetersiz beslenmenin önemli bir sorun olduğu ülkelerde daha yaygındır. Prevalans yaşlılarda ve hamilelik sırasında artar. Pernisiyöz anemi, dünya çapında kobalamin eksikliğine bağlı aneminin en sık nedenidir ve genellikle 40 yaşın üzerindeki kişilerde ortaya çıkar (22).

4.2 PATOFİZYOLOJİ

Bu anemi grubunun patofizyolojisi, DNA sentez anormalliklerinden kaynaklanan hematopoietik hücre öncüllerinin intramedüller apoptozuna sekonder inefektif eritropoezdir. Hem B12 vitamini hem de folat eksiklikleri, hatalı DNA sentezine neden olur. Sonrasında çekirdek ve sitoplazma aynı anda olgunlaşmaz. Sitoplazma hemoglobin sentezinin değişmemesi nedeniyle normal hızda olgunlaşırken çekirdek DNA bozukluğu nedeniyle tam olarak olgunlaşamaz.

4.3 HİSTOPATOLOJİ

Miyelogramda megaloblastozis ve periferik yaymada hipersegmente nötrofiller saptanır. Poikilositoz ve anizositoz, inefektif eritropoez nedeniyle yaygındır. Kemik iliği değerlendirmesinde eritrosit öncüllerinin anormal olgunlaşması ve proliferasyonu ile birlikte hiperselülarite saptanır. Eritroblastlarda normal olgun bir sitoplazma ile açık renkli veya gevşek kromatinli çekirdek vardır (23).

4.4 BELİRTİ ve BULGULAR

Anemi genellikle yavaş yavaş gelişir ve semptomlar sadece şiddetli anemik hastalarda görülür. Yaygın semptomlar arasında halsizlik, egzersiz sırasında nefes darlığı, çarpıntı ve baş dönmesi yer alır. Fizik muayenede solukluk, taşikardi, kalpte üfürüm, Hunter’s glossiti ve splenomegali bulunabilir. Sarılık, intramedüller hemolizden kaynaklanabilir. Kobalamin eksikliği ile folik asit eksikliğinin neden olduğu klinik belirtiler arasında bazı küçük farklılıklar vardır. B12 vitamini eksikliğinde nörolojik belirtiler gözlemlenebilir. Ana semptomlar parestezi ve denge bozukluklarıdır. B12 vitamini eksikliği olan hastalarda periferik nöropatinin neden olduğu, özellikle alt ekstremiteleri etkileyen ağrılardır. Daha seyrek olarak, optik atrofinin neden olduğu görme bozuklukları gelişebilir. Klinik muayenede pozitif bir Romberg testi ile vibrasyon ve propriyosepsiyon duyu kaybı saptanır. Daha az sıklıkta Babinski refleksi, hiporefleksi ve klonus görülür. Unutkanlık da görülen bulgular arasındadır. Bu nörolojik bozukluklar, replasman tedavisinden sonra geri döndürülemeyebilir. Pernisiyöz aneminin ise sıklıkla otoimmün tiroidit, tip 1 diyabet ve vitiligo gibi diğer otoimmün hastalıklarla ilişkisi vardır.

4.5 DEĞERLENDİRME

Tam kan sayımında en dikkat çekici bulgu anemi ve makrositozdur. Ayrıca, özellikle kronik eksiklik durumunda lökopeni, nötropeni ve trombositopeni saptanabilir. Hipersegmente nötrofiller mevcuttur. Retikülosit sayısı düşüktür. Diğer bulgular arasında Howell-Jolly cisimcikleri, anizositoz ve poikilositoz bulunur. 200 pg/ml’nin altındaki değerler B12 vitamini eksikliğini gösterir (24).

4.6 TEDAVİ ve YÖNETİM

B12 vitamini eksikliğinde tedavi esas olarak intramüsküler hidroksikobalamin enjeksiyonlarına dayanır. Hastalar genellikle tedavilerinin ilk haftasında günlük 1000 µg, sonraki ay haftalık ve ardından aylık enjeksiyonlar ile B12 vitamini alırlar. Özellikle daha önce total gastrektomi veya yaygın ileal rezeksiyonu olan hastalarda, B12 vitamini ile koruyucu tedavi ömür boyu sürer. Retikülositoz genellikle 3-5 gün içinde ortaya çıkar. Onuncu günde hemoglobin artmaya başlar ve 2 aylık tedaviden sonra anemide tam bir iyileşme olur. Nörolojik değişikliklerin tersine çevrilmesi tipik olarak daha uzun zaman alır ve tedavi hemen başlasa bile bazı belirtiler kaybolmayabilir. Folat eksikliği durumunda, tedaviye başlamadan önce eşlik eden B12 vitamini eksikliğinin bulunmadığından emin olmak önemlidir. Çünkü, nöropati, eşlik eden B12 vitamini eksikliği varlığında büyük dozlarda folik asit uygulanırsa daha da kötüleşebilir. Folik asit takviyesi, 1-5 mg/gün dozunda ve genellikle ağızdan verilir. Malabsorbsiyonlu hastalarda parenteral yol önerilmektedir. Megaloblastik olmayan bazı anemilerde de makrositoz görülebilir. Retikülosit sayısı, iki temel durumu ayırt etmeye yardımcı olacaktır. Retikülositoz varlığında, hemolitik anemi ve akut kanama, klinisyenin bakması gereken iki ana durumdur. Retikülositopeni mevcutsa, hipotiroidizm, alkolizm, karaciğer disfonksiyonu ve bazı ilaçların makrositoza neden olduğu düşünülmelidir. Miyelodisplastik sendrom ve sideroblastik anemide de refrakter megaloblastik anemi olabileceğinden tanıda kemik iliği aspirasyonu faydalı olabilir (25).

  1. SONUÇ

Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı, neredeyse her zaman hem demir eksikliği anemisinin hem de megaloblastik aneminin varlığını ilk fark eden kişi olduğu için hayati bir rol oynar. Demir eksikliği anemisi saptanan hastalarda yönetiminin anahtarı ise herhangi bir kan kaybı kaynağını belirlemeye ve tedavi etmeye çalışmaktır. Megaloblastik anemide ise ön değerlendirme negatifse veya şiddetli pansitopeni varsa, bir hematoloğa sevk ve kemik iliği değerlendirmesi uygundur. Hastalara, durumunun patofizyolojisi uygun bir düzeyde anlatılmalı ve tedavi başarısına nasıl katkıda bulunabileceğinin anlaşılması sağlanmalıdır

 

KAYNAKLAR

  1. Wawer AA, Jennings A, Fairweather-Tait SJ. Iron status in the elderly: A review of recent evidence. Mech Ageing Dev. 2018 Oct;175:55-73. doi: 10.1016/j. mad.2018.07.003.
  2. Long B, Koyfman A. Emergency Medicine Evaluation and Management of Anemia. Emerg Med Clin North Am. 2018 Aug;36(3):609-630. doi: 10.1016/j. emc.2018.04.009.
  3. Govindappagari S, Burwick RM. Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnancy with Intravenous versus Oral Iron: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Perinatol. 2019 Mar;36(4):366-376. doi: 10.1055/s-0038-1668555.
  4. Wickramasinghe SN. Diagnosis of megaloblastic anaemias. Blood Rev. 2006 Nov;20(6):299-318. doi: 10.1016/j.blre.2006.02.002.
  5. Sayar EH, Orhaner BB, Sayar E, et al. The frequency of vitamin B12, iron, and folic acid deficiency in the neonatal period and infancy, and the relationship with maternal levels. Turk Pediatri Ars. 2020 Jun 19;55(2):139-148. doi: 10.14744/ TurkPediatriArs.2020.14042.
  6. Eisenstaedt R, Penninx BW, Woodman RC. Anemia in the elderly: current understanding and emerging concepts. Blood Rev. 2006 Jul;20(4):213-26. doi: 10.1016/j.blre.2005.12.002.
  7. Patel KV. Epidemiology of anemia in older adults. Semin Hematol. 2008 Oct;45(4):210-7. doi: 10.1053/j.seminhematol.2008.06.006.
  8. Usuki K. [Anemia: From Basic Knowledge to Up-to-Date Treatment. Topic: IV. Hemolytic anemia: Diagnosis and treatment]. Nihon Naika Gakkai Zasshi. 2015 Jul 10;104(7):1389-96. Japanese. doi: 10.2169/naika.104.1389.
  9. Bottomley SS, Fleming MD. Sideroblastic anemia: diagnosis and management. Hematol Oncol Clin North Am. 2014 Aug;28(4):653-70, v. doi: 10.1016/j. hoc.2014.04.008.
  10. Engebretsen KV, Blom-Høgestøl IK, Hewitt S, et al. Anemia following Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity; a 5-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 2018 Aug;53(8):917-922. doi: 10.1080/00365521.2018.1489892.
  11. Evstatiev R, Gasche C. Iron sensing and signalling. Gut. 2012 Jun;61(6):933-52. doi: 10.1136/gut.2010.214312.
  12. Miller EM. The reproductive ecology of iron in women. Am J Phys Anthropol. 2016 Jan;159(Suppl 61):S172-95. doi: 10.1002/ajpa.22907.
  13. Khan L. Anemia in Childhood. Pediatr Ann. 2018 Feb 1;47(2):e42-e47. doi: 10.3928/19382359-20180129-01.
  14. Brissot P, Bernard DG, Brissot E, Loréal O, Troadec MB. Rare anemias due to genetic iron metabolism defects. Mutat Res. 2018 Jul-Sep;777:52-63. doi: 10.1016/j.mrrev.2018.06.003.
  15. Zohora F, Bidad K, Pourpak Z, et al. Biological and Immunological Aspects of Iron Deficiency Anemia in Cancer Development: A Narrative Review. Nutr Cancer. 2018 May-Jun;70(4):546-556. doi: 10.1080/01635581.2018.1460685.
  16. Eichner ER. Anemia in Athletes, News on Iron Therapy, and Community Care During Marathons. Curr Sports Med Rep. 2018 Jan;17(1):2-3. doi: 10.1249/ JSR.0000000000000435.
  17. Desalegn Wolide A, Mossie A, Gedefaw L. Nutritional iron deficiency anemia: magnitude and its predictors among school age children, southwest Ethiopia: a community based cross-sectional study. PLoS One. 2014 Dec 1;9(12):e114059. doi: 10.1371/journal.pone.0114059.
  18. McClung JP. Iron, Zinc, and Physical Performance. Biol Trace Elem Res. 2019 Mar;188(1):135-139. doi: 10.1007/s12011-018-1479-7.
  19. Stamm RA, Houghton LA. Nutrient intake values for folate during pregnancy and lactation vary widely around the world. Nutrients. 2013 Sep 30;5(10):3920-47. doi: 10.3390/nu5103920.
  20. Toh BH. Diagnosis and classification of autoimmune gastritis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):459-62. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.048.
  21. Khurshid A, Fatima S, Altaf C, et al. Thiamine Responsive Megaloblastic Anaemia, Diabetes Mellitus and Sensorineural Hearing Loss in a Child. J Coll Physicians Surg Pak. 2018 Sep;28(9):S169-S171. doi: 10.29271/jcpsp.2018.09.S169.
  22. Bizzaro N, Antico A. Diagnosis and classification of pernicious anemia. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):565-8. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.042.
  23. Oo TH. Diagnostic difficulties in pernicious anemia. Discov Med. 2019 NovDec;28(155):247-253.
  24. Sobczyńska-Malefora A, Harrington DJ. Laboratory assessment of folate (vitamin B9) status. J Clin Pathol. 2018 Nov;71(11):949-956. doi: 10.1136/ jclinpath-2018-205048.

25. Rao S, Colon Hidalgo D, Doria Medina Sanchez JA, et al. Et Tu, B12? Cobalamin Deficiency Masquerading As Pseudo-Thrombotic Microangiopathy. Cureus. 2020 Jul 9;12(7):e9097. doi: 10.7759/cureus.9097.