Nis 03 2022
Kapalı

AKUT PROMİYELOSİTİK LÖSEMİ

Alıntılandığı kaynak: Yalçın C.Akut Promiyelositik Lösemi. İn (eds). Özkocaman V, Özkalemkaş F. Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;163-167

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Cumali YALÇIN

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, Bursa

Anahtar kelime: akut promiyelositik lösemi, APL

GİRİŞ

Akut promiyelositik lösemi (APL) tüm AML’lerin yaklaşık %10’unu oluşturur.

Morfolojik, klinik ve tedavi özellikleri nedeniyle diğer AML tiplerinden ayrılır. APL eski FAB (Fransız-Amerikan-İngiliz) sınıflandırma sistemine göre AML-M3 olarak adlandırılırken, günümüzde Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırmasında t(15;17) (q24.1;q21.1);PML-RARA genetik anomalisi ile ilişkili APL olarak sınıflandırılmaktadır.

Hayatı tehdit eden hemorajik komplikasyonlar nedeniyle APL’de erken tanı çok önemlidir. Hatta tanıdan şüphelenildiğinde beklemeden All Trans Retinoik Asit (ATRA) gibi diferansiye edici ajanların başlanması gerekmektedir (1).

Yaşamın ilk on yılında nadir görülürken ikinci on yılında görülme sıklığı artar ve erken erişkin döneminde platoya ulaşır. APL’nin ortalama görülme yaşı 47’dir. İnsidans cinsiyete göre değişmez. APL genellikle de novo olarak gelişir ancak nadir de olsa topoizomeraz inhibitörlerinin kullanıldığı diğer hastalıklardan sonra ikincil olarak ortaya çıkabilir (2).

KLİNİK BELİRTİLER VE TANI

En karekteristik klinik belirtisi kontrolsüz kanamadır. En sık yaygın peteşi ve ekimozlar görülür. Kanama yerine göre farklı semptom ve bulgular görülebilir. Diş eti, burun, ağız içi kanamalar gelişebilir. Retinal kanamalar görme bozukluğuna sebep olabilir. İntrakraniyal kanamalar bilinç bulanıklığı, senkop ve koma ile karşımıza çıkabilir (3).

En ciddi komplikasyonu yaygın damar içi pıhtılaşma sendromudur. Koagülopatinin, anormal promiyelositlerin lizisi sonucu granüllerindeki prokoagülan içeriğin açığa çıkmasına sekonder gelişen yaygın damar içi pıhtılaşmaya bağlı olduğu düşünülmektedir.

Tedavi verilmeden de koagülopati görülebilir ve APL hastalarının %80’inde tanı sırasında koagülopati mevcuttur (4). Tam kan sayımında genelikle her üç seride sitopeni gözlenir. APL hastalarının tedavisi esnasında koagülopatinin tanınması çok önemli olduğundan, trombosit sayısı, protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), d-dimer, fibrin yıkım ürünleri ve fibrinojen değerleri bilinmelidir (5).

APL morfolojik olarak tipik hipergranüler form ve mikrogranüler form şeklinde karşımıza gelebilir. Olguların %80’inde, APL hücreleri pek çok auer çubukları içeren hipergranüler hücrelerdir. Çok sayıda auer çubuğu bir hücre içinde kümelenerek demet şeklinde görülebilir, bu hücreler faggot hücreleri olarak adlandırılır (6).

İmmünfenotipleme APL tanısını teyit etmek için faydalıdır. Hipergranüler APL’de promiyelositler MPO güçlü pozitiftir. CD34 ve HLA-DR ifade etmezler. HLA-DR negatifliği APL’ye özgüdür (7). APL hastalarının %95’inde 15. ve 17. kromozomlar arasında dengeli translokasyon meydana gelmektedir. Bu translokasyonun sonucunda moleküler PML-RAR alfa füzyon protein geni oluşur.

Tanı için morfolojiye ek olarak sitogenetik ile t(15;17)’nin veya moleküler olarak PML/RAR alfa’nın gösterilmesi gerekir. Sitogenetik veya moleküler testlerin sonucu APL ile uyumlu olup morfoloji atipik olsa bile APL gibi tedavi edilmelidir (8, 9).

TEDAVİ

Tedavi kararında olgular lökosit sayısına göre düşük-orta riskli ve yüksek riskli olmak üzere ayrımı yapılarak tedavi edilir. Lökosit sayısı < 10.000/mm3 ise düşük- orta riskli, lökosit sayısı ≥10.000/mm3 ise yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. Tedavi başlıca üç basamaktan oluşmaktadır:

– Remisyon indüksiyon tedavisi

– Konsolidayon tedavisi

– İdame tedavisi

Remisyon İndüksiyon Tedavisi: ATRA’nın tedaviye girmesi ile birlikte hastalığın yönetimi ve tedavi yanıtları tamamen değişmiştir. ATRA + idarubisin tedavisi ile tam yanıt oranı >%90’ın üzerinde bulunmuştur (10). Antrasiklin kullanılamayacak olgularda arsenik trioksitin (ATO) tek ajan ya da ATRA ile kombinasyonunun tedavide etkili olduğu gösterilmiştir (11).

DESTEK TEDAVİ

Koagülasyon parametreleri, hemogram, fibrinojen ve d-dimer testlerinin yakın takibi yapılmalıdır. Kanama riski nedeniyle trombosit sayısı >30.000/mm3 olacak şekilde trombosit transfüzyonu ve fibrinojen >150mg/dl olacak şekilde taze donmuş plazma veya kriyopresipitat verilmesi önerilmektedir (12).

Tedavi öncesi veya remisyon indüksiyon tedavisi esnasında kateter takılması, lomber ponksiyon gibi invazif işlemlerden kaçınılmalıdır (13).

Ani gelişen nefes darlığı, hipotansiyon ve kilo artışında diferansiyasyon sendromundan (ATRA sendromu) şüphelenilmelidir.

Arsenik trioksit kullananlarda seri EKG takibi yapılmalıdır. QT uzaması açısından dikkatli olunmalıdır.

İndüksiyon tedavisinde granülosit koloni uyarıcı faktör (GCSF) kullanılmamalıdır.

DİFERANSİYASYON SENDROMU

Eskiden ATRA Sendromu olarak adlandırılsa da ATO’nun kullanımı sonrasında görülmesiyle beraber günümüzde diferansiyasyon sendromu olarak kullanılmaktadır. Tedavi başlangıcından sonra 2 ile 21 gün içinde ortaya çıkar. Klinik olarak ateş, periferik ödem, pulmoner infiltrasyonlar, hipoksemi, solunum sıkıntısı, hipotansiyon, renal yetmezlik, plevral ve perikardiyal efüzyon ile karşımıza çıkabilir (14).

Erken teşhisi ve deksametazon günde 2 defa 10 mg en az 3 gün uygulanması çoğu hastada etkili olmuştur. Özellikle yüksek riskli hastalarda tedaviye profilaktik deksametazon eklenmesi mortalite oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir (15)

KAYNAKLAR

  1. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127:2391.
  2. Vickers M, Jackson G, Taylor P. The incidence of acute promyelocytic leukemia appears constant over most of a human lifespan, implying only one rate limiting mutation. Leukemia. 2000;14:722.
  3. Beaumont M, Sanz M, Carli PM et al. Therapy-related acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2003;21:2123-2137.
  4. Dombret H, Scrobohaci ML, Daniel MT et al. In vivo thrombin and plasmin activities in patients with acute promyelocytic leukemia (apl): Effect of all-trans retinoic acid (atra) therapy. Leukemia. 1995;9:19-24.
  5. Di Bona E, Avvisati G, Castaman G et al. Early haemorrhagic morbidity and mortality during remission induction with or without all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol. 2000;108:689-695.
  6. Sainty D, Liso V, Cantu-Rajnoldi A et al. A new morphologic classification system for acute promyelocytic leukemia distinguishes cases with underlying plzf/rara gene rearrangements. Blood. 2000;96:1287-1296.
  7. Erber WN, Asbahr H, Rule SA et al. Unique immunophenotype of acute promyelocytic leukaemia as defined by cd9 and cd68 antibodies. Br J Haematol. 1994;88:101-104.
  8. Melnick A, Licht JD. Deconstructing a disease: RARalpha, its fusion partners, and their roles in the pathogenesis of acute promyelocytic leukemia. Blood. 1999; 93:3167.
  9. Tallman MS, Altman JK. How I treat acute promyelocytic leukemia. Blood. 2009;114:5126.
  10. Testi AM, Biondi A, Lo Coco F et al. GIMEMA-AIEOPAIDA protocol for the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) in children. Blood. 2005;106:447-453.
  11. Platzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, et al. Improved Outcomes With Retinoic Acid and Arsenic Trioxide Compared With Retinoic Acid and Chemotherapy in Non-High-Risk Acute Promyelocytic Leukemia: Final Results of the Randomized Italian-German APL0406 Trial. J Clin Oncol. 2017;35:605.
  12. Sanz MA, Tallman MS, Lo-Coco F. Tricks of the trade for the appropriate management of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood. 2005;105:3019.
  13. Tallman MS, Brenner B, Serna Jde L et al. Meeting report. Acute promyelocytic leukemia-associated coagulopathy, 21 January 2004, London, United Kingdom. Leuk Res. 2005;29:347.
  14. Vahdat L, Maslak P, Miller WH Jr, et al. Early mortality and the retinoic acid syndrome in acute promyelocytic leukemia: impact of leukocytosis, low-dose chemotherapy, PMN/RAR-alpha isoform, and CD13 expression in patients treated with all-trans retinoic acid. Blood. 1994;84:3843.
  15. Montesinos P, Bergua JM, Vellenga E, et al. Differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy: characteristics, outcome, and prognostic factors. Blood. 2009;113:775