AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ
Alıntılandığı kaynak: Yalçın C.Akut Lenfoblastik Lösemi. İn (eds). Özkocaman V, Özkalemkaş F. Klinik Pratikte Hematolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;151-155
Dr. Cumali YALÇIN
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, Bursa
Anahtar Kelimeler: Akut lenfoblastik lösemi.
GİRİŞ
Akut lenfoblastik lösemi (ALL) lenfoid öncül hücrelerin kan, kemik iliği ve ekstramedüller dokuda proliferasyonu sonucu oluşan malign bir hastalıktır. ALL çocukluk çağı lösemilerin %80’ini oluştururken, yetişkin çağı lösemilerin %20’sini oluşturmaktadır. İnsidansı erişkinde yılda 1.28/100.000 civarındadır. Yaş dağılımı bimodaldır. İlk piki 5 yaş civarındayken ikinci piki 50 yaş civarında olmaktadır. Kür oranı çocuklarda %80 civarında iken yetişkinlerde bu oran %35-40 civarlarındadır (1)
SINIFLANDIRMA
ALL sınıflandırması 2016 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından revize edilmiştir. Buna göre ALL iki grup altında toplanmıştır (Tablo 1).
Tablo 1. Akut Lenfoblastik Lösemide DSÖ (2016) Sınıflaması
| *B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma |
| *B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma, başka türlü tanımlanmamış
*Tekrarlayan genetik anomaliler ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *Hipodiploidili B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *Hiperdiploidili B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *t( 9;22)(q34;q11.2) [BCR-ABL1] ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *t(v;11q23) [MLL yeniden düzenlenmesi] ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *t(12;21)(p13;q22) [ETV6-RUNX1] ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma t( *1;19)(q23;p13.3) [TCF3-PBX1] ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *t(5;14)(q31;q32) [IL3-IGH] ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *Kromozom 21’in intrakromozomal amplifikasyonu ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma *Tirozin kinazları ya da sitokin reseptörlerini içeren translokasyonlar ile B-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma (BCR-ABL-benzeri ALL) |
| *T-hücreli lenfoblastik lösemi/lenfoma |
| *Erken T-hücreli prekürsör lenfoblastik lösem |
(ALL: Akut Lenfoblastik Lösemi, DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü)
KLİNİK BELİRTİLER VE TANI
ALL hastaları konstitüsyonel semptomlar, kanama, enfeksiyon ve kemik ağrısı gibi klinik belirtiler ile başvurabilir. Olguların çoğunda anemi ve/veya trombositopeni görülür.
Fizik muayenede solukluk, peteşi, purpura olabilir. Hastaların %10’undan daha azında semptomatik santral sinir sistemi tutulumu olabilir. Olguların %20’sinde lenfadenopati, hepatomegali veya splenomegali olabilir.
Olgun B hücreli ALL (Burkitt Lösemi) hastaları abdominal kitle veya yüksek hastalık yüküne bağlı tümör lizis sendromu ile başvurabilir.
T hücreli ALL olguları mediastinal kitleye bağlı hışıltılı solunum ve stridor ile prezente olabilir. Ayrıca testis ve deri gibi ektramedüller alanların tutulumuna bağlı semptomlar ile başvurabilir (2, 3).
Tanı kemik iliğinde veya periferik kanda %20 veya daha fazla lenfoblastın varlığı ile konulur. Morfolojik tanımlamaya ek olarak flow sitometri, immunofenotipik ve genetik testler ALL’nin sınıflandırılması için gereklidir (4)
*Bkz:Kitabınızın 153.sayfasındaki 1.resimde (Resim: 1), Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı arşivinden alınan kemik iliği aspirasyonunda lenfoblastik karakterdeki blastlar görülmektedir. Aynı sayfadaki 2.resimde de (Resim: 2),yine Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı arşivinden alınan kemik iliği aspirasyonunda miyeloblastik karakterdeki blastlar görülmektedir.
TANI ANINDA YAPILMASI GEREKEN TESTLER
– Hemogram, biyokimya (karaciğer ve renal fonksiyon testleri), LDH, ürik asit,
– Hepatit B, C ve HIV testleri
– Koagülasyon parametreleri
– Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
– Flow sitometri, sitogenetik ve moleküler çalışmalar
– Transplantasyona uygun hastalar için HLA taraması
– Nörolojik bulgular var ise beyin BT/MRI
– Lomber ponksiyon
– Fizik muayenede testiste ele gelen kitle varlığında skrotal USG
– Antrasiklin temelli tedaviler tercih edilecek ise EKG/EKO
PROGNOSİTİK FAKTÖRLER
ALL’de prognozun doğru değerlendirilmesi tedavinin merkezini oluşturur. Risk sınıflandırması allojeneik kök hücre tranplantasyonun tedavide ne zaman dikkate alınması gerektiğini gösterir. Artan yaş, tanı anı lökosit sayısının yüksek olması ve sitogenetik anomaliler (hipodiploidi, philadelphia kromozomu pozitifliği) kötü prognozu işaret eder (Tablo 2). Beş yıllık genel sağ kalım düşük riskli hastalarda %55 iken, yüksek riskli hastalarda %5 kadardır (5)
Tablo 2. Akut Miyeloid Lösemilerde (prognostik) immunofenotiplendirme (TY: Tam yanıt, MSS: Merkezi sinir sistemi, MKH: Minimal kalıntı hastalık)
Risk Faktörleri
|
||||||||||||
Yanıt Kriterleri
|
TEDAVİ
Tedavi genellikle indüksiyon, konsolidasyon tedavi basamaklarının ardından en az 2 yıllık idame tedavisinden oluşmaktadır. Santral sinir sistemi profilaksisi tedavinin önemli bir parçasıdır. Kür oranları çocuklarda %90’larda iken erişkinlerde bu oran çocukluk çağı protokollerinin erişkin yaş grubunda uygulanmaya başlamasıyla kür oranları %50-60’lara ulaşmıştır. İndüksiyon tedavisinin temelini tipik olarak vinkristin, siklofosfamid, antrasiklin ve kortikosteroidler oluşturmaktadır. ALL’de en iyi indüksiyon tedavisi merkezlerin en iyi yönetebildiği tedavidir (6, 7). İndüksiyon tedavisinden sonra uygun hastalar allojeneik kök hücre nakline giderken, diğer hastalar konsolidasyon ve idame tedavilerine devam eder. Konsolidasyon tedavisi genellikle indüksiyon tedavilerine benzer rejimlerdir. İdame tedavide 6-merkaptopurin, metotreksat ve vinkristin yer almaktadır. (8)
KAYNAKLAR
- Terwilliger T, Abdul-Hay M. Acute lymphoblastic leukemia: a comprehensive review and 2017 update. Blood Cancer J. 2017;7:e577.
- Lazarus HM, Richards SM, Chopra R et al. Central nervous system involvement in adult acute lymphoblastic leukemia at diagnosis: results from the international ALL trial MRC UKALL XII/ECOG E2993. Blood. 2006;108:465–72.
- Jabbour EJ, Faderl S, Kantarjian HM. Adult acute lymphoblastic leukemia. Mayo Clin Proc. 2005;80:1517–1527.
- Alvarnas JC, Brown PA, Aoun P et al. Acute lymphoid leukemia (version 2.2015). J Natl Compr Canc Netw. 2015;13:1240–1279.
- Rowe JM, Buck G, Burnett AK et al. Induction therapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: results of more than 1500 patients from the international ALL trial: MRC UKALL XII/ECOG E2993. Blood. 2005;106:3760–3767.
- Gottlieb A, Weinberg V, Ellison R et al. Efficacy of daunorubicin in the therapy of adult acute lymphocytic leukemia: a prospective randomized trial by cancer and leukemia group B. Blood. 1984;64:267–274.
- Larson RA, Dodge RK, Burns CP et al. A five-drug remission induction regimen with intensive consolidation for adults with acute lymphoblastic leukemia: cancer and leukemia group B study 8811. Blood. 1995;85:2025–2037.
- Narayanan S, Shami PJ. Treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Crit Rev Oncol Hematol. 2012;81:94–102