Akut Böbrek Hasarlı Hastaya Yaklaşım

Akut Böbrek Hasarlı Hastaya Yaklaşım

 

Alıntılandığı Kaynak: Aktaş N.Akut Böbrek Hasarlı Hastaya Yaklaşım. İn. Ersoy A (Ed). Klinik Pratikte Nefrolojik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, 2021:289-300

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Dr. Nimet Aktaş

Sağlık Bilimleri Üniversitesi,

Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Nefroloji Kliniği Dalı

 

Özet

Abstract

Giriş

Tanı

Etiyoloji

Prerenal Azotemi

Akut İntrinsik Böbrek Hasarı

Postrenal Akut Böbrek Hasarı

Epidemiyoloji

Akut Böbrek Hasarı Olan Hastaya Yaklaşım

Tedavi

Sonuç

Kaynaklar

Anahtar kelimeler. Böbrek hasarı, akut, tanı, sınıflandırma, etiyoloji, tedavi.

Keywords. Kidney injury, acute, diagnosis, classification, etiology, treatment.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Özet

Akut böbrek hasarı (AKI), glomerüler filtrasyon hızında gelişen ani bir azalma sonucu nitrojen artık ürünlerinin ve diğer üremik toksinlerin birikiminin neden olduğu bir sendromdur. Genelde altta yatan ve bazen tüm sistemleri  etkileyebilen patolojiler sonucu gelişir. Altta yatan hastalığın kliniğinin yanısıra AKI’nin oluşturduğu sıvı-elektrolit, asit baz dengesinde ve ilaç atılımında değişiklikler ortaya çıkan klinik tabloyu belirler. Hastaneye yatış sırasında hastaların %1’inde, hastanede yatan hastaların %20’sinden fazlasında AKI tespit edilir. Hastanede yatan hastalarda daha sık gözlenir ve mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu nedenle öncelikle AKI’nin gelişimi önlenmeye çalışılmalıdır. Tedavi altta yatan hastalığın ve üremik sendromun tedavisini içerir.

 

Approach to the Patient with Acute Kidney Injury

Abstract

Acute kidney injury (AKI) is a syndrome caused by the accumulation of nitrogen waste products and other uremic toxins as a result of the deceleration of glomerular filtration functions. AKI usually occurs as a result of an existing illness and sometimes these illnesses affect all organs’ systems. The patient’s clinical findings include such as liquid-electrolyte and acid-base imbalance, changes in drug excretion caused by kidney injury,  additionally to the findings of the existing illness that caused AKI. The research finding shows that %1 of the patients of first hospitalization and more than %20 of patients who are already hospitalized for various reasons have AKI. AKI is more common in hospitalized patients and an independent risk factor for mortality. Therefore, AKI development must be avoided first. The treatment contains the cure of underlying disease and the uremic syndrome.

 

Giriş

Önceki dönemlerde akut böbrek yetmezliği olarak tanımlanan akut böbrek hasarı (AKI: acute kidney injury), glomerüler filtrasyon hızında (GFR: glomerular filtration rate) saatler, günler içerisinde gelişen ani bir azalmayla birlikte üre, kreatinin gibi nitrojen atık ürünlerinin ve diğer üremik toksinlerin kanda birikiminin neden olduğu böbrek fonksiyonlarındaki ani bir azalmadır. Bu durum geri dönüşümlüdür ve 3 ay içerisinde böbrek fonksiyonlarında düzelme beklenir. 3 aydan uzun süren böbrek hasarı, kronik böbrek hastalığı olarak adlandırılır. AKI, öncesinde renal fonksiyonu normal olan kişilerde gelişebileceği gibi, kronik böbrek hastalığı (CKD: chronic kidney disease) olanlarda da gelişebilir; her iki durumda da tanı ve tedavideki klinik yaklaşım benzerdir.¹

 

Tanı

Günümüzde, Acute Kidney Injury Network (AKIN), Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease (RIFLE) ve Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) tarafından serum kreatinin artışı, serum kreatinin artış hızı ve çıkan idrar miktarına dayanarak oluşturulan kriterler AKI tanısı ve sınıflandırılmasında kullanılmaktadır (Tablo 1 ve 2).^1-3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 1. RIFLE ve AKIN kriterleri.^1,2

RIFLE			AKIN
Evre	SCr*	GFR	Evre	SCr**	İdrar çıkışı
• Risk	1.5 kat artış	>%25 azalma	1	≥0.3 mg/dL artış ya da bazal değerden ≥1.5-2 kat artış	<0.5 mL/kg/sa. >6 saat süre boyunca
• Hasar	2 kat artış	>%50 azalma	2	bazal değerden ≥2-3 kat artış	<0.5 mL/kg/sa. >12 saat süre boyunca
• Yetmezlik	3 kat artış ya da ≥0.5 mg/dL’lik akut bir artışla değerin ≥4 mg/dL olması	>%75 azalma	3	bazal değerden >3 kat artış ya da ≥0.5mg/dL akut bir artış ya da RRT ihtiyacı ile değerin ≥4 mg/dL olması	<0.5 mL/kg/sa. >24 saat süre boyunca
• Kayıp	dirençli AKI: böbrek fonksiyonlarının 4 haftadan fazla süren tam kaybı
• ESRD	3 aydan uzun süren renal hasar

*süre 7 gün içinde, **süre 48 saat içinde.

RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease, AKIN: Acute Kidney Injury Network, SCr: serum kreatinin değeri, RRT: renal replasman tedavisi, ESRD: son dönem böbrek hastalığı (end-stage renal disease), AKI: akut böbrek hasarı.

 

Tablo 2. KDIGO kriterleri.³

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

48 saat içinde ≥0.3 mg/dL SCr artışı ya da önceki 7 gün içinde oluştuğu bilinen ya da tahmin edilen SCr ≥1.5 kat artış ya da 6 saat boyunca idrar volümünün <0.5 mL/kg/sa.

SCr: serum kreatinin.

 

Günlük pratikte böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılan Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), modifiye MDRD ve Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) eşitlikleri AKI’de renal fonksiyonları değerlendirmek amacı ile kullanılamaz. Bu formüller ancak kreatinin üretimi ve atılımının dengeli olduğu durumlarda (steady state) kullanılabilen eşitliklerdir. Akut böbrek hasarında kreatinin üretimi ve atılımı dengeli değildir. Bu eşitliklerin AKI’de kullanılması böbrek fonksiyonlarını olduğundan daha iyi bir durumda gösterecektir. Örneğin serum kreatinini 1 mg/dL olan 60 kilo ağırlığındaki bir kadında ani böbrek fonksiyon kaybı geliştiğinde serum kreatinin değeri bir gün sonra 1.8 mg/dL’ye yükselir. Bu durumda, CKD-EPI eşitliğine göre hastanın GFR’si 37 mL/dak; Cockcroft-Gault eşitliğine göre 43 mL/dak olmasına rağmen gerçek değer 0 mL/dak’dır.

Ancak 24 saatlik idrar toplanarak kullanılan klirens hesaplamaları AKI’de böbrek fonksiyonlarını değerlendirmekte kullanılabilir. Böbrek hasarında kreatininin tübüler sekresyona uğraması nedeni ile kreatinin klirensi (KrKl) GFR’yi normalden daha yüksek gösterecektir, ancak bu durumda üre tübüler reabsorsiyona uğrar üre klirensi ise normalden daha düşük tespit edilir. Bu nedenle AKI’de, 24 saatlik idrar toplanarak hem üre, hem de KrKl hesaplanması [KrKl: idrar kreatinin (mg/dL) x idrar volümü (mL/24 sa.) / serum kreatinin (mg/dL) x 1440 dak] ve ortalamasının alınması, böbrek fonksiyonlarının gerçek değere en yakın şekilde hesaplanmasına olanak sağlayacaktır.⁴ Günümüzde, AKI tanısı için üre ve kreatininden daha hassas ve duyarlı olan ve hasarlanmış böbrekten salınan bir biyobelirteç arayışı sürmektedir.

 

Etiyoloji

Çok çeşitli sebepler AKI’ye neden olabilir ve mutlaka sistematik bir şekilde ayırıcı tanı yapılmalıdır. AKI başlıca, renal perfüzyonda azalmaya bağlı gelişen “prerenal azotemi”, böbreğin büyük damarlarının, mikrovasküler ve glomerüler yumağın, tübüler ve interstisyel alanın etkilenmesiyle gelişen “akut intrinsik böbrek hasarı”ve idrar akımında meydana gelen tıkanma durumlarından kaynaklanan “postrenal böbrek hasarı” olarak 3 gruba ayrılır.⁵

Etiyolojik sınıflama dışında AKI günlük idrar miktarına bağlı olarak, oligürik ve nonoligürik AKI olarak sınıflandırılabilir. Günlük 400 cc’nin altında idrar çıkışının olduğu durumlar oligürik AKI olarak adlandırılır.

 

Prerenal Azotemi

Böbrekte hasar yoktur ya da minimaldir, ancak renal perfüzyondaki azalmaya bağlı olarak GFR’de düşüş mevcuttur. İdrar sediment bulguları fakirdir. Renal perfüzyonun düzeltilmesiyle böbrek fonksiyonlarının 24-72 saat içinde normale dönmesi beklenir. Dehidratasyon durumlarında gelişen intravasküler volüm eksikliği ve total vücut sıvısının artmasına rağmen arteriyel dolum eksikliğinden kaynaklanan efektif volüm eksikliği ve intrarenal hemodinamik değişiklikler prerenal azotemiyle sonuçlanır.

 

• İntravasküler volüm eksikliği

-Hemorajiler

-Renal sıvı kaybı: aşırı diürez (diüretikler), ozmotik diürez (glikozüri, mannitol tedavisi), primer adrenal yetmezlik, tuz kaybettirici nefritler, diabetes insipidus.

-Gastrointestinal sıvı kaybı: kusma, diyare, nazogastrik tüp drenajı

-Cilt yoluyla gelişen kayıplar: yanıklar, aşırı terleme, hipertermi

-Üçüncü boşluğa sıvı kaybı: peritonit, pankreatit, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), ciddi hipoalbüminemi.

 

• Arteriyel dolum eksikliğinden kaynaklanan efektif volüm eksikliği

-Azalmış kardiyak output: akut dekompanse kalp yetmezliği, kardiyojenik şok, kardiyak tamponad, masif pulmoner emboli

-Periferik vazodilatasyon: sepsis, antihipertansif tedavi, anafilaksi, anestezi, siroz ve diğer karaciğer hastalıkları.

 

• İntrarenal hemodinamik değişiklikler

-Afferent glomerüler arteriolde vazokonstrüksiyon (preglomerüler etki): nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAID), siklooksijenaz-2 (Cox-2) inhibitörleri, siklosporin, takrolimus, radyokontrast kullanımı, hiperkalsemi.

-Efferent glomerüler arteriol vazodilatasyonu (postglomerüler etki): anjiyotensin-converting enzim inhibitörleri (ACEi), anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB).

 

Akut İntrinsik Böbrek Hasarı

Böbreğin kendisinden kaynaklanan sorunları yansıtan hastalıklardır. Bu hastalıklar böbreğin vasküler, glomerüler, interstisyel ya da tübüler yapılarını etkiler. Primer böbreğin kendi hastalığı ya da sistemik hastalıkların böbrek tutulumu olarak karşımıza çıkabilir.

 

• Vasküler yapıyı etkileyen hastalıklar

Etkilenen damar çapına göre sınıflandırılır.

-Büyük ve orta çaptaki damar tutulumu: renal arter trombozu yada embolisi, operasyon sırasında renal artere klemp uygulaması, bilateral renal ven trombozu, poliarteritis nodosa.

-Küçük çaptaki damar tutulumu; ateroembolik hastalık, trombotik trombositopenik purpura (TTP), hemolitik üremik sendrom (HUS),skleroderma renal kriz, malign hipertansiyon, HELLP sendromu (hemoliz, artmış karaciğer enzimleri ve düşük trombosit sendromu), postpartum AKI.

 

• Glomerüler

İdrar bulgularına dayanarak nefrotik ya da nefritik glomerüler hastalıklar olarak sınıflanır.

-Nefrotik glomerüler hastalıklar, nefrotik düzeyde idrarda protein çıkışı (>3 gr/24 sa.) ile karakterizedirler. Nefrotik sendromda nadiren AKI gelişebilir.

-Nefritik glomerüler hastalıklarda ana bulgu hematüridir, proteinüri nefrotik sendromdan daha az düzeydedir. Nefritik sendromda AKI gelişebilir, hatta ilk klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir. Hızlı ilerleyici glomerülonefrit (RPGN) glomerüllerde kresent formasyonu ve hızlı başlangıçlı böbrek yetmezliği ile karakterize bir hastalık grubudur.

– Lineer (anti-GBM) immün kompleks birikimi gösteren hastalıklar: Goodpasture sendromu (böbrek ve akciğer komplikasyonları varlığında), böbreğe sınırlı Goodpasture sendromu

– Granüler immün kompleks birikimi gösteren hastalıklar: akut postenfeksiyöz glomerülonefrit, lupus nefriti, enfektif endokardit, immünglobülin A glomerülonefriti, Henoch-Schönlein purpurası, kriyoglobülinemi.

– İmmün depozisyon göstermeyen hastalıklar (pauci-immune): granulümatozis poliangiitis (GPA; Wegener granülomatozis), mikroskopik poliangiitis (MPA), eozinofilik granülomatozis ve polianjiitis (CSS, Churg-Strauss sendromu), idiyopatik kresentik glomerülonefrit.

 

• İnterstisyum

Genelde akut interstisyel nefrit (AIN) olarak bilinir. Renal biyopsilerde interstisyumda hücresel infiltrasyon ve ödem oluşumu gözlenir. Sıklıkla ilaç toksisitesi nedeni ile gelişir, ancak sistemik hastalıklar ve çeşitli enfeksiyonlarla ilişkili olarak gelişebilir.

-İlaç ilişkili AIN. AIN’e neden olabilecek yüzden fazla ilaç vardır, ancak bazı ilaçlar daha sık AIN yapabilir: antibiyotikler (metisilin, sefalosporinler, ripampisin, sülfonamidler, eritromisin, siprofloksasin), diüretikler (furosemid, tiyazidler, klortalidon), NSAID, antikonvülzan ilaçlar (fenitoin, karbamazepin), allopürinol.

-Enfeksiyon ilişkili AIN: bakteriyel enfeksiyonlar (stafilokok, streptokok enfeksiyonları), viral enfeksiyonlar (CMV, EBV), tüberküloz.

 

• Tübüler

Akut tübüler nekroz (ATN), çoğu kez iskemik ve nefrotoksik ajanların neden olduğu, proksimal tübüler disfonksiyon sonucu gelişen bir AKI’ye neden olur. Etken ortadan kaldırıldığında renal fonksiyonlar normale döner. İskemik AKI, böbrek kan akımının azalmasının bir sonucu olarak gelişir.

-Renal iskemi: şok, kanamalar, travma, gram (-) sepsis, pankreatit, herhangi bir nedene bağlı gelişen hipotansiyon.

-Nefrotoksik ilaçlar: aminoglikozit antibiyotikler, amfoterisin B, pentamidin, foskarnet, asiklovir, indinavir, antineoplastik ajanlar (ör. sisplatin), radyokontrast ajanlar, organik solventler (ör. karbon tetraklorid), etilen glikol (antifriz), anestetikler (enfluran), barsak temizliğinde kullanılan fosfor içeren ajanlar (akut nefrokalsinozise neden olarak akut fosfat nefropatisi yaparlar).

-Endojen toksinler: miyoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (uygunsuz kan transfüzyonu ve akut falsiparum sıtması), ürik asit (akut ürik asit nefropatisi).

 

• Sepsis

Yoğun bakım ünitelerindeki (YBÜ) en sık AKI nedenidir. Etiyolojisi komplekstir, geçmişte iskemik AKI’nin bir komponenti olarak değerlendirilirken günümüzde ayrı bir antite olarak değerlendirilmektedir. Sepsiste intrinsik tübüler hasar ve vasküler faktörlerin kombine etkisine bağlı AKI oluşur.

 

Postrenal Akut Böbrek Hasarı

İdrar akımında meydana gelen ani bir tıkanma nedeni ile oluşur. Her iki üreterin, mesane ve üretranın obstrüksiyonuna bağlı oluşabilir. Tek böbrekli hastalarda tek üreterde gelişen obstrüksiyonda AKI oluşumuna neden olur.

• Üreter obstrüksiyonu: taş, kan pıhtısı, pyojenik debris veya nekrotik papilla, retrograd piyelografi sırasında gelişen ödem, transizyonel hücreli karsinom.
• Üretra dışı nedenler: pelvik yada abdominal malinite, retroperitoneal fibrozis, pelvik cerrahiler sırasında gelişen travma ve üreter ligasyonu gibi komplikasyonlar.
• Mesane boynu/üretra obstrüksiyonu: prostatik hipertrofi, prostat ve mesane kanseri, otonomik nöropati yada üriner retansiyona neden olan antikolinerjik ajan kullanımı, üreteral yapışıklıklar, mesane taşları, fungal enfeksiyonlar (fungus topu), kan pıhtısı.

 

Epidemiyoloji

Hastaneye yatış sırasında yaklaşık %1 hastada AKI mevcuttur. Bu vakaların yarısında altta yatan bir kronik böbrek hastalığı vardır. Toplum kaynaklı AKI’nin en önemli nedenleri %70 oranında prerenal ve %17 oranında postrenal nedenlerdir.

Hastanede yatan hastalarda AKI gelişimi daha sıktır ve mortalite için önemli bağımsız bir risk faktörüdür. RIFLE kriterleri kullanıldığında hastanede yatan hastaların %20’sinden fazlasında AKI olduğu görülmüştür. Yatan hastalarda AKI’nin en sık nedenleri iskemi, sepsis, ilaçlar ve radyokontrast ajan kullanımıdır. YBÜ’deki hastalarda AKI multifaktöriyel etkenlere bağlı olarak gelişir ve çoğu zaman çoklu organ disfonsiyonunun bir parçasıdır.

Geçmiş dönemde AKI’nin tamamen geri dönüşümlü olduğu düşünülüyordu, ancak YBÜ’de AKI gelişenlerin %10’unda, diyaliz ihtiyacı olanların ise %30’unda diyaliz ihtiyacının kalıcı olduğunun gözlenmesi nedeniyle günümüzde bu görüş geçerliliğini yitirmiştir.^5,6

 

Akut Böbrek Hasarı Olan Hastaya Yaklaşım

AKI olan hastaların değerlendirilmesi aşamalı olmalıdır. AKI yapan tüm nedenleri göz önünde tutarak yapılacak olan kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene bulguları çoğu zaman tanı koyduracak ve AKI’nin nedeni hakkında bize bilgi verecektir. Altta yatan hastalığın kliniğinin yanı sıra AKI’nin oluşturduğu sıvı-elektrolit, asitbaz dengesinde ve ilaç atılımında değişiklikler ortaya çıkan klinik tabloyu belirler.

İlk aşamada akut-kronik böbrek hasarı ayrımı yapılmalıdır. Daha önce böbrek fonksiyonları bilinmeyen hastalarda bu ayrımın yapılması bazen güç olabilir. Bazı bulgular AKI-CKD ayırımının yapılmasında bize yol gösterici olabilir (Tablo 3)⁷, ayrıca hastaların takibinde AKIN, RIFLE veya KDIGO (Tablo 1 ve 2)^1-3 tarafından tanımlanan serum kreatinin artışı, serum kreatinin artış hızı ve çıkan idrar miktarına dayanarak oluşturulan kriterler kullanılarak AKI tanısı rahatlıkla konulabilir.

 

Tablo 3. Akut böbrek hasarı ve kronik böbrek hastalığının ayırımında kronisite bulguları.⁷

Öykü

• Noktüri, poliyüri, hematüri • Kaşıntı veya nöropati gibi diğer üremik semptomlar • Diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık gibi yandaş hastalıkların varlığı

Fizik Muayene Bulguları

• Üremik kemik hastalığı • Bant keratopati veya konjoktival kalsifikasyon • Diyabetik, hipertansif retinopati bulguları

Laboratuvar Bulguları

• Bilateral küçük böbrek • Hipokalsemi • Hiperfosfatemi • Anemi

 

Sonraki aşamada AKI yapan neden kısa sürede saptanmaya çalışılmalıdır. Örneğin obstrüktif üropatide, obstrüksiyona kısa sürede müdahale edilmesi renal fonksiyonların düzelmesine neden olacak ve kalıcı hasar gelişimini önleyecektir. Bazı hastalarda AKI birden fazla mekanizmanın katkıda bulunabileceği unutulmamalıdır.

Anamnezde, öncelikle hastaların nefes darlığı, hemoptizi, döküntü, ödem, idrar yapma zorluğu, ishal, karın ağrısı gibi tüm sistemlere ait şikayetler ya da iştahsızlık, bulantı, kusma gibi üremik semptomlardan hangisi ile hastaneye başvurduğu öğrenilmelidir. Ayrıca, hastada sıvı kaybı olup olmadığı, sıvı kaybı mevcutsa bunun hangi yolla kaybedildiği (gastrointestinal sistem, böbrek, cilt), çıkardığı idrar miktarı, idrar yapma zorluğu, susuzluk hissi ve kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Hastalarda AKI’ye zemin hazırlayabilecek diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ve kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı gibi ek hastalık varlığı, yakın zamanda radyokontrast ajan kullanımı gerektirecek anjiyografi, bilgisayarlı tomografi gibi uygulamaların yapılıp yapılmadığı öğrenilmelidir. Yakın zamanda ya da son birkaç ayda geçirilmiş enfeksiyonlar ve diğer akut hastalıklar açısından da hastalar sorgulanmalıdır. Renal arter ve ven trombozu yönünden yeni geçirilmiş akut koroner sendrom, atriyal fibrilasyon, pulmoner emboli ve nefrotik sendrom varlığı klinik olarak yol gösterici olabilir. Ani ortaya çıkan sırt ve karın ağrısı aort diseksiyonu ihtimalini akla getirmelidir. Hemoptizi, cilt döküntüsü, sinüzit hikayesi, artrit-artralji gibi romatolojik bulgular lupus-vaskülit gibi romatolojik hastalıkların böbrek tutulumu açısından sorgulanmalıdır. Kolik tarzında inguinal ağrı, suprapubik hassasiyet-ağrı ile birlikte idrar çıkışında azalma ve hematüri üriner obstrüksiyona bağlı postrenal nedenleri akla getirmelidir. Hipertansiyon nedeni ile ACEi ya da ARB kullanan hastalarda herhangi bir nedenle meydana gelen dehidratasyon durumunda böbreğin hemodinamisi etkilenerek prerenal AKI gelişebilir.

Fizik muayenede, öncelikle hastanın vital bulguları ve hemodinamik durumu değerlendirilmelidir. Hipotansiyon kanama, sepsis, şok durumlarında ortaya çıkarak böbrek kan akımında azalmaya bağlı iskemik böbrek hasarına neden olur. Hastaların volüm durumu değerlendirilmelidir. Aksillar terleme yokluğu, ani gelişen vücut ağırlığında azalma, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, mukoz membranlarda kuruluk, azalmış juguler venöz basınç volüm eksikliğine bağlı gelişen prerenal azotemiyi düşündürmelidir. Asit, ödem, anazarka, pulmoner raller, S3 galo, kardiyak üfürümler, oturur pozisyonda juguler venlerde dolgunluk bulguları kalp yetmezliği ve siroz gibi artmış ekstraselüler sıvı fazlalığı ile olan arteryel dolum eksikliğine bağlı prerenal azotemik durumları düşündürür. Muayene sırasında gözlenen suprapubik hassasiyet, glob, palpe edilebilen hidronefrotik böbrekler üriner obstrüksiyona bağlı gelişen  postrenal AKI’nin bulgularıdır. Foley kateter takıldıktan sonra fazla miktarda idrar çıkışının olması postrenal AKI’yi destekleyen diğer bir bulgudur. Cilt döküntüleri kolesterol embolisi, akut interstisyel nefrit, trombositopeni ile seyreden durumlar (TTP-HUS, sepsis), sepsis, enfektif endokardit, vaskülit gibi hastalıkları akla getirmelidir. Akciğer bazallerinde raller, hemoptizi ise ağır kalp yetmezliği ve pulmoner vaskülitik sendromların göstergesi olabilir. Nörolojik bulgular TTP ve üremik ensefalopati varlığında gelişebilir. Sonuç olarak, AKI yapan etyolojilerin çeşitliliği nedeni ile tüm organ sistemleri ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, tüm hastalara iyi bir genel muayene yapılmalıdır.^7,8

AKI olan hastalarda ayrıntılı bir anamnez, fizik muayene ve geçmiş verilerin değerlendirilmesi sonrası ayırıcı tanıya yönelik laboratuar testleri planlanmalıdır. Ancak tam idrar analizi, tam kan sayımı ve kan üre azotu (BUN), kreatinin, elektrolitler, AST, ALT içeren biyokimyasal analizler öncelikle yapılması gereken başlangıç değerlendirme testleri olmalıdır.

AKI’de idrar değerlendirmesi çok önemlidir ve mutlaka yapılmalıdır. İdrarın dipstick, sediment ve biyokimyasal analizinin yapılması AKI yapan etyoloji hakkında yol gösterici bilgiler sağlar. Farklı etiyolojilere bağlı gelişen durumlarda idrar dipstick ve sediment bulguları Tablo 4’de özetlenmiştir.⁸

 

Tablo 4. Farklı AKI nedenlerinde gözlenen idrar dipstick ve sediment  bulguları.⁸

Test	Prerenal	Vaskülit	GN	ATN	AIN	Postrenal
• Dansite	Y	N/Y	N/Y	İO	İO	İO
• Dipstick kan	(-)	+	+	±	±	(-)
• Dipstick protein	(-)	+	+	(-)	±	(-)
• Mikroskopik idrar sedimenti	(-) ya dahyalen silendir	RBC silendir, dismorfik RBC	RBC silendir, dismorfik RBC	Granüler silendir, RTEH	WBC silendir, eozinofil	(-)

GN: glomerülonefrit, ATN: akut tübüler nekroz, AIN: akut interstisyel nefrit, Y: yüksek, N: normal, İO: izoozmolar/izostenüri, RBC: eritrosit, RTEH: renal tübüler epitelyal hücre, WBC: lökosit.

 

Çok yüksek bir idrar dansitesi prerenal AKI’yi gösterirken, idrarın izostenürik (dansite=1010) olması ATN gibi intrinsik renal hastalıktan kaynaklanan AKI’yi düşündürür. İdrar sedimentinin değerlendirilmesinde belirgin bir hücresel elementin ya da silendirlerin görülmemesi yani sedimentin fakir olması öncelikle prerenal durumları düşündürmelidir, ancak çoğu postrenal nedenlerde de idrar sedimenti fakir olabilir. AKI’nin vasküler nedenlerinde idrar dansitesi değişkendir ve sedimentte eritrositler ve granüler silendirler gözlenebilir. Glomerülonefritlerde idrar dansitesi değişkendir, dipstick değerlendirmede protein ve kan pozitif saptanır, sedimentte eritrosit (izomorfik ya da dismorfik) ve eritrosit silendirleri gözlenir. ATN’de yapılan dipstick değerlendirmede değişen derecelerde protein ve hem pozitifliği ile birlikte izostenürik bir idrar saptanır, sedimentte renal tübüler epitel hücreleri, tübüler epitelyal silendirler ve pigmente granüler silendirler gözlenebilir. Belirli durumlarda sedimentte kristallerin görülmesi, AKI’nin altta yatan nedeninin (ürik asit nefropatisi, etilen glikol intoksikasyonu) bir göstergesi olabilir. İdrarın biyokimyasal incelemesi AKI nedeni hakkında bilgi veren noninvaziv bir yöntemdir ve sıklıkla prerenal azotemi ile akut intrinsik böbrek hasarı ayırıcı tanısında kullanılmaktadır (Tablo 5).⁸

 

Tablo 5. Prerenal-ATN ayırıcı tanısında kullanılan idrar biyokimyası bulguları.⁸

Test	Prerenal azotemi	ATN
• İdrar dansitesi	>1.020	<1.010
• İdrar ozmolalitesi (mOsm/kg)	>500	<400
• İdrar Na (mEq/L)	<20	>20
• FENa (%)	<1	>2
• FEÜre (%)	<35	>50

FENa: fraksiyone Na ekskresyonu (idrar Na x plazma kreatinin x 100 / plazma Na x idrar kreatinin), FEÜre: fraksiyone üre ekskresyonu (idrar üre x plazma kreatinin x 100 / plazma üre x idrar kreatinin).

 

Prerenal azotemide nefronlarda su ve sodyum reabsorbsiyonu artmıştır. Su reabsorbsiyonunun artması, idrar dansite ve ozmolaritesini arttırır. Aynı şekilde intravasküler hacmi doldurmaya yönelik olarak sodyum reabsorbsiyonuda artar, bu prerenal azotemide idrarda sodyum konsantrasyonu ve FENa’nın azalmasına neden olur. Ancak prerenal azotemi dışında diüretik kullanımı, radyokontrast nefropatisi ve rabdomiyolize bağlı oluşan ATN’nin bazı formlarında  idrar sodyum konsantrasyonu ve FENa düşüktür. Diüretik kullanımı durumlarında prerenal azotemi, ATN ayrımı için FEÜre kullanılabilir, çünkü distal tübüller üzerinden etki eden diüretikler, proksimal tübülde reabsorbe olan ürenin ekskresyonunu etkilemez.⁹ Ancak prerenal azotemi ile akut intrinsik böbrek hasarı ayırıcı tanısında kullanılan parametrelerin hiçbiri tek başına prerenal azotemi ve ATN ayrımında yeterli değildir, ancak destekleyici bulgu sağlarlar.

Tam kan sayımında lökositoz varlığı, anemi ve trombositopeni gözlenmesi ayırıcı tanıda yol gösterici olabilir. Enfeksiyon ve septik durumlarda lökositoz gözlenmesi beklenirken anemi ise kanama, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ya da kronik böbrek hasarı, trombositopeni ise TTP-HUS, sepsis ilişkili durumları gösterebilir. Kanın biyokimyasal analizinde normal durumlarda BUN/Kr oranının yaklaşık 20 civarında olması beklenir, AKI’de BUN, kreatinin değerlerinin artışın yanı sıra BUN/Kr oranında değişikliklerde gözlenebilir. Prerenal durumlarda ürenin artmış tübüler reabsorbsiyonuna bağlı olarak bu değer 20’nin üzerindedir. Rabdomiyoliz durumlarında kreatinin yapımında artış olması, karaciğer hastalığı varlığında BUN yapımının azalması nedeni ile bu değer 20’nin altında saptanacaktır. Artmış karaciğer enzim düzeyleri altta yatan karaciğer hastalığına bağlı olabileceği gibi, çoklu organ yetmezliğinin bir komplikasyonu olarakta gelişebilir. AKI’de hipo-hipernatremi, hipo-hiperkalemi ve diğer elektrolit bozukluklarıda sıkça gözlenir. Gerekli durumlarda, AKI’nin nedenini araştırmaya yönelik anti nükleer antikor (ANA), anti çift sarmal DNA antikoru (anti-dsDNA), anti nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA), anti glomerül bazal membran antikoru (anti-GBM), hepatit serolojisi, kriyoglobülin, kan kültürleri, serum laktat dehidrogenaz (LDH), haptoglobülin ve serum-idrar immünelektroforez tetkikleri etiyolojiyi ortaya koymak amacıyla değerlendirilmelidir.

Radyolojik yöntemler akut-kronik böbrek yetmezliği ayrımında, obstrüktif üropati durumlarında ve böbreğin büyük damarlarının değerlendirilmesinde oldukça yol gösterici bilgiler sağlar. Ayakta direkt karın grafisinde radyoopak taşlar, büyük damar ve böbrek parankiminde kalsifikasyonlar gözlenebilir. Ultrasonografide böbrek boyutları, böbrek parankimi, toplayıcı sistem ve böbreğin yapısal anomalileri değerlendirilir. Obstrüktif patolojilerde erken dönemde ultrasonografik bulgu oluşmayabilir, bu nedenle klinik şüphe durumunda 24-36 saat sonra işlem tekrarlanabilir. Doppler ultrasonografi ile de renal akımı ve renal arter stenozu varlığı değerlendirilebilir. Ultrason bulgularının olmadığı ya da şüpheli olduğu durumlarda, bilgisayarlı tomografi (BT) tümör, taş, retroperitoneal fibrozis gibi nedenler hakkında önemli bilgiler sağlar.  BT anjiyografi renal arter-venin değerlendirmesinde ve renal enfarkt durumlarında kullanılan diğer bir yöntemdir, ancak kontrast nefropati riski göz önünde bulundurulmalıdır. Manyetik rezonans imaging (MR) retroperitoneal fibrozis tanısı dışında BT’ye ek bir üstünlüğü yoktur. GFR 30 mL/dak altında olan hastalarda nefrojenik sistemik fibrozis riski nedeni ile MR kontrast (gadolinyum) kullanımından kaçınılmalıdır. Böbrek sintigrafisi böbrek kan akımını, iki böbrek arasındaki kan akım farklılıklarını ve ekskresyon fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan diğer bir görüntüleme tekniğidir.

Yukarıda bahsedilen tüm değerlendirmelere rağmen açıklanamayan renal hasar ve glomerülonefrit, vaskülit, AIN gibi intrinsik AKI şüphesinde tedaviye kanıt sağlamak adına renal biyopsi yapılmalıdır.^5,7-9

 

Tedavi

Tedavi öncelikle altta yatan AKI’ye neden olan hastalığın tedavisi, diğer yanda AKI’ye bağlı gelişen üremik semptom ve komplikasyonların tedavisini içerir.

Volüm eksikliğine bağlı prerenal azoteminin tedavisinde volüm eksikliği düzeltilmeli, hemodinami dengeli duruma getirilmelidir. Volüm eksikliği kanamaya bağlıysa eritrosit süspansiyonu verilmelidir. İntravenöz sıvı tedavisinde (İVS) verilecek sıvının içeriği, miktarı ve uygulama hızına mevcut klinik durum değerlendirilerek karar verilmelidir. Sıvı tedavisi sırasında hastanın volüm durumu gözlenerek övolemik durum sağlanana kadar sıvı tedavisine devam edilmelidir. Elektrolit eksikliği açısından hasta izlenmeli ve gerektiğinde elektrolit replasmanı yapılmalıdır.

Ekstraselüler sıvı fazlalığı ile olan arteryel dolum eksikliği kalp yetmezliğine bağlı ise diüretikler, beta blokerler, ACEi, ARB, nitratlar ve hidralazin içeren tedavilerle kardiyak output arttırılmaya çalışılmalıdır. Kardiyak output artışı böbrek fonksiyonlarını düzeltebilir. Diüretiklere dirençli kalp yetmezliklerinde sıvı çekilmesi amacı ile diyaliz tedavisi uygulanabilir. Karaciğer hastalığına bağlı gelişen arteriyel dolum eksikliklerinde sodyum kısıtlaması, asit tedavisi, aldosteron antagonisti uygulaması ve gereğinde loop diüretik uygulaması ile volüm durumu kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır. Gereğinde albümin ve vazopressin analogları dirençli vakalarda kullanılabilir.

İntrinsik böbrek hasarında neden doğru bir şekilde ortaya konulmalıdır. Vaskülit, glomerülonefrit, diğer sistemik ve vasküler bir hastalığın seyrinde gelişen AKI kötü prognozun bir göstergesidir. Bu grup AKI’de immünsüpresif tedavi, plazmaferez uygulaması yapılır. AIN tespit edildiğinde, buna neden olan sorumlu ajan tedaviden çekilmeli ve buna rağmen renal fonksiyonlarda 1 hafta içinde düzelme sağlanamazsa steroid tedavisi verilmelidir. ATN’ye bağlı gelişen AKI’de spesifik bir tedavi yoktur, ancak yüksek doz diüretik, renal doz dopamin (olası yan etkileri nedeniyle), nefrotoksik ilaç ve kontrast madde kullanımı, hipervolemiden kaçınmak gerekir. Altta yatan hastalığın tedavisi tedavinin ana unsurudur. Bu tabloda ilaç dozlarının ayarlanması ve uygun beslenmenin sağlanması ile destek tedavisi de uygulanmalıdır.

Postrenal böbrek hasarında tedavi kateter uygulaması, drenaj kateteri ya da stent uygulaması gibi obstrüksiyonu gidermeye yönelik uygulamalardır.

Altta yatan hastalığın tedavisinin yanında üremik semptom ve bulguların kontrol altına alınması için renal replasman tedavileri (RRT) uygulanmalıdır. AKI’de RRT uygulaması spesifik değildir ve nefroloji konsültasyonu yapılarak bireyselleştirilmelidir. Kabul edilen RRT endikasyonları; diüretiklere yanıt vermeyen sıvı yükü, hiperkalemi (plazma potasyum konsantrasyonu >6.5 mEq/L) ya da hızlı yükselen potasyum düzeyleri, perikardit, nöropati yada açıklanamayan mental durum bozukluğu gibi üremik bulguların varlığında, metabolik asidoz (pH <7.1) ve bazı alkol ve ilaç intoksikasyonlarıdır. Ancak mutlak endikasyonlardan çok klinik durumun tamamına göre RRT endikasyonunun belirlenmesi daha uygun olacaktır. Diğer spesifik durumların yokluğunda, BUN değerinin 80-100 mg/dL’ye ulaşması ve yükselme eğiliminde olması RRT’ye başlanmasını gerektirir.^4,5,7,8,10

 

Sonuç

Özet olarak, AKI oldukça kompleks tıbbi durumlardan biridir. AKI’li hastaya yaklaşımda neden olan etiyolojiler iyi bilinmeli ve hastaların değerlendirilmesinde göz önünde tutulmalıdır. AKI’ye neden olan hastalık tedaviyi ve prognozu belirler.

 

Kaynaklar

1.Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al; Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.

2. Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Classification and staging of acute kidney injury: beyond the RIFLE and AKIN criteria. Nat Rev Nephrol. 2011;7(4):201-8.
3. Kellum JA, Lameire N. For the KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis evaluation and management of acute kidney injury: a KDIGO summary. Crit Care 2013;17(1):204-24.
4. Inker LA, Levey AS. Assesment of glomerular filtration rate. In: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ, eds. Comprehensive Clinical Nephrology.6th ed., Philadelphia:Elsevier,2019:29-38.
5. Faubel S, Edelstein CL. The patient with acute kidney injury. In: Schrier RW, ed. Manual of Nephrology. 8th ed.,Philadelphia:Wolters Kluwer Health, 2015:201-40.

6.Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. The changing epidemiology of acute renal failure. Nat Clin Pract Nephrol. 2006;2(7):364-77.

7. Dilek K. Akut böbrek yetmezliği. In: Akbolat T, Utaş C, Süleymanlar G, eds. Nefroloji El Kitabı. 4. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2007:259-76.
8. Perazella MA, Turner JM. Acute kidney injury. In: Benjamin IJ, Griggs RC, Wing EJ, Fitz G, eds. Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 9th ed.,Philadelphia:Saunders, 2016:352-62.
9. Pépin MN, Bouchard J, Legault L, Ethier J. Diagnostic performance of fractional excretion of urea and fractional excretion of sodium in the evaluations of patients with acute kidney injury with or without diuretic treatment. Am J Kidney Dis. 2007;50(4):566-73.
10. James MT, Pannu N. Management of acute kidney injury. In: Gilbert SJ, Weiner DE, eds. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases.7th ed.,Philadelphia:Elsevier, 2018:326-32.