Mar 03 2022
Kapalı

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİKLER

Alıntılandığı kaynak: Ünsal YA.Adrenokortikal Yetmezlikler. İn Ersoy C (ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;345-358

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

Uzm. Dr. Yasemin Aydoğan Ünsal

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Özet

Adrenokortikal yetmezlik, nadir bir hastalıktır. En sık görülen tipi olan primer adrenokortikal yetmezlik olgularının % 70-90’ında otoimmünite tespit edilmektedir. Hastalar en sık yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi nonspesifik semptomlarla karşımıza çıktığı için tanı genellikle gecikmektedir. Tanı yöntemlerinin esası; adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve kortizol seviyesinin ölçümüne dayanır. Ancak stimülasyon testleri ile tanı doğrulanmalıdır. Asıl tedavi glukokortikoid ve mineralokortikoid replasman tedavisi olup dehidroepiandrosteron replasmanı da yaşam kalitesini artırmak üzere uygulanan tedavidir. Akut adrenal yetmezlik hayatı tehdit eden ve şüphenilmesi halinde tedavi edilmesi gereken bir durum olduğundan nasıl tanı konup, tedavi edilmesi gerektiği iyi bilinmelidir.

 Anahtar kelimeler: Adrenokortikal yetmezlik, otoimmünite, adrenokortikotropik hormon, kortizol, glukokortikoid, mineralokortikoid

Summary

Adrenocortical insufficiency is a rare disease. Autoimmunity is detected in 70-90 % of primary adrenocortical insufficiency cases, which is the most common type. Diagnosis is usually delayed as the patients apply to clinics with the non-specific symptoms such as lack of appetite, fatigue and weight loss. The basis of diagnostic methods depends on the measurement of serum ACTH and cortisol levels. However, the diagnosis should be confirmed through stimulation tests. Though the main treatment is glucocorticoid and mineralocorticoid replacement, dehydroepiandrosterone replacement is the treatment to improve the quality of life. Since acute adrenal insufficiency is a life-threatening condition and should be treated if suspected, it should be well known how to diagnose and treat.

Key words: Adrenocortical insufficiency, otoimmunity, adrenocorticotropic hormone, cortisole, glucocorticoid, mineralocorticoid

 

*Giriş:

Adrenokortikal yetmezlik, adrenal korteksten salınan glukokortikoidlerin, mineralokortikoidlerin ve androjenlerin salınımında yetersizlik olduğunda ortaya çıkan klinik durumdur. Batı ülkelerindeki prevalansı milyonda 35-60 olarak bildirilirken, bazı çalışmalarda prevalans milyonda 144 olarak ifade edilmektedir (1-3). Thomas Addison tarafından ilk kez 1855 yılında tariflendiğinde en sık neden tüberküloz iken, günümüzde en sık neden otoimmünitedir (4, 5). Primer adrenokortikal yetmezlik nedenleri tablo 1’de verilmiştir (6). Otoimmün adrenal yetmezlik, uzun süre idiyopatik olarak değerlendirilmiş, sonraları otoimmün süreçlerin adrenal kortekste yıkıma yol açtığı fark edilmiştir. Hem hümoral hem de hücre aracılı immün mekanizmalar, adrenal kortekste harabiyete yol açabilmektedir. Sıklıkla beraberinde diğer endokrin bezlerde de otoimmün harabiyet izlenmektedir (poliglandüler otoimmün sendromlar). Poliglandüler sendromun bir parçası olarak otoimmün adrenal yetmezlik daha çok kadın cinsiyette görülür (% 70). İzole otoimmün adrenal yetmezlik ise yaşamın ilk 2 dekadında daha çok erkeklerde saptanırken (% 71), 3. dekadta kadın ve erkek cinsiyette benzer oranlarda izlenir. İlerleyen yaşlarda ise kadınlarda daha sık görülmektedir (% 81) (7). Steroid sentezinde rol oynayan enzimlere karşı gelişen antikorlar (en sık 21 hidroksilaz) genellikle adrenal bezin 3 histolojik katmanını da etkiler. Bu antikorlar, hastaların % 86’sında saptanabilir. Çok sayıda infeksiyöz ajan, adrenal bezi enfekte ederek adrenal yetmezliğe yol açabilmektedir. Tüberküloz hala gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde önemini korumaktadır. Vücutta herhangi bir aktif enfeksiyon odağından hematojen yolla yayılan bakteri, adrenal bezde hasar oluşturabilmektedir (8). İnflamatuvar hücrelerin korteksi infiltre etmesi ve granülom oluşumu nedeniyle bilgisayarlı tomografide (BT) veya magnetik rezonans görüntülemede (MRG) adrenal bezler büyümüş olarak izlenebilir. Olguların yaklaşık % 50’sinde radyolojik değerlendirmelerde kalsifikasyonlar saptanmaktadır (9,10). Anti tüberküloz tedavisi sonrasında adrenal bez fonksiyonları normale dönebilmektedir. Fungal enfeksiyonlar da adrenal bezde yetmezliğe yol açabilmektedir. Histoplazmozis ve Parakoksidioidomikoz endemik bölgelerde en sık adrenal bez harabiyetine yol açan ajanlardır (11). Fungal enfeksiyon nedeniyle enfekte olan adrenal bezler, büyümüş ve kalsifiye görünümdedir. Anti fungal tedavi ile normal adrenal bez fonksiyonları sağlanabilmektedir. Akut adrenal yetmezlik, kanama veya adrenal ven trombozu nedeniyle, bilateral adrenal infarktüs sonucunda gelişebilmektedir. Dissemine enfeksiyonlar, pıhtılaşma bozuklukları, fiziksel travma, postoperatif durum, sepsis, ciddi stres durumları bilateral adrenal kanama ve sonrasında adrenal yetmezlik tablosuna yol açabilmektedir (12-14). Zengin sinüzoidal kan desteği nedeniyle birçok metastatik kanser olgularında adrenal bez infiltrasyonu da eşlik etmektedir. Metastatik akciğer ve meme kanserlerinin % 60’ında, melanomlu olguların % 30’unda ve mide ve kolon kanseri olgularının % 14-20’sinde adrenal bez tutulumu da tespit edilmektedir (15,16). Kortizol biyosentezini inhibe eden ilaçlar ve kortizol biyosentezini hızlandıran ilaçlar, adrenal yetmezliğe yol açabilmektedir (17-21).

Tablo 1: Primer adrenokortikal yetmezlik etiyolojisi (6)

Otoimmün adrenalit

İzole adrenal yetmezlik

Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1

Otoimmün poliglandüler sendrom tip 2

İnfeksiyöz adrenalit

Tüberküloz

Yaygın mantar enfeksiyonları

Histoplazmozis

Parakoksidioidomikoz

HIV

Sifiliz

Afrika tripanosomiyazisi
İlaçlar

Ketakonazol Flukanazol

Rifampin

Fenitoin

Barbituratlar

Megestrol asetat

Diğer; aminoglutatamide, etomidate, metirapon, suramin, mitotan
Metastatik tümörler

(Akciğer, meme, mide, kolon karsinomu veya lenfoma)
Adrenal kanama veya enfarktüs
Diğer

Adrenolökodistrofi, adrenomyelonöropati

Konjenital adrenal hipoplazi

Familyal glukokortikoid eksikliği

Familyal glukokortikoid direnci

Kolesterol metabolizması bozukluğu

 

*Klinik Özellikleri: Adrenal yetmezlik belirti ve bulguları, adrenal fonksiyon kaybının süresi ve mineralokortikoid fonksiyonların korunup korunmaması ve stres derecesine göre farklılıklar göstermektedir. Glukokortikoid, mineralokortikoid ve kadınlarda androjen hormonlarının eksikliğine bağlı belirti ve bulgular gözükmektedir (Tablo 2), (6). Bazen adrenal yetmezlik bulguları, hormon yetmezliği belirgin hale gelinceye kadar farkedilmeyebilir. Kronik yorgunluk, halsizlik, isteksizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, bulantı, kusma, karın ağrısı, kas ve eklem ağrıları gibi özgün olmayan semptomlar nedeniyle tanı koymak güçleşebilmektedir (6, 22-25). Primer adrenal yetmezlikli çoğu olgu, yorgunluk tariflemektedir. İştahsızlık ve dehidratasyonun katkısı ile kilo kaybı da çoğu vakada izlenmektedir (26). Gastrointestinal semptomlar, özellikle bulantı, zaman zaman kusma, karın ağrısı ve ishal sıklıkla izlenmektedir. Hiperpigmentasyon, postural hipotansiyon ve tuz açlığı adrenal yetmezlik tanısı için daha spesifik bulgu ve belirtilerdir. Primer adrenal yetmezlikli olguların çoğunda hiperpigmentasyon karakteristik bir fizik muayene bulgusu olarak izlenmektedir. Kortizol eksikliği nedeniyle bir prohormon olan pro-opiyomelanokortin hormon sentezinde artış olmakta ve bu hormonun ACTH ve Melanin Uyarıcı Hormon (MSH) gibi aktif hormonlara dönüşmesi sonucunda cilt epitelyumundan melanin sentezi uyarılmaktadır (27). Hiperpigmentasyon tüm vücutta yaygın olarak görülmekle birlikte, en sık güneşe maruz kalan bölgelerde (yüz, boyun, ellerin dorsal yüzeyleri) ve sürtünmeye maruz kalan alanlarda (dirsekler, dizler, bel ve omuzlar) saptanır. Dudakların iç yüzeylerinde ve bukkal mukozada da hiperpigmente alanlar izlenebilir. Areola, perineum, aksilla ve umbilikus bölgeleri de hiperpigmentasyonun belirgin olduğu alanlardır (28). Otoimmün nedenli adrenal yetmezlik olgularının % 10-20’sinde yama tarzında, sıklıkla bilateral ve simetrik görünümde vitiligo eşlik etmektedir (28). Çoğu hastada kan basıncı ölçümleri düşüktür; ancak bazı hastalarda sadece postuıral hipotansiyon izlenmektedir. Hipotansiyon, aldosteron eksikliğine bağlı izlenen dehidratasyona bağlı görülmektedir. Uzun süre devam eden primer adrenokortikal yetmezlik olgularında özellikle erkek hastalarda, kortizol eksikliği nedeniyle auriküler kartilaj kalsifikasyonları izlenebilmektedir (29). Özellikle kadınlarda androjen eksikliğine bağlı olarak koltuk altı ve pubik kıllarda dökülme ve libido kaybı görülmektedir. Erkeklerde andojen üretimi esas olarak testislerde gerçekleştiğinden bu belirtiler belirgin değildir. Kadın olguların yaklaşık % 25’inde amenore görülmektedir. Kronik hastalık, kilo kaybı veya otoimmünite ile ilişkili primer ovaryan yetmezlik gelişimi bu duruma katkıda bulunmaktadır (28).

Tablo 2: Primer adrenokortikal yetmezlikte görülen belirti, bulgu ve laboratuvar anormallikleri ve görülme sıklıkları (6)

Semptom Sıklık (%)
Güçsüzlük, çabuk yorulma, halsizlik 100
İştahsızlık 100
Gastrointestinal belirtiler 92
Bulantı 86
Kusma 75
Kabızlık 33
Karın ağrısı 31
İshal 16
Tuz açlığı 16
Baş dönmesi 12
Kas ve eklem ağrısı 6 – 13
Bulgu  
Kilo kaybı 100
Hiperpigmentasyon 94
Hipotansiyon (Sistolik kan basıncı <110) 88-94
Vitiligo 10 – 20
Auriküler kalsifikasyon 5
Laboratuvar anormallikleri  
Elektrolit bozuklukları 92
Hiponatremi 88
Hiperkalemi 64
Hiperkalsemi 6
Azotemi 55
Anemi 40
Eozinofili 17

 

Yaygın miyalji ve artalji sık rastlanan bulgular arasındadır. Ciddi ve uzun süre tedavi edilmemiş adrenal yetmezlik olgularında; hafıza bozuklukları, depresyon, psikoz, hafif–orta düzeyde organik beyin hasarı, anksiyete gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklar görülmektedir (30). Hiponatremi olguların % 70-80’inde izlenmektedir. Mineralokortikoid eksikliği nedeniyle sodyum, sıvı kaybı ve glukokortikoid eksikliğine bağlı olarak artmış vasopressin salgılanmasına bağlıdır. Olguların %40’ında ise mineralokortikoid eksikliği nedeniyle hafif bir hiperkloremik asidozla birlikte hiperkalemi saptanabilir. Akut renal yetmezlik olgularında ise nadiren hiperkalsemi eşlik edebilmektedir (31). Hipoglisemi genelde uzun açlık dönemlerinden sonra görülmektedir. Erişkinlerde enfeksiyon, ateş veya alkol alımı gibi kolaylaştırıcı bir etken olmaksızın hipoglisemi nadir görülmektedir (28).

Tanı: Adrenal yetmezlikte klinik prezentasyon değişiklikler göstermektedir. Akut başlangıçlı olması, adrenal krize yol açması, kronik olması ve yıllar içinde yavaş ilerleyip adrenal yetmezlik tablosunun gelişmesi gibi heterojen klinik prezentasyonları olabilmektedir. Sonuç olarak, adrenal yetmezlik tanısında klinisyenin şüphesi önem taşımaktadır. Kronik adrenal yetmezliğin tanısı, erken ve özgün olmayan halsizlik, yorgunluk, bulantı, kusma gibi semptom ve bulgular nedeniyle akut adrenal yetmezliğe göre daha güçtür. Primer adrenal yetmezliğin en sık nedeni olan otoimmün yetmezlik olgularında, tablo yıllar içinde yavaş ilerlemektedir. Adrenal antikorları pozitif ancak adrenal yetmezlik bulgusu olmayan hastalar 3-5 yıl süreyle izlendiğinde adrenal yetmezliğe gidişte 4 dönem olduğu gözlenmiştir.

Dönem 1: Yüksek renin aktivitesi ve normal veya düşük aldosteron

Dönem 2: ACTH uyarısına bozulmuş kortizol yanıtı

Dönem 3: Normal serum kortizol düzeyi ile birlikte artmış sabah ACTH düzeyi

Dönem 4: Düşük sabah kortizolü ve aşikar adrenal yetmezlik Düşük sabah kortizol seviyeleri tespit edildiğinde, adrenal hasar neredeyse tamamlanmıştır (6).

Adrenal yetmezlik şüphesi durumunda önerilen yaklaşım, kitabınızdaki konumuzda yer alan  şekil 1’deki algoritma ile özetlenmiştir.

Tanıda kullanılabilecek testler:

Serum kortizol düzeyi; Çoğu test total serum kortizol ölçümüne dayanmaktadır. Dolayısıyla kortizol bağlayıcı globülin ve albümin düzeylerinde bozukluğa yol açabilecek siroz, nefrotik sendrom durumlarında ve oral kontraseptif kullanımlarında sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Sağlıklı kişilerde sabah serum kortizol düzeyi genellikle 10-20 µg/dL düzeyindedir. Sabah kortizol düzeyinin 3 µg/dL’nin altında bulunması adrenal yetmezliği kuvvetle düşündürür; ancak tanı koydurucu değildir. Sabah kortizol düzeylerinin 18-20 µg/ dL üzerinde olması ise tanıdan uzaklaştırmaktadır (32).

ACTH uyarı testi; Adrenal yetmezlik şüphesi olan her olguda bazal kortizol düzeyi yeterli saptanmadığı sürece istenmesi gereken testtir. Standart yüksek doz (250 µg) sentetik ACTH (1, 24) (cosyntropin) intravenöz veya intramusküler uygulandıktan sonra 30. ve 60. dakikada kan kortizol düzeyi ölçülür; zirve kortizol düzeyi 18 µg/dL üzerinde ise adrenal yetmezlik dışlanır (33). Erken dönemde ACTH eksikliği düşünülen hastalarda, düşük doz (1 µg) ACTH ile test yapılmasını öneren çalışmalar bulunmaktadır. Bu dozda ticari formun olmayışı, klinik uygulamaya girişini zorlaştırmaktadır. Plazma ACTH düzeylerinin değerlendirilmesi ise genellikle primer – sekonder adrenal yetmezlik ayırıcı tanısından kullanılmaktadır.

İnsülin tolerans testi; Hipofizer adrenal aks değerlendirilmesinde altın standart test olarak kabul edilmektedir. Yaşlı hastalarda, koroner kalp hastalığı veya serebrovasküler olay hikayesi olan kişilerde yan etkiler görülebilmektedir. Test, 8-10 saat açlık sonrasında 0,1-0,15 U/kg intavenöz insülin uygulamasından sonra oluşan hipoglisemi (< 35 mg/dL) sırasında serum kortizol düzeylerinin 0., 30. ve 45. dakikada değerlendirilmesine dayalıdır. Serum kortizol düzeylerinin 18-20 µg/dL üzerinde değerlendirilmesi, kortizol yetmezliğinin dışlanmasını sağlar (6).

Metirapon testi; özellikle hipofiz cerrahisi sonrasında ve parsiyel sekonder yetmezlik şüphesi olan olgularda tercih edilen testtir. Metirapon ile oluşturulan düşük kortizol düzeylerine ACTH’nın yanıtının değerlendirildiği bir testtir.

Ayırıcı tanı: Sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlik olgularında hiperpigmentasyon görülmez. Hipotansiyon daha az belirgindir, dehidratasyon görülmez. Bazal ACTH düzeylerinin değerlendirilmesi ayırıcı tanının yapılmasında önem taşımaktadır. Primer adrenal yetmezlikte serum kortizol düzeyleri düşük iken ACTH yüksek, sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte ise ACTH düzeyleri normal veya düşüktür. Metirapon testi, CRH uyarı testi gibi testler primer – sekonder – tersiyer adrenal yetmezlik ayırıcı tanısı için kullanılabilmektedir

*Tedavi:

Tedavide yaklaşım; glukokortikoid, mineralokortikoid ve gerekirse androjenleri yerine koymaktır. İdeal glukokortikoid tedavisi; endojen kortizol ritmini taklit edebilen, metabolizması esnasında bireyler arasında değişkenliğin az olduğu, kolay doz ayarlamasının yapılabildiği ve yan etkilerinin ise mümkün oldukça az olduğu rejimlerdir. Glukokortikoid tedavi rejimlerinin başa baş karşılaştırmalı çalışmaları bulunmamaktadır.

Kısa etkili glukokortikoidler; Kısa etkili glukokortikoid olan hidrokortizon genelde günde 2 – 3 doza bölünmüş şekilde kullanılmaktadır (34). Kısa etkili rejimlerle normal diürnal ritm taklit edilebilmektedir. Hidrokortizon biyoyararlanımı % 100’e yakındır. Kullanıldıktan sonra 30 dakika içerisinde serum kortizol konsantrasyonları hızlıca yükselmektedir. Normal bir kişide ortalama kortizol salınımı 2.7-14 mg/m2 /gündür (35). Hidrokortizon için önerilen doz 10-12 mg/m2 /gündür. Kısa yarı ömrü nedeniyle günlük doz 2 veya 3 parçaya bölünür. Günlük doz ikiye bölünüyorsa toplam dozun 2/3’ü sabah, 1/3’ü öğleden sonra uygulanır. Hidrokortizonun bir miktar mineralokortikoid aktivitesi olduğundan, sıklıkla beraberinde kullanılan fludrokortizon dozunda azaltma ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Hidrokortizon kullanımının avantajı kısa etki süresi nedeniyle iyi doz ayarlamasının yapılabilmesidir.

Uzun etkili glukokortikoidler; prednizolon, prednizon ve deksametazon bu grupta yer alır. Genelde deksametazon dozu 0.5 mg/gün, prednizolon dozu 5 mg/gün şeklinde tercih edilmektedir. Güncel kılavuzlarda, cushingoid yan etkileri ve doz titrasyon güçlüğü nedeniyle deksametazon gibi uzun etkili steroidlerin replasman tedavisinde kullanılması önerilmemektedir. Tedavide kullanılması gereken ideal glukokortikoid dozu, yetmezlik semptomlarının görülmediği ve glukokokortikoid fazlalığı semptom ve bulgularının izlenmediği mümkün olan en düşük dozdur. Tedavi dozununun yeterlilik kararında klinik bulgular yol göstericidir. Yetmezlik bulgularının düzelmesi dozun yeterli olduğunu gösterirken, cushingoid bulguların oluşması dozun fazla geldiğine işaret eder. Aşırı glukokortikoid tedavisi osteoporoza yol açmaktadır (36,37).

Doz ayarlamasının ACTH veya serbest idrar kortizolüne bakılarak yapılması önerilmez; ancak düşük – normal ACTH düzeyleri aşırı replasmana işaret edebilir.

Hastalık stresi veya cerrahi durumlarında normalde kortizol ihtiyacı arttığından, primer adrenokortikal yetmezliği olan bireylerde doz arttırılmalıdır. Araya giren üst solunum yolu enfeksiyonu, gastroenterit gibi hafif hastalıklarda glukokortikoid dozu 2 – 3 katına çıkarılabilir. Ciddi enfeksiyon ve operasyon durumunda ise doz 10 kat arttırılır ve parenteral tedaviye geçilir (6). Bu nedenlerden dolayı hasta eğitimi, adrenokortikal yetmezlik tedavisinin önemli parçalarındandır. Mineralokortikoid replasmanında genelde sentetik bir mineralokortikoid olan fludrokortizon tedavisi kullanılır. Genelde 0.1 mg/gün dozunda kullanılır; ancak hidrokortizonun mineralokortikoid etkisi de olduğundan bu olgularda 0.05 mg/gün dozu yeterli olabilmektedir (38). Aşırı terleme nedeniyle su ve tuz kaybının olduğu yaz aylarında mineralokortikoid dozunu arttırmak gerekebilir. Tedavi etkinliği, postural hipotansiyon bulgularının olmaması, ayakta ve yatarak ölçülen kan basınçlarının normal seviyede olması, serum potasyum düzeylerinin normal olması ile değerlendirilir. Hipertansiyon, ödem ve hipokalemi fazla mineralokortikoid tedavisinin bulgularıdır.

Adrenal yetmezlik tanısı ile takipli pek çok kadında yeterli glukokortikoid ve mineralokortikoid tedaviye rağmen, yaşam kalitesinde azalma izlenmektedir. Bu olgularda, dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) tedavisinin yaşam kalitesi üzerine bir miktar olumlu etki yaptığına dair yayınlar bulunmaktadır (39). Bu nedenle yeterli replasman tedavisine rağmen düşkünlük hali devam eden kadınlarda 25-50 mg DHEAS tedavisi 3-6 ay önerilmektedir. Hastanın genel durumu ve yaşam kalitesinde objektif bir düzelme tespit ediliyorsa tedavinin devamı önerilmektedir.

Adrenal Kriz: Adrenal kriz, akut adrenal yetmezlik gelişimidir. Krize yol açan ana neden mineralokortikoid eksikliği olduğundan daha çok primer adrenokortikal yetmezlikli olgularda izlenir ve yaşamı tehdit eden bir tablodur. Sıvı açığı ve hipotansiyon mevcuttur (Bkz.Tablo 3) (38). Acil tedavi gerektirir. Tanıdan şüphenildiğinde doğrulama testlerinin sonuçları beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. Sıvı tedavisi, glukokortikoid tedavi ve krizi tetikleyen durumların tedavisine aynı anda başlanılmalıdır.

Tablo 3: Adrenal krizi düşündüren klinik ve laboratuvar bulguları (38)

Dehidratasyon, hipotansiyon, hastalığının şiddeti ile orantısız şok durumu
Kusma ve bulantı, kilo kaybı ve iştahsızlık
Akut abdomen tablosuna benzeyen karın ağrısı
Açıklanamayan hipoglisemi
Açıklanamayan ateş
Hiponatremi, hiperkalemi, azotemi, hiperkalsemi veya eozinofili
Hiperpigmentasyon veya vitiligo
Hipotiroidizm veya gonadal yetmezlik gibi diğer otoimmün endokrin bozuklukların varlığı

Tedavi algoritması tablo 4’te özetlenmiştir.

Tablo 4: Adrenal kriz tedavi algoritması (38)

Acil önlemler

• Damar yolu açılmalıdır.

• Serum elektrolitleri, glukoz, bazal plazma kortizol, ACTH ölçümü için kan alınmalıdır. Tedavi için kan sonuçları beklenmemelidir.

• 2-3 litre izotonik salin infüzyonu veya salin infüzyonu ile birlikte %5 dextroz infüzyonu hızlıca infüze edilmelidir. Fazla sıvı replasmanından kaçınmak için sık hemodinamik izlem ve serum elektrolitlerinin ölçümü yapılmalıdır.

• 100 mg hidrokortizon intravenöz bolus olarak verilmeli ve sonrasında 6 saat aralıklarla 50 mg hidrokortizon tedavisi ile devam edilmelidir. Hidrokortizon yoksa prednizolon, prednizon veya deksametazon tedavisi de kullanılabilir.

• Hiponatremi, hiperkalemi ve hiperkalsemi gibi durumlarda gerekli replasman tedavileri yapılmalıdır.
Hasta stabilizasyonundan sonra alınacak subakut önlemler

• Sonraki 24- 48 saatte daha yavaş hızda izotonik sıvı replasmanına devam edilmelidir.

• Krizi tetkikleyen olası enfeksiyon nedenleri araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.

• Hastanın daha önceden bilinen adrenal yetmezlik tanısı yoksa kısa ACTH uyarı testi ile adrenal yetmezlik tanısı teyit edilmelidir.

• Adrenal yetmezlik alt tipi belirlenmeli, etiyoloji aydınlatılmalıdır. • Hastanın kliniği değerlendirilerek glukokortikoid dozu 1-3 gün içinde azaltılmalı ve oral idame tedavisine geçilmelidir. • Salin infüzyon tedavisi kesildikten sonra 0,1 mg fludrokortizon tedavisine başlanmalıdır.

 

Sonuç: Adrenal yetmezlik nadir görülen ve spesifik olmayan semptomları nedeniyle tanının güçleştiği klinik bir tablodur. Yaşamı tehdit eden akut adrenal yetmezlik olgularında şüphelenir şüphelenilmez tedaviye başlanması mortalite ve morbitide açısından önem taşımaktadır.

Kaynaklar:

  1. Willis AC, Vince FP. The prevalence of Addison’s disease in Coventry, UK. Postgrad Med J. 1997; 73: 286-8.
  2. Laureti S, Vecchi L, Santeusanio F, Falorni A. Is the prevalence of Addison’s disease underestimated? J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 1762.
  3. Erichsen MM, Lovas K, Skinningsrud B, et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 4882-90.
  4. Addison T. On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules, Highley, London. 1855.
  5. Irvine WJ, Barnes EW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab. 1972; 1: 549.
  6. Primer adrenal yetmezlik (Addison hastalığı). Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Kılavuzu. 2019; 97-102.
  7. Spinner MW, Blizzard RM, Childs B. Clinical and genetic heterogeneity in idiopathic Addison’s disease and hypoparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1968; 28: 795-804.
  8. Guttman PH. Addison’s disease. A statistical analysis of five hundred and sixty-six cases and a study of the pathology. Arch Pathol. 1930; 10: 742.
  9. Vita JA, Silverberg SJ, Goland RS, Austin JH, Knowlton AI. Clinical clues to the cause of Addison’s disease. Am J Med. 1985; 78: 461-6.
  10. Sun ZH, Nomura K, Toraya S, et al. Clinical significance of adrenal computed tomography in Addison’s disease. Endocrinol Jpn. 1992; 39: 563-9. ,
  11. Sarosi GA, Voth DW, Dahl BA, Doto IL, Tosh FE. Disseminated histoplasmosis: results of long-term follow-up. A center for disease control cooperative mycoses study. Ann Intern Med. 1971; 75: 511-6.
  12. Xarli VP, Steele AA, Davis PJ, Buescher ES, Rios CN, Garcia-Bunuel R. Adrenal hemorrhage in the adult. Medicine (Baltimore). 1978; 57: 211-21.
  13. Rao RH, Vagnucci AH, Amico JA. Bilateral massive adrenal hemorrhage: early recognition and treatment. Ann Intern Med. 1989; 110: 227-35.
  14. Streeten DHP. Adrenal hemorrhage. Endocrinologist. 1996; 6: 277. 15. Redman BG, Pazdur R, Zingas AP, Loredo R. Prospective evaluation of adrenal insufficiency in patients with adrenal metastasis. Cancer. 1987; 60: 103-7.
  15. Seidenwurm DJ, Elmer EB, Kaplan LM, Williams EK, Morris DG, Hoffman AR. Metastases to the adrenal glands and the development of Addison’s disease. Cancer. 1984; 54: 552-7.
  16. Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 293-300.
  17. Sonino N. The use of ketoconazole as an inhibitor of steroid production. N Engl J Med. 1987; 317: 812-8.
  18. Riedl M, Maier C, Zettinig G, Nowotny P, Schima W, Luger A. Long term control of hypercortisolism with fluconazole: case report and in vitro studies. Eur J Endocrinol. 2006; 154: 519-24.
  19. Liddle GW, Island D, Lance EM, Harrıs AP. Alterations of adrenal steroid patterns in man resulting from treatment with a chemical inhibitor of 11 beta-hydroxylation. J Clin Endocrinol Metab. 1958; 18: 906-12.
  20. Ashby H, DiMattina M, Linehan WM, Robertson CN, Queenan JT, Albertson BD. The inhibition of human adrenal steroidogenic enzyme activities by suramin. J Clin Endocrinol Metab. 1989; 68: 505-8.
  21. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015; 3: 216-26.
  22. Erichsen MM, Lovas K, Skinningsrud B, et al. Clinical, immunological, and genetic features of autoimmune primary adrenal insufficiency: observations from a Norwegian registry. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 4882-90.
  23. Mitchell AL, Pearce SH. Autoimmune Addison disease: pathophysiology and genetic complexity. Nat Rev Endocrinol. 2012; 8: 306-16.
  24. Dunlop D. Eighty-Six Cases of Addison’s Disease. Br Med J. 1963; 2: 887-91.
  25. Bleicken B, Hahner S, Ventz M, Quinkler M. Delayed diagnosis of adrenal insufficiency is common: a cross-sectional study in 216 patients. Am J Med Sci. 2010; 339: 525-31.
  26. Barnett AH, Espiner EA, Donald RA. Patients presenting with Addison’s disease need not be pigmented. Postgrad Med J. 1982; 58: 690-2.
  27. Irvine WJ, Barnes EW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab. 1972; 1: 549.
  28. Barkan A, Glantz I. Calcification of auricular cartilages in patients with hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab. 1982; 55: 354-7.
  29. Leigh H, Kramer SI. The psychiatric manifestations of endocrine disease. Adv Intern Med. 1984; 29: 413-45.
  30. Ahn SW, Kim TY, Lee S, et al. Adrenal insufficiency presenting as hypercalcemia and acute kidney injury. Int Med Case Rep J. 2016; 9: 223-6.
  31. Hagg E, Asplund K, Lithner F. Value of basal plasma cortisol assays in the assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol (Oxf). 1987; 26: 221-6.
  32. Oelkers W, Diederich S, Bähr V. Diagnosis and therapy surveillance in Addison’s disease: rapid adrenocorticotropin (ACTH) test and measurement of plasma ACTH, renin activity, and aldosterone. J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75: 259-64.
  33. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 364-89.
  34. Purnell JQ, Brandon DD, Isabelle LM, Loriaux DL, Samuels MH. Association of 24-hour cortisol production rates, cortisol-binding globulin, and plasma-free cortisol levels with body composition, leptin levels, and aging in adult men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 281-7.
  35. Peacey SR, Guo CY, Robinson AM, et al. Glucocorticoid replacement therapy: are patients over treated and does it matter? Clin Endocrinol (Oxf). 1997; 46: 255-61.
  36. Lovas K, Gjesdal CG, Christensen M, et al. Glucocorticoid replacement therapy and pharmacogenetics in Addison’s disease: effects on bone. Eur J Endocrinol. 2009; 160: 993-1002.
  37. Lynnette K Nieman. Treatment of adrenal insufficiency in adults. [İnternet]. Uptodate 2020. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-adrenal-insufficiency-in-adults? Search = Treatment %20 of % 20Adrenal % 20Insuffiency %20In%20 adults & source = search_result& selectedTitle=1~150 & usage_type=default & display_rank=1. 39. Alkataib, AA, Cosma, M, Elamin, MB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3676-81