Mar 03 2022
Kapalı

ADRENAL İNSİDENTALOMA

Alıntılandığı kaynak: Ünsal YA.Adrenal  İnsidentaloma. İn Ersoy C (ed). Klinik Pratikte Endokrinolojik ve Metabolik Hastalıklara Yaklaşım. Bursa Tabip Odası Sürekli Tıp Eğitimi Kitabı. Bursa Tabip Odası Yayınları, Bursa 2021;335-345

www.bto.org.tr/yayınlarımız

 

 

Uzm. Dr. Yasemin Aydoğan Ünsal

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Özet

Adrenal insidentaloma, belirgin adrenal hastalık şüphesi bulunmaksızın çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen saptanan adrenal kitleleri ifade etmektedir.

Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi sonucunda son üç dekadda teşhis edilen adrenal insidentaloma olgularında artış gözlenmiştir.

Adrenal kitle saptanması durumunda, kitlenin hormonal olarak aktif olup olmadığı ve malignite yönünden değerlendirilmesi mutlak yapılmalıdır. Hormon sekrete eden lezyonlarda, malignite yününden kuşkulu radyolojik özellikler varlığında ve izlemde boyut artışı durumunda cerrahi tedavi önerilmektedir.

Anahtar kelimeler: Adrenal insidentaloma, görüntüleme, hormon, malignite, boyut

Summary

Adrenal incidentaloma refers to adrenal masses found incidentally by abdominal imaging methods performed for various reasons while there is no suspicion of a significant adrenal disease.  As a result of the development of imaging methods, there has been an increase in adrenal incidentaloma cases diagnosed in the last three decades. If an adrenal mass is detected, it should be evaluated for malignancy and whether it is hormonally active or not. Surgical treatment is recommended in hormone secreting lesions, in the presence of radiological features suspected with malignancy and in case of increased size during follow-up.

Key words: Adrenal incidentaloma, imaging, hormon, malignancy, size

 

Giriş:

Adrenal bezle ilişkili herhangi gibi yakınması olmayan kişilerde rutin yapılan görüntülemeler sırasında rastlantı ile saptanan ve çapı 1 cm ve üzerinde bulunan lezyonlar, adrenal insidentaloma olarak isimlendirilmektedir (1). Görüntüleme yöntemlerinin teknik olarak gelişimi ile birlikte insidentaloma prevalansında artış izlenmektedir. Yaş ile birlikte de prevalansta artış saptanmaktadır. Otopsi serilerinde 30 yaşın altındaki vakalarda % 1’in altında iken 70 yaş üzerinde % 7’ye yükselmektedir. Cinsiyet farkı genel olarak görülmemektedir. Olguların büyük çoğunluğu benign ve fonksiyon göstermeyen kortikal adenomlardır. Adrenal insidentalomanın ülkemizdeki prevalansını yansıtan bir çalışma tablo 1’de verilmiştir (2).

 

 

Tablo 1: Rastlantısal Adrenal Kitle ile Başvuran Hastaların Dağılımı (2)

  Radyoloji/ histopatoloji (n=376) (%)   Hormonal (n=343) (%)
Adrenal adenom 85.6 Nonfonksiyonel adenom 73.5
Adrenokortikal karsinom 0.26 Subkinik Cushing sendromu 12.0
Malign feokromasitoma 0.79 Feokromasitoma 5.2
Benign feokromasitoma 4.5 Cushing sendromu 4.4
Adrenal kist 3.0 Primer hiperaldosteronizm 4.4
Adrenal myelolipoma 2. 1    
Adrenal metastaz 3.7    

 

Adrenal insidentaloma olgularında yanıtlanması gereken iki soru mevcuttur:

1-Kitlenin malignite potansiyeli olup olmadığı

2- Kitlenin fazla hormon üretimi ile karakterize olup olmadığı

1-Kitlenin malignite potansiyelinin değerlendirilmesi: Bilinen kanser tanısı olmayan insidentaloma olgularında malignite beklenen bir bulgu değildir. Adrenal insidentaloma olgularında karsinom sıklığı % 2-5’tir. Adrenal bez dışı metastazların sıklığı ise % 0,7-2,5’tir (3, 4).  Kitlenin büyüklüğü ve görüntülemedeki özellikleri benign veya malign olması ile ilgili ipuçları vermektedir.

Kitle çapı: Lezyon çapı malignite için prediktif bir özelliktir. Yapılan bir çalışmada, adrenal karsinomlarının çapının daha fazla olduğu görülmüştür. Bu çalışmada, olguların % 90’dan fazlasında çap 4 cm ve üstünde saptanmıştır (5). Ayrıca tanı anında daha küçük çapa sahip adrenal karsinomların prognozunun daha iyi olduğu izlenmiştir (6). Ancak tedaviye yön vermede, kitle çapı tek değişken olarak düşünülmemelidir; yapılan çok değişkenli analizlerde tanı anındaki ileri yaş, erkek cinsiyet, kitlenin tesadüfi saptanmaması ve bilgisayarlı tomografide (BT) daha fazla atenüasyon görülmesi özelliği de malignite açısından istatistiksel olarak anlamlı belirleyiciler olarak bulunmuştur (7).

Görüntüleme yöntemleri: Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yağ içeriğine duyarlı görüntüleme yöntemleridir.

Bilgisayarlı tomografi (BT); Adrenal adenomların büyük çoğunluğunda (% 70) yağ içeriği çok yüksektir. Malign adrenal lezyonların ise neredeyse tamamında yağ içeriği gözlenmez.

‘Radiodensity’ / BT atenüasyon: BT’de görüntünün densitesi (Daha koyu renk görünüm daha az dens olarak ifade edilmekte) radyolojik atenüasyon şeklinde ifade edilmektedir. Adenomlarda sitoplazma içerisinde yer alan yağ, daha düşük atenüasyona yol açmaktadır. Non adenomlar ise daha yüksek atenüasyona sahiptir.  Hounsfield Ünitesi (HU); atenüasyonu ölçen semikantitatif bir metottur (8). Kontrastsız görüntülemelerde atenüasyonun ≤ 10 HU olarak saptanması lezyonun benign olma olasılığını arttırmaktadır (Duyarlılık > % 90, özgüllük % 50-100) (9). Adrenal adenomların % 30’unda ve malign lezyonlarda yağ içeriği düşük olduğundan atenüasyon >10 HU’dur. Kontrastlı BT görüntülemelerinde, adenomlar tipik olarak hızlı kontrast kaybı (washout) gösterirken, non adenomlar gecikmiş kontrast kaybı göstermeleri ile karakterizedir. Kontrast uygulandıktan 10 dakika sonra, kontrast materyalinin > % 50 kaybedilmesi feokromasitoma, metastazlar ve karsinomlarla karşılaştırıldığında, adenomlar için % 100’e yakın sensitif ve spesifiktir (10).

Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG); Çoğu olguda BT görüntülemede ilk tercih olsa da MRG, BT kadar etkindir. MRG’de elde edilen ‘chemical shift’ görüntülerde, adenomların ayırt edilebilmesinin duyarlılığı % 84-100, özgüllüğü % 92-100 olarak bildirilmiştir. Genel olarak adenomlar MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde karaciğere göre hipo veya izointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiper veya izointens olarak izlenirler (11). Kontrastlı ve/veya kontrastsız BT inceleme sırasında, yağ içeriği düşük adrenal lezyon ile uyumlu görüntüler mevcut ise MRG ve chemical shift görüntüler ayırıcı tanıda yararlı olacaktır. Adrenal insidentalomaların görüntülemelerdeki tipik özellikleri tablo 2’de verilmiştir (8).

Diğer: 18F- Florodeoksiglukoz (FDG) ile yapılan pozitron emisyon tomografi (PET), daha önce malignite öyküsü olan olgularda, kontrastlı veya kontrassız BT görüntülemelerinde netleştirilemeyen veya malignite şüphesi olan olgularda tercih edilmektedir (12,13). 18 F- FDG ile malignite lezyonlarında artmış glukoz alımı gözlenmektedir. Standart tutulum değerinin (SUV) saptanması ile kalitatif olarak karaciğer ile kıyaslanma yapılmaktadır. Malign lezyonların ayırt edilmesi için duyarlılığı % 93-100 ve özgüllüğü % 80-100 olarak ifade edilmektedir. Malign lezyon potansiyelini yüksek oranda ekarte ettiren SUV oranı (Adrenal / Karaciğer SUV max < 1.45 -1.60) çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir (2).

Son yıllarda 18F- FDG dışında kullanılabilecek yeni radyonüklidler geliştirilmektedir; 11C-metomidat ve 123I- iodometomidat gibi (14).

Tablo 2: Radyolojik görüntülemelerde benign adrenal adenomların özellikleri

Yuvarlak şekilli, homojen dansitede, düzgün sınırlı adenom
Tek adrenal bezde lokalize ve çapı <4cm
Kontrastsız BT’de atenuasyon ≤ 10HU
Kontrast sonrasında BT de hızlı wash out (>%50)
MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde karaciğere göre hipo veya izointens, T2 ağırlıklı görüntülerde hiper veya izointens görünüm

BT: Bilgisayarlı Tomografi, HU: Hounsfield Ünitesi, MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme

İnce İğne Aspirasyon Biyopsi:  İnce iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) ile benign adrenokortikal adenom ve adrenal karsinom ayırt edilemez; ancak adrenal tümör ve metastatik tümör ayrımı yapılabilir (15). Prosedürle ilişkili görülebilecek komplikasyonlar; pnömotoraks, adrenal bez ve karaciğerde hematom oluşumu, karın ağrısı, hematüri, pankreatit, adrenal abse oluşumu ve adrenokortikal karsinom durumunda kanser hücrelerinin ekilme riskidir. Ayrıca feokromasitoma olgularında mortaliteye neden olabilecek katekolamin deşarjı / kanama riskleri biyopsinin tercih edilmesini kısıtlamaktadır (16-18). 2- Hormonal aksın değerlendirilmesi: Çoğu adrenal insidentalomalar, non-fonksiyonel olarak değerlendirilirken, % 10-15’lik bölümü hormon sekrete edilmektedir (19,20). Görüntüleme yöntemleri sırasında kitlenin adrenal lipom, myelolipom veya kist ile uyumlu olduğu saptanırsa ve radyolojik tanı net ise ileri hormonal değerlendirme zorunlu değildir. Adrenal insidentolama tespit edilen hastalar, adrenal hiperfonksiyonu 3 durum açısından mutlaka değerlendirilmelidir:

1-Feokromasitoma

2-Cushing sendromu ve subklinik Cushing sendromu

3- Primer hiperaldosteronizm

1-Feokromasitoma için tarama testleri: Adrenal insidentalomaların yaklaşık % 3’ünde feokromasitoma tespit edilmektedir. Önceleri tüm feokromasitoma olguları semptomatik olarak bilinirken, görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla presemptomatik aşamada feokromasitoma olguları tanı almaya başlamıştır (21, 22). Feokromasitoma için tarama testi; 24 saatlik idrar örneğinde fraksiyone metanefrinlerin değerlendirilmesidir; bu testin duyarlılığı % 95-100’dür. Tanı için fraksiyone metanefrin düzeylerinin test aralığının üst limitinden 3-4 kat fazla olması gerekmektedir (2). Böbrek yetmezliği, levodopa, labetolol, trisiklik antidepresanlar, sempatomimetikler gibi ilaçlar, ağır enfeksiyon, akut kardiyovasküler olaylar yanlış sonuçlara yol açabilmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri üriner katekolamin düzeyleri ile az etkileştiğinden örnek toplanması sırasında kullanılabilmektedir.

2- Cushing sendromu ve subklinik Cushing için tarama testleri: Cushing sendromu olan olgular, klinik özellikler gösterdiklerinden genelde rastlantısal kitle saptanması bu olgularda sık görülen bir durum değildir. Subklinik Cushing sendromu (Cushing sendromunun klinik bulguları az / silik görülmekte), adrenal insidentalomalarda en sık saptanan laboratuvar anormalliğidir. Subklinik Cushing sendromu olguları, Cushing sendromu olgularının birçok klinik özelliklerini göstermemekle birlikte, adrenokortikotropik hormondan (ACTH) bağımsız olarak ılımlı hiperkortizolemi bulguları görülebilir. Hipertansiyon, dislipidemi, diabetes mellitus, kilo alımı, osteoporoz, ateroskleroz bu olgularda izlenebilmektedir (23-25). Non- fonksiyonel adenomlarla karşılaştırıldığında bu olgularda atriyal fibrilasyonun daha çok görüldüğü saptanmıştır (26). Ülkemizde 70 hastanın değerlendirildiği bir prevalans çalışmasında; prevalans % 5,7; 343 hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada ise prevalans % 12 saptanmıştır (2). Prevalansının düşük olmaması ve ılımlı hiperkortizolemi etkisiyle obezite, tip 2 DM, metabolik sendrom, osteoporozun bu olgularda fazla görülmesi subklinik Cushing sendromunun taranması gerektiğini göstermektedir. Subklinik Cushing taramasında çoğunlukla önerilen yaklaşım; 1 mg deksametazon testinin yapılmasıdır. Test sonrasında bakılan kortizol düzeyi ile ilgili görüş ayrılıkları mevcuttur. Fransız Endokrinoloji Birliği 1 mg deksametazon testinde eşik değer olarak 1.8 µg/dL’yi göstermekte iken, Amerika Klinik Endokrinologlar Birliği ve Amerika Endokrin Cerrahlar Birliği 5 µg/ dl’yi eşik değer olarak ifade etmektedir (2). Yakın zamanda İtalyan Endokrinologlar Birliği’nin önerisi ise, deksametazon testinde ≥ 5 µg/dl kortizol düzeylerinin subklinik Cushing olarak değerlendirilmesi ve ara değerlerin ise hasta bazlı ele alınıp değerlendirilmesidir. Deksametazon süpresyon testinin baskılı olmaması durumunda; idrar serbest kortizolü, bazal ACTH düzeyi, bazal dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) düzeyi ve serum gece kortizol düzeyleri kullanılır. Düşük DHEAS düzeyleri, kronik ACTH süpresyonunu yansıtmaktadır (27). Ancak bazal ACTH ve DHEAS düzeylerinin ölçülmesi ile ilgili teknik sorunlar olması kullanımlarını sınırlamaktadır.

3- Primer Hiperaldosteronizm: Adrenal insidentolamaların % 1’den az kısmını oluşturmaktadır. İnsidentalomalarda hipertansif veya hipokalemik olan olgularda primer hiperaldosteronizm taranmalıdır (1,3). Tarama testi olarak; serum aldosteron düzeyi (ng/dL)/plazma renin aktivitesi (ng/ml/saat) oranına bakılması önerilmektedir. Bu oran >20 tespit edilmesi durumunda doğrulama testleri yapılmalıdır. Sabah aç örnek alınmalı, yataktan kalktıktan sonra en az yarım saat geçmiş olmalı ve örnekleme hasta en az 15 dakika oturduktan sonra yapılmalıdır (2).

* Adrenal İnsidentalomaların İzlemi Nasıl Yapılmalı?

Adrenal insidentalomaların büyük çoğunluğunun benign ve fonksiyon göstermeyen adenomlar olması, olguların büyük bir bölümünde konservatif izleme olanak tanımaktadır. Benign adrenal lezyonların malign transformasyon gösterme olasılığı son derece düşüktür ve boyut artışı az sayıda olguda görülmektedir. Başlangıçta benign olduğu düşünülen adrenal adenomun izlemde malign transformasyon gösterme olasılığı % 0.1’den düşüktür. Benzer şekilde başlangıçta hormon sekrete etmeyen adrenal adenomda izlemde aşikar hormon sekresyonu da görülmesi nadir izlenen bir durumdur. Ülkemizde 150 hasta ile yapılan bir çalışmada, hormon sekrete etmeyen adenom olgularının izleminde hiçbirinde aşikar hormon sekresyonu izlenmemiş; sadece % 6,6’sında subklinik Cushing tablosu gelişmiştir (2). Dolayısıyla benign adrenal lezyonların radyolojik ve hormonal izlem sıklığı ile ilgili kesin bir öneri bulunmamaktadır. Bununla birlikte tanıdan sonra ilk 3 veya 6. ayda radyolojik değerlendirme yapılması ve bulguların stabil olması durumunda 1 veya 2 yılda bir tekrarlanması önerilmektedir. İlk 5 yıl stabil seyreden adrenal lezyonun sonrasındaki takip sıklığı ise net değildir; rutin yakın takip ihtiyacı bulunmamaktadır. Hormonal izlemlerde ise, ilk 5 yıl, yıllık değerlendirme ve sonrasında rutin takip gerekliliği hasta bazlı değerlendirilmelidir. Takiplerde subklinik Cushing gelişimi nadiren de olsa görülebileceğinden 1 mg deksametazon süpresyon testi yapılması önerilmektedir. Her vizitte hormonal hiperfonksiyon açısından klinik değerlendirme (kan basıncı, vücut kitle indeksi, elektrolit dengesizlikleri, glukoz intoleransı, kemik mineral yoğunluğu, kardiyovasküler risk) yapılmalıdır. Lezyon boyutunun < 20 mm olması ve atenüasyonunun < 10 HU olması ve lezyonun kesin olarak kist, lipom veya myelolipom görünümünde olması, malign transformasyon ve subklinik Cushing sendromu gelişim riskinin çok düşük olduğu durumlar olduğundan uzun dönem takipleri önerilmemektedir (28).

*Adrenal İnsidentaloma Olgularında Cerrahi Tedavi Kimlere Önerilmeli?

Aşikar hormon hipersekresyon durumlarında adrenalektomi önerilmektedir (29). Laparoskopik adrenalektomi daha az ağrılı, daha kısa hastanede yatış süresi, daha az hemoraji riski, daha hızlı hasta kliniğinde toparlanma olması nedeniyle benign lezyonlarda daha çok tercih edilmektedir (30). Kuşkulu veya malign radyolojik görünümü olan hastalara, izlemde lezyon boyutunun 10 mm veya üzerinde arttığı hastalarda, glukokortikoid fazlalığı ile ilişkili komorbitidelerin medikal tedavi ile düzelmediği subklinik Cushing olgularında da cerrahi önerilmektedir (2). Uzman görüşleri 60 mm üzerindeki lezyonlarda, cerrahi tedavinin ön planda tutulması gerektiğini vurgulamaktadır. Lezyon boyutu 40-60 mm aralığında olan olgularda lezyonun radyolojik özellikleri, hastanın klinik durumu da baz alınarak karar verilmelidir. Glukokortikoid hipersekresyonu nedeniyle adrenalektomi önerilen olgularda cerrahi sonrasında bir süre glukokortikoid replasmanı ile takip gerekmektedir. Glukokortikoid hipersekresyonu nedeniyle adrenalektomi önerilen olgularda cerrahi sonrasında bir süre glukokortikoid replasmanı ile takip gerekmektedir. (Bkz. Kitabınızdaki konumuzda yer alan Şekil 1: Rastlantısal adrenal kitleye yaklaşım) (2)

* Sonuç: İnsidentaloma saptanan tüm olgular, malignite ve hormonal fonksiyon açısından değerlendirilmelidir. Malignite şüphesi olanlar, aşikar hormonal aktivasyonu olan ve takiplerde anlamlı boyut artışı kaydedilen olgulara cerrahi uygulanmalıdır. Adrenal insidentaloma olgularının yönetiminde multidisipliner yaklaşım önem taşımaktadır.

Kaynaklar:

1-Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007; 356: 601-10.

2-Adrenal insidental kitleler. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne!i. Adrenal ve Gonadal Hastalıklar Kılavuzu 2019; 77-86.

3-Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med. 2003; 138: 424-9.

  1. Herrera MF, Grant CS, van Heerden JA, Sheedy PF, Ilstrup DM. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional perspective. Surgery. 1991; 110: 1014-21.
  2. Angeli A, Osella G, Alì A, Terzolo M. Adrenal incidentaloma: an overview of clinical and epidemiological data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997; 47: 279-83.
  3. Henley DJ, Van Heerden JA, Grant CS, Carney JA, Carpenter PC. Adrenal cortical carcinoma–a continuing challenge. Surgery. 1983; 94: 926- 31.
  4. Iñiguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, et al. Clinical, Biochemical, and Radiological Characteristics of a Single-Center Retrospective Cohort of 705 Large Adrenal Tumors. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2018; 2: 30.
  5. William F Young, Evaluation and Management of Adrenal Incidentolama. Uptodate 2020. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-the-adrenal incidentaloma? search=Adrenal %20 Incidentolama&source= search_result&selectedTitle = 1~26&usage_type = default&display_rank=1. 9. Grumbach MM, Biller BM, Braunstein GD, et al. Management of the clinically inapparent adrenal mass (“incidentaloma”). Ann Intern Med. 2003; 138: 424-9.
  6. Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, et al. Clinical utility of noncontrast computed tomography attenuation value (hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas: Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 871-7.
  7. Platzek I, Sieron D, Plodeck V, Borkowetz A, Laniado M, Hoffmann RT. Chemical shift imaging for evaluation of adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2019; 29: 806-17.
  8. Groussin L, Bonardel G, Silvéra S, et al. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of adrenocortical tumors: a prospective study in 77 operated patients. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 1713-22.
  9. Guerin C, Pattou F, Brunaud L, et al. Performance of 18F-FDG PET/CT in the Characterization of Adrenal Masses in Noncancer Patients: A Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102: 2465-72.
  10. Hennings J, Hellman P, Ahlström H, Sundin A. Computed tomography, magnetic resonance imaging and 11C-metomidate positron emission tomography for evaluation of adrenal incidentalomas. Eur J Radiol. 2009; 69: 314-23.
  11. Mazzaglia PJ, Monchik JM. Limited value of adrenal biopsy in the evaluation of adrenal neoplasm: a decade of experience. Arch Surg. 2009; 144: 465-70.
  12. Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience. Radiology. 1994; 193: 341-4.
  13. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Image-guided percutaneous biopsy of the adrenal gland: review of indications, technique, and complications. Curr Probl Diagn Radiol. 2003; 32: 3-10.
  14. Vanderveen KA, Thompson SM, Callstrom MR, et al. Biopsy of pheochromocytomas and paragangliomas: potential for disaster. Surgery. 2009; 146: 1158-66.
  15. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 637-44.
  16. Cawood TJ, Hunt PJ, O’Shea D, Cole D, Soule S. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol. 2009; 161: 513-27. Uzm. Dr. Yasemin Aydoğan Ünsal 345
  17. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR, Gill IS, Hamrahian AH. Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol. 2005; 185: 684-8.
  18. Kopetschke R, Slisko M, Kilisli A, et al. Frequent incidental discovery of phaeochromocytoma: data from a German cohort of 201 phaeochromocytoma. Eur J Endocrinol. 2009; 161: 355-61.
  19. Chiodini I, Morelli V, Masserini B, et al. Bone mineral density, prevalence of vertebral fractures, and bone quality in patients with adrenal incidentalomas with and without subclinical hypercortisolism: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 3207-14.
  20. Sereg M, Szappanos A, Toke J, et al. Atherosclerotic risk factors and complications in patients with non-functioning adrenal adenomas treated with or without adrenalectomy: a long-term follow-up study. Eur J Endocrinol. 2009; 160: 647-55.
  21. Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al. Long-term follow-up in adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 827-34.
  22. Di Dalmazi G, Vicennati V, Pizzi C, et al. Prevalence and Incidence of Atrial Fibrillation in a Large Cohort of Adrenal Incidentalomas: A LongTerm Study. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105(8): dgaa270.
  23. Dennedy MC, Annamalai AK, Prankerd-Smith O, et al. Low DHEAS: A Sensitive and Specific Test for the Detection of Subclinical Hypercortisolism in Adrenal Incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102: 786-92.
  24. Craig WD, Fanburg-Smith JC, Henry LR, Guerrero R, Barton JH. Fat-containing lesions of the retroperitoneum: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2009; 29: 261-90.
  25. Liao CH, Lai MK, Li HY, Chen SC, Chueh SC. Laparoscopic adrenalectomy using needlescopic instruments for adrenal tumors less than 5cm in 112 cases. Eur Urol. 2008; 54: 640-6. 30. Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, et al. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients. Surgery. 1997; 122: 1